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趙翔副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 “蛋蛋”，是生活中我們對睪丸俗稱，也是小男孩的“命根子”。它的主要功能是分泌雄性激素以及產(chǎn)生精子。雄性激素主要負(fù)責(zé)促進(jìn)男性外生殖器官及第二性征（如胡須、喉結(jié)、健壯的肌肉等）的發(fā)育，同時也促進(jìn)精子的生成。精子則負(fù)責(zé)傳宗接代。正常情況下，應(yīng)該有兩個“蛋蛋”，左右各一個，大小也應(yīng)該差不多。如果發(fā)現(xiàn)寶寶兩邊的“蛋蛋”不一樣大，家長就需要注意了，有可能是以下幾種情況。如果發(fā)現(xiàn)寶寶一側(cè)陰囊大，另一側(cè)陰囊小，摸上去只有一邊有“蛋蛋”，而另一邊沒有，這種情況可能是“隱睪”。隱睪，簡單說就是寶寶的一側(cè)睪丸可能還“隱藏”在肚子里，沒有完全下降到陰囊。在胚胎發(fā)育的過程中，人體的睪丸是從腹腔慢慢下降到陰囊的，如果由于各種原因阻礙了睪丸下降，就會造成“隱睪”。隱睪的發(fā)生率大約為1%~4%，多數(shù)都是單側(cè)隱睪，也有少部分為雙側(cè)隱睪。一旦發(fā)現(xiàn)睪丸“迷路”，請及時到小兒泌尿外科就診。少部分病情較輕的患兒，可在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下動態(tài)觀察，隨著患兒的生長發(fā)育，睪丸仍有一定幾率可以繼續(xù)下降；但是，大多數(shù)患兒需要在半歲至1歲左右通過手術(shù)方式將睪丸放到陰囊里，這樣睪丸才能正常發(fā)育，發(fā)揮正常功能。隱睪會影響睪丸的發(fā)育，不及時治療會導(dǎo)致睪丸發(fā)育不良甚至萎縮。這是因?yàn)椴G丸的發(fā)育需要較低的溫度，陰囊內(nèi)的溫度是最適合睪丸發(fā)育的，而腹腔內(nèi)的溫度則較高，會影響睪丸的發(fā)育。如摸到患兒兩側(cè)都有睪丸，只是一側(cè)大一側(cè)小，大的一側(cè)像是被一包水包住了一樣，用手電筒照一下還有透亮的感覺，這種情況很可能是“鞘膜積液”。人體睪丸是由腹腔逐漸下降到陰囊的，就會存在一個下降的通道，正常寶寶出生時這個通道就已經(jīng)閉合了。如果這個通道沒能完全關(guān)閉，就會留下一個“管子”與腹腔相通，這樣肚子里的“水”就會順著這個管子流到“蛋蛋”的周圍，形成鞘膜積液。有時，積液還會在陰囊和腹腔之間來回跑，陰囊就會有時大時小的情況。新生男寶寶中出現(xiàn)鞘膜積液癥狀約占5%。一旦發(fā)現(xiàn)寶寶有鞘膜積液，寶爸寶媽也不需要著急，有一小部分鞘膜積液是可以自愈的，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下動態(tài)觀察。但是，如果觀察到2歲還沒好，則需要盡早看小兒泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)。睪丸長期被積液包裹，會導(dǎo)致散熱較差，溫度相對增高，因此也會影響睪丸的正常發(fā)育?！梆逇狻?，即“腹股溝斜疝”，也會讓蛋蛋的形狀發(fā)生變化。腹股溝斜疝跟鞘膜積液形成的原理其實(shí)差不多，當(dāng)這個通道非常寬大的時候，從腹腔下來的就不僅僅是“水”了，肚子里的腸子也會通過這個通道下降至陰囊。尤其小孩哭鬧或者劇烈運(yùn)動后，腸子就會被擠進(jìn)陰囊，形成“疝氣”。腹股溝斜疝在兒童中的發(fā)病率為1%~5%。腹股溝斜疝不及時處理，風(fēng)險(xiǎn)較高。因?yàn)槟c子掉到陰囊里，有時候會出現(xiàn)被“卡住”的情況，嚴(yán)重時腸子可能會被卡壞死，甚至還有睪丸被卡壓壞死的情況。所以臨床上，要更加積極地治療。半歲以后就可以手術(shù)治療，如半歲以內(nèi)發(fā)作頻繁也需考慮手術(shù)治療。除了以上三種比較常見的病因，其他一些少見的情況（比如睪丸長了腫瘤）也可能會導(dǎo)致兩邊蛋蛋不一樣大。當(dāng)寶寶出現(xiàn)兩邊蛋蛋不一樣大時，需要找小兒泌尿外科醫(yī)生檢查，聽取專業(yè)的處理建議，不能因小失大。武漢同濟(jì)醫(yī)院官方公眾號科普鏈接2022年05月14日
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李俊生主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 普通外科 孕婦疝氣有什么辦法緩解？我們說啊，孕婦疝氣啊，是一個特殊的人群，那么懷孕的啊，中青年女性或者中年女性患者，有的時候也會發(fā)疝瀉，比如說最常見的腹股溝疝，有的人是，呃，她這個現(xiàn)在是懷著孕的，肚子比較大，一摸腹股溝區(qū)有一個包塊，哎呀，一看是有醫(yī)生給她診斷疝氣了，很緊張，這個怎么辦？我現(xiàn)在又懷孕了，又不能開刀，這疝氣要越來越嚴(yán)重，怎么辦？其實(shí)不用擔(dān)心，那么孕婦疝氣呢，兩種情況，第一。 她是不是疝氣，很多孕婦啊，腹股溝區(qū)有一個包塊啊，你摸起來很像疝氣，但是不是疝氣是什么呢？是這個靜脈回流啊，淋巴靜脈回流啊，受阻，因?yàn)槎亲哟罅耍敲磿浩妊苁茏杷纬傻囊粋€，呃，血管血流一樣的東西，那么呢，這時候呢，做個超聲檢查呢，是非常明確的，多數(shù)情況下還不是疝氣，所以不要擔(dān)心，隨著或春晚之后呢。 啊，那么基本上會緩解，另外呢，如果即使是疝氣，只要它沒有引起你劇烈的疼痛，沒有引起腸管的一個，呃，嵌頓，也是不需要去做手術(shù)的，為什么呢？因?yàn)楹艽蟮倪@個子宮啊，胎兒啊，在這個地方擋著那腸管，腸管下不去，所以你不用擔(dān)心，嵌頓的幾率非常小，但是如果真的欠斷了，那臨時做手術(shù)也不要緊，但是這種情況發(fā)生率非常低，所以孕婦2022年05月13日248
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李俊生主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 普通外科 腹股溝斜疝不治療會有什么后果？那么腹股溝斜疝首先要知道腹股溝斜疝是什么？腹股溝疝是非常常見的一類疾病，腹溝疝呢，分斜疝和直疝，那么斜疝是什么呢？邪疝更常見，我們知道我們男性患者有一個精索，那么經(jīng)索在發(fā)育的過程中呢，是從腹膜后走到我們，呃，睪丸陰囊這個部位，那么它是從腹膜后到腹到前邊有一個通道，這個精索啊，那么經(jīng)索呢？ 它會留下一個洞，那么這個洞呢，就是腹股溝斜疝，它的走形的時候，腹股溝斜疝的一個入口，那么這個地方呢，發(fā)生腸管的鉆出來，從這個洞鉆出來就叫邪疝，那女性患者呢，也有疝氣，也有邪疝，那么走形的不是精索，是子宮圓韌帶。 所以腹溝這叫腹溝斜疝，這也是為什么疝氣長大了，邪疝能進(jìn)入陰囊，那么邪疝有什么后果呢？腸管從這個狹形的這個管道鉆出來。 會被卡住，一旦卡住就疼痛，所以呢，很多斜疝的患者啊，會有經(jīng)常感，感覺到腹股溝區(qū)不舒服了，腹股溝區(qū)疼痛了，有包了，其實(shí)就是腸管掉下來了。 我們還是不要讓腸管反復(fù)從這個洞鉆來鉆去，對腸管造成損傷，在臨床上最嚴(yán)重的后果我們見過不少。 啊，就是什么呢？腸管鉆鉆住了，回不去了啊，患者呢，一開始忍著，忍時間長了，超過四五個小時了，引到腸管壞2022年05月07日409
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袁玉杰副主任醫(yī)師 中山一院 胃腸外科中心 各位病友：大家好！我是袁玉杰醫(yī)生，一名努力將腹股溝疝治療做到盡“疝”盡美的高年資專科醫(yī)師。我在出“疝與腹壁外科”專科門診的時候，經(jīng)常遇到腹股溝疝病人向我咨詢以下問題：醫(yī)生，我這個是不是疝氣??？（答：是的，99.9%）這個（腹股溝疝）吃藥可以好嗎？（答：不行，只有手術(shù)一條路）那好，麻醉有哪些方式啊？手術(shù)具體怎么做??？我這個比較適合哪個方案呢？（耐心回答10分鐘）…………為了避免上述問題不停地重復(fù)，也為了讓病人能夠有充足的時間去消化我那10分鐘的噼里啪啦式的解答，我覺得還是很有必要將“腹股溝疝術(shù)前應(yīng)知的麻醉與手術(shù)兩三事”整理成文。于是便有了以下的溫馨提示：簡言之，手術(shù)麻醉的方式主要有三種：局部麻醉（局麻）、半身腰椎穿刺麻醉（腰硬膜外麻醉，腰硬麻）和全身麻醉（全麻）。手術(shù)過程中，局麻和腰硬麻病人清醒，全麻病人則意識喪失。局麻可能是最經(jīng)濟(jì)且安全的選擇，但需主刀醫(yī)師有長期開放疝手術(shù)和施行局麻的經(jīng)驗(yàn)。局麻不需要術(shù)前禁食，術(shù)后可立即進(jìn)食，當(dāng)日可出院。局麻適合老年人、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、或排斥全麻、半身麻的腹股溝疝病人。腰麻需行腰椎穿刺，通常要在腰椎3～5椎間隙打針，除了打腰椎的疼痛外，老年人因退化性關(guān)節(jié)及腰椎靭帶退硬化，操作難度高，有一定機(jī)率失敗轉(zhuǎn)其他麻醉的可能。腰麻需要高年資的麻醉醫(yī)生施行，麻醉效果與麻醉醫(yī)生的水平直接相關(guān)。腰麻有尿潴留風(fēng)險(xiǎn)（約10~30%），病人術(shù)后可能要放尿管或術(shù)后導(dǎo)尿。腰麻有產(chǎn)生永久性頭痛的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后須平躺6~8小時。此外，腰麻有可能增加心肺功能的負(fù)擔(dān)。老年人最好在全面了解麻醉風(fēng)險(xiǎn)后再做選擇（建議聽取麻醉醫(yī)生和主刀醫(yī)生的術(shù)前評估）。腰麻后6小時不建議進(jìn)食。下床時應(yīng)側(cè)身慢慢起來，若感覺有頭昏、頭痛應(yīng)立即停止起身并通知醫(yī)護(hù)人員處理。全麻病人總體感受是最好的。不過，術(shù)后仍有咽喉不適、肺不張、肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)。因而多不推薦心肺功能差的病人選擇。近年來，隨著日間手術(shù)的興起，腹股溝疝全麻與局麻的占比接近1：1。由于腹股溝疝手術(shù)時間相對較短（多在1小時以內(nèi)），更多麻醉醫(yī)生選擇喉罩給病人通氣從而免去了氣管插管，總體舒適度得到了顯著提升。全麻病人術(shù)后須禁食4~6小時，但可早期下床活動（醫(yī)生也鼓勵這樣做），上午手術(shù)病人多可當(dāng)天下午出院，非常適合日間手術(shù)。全麻的總體費(fèi)用較腰麻、局麻高。Onemoretime，外科手術(shù)是治愈腹股溝疝的唯一方法（請不要輕信吃藥能治好疝氣的糊話）。手術(shù)方式主要有兩種：開刀和腹腔鏡（微創(chuàng)）。開刀手術(shù)在包塊突出部位做切口（2~6cm），而微創(chuàng)手術(shù)在肚臍周圍做1~3個小切口（0.5~1.2cm），總體效果相似。傳統(tǒng)手術(shù)方法（Bassini法，不放補(bǔ)片）的復(fù)發(fā)率最高，達(dá)到10～30%，現(xiàn)已基本淘汰。主流補(bǔ)片修補(bǔ)手術(shù)的復(fù)發(fā)率低，約1~6%。腹腔鏡疝手術(shù)法需全身麻醉和氣管插管，且需要打空氣進(jìn)入腹腔或腹壁，對病人的心肺功能有一定影響，需要術(shù)前?？漆t(yī)生和麻醉醫(yī)生充分評估。腹股溝疝手術(shù)效果與主刀醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，也與術(shù)后護(hù)理和科學(xué)康復(fù)鍛煉有關(guān)。避免高腹腔壓力的行為有利于減少術(shù)后腹股溝疝的復(fù)發(fā)。目前，腹股溝疝術(shù)式選擇遵循個體化，只要術(shù)式規(guī)范，治療效果均有保證。PS：外科醫(yī)師（行內(nèi)人）本身有腹股溝疝，最多選擇的是局麻開放疝修補(bǔ)術(shù)。(END)以上內(nèi)容不一定面面俱到，但基本覆蓋了腹股溝疝手術(shù)與麻醉的重點(diǎn)須知。希望廣大疝病病友能從中提取有用信息，在手術(shù)前謹(jǐn)慎選擇麻醉和治療方案，早日從疝氣中恢復(fù)過來。最后，因?yàn)楦构蓽橡薮嬖陲@著的個體化差異，具體治療方案還需與您的主刀醫(yī)師協(xié)商決定（我的10分解答只作參考）。注：部分內(nèi)容參考了JOSHUAHernia診治中心（參考鏈接：https://joshuahernia.com/uncategorized/need-to-know/）袁玉杰醫(yī)生，寫于@中山一院518診室二〇二二年四月九日2022年04月09日1445
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楊天佑副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童腫瘤外科 1、????什么是腹股溝斜疝？腹股溝斜疝發(fā)生在腹股溝管，腹股溝管是一個由腹腔通往陰囊/大陰唇的狹長管道。腹股溝管通常在小孩出生后不久就逐漸閉合了。如果沒有閉合，則腹腔內(nèi)的器官可以進(jìn)入陰囊或大陰唇。（如下圖，左側(cè)腹股溝斜疝）2、????手術(shù)治療的好處是什么？有沒有替代療法？手術(shù)可以徹底治好您的小孩，可以預(yù)防腹股溝斜疝的任何嚴(yán)重并發(fā)癥。腹股溝斜疝沒有其他替代療法。3、????手術(shù)怎么做？需要全麻嗎？手術(shù)分為微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡手術(shù)）和傳統(tǒng)手術(shù)。手術(shù)需要全麻。手術(shù)時間大約為20-30分鐘。4、????手術(shù)后需要多久時間來康復(fù)？小孩可以在手術(shù)當(dāng)天或者第二天出院。5、????SurgicalManagementofPediatricInguinalHernia:ASystematicReviewandGuidelinefromtheEuropeanPediatricSurgeons’AssociationEvidenceandGuidelineCommittee歐洲小兒外科協(xié)會制定了兒童腹股溝斜疝的治療指南，主要內(nèi)容如下。A．微創(chuàng)手術(shù)對比傳統(tǒng)手術(shù)在手術(shù)并發(fā)癥方面（例如輸精管損傷、精索血管損傷、出血、血腫、術(shù)后水腫、傷口感染、睪丸萎縮等），微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)。微創(chuàng)手術(shù)在治療雙側(cè)腹股溝斜疝上比傳統(tǒng)手術(shù)有潛在優(yōu)勢，可以縮短手術(shù)時間。B．開放手術(shù)時是否需要探查對側(cè)腹股溝？在單側(cè)腹股溝斜疝治愈后，大約有10-15%的小孩會出現(xiàn)對側(cè)腹股溝斜疝。但是，該指南沒有就這個問題做出明確的建議。主要是由于這方面的臨床研究證據(jù)不充分。C．對于早產(chǎn)兒斜疝，是否應(yīng)該在出院前進(jìn)行手術(shù)？研究顯示：無論是出院前還是出院后手術(shù)，兩者發(fā)生嵌頓的幾率相近。出院前進(jìn)行手術(shù)者復(fù)發(fā)或發(fā)生呼吸問題的概率較高。D．對于早產(chǎn)兒，局麻是否優(yōu)于全麻？對于需要手術(shù)的早產(chǎn)兒，中樞性局麻優(yōu)于局麻，可以減少術(shù)后呼吸困難。E．對于不可回納但無明顯嵌頓或缺血表現(xiàn)的女孩腹股溝斜疝，是否需要進(jìn)行急診手術(shù)？目前這方面的證據(jù)較少，意見不一致。2022年03月22日1303
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江志鵬副主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 胃腸外科 人類腹股溝疝主要發(fā)生在生命的兩端，其中一端是小兒及少年階段。雖然確切的發(fā)病率尚不十分清楚[1],但報(bào)告小兒及少年疝發(fā)生機(jī)會在1-5%之間。早產(chǎn)兒患病的風(fēng)險(xiǎn)增加,女性發(fā)病率為2%,男性為7-30%。一項(xiàng)對近8萬名兒童的腹股溝疝發(fā)病率的研究發(fā)現(xiàn),從出生到15歲的腹股溝疝的累積發(fā)病率為：腹股溝疝男性為6.62%,女性為0.74%。如此之多的兒童腹股溝疝，不但對原本十分繁忙的外科醫(yī)生是一個堅(jiān)巨的任務(wù)，而且，兒童的疝應(yīng)如何治療？采用何種方式也是一個挑戰(zhàn)。疝外科領(lǐng)域，對于小兒疝的手術(shù)及方式，手術(shù)年齡等一直是一個決定性的因素，而手術(shù)方法的選擇也是存在一定的爭議。為此，我們以下問題，提出討論與商榷.問題1：兒童的年齡是如何段劃分的？在此方面一直以來，尚未完全統(tǒng)一。通常是按照人口年齡階段的分布，一般常將人口年齡分為三組，其中0-14歲為少兒組即通常我們說的兒童。有請注意，在我國，按照法律（1991年第七屆全國大會上決定批準(zhǔn)中國加入《兒童權(quán)利公約》，根據(jù)公約的內(nèi)容，將“兒童”界定為“18歲以下的任何人”。所以我國根據(jù)《中華人民共和國未成年兒童保護(hù)法》以及《聯(lián)合國兒童權(quán)利公約》規(guī)定，）兒童是指“18歲”以下的任何人。實(shí)際上在醫(yī)學(xué)界，因?yàn)槿松眢w發(fā)育及疾病的特點(diǎn)等原因，醫(yī)院是將兒童規(guī)定為14歲以下作為醫(yī)學(xué)治療人群。醫(yī)院的兒科也是以此標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定的，即收治14歲以下的兒童，從臨床醫(yī)學(xué)角度此階段的疾病構(gòu)成、表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸及療效，也是具有充分的年齡特點(diǎn)。所以，我們也是以14歲年齡談小兒或少年兒童疝。問題2兒童在解剖上腹股溝區(qū)的有什么特點(diǎn)？??首先，兒童疝病理生理特點(diǎn)??胚胎時期，腹膜在腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)處會向外側(cè)出芽、形成一個囊袋樣的突出，始稱為腹膜的鞘狀突。在男性，睪丸在腹腔內(nèi)發(fā)育以后，形成一個引帶，睪丸在鞘狀突內(nèi)一起隨著引帶逐漸下降，最后突破腹股溝區(qū)進(jìn)入陰囊，而在胎兒期的第八個月，鞘狀突的底端盲袋將大部分睪丸包裹，形成鞘膜腔，此時的鞘膜腔通過鞘膜與腹腔相通。而在胎兒出生之時，這個相通的鞘膜通道必須從內(nèi)環(huán)口的起始部位開始閉合，而后精索、睪丸內(nèi)的鞘狀突也逐漸閉合、萎縮。問題3兒童腹股溝區(qū)的鞘狀突變化的實(shí)質(zhì)是什么？???上面說，而在胎兒出生之時，這個相通的鞘膜通道必須從內(nèi)環(huán)口的起始部位開始閉合，為什么？這是受人類基因所控制的，學(xué)術(shù)上稱為，鞘狀突上皮細(xì)胞的程序性死亡，而后精索、睪丸內(nèi)的鞘狀突也逐漸閉合、萎縮。實(shí)際上，這是一個典型上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化成為間質(zhì)細(xì)胞的過程（Epithelial-MesenchymalTransition,EMT），此處上皮會按照基因程序出現(xiàn)凋亡，即程序性死亡，而后鞘膜腔就與腹腔完全不相通。但在睪丸地方會留下一點(diǎn)鞘膜不閉合，稱之為睪丸鞘膜腔，這個睪丸鞘膜干什么？有什么作用？對精子發(fā)育有關(guān)，降溫有關(guān)。但若干未知條件會影響這一過程，如早產(chǎn)兒造成鞘狀突EMT中止、鞘膜通道閉合受阻導(dǎo)致通道的持續(xù)開放，就會形成鞘狀突未閉合，這是小兒腹股溝疝形成的病理生理基礎(chǔ)(如圖1)[3]。???基于上述的演變，我們認(rèn)為原發(fā)小兒腹股溝疝全為斜疝（不包括罕見的直疝或股疝），是與胚胎過程睪丸（女性為圓韌帶）下降、穿透腹壁有關(guān)，這與成年人后天獲得性的腹股溝疝機(jī)制不同。???觀點(diǎn)：原發(fā)性兒童腹股溝疝全部應(yīng)為腹股溝的斜疝（但不包括有先天因素罕見的直疝或股疝），在機(jī)理上原發(fā)性兒童腹股溝疝是與胚胎過程中睪丸（女性為圓韌帶）的下降、穿透腹壁有關(guān)，這與成年人后天獲得性的腹股溝疝機(jī)制不同。圖1?睪丸下降過程，鞘狀突與鞘膜積液和疝的發(fā)生????兒童解剖學(xué)特點(diǎn)????由于少年兒童的骨盆尚未定型、髖骨還不是一塊整體，是由髂骨、恥骨、坐骨依靠軟骨相連而成。隨著年齡的增長，男女性的骨盆均以恥骨聯(lián)合為中心向兩側(cè)生長發(fā)育，在10歲前后開始出現(xiàn)性別差別，女性骨盆逐漸變得寬而短，而男性骨盆逐漸變得狹而長，一直到成年時期，骨盆隨著生長發(fā)育停止而逐漸固定成形，此時男女骨盆的差別更加明顯。隨著骨盆的增大和拉伸，附著于骨盆上面的肌肉、韌帶及筋膜組織，也逐漸移恥骨聯(lián)合為中心進(jìn)行延伸、增厚。在此過程中，腹股溝區(qū)管逐漸被拉長，即穿越腹壁的長度增加，內(nèi)、外環(huán)口的距離拉伸至3-4cm，這也是腹壁進(jìn)化形成的保護(hù)機(jī)制。腹壁厚度與腹股溝的比例逐漸縮?。ㄓ?:1縮小至1:2-1:3）。從幾何形態(tài)上可以看作是腹股溝盒[4]。（如圖2所示）圖2：腹股溝盒觀點(diǎn)：腹壁的厚度比腹股溝的長度比值：兒童在1，或小于1這個觀點(diǎn)首次提出，要從物理學(xué)（力）分析治療的問題腹股溝盒子有前、后、上、下四個壁和出入后口（外環(huán)口/內(nèi)環(huán)口），中間有精索或子宮圓韌帶通過。綜上所示，小兒腹股溝疝是先天獲得的，由于一些未明因素導(dǎo)致鞘狀突未關(guān)閉--產(chǎn)生斜疝的根本原因。另外，小兒的骨盆狹窄、腹壁肌肉薄弱，內(nèi)環(huán)口和外環(huán)口的距離很近，導(dǎo)致了腹股溝管的短而直，直接面對腹腔壓力的方向；同時腹壁厚度與腹股溝的比例過大，不能形成腹股溝盒的概念，所以我們認(rèn)為小兒斜疝不具備做修補(bǔ)的物質(zhì)基礎(chǔ)。而隨著年齡的增長以及身體的發(fā)育，骨盆及肌肉逐漸以恥骨聯(lián)合為中心被拉寬、肌肉逐漸增厚，腹股溝管的長度也隨之增長、斜度變大，腹壁厚度與腹股溝的比例逐漸縮小，形成腹股溝盒，而腹股溝管內(nèi)環(huán)口逐漸逃離了腹腔內(nèi)壓力的直接作用。這就是小兒腹股溝疝的病理生理和解剖學(xué)基礎(chǔ)，疝外科醫(yī)生應(yīng)該明白理解這些機(jī)理。關(guān)點(diǎn)：基于兒童腹股溝區(qū)的解剖特性，兒童腹股溝疝外科治療不具有成人疝手術(shù)做所謂的后壁或前壁修補(bǔ)的基礎(chǔ)。問題4.如何看待現(xiàn)階段所做的各種“修補(bǔ)”手術(shù)？????各位可以在有關(guān)雜志上找到已經(jīng)發(fā)表了種種小兒疝的修補(bǔ)文章、論著，如使用皺襞的自體材料、組織縫合的修補(bǔ)以及生物補(bǔ)片修補(bǔ)的嘗試。其實(shí)，說穿了這些術(shù)式尚找不到理論基礎(chǔ)，是未有根基的產(chǎn)物[5]-[8]。都是存在爭議的問題。我們一些醫(yī)生還有些更激進(jìn)的根治術(shù)式，最終很難用隨訪來說明結(jié)果。為什么？因小兒疝的治療結(jié)果從醫(yī)學(xué)的角度，不能僅僅以復(fù)發(fā)率談療效。在兒童疝中，手術(shù)可能成功了，沒有復(fù)發(fā)，但另一個更深層次的問題，如男性的生育功能、精子的質(zhì)量。如何隨訪追蹤，這些問題要回答，需要15-20年時間，花費(fèi)巨大的人力物力成本才能完成的臨床研究問題。這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過當(dāng)今社會、醫(yī)生、家人的責(zé)任問題。實(shí)質(zhì)上是要滑天下之大稽！問題5生物材料都是可吸收的？??疝修補(bǔ)有所謂的生物材料，是來源于人或其他生物組織成分制作的生物材料，可以分為交聯(lián)與非交聯(lián)兩大類。目前世界上只認(rèn)為非交聯(lián)的生物補(bǔ)片由于可吸收，并沒有被認(rèn)為是未成年人疝修補(bǔ)的禁忌。所謂非交聯(lián)，簡言之沒有經(jīng)過化學(xué)變性，可以被機(jī)體代謝吸收，但交聯(lián)的補(bǔ)片是經(jīng)過化學(xué)變性的材料，基本上不可吸收。這里作者舉一個淺顯的例子加以說明：紅軍長征時期，堅(jiān)苦卓絕，沒有吃的，紅軍可以將皮帶、皮鞋煮了充肌。那是因?yàn)?0多年前，對生物材料變性技術(shù)不好，今天的皮帶、皮鞋都是化學(xué)交聯(lián)反應(yīng)過的你還能煮吧？但如今，有人概念不清，材料學(xué)上，有些論著混淆概念，將生物來源的材料都認(rèn)為是可吸收材料，做了兒童疝手術(shù)，還寫了文章發(fā)表，請記住，那些白紙黑字，有時間有出處，捫心自問一下。。。。其后果，落為后的笑柄也可能被千夫所指的。這一點(diǎn)應(yīng)該引起從事疝外科界手術(shù)同行的充分重視。有些中心嘗試使用生物補(bǔ)片進(jìn)行小兒腹股溝疝的修補(bǔ)，包括腹腔鏡下腹膜前的修補(bǔ)、李金斯坦的修補(bǔ)等[9]-[10]。當(dāng)然對于一些罕見的小兒巨大腹股溝疝、反復(fù)復(fù)發(fā)的腹股溝疝這些其實(shí)是腹壁缺損的病例，不是普通的腹股溝疝。使用生物補(bǔ)片似乎是一種比較可靠的修補(bǔ)方式。但生物補(bǔ)片的修補(bǔ)對小兒疝來講，過去和現(xiàn)在都不是主流的方式。觀點(diǎn)1：小兒及青少年不具備常規(guī)外科修補(bǔ)的解剖基礎(chǔ)腹股溝疝的修補(bǔ)，無論是組織縫合修補(bǔ)，還是使用補(bǔ)片的修補(bǔ)，都需要一個穩(wěn)定的支撐系統(tǒng)，包括肌肉、韌帶、筋膜甚至是骨骼。這個系統(tǒng)在沒有形成腹股溝盒結(jié)構(gòu)的小兒或兒童中，明顯是不穩(wěn)定的。兒童生長發(fā)育雖然迅速，但在14歲以前，以上結(jié)構(gòu)較成年人明顯薄弱。在發(fā)育的過程中，以上支撐系統(tǒng)動態(tài)的變化也不允許局部做大創(chuàng)傷的、永久性的修補(bǔ)固定，因?yàn)樾扪a(bǔ)固定本身就會影響支撐系統(tǒng)的正常發(fā)育。另外一方面，正如前文所提及的：兒童腹股溝區(qū)肌肉即腹橫肌膜薄弱、內(nèi)環(huán)口短直、腹壁厚度與腹股溝管長度比值過大，兒童腹股溝區(qū)不完善的結(jié)構(gòu)并不具備修補(bǔ)的基礎(chǔ)。組織縫合或補(bǔ)片的修補(bǔ)，并不能改變這些解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，存在過度、無效治療的嫌疑，至少不會優(yōu)于高位結(jié)扎術(shù)[11]。觀點(diǎn)2?修補(bǔ)手術(shù)可能的后果修補(bǔ)手術(shù)，尤其是使用生物材料的修補(bǔ)，勢必需要在腹壁，無論是腹腔鏡下在腹膜前或是開放的李金斯坦的肌前，游離出來一個間隙，從而將補(bǔ)片放置在這個潛在的間隙。由于小兒腹壁薄弱、精索內(nèi)輸精管和精索血管均很細(xì)，在大范圍的分離的過程中極容易造成輸精管、精索血管、腹壁神經(jīng)等的損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，影響患兒腹壁肌肉生長發(fā)育甚至是生育功能[12]。同時，雖然生物補(bǔ)片可吸收，但吸收過程中，大量的體液免疫和細(xì)胞免疫被激活，導(dǎo)致局部的積液、疤痕化，也有可能進(jìn)一步影響患兒的發(fā)育。另外，大間隙游離的過程本身就是破壞的過程，過度透支了患兒以后潛在的、需要使用膀胱間隙的手術(shù)。對于高位結(jié)扎就能取得良好效果的小兒疝來講，加上額外補(bǔ)片的花費(fèi)，生物補(bǔ)片在普通小兒疝的修補(bǔ)中的使用，無疑存在過度治療的嫌疑。以上問題，需要十幾甚至二十幾年的隨訪、監(jiān)測才能逐漸顯現(xiàn)，不可能完成的隨訪讓這些問題不能得到及時的反饋，這讓修補(bǔ)手術(shù)可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，成為冰山一角[13]。觀點(diǎn)3：兒童疝高位結(jié)扎的考量根據(jù)前述兒童腹股溝區(qū)的特點(diǎn)：腹股溝管短而直、腹股溝盒結(jié)構(gòu)尚未形成、腹壁厚度與腹股溝管長度比值過大等等，那我們在做小兒疝疝囊高位結(jié)扎的時候，需要做哪些考量呢？首先，從復(fù)發(fā)的情況來講，小兒疝術(shù)后復(fù)發(fā)的最大原因，是疝囊結(jié)扎的位置不夠高，特別是在開放手術(shù)下，由于視野的關(guān)系，看不清解剖結(jié)構(gòu)，是做不好高位結(jié)扎的手術(shù)的，所以有些結(jié)扎甚至沒有達(dá)到內(nèi)環(huán)口的水平[14]。所以疝囊結(jié)扎的首要考量是做到高位，甚至是超高位，即超過內(nèi)環(huán)口的水平。超高位的疝囊結(jié)扎，腹腔鏡下操作對比開放手術(shù)具有一定的優(yōu)勢，在腹腔內(nèi)直視下，將結(jié)扎的穿刺點(diǎn)，更靠外、上方，這在一定水平上，將小兒腹股溝管的斜度盡量拉大、長度盡量拉長，這就所謂的超高位結(jié)扎，如此結(jié)扎后重建的內(nèi)環(huán)口更靠外上方，盡量做到了模擬腹股溝盒結(jié)構(gòu)、縮小腹壁厚度與腹股溝管長度的比值大小[15]。小兒腹股溝管的斜度、長度增加以后，受力的方向也發(fā)生了改變，由正對腹內(nèi)壓力的方向轉(zhuǎn)變?yōu)樾睂Ω箖?nèi)壓力的方向。進(jìn)一步降低了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。總之，兒童并不具備腹股溝疝修補(bǔ)的解剖基礎(chǔ)，無論是組織縫合還是生物補(bǔ)片加強(qiáng)腹股溝管后壁修補(bǔ)，都是一個偽命題。對于普通的小兒疝，在規(guī)范的超高位結(jié)扎的報(bào)道中，復(fù)發(fā)幾率接近于零[16]。真正做到合理規(guī)范化的疝囊高位結(jié)扎術(shù)，才是對小兒疝進(jìn)行合理治療的正確思路。2022年02月17日479
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