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陸巍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江西 普外科 本周四的手術(shù)兩例：后腹膜腫瘤切除、腹股溝疝局麻下無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)這里介紹的是第一例，一位37歲男性，逐漸加重腰痛數(shù)月，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，CT發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤包繞SMA（有科普，腫瘤包繞SMA有多可怕）。我看了片子后，告訴病人和家屬3點(diǎn)：1這個(gè)腫瘤可以開(kāi)掉，2腫瘤是緊挨SMA，不是抱著SMA，3可以選擇腔鏡或開(kāi)放手術(shù)。最終病人在著名的某金某山和我這里做了選擇，留在了我們這里，因?yàn)槿ド鲜鲋t(yī)院打聽(tīng)過(guò)了，都建議開(kāi)放手術(shù)，所以最終選擇開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)很順利2小時(shí)不到，估計(jì)出血量10ml，就是切開(kāi)的腹壁傷口在整個(gè)術(shù)中出血量。當(dāng)天就可以進(jìn)食，已經(jīng)不再腰痛。到周六（第2天）基本上就已恢復(fù)，可以考慮出院，今天早上查房時(shí)看到病人已經(jīng)恢復(fù)自由行動(dòng)，安排明天出院。2019年05月19日
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陳銳副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 腹膜后肉瘤是腹膜后腫瘤的惡性腫瘤，是在腹膜后腫瘤中預(yù)后比較差的一類病理類型。然而腹膜后肉瘤并不是一種疾病，而是一系列疾病的統(tǒng)稱，最常見(jiàn)的腹膜后肉瘤是腹膜后脂肪肉瘤，其次是腹膜后平滑肌肉瘤、孤立性纖維瘤、未分化多性性細(xì)胞肉瘤、滑膜鞘瘤等。腹膜后肉瘤的臨床特點(diǎn)是：1. 發(fā)病率低，因此很多的患者無(wú)法得到經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生的治療，很多醫(yī)生對(duì)于這類疾病了解很少，患者應(yīng)找到專門治療這類疾病的醫(yī)生治療；2. 惡性程度高，患者預(yù)后差，即使是豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，手術(shù)和相關(guān)治療手段成熟的情況下，大多數(shù)患者的預(yù)后都不好，很高比例的患者在治療幾年后復(fù)發(fā)甚至因此死亡。本文以通俗的話語(yǔ)將目前最新的學(xué)術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的研究情況進(jìn)行介紹，目的是幫助患者及家屬了解這一類疾病，并盡可能的獲得較好的治療。1.腹膜后肉瘤要不要手術(shù)？答：目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是：“手術(shù)是腹膜后肉瘤唯一有治愈可能的治療方法”。但是公認(rèn)的是腹膜后腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，特別是腫瘤侵犯周圍臟器、特別是包繞腹腔及腹膜后大血管時(shí)，因此2017年最新的臨床匯總綜述指出，患者最好找到專業(yè)的腹膜后腫瘤手術(shù)專家，并根據(jù)情況慎重考慮。2. 腹膜后腫瘤手術(shù)怎么做？答：腹膜后肉瘤的切除，不像消化道腫瘤、常規(guī)泌尿系腫瘤等有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方式，每一臺(tái)手術(shù)都是充滿變數(shù)的一次挑戰(zhàn)。腹膜后肉瘤的手術(shù)切除，經(jīng)常會(huì)將周圍侵犯的器官一起切除，比如腎臟、結(jié)腸、小腸、脾臟、胃等，因此手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該具有豐富的外科基礎(chǔ)，做到“肚子里的器官都熟悉，都能切得了，縫合的好”。同時(shí)，最難的莫過(guò)于侵犯和包繞大血管的肉瘤的切除，對(duì)于血管外科醫(yī)生幫助的情況來(lái)說(shuō)，這樣的手術(shù)是不可能完成的。血管的分離、清掃、切除、重建，都是與患者生命息息相關(guān)的?？偨Y(jié)一下，腹膜后肉瘤的手術(shù)，第一個(gè)是可能聯(lián)合其他臟器切除，是徹底的“大手術(shù)”；第二個(gè)是可能切除和重建血管，是刀尖上舔血的高難度手術(shù)。3. 術(shù)后要不要放療？答：根據(jù)最新的高質(zhì)量綜述（Curr Opin Oncol 2017, 29:260–267），目前術(shù)后輔助放療在腹膜后肉瘤的治療中的地位仍存爭(zhēng)議。有些醫(yī)生認(rèn)為可以減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但目前沒(méi)有研究能夠證明術(shù)后輔助放療可以延長(zhǎng)生存時(shí)間。針對(duì)術(shù)前是否需要進(jìn)行放療，目前也有研究在進(jìn)行中，當(dāng)前的觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前放療的效果優(yōu)于術(shù)中、術(shù)后放療（28天內(nèi)50.4 Gy）。4. 術(shù)前術(shù)后要不要化療？答：目前國(guó)際上對(duì)于術(shù)前術(shù)后化療并沒(méi)有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，但是有一些腫瘤類型可以通過(guò)術(shù)前術(shù)后化療明顯改善生存。因此，對(duì)于具體的病人來(lái)看，我們術(shù)前要根據(jù)患者可能的腫瘤類型，來(lái)進(jìn)行一些預(yù)測(cè)，根據(jù)情況作出盡可能最佳的選擇。5. 除了這些傳統(tǒng)的治療，還有什么好的辦法？答：筆者于2018年6月參加了美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)（ASCO 2018），會(huì)上國(guó)際上最領(lǐng)先的研究機(jī)構(gòu)對(duì)于肉瘤的診療進(jìn)行了集中的展示。近幾年最重要的進(jìn)展主要在靶向治療和免疫治療方面。靶向治療主要是帕唑帕尼、阿帕替尼等靶向抗腫瘤藥物，有不少患者因此腫瘤得到暫時(shí)控制，有效延長(zhǎng)壽命改善生存質(zhì)量，但是目前靶向治療價(jià)格較貴，動(dòng)輒幾萬(wàn)元的費(fèi)用讓患者壓力非常大。免疫治療主要是PD-1抑制劑和PD-L1抑制劑等，這類的藥物可以通過(guò)免疫反應(yīng)抑制腫瘤的生長(zhǎng)。這兩種方法，是最近幾年內(nèi)出現(xiàn)的唯一有希望改善患者預(yù)后的治療方法，對(duì)于其他方式治療不佳，有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的患者來(lái)說(shuō)可以嘗試。版權(quán)所有，保留一切權(quán)利，轉(zhuǎn)發(fā)請(qǐng)注明原作者，謝謝！本文系陳銳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年06月08日12595
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陳銳副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 ——腹膜后腫瘤患者圍術(shù)期注意事項(xiàng)之一本文向患者和家屬朋友介紹相當(dāng)比例的腹膜后腫瘤患者可能會(huì)面臨的一個(gè)問(wèn)題：術(shù)前術(shù)后醫(yī)生說(shuō)讓患者家屬去獻(xiàn)血的問(wèn)題。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，我們歸納和概括了患者最關(guān)心的幾個(gè)問(wèn)題，進(jìn)行重點(diǎn)介紹：強(qiáng)調(diào)：本文講到的一些備血、獻(xiàn)血的情況規(guī)定變化很快，一切以輸血科、血庫(kù)的規(guī)定為準(zhǔn)，如有相關(guān)工作人員說(shuō)的與我寫的不一樣，請(qǐng)一定以輸血科和血庫(kù)的工作人員說(shuō)的為準(zhǔn)。1.手術(shù)前醫(yī)生會(huì)進(jìn)行術(shù)前備血，不進(jìn)行備血可以嗎？醫(yī)生在術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容中有重要的一項(xiàng)是“手術(shù)備血”，意思就是在手術(shù)期間、手術(shù)之后患者可能會(huì)需要輸血，而醫(yī)生要在手術(shù)之前讓患者家屬去辦理獻(xiàn)血手續(xù)，就是說(shuō)要告訴輸血科，“我們要在幾月幾號(hào)進(jìn)行一臺(tái)什么手術(shù)，我們需要請(qǐng)輸血科幫患者準(zhǔn)備多少的血”。手術(shù)期間和手術(shù)以后，如果需要給患者輸血時(shí)，輸血科沒(méi)有同意我們的申請(qǐng)，我們將面臨沒(méi)有血液可以給患者輸血的情況，患者需要輸血的時(shí)候，如果不能得到血液輸入，常常面臨生命危險(xiǎn)的，可以說(shuō)，術(shù)前備血是保證患者生命安全的一根紅線，所有患者都必須完成術(shù)前備血。2.備血就備血，交錢沒(méi)問(wèn)題，但是為什么需要家屬獻(xiàn)血？我曾見(jiàn)過(guò)極其個(gè)別家屬說(shuō)：”備血手續(xù)我們都辦好了，憑什么不給用血？”“錢我都交了，不獻(xiàn)血行不行？”“我有的是錢，我不獻(xiàn)血行不行？”“我在上海沒(méi)有認(rèn)識(shí)人，沒(méi)辦法獻(xiàn)血”“我老家是幾千公里以外的，我親戚都不在這里”“我來(lái)的親戚血壓高/血脂高/歲數(shù)大/懷孕了/有肝炎/感冒了”等等。可以不獻(xiàn)血嗎？其實(shí)，這個(gè)問(wèn)題不應(yīng)該由醫(yī)生回答，而是由輸血科的工作人員來(lái)確定誰(shuí)需要獻(xiàn)血，需要獻(xiàn)多少血。醫(yī)生只負(fù)責(zé)開(kāi)具“備血申請(qǐng)單”，告訴他們我們需要多少血。剩下的步驟，都是患者家屬和輸血科、血庫(kù)在打交道，我們醫(yī)生只要血庫(kù)一句話“某某患者在某天的手術(shù)，你們申請(qǐng)的2000ml血（舉例）已經(jīng)準(zhǔn)備好了”。我們只要一個(gè)結(jié)果：輸血科準(zhǔn)備好血液了。讓患者家屬獻(xiàn)血的原理是，目前上海自愿獻(xiàn)血的人數(shù)量本身就非常有限，而上海是我國(guó)的醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)地區(qū)，全國(guó)各地的患者都慕名來(lái)上海做手術(shù)，不能期望上海市的血庫(kù)能準(zhǔn)備給所有這些患者的血液。因此，醫(yī)院的血庫(kù)會(huì)根據(jù)國(guó)家的規(guī)定和當(dāng)時(shí)的血液儲(chǔ)存的情況，要求家屬去獻(xiàn)血。在這樣的情況下，醫(yī)生和患者家屬只能滿足輸血科的要求，只有這樣才不是拿患者的生命安全開(kāi)玩笑，所以說(shuō)醫(yī)生和患者家屬是“站在一條戰(zhàn)線上”的。但是，其實(shí)血庫(kù)和輸血科也有自己的難處，血液就這么多，還要留出一點(diǎn)點(diǎn)富裕來(lái)用于搶救病人，如果患者一旦需要血的時(shí)候血庫(kù)里面沒(méi)有血，這時(shí)及時(shí)再有錢，再有本事，也沒(méi)辦也來(lái)不及找到這么多的血液。這里簡(jiǎn)單講一下辦理備血及獻(xiàn)血的流程，一定注意：獻(xiàn)血、備血的相關(guān)規(guī)定經(jīng)常改變，因此所有一切的規(guī)定，以輸血科、血庫(kù)的規(guī)章制度、工作人員的解讀為準(zhǔn)，切記?。?）醫(yī)生開(kāi)具“用血申請(qǐng)單”“輸血知情同意書(shū)”交給患者家屬（2）患者家屬拿“用血申請(qǐng)單”“輸血知情同意書(shū)”到6號(hào)樓14樓輸血科辦理用血手續(xù)（周一至周五下午14:00開(kāi)始辦理，攜帶身份證、攜帶幾千元押金備用）；辦好手術(shù)后，把一張紙條“用血通知單”，拿回病房，交給患者的責(zé)任護(hù)士。并詢問(wèn)工作人員“我們需要獻(xiàn)多少血？哪里獻(xiàn)血？什么時(shí)間可以獻(xiàn)血？”三個(gè)問(wèn)題。我個(gè)人建議，患者在上午先去輸血科簡(jiǎn)單了解一下情況，下午有個(gè)充足的準(zhǔn)備。（3）按工作人員要求去獻(xiàn)血，并拿到獻(xiàn)血的憑證交給14樓輸血科工作人員。（4）直到完成所有輸血科工作人員的要求以后，請(qǐng)?jiān)儐?wèn)輸血科工作人員“我們xxx病人的手術(shù)用血是否準(zhǔn)備好了？手術(shù)的時(shí)候是否有血用？”得到肯定答復(fù)后，盡快告訴責(zé)任護(hù)士，并在查房時(shí)告訴醫(yī)生。醫(yī)生感悟：術(shù)前備血，是很多患者很痛苦的事情，已近得了腹膜后腫瘤，已經(jīng)是非常的困難，非常的傷心和不容易了，做手術(shù)前還要找不少人來(lái)獻(xiàn)血，真是一件極其痛苦的事情，我見(jiàn)過(guò)從青海、黑龍江飛過(guò)來(lái)獻(xiàn)血的家屬，也見(jiàn)過(guò)把老家的遠(yuǎn)方七八個(gè)親戚都找來(lái)獻(xiàn)血卻沒(méi)幾個(gè)合格的患者，也見(jiàn)過(guò)患者家屬私自跟不法分子“賣血”被騙的例子，真的是看到了人生的困苦、凄涼、無(wú)能為力。作為醫(yī)生我們非常的理解，也非常的同情患者和家屬。但是這件事是人命關(guān)天的，不是說(shuō)簡(jiǎn)單的“找找人”“打打招呼”就能辦了的，不然，手術(shù)中大出血，輸血科的工作人員也只能跟我們“打打招呼”告訴我們沒(méi)血可用，患者危在旦夕他們也沒(méi)有辦法了。不過(guò)說(shuō)回來(lái)，如果患者的備血和獻(xiàn)血沒(méi)辦好，我們醫(yī)生會(huì)停掉這臺(tái)手術(shù)，寧可耽誤工作進(jìn)度，也不敢冒失的開(kāi)刀。因?yàn)槲覀冎酪次飞次反笞匀坏目陀^規(guī)律，不能抱一點(diǎn)點(diǎn)的僥幸心理，也請(qǐng)患者的家屬們，也一定不要抱一點(diǎn)僥幸心理。再次重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：本文講到的一些備血、獻(xiàn)血的情況規(guī)定變化很快，一切以輸血科、血庫(kù)的規(guī)定為準(zhǔn)，如有相關(guān)工作人員說(shuō)的與我寫的不一樣，請(qǐng)一定以輸血科和血庫(kù)的工作人員說(shuō)的為準(zhǔn)。祝各位患者備血順利、手術(shù)順利、早日康復(fù)！本文原創(chuàng)，如有轉(zhuǎn)發(fā)必須標(biāo)注本文地址及作者，作者保留一切權(quán)利。長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科馮翔教授組陳銳醫(yī)師本文系陳銳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月25日16546
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陳銳副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 本文向患者和家屬朋友介紹相當(dāng)比例的腹膜后腫瘤患者可能會(huì)面臨的一個(gè)問(wèn)題：腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，我們歸納和概括了患者最關(guān)心的幾個(gè)問(wèn)題，進(jìn)行重點(diǎn)介紹：1.腹膜后腫瘤容易復(fù)發(fā)嗎？復(fù)發(fā)，可以說(shuō)是懸在腹膜后腫瘤患者頭上的一把利劍，也是醫(yī)生的心頭大患。腹膜后腫瘤是否復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)快慢，主要取決于以下幾個(gè)因素：腫瘤病理類型，首次手術(shù)時(shí)腫瘤侵犯的范圍，首次手術(shù)腫瘤切除程度，當(dāng)然也包括患者精神狀態(tài)因素等。（1）簡(jiǎn)單說(shuō)，惡性的腫瘤容易復(fù)發(fā)，而良性的腫瘤切除后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)很小。舉兩個(gè)最典型的例子，腹膜后脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、胃腸間質(zhì)瘤等，復(fù)發(fā)的概率較高，不少患者都將面臨與腫瘤的持久斗爭(zhēng)；而一些良性腫瘤，比如說(shuō)神經(jīng)鞘膜瘤，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等，復(fù)發(fā)的概率很低。（2）首次手術(shù)時(shí)，患者腫瘤體積巨大、侵犯范圍大的患者，更容易復(fù)發(fā)。（3）首次手術(shù)切除如果能達(dá)到完整切除，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)間可能會(huì)較晚，而如果首次手術(shù)進(jìn)行姑息性切除或部分切除，術(shù)后復(fù)發(fā)的時(shí)間較早，概率較大。（4）當(dāng)然，患者術(shù)后的良好的生活習(xí)慣和對(duì)待生活的心態(tài)也很重要，目前已經(jīng)有包括前列腺癌在內(nèi)的多種腫瘤的研究顯示，患者的心態(tài)對(duì)于患者的生存時(shí)間具有重要的影響。2.腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)后還能做手術(shù)嗎？根據(jù)美國(guó)NCCN指南，以及國(guó)內(nèi)的一些專家共識(shí)來(lái)看，腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)后，對(duì)于能夠進(jìn)行手術(shù)切除的患者，手術(shù)仍然是最佳的治療手段。然而患者是否能夠耐受手術(shù)，手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)是否過(guò)大，切除后患者的各項(xiàng)功能能保留多少，是判斷是否給患者進(jìn)行手術(shù)的主要依據(jù)。當(dāng)然，不同水平的醫(yī)院，不同技術(shù)的醫(yī)生，對(duì)于這一問(wèn)題來(lái)說(shuō)，可能有很多不同的答案，有些人認(rèn)為沒(méi)辦法開(kāi)刀了，而有些技術(shù)水平更高的醫(yī)生會(huì)覺(jué)得并不是很難。但是，如果出現(xiàn)了腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)，特別是復(fù)查時(shí)已經(jīng)腫瘤非常大的患者來(lái)說(shuō)，能夠手術(shù)已經(jīng)實(shí)屬不易，存在極大的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能遇到的情況很多，也不能因?yàn)獒t(yī)生說(shuō)有信心做手術(shù)就有一些不合理的、過(guò)高的心理預(yù)期。3.腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)手術(shù)中可能有哪些困難？復(fù)發(fā)患者進(jìn)行手術(shù)，將面臨更多的困難，這主要是由于以下原因：（1）復(fù)發(fā)手術(shù)患者的組織正常結(jié)構(gòu)異常，原本規(guī)律的腹腔臟器的位置出現(xiàn)改變；（2）腸粘連等腹腔內(nèi)部器官粘連，導(dǎo)致手術(shù)中通常需要首先進(jìn)行“廣泛腸粘連松解術(shù)”，不僅耗費(fèi)大量的手術(shù)時(shí)間，而且腸粘連部分分解時(shí)，腸壁脆弱的患者會(huì)出現(xiàn)腸瘺等并發(fā)癥；（3）復(fù)發(fā)患者，常?？赡艽嬖诙喟l(fā)腫瘤，腫瘤位置更加廣泛，手術(shù)范圍可能更大，同時(shí)聯(lián)合切除相關(guān)器官的可能性也更大，手術(shù)的復(fù)雜程度明顯增加，可能出現(xiàn)腸道造口，輸尿管皮膚造口等腸道、尿道改道手術(shù)方式。面對(duì)這些困難，最適合進(jìn)行腹膜后復(fù)發(fā)腫瘤切除的醫(yī)生就是具有豐富的二次手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的、有普外科扎實(shí)基礎(chǔ)以及縫合血管技術(shù)的、能夠獨(dú)立完成腸道、泌尿系手術(shù)的有跨學(xué)科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。4.檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)了，是不是立即就要手術(shù)？不是的。一般來(lái)講，如果患者復(fù)發(fā)腫瘤直徑小于10cm，并且沒(méi)有處于關(guān)鍵位置，不影響相關(guān)器官功能，可以暫緩手術(shù)并給予密切觀察；而當(dāng)腫瘤大于10cm時(shí)，或者出現(xiàn)影響相關(guān)器官時(shí)，或者腫瘤位置危險(xiǎn)的患者，就需要手術(shù)進(jìn)行治療。5.腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)如果做不了手術(shù)怎么辦？有些患者，雖然按照醫(yī)生指示的時(shí)間進(jìn)行密切的復(fù)查，仍然后可能不能進(jìn)行手術(shù)，這些情況包括：患者的身體狀況太差無(wú)法耐受手術(shù)、腫瘤已經(jīng)全身多處擴(kuò)散、腫瘤包繞血管過(guò)多手術(shù)會(huì)損傷大血管、腫瘤侵犯重要及必需的人體器官等。如果完整切除的手術(shù)做不了，那么可以進(jìn)行一些緩解癥狀的姑息性手術(shù)，比如說(shuō)腸造瘺、輸尿管皮膚造口、腎造瘺等，目的不是治愈疾病，而是盡量的改善患者的癥狀，爭(zhēng)取提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。對(duì)于這部分患者，可以考慮進(jìn)行化療、靶向治療、粒子植入等治療手段，有一些研究證實(shí)上述的治療方法可以在一些患者中獲得病情緩解的效果。6.腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)一般發(fā)生在手術(shù)后多久，預(yù)期生存時(shí)間有多久？根據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道的資料，腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為18個(gè)月。根據(jù)長(zhǎng)海醫(yī)院近2年的患者隨訪情況看，一般患者的復(fù)發(fā)時(shí)間在6個(gè)月以上，部分患者在2年后仍然沒(méi)有復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后的生存時(shí)間也差異較大，有些患者可以帶瘤生存很長(zhǎng)時(shí)間，生活質(zhì)量也相對(duì)比較高，比如說(shuō)我們見(jiàn)到過(guò)經(jīng)歷過(guò)3-4次手術(shù)，生存時(shí)間超過(guò)8-9年的惡性后腹膜腫瘤患者。也有部分患者在術(shù)后2-3年內(nèi)就迅速?gòu)?fù)發(fā)，全身轉(zhuǎn)移，生存時(shí)間就相對(duì)短很多。腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)，是所有患者最害怕，醫(yī)生也最頭痛的問(wèn)題，但是一旦出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，我們只有聯(lián)起手來(lái)，選擇最佳的治療方式，權(quán)衡一切的治療手段的利弊，盡量改善患者的生存。本文參考文獻(xiàn)：朱少問(wèn),馮翔,利用血管外科技術(shù)提高腹膜后腫瘤完整切除率《中國(guó)血管外科雜志（電子版）》-2012年2期腹膜后脂肪肉瘤診斷和治療專家共識(shí)中國(guó)微創(chuàng)外科雜志2016年第16卷第12期羅成華，腹膜后腫瘤，人民衛(wèi)生出版社，北京本文原創(chuàng)，如有轉(zhuǎn)發(fā)必須標(biāo)注本文地址及作者，作者保留一切權(quán)利。長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科馮翔教授組陳銳醫(yī)師本文系陳銳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月25日13945
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陳銳副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 腹膜后腫瘤科普系列之二本文向患者和家屬朋友介紹腹膜后腫瘤中的一個(gè)重要疾病，腹膜后脂肪肉瘤。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，我們歸納和概括了患者最關(guān)心的幾個(gè)問(wèn)題，進(jìn)行重點(diǎn)介紹：1.腹膜后脂肪肉瘤發(fā)病率如何？腹膜后脂肪肉瘤，是一種并不多見(jiàn)的惡性腫瘤，卻是腹膜后腫瘤中最常見(jiàn)的，占所有原發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤的45%左右，發(fā)病年齡多在40-60歲，男女無(wú)明顯區(qū)別。2.腹膜后脂肪肉瘤的預(yù)后患者預(yù)后怎么樣？患者的預(yù)后主要取決于病理類型：高分化脂肪肉瘤、單純粘液樣脂肪肉瘤相對(duì)比較好，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性比較低，預(yù)后相對(duì)較好；而圓形細(xì)胞、去分化和多形性的脂肪肉瘤，轉(zhuǎn)移潛能較高，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯更高，預(yù)后明顯更差，生存期也明顯較短。3.腹膜后脂肪肉瘤的治療方法主要有哪些？目前，腹膜后脂肪肉瘤的主要治療方式是手術(shù)切除，對(duì)于能夠進(jìn)行手術(shù)切除的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)切除也是毫無(wú)疑問(wèn)的最佳治療手段。對(duì)于手術(shù)無(wú)法切除的患者，長(zhǎng)期以來(lái)缺乏良好效果的治療手段，但是近年來(lái)出現(xiàn)一些新型的治療手段，如化療、靶向治療等，此外一些物理治療方式，如射頻消融、微波治療、氬氦刀、同位素放射粒子植入等也可以用于輔助性的治療。由于近年來(lái)的高通量測(cè)序技術(shù)+靶向藥物篩選的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”技術(shù)的發(fā)展，有些肉瘤患者可能通過(guò)基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)一些敏感的化療及靶向藥物，可能是未來(lái)這些患者的一種治療手段。4.腹膜后脂肪肉瘤手術(shù)切除時(shí)有哪些風(fēng)險(xiǎn)？腹膜后脂肪肉瘤，通常有幾個(gè)特點(diǎn)：體積大、位置深、邊界不清晰、侵犯周圍器官和組織、與后腹腔的人體主要血管關(guān)系密切。這樣導(dǎo)致了手術(shù)的創(chuàng)傷大、暴露難、切除邊界難以把握、需聯(lián)合切除腸道、肝膽胰脾腎、輸尿管、膀胱等臟器以后導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙，以及包繞大血管導(dǎo)致分離困難及非常兇險(xiǎn)的大出血，因此腹膜后脂肪肉瘤是所有外科醫(yī)生都很棘手的疾病。5.腹膜后脂肪肉瘤在手術(shù)中切掉了，還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？很遺憾的說(shuō)，腹膜后脂肪肉瘤手術(shù)中即使完全切除所有肉眼可見(jiàn)的腫瘤（所謂的R0），在5年內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的比例仍有50%。這是因?yàn)?，腹膜后脂肪肉瘤歸根到底是“脂肪產(chǎn)生的腫瘤”，不想一些器官來(lái)源的腫瘤如腎癌、前列腺癌等，手術(shù)中即使非常徹底的切除整個(gè)腫瘤，腹膜后仍然存在一些正常的脂肪組織，這些脂肪組織就是再次復(fù)發(fā)的潛在土壤，然而除了在首次手術(shù)時(shí)盡可能的切除腫瘤，降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)、拖延腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間以外，目前并沒(méi)有很好的防止復(fù)的手段。6.手術(shù)切除以后需不需要復(fù)查？術(shù)后需定期進(jìn)行基本的血常規(guī)血生化檢查，及更重要的影像學(xué)檢查，如CT檢查、MRI檢查等。常規(guī)術(shù)后1月復(fù)查，術(shù)后3年內(nèi)，每3個(gè)月檢查1-2次，3年后可每6個(gè)月進(jìn)行1-2次復(fù)查。并應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行自我檢查，注意異常消化道癥狀（食欲食量、排便情況等）以及腹部異常包塊。最后，祝所有腹膜后脂肪肉瘤患者都能找到適合自己的治療方式，獲得最佳的治療。由于腹膜后脂肪肉瘤存在較高的復(fù)發(fā)率，推薦閱讀——腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)怎么辦？本文參考文獻(xiàn)：腹膜后脂肪肉瘤診斷和治療專家共識(shí)中國(guó)微創(chuàng)外科雜志2016年第16卷第12期羅成華，腹膜后腫瘤，人民衛(wèi)生出版社，北京本文原創(chuàng)，如有轉(zhuǎn)發(fā)必須標(biāo)注本文地址及作者，作者保留一切權(quán)利。長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科馮翔教授組陳銳醫(yī)師本文系陳銳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月24日12303
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羅成華主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腹膜后腫瘤外科 三、診斷 腹膜后脂肪肉瘤發(fā)展隱蔽，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已很大，手術(shù)時(shí)往往比肢體脂肪肉瘤大得多，腹膜后脂肪肉瘤術(shù)前診斷必須依靠病史、體檢及檢查結(jié)果綜合分析。腹膜后脂肪肉瘤最有價(jià)值的檢查是X線影像檢查，尤其是CT檢查，表現(xiàn)為球形透光腫塊，周圍有清晰的高密度組織邊界。超聲、CT、MR掃描、腎盂造影及消化道鋇劑造影檢查是腹膜后脂肪肉瘤常用的診斷方式，尚有人強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈造影在腹膜后巨大脂肪肉瘤的診斷價(jià)值。雖然使用上述各種方法，但術(shù)前仍難以確定原發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤的病理類型。 B超檢查可發(fā)現(xiàn)從腹膜后突入腹腔的實(shí)質(zhì)性腫塊及其大致范圍和與諸臟器的關(guān)系。由于對(duì)不同軟組織缺乏有效的分辨能力，B超很少能正確診斷出脂肪腫瘤。 腹膜后脂肪腫瘤腹部平片可觀察到有透光度增加的腫塊陰影。胃腸造影可觀察到消化道外壓的切跡或移位，提示消化道以外的腫塊及其位置和范圍。對(duì)區(qū)分腫瘤位于腹腔內(nèi)或腹膜后有幫助。 CT被認(rèn)為是腹膜后脂肪肉瘤最有效的診斷方法。密度較低，有類似脂肪樣組織密度（CT值通常在－80Hu到－110Hu之間）為其基本特征，但腹膜后脂肪肉瘤可表現(xiàn)為不同密度的腫塊。一般情況下，CT能清楚地顯示腫瘤部位、范圍、邊界，有些可見(jiàn)有液化、壞死、囊性變及鈣化等改變，并能發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍臟器的關(guān)系，顯示腫瘤致周圍臟器和大血管受壓與移位情況。仔細(xì)分析CT特征，術(shù)前多數(shù)可做出定位診斷，還可幫助判斷脂肪肉瘤的性質(zhì)，對(duì)術(shù)前估計(jì)手術(shù)難度，制定手術(shù)方案具有重要意義。有人探討CT特征與腹膜后脂肪肉瘤病理類型的關(guān)系，并觀察到脂肪含量最高，瘤體最大者見(jiàn)于分化好的脂肪肉瘤，黏液樣脂肪肉瘤邊界最清晰，而圓細(xì)胞型及多形性脂肪肉瘤主要表現(xiàn)為軟組織CT衰減特征，并無(wú)法進(jìn)一步鑒別。腹膜后混合型脂肪肉瘤可能多含脂肪組織，故從CT片難以做出診斷。目前從CT尚不能滿意判斷這類腫瘤的病理類型。 MR檢查對(duì)腹膜后脂肪肉瘤侵犯下腔靜脈或腹主動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)時(shí)具有重要意義。 靜脈腎盂造影能清楚地顯示雙腎和輸尿管的形態(tài)及其功能，提示腫塊部位、范圍，對(duì)術(shù)者在術(shù)中的判斷和操做頗有價(jià)值。 近年來(lái)很少用具有侵襲性的腹膜后充氣造影來(lái)鑒別腹膜后或腹腔內(nèi)腫瘤。選擇性腹腔動(dòng)脈、腰動(dòng)脈造影對(duì)腫瘤的定位及確定腫瘤浸潤(rùn)范圍有幫助，但也具有侵襲性，只在個(gè)別病例中采用。 影像學(xué)檢查尚可見(jiàn)腹膜后脂肪肉瘤內(nèi)脂肪液面。假如影像檢查未能確診，有人主張選擇超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，可明確脂肪肉瘤診斷。但經(jīng)皮穿刺活檢可致腹膜后脂肪肉瘤種植轉(zhuǎn)移，故多數(shù)人不贊成采用。 盡管每例病人都做了某些項(xiàng)目的檢查，術(shù)前診斷不確切者逾半數(shù)，術(shù)后切開(kāi)標(biāo)本，對(duì)腫瘤的肉眼組織學(xué)判斷錯(cuò)誤者仍屢見(jiàn)不鮮。關(guān)于鑒別診斷，腹膜后脂肪肉瘤應(yīng)與大網(wǎng)膜、腸系膜脂肪增生鑒別，后者表現(xiàn)為腹腔彌漫性脂肪影。該病還應(yīng)與腹膜后畸胎瘤鑒別，后者表現(xiàn)為密度不均的囊性腫塊，囊內(nèi)物質(zhì)密度較脂肪密度高。腹膜后脂肪肉瘤發(fā)生于盆部者，臨床上可能誤診為卵巢腫瘤。盆腹膜外脂肪肉瘤累及腹股溝或會(huì)陰者，應(yīng)與原發(fā)于睪丸旁或腹股溝區(qū)的脂肪肉瘤鑒別，因這些部位是分化良好的硬化性脂肪肉瘤的好發(fā)部位。值得注意的是，有報(bào)道揭示原發(fā)于股部的脂肪肉瘤有10％在腹膜后形成繼發(fā)瘤，約在股部腫瘤切除后2年或2年以上被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)為黏液樣脂肪肉瘤，多在出現(xiàn)腹膜后病灶后1～2年及發(fā)生臟器轉(zhuǎn)移。因此，診斷腹膜后脂肪肉瘤時(shí)應(yīng)明確其為原發(fā)，還是繼發(fā)于股部脂肪肉瘤者，后者病程晚、預(yù)后差。四、治療 腹膜后脂肪肉瘤主要治療方法為手術(shù)徹底切除。據(jù)報(bào)道腹膜后脂肪肉瘤切除率高，原發(fā)者96％，繼發(fā)者為100％；手術(shù)致殘率（7.8％）及死亡率（3.1％）低，73％須同時(shí)切除其它臟器。決定切除率的主要因素為腫瘤累及固定于重要臟器的程度。由于這類腫瘤的快速切片組織學(xué)檢查困難而不能滿足診斷要求，切取活檢僅能增加復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，故腹膜后脂肪腫瘤應(yīng)積極完全切除。臨床上外科切除常不徹底，尤其有衛(wèi)星灶者或沿筋膜生長(zhǎng)或浸潤(rùn)其它組織者，許多腫瘤看似包膜完整，但大體上無(wú)法確定準(zhǔn)確邊界，遺留衛(wèi)星灶并不少見(jiàn)，此情況下術(shù)中多點(diǎn)取材冰凍切片有助于完全切除。簡(jiǎn)單腹膜后脂肪肉瘤的剜出術(shù)或剝出術(shù)，是復(fù)發(fā)甚至轉(zhuǎn)移的根源，應(yīng)避免。 為徹底切除腫瘤，應(yīng)遵循下列原則：①腫瘤切除邊界應(yīng)遠(yuǎn)離腫瘤可觸及可視之邊界，不殘留腫瘤包膜。腫瘤累及鄰近臟器及血管應(yīng)設(shè)法合并整塊切除，包括部分胃腸道、腎、肝、腹壁及下腔靜脈均可切除。②不能完全切除者，力爭(zhēng)部分切除或大部切除以減輕病人腹脹，減少對(duì)周圍臟器的壓迫，提高生存時(shí)間及改善生活質(zhì)量。③腹膜后脂肪肉瘤及脂肪瘤復(fù)發(fā)者，多數(shù)仍可手術(shù)，甚至反復(fù)多次手術(shù)，力爭(zhēng)手術(shù)切除，再切除不會(huì)增加手術(shù)死亡率，但可獲長(zhǎng)期緩解甚至治愈。切斷腫瘤對(duì)根治無(wú)益，除非腫瘤累及大血管神經(jīng)而技術(shù)上必須為之。聯(lián)合切除鄰近結(jié)構(gòu)頗有必要，可增加切除徹底性。有人發(fā)現(xiàn)腎周脂肪肉瘤手術(shù)時(shí)若保留腎臟，常伴隨迅速?gòu)?fù)發(fā)，故強(qiáng)調(diào)包括腎臟在內(nèi)的整塊切除是腹膜后腎周脂肪肉瘤最佳治療方式。 手術(shù)并發(fā)癥包括坐骨神經(jīng)損傷等。 腹膜后脂肪肉瘤可進(jìn)行放療，尤其在黏液樣型腹膜后脂肪肉瘤，但無(wú)法替代手術(shù)。術(shù)后放療一般50Gy左右，放療可改善病人生存質(zhì)量，延長(zhǎng)無(wú)瘤生存間隙，延緩腫瘤生長(zhǎng)，尚可降低腹膜后脂肪肉瘤局部復(fù)發(fā)率。腹膜后脂肪肉瘤部分切除者尤須放療。據(jù)報(bào)道脂肪肉瘤術(shù)后放療總的有效率85％，但對(duì)改善病人生存期似乎意義不大。部分病例尚可術(shù)前放療，縮小瘤體并使其易于切除。脂肪肉瘤的轉(zhuǎn)移病灶對(duì)放療尤為敏感，但晚期病例放療只能起到姑息做用。重要的是，生長(zhǎng)慢、分化好的黏液性脂肪肉瘤對(duì)放療相對(duì)敏感，而生長(zhǎng)快、間變的高度惡性脂肪肉瘤耐受放療。復(fù)發(fā)瘤不如原發(fā)瘤對(duì)放療敏感。雖然普遍認(rèn)為全身化療無(wú)明確效果，但局部灌注治療對(duì)腹膜后脂肪肉瘤頗有益。有人通過(guò)滋養(yǎng)動(dòng)脈（腸系膜上、下動(dòng)脈）持續(xù)灌注阿霉素及5-Fu，治療1例無(wú)法手術(shù)的復(fù)發(fā)腹膜后脂肪肉瘤，獲得顯著緩解，無(wú)明顯并發(fā)癥。尚有人曾建立肝下腔靜脈隔離下的直接灌注法（DHP），進(jìn)行盆腔腹膜后脂肪肉瘤的大劑量動(dòng)脈內(nèi)化療。方法是將一16F導(dǎo)管通過(guò)左大隱靜脈置入左髂總靜脈，再通過(guò)右大隱靜脈將一16F氣囊導(dǎo)管置入肝下腔靜脈，通過(guò)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注阿霉素（100mg）15min，在灌注過(guò)程中通過(guò)氣囊阻斷隔離肝下腔靜脈血，并通過(guò)DHP藥筒過(guò)濾，然后通過(guò)氣囊導(dǎo)管將血回輸入機(jī)體。病人治療過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)影響小，術(shù)后無(wú)毒性反應(yīng)。該方法不失為腎臟及盆腔大劑量動(dòng)脈內(nèi)化療的安全措施。1966年，James及其同事報(bào)道用長(zhǎng)春新堿及環(huán)磷酰胺治療，使1例腹內(nèi)脂肪肉瘤病人得到了完全緩解。最近有人報(bào)道腹膜后脂肪肉瘤術(shù)后出現(xiàn)肺、腦轉(zhuǎn)移，用CYVADIC方案聯(lián)合化療，環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、阿霉素及氮酰咪胺，經(jīng)化療復(fù)查后，前2藥換成長(zhǎng)春新堿及異環(huán)磷酰胺，休息3周后，另外再加用順鉑及足葉乙甙，上述轉(zhuǎn)移灶完全消失，說(shuō)明化療有較大潛力。五、預(yù)后 有人報(bào)道腹膜后脂肪肉瘤5年生存率為39％，亦有報(bào)道為41％。發(fā)生于腹膜后的脂肪肉瘤預(yù)后較發(fā)生于肢體者差，系由于該部位病變隱秘，完全切除較困難之故。腹膜后脂肪肉瘤的預(yù)后與其組織學(xué)類型及鄰近臟器受累情況密切相關(guān)，分化程度愈差，預(yù)后愈差，去分化病理類型并非預(yù)示預(yù)后差。雖然脂肪肉瘤的生物學(xué)行為與其組織學(xué)類型相關(guān)，但一些組織學(xué)類型常共同存在于一個(gè)大瘤體中，因而在判定其預(yù)后時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。但最重要的預(yù)后影響因素是初次手術(shù)時(shí)盡可能的徹底切除，徹底切除者5年生存率可達(dá)75％，而未徹底切除者僅34％。術(shù)后是否放療或/和化療并不影響病人生存期。腹膜后脂肪肉瘤易于局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高于肢體脂肪肉瘤者，可能因其難以徹底切除之故，復(fù)發(fā)通常在半年以內(nèi)，故此類腫瘤術(shù)后的密切隨訪很重要，一般主張腫瘤切除術(shù)后應(yīng)每半年復(fù)查一次CT。外科切除常常不徹底或遺留腫瘤組織，尤其在那些有衛(wèi)星灶或腫瘤沿筋膜生長(zhǎng)或浸潤(rùn)其它組織者，是術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。脂肪肉瘤的病理類型與其復(fù)發(fā)率關(guān)系不大，但多次復(fù)發(fā)常見(jiàn)于黏液樣及分化良好型脂肪肉瘤。多數(shù)復(fù)發(fā)腹膜后脂肪肉瘤與原發(fā)瘤組織學(xué)相同，少數(shù)不同或分化下降（去分化）。復(fù)發(fā)亦可到5～10年出現(xiàn)，即使術(shù)后5年以上未見(jiàn)復(fù)發(fā)亦不能確保已治愈。巨大復(fù)發(fā)腹膜后脂肪肉瘤可因?qū)δc道及泌尿系的壓迫而出現(xiàn)并發(fā)癥甚至危及生命。另外，腹膜后脂肪瘤亦可復(fù)發(fā)。脂肪肉瘤的轉(zhuǎn)移與其組織學(xué)分化程度密切相關(guān)，分化愈差，細(xì)胞愈豐富，異型性愈明顯者，愈易轉(zhuǎn)移。其轉(zhuǎn)移率與腫瘤位置、大小及治療方式關(guān)系不大。腹膜后脂肪肉瘤可在腹膜后其它部位形成獨(dú)立而相似的病灶，有人稱為多中心脂肪肉瘤。復(fù)發(fā)腹膜后脂肪肉瘤易累及腸袢，有人稱之為腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。有人報(bào)道腹膜后脂肪肉瘤同時(shí)伴下腔靜脈瘤栓病例，表明瘤組織可進(jìn)入靜脈系統(tǒng)。腹膜后脂肪肉瘤瘤栓尚可通過(guò)靜脈系統(tǒng)，體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)，向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝、肺、骨骼、脊柱、頭皮等部位。尚有腹膜后脂肪肉瘤轉(zhuǎn)移至心臟的報(bào)道。大多數(shù)分化差的脂肪肉瘤向肺及其它內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，黏液樣脂肪肉瘤易轉(zhuǎn)移至胸膜、心包及膈之漿膜面，其機(jī)理不明。原發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤少見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生在病程晚期。復(fù)發(fā)腹膜后脂肪肉瘤較原發(fā)者細(xì)胞更豐富，間變更明顯，更易侵犯鄰近器官組織，其侵襲性及惡性程度均比原發(fā)者高，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于局部有復(fù)發(fā)的病例，但亦可發(fā)生于局部治療后無(wú)復(fù)發(fā)的病例。影響腹膜后脂肪肉瘤轉(zhuǎn)移頻率及部位的因素亦同樣影響脂肪肉瘤原發(fā)至轉(zhuǎn)移的時(shí)間，如分化差的脂肪肉瘤數(shù)月可轉(zhuǎn)移，而黏液樣脂肪肉瘤可許多年才轉(zhuǎn)移。摘自北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院普通外科部羅成華主任主編《腹膜后腫瘤》書(shū)本文系羅成華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月11日59950
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羅成華主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腹膜后腫瘤外科 三、盆部腹膜外腫瘤的外科治療（一）盆部腹膜外腫瘤的手術(shù)入路外科醫(yī)生術(shù)前往往難以決定選擇何種入路最恰當(dāng)，而恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路及體位是增加盆部腹膜外腫瘤切除率的重要手段。根據(jù)我院的資料，單純經(jīng)腹切除適用于盆部腹膜外腫瘤下極未突破盆膈達(dá)會(huì)陰或皮下，第4、5骶椎及尾骨無(wú)明確侵犯者。腹部切口包括正中切口、旁正中切口、經(jīng)腹直肌口、橫切口、斜切口、“┘”形及“┤”形等復(fù)合切口、全腹大切口等。如腫瘤突破閉孔入大腿，應(yīng)將腹部切口延伸至大腿。單純經(jīng)臀部切口適用于：①腫瘤位于第1骶椎下緣平面以下骶前間隙，與下部骶骨及尾骨粘連緊密，上極易分離者；②臀部有多個(gè)竇道的骶尾部畸胎瘤。骶部切口有橫切口、縱切口、“S”形、“⊥”形、“┬”形、“倒∨”形、“┼”形、弧形切口等。腫瘤超出上述范圍者須行腹骶聯(lián)合切除。經(jīng)臀部切口或腹骶聯(lián)合入路者，多見(jiàn)于生殖胚胎源性腫瘤或纖維組織腫瘤，與良、惡性程度無(wú)密切關(guān)系。多數(shù)術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料即制定腹骶聯(lián)合切除計(jì)劃，少數(shù)術(shù)中臨時(shí)行聯(lián)合入路，掌握聯(lián)合入路技巧，對(duì)增加切除率，減少不必要的副損傷具有重要意義。骶尾部入路者應(yīng)注意保護(hù)皮緣血運(yùn)，術(shù)后加強(qiáng)引流，以預(yù)防骶尾部皮膚壞死及盆底會(huì)陰感染等并發(fā)癥。（二）盆部腹膜外腫瘤的聯(lián)合臟器切除盆部腹膜外腫瘤應(yīng)盡量做到與受累臟器的整塊切除，必要時(shí)還可切除部分盆壁肌肉、神經(jīng)，甚至非承重骨骼。如直腸壁被切除可做修補(bǔ)，最好行乙狀結(jié)腸暫時(shí)性造瘺。如輸尿管被切斷，可行輸尿管膀胱吻合、輸尿管端端吻合，輸尿管內(nèi)均要放內(nèi)支撐管。如膀胱分破修補(bǔ)，盆部腫瘤較大，分離面廣，估計(jì)盆腔神經(jīng)叢毀損顯著，應(yīng)行恥骨上膀胱造瘺。如膀胱全切除，輸尿管可與乙狀結(jié)腸吻合，或經(jīng)回腸造瘺。聯(lián)合臟器切除可提高盆部腹膜外腫瘤的切除率，值得注意的是，聯(lián)合臟器切除不僅見(jiàn)于高度惡性者，還見(jiàn)于低度惡性及良性腫瘤病例，即使良性腫瘤在盆腔內(nèi)也可長(zhǎng)得很大，累及周圍臟器，外科醫(yī)生應(yīng)充分熟悉盆內(nèi)解剖及聯(lián)合臟器切除技巧，當(dāng)然聯(lián)合臟器切除可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。坐骨神經(jīng)切除可導(dǎo)致足下垂，但很少有完全損傷者，病人術(shù)后下肢均能扶拐行走。如股神經(jīng)完全切斷，術(shù)后股四頭肌不能收縮，病人須扶拐行走，但經(jīng)1～2年的觀察，有些病人可不扶拐行走，否則可行手術(shù)將部分屈肌轉(zhuǎn)移為伸肌，可糾正不能伸膝的功能。（三）全盆腔臟器切除術(shù)在原發(fā)性盆部腹膜外腫瘤外科治療中的意義全盆腔臟器切除術(shù)（TPE）技術(shù)用于治療晚期及復(fù)發(fā)對(duì)直腸癌的意義已很明確，并取得了顯著效果，但在盆部腹膜外腫瘤外科治療中的應(yīng)用尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。我院在20世紀(jì)90年代初有2例分別為橫紋肌肉瘤及尤文瘤，侵犯直腸陰道等盆內(nèi)臟器，均未切除，僅分別行乙狀結(jié)腸造瘺及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，從近年的經(jīng)驗(yàn)分析，應(yīng)適宜行TPE。TPE是完全切除盆部腹膜外腫瘤并改善其療效的重要方法。TPE時(shí)應(yīng)注意：①尿路及消化道的恰當(dāng)轉(zhuǎn)流，采用輸尿管乙狀結(jié)腸吻合，乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后生活質(zhì)量良好；②盆腔的填塞，我院采用小腸順序置入法，未發(fā)現(xiàn)腸梗阻等并發(fā)癥；③會(huì)陰部切口的愈合，TPE后盆內(nèi)死腔極易合并感染，影響會(huì)陰切口的愈合，我們認(rèn)為充分引流盆腔極為重要。（四）盆部腹膜外腫瘤術(shù)中血管的處理及出血的控制血管的恰當(dāng)處理是減少出血，提高腫瘤切除率的另一重要步驟。術(shù)中如損傷髂血管，破口小者應(yīng)盡量進(jìn)行修補(bǔ)。髂總、髂外、甚至股動(dòng)脈受浸潤(rùn)無(wú)法分開(kāi)者，可切除一段后行血管移植。如髂總、髂外靜脈術(shù)前即已受侵犯而閉塞，造成單側(cè)靜脈慢性梗阻，側(cè)支循環(huán)已建立，亦可切除后不做移植。如術(shù)前髂總靜脈尚通暢，側(cè)支循環(huán)未建立，切除后則仍須移植。血管移植物可選自體大隱靜脈或人造血管，關(guān)鍵是要保持移植血管與機(jī)體血管口徑一致。盆部腹膜外腫瘤多由髂內(nèi)動(dòng)脈供血，腫瘤較大者多有明顯增粗的供瘤血管分支，且髂內(nèi)血管主干多已受侵犯。對(duì)髂內(nèi)血管的處理方法有：①術(shù)前血管造影，并進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈或腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈栓塞；②術(shù)中先分離雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，用8號(hào)導(dǎo)尿管予以控制，如出血多，可結(jié)扎，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)結(jié)扎亦不會(huì)遺留繼發(fā)損害。髂內(nèi)靜脈亦可結(jié)扎，但應(yīng)注意兩點(diǎn)：①宜在腫瘤分離最困難處完成后進(jìn)行，以免結(jié)扎后遠(yuǎn)側(cè)血管壓力高而加重分離時(shí)出血；②髂內(nèi)靜脈不宜與同側(cè)髂外靜脈同時(shí)結(jié)扎，以免造成下肢回流障礙，因髂外靜脈結(jié)扎或堵塞后下肢回流主要通過(guò)交通支流向髂內(nèi)靜脈。我們認(rèn)為有效的止血措施還有：①如骶前出血，可采取電凝、氬氣止血，縫扎、圖釘釘入骶骨，或助手以手指伸入直腸向后壓迫，采取手套置入注水壓迫骶前等方法；②如腫瘤分離過(guò)程中出血不止，暴露困難，可分割切除腫瘤，在暴露良好的情況下止血更容易；③整個(gè)腫瘤的游離原則是由易處向難處進(jìn)行，以減少出血，增加腫瘤切除率；④腫瘤切除后如盆腔創(chuàng)面廣泛滲血，可行宮紗壓迫止血，待術(shù)后3～5d，病人一般情況好，凝血功能正常，再拔除宮紗。（五）盆部腹膜外腫瘤多次手術(shù)完成切除及腫瘤多次復(fù)發(fā)的切除根據(jù)我院分次手術(shù)完成腫瘤切除的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該法適用于術(shù)中出血較多，病人情況不允許繼續(xù)手術(shù)者，或腫瘤引起的腸梗阻等并發(fā)癥須與腫瘤分次處理者。盆部腹膜外腫瘤術(shù)中有殘留腫瘤者復(fù)發(fā)率較高，惡性者易于殘留，而良性組亦有腫瘤殘留者，術(shù)中腫瘤殘留的原因大致有：①許多情況下為保存受累盆腔臟器易導(dǎo)致腫瘤殘留；②盆腔內(nèi)巨大腫瘤術(shù)中暴露困難，無(wú)法分離腫瘤與盆壁的間隙，腫瘤極易破潰，或者人為分割切除，包膜內(nèi)切除等都可導(dǎo)致腫瘤殘留；③一些軟組織肉瘤雖然包膜完整，但實(shí)際上并無(wú)真性包膜，腫瘤常沿筋膜或纖維間隱性蔓延較遠(yuǎn)距離，所以瘤旁看似正常組織的分離面亦可有腫瘤殘留。腫瘤殘留是原發(fā)性盆部腹膜外腫瘤復(fù)發(fā)率較高的主要原因。我院對(duì)術(shù)中殘留腫瘤采取了如下措施：①在殘留腫瘤部位行術(shù)中放療，劑量25Gy，多采用150px限光筒隔開(kāi)腸管；②在殘留病灶上標(biāo)銀夾，引導(dǎo)進(jìn)行術(shù)后放療；③近年我院還在殘留病灶上置入125I放射粒子，利用其近距離放射效應(yīng)進(jìn)行放療。置入化療藥物緩釋膠囊是否有效尚待觀察。對(duì)盆部腹膜外腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)病例應(yīng)力爭(zhēng)再手術(shù)切除，復(fù)發(fā)病例腫瘤完全切除率并不低于首次手術(shù)病例。雖然對(duì)高度惡性者復(fù)發(fā)病例手術(shù)再完全切除率并不高，而且反復(fù)復(fù)發(fā)可能伴隨良性惡變或惡性程度的升高，但復(fù)發(fā)腫瘤的再手術(shù)切除對(duì)延長(zhǎng)病人生存期具有重要意義。（六）外科治療效果盆部腹膜外腫瘤根治性全切除率78.6%，復(fù)發(fā)腫瘤全切除率78%。手術(shù)出血50～15 000 ml，平均2 384.5 ml，輸血0～9 000 ml，平均1 897.3 ml。手術(shù)時(shí)間1～13 h，平均4.89 h。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥率7%，包括下肢深靜脈血栓形成、腸梗阻、術(shù)后出血、骶尾骨皮膚缺血性壞死、盆腔及肛旁膿腫等。盆腹膜外腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率23.8%，其中高度惡性者的復(fù)發(fā)率50%。從隨訪資料看，如能手術(shù)治療，盆部腹膜外腫瘤總的預(yù)后較好，雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中失血及輸血量均比常規(guī)腹盆部手術(shù)大，但手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并不高，且無(wú)圍手術(shù)期死亡，應(yīng)積極開(kāi)展。摘自北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院普通外科部羅成華主任主編《腹膜后腫瘤》書(shū)2016年04月17日158724
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羅成華主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腹膜后腫瘤外科 第七章 腹膜后腫瘤的綜合輔助治療軟組織肉瘤病人的臨床評(píng)價(jià)及治療仍是醫(yī)生面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)，從20世紀(jì)80年代初，有經(jīng)驗(yàn)的多專業(yè)腫瘤隊(duì)伍的積極治療手段已大大提高了對(duì)這些病人的認(rèn)識(shí)。多專業(yè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括外科醫(yī)生、腫瘤放療學(xué)家、腫瘤內(nèi)科學(xué)家、病理學(xué)家、放射學(xué)家、康復(fù)治療師、腫瘤護(hù)士及社會(huì)工做者。因?yàn)楦鼓ず竽[瘤發(fā)病率低，這些病人應(yīng)在有肉瘤處理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心處理。每一相關(guān)臨床醫(yī)生應(yīng)不斷深入了解軟組織肉瘤及其生物學(xué)行為，這樣才能使病人得到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估，診斷并開(kāi)始理想的治療。第一節(jié) 腹膜后腫瘤的化學(xué)治療腹膜后腫瘤的治療應(yīng)以手術(shù)切除為主，但近年來(lái)由于化療技術(shù)的不斷發(fā)展和新型化療藥物的不斷涌現(xiàn)，化療正逐漸成為腹膜后腫瘤綜合治療的手段之一。根據(jù)腹膜后腫瘤組織來(lái)源的不同，化療敏感性差別很大，來(lái)源于胚胎組織、淋巴組織和部分間葉組織的腹膜后腫瘤，如惡性畸胎瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、惡性淋巴瘤、間皮肉瘤、橫紋肌肉瘤、部分滑膜肉瘤等化療相對(duì)比較敏感；而來(lái)源于神經(jīng)組織和部分間葉組織的腹膜后腫瘤，如惡性纖維組織細(xì)胞瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維肉瘤等則對(duì)化療不敏感。腹膜后腫瘤化療的方法有新輔助化療，即針對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移范圍較大，難以徹底切除者，行術(shù)前化療，使腫瘤縮小而達(dá)到可手術(shù)切除的目的，此方法為手術(shù)爭(zhēng)取到新的機(jī)會(huì)，同時(shí)也相當(dāng)于進(jìn)行體內(nèi)藥敏試驗(yàn)，通過(guò)化療后手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)檢查來(lái)判斷化療的敏感性，對(duì)于術(shù)后輔助化療提供治療依據(jù)。對(duì)于手術(shù)已切除者，可給予術(shù)后輔助化療，一方面可清除體內(nèi)殘留腫瘤，另一方面也可預(yù)防或延緩腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)于已失去手術(shù)機(jī)會(huì)或術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)者可行姑息性化療。根據(jù)腹膜后腫瘤病灶的情況來(lái)選擇化療的給藥途徑，主要包括全身靜脈給藥、動(dòng)脈局部給藥、腹腔化療等，后兩種途徑可以使病灶局部在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的藥物濃度，比較適用于局部病灶較大而全身轉(zhuǎn)移較少的病人。全身靜脈給藥可用于術(shù)前、術(shù)后輔助化療，但對(duì)于腹膜后腫瘤療效并不理想，而且其全身毒性相對(duì)較大。動(dòng)脈局部給藥多用于術(shù)前腫瘤病灶較大難以手術(shù)切除者，采用此法可使腫瘤病灶迅速縮小，爭(zhēng)取手術(shù)再切除的機(jī)會(huì)，且全身毒性較小，動(dòng)脈插管需要一定的技術(shù)和條件。腹腔化療適用于腫瘤局限于腹腔，局部增長(zhǎng)較快，對(duì)化療比較敏感的腫瘤病人，也可用于手術(shù)時(shí)腫瘤已廣泛播散或種植于腹腔而手術(shù)未徹底切除者。由于大多數(shù)病人無(wú)腹水，腹腔化療時(shí)要選擇合適的藥物，避免刺激性較大的藥物，并且一定要給予充足的液體稀釋，以免局部刺激較大。另外，次數(shù)不宜過(guò)多以免加重腸粘連而導(dǎo)致腸梗阻。我院的經(jīng)驗(yàn)是選擇大劑量順鉑（100～150mg/次），每次腹腔內(nèi)注射1 500～2 000ml生理鹽水，每周進(jìn)行一次，總計(jì)2～4次。對(duì)于腹膜后腫瘤有效的化療藥物很多，如長(zhǎng)春新堿（VGR）、長(zhǎng)春花堿（VLB）、長(zhǎng)春地辛（VDS）、環(huán)磷酰胺（CTX）、異環(huán)磷酰胺（IFO）、阿霉素（ADM）、順鉑（DDP）、卡鉑（CAB）、甲氨蝶呤（MTX）、氮烯咪胺（DTIC）、更生霉素（KSM）等。其中單藥最有效也是最常用的化療藥物有IFO、ADM、DTIC、VDS等。不同組織類型的腹膜后腫瘤，化療方案不同，對(duì)于惡性畸胎瘤、生殖細(xì)胞腫瘤一般選擇DDP+ADM+CTX等藥物，對(duì)于惡性淋巴瘤通常選擇VCR+ADM+CTX+潑尼松等藥物，而對(duì)于惡性間皮瘤、橫紋肌肉瘤、滑膜肉瘤等多選擇IFO+ADM+CAB或VDS等。摘自北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院普通外科部羅成華主任主編《腹膜后腫瘤》書(shū)2016年02月29日54475
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羅成華主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腹膜后腫瘤外科 第二節(jié) 腹膜后腫瘤術(shù)后的并發(fā)癥一、術(shù)后出血術(shù)后出血是腹膜后腫瘤術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，若不及時(shí)加以處理，可造成相當(dāng)嚴(yán)重的后果。腹膜后腫瘤手術(shù)造成的創(chuàng)面常是很大的，手術(shù)結(jié)束前雖進(jìn)行了徹底的止血，但這類病人的凝血機(jī)制往往存在一定的問(wèn)題。我院常規(guī)在術(shù)后繼續(xù)用較大劑量的止血?jiǎng)?。?yán)格觀察病人的血紅蛋白量的變化和腹腔引流液的性質(zhì)和量。若病人的腹腔引流液呈較濃的血性，且量較多，加上血紅蛋白量持續(xù)下降，則應(yīng)高度懷疑有腹腔內(nèi)出血。經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)充血液后，仍無(wú)好轉(zhuǎn)，就應(yīng)考慮手術(shù)探查進(jìn)行止血。再次手術(shù)多數(shù)見(jiàn)不到有明顯的血管出血，局部有較多的血凝塊。這種血凝塊可消耗大量的凝血因子。術(shù)中將凝血塊清除，大量生理鹽水沖洗后，重新放置引流。輸入血小板或新鮮血液，加強(qiáng)凝血?jiǎng)┲委?，一般都能達(dá)到止血的目的。我院曾遇到1例對(duì)復(fù)發(fā)的巨大腹膜后脂肪肉瘤進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)中髂外靜脈有損傷，做了修補(bǔ)。術(shù)后準(zhǔn)備在病情穩(wěn)定后開(kāi)始抗凝治療。但有關(guān)醫(yī)生在術(shù)后當(dāng)晚就開(kāi)始給予抗凝治療，對(duì)腹腔引流的性質(zhì)和量也未加注意，直到病人出現(xiàn)嚴(yán)重的休克癥狀，才開(kāi)始進(jìn)行搶救，最后病人死于失血性休克。這類病人術(shù)前腹腔內(nèi)容積很大，腫瘤切除后腹腔內(nèi)容明顯縮小，就有產(chǎn)生負(fù)壓的做用，也可能是術(shù)后出血的一個(gè)因素。我院采用在腹壁上放置較多的厚敷料，做一定的加壓包扎，也能起到減少術(shù)后出血的做用。二、靜脈血栓形成和栓子脫落栓塞為一少見(jiàn)的并發(fā)癥，我院遇到有1例下腔靜脈平滑肌肉瘤者行下腔靜脈部分切除修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后用抗凝治療。在術(shù)后第7d病人突然出現(xiàn)呼吸困難，后證實(shí)有靜脈栓子脫落造成肺栓塞。對(duì)做了靜脈修補(bǔ)術(shù)的病人，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密注意觀察，加強(qiáng)抗凝治療的量和時(shí)間。三、腎功能障礙并發(fā)癥腹膜后腫瘤常合并一側(cè)腎切除，術(shù)中又可能存在較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，故術(shù)后就有可能出現(xiàn)腎功能障礙。因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察腎功能的變化。在抗生素的應(yīng)用上要注意避免用對(duì)腎臟有毒副做用的藥物。液體補(bǔ)充要適當(dāng)，可酌情用利尿劑。四、消化道并發(fā)癥腹膜后腫瘤手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)腹腔內(nèi)臟的騷擾較大。故術(shù)后腸功能的恢復(fù)較慢，腸麻痹的情況重，就可出現(xiàn)較嚴(yán)重的腹脹。故術(shù)后要進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的胃腸減壓。若術(shù)中做了部分小腸或結(jié)腸切除吻合術(shù)，則術(shù)后可能出現(xiàn)吻合口瘺的并發(fā)癥。遇到這種情況，若無(wú)嚴(yán)重腹膜炎，局部引流通暢，可用胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，多數(shù)病人能得到恢復(fù)。若有明顯腹膜炎現(xiàn)象，則應(yīng)及早手術(shù)，根據(jù)情況做腸修補(bǔ)術(shù)或臨時(shí)造瘺術(shù)。若術(shù)中傷及胰腺或做胰腺部分切除術(shù)，則術(shù)后有可能出現(xiàn)胰瘺。這種病人術(shù)中一般應(yīng)放置雙套引流管，術(shù)后應(yīng)給予生長(zhǎng)抑素等減少胰液分泌的藥物。要較長(zhǎng)時(shí)間地用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。五、腹腔內(nèi)感染或切口感染這類并發(fā)癥發(fā)生較少，和一般手術(shù)后感染的并發(fā)癥無(wú)區(qū)別?？傊?，腹膜后腫瘤的手術(shù)并發(fā)癥，以術(shù)中的并發(fā)癥為主要問(wèn)題，若能了解腹膜后腫瘤的特點(diǎn)，嚴(yán)格按照上述提到的手術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行，很多手術(shù)并發(fā)癥是可以避免的。術(shù)后的并發(fā)癥，主要靠嚴(yán)密的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，加以處理，一般也不至于造成嚴(yán)重后果。參考文獻(xiàn)1蔣彥永. 原發(fā)性腹膜后腫瘤. 中華腫瘤雜志 1986;8(3):201～2022蔣彥永.腹膜后腫瘤手術(shù). 見(jiàn):黃志強(qiáng)主編. 腹部外科手術(shù)學(xué). 長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社, 2001:1301～13103蔣彥永. 原發(fā)性腹膜后腫瘤. 見(jiàn):林治瑾主編.臨床外科學(xué). 天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社, 1995:663～6684蔣彥永. 原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù). 見(jiàn):黃延庭主編.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:581～5865 Storm FK, Eilber FR, Mirra J, et al. Retroperitoneal sarcomas: A reappraisal of treatment. J Surg Oncol 1981;17:1～76 Glenn J, Sindelar WF, Kinsella T, et al. Results of multimodality therapy of resectable soft-tissue sarcomas of the retroperitoneum. Surg;1985,97:316～3257 Pinson CW, ReMine SG, Fletcher WS, et al. Long-term results with primary retroperitoneal tumors. Arch Surg 1989;124:1168～11738 Jaques DP, Coit DG, Hajdu SI, et al. Management of primary and recurrent soft-tissue sarcoma of the retroperitoneal. Ann Surg 1990;212(1):51～59摘自北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院普通外科部羅成華主任主編《腹膜后腫瘤》書(shū)2016年02月28日242072
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羅成華主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腹膜后腫瘤外科 第一節(jié) 腹膜后腫瘤術(shù)中并發(fā)癥 一、大血管損傷和大出血 腹膜后腫瘤手術(shù)中最常發(fā)生和最嚴(yán)重的問(wèn)題是大血管的損傷和大出血。由于腫瘤體積較大，腫瘤位置深在，血管被推移、擠壓，加之在分離腫瘤時(shí)受切口不夠大等因素所限，受壓之血管常不易很好地顯露，故稍不注意就可能傷及血管。靜脈較動(dòng)脈易于被損傷。動(dòng)脈壁較厚，為了徹底切除腫瘤，可將緊靠腫瘤的動(dòng)脈外膜分離，一般不致分破動(dòng)脈。但有時(shí)動(dòng)脈因長(zhǎng)期受壓，局部血管壁組織已受損，即使是分離外膜也可能分破血管。這種情況最常見(jiàn)于盆腔部位的腫瘤，髂動(dòng)脈，包括髂總和髂外動(dòng)脈可被腫瘤擠壓，推移成一弓形，有時(shí)腫瘤可將部分動(dòng)脈包繞，個(gè)別情況可將整個(gè)動(dòng)脈包繞。遇到這種情況，原則上應(yīng)先爭(zhēng)取將動(dòng)脈完整地分離出來(lái)，不做動(dòng)脈的切除吻合或移植術(shù)。但應(yīng)先將受壓動(dòng)脈的近端及遠(yuǎn)端游離并加以控制。一旦分破血管，就可阻斷血運(yùn)，避免大量出血。如因動(dòng)脈壁受損嚴(yán)重，縫合修補(bǔ)時(shí)易撕裂血管壁，則須切除該段血管做血管移植術(shù)。我院遇到1例同時(shí)髂外動(dòng)脈切除移植和乙狀腸切除吻合術(shù)，動(dòng)脈吻合口和結(jié)腸吻合口相鄰較近。術(shù)后第7d突然出現(xiàn)大量便血，探查證實(shí)為兩個(gè)吻合穿通，做結(jié)腸造瘺修補(bǔ)血管吻合口。若能在第一次手術(shù)時(shí)用一片網(wǎng)膜將兩個(gè)吻合口隔開(kāi)，就可能避免這一并發(fā)癥。在盆腔腫瘤手術(shù)時(shí)，髂外靜脈被擠壓時(shí)，分破靜脈的機(jī)會(huì)相當(dāng)大，也應(yīng)將受壓靜脈的遠(yuǎn)、近端加以游離控制。一旦分破靜脈，就須阻斷靜脈。待腫瘤切除后，考慮血管的修復(fù)。髂靜脈的修復(fù)困難更多，移植的失敗機(jī)會(huì)很大，我院多數(shù)采用靜脈的結(jié)扎，待術(shù)后靠側(cè)支建立后恢復(fù)血運(yùn)。腎靜脈的損傷也常有發(fā)生，一側(cè)腎臟可被腫瘤推移到很遠(yuǎn)，腎靜脈被拉得很長(zhǎng)，其方向不是與下腔靜脈成垂直，而幾乎成平行，因此在分離時(shí)很易誤傷。若從CT片上已觀察到腎臟有明顯移位，如盡量先解剖下腔靜脈，沿下腔靜脈去找腎靜脈，也是避免損傷腎靜脈的一種方法。一旦腎靜脈被分破，多數(shù)可用直視下修補(bǔ)的方法，如當(dāng)時(shí)修補(bǔ)有困難可以用手指壓迫，待腫瘤被切除后再進(jìn)行修補(bǔ)。腸系膜上靜脈和門靜脈的損傷較少見(jiàn)，在右上的巨大腹膜后腫瘤可將腸系膜上靜脈推移和擠壓，可傷及此靜脈。因此靜脈分支多，很難做充分的游離，修補(bǔ)十分困難。故在操做時(shí)應(yīng)盡量避免傷及此靜脈。一旦此靜脈被分破，切勿慌亂鉗夾，可先用無(wú)創(chuàng)血管鉗連同部分系膜一并夾住。待將腫瘤游離開(kāi)或切除后，再酌情修補(bǔ)。縫合不當(dāng)?？墒寡茏冋自斐尚g(shù)后血栓形成。我院曾遇到1例腸系膜上靜脈被誤傷切斷結(jié)扎，后采用其一分支離斷后翻向上與近心端做吻合。下腔靜脈的損傷也較常見(jiàn)。多見(jiàn)于位于下腔靜脈和主動(dòng)脈之間的副神經(jīng)節(jié)瘤。此腫瘤可將下腔靜脈嚴(yán)重推移擠壓。在分離時(shí)容易傷及此靜脈。但下腔靜脈的修補(bǔ)并不困難，因此靜脈較寬、壁較厚，游離并不困難，可用無(wú)創(chuàng)血管鉗夾住后進(jìn)行修補(bǔ)，縫合后也不易形成狹窄。其它如盆腔底部的腫瘤，操做不慎可傷及骶靜脈叢，處理往往較困難。因多數(shù)情況腫瘤尚未被切除，故止血十分困難。不得不采用壓迫止血。我院遇到一些醫(yī)院發(fā)生這種情況，用宮紗填塞后未切除腫瘤，而轉(zhuǎn)來(lái)我院的。腹膜后腫瘤術(shù)中最嚴(yán)重的問(wèn)題是大出血，腹膜后腫瘤術(shù)中大出血的可能情況有以下幾種：①腹膜后大血管誤傷破裂出血，如腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管、腸系膜血管，以及腹膜后器官供應(yīng)血管；②腫瘤周圍的粗大供瘤血管在腫瘤游離過(guò)程中破裂出血；③盆腹膜外腫瘤在游離骶前間隙時(shí)，骶前血管破裂出血；④腫瘤切除之后瘤床出血不止。腹膜后腫瘤術(shù)中出血量大時(shí)，如超過(guò)3 000ml，由于循環(huán)血量不足，病人將出現(xiàn)血壓下降、心率加速等失血性休克癥狀，此時(shí)應(yīng)及早與麻醉醫(yī)師聯(lián)系，密切監(jiān)測(cè)生命指標(biāo)，最好做有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，快速補(bǔ)充血漿、血球、代血漿以及進(jìn)行其它抗休克措施。手術(shù)醫(yī)師此時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，在出血原因不明時(shí)，切忌慌亂中盲目鉗夾，造成重要大血管或腹膜后器官誤傷，而且腹膜后大血管的裂口可能在止血鉗的鉗夾下越裂越大，出血更加兇猛，危及病人生命。此時(shí)立刻以手指或紗布、紗墊壓迫止血，迅速判明出血原因，若為大血管破裂出血，一般均為不大的破口，應(yīng)請(qǐng)第一助手先用手指輕壓在破口處，在腫瘤未被分離開(kāi)該段血管前，不要去設(shè)法進(jìn)行修補(bǔ)。因?yàn)檠苌袩o(wú)一定的游離度，修補(bǔ)極為困難，會(huì)造成破口更撕大，最后失敗，而不得不犧牲此血管，而致相應(yīng)的組織失去血供而被迫切除。待腫瘤與血管分離到一定距離后，才可用無(wú)創(chuàng)血管控制破裂的血管，直視下縫合修補(bǔ)。在判明是腹膜后腫瘤周圍的供瘤血管出血時(shí)，可用止血鉗鉗夾止血，予以縫扎或結(jié)扎。骶前出血有時(shí)很難控制，由于盆腹膜外腫瘤幾乎占據(jù)盆腔所有的空間，出血部位無(wú)法很好顯露，無(wú)法直視下妥善處理，只好采取紗布、紗墊壓迫，臨時(shí)止血，待腫瘤切下后再?gòu)氐字寡?。?dāng)巨大的腹膜后腫瘤經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間很難的手術(shù)被切下后，由于手術(shù)過(guò)程大量的出血和輸血，丟失很多凝血物質(zhì)，病人的凝血機(jī)能很差，腫瘤床出血有時(shí)很難控制，可見(jiàn)出血的血管結(jié)扎或縫扎后，創(chuàng)面仍不停滲血，盡管局部使用各種凝血海綿或紗布，也無(wú)法控制滲血，而病人的血壓脈搏很不穩(wěn)定，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，此時(shí)最有效而簡(jiǎn)便的止血方法，就是用宮紗或紗墊填塞、壓迫創(chuàng)面，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。但應(yīng)切記準(zhǔn)確記錄填壓的宮紗或紗墊數(shù)，并將宮紗一端置于切口外，待3d后拔除。我院應(yīng)用此法，有效地控制了許多此類很難處理的術(shù)中出血病人，成功切除了腫瘤，挽救了病人的生命?？傊?，只要在手術(shù)中能避免或減少血管損傷的發(fā)生，盡量減少出血，就能保證手術(shù)的成功。故必須要熟悉有關(guān)的解剖，預(yù)料每個(gè)具體病例血管可能發(fā)生移位的可能，嚴(yán)格按銳性解剖沿腫瘤包膜進(jìn)行分離，并做好一旦發(fā)生血管損傷時(shí)如何進(jìn)行處理的各種準(zhǔn)備，這樣就可能將并發(fā)癥的發(fā)生降到最低限度。摘自北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院普通外科部羅成華主任主編《腹膜后腫瘤》書(shū)2016年02月23日4634
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