遼寧省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)科即日起開始預(yù)約此項(xiàng)治療，有意向患者可以到疼痛門診咨詢。 “癌癥”這個(gè)病，自被發(fā)現(xiàn)之日起，科學(xué)家們就一直在想各種辦法攻克它，但是這條路走得相當(dāng)艱辛，雖然許多癌癥已經(jīng)被現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)治愈，但它們往往是偏早期的癌癥，對于晚期癌癥的治療，完全攻克在目前來說還只是幻想，但是為了延長腫瘤患者生存時(shí)間、減輕腫瘤并發(fā)癥，提升腫瘤患者生存質(zhì)量發(fā)面，科學(xué)家們還是做了很大的努力的。針對中晚期腹腔癌癥，科學(xué)家們想出了一個(gè)看似簡單的好辦法，“燙死”癌細(xì)胞，這就是腹腔熱灌注化療（簡稱HIPEC）。 在很久很久以前，有醫(yī)生就發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞不咋耐熱，我們?nèi)梭w的正常組織可以在一定時(shí)間內(nèi)耐受45°左右的溫度，但是癌細(xì)胞大概就只能耐受40°左右，腹腔熱灌注化療就是利用癌細(xì)胞和人體的溫度耐受差來進(jìn)行治療。在國外這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床已經(jīng)有幾十年的歷史了，我們國內(nèi)也有10年左右的時(shí)間了，當(dāng)然比起最開始的技術(shù)，現(xiàn)在的設(shè)備更先進(jìn)了，講究“精準(zhǔn)”2個(gè)字，具體操作就是在患者肚肚里頭用2根管子建立一個(gè)循環(huán)水通道，讓設(shè)備“精準(zhǔn)控溫”在43°左右，把熱水或者是化療藥物在患者肚子里面循環(huán)清洗或者是進(jìn)行化療治療。 治療方式主要有3個(gè)目的 01利用癌細(xì)胞不耐受的溫度在確保正常組織安全的情況下，用高溫燙死癌細(xì)胞 02在水循環(huán)的過程中把脫落的癌細(xì)胞沖刷帶出體外，降低癌轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn) 03在熱灌注的過程中加入化療藥物對癌細(xì)胞進(jìn)行精準(zhǔn)打擊，以達(dá)到殺死癌細(xì)胞的目的。 看到這兒，大家是不是覺得這是一個(gè)很好的技術(shù)啊？技術(shù)確實(shí)的個(gè)好技術(shù)，但我們也要知道它適用于哪些患者？ 首先就是腹腔癌癥晚期，特別是已經(jīng)發(fā)生腹膜播散種植轉(zhuǎn)移的患者。比如胃癌、結(jié)腸癌、腹膜癌、卵巢癌、胰腺癌、子宮癌、假性粘膜腫瘤等等這些長在肚肚里頭的腫瘤。啥子是播散性轉(zhuǎn)移呢？就是腫瘤到中晚期的時(shí)候，癌細(xì)胞會(huì)像播撒種子一樣在肚子里到處生根發(fā)芽，一旦播散轉(zhuǎn)移啟動(dòng)，我的天啊，那個(gè)場面密集恐懼癥的人簡直不敢看。當(dāng)然最關(guān)鍵的是，癌細(xì)胞大規(guī)模轉(zhuǎn)移了，病情就會(huì)快速進(jìn)展，而且會(huì)伴隨各種各樣的痛苦。 中晚期還沒有出現(xiàn)腹膜播散轉(zhuǎn)移的患者也是可以接受腹腔熱灌注化療的，我們都知道，癌癥是從小長到大，從看不見長到看得見，也就是說中晚期癌癥患者手術(shù)切除腫瘤的時(shí)候，很可能在我們看不見的咔咔角角會(huì)有癌細(xì)胞躲藏起來，等待機(jī)會(huì)興風(fēng)作浪。這也就是說為什么有的患者手術(shù)后仍然可能會(huì)出現(xiàn)腹腔復(fù)發(fā)，化療雖然可以殺死一部分殘留的癌細(xì)胞，但脫落的癌細(xì)胞往往潛伏在血液供應(yīng)不豐富的角落，而這些區(qū)域正是熱灌注化療所擅長的范圍。 所以這項(xiàng)技術(shù)，一般是用于中晚期腫瘤患者。我們醫(yī)生是希望癌癥早期被發(fā)現(xiàn)，不僅患者可以花費(fèi)更少的費(fèi)用、承受更少的痛苦，還能獲得很大概率的治愈。但現(xiàn)階段我們許多老百姓還不能做到定期體檢，胃腸鏡和CT等檢查手段還沒有在體檢中心被充分應(yīng)用，癌癥患者往往以中晚期為主，我們國家現(xiàn)在胃癌的5年生存率在36%左右，而我們的鄰國韓國、日本已經(jīng)達(dá)到了60%以上，癌癥的治療任重道遠(yuǎn)，腹腔熱灌注化療為中晚期患者增加了多一項(xiàng)治療的選擇和延長生命的希望。

將胃腸道（胃癌、結(jié)直腸癌、闌尾腫瘤等）的惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移（peritoneal metastasis, PM）、婦科惡性腫瘤（卵巢癌等）腹膜轉(zhuǎn)移、腹膜間皮瘤、腹膜假粘液瘤稱為腹膜表現(xiàn)腫瘤（peritoneal surface malignancies）,也稱為腹膜癌病（peritoneal carcinomatosisi, PC）,簡稱腹膜癌。惡性腫瘤一旦出現(xiàn)腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)常預(yù)示著預(yù)后差，病人出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸梗阻、可捫及到大網(wǎng)膜餅等，常采用姑息治療手段，研究報(bào)道中位生存期約6個(gè)月。隨著相關(guān)治療技術(shù)的發(fā)展，以腹膜切除聯(lián)合內(nèi)臟切除的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery, CRS）已經(jīng)越來越被外科醫(yī)生所了解、應(yīng)用，嚴(yán)重不良反應(yīng)和圍手術(shù)期的并發(fā)癥逐步降低，以腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療（hyperthermic perioperative chemotherapy, HIPEC）+靜脈化療的新技術(shù)為腹膜癌患者的長期生存帶來了希望。

腹膜假粘液瘤（PMP）是破裂的闌尾黏液性腫瘤、卵巢和臍尿管等黏液性腫瘤中黏液性腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的黏液在腹腔內(nèi)積聚、再分布的惡性臨床腫瘤綜合征。主要表現(xiàn)為黏液性腹水、大網(wǎng)膜餅、女病人會(huì)出現(xiàn)卵巢受累等。PMP屬于罕見病范圍，發(fā)病率百萬分之2-4。2017年病理分類為無細(xì)胞黏液、低級別腹膜假粘液瘤（G1，高分化）、高級別腹膜假粘液瘤（G2，中分化），高級別黏液腺癌伴印戒細(xì)胞癌（G3，低分化）。腹膜假黏液瘤主要來自破裂的闌尾黏液性腫瘤，腫瘤阻塞闌尾腔，導(dǎo)致黏液持續(xù)積聚，形成闌尾黏液性囊腫。闌尾腔內(nèi)的壓力也會(huì)持續(xù)增高，最終導(dǎo)致闌尾破裂穿孔，含有黏液性腫瘤的細(xì)胞會(huì)在腹盆腔內(nèi)種植，如大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、卵巢、結(jié)腸旁溝、雙側(cè)膈肌腹膜、腸系膜表面等。

這是一個(gè)腸癌術(shù)后腹壁轉(zhuǎn)移瘤的患者。 病人1年前因腸癌在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)腹部感染，再次手術(shù)行減張縫合后傷口預(yù)后，但是留下了非常嚴(yán)重的疤痕。 一月前，患者出現(xiàn)明顯的腹痛，起床，活動(dòng)疼痛加重，甚至步行也會(huì)出現(xiàn)腹痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 復(fù)查增強(qiáng)CT顯示切口下發(fā)腹壁有直徑3厘米大小轉(zhuǎn)移瘤，對于腹壁轉(zhuǎn)移瘤，處理方法有： 1、再次手術(shù)切除，但是腫瘤位于腹腔，手術(shù)難度不大，也屬于開腹手術(shù)，術(shù)后需要恢復(fù)7-10天； 2、放療，病灶與腸道關(guān)系緊密，影響放射線劑量投放，同時(shí)如果放療不敏感，有可能放療無效； 3、射頻微波消融或者冷凍消融，雖然屬于微創(chuàng)，但是可能會(huì)損傷周邊組織，不能完全消融； 4、海扶聚焦超聲消融，屬于無創(chuàng)治療，治療精度屬于毫米級，相比其它治療更加安全有效，不過依然有損傷腸道和皮膚的風(fēng)險(xiǎn)。 最終患者決定采用聚焦超聲消融手術(shù)，手術(shù)時(shí)間不到十分鐘，病灶整個(gè)完全消融。術(shù)后2小時(shí)，患者腹部疼痛就完全消失了。 切口處腫瘤轉(zhuǎn)移是腫瘤科非常常見的術(shù)后并發(fā)癥，海扶聚焦超聲消融手術(shù)具有操作簡單，效果確切，安全有效等優(yōu)勢，可以作為治療首選。

以前，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹腔臟器腫瘤的病人（胃癌、結(jié)腸癌、卵巢癌、腹膜假粘液瘤等）出現(xiàn)腹膜廣泛種植轉(zhuǎn)移、或伴癌性腹水的時(shí)候，基本都是一聲嘆息，沒有什么好的辦法。一位孤獨(dú)的探索者——Sugarbaker教授，在此條道路上孤獨(dú)而寂寞的奮斗30余年，所建立的腹腔區(qū)域性診治體系，大大提高了腹膜轉(zhuǎn)移癌的總生存時(shí)間，部分病人甚至達(dá)到了臨床治愈，目前逐漸被全世界的所接受，各種臨床研究也如火如荼地在全世界開展起來。首先，致敬華盛頓癌癥中心的Sugarbaker教授。很多人都知道癌細(xì)胞會(huì)通過淋巴管發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、通過血管發(fā)生遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移，但是還有一種非常重要的轉(zhuǎn)移方式——癌細(xì)胞脫落發(fā)生腹腔內(nèi)播散種植轉(zhuǎn)移，直接或間接導(dǎo)致了78%的卵巢癌、50%的胃癌、40%的結(jié)直腸癌患者的離世。致死性腹膜轉(zhuǎn)移的其它腫瘤：膽管癌、胰腺癌、腹膜惡性間皮瘤、腹膜假黏液瘤、原發(fā)性、子宮內(nèi)膜癌等，甚至有乳腺癌、等遠(yuǎn)處器官腫瘤發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移。Sugarbake腹膜癌治療體系的核心：腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoredutive，CRS）+腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）, CRS就是將種植在腹膜表面的腫瘤連同腹膜一起切除，盡可能達(dá)到肉眼無瘤，然后在術(shù)中用恒定43℃左右溫的化療藥液，循環(huán)浸泡腹腔60-90分鐘，將殘留在腹腔內(nèi)的散在癌細(xì)胞殺滅。有的病人同時(shí)術(shù)中在腹壁植入一個(gè)化療泵，術(shù)后可以間斷進(jìn)行常溫下腹腔灌注化療（normothermic intraperitoneal chemotherapy，NIPEC）等。當(dāng)然，CRS和HIPEC涉及到各種復(fù)雜的方案和評估方法，每個(gè)患者進(jìn)行詳細(xì)評估后，需進(jìn)行個(gè)體化選擇。Sugarbake的理論基礎(chǔ)：1、腹膜播種轉(zhuǎn)移，是一個(gè)區(qū)域性問題，并不是過去所認(rèn)為的晚期轉(zhuǎn)移，很多患者能通過外科手術(shù)達(dá)到完全無瘤的目標(biāo)，即使不能達(dá)到完全無瘤，但可以減少瘤負(fù)荷，增加藥物治療的效應(yīng)；2、腹膜是一個(gè)天然屏障，靜脈輸注的化療藥物，到達(dá)腹膜腔內(nèi)腫瘤的藥物濃度很低，全身化療效果差；3、而腹腔直接運(yùn)用化療藥物，改變了藥代動(dòng)力學(xué)，腹腔局部藥物濃度可以升高幾倍甚至幾十倍，但是可以降低全身藥物濃度，減少化療的全身毒副作用；4、腫瘤細(xì)胞怕“熱”，對熱的耐受力差，將腹腔化療藥物加熱后，可以起到熱殺傷和化療殺傷的協(xié)同效應(yīng)，對腫瘤的殺滅效果比靜脈化療更好。Sugarbake的CRS+HIPEC治療效果：現(xiàn)在，CRS+HIPEC是腹膜假粘液瘤和闌尾惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。在卵巢上皮性癌中，CRS+HIPEC可以達(dá)到10余年的總生存獲益。在結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者中，總生存獲益可達(dá)24個(gè)月左右。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的患者的總生存獲益也達(dá)到了11個(gè)月以上。但是對于印戒細(xì)胞型胃腸癌，CRS+HIPEC的療效還存在很大的爭議，需要進(jìn)一步優(yōu)化方案和深入研究。總之，CRS+HIPEC在腫瘤治療領(lǐng)域，這是一個(gè)非常偉大的成就，為腹膜轉(zhuǎn)移癌病人帶來了希望的光芒！轉(zhuǎn)載搜狐

患者，女，53歲，手術(shù)日期：2019.10.16。病史如下：1 病史特點(diǎn)：2019.2體檢發(fā)血Ca125升高，2019.9腹脹腹圍增大，復(fù)查血Ca125進(jìn)一步升高，大于1000U/ml，查腹盆CT：腹腔積液，腹膜、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移癌。行胃鏡腸鏡基本正常，腹穿血性腹水，腹水CEA正常，Ca125 5147U/ml，腹水脫落細(xì)胞示漿液癌考慮腹膜癌或卵巢來源可能。PET-CT腹腔積液，腹膜來源惡性腫瘤。2019.9.29腹腔鏡探查活檢，血性腹水，大網(wǎng)膜、腹膜結(jié)節(jié)，盆腔為重。盆腔腹膜與器官融合，無法探及子宮卵巢，切取部分大網(wǎng)膜及腫瘤活檢退出手術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告大網(wǎng)膜上皮性腫瘤傾向于高級別漿液癌。術(shù)后未行化療。2 入院血CEA、Ca199正常，Ca125 1260.68U/ml。入院CT如下：CT-PCI：0_3；1_3；2_1；3-2；4-1；5-1；6-3；7-2；8-3；9-？；10-？；11-？；12-？總分：19？清除程度為姑息減瘤CCR2～3。3 關(guān)于診斷：血及腹水CEA正常，血及腹水Ca125 5147U/ml，腹水脫落細(xì)胞漿液癌考慮腹膜癌卵巢來源可能，腹腔鏡病理提示漿液癌，所以目前完全可以考慮為卵巢癌或者原發(fā)性腹膜癌，最終需完全切除雙附件及闌尾送病理確定診斷。不過，不管是卵巢癌或原發(fā)性腹膜癌，治療和手術(shù)方案是一樣的。4 手術(shù)目的：明確診斷，盡可能減瘤。預(yù)設(shè)方案：先切除闌尾、雙側(cè)附件、部分腹膜或網(wǎng)膜送術(shù)中冰凍病理，如果是卵巢癌或原發(fā)性腹膜癌切除雙側(cè)腹膜、盆腔腹膜、子宮雙附件、Douglas窩、全部大網(wǎng)膜。如果能達(dá)CCR0~1再切除雙側(cè)膈肌腹膜等+腹腔熱灌注化療。5 手術(shù)過程：淡黃色清亮腹水4700ml，與外院穿刺腹水和腹腔鏡探查血性腹水不同（原因不明）。送腹水CEA正常，Ca125 5922.26 ，Ca199 25.91 ，Ca153 102.11。大網(wǎng)膜成餅與兩側(cè)側(cè)腹膜粘連并向盆腔腹膜融合，盆腔腹膜粟粒結(jié)節(jié)聚集增厚，子宮附件粘連，全部小腸系膜布滿粟粒結(jié)節(jié)，直徑在2~3mm。右膈腹膜增厚，左膈腹膜左肝表面正常，雙側(cè)側(cè)腹膜增厚并與大網(wǎng)膜餅融合。先將闌尾，雙側(cè)附件切除送病理考慮卵巢漿液癌。實(shí)施方案：雙側(cè)側(cè)腹膜、盆腔腹膜、子宮雙附件、Douglas窩、全部大網(wǎng)膜餅、右膈肌腹膜、肝圓韌帶、小網(wǎng)膜切除+腹腔熱灌注化療，根治程度為CCR2。減瘤前PCI： 0_3；1_3；2_2；3-2；4-2；5-3；6-3；7-3；8-2；9-2；10-2；11-2；12-2總分：31減瘤后PCI： 0_0；1_3；2_1；3-1；4-2；5-2；6-2；7-1；8-1；9-1；10-1；11-1；12-1總分：17。達(dá)到CCR3術(shù)中出血量2500ml，輸懸紅6U，血漿600ml。手術(shù)時(shí)間：9小時(shí)30分。6 腹膜癌定義：腹膜癌顧名思義是指腹膜上生長的腫瘤。根據(jù)腹膜上腫瘤來源可分兩大類：①起源于腹膜本身的腫瘤，包括惡性間皮瘤（以腺癌多見）及卵巢外第二苗勒系統(tǒng)（SMS）的腫瘤（多為漿液性乳頭狀癌又稱漿液癌），目前將起源于卵巢以外第二苗勒系統(tǒng)（SMS）的漿液癌稱之為原發(fā)性腹膜癌，腹膜惡性間皮瘤為一種獨(dú)立的膜膜癌不歸屬原發(fā)性腹膜癌。②腹腔內(nèi)器官腫瘤轉(zhuǎn)移至腹膜的腫瘤包含胃癌、肝癌、胰腺癌、膽囊癌、結(jié)腸癌、闌尾惡性腫瘤、卵巢惡性腫瘤的腹膜轉(zhuǎn)移。又稱轉(zhuǎn)移性腹膜癌、腹膜轉(zhuǎn)移癌、繼續(xù)性腹膜癌。臨床上常見的腹膜轉(zhuǎn)移癌是有闌尾腫瘤（包括黏液腺癌、腺癌及印戒細(xì)胞癌），卵巢癌，胃癌，結(jié)腸黏液腺癌等。下圖可表明腹膜癌與原發(fā)性腹膜癌、繼發(fā)性腹膜癌（轉(zhuǎn)移性腹膜癌或腹膜轉(zhuǎn)移癌）、惡性間皮瘤及腹膜假性黏液瘤之間的關(guān)系。7 腹膜癌的鑒別：腹膜癌常以發(fā)現(xiàn)腹水而就診，如果排除常見良性腹水的病人懷疑惡性腹水時(shí)均應(yīng)查血腫瘤標(biāo)志物（CEA、Ca199、Ca125、Ca153）。有以下三種來源的腹膜癌需鑒別：①惡性間皮瘤是來源于腹膜上皮組織，一般血或腹水中的CEA不高（腹水瘤標(biāo)更為敏感），CA125會(huì)有輕度升高，一般在1000U/ml以內(nèi)，而Ca153大多會(huì)升高。②闌尾和胃腸道來源腫瘤CEA是高的，Ca199也升高。③卵巢惡性腫瘤及原發(fā)性腹膜癌CEA不高，而CA125異常升高，常常在1000以上。故惡性腹水的診斷流程可簡單概括為：①查血中及腹水中腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA-125、CA-199、Ca153。②穿刺抽取腹水查腫瘤脫落細(xì)胞；或行腹膜、網(wǎng)膜腫物穿刺活檢；脫落細(xì)胞中有黏液池或穿刺有黏液果凍不易抽出基本可以肯定為腹膜假性黏液瘤（PMP）。③腹部+盆腔增強(qiáng)CT，排除胃腸道腫瘤。④胃鏡和腸鏡，排除胃腸道腫瘤。⑤如果家屬家庭經(jīng)濟(jì)條件許可，行全身的PET-CT ，了解全身其它腫瘤或者是否已以出現(xiàn)全身的腫瘤轉(zhuǎn)移。⑥通過上述流程仍然不能確定腫瘤來源時(shí)，可以考慮腹腔鏡探查活檢，留下視頻并取網(wǎng)膜、闌尾及附件進(jìn)行快速冰凍切片。⑦通過術(shù)中冰凍活檢： A 如果能夠明確是闌尾來源腫瘤可行開腹腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+腹腔熱灌注化療(CRS+HIPEC)，包括局部或全部腹膜切除+闌尾或加右半結(jié)腸切除+全大網(wǎng)膜切除或加脾切除+女性子宮雙附件切除+部分結(jié)腸直腸切除吻合或者造瘺+術(shù)中及術(shù)后早期連續(xù)腹腔熱灌注化療；B 如果來源于卵巢或者原發(fā)性腹膜癌，開腹行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+腹腔熱灌注化療(CRS+HIPEC)，包括局部或全部腹膜切除+闌尾切除+全大網(wǎng)膜切除或加脾切除+女性子宮雙附件切除+部分結(jié)腸直腸切除吻合或者造瘺+術(shù)中及術(shù)后早期連續(xù)腹腔熱灌注化療。C 如果是惡性間皮瘤應(yīng)該行開腹減瘤術(shù)+腹腔熱灌注化療(CRS+HIPEC)，包括全腹膜切除+全大小網(wǎng)膜切除+術(shù)中及術(shù)后早期連續(xù)腹腔熱灌注化療。8 原發(fā)性腹膜癌診斷：因?qū)Ρ静∪狈φJ(rèn)識(shí)，術(shù)前幾全都誤診，常誤為卵巢癌、腹腔結(jié)核，直到術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜廣泛種植結(jié)節(jié)，而卵巢肉眼見正常或淺表受侵時(shí)方可診斷。其實(shí)原發(fā)性腹膜癌的診斷有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，更不可簡單認(rèn)為找不到腹腔內(nèi)原發(fā)腫瘤時(shí)就考慮原發(fā)性腹膜癌。美國婦科腫瘤組織（GOG）定出病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：①兩側(cè)卵巢必須是生理性正常大小，或是因良性病變而增大。② 卵巢外之病灶體積必須大于雙側(cè)卵巢受累的病灶。③鏡下卵巢病變必須有以下所見之一：A卵巢無病變存在。B腫瘤僅限于卵巢表面，無間質(zhì)浸潤。C卵巢表面受累及其間質(zhì)受累者，間質(zhì)受累者必須在5×5mm 以內(nèi)。D腫瘤組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)特征必須是漿液性為主，與卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌相同或相似，而分化程度不等。9 原發(fā)性腹膜癌治療：以手術(shù)為主，能手術(shù)者應(yīng)徹底切除腫瘤，不能徹底切除者應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+腹膜熱灌注化療 ，力爭達(dá)到CCR0~1（肉眼下無腫瘤或殘瘤腫瘤在2.5mm以內(nèi)），必須強(qiáng)調(diào)兩側(cè)卵巢切除，以獲得的卵巢病病理診斷?；熕幬锷形匆?guī)范，多參照卵巢癌化療方案。男性罕見有原發(fā)性腹膜癌。原發(fā)性腹膜癌預(yù)后比卵巢癌相對差！10 感悟：①原發(fā)性腹膜癌不是找不到腹腔腫瘤病灶者就歸屬原發(fā)性腹膜癌，它首先是病理為漿液癌，其次它不是卵巢原發(fā)的。②血和腹水腫瘤標(biāo)本物（CEA、Ca125、Ca199、Ca153）是最為簡便的腹膜癌鑒別武器，尤其是腹水瘤標(biāo)更為敏感。③腹水病理漿液癌的廣泛腹膜轉(zhuǎn)移，它到底是卵巢癌還是原發(fā)性腹膜癌？它們就只能化療了嗎？該如何處理？手術(shù)明確診斷，CRS+HIPEC（腫瘤減滅術(shù)+腹腔熱灌注化療）。最后病理診斷：

癌癥患者最怕聽到什么？那就是 “轉(zhuǎn)移”二字，而偏偏大部分中晚期腹腔惡性腫瘤都會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，無以數(shù)計(jì)的癌細(xì)胞散落在腹腔內(nèi)，遍地開花。癌性腹水抽了漲、漲了又抽，何時(shí)是一個(gè)頭？一旦被癌細(xì)胞侵占，傳統(tǒng)的手術(shù)、放療和化療對此便束手無策，病人也幾乎被判了“死刑”。今天，湖北省中山醫(yī)院腫瘤科孫主任給大家介紹一種可以用來治療腹膜轉(zhuǎn)移的抗癌技術(shù)：腹腔熱灌注化療。熱灌注化療：1+1>2腹腔熱灌注化療，是指將含化療藥物的灌注液，精準(zhǔn)恒溫、循環(huán)灌注、充盈腹腔并維持一定時(shí)間，用來預(yù)防和治療腹膜的種植轉(zhuǎn)移、癌性腹水。恒溫一般選擇43℃，因?yàn)檎＜?xì)胞能耐受47℃的高溫，而癌細(xì)胞43℃維持1小時(shí)，基本就死翹翹了——這是一個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn)，癌細(xì)胞比正常細(xì)胞更怕熱。循環(huán)灌注的意思，就是含有化療藥的加熱到43℃的液體是循環(huán)流動(dòng)的，一般保持1個(gè)小時(shí)。化療藥的選擇有講究，一般要選擇腹腔灌注療效比較好、副作用比較小而且對原發(fā)病有效的化療藥。通常而言，最常用的藥是鉑類、紫杉醇和絲裂霉素，有時(shí)也選用阿霉素和吉西他濱。加熱化療藥：殺死腹腔游離癌細(xì)胞熱灌注化療技術(shù)出現(xiàn)以前，醫(yī)生對腹腔、盆腔內(nèi)游離的癌細(xì)胞幾乎毫無辦法。因?yàn)槭中g(shù)很難將擴(kuò)散在腹腔內(nèi)的癌細(xì)胞清除干凈，而普通化療要面對“血漿——腹膜屏障”，藥物很難從靜脈到達(dá)腹膜，療效欠佳。這是腹膜腫瘤治療的一大難題，因此大多數(shù)腹膜腫瘤患者選擇進(jìn)行姑息治療。而且一旦腹腔產(chǎn)生積水，目前采用的多次穿刺排液和腔內(nèi)化療均難以控制積水，積水易在短期內(nèi)“回潮”。同時(shí)因?yàn)槎啻纬樗煟∪梭w內(nèi)蛋白質(zhì)容易大量丟失，可能導(dǎo)致營養(yǎng)衰竭而過早死亡。而熱灌注化療的治療方法，不僅能殺死部分腫瘤細(xì)胞，還能解決積水問題。腹腔熱灌注化療的最大亮點(diǎn)是可以使化療藥物直接與腫瘤細(xì)胞接觸，提升腫瘤局部的有效藥物濃度增加抗腫瘤藥對腹腔內(nèi)癌細(xì)胞和術(shù)后殘余病灶的清理作用。其二由于熱灌注是經(jīng)腹腔給藥，因此進(jìn)入人體循環(huán)靜脈血中的藥物劑量較小，可減輕直接化療的毒副作用，對提高患者生存質(zhì)量方面有很大幫助。適應(yīng)癥:適用于胃腸道、婦科腫瘤等目前比較公認(rèn)的是如下腫瘤患者，有腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素或者已經(jīng)出現(xiàn)了腹膜轉(zhuǎn)移甚至癌性腹水，可以考慮使用腹腔熱灌注化療：胃癌、結(jié)直腸癌、膽管癌、胰腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、腹膜假性黏液瘤、腹膜惡性間皮瘤。如果合并如下的情況，一般不建議做腹腔熱灌注化療：明顯肝腎功能衰竭者、惡液質(zhì)病人、呼吸心跳不穩(wěn)、嚴(yán)重心腦血管病、腸梗阻、手術(shù)后吻合口愈合不良、腹腔內(nèi)廣泛粘連等。

腸癌腹膜轉(zhuǎn)移治療棘手且預(yù)后差， 這個(gè)團(tuán)隊(duì)有良策 結(jié)直腸癌是當(dāng)前全世界及我國的第3位最常見的惡性腫瘤，隨著人們經(jīng)濟(jì)水平的改善，越來越多的人接受了腸鏡篩查，也是腸癌能夠早期發(fā)現(xiàn)的原因，只要腫瘤早期發(fā)現(xiàn)，沒有出現(xiàn)癥狀時(shí)，手術(shù)切除甚至可以達(dá)到根治效果，預(yù)后往往非常良好。早期腸癌(I期)5年存活率高達(dá)90%以上，中晚期腸癌(II-III期)也有50-70%。若是通過結(jié)腸鏡篩查出的早期腸癌，這無疑給談癌色變的病人及家屬一劑強(qiáng)心針。 ▲結(jié)直腸癌在所有腫瘤中的死亡率和發(fā)病率均排名第3位(Siegel,CA Cancer J Clin 2019) 終極殺手：腹膜轉(zhuǎn)移 但是，當(dāng)腸癌出現(xiàn)這種情況時(shí)，預(yù)后就明顯變差，治療非常棘手，那就是出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，號稱“終極殺手”。我國結(jié)直腸腫瘤以中晚期為主，發(fā)病率逐年升高，腸癌合并腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高達(dá)7%。 ▲ 腹膜分為壁層和臟層腹膜兩層，前者是指覆蓋于內(nèi)臟表面的一層膜，后者則是腹壁內(nèi)壁的一層被覆膜。(左圖)，腹腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞沿著腹水循環(huán)進(jìn)行播散(右圖)(圖片來源于網(wǎng)絡(luò)) 惡性腫瘤的腹腔種植，是胃腸道腫瘤的常見死亡原因，每年約有數(shù)百萬的癌癥患者死于腹膜種植，這種腹腔種植比肝臟及肺臟遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)后更差，惡性程度更高，也是決定腸癌患者生存期的“最大敵人”。在國際權(quán)威的AJCC腫瘤最新分期中，腸癌的腹膜種植被分為終末期，M1c期。因?yàn)楦鼓まD(zhuǎn)移患者的預(yù)后很差，即使切除原發(fā)腫瘤后，5年生存率不到20%，中位生存期不到2年。 ▲腹膜轉(zhuǎn)移比肝臟和肺臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的生存期更短、惡性程度更高、預(yù)后更差。 (Franko,Lancet Oncology 2016) 克敵法寶：CRS+HIPEC 最近20年來，越來越多的國內(nèi)外專家開始關(guān)注這個(gè)腫瘤的終極殺手，幸運(yùn)的是，隨著腫瘤診治技術(shù)的提高，特別是減瘤手術(shù)(CRS)和術(shù)后腹腔熱灌注化療技術(shù)(HIPEC)的開展，能夠延長腹膜轉(zhuǎn)移患者的生存時(shí)間。 ▲減瘤術(shù)(CRS)+熱灌注(HIPEC)相對其他姑息性手術(shù)，明顯延長病人的生存期 ▼ 減瘤手術(shù)就是盡量切除肉眼可見的腫瘤，但這種手術(shù)難度很大，往往需要連續(xù)手術(shù)好多個(gè)小時(shí)。同時(shí)，術(shù)后24小時(shí)開始進(jìn)行腹腔熱灌注化療，能夠明顯地遏制癌細(xì)胞在腹腔的瘋狂擴(kuò)散。 ▲一例腹膜轉(zhuǎn)移卵巢種植患者經(jīng)減瘤手術(shù)完整切下的卵巢(中山六院外五科) 延長患者的生存期 源于一支專業(yè)又訓(xùn)練有素的隊(duì)伍 中山六院王磊教授帶領(lǐng)下的外五科(結(jié)直腸外科三區(qū))團(tuán)隊(duì)，自2007年至今一直致力于腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的臨床和基礎(chǔ)研究。在傳統(tǒng)治療時(shí)代，腹膜轉(zhuǎn)移患者的生存期僅10個(gè)月，但外五科團(tuán)隊(duì)通過完全減瘤術(shù)+腹腔熱灌注治療后的病人，中位生存期高達(dá)38個(gè)月，相關(guān)研究結(jié)果發(fā)表在《中華實(shí)用外科雜志》。同時(shí)，王磊教授課題組牽頭中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科青委會(huì)的相關(guān)兄弟醫(yī)院，收集了上千例腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的患者資料，進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，這也是全國最大宗的腹膜轉(zhuǎn)移的調(diào)查報(bào)告，對于了解我國的腹膜轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病率、治療現(xiàn)狀及預(yù)后情況，起到了非常好的奠基作用，相關(guān)研究成果發(fā)表在《中華外科雜志》(已接受)。 ▲腹膜轉(zhuǎn)移病人經(jīng)完全性切除腫瘤，生存期從10月延長至38月，大大提高了存活期 為了讓更多醫(yī)生掌握減瘤術(shù)(CRS)+腹腔熱灌注(HIPEC)這門技術(shù)，使得全國的老百姓都能受到實(shí)惠，2018年王磊教授團(tuán)隊(duì)連同廣東醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院崔書中團(tuán)隊(duì)，開展了腸癌腹腔熱灌注的全國性培訓(xùn)班，將最先進(jìn)的治療理念和寶貴的治療經(jīng)驗(yàn)，傳授給前來參加培訓(xùn)和學(xué)習(xí)的全國同行們，引起了業(yè)界的關(guān)注和廣泛好評。 僅以此文致敬王磊教授，感謝他帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)數(shù)十年來在腹膜轉(zhuǎn)移領(lǐng)域做出的貢獻(xiàn)!雖然王磊教授已駕鶴仙去，但他所帶領(lǐng)的腹膜轉(zhuǎn)移診治團(tuán)隊(duì)已經(jīng)發(fā)展壯大，技術(shù)力量雄厚，并繼續(xù)將腹膜轉(zhuǎn)移這個(gè)事業(yè)做大做強(qiáng)，為解決腹膜轉(zhuǎn)移的難題勇攀高峰。 腹膜轉(zhuǎn)移團(tuán)隊(duì)成員包括：王輝教授，蔡建副主任醫(yī)師，馬騰輝主治醫(yī)師，王懷明主治醫(yī)師，黃榕康主治醫(yī)師，袁紫旭醫(yī)師，鐘清華主治醫(yī)師等。 ▲結(jié)直腸外科三區(qū)溫馨的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì) 審稿：蔡建馬騰輝 本文指導(dǎo)：王輝教授

一卵巢癌突變靶點(diǎn)及相關(guān)靶向藥物基因Barc突變，需要檢測靶點(diǎn)的藥物：奧拉帕尼，rucaparib不需要檢測靶點(diǎn)的藥物：貝伐單抗二腎癌突變靶點(diǎn)及相關(guān)靶向藥物基因KIT,MET,RET突變，需要檢測靶點(diǎn)的藥物：卡博替尼不需要檢測靶點(diǎn)的藥物：樂伐替尼，依維莫斯，替西羅莫斯，舒尼替尼，帕唑帕尼，阿昔替尼三原發(fā)性腹膜癌突變靶點(diǎn)及相關(guān)靶向藥物基因Barc突變，需要檢測靶點(diǎn)的藥物：尼拉帕尼不需要檢測靶點(diǎn)的藥物：貝伐單抗四黑色素瘤突變靶點(diǎn)及相關(guān)靶向藥物1.基因BRAFV600E，需要檢測靶點(diǎn)的藥物：維莫非尼，達(dá)拉非尼2.基因MEK突變，需要檢測靶點(diǎn)的藥物：曲美替尼，考比替尼

簡介 體腔熱灌注治療是將大容量灌注液或是含有化療藥物的灌注液加熱到一定溫度，持續(xù)循環(huán)恒溫灌注入患者體腔（胸腔、腹盆腔、膀胱）內(nèi)，維持一定的時(shí)間，通過熱化療的協(xié)同增敏作用和大容量灌注液循環(huán)灌注沖刷作用有效地殺滅和清除體腔內(nèi)殘留癌細(xì)胞及微小病灶的一種新的腫瘤輔助治療方法，對預(yù)防和治療胸腹腔種植轉(zhuǎn)移尤其是并發(fā)的惡性胸腹水，以及反復(fù)復(fù)發(fā)的淺表性膀胱癌等的治療療效顯著。目前，北美、法國、意大利、德國、荷蘭、西班牙及澳大利亞等國廣泛開展這項(xiàng)技術(shù)。我國一些醫(yī)療單位已開展熱灌注化療的臨床應(yīng)用，取得了良好療效。廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院體腔熱灌注治療中心自2006年以來，進(jìn)行了1000余例次的熱灌注化療，在預(yù)防和治療胸腹膜種植轉(zhuǎn)移尤其是并發(fā)的惡性胸腹水方面取得了較好療效。 抗腫瘤機(jī)制 （1）腫瘤細(xì)胞在43℃持續(xù)一小時(shí)即出現(xiàn)不可逆損傷，腹腔熱灌注43℃、膀胱灌注45℃、胸腔灌注46-48℃，而且持續(xù)45-90分鐘，可有效清除游離癌細(xì)胞和亞臨床病灶； （2）體腔熱灌注化療可使體腔內(nèi)抗癌藥物的濃度數(shù)倍甚至上百倍于體循環(huán)濃度，可直接殺滅體腔內(nèi)游離癌細(xì)胞和微小病灶。同時(shí)，體循環(huán)藥物濃度低，可減少全身毒副反應(yīng)發(fā)生； （3）化療與熱療具有協(xié)同作用：熱可改變癌細(xì)胞膜的通透性，有利于化療藥物滲入腫瘤細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)化療藥物與癌細(xì)胞結(jié)合，體腔熱灌注化療充分利用了熱療與化療的協(xié)同作用，發(fā)揮1+1>2的效應(yīng)。 （4）大容量灌注使藥物能充盈整個(gè)體腔，通過機(jī)械沖刷作用，可直接清除體腔游離癌細(xì)胞，經(jīng)過小于15μ超濾膜將癌細(xì)胞過濾清除，使其不能再進(jìn)入腹腔。 適應(yīng)癥 腹腔：主要用于胃癌、大腸癌、卵巢癌、胰腺癌、腹膜假性粘液瘤等術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防；各種腹腔惡性腫瘤引起的種植轉(zhuǎn)移及并發(fā)的惡性腹水的治療。 胸腔：肺癌胸膜種植轉(zhuǎn)移的治療；肺癌、乳腺癌或其他轉(zhuǎn)移性癌所致的惡性胸水的治療；胸腔惡性間皮瘤的治療。 膀胱：各種淺表性膀胱癌保留膀胱術(shù)后預(yù)防性治療；浸潤性膀胱癌的術(shù)前治療；不能手術(shù)或患者不愿手術(shù)的多發(fā)性淺表性膀胱癌的治療；不能耐受手術(shù)的浸潤性膀胱癌的姑息性治療；腺性膀胱炎的治療。 治療方法 在腹腔中留置四條灌注管道（兩進(jìn)兩出，胸腔留置兩條，膀胱使用三通尿管），通過精準(zhǔn)體腔熱灌注化療系統(tǒng)（BR-TRG系列，廣州保瑞醫(yī)療）將灌注液通過熱交換器進(jìn)行加熱后灌注到腹腔內(nèi)，持續(xù)恒溫循環(huán)灌注60~90分鐘。 療效 國內(nèi)外大量研究證實(shí)：與傳統(tǒng)治療方法相比，體腔熱灌注治療能提高進(jìn)展期胃癌、大腸癌、卵巢癌等較易出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者5年生存率10-15%，提高腹膜假性粘液瘤患者5年生存率40%，治療惡性胸腹水有效率90%以上，減少較易復(fù)發(fā)的淺表性膀胱癌的復(fù)發(fā)率75%左右。