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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 腹膜癌癥指數(shù)（PeritonealCancerIndex，PCI）是一個用于評估腹膜轉(zhuǎn)移程度的重要工具，廣泛應(yīng)用于腫瘤學中，特別是在治療腹膜轉(zhuǎn)移的患者時。腹膜轉(zhuǎn)移是指癌細胞通過腹膜擴散，形成新的腫瘤結(jié)節(jié)，這種情況常見于胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌、胰腺癌等惡性腫瘤患者中。PCI幫助醫(yī)生評估轉(zhuǎn)移范圍，預(yù)測治療效果，指導(dǎo)患者的治療決策。PCI的目的PCI的主要目的是量化腹膜轉(zhuǎn)移的程度，從而為治療決策提供依據(jù)。通過評估腹腔內(nèi)不同區(qū)域的腫瘤大小和分布，PCI幫助醫(yī)生判斷是否進行細胞減滅手術(shù)（CRS）與高溫腹腔化療（HIPEC）。這些治療方法通常用于腹膜轉(zhuǎn)移的患者，通過手術(shù)切除可見腫瘤，并在腹腔內(nèi)使用化療藥物殺滅微小轉(zhuǎn)移灶。腹膜的劃分腹腔內(nèi)有許多不同的區(qū)域，每個區(qū)域的轉(zhuǎn)移程度可能不同。根據(jù)PCI的評分系統(tǒng)，腹腔通常分為兩種主要劃分方法：13個區(qū)域分區(qū)：這種方法將腹膜分為13個區(qū)域，包括右上腹、左上腹、右下腹、左下腹、小腸系膜、大腸系膜、大網(wǎng)膜、盆腔區(qū)域等，細致地評估每個區(qū)域的轉(zhuǎn)移程度。9個區(qū)域分區(qū)：這種方法將區(qū)域劃分簡化為9個區(qū)域，通常不單獨列出隔膜，而是將其并入右上腹和左上腹。這種方法適用于臨床上對腹膜轉(zhuǎn)移的快速評估。無論使用哪種劃分方法，PCI評分都旨在通過評估每個區(qū)域內(nèi)的腫瘤大小，量化腹膜轉(zhuǎn)移的范圍。PCI評分標準在每個區(qū)域，醫(yī)生會根據(jù)腫瘤的最大結(jié)節(jié)大小進行評分：0分：該區(qū)域沒有可見腫瘤。1分：該區(qū)域內(nèi)最大腫瘤結(jié)節(jié)的直徑小于或等于0.5厘米。2分：該區(qū)域內(nèi)最大腫瘤結(jié)節(jié)的直徑在0.5厘米至5厘米之間。3分：該區(qū)域內(nèi)最大腫瘤結(jié)節(jié)的直徑大于5厘米。每個區(qū)域的評分加總，得出總PCI評分，總分范圍從0到39。PCI評分與治療的關(guān)系PCI0：沒有腫瘤，表示沒有腹膜轉(zhuǎn)移，患者的治療可以考慮其他方案。PCI1-10：腹膜轉(zhuǎn)移較輕，通常適合進行細胞減滅手術(shù)與HIPEC，這些治療能有效去除腫瘤并提高生存率。PCI11-20：腹膜轉(zhuǎn)移程度中等，細胞減滅手術(shù)和HIPEC可能仍然有效，但手術(shù)的難度較大，且無法去除所有腫瘤。PCI21-39：腹膜轉(zhuǎn)移廣泛，通常意味著疾病已經(jīng)較為嚴重，手術(shù)治療的效果有限，預(yù)后較差。PCI的臨床意義治療決策：PCI評分幫助醫(yī)生判斷是否適合進行細胞減滅手術(shù)（CRS）與高溫腹腔化療（HIPEC）。低評分（如0-10）提示患者有可能通過手術(shù)治療達到較好的效果，而較高的評分（如21-39）則可能表示手術(shù)效果較差，治療方案需要調(diào)整。預(yù)后評估：PCI也被用于評估患者的預(yù)后。低PCI評分通常與較好的生存期和治療反應(yīng)相關(guān)，而高PCI評分則提示疾病的廣泛性和較差的預(yù)后。手術(shù)可行性：根據(jù)PCI評分，外科醫(yī)生可以評估是否能進行完全細胞減滅，即手術(shù)中是否能夠去除所有可見腫瘤。低PCI評分（如0-10）通常表示能夠進行完全細胞減滅，而較高的評分則意味著可能存在無法切除的腫瘤?？偨Y(jié)腹膜癌癥指數(shù)（PCI）是一個重要的臨床工具，用于評估腹膜轉(zhuǎn)移的范圍和程度，幫助醫(yī)生做出合理的治療決策。根據(jù)PCI評分，醫(yī)生可以判斷是否適合進行細胞減滅手術(shù)與高溫腹腔化療，預(yù)測治療效果，并評估患者的預(yù)后。了解PCI的評估方法及其臨床應(yīng)用，有助于患者和醫(yī)生更好地應(yīng)對腹膜轉(zhuǎn)移這一復(fù)雜的臨床問題。01月19日
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 近年來我國大腸癌的發(fā)病率逐年上升，成為最常見的消化道惡性腫瘤。大腸癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，首選手術(shù)治療，總體效果還不錯。但是麻煩的是，手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率很高，目前我國腸癌診療的現(xiàn)狀，是超過一半的病人術(shù)后會復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)有醫(yī)學技術(shù)診斷復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的手段主要是影像學檢查，也就是做CT或者核磁共振等，但是這些技術(shù)能夠診斷出腫瘤復(fù)發(fā)多數(shù)比較晚，一般說來，1cm以上的病灶才可能顯示，即使價格昂貴的PET/CT，對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的準確性也相當有限，特別是這些影像技術(shù)對于“粟粒樣”腹膜結(jié)節(jié)的診斷幾乎無能為力。那么怎么辦呢？好在我們還有一些血中可以化驗的所謂“腫瘤標志物”，也就是老百姓熟知的那些常規(guī)體檢項目的腫瘤指標，比如癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）、糖類抗原125（CA125）等等，這些跟腸癌這個病有些關(guān)系，有輔助診斷價值，但是經(jīng)常是僅供參考，不能像腸鏡一樣診斷腫瘤；但是在腸癌開刀后的動態(tài)隨訪中，確實很有意義，比如一個病人術(shù)前某個指標高，腫瘤切除后降到正常，術(shù)后復(fù)查時突然又“反彈”了，這就需要引起足夠的警惕了，是不是腫瘤復(fù)發(fā)了。56歲的徐先生就是這樣一個病例，一年前做了腸癌的手術(shù)，最近復(fù)查抽血發(fā)現(xiàn)癌胚抗原CEA升高了，達到正常值的數(shù)倍以上，所以就非常緊張，在手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)下，徐先生做了加強CT、磁共振，還自費花了7500塊錢做了診斷腫瘤復(fù)發(fā)最敏感的PET/CT，都沒有提示發(fā)現(xiàn)什么“嫌疑犯”。三個月內(nèi)連續(xù)查了三次，CEA有上升趨勢，到了三位數(shù)。于是徐先生就經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)檢索，找到了我咨詢，我復(fù)習了病史和手術(shù)病理等資料后，幫徐先生和家人分析，根據(jù)目前資料，需要懷疑腹膜復(fù)發(fā)，建議腹腔鏡探查，根據(jù)探查結(jié)果，采取相應(yīng)的治療方案。經(jīng)過家庭會議討論和慎重考慮，徐先生接受了我的建議，很快辦理住院，接受了腔鏡探查手術(shù)。果然，徐先生是腸癌復(fù)發(fā)了，復(fù)發(fā)部位在下腹腹膜和小腸系膜，都是綠豆、黃豆大小的結(jié)節(jié)。根據(jù)術(shù)前制定的預(yù)案，我為徐先生做了腹膜腫瘤細胞減滅術(shù)和置管溫熱灌注治療。手術(shù)雖然時間很長足有5個小時但是有驚無險，術(shù)后恢復(fù)很快，術(shù)后第一天就完成了第一次溫熱灌注治療。之后一周內(nèi)共進行了三次溫熱灌注化療，然后拔出了肚子上放置的四根管子，術(shù)后10天就拆線出院了。術(shù)后復(fù)查CEA降到正常，隨訪了半年至今，復(fù)查CEA沒有再出現(xiàn)升高跡象。一直以來，手術(shù)后腫瘤的高復(fù)發(fā)率是影響我國腸癌治療療效的瓶頸問題，這其中有的是遠處臟器轉(zhuǎn)移，主要是轉(zhuǎn)到肝臟，有的是腹膜復(fù)發(fā)。近年來經(jīng)過多學科的探索，腸癌肝轉(zhuǎn)移已經(jīng)得到良好控制，包括再手術(shù)切除在內(nèi)的多種治療手段已經(jīng)取得良好進展。最讓醫(yī)生頭痛的是腹膜復(fù)發(fā)，就像徐先生這樣的情況，臨床上經(jīng)常碰到，病人和家屬往往非常糾結(jié)。腹膜復(fù)發(fā)的特點是“看不見、摸不著”，影像也不能證實，不像肝轉(zhuǎn)移影像看得很清楚，肝臟轉(zhuǎn)移有幾個病灶，多大，怎么分布的，能不能切除，切了后殘余肝臟還夠不夠用。腹膜復(fù)發(fā)極其隱蔽，早期難以診斷，僅憑血里某個指標升高又不能明確，讓病人手術(shù)探查，很多病人會下不了決心，開進去沒有豈不是白開一刀？即使開進去證實轉(zhuǎn)移了也未必開得干凈??！針對門診上經(jīng)常有病人遇到的這個問題，我認為這個問題目前確實是臨床難題，所有腸癌的治療指南和專家共識中都沒有定論，不同專業(yè)的醫(yī)生可能有不同的傾向。六院腸癌多學科團隊這些年接診了大量這類病例，經(jīng)過多年的隨訪，有了豐富的經(jīng)驗。這種情況需要區(qū)別對待，個體化分析，不能一概而論。分析兼顧第一次手術(shù)的病理類型、侵犯深度、分期、手術(shù)方式，手術(shù)后出現(xiàn)這些情況的時間跨度，血清腫瘤標志物升高的程度、動態(tài)變化趨勢，結(jié)合各種影像學檢查結(jié)果，病人主訴癥狀和全身情況等多種因素。對于這樣綜合評估分析，高度懷疑腹膜復(fù)發(fā)的病人，如果病人全身條件允許，病人和家屬也有積極的意愿，會建議接受前面提到的腹腔鏡微創(chuàng)探查手術(shù)。根據(jù)探查的結(jié)果，采取相應(yīng)的治療策略。如果探查陰性（沒有復(fù)發(fā)），就以接受的微創(chuàng)手術(shù)代價，排除了顧慮和可能涉及的過度化療。如果陽性（就是發(fā)現(xiàn)確有復(fù)發(fā)），根據(jù)復(fù)發(fā)的部位、范圍、累計臟器情況，做相應(yīng)的手術(shù)，常用的手術(shù)包括聯(lián)合臟器切除、腹膜腫瘤細胞減滅、術(shù)中放療、溫熱灌注化療等，徹底消滅腫瘤結(jié)節(jié)，即使不能徹底消滅，也可以起到減瘤的效果（消滅“敵人主力部隊”），術(shù)后再根據(jù)這次病理的結(jié)果選擇相應(yīng)的化療和靶向治療方案，給后續(xù)治療指明了方向，因為復(fù)發(fā)腫瘤與原發(fā)腫瘤的特點（也稱生物學行為）有可能有變化，經(jīng)驗性地按照第一次手術(shù)的病理結(jié)果選擇方案，比較盲目。我們把多種技術(shù)在手術(shù)中、手術(shù)后雜交使用，協(xié)同對付復(fù)發(fā)腫瘤的方法稱為“雞尾酒療法”。這一療法，使得很多復(fù)發(fā)腸癌病人延長了生命，甚至獲得了根治。其實，這種樂觀的療效在腹腔臟器中也僅在腸道腫瘤中才可以期望的，其他器官的腫瘤比如胃、肝膽胰腺等，一般說來效果就差得遠了，這是疾病特點決定的。所以對待腸癌的腹膜復(fù)發(fā)應(yīng)該采用更加積極的治療策略和態(tài)度，不宜消極對待。有些病人因為顧慮較重，糾結(jié)萬分，選擇隨訪觀察，一旦出現(xiàn)腹水或者體重減輕等表現(xiàn)、或者影像上看得出病灶了，往往為時已晚。我院胃腸外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、放射科聯(lián)合開設(shè)的“復(fù)雜腸癌多學科診治整合門診”，特別致力于臨床治療困難的復(fù)雜腸癌的診治（含局部晚期、一次或多次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、需超低位保肛、合并特殊其他系統(tǒng)嚴重疾病、高齡高風險等），改變晚期腸癌消極姑息治療的現(xiàn)狀，倡導(dǎo)精準醫(yī)療下更加積極的干預(yù)，并取得了樂觀的療效。這一團隊的成功，基于各項優(yōu)勢的技術(shù)支撐：精準的影像學評估，高成功率的放化療和靶向轉(zhuǎn)化治療，多手術(shù)科室聯(lián)合臟器切除，多項微創(chuàng)技術(shù)的雜交應(yīng)用，全國最早的血管外科重建技術(shù)、整形外科嫻熟的腹壁和盆底修復(fù)重建技術(shù)，全國著名的骨腫瘤組對直腸癌侵犯骨盆壁的手術(shù)切除和重建技術(shù)，國內(nèi)最早開展的腸癌術(shù)中放療和溫熱灌注化療技術(shù)，近年來在上海率先開展的腹膜腫瘤細胞減滅術(shù)等。整合門診的開設(shè)，最大程度地縮短了復(fù)雜腸癌患者的診治周期，一次就診即能得到多科專家的聯(lián)合診治，免去多日多次的奔波勞苦。經(jīng)過多學科量身定做臨床路徑和治療方案，顯著延長了上述各類復(fù)雜腸癌患者的生存，改善了生活質(zhì)量。不放棄每一例晚期腸癌患者，是這一團隊的使命和追求。王志剛作者系上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、博導(dǎo)聯(lián)系：上海市宜山路600號 郵編：200233掃一掃關(guān)注“腸路漫漫”微信公眾號，獲取更多科普知識2015年09月06日8119
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