患者：我爸今年72了，得肝硬化已經(jīng)有7到8年了，前4年因?yàn)槲傅膯栴}又把胃給切除了，現(xiàn)在這兩年幾乎每隔幾天就病一次，就隨便去醫(yī)院拿點(diǎn)藥吃得了，可今年好像更嚴(yán)重了，就前兩天又生病了，癥狀是：一下子人在那自言自語(yǔ)，都不認(rèn)識(shí)身邊的人了，全身顫抖，有時(shí)人又倒在地上滾來(lái)滾去。經(jīng)過醫(yī)生掛瓶清醒后又不明白自己剛才做過什么化驗(yàn)、這幾年都沒檢查了，他不愿意去，就在家吃藥每次治療后，效果都很好，可都維持不了多久像他這樣的狀況我們都知道怎么回事，只不過想看看還有什么東西能幫他，比如有什么藥之類謝謝空軍總醫(yī)院感染內(nèi)科周平：所描述的表現(xiàn)可能是肝硬化的并發(fā)癥：肝性腦病，也稱肝昏迷。主要原因是體內(nèi)血氨增高所致，血案增高與進(jìn)食過多（或相對(duì)過多）蛋白質(zhì)食物（如肉食、蛋類等）有關(guān)。因此，為了防止和減少發(fā)生，應(yīng)該注意飲食，控制每天和每次大拿白質(zhì)的攝入，同時(shí)還應(yīng)注意保持大便通暢。由條件可以服用一些乳果糖，可減少氨的吸收。

【概述】 肝性腦?。╤epatic encepHalopathy，HE）過去稱肝性昏迷（hepatic coma），是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。門體分流性腦?。╬orto-systemic encepHabpathy，PSE）強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，門靜脈與腔靜脈間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機(jī)理。亞臨床或隱性肝性腦?。╯ubclinical or latentHE）指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力試驗(yàn)和（或）電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病。 【診斷】 肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：①嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)枝循環(huán)；②精神紊亂、昏睡或昏迷；③肝性腦病的誘因；④明顯肝功能損害或血氨增高。撲擊樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。 對(duì)肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。 以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神病，因此凡遇精神錯(cuò)亂患者，應(yīng)警惕肝性腦病的可能性。肝性昏迷還應(yīng)與可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等相鑒別。進(jìn)一步追問肝病病史，檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等項(xiàng)將有助于診斷與鑒別診斷。 【治療措施】 肝性腦病目前尚無(wú)特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施： （一）消除誘因 某些因素可誘發(fā)或加重肝性腦病。肝硬化時(shí)，藥物在體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)，廓清減少，腦病患者大腦的敏感性增加，多數(shù)不能耐受麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等類藥物，如使用不當(dāng)，可出現(xiàn)昏睡，直至昏迷。當(dāng)患者狂躁不安或有抽搐時(shí)，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥類，可減量使用（常量的1/2或1/3）安定、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。非乃更、撲爾敏等抗組胺藥有時(shí)可作安定藥代用。必須及時(shí)控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水。注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。 （二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 1.飲食 開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。每日供給熱量1200～1600大卡和足量維生素，以碳水化合物為主要食物，昏迷不能進(jìn)食者可經(jīng)鼻胃管供食。脂肪可延緩胃的排空宜少用。鼻飼液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液，每ml產(chǎn)熱1大卡，每日可進(jìn)3～6g必需氨基酸。胃不能排空時(shí)應(yīng)停鼻飼，改用深靜脈插管滴注25％葡萄糖溶液維持營(yíng)養(yǎng)。在大量輸注葡萄糖的過程中，必須警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40～60g/d。來(lái)源不同的蛋白質(zhì)致昏迷的趨勢(shì)有所不同，一般認(rèn)為肉類蛋白致腦病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小，故糾正患者的負(fù)氮平衡，以用植物蛋白為最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。 2.灌腸或?qū)a 清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌腸，或口服或鼻飼25％硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉。對(duì)急性門體分流性腦病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首先治療，特別有用。 3.抑制細(xì)菌生長(zhǎng) 口服新霉素2～4g/日或選服巴龍霉素、卡那霉素、氨芐青霉素均有良效。長(zhǎng)期服新霉素的患者中少數(shù)出現(xiàn)聽力或腎功能減損，故服用新霉素不宜超過一個(gè)月。口服甲硝唑0.2g，每日4次，療效和新霉素相等，適用于腎功能不良者。 乳果糖（lactulose，-galactosidofructose） 口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。對(duì)忌用新霉素或需長(zhǎng)期治療的患者，乳果糖或乳山梨醇為首選藥物。乳果糖有糖漿劑和粉劑，日劑量30～100ml或30～100g分三次口服，從小劑量開始，以調(diào)節(jié)到每日排糞2～3次，糞pH5～6為宜。副作用為飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等。乳山梨醇（1actitol，-galactosido-sorbitol）是和乳果糖類似的雙糖，可制成片劑或糖漿劑，易保存，代謝方式和療效與乳果糖相同，日劑量30g，分三次口服。近年發(fā)現(xiàn)乳糖在乳糖酶缺乏的人群的結(jié)腸中，經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)酸后也降低糞便pH，減少氨含量，用以治療肝性腦病，效果和乳果糖一樣，但價(jià)格較便宜。 （三）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝消除，糾正氨基酸代謝的紊亂 1.降氨藥物 ①谷氨酸鉀（每支6.3g/20ml，含鉀34mmol）和谷氨酸鈉（每支5.75g/20ml，含鈉34mmol），每次用4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注，每日1～2次。谷氨酸鉀、鈉比例視血清鉀、鈉濃度和病情而定，尿少時(shí)少用鉀劑，明顯腹水和水腫時(shí)慎用鈉劑。②精氨酸10～20g加入葡萄糖液中每日靜滴一次，此藥可促動(dòng)尿素合成，藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。降氨藥對(duì)慢性反復(fù)發(fā)作的門體分流性腦病的療效較好，對(duì)重癥肝炎所致的急性肝性昏迷無(wú)效。③苯甲酸鈉可與腸內(nèi)殘余氮質(zhì)如甘氨酸或谷氨酰胺結(jié)合，形成馬尿酸，經(jīng)腎臟排出，因而降低血氨。治療急性門體分流性腦病的效果與乳果糖相當(dāng)。劑量為每日二次，每次口服5g。④苯乙酸與腸內(nèi)谷氨酰胺結(jié)合，形成無(wú)毒的馬尿酸經(jīng)腎排泄，也能降低血氨濃度。⑤鳥氨酸--酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸均有顯著的降氨作用。 2.支鏈氨基酸 口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對(duì)門體分流性腦病的療效尚有爭(zhēng)議。支鏈氨基酸比一般食用蛋白質(zhì)的致昏迷作用較小，如患者不能耐受蛋白食物，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。 3.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥 GABA受體的拮抗劑已有荷包牡丹堿（bicuculline），弱安定類藥受體的拮抗劑為氟馬西尼（flumazenil）。氟馬西尼應(yīng)用的劑量有較大的幅度，有報(bào)道用氟馬西尼15mg靜脈滴入3小時(shí)以上，45％的暴發(fā)性肝衰竭腦病、78％的肝硬化患者的癥狀和軀體誘發(fā)電位（SEP）有明顯改善，但停藥數(shù)小時(shí)后癥狀復(fù)發(fā)。另一組報(bào)道氟馬西尼劑量為靜脈注射0.2mg，如3分鐘后腦電圖無(wú)改善，劑量增加到0.4mg，隨后0.8mg，1～2mg，最多1例總劑量9.6mg，14例患者中71％有改善。我院使用的劑量為0.5mg加0.9％生理鹽水10ml在5分鐘內(nèi)推注完畢，再用1.0mg加入250ml生理鹽水中滴注30分鐘，對(duì)肝硬化伴發(fā)肝性腦病者的癥狀有很大改善。 （四）肝移植 對(duì)于許多目前尚無(wú)其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝病，肝移植是一種公認(rèn)有效的治療。由于移植操作過程的改良和標(biāo)準(zhǔn)化，供肝保存方法和手術(shù)技術(shù)上的進(jìn)步，以及抗排異的低毒免疫抑制劑的應(yīng)用，患者在移植后的生存率已明顯提高（參閱肝移植章）。 （五）其他對(duì)癥治療 1.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 每日入液總量以不超過2500ml為宜。肝硬化腹水患者的入液量應(yīng)加控制（一般約為尿量加1000ml），以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。及時(shí)糾正缺鉀和堿中毒，缺鉀者補(bǔ)充氯化鉀；堿中毒者可用精氨酸鹽溶液靜脈滴注。 2.保護(hù)腦細(xì)胞功能 用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。 3.保持呼吸道通暢 深昏迷者，應(yīng)作氣管切開給氧。 4.防治腦水腫 靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。 5.防止出血與休克 有出血傾向者，可靜脈滴注維生素K1或輸鮮血，以糾正休克、缺氧和腎前性尿毒癥。 6.腹膜或腎臟透析 如氮質(zhì)血癥是肝性腦病的原因，腹膜或血液透析可能有用。 【病因?qū)W】 大部分肝性腦病是由各型肝硬化引起（肝炎后肝硬化最多見），也包括治療肝硬化門靜脈高壓的外科門體分流手術(shù)，如果連亞臨床肝性腦病也計(jì)算在內(nèi)，則肝硬化患者發(fā)生肝性腦病的可達(dá)70％，小部分腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。更少見的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等。 肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。 【發(fā)病機(jī)理】 肝性腦病的發(fā)病機(jī)理迄今未完全明了。一般認(rèn)為產(chǎn)生肝性腦病的病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術(shù)造成的或自然形成的側(cè)枝分流。主要是來(lái)自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝臟解毒和清除，經(jīng)側(cè)枝進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。肝性腦病時(shí)體內(nèi)代謝紊亂是多方面的，腦病的發(fā)生可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，但含氮物質(zhì)包括蛋白質(zhì)、氨基酸、氨、硫醇的代謝障礙，和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的積聚可能起主要作用。糖和水、電解質(zhì)代謝紊亂以及缺氧可干擾大腦的能量代謝而加重腦病。脂肪代謝異常，特別是短鏈脂肪酸的增多也起重要作用。此外，慢性肝病患者大腦敏感性增加也是重要因素。有關(guān)肝性腦病發(fā)病機(jī)理有許多假說，其中以氨中毒理論的研究最多，最確實(shí)有據(jù)。 （一）氨中毒 氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病，特別是門體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)理，與氨中毒有關(guān)的腦病又稱為氮性腦?。╪itrogenous encephalopathy）。 1.氨的形成和代謝 血氨主要來(lái)自腸道、腎臟和骨骼肌生成的氨，但胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門戶。正常人胃腸道每日可產(chǎn)氨4g，大部分是由血循環(huán)彌散至腸道的尿素經(jīng)腸菌的尿素酶分解產(chǎn)生，小部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。氨在腸道的吸收主要是以非離子型氨（NH3）彌散進(jìn)入腸粘膜，其吸收率比離子型氨（NH4+）高得多。游離的NH3有毒性，且能透過血腦屏障；NH4+呈鹽類形式存在，相對(duì)無(wú)毒，不能透過血腦屏障。NH3與NH4+的互相轉(zhuǎn)化受pH梯度改變的影響。如反應(yīng)式所示，當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH＞6時(shí)，NH3大量彌散入血；pH＜6時(shí)，則NH4從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排泄。腎臟產(chǎn)氨是通過腎小管上皮細(xì)胞的谷氨酰胺酶分解腎血流中的谷氨酰胺為氨。腎小管濾液呈堿性時(shí)，大量NH3被吸收入腎靜脈，使血氨增高；呈酸性時(shí)，氨大量進(jìn)入腎小管腔與酸結(jié)合，并以銨鹽形式（如NH4Cl）隨尿排出體外，這是腎排泄強(qiáng)酸的重要方式。此外，骨骼肌和心肌在運(yùn)動(dòng)時(shí)也能產(chǎn)氨。 機(jī)體清除血氨的主要途徑為：①尿素合成 絕大部分來(lái)自腸道的氨在肝臟中經(jīng)鳥氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?；②腦、肝、腎等組織在三磷酸腺苷（ATP）的供能條件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺（-酮戊二酸十NH3谷氨酸，谷氨酸十NH3谷氨酰胺）；③腎臟是排泄氨的主要場(chǎng)所，除排出大量尿素外，在排酸的同時(shí)，也以NH4+的形式排除大量的氨；④血氨過高時(shí)可從肺部呼出少量。 2.肝性腦病時(shí)血氨增高的原因 血氨增高主要是由于生成過多和（或）代謝清除過少。血氨生成過多可以是外源性的，例如自體外攝入過多含氮的食物或藥物，在腸道轉(zhuǎn)化為氨；也可以是內(nèi)源性的，例如腎前性與腎性氮質(zhì)血癥時(shí)，血中的大量尿素彌散至腸腔，轉(zhuǎn)變?yōu)榘?，再進(jìn)入血液。消化道出血后，停留腸內(nèi)的血液分解為氨，并非來(lái)自體外，應(yīng)屬于內(nèi)源性，但產(chǎn)氨過程和攝入含氮食物的相似?？傊诟喂δ芩ソ邥r(shí)，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。 3.影響氨中毒的因素 許多誘發(fā)肝性腦病的因素能影響血氨進(jìn)入腦組織的量，和（或）改變腦組織對(duì)氨的敏感性。 （1）低鉀性堿中毒：進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可導(dǎo)致低鉀血癥。低鉀引起酸堿平衡失常，從而改變氨的細(xì)胞內(nèi)外分布。鉀從細(xì)胞外液丟失，即被細(xì)胞內(nèi)鉀移出而補(bǔ)充，移出的鉀由細(xì)胞外液的鈉和氫進(jìn)入細(xì)胞與之交換，故使細(xì)胞外液中〔H+〕減少，有利于NH3進(jìn)入腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用。再者，鉀與氫經(jīng)腎臟的排出量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，低鉀血癥時(shí)，尿排鉀量減少而氫離子排出量增多，導(dǎo)致代謝性堿中毒，因而促使NH3透過血腦屏障，進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生毒害。多數(shù)門體分流性腦病患者的血氨增高，在血氨降低后神志可恢復(fù)正常；許多暴發(fā)性肝功能衰竭病例雖陷于深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由于使用鎮(zhèn)靜、安眠或麻醉藥而發(fā)生腦病者，血氨也可正常或略高，這些都屬于非氮性腦病，約占全部腦病的1/3。 （2）攝入過多的含氮食物或藥物，或上消化道出血（每100ml血液約含20g蛋白質(zhì)）時(shí)，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。 （3）低血容量與缺氧：見于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。腦細(xì)胞缺氧可降低腦對(duì)氨毒的耐受性。 （4）便秘：使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸的時(shí)間延長(zhǎng)，有利于毒物吸收。 （5）感染：增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。 （6）低血糖：葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料，低血糖時(shí)能量減少，腦內(nèi)去氨活動(dòng)停滯，氨的毒性增加。 （7）其他：鎮(zhèn)靜、安眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的功能負(fù)擔(dān)。 4.氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用 腦細(xì)胞對(duì)氨極敏感。正常人的骨骼肌、肝和腦組織能攝取血中過多的氨（分別占50％、24％和7.5％），肝硬化時(shí)常因肌肉消耗而攝氨減少，由于門腔分流又使肝攝氨減少，故大腦承受較大的氨負(fù)荷。一般認(rèn)為氨對(duì)大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低。血氨過高可能抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。另一方面，氨在大腦的去毒過程中，氨與-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸與氨結(jié)合成谷氨酰胺，這些反應(yīng)需消耗大量的輔酶、ATP、-酮戊二酸和谷氨酸，并生成大量的谷氨酰胺。-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，缺少則使大腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，致不能維持正常功能。谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，缺少則大腦抑制增加。 （二）氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 甲基硫醇是蛋氨酸在胃腸道內(nèi)被細(xì)菌代謝的產(chǎn)物，甲基硫醇及其衍變的二甲基亞砜，二者均可在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物引起意識(shí)模糊、定向力喪失、昏睡和昏迷。肝硬化患者進(jìn)食蛋氨酸后發(fā)生肝性腦病的機(jī)理可能與這二種代謝產(chǎn)物有關(guān)。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。在嚴(yán)重肝病患者中，甲基硫醇的血濃度增高，伴腦病者增高更明顯。短鏈脂肪酸（主要是戊酸、己酸和辛酸）是長(zhǎng)鏈脂肪酸被細(xì)菌分解后形成的，能誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性肝性腦病，在肝性腦病患者的血漿和腦脊液中也明顯增高。 在肝功能衰竭的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，單獨(dú)使用氨、硫醇和短鏈脂肪這三種毒性物質(zhì)的任何一種，如用量較小，都不足以誘發(fā)肝性腦病，如果聯(lián)合使用，即使劑量不變也能引起腦部癥狀，為此有學(xué)者提出氨、硫醇、短鏈脂肪酸對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同毒性作用，可能在肝性腦病的發(fā)病機(jī)理中有重要地位。 （三）假性神經(jīng)遞質(zhì) 神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)是通過遞質(zhì)來(lái)完成的。神經(jīng)遞質(zhì)分興奮和抑制兩類，正常時(shí)兩者保持生理平衡。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素，乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸等；抑制性神經(jīng)遞質(zhì)只在腦內(nèi)形成。 食物中的芳香族氨基酸、如酪氨酸、苯丙氨基酸等，經(jīng)腸菌脫羧酶的作用分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?。正常時(shí)這兩種胺在肝內(nèi)被單胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭時(shí)，清除發(fā)生障礙，此二種胺可進(jìn)入腦組織，在腦內(nèi)經(jīng)羥化酶的作用分別形成胺（-羥酪胺）和苯乙醇胺。后二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)或作用很弱，因此稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，興奮沖動(dòng)不能正常地傳至大腦皮層而產(chǎn)生異常抑制；出現(xiàn)意識(shí)障礙與昏迷。 到目前為止，上述假神經(jīng)遞質(zhì)的理論還未得到完全證實(shí)。 （四）GABA/Bz受體 -氨基丁酸（GABA）是哺乳動(dòng)物大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細(xì)菌產(chǎn)生，在門體分流和肝衰竭時(shí)，可繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)。近年在暴發(fā)性肝衰竭和肝性腦病的動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)GA-BA血濃度增高，血腦屏障的通透性也增高，大腦突觸后神經(jīng)元的GABA受體顯著增多。這種受體不僅能與GABA結(jié)合，在受體表面的不同部位也能與巴比妥類和弱安定類（benzodiazepines，BZs）藥物結(jié)合，故稱為GABA/BZ復(fù)合受體。無(wú)論GABA或上述任何一種藥物與受體結(jié)合后，都能促進(jìn)氯離子傳導(dǎo)進(jìn)入突觸后神經(jīng)元，并引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制，此時(shí)用儀器記錄的視覺誘發(fā)電位（VEP）與半乳糖胺造成的腦病動(dòng)物模型的VEP相同。肝性腦病患者的血漿GABA濃度與腦病程度平行。少數(shù)患者經(jīng)GABA受體拮抗劑或弱安定類藥受體拮抗劑治療后，癥狀有所減輕，VEP恢復(fù)正常，更證明肝性腦病是由于抑制性遞質(zhì)GABA增多所致。 （五）氨基酸代謝不平衡 血漿氨基酸測(cè)定發(fā)現(xiàn)，肝硬化失代償患者血漿芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多而支鏈氨基酸（如纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）減少，兩組氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象。正常人的芳香族氨基酸在肝臟中代謝分解，肝功能衰竭時(shí)分解減少，故血濃度增高。正常時(shí)支鏈氨基酸主要在骨骼肌而不在肝臟代謝分解，但胰島素有促使這類氨基酸進(jìn)入肌肉的作用。肝功能衰竭時(shí)由于胰島素在肝內(nèi)的滅活作用降低，血濃度升高，因而促使支鏈氨基酸大量進(jìn)入肌肉組織，故血濃度降低，最后使支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的克分子比值由正常的3～3.5降至1或更低。上述兩組氨基酸是在互相競(jìng)爭(zhēng)和排斥中通過血腦屏障進(jìn)入大腦與谷氨酰胺交換。支鏈氨基酸減少，則進(jìn)入腦中的芳香族氨基酸增多，后者進(jìn)一步形成假神經(jīng)遞質(zhì)如前文所述。肝硬化患者由于肝代謝障礙和血漿白蛋白含量減低，致血清游離色氨酸增多，腦中增多的色氨酸可衍生5-羥色胺，后者是中樞神經(jīng)某些神經(jīng)元的抑制性遞質(zhì)，有拮抗去甲腎上腺素的作用，也可能與昏迷有關(guān)。精氨酸、谷氨酸與門冬氨酸本身或其衍生物對(duì)氨中毒所致的實(shí)驗(yàn)性肝性腦病有逆轉(zhuǎn)作用，對(duì)肝硬化昏迷患者有催醒作用。 【病理改變】 急性肝功能衰竭所致的肝性腦病患者的腦部常無(wú)明顯的解剖異常，但38～50％有腦水腫，可能是本癥的繼發(fā)性改變。慢性肝性腦病患者可能出現(xiàn)大腦和小腦灰質(zhì)以及皮層下組織的原漿性星形細(xì)胞肥大和增多，病程較長(zhǎng)者則大腦皮層變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮層深部有片狀壞死，甚至小腦和基底部也可累及。 【臨床表現(xiàn)】 肝性腦病的臨床表現(xiàn)往往因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而很不一致。急性肝性腦病常見于暴發(fā)性肝炎，有大量肝細(xì)胞壞死和急性肝功能衰竭，誘因不明顯，患者在起病數(shù)日內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡，昏迷前可無(wú)前驅(qū)癥狀。慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，由于大量門體側(cè)枝循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致，多見于肝硬化患者和（或）門腔分流手術(shù)后，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有進(jìn)大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。在肝硬化終末期所見的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。 為了觀察腦病的動(dòng)態(tài)變化，有利于早期診斷和處理及分析療效，一般根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期： 一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，例如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢，可有撲翼（擊）樣震顫（flapping tremor或asterixis），亦稱肝震顫：囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動(dòng)。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。 二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖（如搭積木、用火柴桿擺五角星等）。言語(yǔ)不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及陽(yáng)性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。 三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間，患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抗力。錐體索征常呈陽(yáng)性，腦電圖有異常波形。 四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。 以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊，病情發(fā)展或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)時(shí)，程度可進(jìn)級(jí)或退級(jí)。少數(shù)慢性肝性腦病患者由于中樞神經(jīng)不同部位有器質(zhì)性損害而出現(xiàn)智能減退、共濟(jì)失調(diào)、陽(yáng)性錐體索征或截癱，這些表現(xiàn)可能暫時(shí)存在，也有成為永久性的。 亞臨床或隱性肝性腦病患者，由于沒有任何臨床表現(xiàn)而被視為健康人，參加正常的社會(huì)活動(dòng)。在駕駛各種交通工具時(shí)，有發(fā)生交通事故的危險(xiǎn)，因此西方國(guó)家近年十分重視，有人建議在臨床分期上，將亞臨床肝性腦病列為0期。 肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病常有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等情況，使臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜。 【輔助檢查】 （一）血氨 正常人空腹靜脈血氨為40～70g/dl，動(dòng)脈血氨含量為靜脈血氨的0.5～2倍。空腹動(dòng)脈血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭所致的腦病，血氨多正常。 （二）腦電圖檢查 腦電圖不僅有診斷價(jià)值，且有一定的預(yù)后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4～7次的波，有的也出現(xiàn)每秒1～3次的波?；杳詴r(shí)兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)對(duì)稱的高波幅波。 （三）誘發(fā)電位 是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺器傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。根據(jù)刺激的感官不同分為視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和驅(qū)體誘發(fā)電位（SEP）。有人發(fā)現(xiàn)，刺激肝性腦病的實(shí)驗(yàn)鼠或兔所記錄的誘發(fā)電位，按病情淺深有特異改變。后來(lái)將此項(xiàng)技術(shù)用于研究肝性腦病患者。初時(shí)認(rèn)為VEP可對(duì)不同程度的肝性腦病包括亞臨床腦病作出客觀準(zhǔn)確的診斷，其敏感性超過任何其他方法。最近研究認(rèn)為，VEP檢查在不同人、不同時(shí)期變化太大，缺乏特異性和敏感性，不如簡(jiǎn)單的心理或智力測(cè)試有效。 （四）簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn) 目前認(rèn)為智力測(cè)驗(yàn)對(duì)于診斷早期肝性腦病包括亞臨床腦病最有用。測(cè)驗(yàn)內(nèi)容包括書寫、構(gòu)詞、畫圖、搭積木、用火柴桿搭五角星等，而作為常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗(yàn)，其結(jié)果容易計(jì)量，便于隨訪。 【預(yù)防】 積極防治肝病。肝病患者應(yīng)避免一切誘發(fā)肝性腦病的因素。嚴(yán)密觀察肝病患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病的前驅(qū)期和昏迷前期的表現(xiàn)并進(jìn)行適當(dāng)治療。 【預(yù)后】 誘因明確且容易消除者（例如出血、缺鉀等）的預(yù)后較好。肝功能較好，作過分流手術(shù)，由于進(jìn)食高蛋白而引起的門體分流性腦病預(yù)后較好。有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示肝功能很差，其預(yù)后也差。暴發(fā)性肝衰竭所致的肝性腦病預(yù)后最差。