您是否時常覺得口干舌燥，喜歡喝水、奶茶；您是否時常覺得眼睛干燥酸澀、有異物感，看書或者手機時間久尤為明顯。時不時有關節(jié)酸痛，到處不適，整個人乏力，提不起勁來。這是怎么回事？可能一種常見的風濕病悄悄地找上您了。這種疾病叫“干燥綜合征”。干燥綜合征（Sjogren’ssyndrome,SS）也被稱為舍格倫綜合征，最早瑞典的眼科醫(yī)師HenrikSjogren發(fā)現(xiàn)，為了紀念他的貢獻，以他的名字命名。這是一種主要侵犯外分泌腺，尤其是唾液腺及淚腺為主，也可以累及全身各個臟器的慢性自身免疫性疾病。干燥綜合征也是較常并發(fā)淋巴瘤的自身免疫病，所以早期診斷、早期治療非常重要。干燥綜合征并不少見，在我國人群中的患病率為0.3%-0.7%，在老年人群中患病率為3%-4%，是僅次于類風濕關節(jié)炎的第二常見的自身免疫性疾病。通常好發(fā)于40-50歲左右的中年女性好發(fā)，但也可以發(fā)生在兒童、青少年以及男性。為什么會得這個疾病呢？目前疾病的病因和發(fā)病機制尚未完全清楚，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，它有一定基因遺傳基礎，跟某些細菌、病毒感染（如科薩奇病毒、EB病毒等等）有一定的關聯(lián)，體內性激素水平異常（尤其是女性激素異常）和不良的生活方式等等綜合因素，導致機體自身免疫紊亂，逐漸破壞自身的唾液腺、淚腺和內臟器官，最后就形成了典型的干燥綜合征。哪些癥狀需要警惕干燥綜合征？一、干燥的表現(xiàn)：1.口干：有近一半的患者，表現(xiàn)為口腔干燥，或講話時需要頻頻飲水，或進食固體食物時需喝水送服，或夜間需起床飲水等。有的患者年紀輕輕就出現(xiàn)牙釉質脫落，多發(fā)的齲齒，有的患者口舌干燥、舌面干裂，口腔潰瘍。有的患者有消化不良。2.眼干：表現(xiàn)為眼睛干澀不適或反復沙子進眼或磨砂的感覺，或每日需使用人工淚液大于3次，嚴重的會出現(xiàn)欲哭無淚的現(xiàn)象，可繼發(fā)角膜炎、結膜炎、角膜穿孔、甚失明。3.其他部位干燥：皮膚干燥，出現(xiàn)干燥性皮膚瘙癢，冬天尤為明顯；鼻腔干燥而不適，還有腸道干燥而引發(fā)頑固便秘，以及陰道干燥影響性生活等。二、關節(jié)痛：有三分之一以上的干燥綜合征患者可以出現(xiàn)關節(jié)痛，晨起關節(jié)僵硬，以手關節(jié)明顯，甚至也可以伴有類風濕因子的輕度升高。因此，容易被誤診為“類風濕性關節(jié)炎”，導致治療上的偏差。三、皮膚表現(xiàn)：干燥綜合征可以出現(xiàn)不同的皮膚表現(xiàn)。常見的是紫癜樣皮疹。表現(xiàn)為下肢米粒大小邊界清楚的紅色丘疹，壓之不褪色、10天左右可自行消退。也有患者表現(xiàn)為手指遇冷變白變紫的雷諾癥等。四、腺體和淋巴結的腫大：干燥綜合征有時候可以出現(xiàn)唾液腺（腮腺和下頜腺）和淚腺的腫大，偶有伴疼痛。部分患者在頸部、腋下等淺表的位置，可以摸到腫大的淋巴結。需要注意的是，反復發(fā)作的腮腺腫大，可能是并發(fā)淋巴瘤的危險信號之一。五、內臟系統(tǒng)受影響：大多數干燥綜合征病癥比較輕微，僅累及外分泌腺，不會危害生命。但是，仍有少部分患者可累及到重要的臟器而出現(xiàn)相關的病變，比如間質性肺?。杀憩F(xiàn)為活動后氣促、干咳）、腎小管酸中毒（可表現(xiàn)為多尿、夜尿增多、低鉀、乏力）、中樞和外周神經系統(tǒng)損害（可表現(xiàn)為四肢麻木、疼痛、腦梗死等）、自身免疫性肝損害（可表現(xiàn)肝功能異常、黃疸等）、肺動脈高壓（可表現(xiàn)為胸悶胸痛、呼吸困難等），還有血液系統(tǒng)影響（可表現(xiàn)貧血、白細胞減少、血小板減少等），甚至并發(fā)腫瘤。也有相關一部分患者還容易出現(xiàn)睡眠障礙、情緒和心理精神問題?；颊咭坏┏霈F(xiàn)臟器和系統(tǒng)受損，需要及早積極治療，控制病情。干燥綜合征如何檢查診斷？當您出現(xiàn)上面這些癥狀，就需要到醫(yī)院風濕免疫科就診。風濕免疫?？漆t(yī)師會給您做以下相關檢查：1.自身抗體檢查：干燥綜合征有特征性的自身抗體，如抗SSA抗體、抗SSB抗體，以及抗Ro-52抗體與干燥綜合征密切相關。但是這些抗體也可見于其他自身免疫病或者少數正常健康人。2.唾液腺功能檢查：包括唾液流率、唾液腺超聲等無創(chuàng)性檢查，以及唇腺活檢病理檢查，后者如果發(fā)現(xiàn)有灶性淋巴細胞浸潤，是診斷干燥綜合征的重要依據之一，而且與內臟累及具有一定的關聯(lián)性。3.淚腺功能檢查：在眼科門診檢查淚液的分泌量（Schirmer試驗）、淚膜破碎時間（BUT）、角膜染色試驗等，用于判斷有無干眼癥及評估其受損程度。4.其他檢查：由于這是一個系統(tǒng)性疾病，必要時還需要根據癥狀，進行常規(guī)的血液學檢查、評估相對應的臟器功能，進行排查。得了干燥綜合征該如何治療？經過上述檢查，明確診斷后，風濕免疫科醫(yī)生就會根據您的病情，進行疾病活動度和嚴重程度的評估，來決定下一步的治療方案?？偟膩碚f，目前干燥綜合征并無根治的辦法，但是近幾年在治療方面也取得非常多新的進展，大大改善患者的生活質量和長期預后。改善口干、眼干癥狀方面的治療：對于單純的口干眼干，以局部對癥治療為主。注意口腔衛(wèi)生，使用含氟漱口液，保持環(huán)境濕潤，戒煙酒，控制過咸過甜辛辣刺激的食物攝入，勤漱口、潔牙，咀嚼無糖口香糖等。加濕器、皮膚噴霧或外用潤膚品、以及食療改善；干眼癥可以考慮使用人工淚液、眼膏，嚴重者可考慮環(huán)孢素滴眼液等，但需在醫(yī)生指導下開處方用藥，注意藥物的副作用。保護臟器功能的系統(tǒng)性治療：當出現(xiàn)了內臟損害，如累及肺部、腎臟、血液系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等，就需要風濕免疫?？漆t(yī)生仔細評估后，根據病情開始系統(tǒng)治療。目前，使用的藥物包括：糖皮質激素、免疫抑制劑、小分子靶向藥、生物制劑等。尤其是近年來出現(xiàn)較多的新藥，減少了傳統(tǒng)激素治療帶來的副作用，具有較好的應用前景，為患者帶來了希望。盡管干燥綜合征是一種發(fā)病率較高的自身免疫性疾病，且隨著老齡化社會的進展，患病率越來越高，但是大眾對其認識尚不足，其臨床表現(xiàn)多樣，容易漏診、誤診或延誤診斷，診療方案亟待進一步規(guī)范化。為了讓更多的醫(yī)患重視干燥綜合征，每年的7月23日被設為世界干燥日。我們希望所有的干燥綜合征患者都能及時得到就診，早期診斷、早期治療，改善預后，有利于正常的生活和工作。

患者女，36歲，2017年7月首次就診于柳州市婦幼保健院生殖中心。主訴：婚后10年，反復移植失敗9次，要求PGT-A?，F(xiàn)病史：雙方2007年結婚，婚后性生活正常，未避孕2017年未自然妊娠。2008年外院HSG示雙側輸卵管間質部梗阻。2011年8月于外院行IVF助孕，共移植2次，均未著床。2013年6月外院再次IVF，移植后孕20周因“宮頸機能不全、胎膜早破”難免流產。2014年于外院行腹腔鏡下宮頸內口環(huán)扎術。術后先后移植6次，均未著床。既往史：無特殊。月經史：12歲月經初潮，周期4/28-32天，量中，無痛經。家族史：否認家族性遺傳學疾病史，母親及外公患有“干燥綜合征”。體格檢查：身高?155cm，體重?63.5kg，BMI26.43m/kg2，無多毛表現(xiàn)。婦科檢查：外陰已婚史，陰毛分布正常，陰道暢，宮頸光滑，子宮增大如孕5周，正常大小，無壓痛，雙附件區(qū)未捫及異常。輔助檢查：遺傳因素：本人：46，XX，男方：46，XY，inv(9)；(p13,q13)卵泡期性激素：未見異常。?免疫因素：2014年7月ANA1：320，抗核抗體譜未查，TSH0.315mIU/L，TPO-Ab9413IU/ml，TGAb173IU/ml。解剖因素：陰道B超提示宮頸子宮肌瘤。>>>診治經過初步診斷：不良孕產史，繼發(fā)不孕(RIF-8)，HT，UCTD待排，宮頸環(huán)扎術后，子宮肌瘤，高齡。治療方案（柳州市婦幼保健院）：第1次COH，2017年7月，獲卵10個，MII5個，正常受精3個，胚胎3個，II級1個，III級2個，冷凍。第2次COH，2017年9月，獲卵13個，MII7個，正常受精7個，胚胎6個，II級3個，III級3個。9個D3胚胎培養(yǎng)形成6個D5囊胚，活檢后行PGT-A顯示4個胚胎染色體正常。第10次移植2018年4月自然周期內膜準備方案移植1枚染色體正常囊胚，未著床。2018年7月免疫相關檢查：抗β2-糖蛋白抗體11.0AU/ml；ACA（-）；LA（-）；PC103.5%；PS67.4%；D二聚體0.37ug/ml；抗核抗體譜SSA（+）；ANA1:640；TSH1.30mIU/L；TPO-Ab897.61IU/ml；TMAb142.0IU/ml；TGAb579IU/ml；維生素D340.5nmol/L；HCY8.3μmol/L.風濕免疫科診斷為干燥綜合征。第11次移植移植前治療方案：阿司匹林75mgqdpo；強的松10mgqdpo；羥氯喹200mgBidpo；低分子肝素4000Uqdih；二甲雙胍500mgtidpo；維生素D3800IUqdpo。移植當月月經干凈后給予內膜搔刮。2018年7月16日自然周期內膜準備方案移植1枚染色體正常囊胚，未著床。2018年8月外院復查LA（-）；PC74.0%；PS69.1%；D二聚體0.31ug/ml。第12次移植移植前治療方案：阿司匹林75mgqdpo；強的松10mgqdpo；羥氯喹200mgBidpo；低分子肝素4000UBidih；二甲雙胍500mgtidpo；維生素D3800IUqdpo；環(huán)孢素100mgbidpo；免疫球蛋白20givgtt（移植前7天）。2018年11月人工周期（HRT）內膜準備方案移植1枚染色體正常囊胚，發(fā)現(xiàn)懷孕后再次使用20g免疫球蛋白靜脈注射1次，孕5周流產。2019年4月外院風濕免疫科就診復查免疫指標：抗β2-糖蛋白抗體92.28AU/ml；ACA（-）；D二聚體0.75ug/ml；抗核抗體譜SSA（+）；ANA1:160；TSH4.52mIU/L；OGTT：Glu0’3.27-60’9.07-120’7.66-180’3.37mmol/L；INS0’46.98-60’805.2-120’861.4-180’63.18pmol/L.第13次移植移植前治療方案：阿司匹林75mgqdpo；強的松10mgqdpo；羥氯喹200mgbidpo；二甲雙胍500mgtidpo；維生素D3800IUqdpo；環(huán)孢素100mgbidpo；低分子肝素4000Ubidih；左甲狀腺素鈉片，50μg/d。2019年8月自然周期內膜準備方案移植1枚染色體正常囊胚，未著床。2019年12月再次IVF，獲卵10個，MII5個，正常受精5個，養(yǎng)囊形成3枚囊胚冷凍。GnRHa+HRT方案準備內膜，行ERA檢測，結果顯示孕酮轉化后第6天為著床期。2020年3月行宮腔鏡檢，術中見宮頸管左側壁內口水平見環(huán)扎帶暴露，宮腔右側壁、前后壁膜狀粘連，子宮內膜散在細小息肉樣物，行宮腔粘連分離術+子宮內膜活檢術。術后病理：增殖狀子宮內膜，CD38（散在+），CD138（散在+）。術后予多西環(huán)素+奧硝唑治療14天。2020年6月行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術+宮頸環(huán)扎帶摘除術+宮腔鏡檢術+子宮內膜活檢術，病理結果示：增殖狀子宮內膜，CD38（-），CD138（散在+），予左氧氟沙星治療14天。2020年9月再次子宮內膜活檢，病理結果示：增殖狀子宮內膜，CD38（-），CD138（-）。第14次移植移植前治療方案：阿司匹林75mgqdpo；強的松10mgqdpo；羥氯喹200mgbidpo；低分子肝素4000Ubidih；二甲雙胍500mgtidpo；維生素D3800IUqdpo；環(huán)孢素100mgbidpo；免疫球蛋白20givgtt（移植當天）；阿托西班6.75mgiv（移植當天）。2020年9日GnRHa+HRT內膜準備方案孕酮轉化后6天移植1枚囊胚，未著床。第15次移植移植前治療方案：阿司匹林75mgqdpo；強的松10mgqdpo；羥氯喹200mgbidpo；低分子肝素4000Ubidih；二甲雙胍500mgtidpo；維生素D3800IUqdpo；環(huán)孢素100mgbidpo。2021年3日GnRHa+HRT內膜準備方案，孕酮轉化后6天移植1枚囊胚，未著床。2021年2月HRT內膜準備方案行ERA，結果顯示容受前期，建議較活檢時間推遲12小時移植（內膜送檢另一家公司）。第16次移植移植前治療方案：阿司匹林75mgqdpo；強的松10mgqdpo；羥氯喹200mgbidpo；低分子肝素4000Ubidih；二甲雙胍500mgtidpo；維生素D3800IUqdpo；環(huán)孢素100mgbidpo；免疫球蛋白20givgtt（移植前6天）。2021年6日HRT內膜準備方案，推遲12h移植1枚D6囊胚，未著床。第17次移植最終診斷：不良孕產史，繼發(fā)不孕(RIF-17)，HT，SS，IR，宮頸環(huán)扎術后，子宮肌瘤，高齡。2021年7月1日，移植前和上海市第一婦嬰保健院生殖免疫科鮑時華主任進行遠程網絡會診，重新調整治療方案：阿司匹林75mgqdpo；羥氯喹200mgbidpo；低分子肝素4000Ubidih；二甲雙胍500mgtidpo；維生素D3800IUqdpo；環(huán)孢素100mgbidpo；左甲狀腺素鈉片,50μg/d；免疫球蛋白12.5givgtt（HCG日）。2021年7月27日取卵后第3天移植2個第3天胚胎，移植后14天血β-HCG545mIU/ml，給予免疫球蛋白20g，ivgtt；孕七周，再次給予免疫球蛋白12.5g，ivgtt。孕期產檢正常，2022年3月17日孕35+3周時，剖宮產一女嬰，體重3.4斤，胎盤偏小，臍帶水腫。>>病例分析干燥綜合征干燥綜合征（Sjogren’s?syndrome，SS）是一種主要累及全身外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，主要表現(xiàn)為口眼干燥，病理特征為大量淋巴細胞浸潤。SSA和SSB抗體是診斷SS較為特異的抗體。SS患者妊娠時，胎盤可作為靶器官受到免疫損害，造成胎盤功能障礙。SS合并妊娠會增加妊娠并發(fā)癥和胎兒丟失的風險，SS患者和正常人群相比自然流產率和早產率均明顯增加。抗SSA和/或抗SSB抗體陽性患者妊娠易導致胎兒和新生兒先天性心臟傳導阻滯，甚至引發(fā)胎兒心臟驟停?；颊?013年移植獲得妊娠，但因“宮頸機能不全”發(fā)生流產，此后7次移植均未獲得妊娠。正因為此前移植妊娠，而讓生殖醫(yī)師放松警惕，忽略了患者潛在的免疫因素變化。在進行生殖免疫相關檢查之后，發(fā)現(xiàn)患者存在“干燥綜合征”后，我們經過風濕免疫科醫(yī)生會診給予了“醋酸潑尼松、羥氯喹、阿司匹林、低分子肝素”等免疫治療。需要強調的是，患者存在免疫狀態(tài)的異常需至風濕免疫科會診，尤其是妊娠后應由產科醫(yī)師、風濕免疫科多學科聯(lián)合診療，盡可能保障患者用藥及妊娠安全。免疫球蛋白目前，因免疫因素導致復發(fā)性流產的患者，可采用醋酸潑尼松、羥氯喹、阿司匹林、低分子肝素、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）單獨或聯(lián)合治療等。IVIG的確切機制尚不清楚，但它在某種程度上調節(jié)了免疫系統(tǒng)促炎和抑炎平衡，由此可能會改善胚胎著床和妊娠的結局。文獻研究發(fā)現(xiàn)IVIG可以降低NK細胞的數量和功能[1]，增加了Treg細胞的比例和活性[2]。在自身免疫性疾病中，可以抑制自體抗體的產生，同時也能中和母體循環(huán)中的自體抗體，以恢復正常的體液免疫功能[3]。最近的meta分析指出，IVIG可能有助于提高RIF婦女的著床率，改善其妊娠結局，尤其針對有免疫異常的婦女[4]。我國2020年版《自然流產診治中國專家共識》將IVIG用于RSA合并APS中作為非一線治療方案。針對患者病情，我們給予醋酸潑尼松、羥氯喹、阿司匹林、低分子肝素治療，同時給予IVIG調節(jié)免疫功能，以期提高妊娠率，改善妊娠結局。2018年第12次移植前后給予IVIG，胚胎著床但發(fā)生自然流產，由于患者行PGT-A助孕，未留存絨毛組織送檢，流產原因不明，不除外免疫因素處理不當、染色體基因片段異常、內膜容受性差等因素，仍需進一步調整診療方案。胰島素抵抗胰島素抵抗對胚胎著床的影響：胰島素抵抗(IR)是指由各種原因引起的肝臟、肌肉等靶器官組織對胰島素的敏感性或反應性下降。胰島素抵抗可能與卵母細胞異常發(fā)育、胚胎發(fā)育潛能受損、內膜容受性受損相關聯(lián)，從而降低妊娠率，導致不良妊娠結局的發(fā)生[5]。糖皮質激素具有強大的抗炎和免疫抑制能力。因此，合成糖皮質激素被廣泛用于治療許多自身免疫和炎癥疾病。在所有胰島素敏感組織中，糖皮質激素是分解代謝激素，是胰島素抵抗的有效誘導因子。因此，糖皮質激素治療通常也與高血糖、脂肪沉積再分配有關。患者體重指數提示肥胖，OGTT提示胰島素抵抗，給予二甲雙胍增強胰島素敏感性，并在生活方式上指導患者調整飲食結構，加強運動，積極減重。但在反復種植失敗的情況下，考慮患者長期使用潑尼松，可能由于糖皮質激素的分解代謝作用，使胰島素抵抗進一步加重，從而影響到卵子質量、胚胎質量以及子宮內膜容受性，故予停用潑尼松，這可能與患者最終成功妊娠并持續(xù)妊娠相關。>>>專家點評反復胚胎移植失敗病因復雜，對于反復移植失敗3次及3次以上的患者，應該在孕前進行系統(tǒng)的評估，指南中不孕常規(guī)病因的檢查已經不能滿足疑難性不孕癥患者的診療需求，生活環(huán)境和生活方式的變化導致疾病譜的改變，勢必要考慮到新的病因存在和對生殖功能的影響。從病史資料就可以反映出該患者在第八次移植失敗前就有自身免疫性疾病，如橋本氏甲狀腺炎，干燥綜合征可能和胰島素抵抗可能，雖然是有風濕科的干預，但沒有考慮到胰島素抵抗對患者的卵子質量、胚胎質量、子宮內膜容受性的影響，忽視了患者的個體化精準用藥。因此，當我們全面評估患者的病因后，停用她長年服用的10mg強的松后，第17次移植的成功并非偶然。撰寫：陳靜?柳州市婦幼保健院生殖中心????審核：馬文紅?廣西壯族自治區(qū)生殖醫(yī)院指導：鮑時華?上海市第一婦嬰保健院生殖免疫科

由于口干癥/干燥綜合征唾液減少，導致口腔出現(xiàn)各種問題，因此飲食方面尤其需要注意一下方面。1、每日3-4次正餐，除此以外盡量不要吃東西，盡量避免兩餐之間的零食。并且只在正餐期間吃含糖食物。2.如果正餐之間必須吃東西，那么，在零食和飲料方面，消除兩餐之間的膳食糖（例如蔗糖、葡萄糖和果糖）攝入量。3、低蔗糖或無蔗糖飲食，可使用糖替代品，如木糖醇。購買“無糖”零食和糖果（不是“無糖”，通常含有“少”糖而不是不含糖?。?。這些無糖零食含有不會導致齲齒的甜味劑，例如木糖醇、山梨糖醇、糖精、阿斯巴甜或三氯蔗糖。4、不喝碳酸飲料、甜飲料，尤其不要在兩餐之間啜飲碳酸飲料。沒有食物就無法緩沖飲料的酸度，而這種長時間的可發(fā)酵碳水化合物和口腔中的酸度會促進蛀牙。5、少食酸性、粘性食物，可嘗試飲用富含鈣和氟化物的食物，然后漱口。6、每次吃東西后要漱口，每次正餐后刷牙，使用牙線或牙間隙刷。請嘗試學習并掌握巴氏刷牙法。7、可咀嚼木糖醇口香糖，有證據表明，飯后和零食后每天使用含木糖醇的口香糖或糖果4到5次，每次5分鐘，可以減少產生齲齒的細菌。同時這種咀嚼也會略微刺激唾液分泌。8、限制咖啡因和酒精攝入。因為這些飲料是酸性的，會促進齲齒。尤其是酒精，會加重口干的癥狀。某些含有酒精的漱口水也不能用。9、必須使用含氟牙膏。目前市場有些牙膏主打不含氟，這類牙膏不適合口干癥人群使用。10、根據自己的情況，選擇具有保濕功效的漱口水、凝膠、噴霧等。尤其是平時需要大量講話的人群，可以隨身攜帶。夜間唾液分泌很少，往往是口干加重的時候，可以在睡覺前使用這些保濕產品。11、一旦發(fā)現(xiàn)口干或者確診干燥綜合征，病情穩(wěn)定后立刻到口腔科就診，最好能夠堅持每3-6個月復查一次，復查時醫(yī)生進行全口涂氟。