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2019年09月11日3148
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 心血管內科 這個問題還比較復雜。第一、腎病和高血壓腎病和高血壓是歡喜冤家，腎病可能會引起高血壓，高血壓也會引起腎病。所以最好能弄清楚是腎病引起的高血壓，還是高血壓引起的腎病。第二、硝苯地平硝苯地平會引起牙齦出血腫痛，還會引起下肢浮腫，面紅心悸等等。如果確定是硝苯地平引起的副作用，可以換藥。第三、氯沙坦氯沙坦本身可以保護腎功能，但氯沙坦有引起高血鉀的副作用及引起腎病的副作用。所以，一定要監(jiān)測腎功能，看看是不是能繼續(xù)服用氯沙坦。建議:密切監(jiān)測血壓及腎功能，把硝苯地平停掉，換成別的降壓藥。（心血管王醫(yī)生正式授權原創(chuàng)保護，如有竊取者一定追究法律責任。）2019年06月24日2341
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2019年06月23日1365
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2019年05月31日1600
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梁柱副主任醫(yī)師 成都市第三人民醫(yī)院 腎臟內科 腎病患者常合并高血壓，且血壓升高明顯，難以控制，升高的血壓進一步加重腎臟損害，所以腎病患者一定要控制好自己的血壓。那么腎病患者改如何治療高血壓呢？1、腎病患者高血壓控制目標：腎病患者血壓一般不超過：收縮壓<140mmhg,舒張壓<90mmhg。當然，你的主治醫(yī)生還會根據尿蛋白量、腎功能情況再作微調。2、有高血壓的腎病患者如何飲食限鹽！限鹽！限鹽！重要的事說三遍。每天飲食中的鹽<6g(具體可以稱量或啤酒瓶蓋平平的三瓶蓋參考），包括鹽巴和豆瓣醬等等所含的總量。3、定期測量血壓請每位高血壓患者自備血壓計，目前建議用合格的上臂式電子血壓計（ESH，BHS，AAMI等國際標準認證）血壓穩(wěn)定者：每周測量1天，每天早晚各一次血壓未達標者：每天測量2次，早晚各一次，并記錄，在就診時交給醫(yī)生，以便醫(yī)生調整降壓藥物4、如何服用藥物每天堅持服藥，服藥時間建議：每天服藥一次的藥物最好在早晨起床后；每天服藥2次的藥物，每間隔12小時服用；每天服用3次的藥物，建議每隔8小時服用。（具體請咨詢自己的主治醫(yī)師）不要隨意停藥，如果你自己”感覺“血壓已經控制或偏低，任然不能隨意停藥，請做好血壓測量并記錄，并及時到醫(yī)院就診，請醫(yī)生根據血壓監(jiān)測的情況，調整降壓藥物。5、定期就診定期到醫(yī)院就診，特別是血壓控制不好的時候，請醫(yī)生及時調整藥物控制好血壓，以免加重腎臟損害或導致其他心腦血管病的發(fā)生本文系梁柱醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年05月10日3536
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劉玉寧主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內分泌科 高血壓是全球范圍內非常重要的公共健康問題，它已經成為了導致心血管和腎臟疾病的一個重要的危險因素。我國的流行病學資料證明，從20世紀50年代至21世紀初，我國成年人高血壓的患病率已從5.11%上升至18.8%，在老年人群中高血壓的發(fā)病率更是高達40％～50％。部分城市老年人群的高血壓患病率≥60％。目前中國老年高血壓患者已超8000萬人以上，約每2例老年人中就有1例患高血壓，數量占世界各國首位。腎臟是高血壓重要的靶器官，根據國內及國外資料顯示，高血壓腎損害已經成為終末期腎臟病的第三及第二位病因，因此，對高血壓引起的腎損害應給予充分重視。1.高血壓腎損害的臨床特點 良性高血壓持續(xù)5—10年即可能出現腎臟結構上的變化，表現為腎小動脈硬化，如腎臟內的弓狀動脈和小葉間動脈肌內膜增厚，入球小動脈玻璃樣變等，由此造成血管壁增厚，管腔變窄，進而繼發(fā)缺血性腎實質病變，即腎小球缺血性皺縮及硬化、腎小管萎縮及腎間質纖維化等。高血壓腎損害的臨床癥狀出現的相對較晚，常發(fā)生在良性高血壓持續(xù)10年之后，由于腎小管對缺血敏感，臨床上最早出現的是遠端腎小管濃縮功能障礙，病入表現為夜尿增多，尿比重及滲透壓減低，而后才逐漸出現腎小球損傷的表現，如輕度蛋白尿，少量鏡下變形紅細胞血尿及管型尿，直至出現腎小球功能損害，腎小球濾過率下降（GFR）至血清肌酐增高，最后可進入終末期腎功能衰竭。臨床上我們根據高血壓的病程和上述腎小管、小球受累的臨床表現，即可做出疾病診斷。2．高血壓腎損害的鑒別診斷 高血壓腎損害和其它腎小球疾病可以從病史和臨床表現兩方面來加以鑒別。前者有10年以上的持續(xù)性高血壓病史，先見腎小管損傷的臨床癥狀，而腎小球損傷的表現出現的較晚且輕；后則腎小球損傷的臨床表現早于小管損傷，蛋白尿和/或血尿可輕可重，但多數較前者為甚，伴或不伴有高血壓。3.高血壓腎損害的發(fā)病機制 現代醫(yī)學認為：高血壓導致腎損害是由于長期高血壓導致的腎小動脈硬化，并繼發(fā)缺血性腎實質改變。同時高血壓所導致的腎小球內高灌注壓、高跨模壓、高濾過壓的存在也促進了腎實質的損害，尤其是腎小球硬化的發(fā)生和發(fā)展。另有學者發(fā)現，原發(fā)性高血壓病人的GFR下降與胰島素抵抗相關【1】。著名腎臟病學家Kincaid-Smith認為：在高血壓腎硬化癥發(fā)病中，肥胖和胰島素抵抗可能比高血壓本身發(fā)揮更大作用【2】。近年來我們對高血壓腎損害的中醫(yī)發(fā)病機制進行了探討，提出腎虛精虧是構成高血壓腎損害的重要因素。中醫(yī)認為人體“生、長、壯、老、已”之生命現象的整個過程是由腎來調控的，腎精是腎主生長發(fā)育的物質基礎和原動力。隨著年齡的變化，腎中精氣將經過由弱到強，又由盛至衰的生理性改變，從而表現出人體不同的形體和生理狀態(tài)的改變。腎精虧少不僅可以導致生活起居的衰變，且能帶來腎臟結構和功能的退化，現代醫(yī)學認為，人體自40歲以后腎臟大約每10年自然縮小并減重10%，至90歲時約減少40%，表現出腎皮質變薄及功能健全的腎單位數目減少，腎小動脈玻璃樣變，小球硬化、小管萎縮及間質纖維化。這種與衰老相關的腎臟結構和功能的變化也是高血壓腎損害所具有的病理特征，腎虛精虧不僅介入衰老這一生命的規(guī)律性變化之中，也成為高血壓腎損害的中醫(yī)基本病機。在原發(fā)性高血壓腎損害的病程中，不僅有老年人腎中精氣虧衰之生理性因素，還有先天稟賦失常，腎精不足；思慮勞心，精血暗耗；情志不遂，化火傷陰；房事過度，陰精流失等病理性因素。上述多種原因導致腎之精虧陰傷，從而出現陰不制陽，肝陽上亢，化風上擾之陰虛陽亢證。肝陽化風又可進一步下耗腎精，以致出現腎絡失養(yǎng)的病理變化，由于至虛之處是容邪之所，從而為痰瘀浸淫于絡體，阻滯于絡道而導致高血壓腎損害的發(fā)生創(chuàng)造條件。因此，腎精虧虛可作為高血壓腎損害的基本病機。 此外，痰瘀阻絡也是高血壓腎損害重要病機。痰濁是一種稠濁濃厚，可流竄于全身，能夠障礙氣機流通，阻滯氣血運行，引發(fā)多種疑難怪病的致病因子。高血壓腎損害之痰濁的形成多由中年以后，腎精虧虛，不能化生腎氣，從而無以推動脾的運化功能，導致脾不能運化水濕，而化生痰濁；也可因過食肥甘厚味，嗜飲酒漿，破壞了脾胃的運化功能，導致飲食酒醪不能化生為精微物質而變生痰濁；或因郁怒傷肝，肝失疏泄，不能協(xié)調脾胃的升降和運化，則可導致水濕停聚，釀生痰濁。瘀血是指脈絡損傷，血液外溢所引起的“離經之血”和脈管內的血液運行不暢，以及由此導致凝聚成塊的“死血”等。高血壓腎損害之瘀血的形成常與腎之陰精虧損，虛火內熾，從而“燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”（王清任《醫(yī)林改錯·痙非胎毒》）或精傷氣虧，無力推動血液的運行，血運不暢。以及氣滯則血瘀，痰阻則血滯等密切相關。以上痰濁、瘀血互相搏結，浸淫于腎臟的絡體之中，或阻滯于絡道之內，從而導致絡體失柔，絡壁增厚，絡道狹窄，日久絡傷成積則可導致腎體萎縮，腎用失常以至衰竭。4.高血壓腎損害的防治 高血壓腎損害的防治，應著眼于未病防病，預防高血壓腎損害的發(fā)生；既病防變，防止早期高血壓腎損害進展至腎功能不全甚至發(fā)展成為終末期腎臟病。4.1重視生活起居和飲食情志的調節(jié) 對高血壓患者進行生活起居和飲食情志的調節(jié)是防止高血壓腎損害發(fā)生的重要環(huán)節(jié)?！端貑?上古天真論》說：“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱?！庇终f“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”。通過節(jié)制勞作和房事，保持生活起居的規(guī)律，則有助于強腎固精，使腎精充足，陰陽和調；暢達情志，少憂忿厲怒，則可以條達肝氣，使陽不鴟張，風火不起； 慎食膏梁厚味，控制煙酒，則無礙脾之健運，而精微生化不息，痰濁脂膏不生。從而有助于預防高血壓腎損害的發(fā)生并延緩腎損害的發(fā)展?，F代醫(yī)學也主張高血壓患者要保持良好的生活習慣，穩(wěn)定心態(tài)，戒煙控酒，平衡飲食，低鹽、低脂飲食，食鹽攝入量每天控制在3克以下，對已確診為高血壓腎損害的患者要根據腎小球濾過率適當地限制蛋白質的攝入量。4.2注意血壓的監(jiān)測及良好的血壓控制 血壓的監(jiān)測及良好的血壓控制是遏制高血壓腎損害的基礎，早期進行降血壓治療。并將血壓降至目標值是預防良性小動脈腎硬化癥發(fā)生的關鍵【3】對于老年高血壓腎損害的防治，應選擇有效、安全、平穩(wěn)的降壓藥物。對于已經出現腎損害臨床表現的患者，血壓的控制要爭取達標，如尿蛋白定量每天大于1克時,血壓應控制在<125／75mm Hg以下; 尿蛋白每天小于1克以下時，血壓應控制在<130／80mm Hg以下。藥物應當選擇每日1次服用，作用能持續(xù)24小時的長效制劑。大規(guī)模臨床試驗已經證實，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)對腎臟有保護作用，有非血壓依賴性降蛋白尿作用，可減少終末期腎病的發(fā)生【4】。ACEI和ARB對蛋白尿和晚期腎臟病患者的保護作用基本相似。對于合并腎功能不全的老年高血壓患者，ACEI和ARB應當從小劑量開始，嚴密監(jiān)測腎功能和血鉀，根據血壓和蛋白尿的控制情況逐漸增加劑量。 噻嗪類利尿劑沒有超出降壓作用之外的降蛋白尿效應，由于大多數合并慢性腎損害的患者需要二種及其以上的降壓藥方能使血壓達標，對于食鹽量偏大或腎功能減退合并有水鈉潴留者，如使用ACEI和ARB不能使血壓達標者，應首先考慮加用利尿劑。但利尿劑要從小劑量開始，并需考慮到對患者血鉀、鈉等電解質以及血糖、血尿酸和血脂的影響。 鈣通道阻滯劑（CCB）能有效控制血壓，與ACEI或ARB聯合用藥能明顯提高降壓達標率【5】。其中非雙氫吡啶類CCB治療能使蛋白尿減少和肌酐清除率下降延緩，但雙氫吡啶類CCB單獨用藥不能減少蛋白。對伴有蛋白尿和腎功能不全的老年高血壓患者，如果使用ACEI和ARB不能有效控制高血壓時，可與CCB聯合用藥。目前尚無直接證據表明β-受體阻滯劑具有降壓之外的腎保護作用，常常被推薦作為合并慢性腎損害患者的三線降壓藥。α-受體阻滯劑易引起體位性低血壓，特別是老年患者發(fā)生率更高，不宜作為老年人高血壓治療的一線用藥。對于有良性前列腺肥大和排尿障礙的老年高血壓患者，可作為三線用藥。4.3強調中西醫(yī)結合以互資其長 運用中西醫(yī)結合的方法預防高血壓腎損害的發(fā)生，控制和延緩其進展有著明顯的優(yōu)勢。我們基于對高血壓腎損害發(fā)病機制的認識，制定了滋陰潛陽，化痰通絡，活血散結的治療大法以治療高血壓腎損害,并把它作為貫穿高血壓腎損害治療始終的方法。方由蟬花、玄參、生龍骨、生牡蠣、芍藥、龜板、地龍、僵蠶、川芎、三棱、莪術、川牛膝等藥組成。其中以蟬花、玄參滋腎養(yǎng)肝，通絡散結；生龍骨、生牡蠣、芍藥、龜板潛陽熄風；地龍、僵蠶化痰通絡；川芎、三棱、莪術、川牛膝活血散結。治療高血壓腎損害之頭暈耳鳴、手足心熱、尿有濁沫，夜尿頻多，唇舌紫暗有瘀點、瘀斑，舌苔白膩或黃膩，脈弦細數或弦滑等陰虛陽亢、痰瘀阻絡、絡息成積證。臨床上可根據患者出現的其它癥狀而隨癥加減，如患者伴有氣虛而神倦乏力者，可加用生黃芪、太子參等以益氣補虛；虛火內熾而潮熱盜汗者，加用黃柏、知母等以滋陰瀉火；肝郁氣滯而急躁易怒者，加用柴胡、郁金等疏肝解郁；氣郁化火生風而眩暈頭痛者，加用夏枯草、勾藤涼肝熄風；火擾心神而心煩失眠者，加用黃連、蓮子心等以清心安神；痰濁內擾而眩暈嘔惡者，加用天麻、半夏等化痰定眩；尿多濁沫，夜尿較多者，可加用芡實、金櫻子等固腎澀精；瘀血阻絡而面色黧黑，肌膚甲錯者，加用桃仁、紅花等破血逐瘀；絡積明顯而見腎小球缺血性硬化，小管萎縮，間質纖維化病理改變較重者，加用鱉甲、土元軟堅散結。通過與西醫(yī)降壓藥聯合運用，可收到雙劍合壁，相得益彰的療效。參考文獻1. Andronico G，Ferraro-Mortellaro R, MT，et a1． Insulin resistance and glomerumlar hemodynamics in essential hypertension.Int,2002，62：1005一1009．2. Kincaid．Smith P． Hypothesis： obesisy and the insulin resistance syndrome play a major in end—stage renal failure attributed to hypertension and labeled hypertensive nephrosclerosis’．J Hypertens，2004，22：105l一1055．3.Bakris GL．Progression of diabetic nephropathy：A focus on arterial pressure level and methods of reduction[J]．Diabetes Res Clin Pract,1998，39：35—42.4.血管緊張素轉換酶抑制劑在腎臟病中正確應用專家作組．血管緊張素轉換酶抑制劑在腎臟病中正確用的專家共識．中華腎臟病雜志，2006，22：57-58．5. Bakris GL，Copley JB，Vicknair N，et a1．Calcium channel blockers versus other antihypertensive therapies on progression of NIDDM associatednephropathy．Kidney Int，1996，50：1641—1650．2012年03月23日4953
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雒生杰副主任醫(yī)師 腎實質性高血壓患者在降壓的同時不光要考慮到降壓，還要同時兼顧保護腎臟的藥物才是最好的藥。目前常用的降壓藥物有5大類，目前研究對腎臟有保護作用的一類為血管緊急素轉換酶抑造劑或者血管緊張素受體拮抗劑，包括卡托普利，依那普利，培哚普利(雅施達)，苯那普利拉(洛汀新)等血管緊急素轉換酶抑造劑，以及纈沙坦，氯沙坦，厄貝沙坦等。但是很多腎性高血壓的患者很難僅應用一種藥就把血壓控制的很好，常常需要多種藥物聯合治療。目前常用的降壓藥物對腎臟基本都沒有太大損害。所以我們可以放心選擇。很多病人認為吃了降壓藥會傷肝傷腎，再去額外服用很多所謂“保肝保腎的藥物”，這種做法是不科學的。大部分降壓藥物要經過肝腎代謝，但是一般不會引起肝腎損害，額外再服藥物反而增加了肝腎的負擔。2011年05月05日5347
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