-
2023年02月17日
24
0
0
-
涂畫副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 婦科 許多病友從外地過來我院就醫(yī)，由于人生地不熟，加上沒有提前溝通，在流程上難免會走一些彎路，耽誤了治療時間，為了方便廣大病友，我在此列舉了一些就診前的注意事項，希望有就診需求的患者好好讀一讀，以盡量節(jié)省您的時間，縮短治療前的流程。最重要的事情——帶齊原單位檢查資料，特別是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已取得病理報告（包括宮頸活檢、子宮內(nèi)膜活檢、診刮、外陰活檢或手術(shù)后病理等）的患者，一定一定要帶齊病理玻片和病理報告。病理玻片可到原單位病理科交付押金后借出，通常是一個小盒子裝著的玻璃片，如下圖所示。病理報告最好拿到原件，如果沒有原件，復(fù)印件或者手機(jī)照片打印也可以。2.關(guān)于借病理玻片的途徑：大多數(shù)醫(yī)院可以直接到病理科借到片子，需要交一些押金，有些醫(yī)院沒有獨(dú)立的病理科，玻片是送到外面機(jī)構(gòu)會診的，具體可以看看您的病理報告單，如果顯示是金域、華銀這樣的獨(dú)立醫(yī)學(xué)檢驗機(jī)構(gòu)發(fā)布，可以撥打上面的聯(lián)系電話借片，通常需要提前1個工作日預(yù)約，如果您是從外地過來廣州，可以預(yù)約就診的當(dāng)天或者前一天借片，這樣更加節(jié)省時間。3.關(guān)于切白片：我們要借的是染色的片子，有些單位會問要不要切白片，白片是沒有染色的片子，補(bǔ)充做免疫組化用的，會增加一些費(fèi)用，主要用于一些診斷較疑難的情況，通常情況下只要病理報告明確報了惡性腫瘤、癌，我們都是不需要再切白片的。4.對于已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受手術(shù)治療的患者，除了病理玻片和報告，還需要帶齊住院記錄，手術(shù)記錄，這些對后續(xù)治療方案的制定有重要意義，可以找您的原主管醫(yī)生領(lǐng)取。5.如何掛號：下載“中腫掌上就醫(yī)”APP，這是我院的就醫(yī)專用程序，在上面填好個人信息，綁定身份證后就可以掛號了，具體操作流程“預(yù)約掛號→越秀院區(qū)→按科室→婦科→婦科門診”，本人目前門診時間為越秀院區(qū)周三上午，黃埔院區(qū)周一和周四上午。6.關(guān)于床位安排：確有手術(shù)指征的患者我們會盡快安排入院治療，但由于床位非常緊張，所有患者都需要在門診完善必要檢查后才能辦理入院，入院后會盡快安排治療，目前比較費(fèi)時間的檢查主要是CT和磁共振，好在我們醫(yī)院對初診患者開啟了綠色通道，可以相對比較快的約到檢查時間（通常是2-3天）。7.關(guān)于異地醫(yī)保：目前政策為異地就醫(yī)的患者提供了很多便利，就診時需要帶齊身份證、社?？?，部分患者可能需要辦理異地就醫(yī)備案（可線上辦理），在辦理入院時醫(yī)保關(guān)系會轉(zhuǎn)接過來，出院時自動結(jié)算，具體可到我院醫(yī)保專窗咨詢。2023年01月08日844
2
14
-
劉建輝副主任醫(yī)師 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科 如果您宮頸癌篩查中發(fā)現(xiàn)Tct提示ASC-US，可能的原因及處理如下：1.慢性炎癥臨床表現(xiàn)：一般無明顯臨床癥狀，個別患者會有分泌物異味或者顏色及量的改變，極少有同房后出血情況。婦科內(nèi)檢：宮頸可表現(xiàn)為光滑或充血、不同程度糜爛外觀、無異型血管。Hpv：陰性。處理：可以化驗陰道分泌物，選擇敏感藥物局部上藥抗炎治療。3個月后復(fù)查Tct，如轉(zhuǎn)為正常，改為常規(guī)隨診。如仍然為ASC-US，排除炎癥情況下，轉(zhuǎn)為陰道鏡檢查，必要時活檢病理。2.宮頸上皮內(nèi)病變或癌變（癌變者Tct也可直接提示鱗癌或腺癌細(xì)胞）臨床表現(xiàn)：分泌物異常；同房后出血；陰道不規(guī)則流血婦科檢查：宮頸可以是光滑的，或者糜爛外觀、有的患者會出現(xiàn)異型血管、觸血+，癌變的患者可表現(xiàn)為菜花樣、火山口樣改變，質(zhì)地糟脆。Hpv：大多數(shù)高危型是陽性的，尤其是16型、18型陽性處理：建議陰道鏡檢查，必要時宮頸活檢病理。如為低級別病變，可以增強(qiáng)免疫力，局部應(yīng)用干擾素制劑，半年后復(fù)查Tct及Hpv。如好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)為定期隨診；如低級別病變沒有逆轉(zhuǎn)，Hpv未轉(zhuǎn)陰，建議做宮頸LEEP或冷刀錐切或局部電烙等物理治療，未生育者也可選擇光動力治療。如為高級別病變，建議宮頸錐切，未生育者也可光動力治療。術(shù)后外用干擾素方法同上，半年后復(fù)查Tct及Hpv。如病理提示癌變，則進(jìn)一步完善盆腔增強(qiáng)磁共振等檢查明確分期，轉(zhuǎn)為宮頸癌規(guī)范治療。3.宮頸癌放療后改變宮頸癌手術(shù)或放化療后，隨著病灶切除病情好轉(zhuǎn)，尤其是放療治療后，短時間復(fù)查時可顯示ASC-US，這種情況不要害怕，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能非常小，定情復(fù)查隨診即可。如果宮頸癌治療超過1年，復(fù)查Tct是ASC-US，這時要結(jié)合scc，盆腔影像學(xué)檢查等明確是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2022年11月26日1321
0
1
-
2022年11月17日32
0
0
-
2022年11月11日62
0
0
-
李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 子宮頸癌是威脅我國女性生命健康的主要癌癥。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）國際癌癥研究署（InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC）的統(tǒng)計，2020年我國子宮頸癌新發(fā)病例和死亡病例約為11萬和5.9萬例，分別占全球新發(fā)病例和死亡病例的18%和17%［1,?2］。要完成WHO提出的2030年全球消除子宮頸癌的階段性戰(zhàn)略目標(biāo)，我國面臨著艱巨的任務(wù)。2020年11月，WHO發(fā)布了《加速消除子宮頸癌全球戰(zhàn)略》［3］，強(qiáng)調(diào)推廣高質(zhì)量的子宮頸癌篩查方法的重要性。這是一個歷史性的里程碑，標(biāo)志著包括中國在內(nèi)的全球194個國家首次共同承諾消除一種癌癥。由于HPV檢測具有高臨床靈敏度以及高陰性預(yù)測值，能更好地捕獲癌前病變及子宮頸癌高風(fēng)險人群，使篩查間隔時間更長，建議各國逐漸過渡到以HPV檢測為初篩首選的篩查策略。2021年7月，為支持2030年全球消除子宮頸癌的戰(zhàn)略目標(biāo)，WHO發(fā)布了第二版《子宮頸癌前病變篩查和治療指南》［4］，推薦HPVDNA檢測作為子宮頸癌初篩首選方法。2022年1月，國家衛(wèi)生健康委員會為進(jìn)一步規(guī)范子宮頸癌篩查工作，研究制定了《子宮頸癌篩查工作方案》［5］，更新了子宮頸癌篩查流程，確立了高危型HPV檢測用于子宮頸癌的初篩。子宮頸癌篩查是女性健康體檢的重要內(nèi)容，為正確、規(guī)范地開展HPVDNA檢測，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會陰道鏡及子宮頸病變專業(yè)委員會和《中華健康管理學(xué)雜志》編輯委員會組織相關(guān)專家撰寫了本共識，為子宮頸癌篩查新策略的推廣和應(yīng)用提供切實可行的循證建議和規(guī)范化指導(dǎo)。?第一部分概述一、HPV與子宮頸癌的病因?qū)W和流行病學(xué)子宮頸癌是目前唯一病因明確的癌癥。通過流行病學(xué)和病原學(xué)研究，已經(jīng)明確高危型HPV持續(xù)性感染是子宮頸癌及其癌前病變發(fā)生的主要原因［6］。對子宮頸癌組織標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，約99%以上的子宮頸癌都伴有高危型HPV感染［7］。根據(jù)HPV生物學(xué)特征和致癌性，將HPV分為高危型和低危型。高危型HPV主要與子宮頸癌前病變（包括宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變、原位腺癌）和浸潤性子宮頸癌的發(fā)生相關(guān)，低危型HPV主要與生殖器疣（如尖銳濕疣等）發(fā)生相關(guān)［7］。WHO/IARC在2007年出版的《人類致癌物質(zhì)研究-人乳頭瘤病毒》［8］中，對來自世界各地的200余項研究，約3萬例不同級別宮頸病變患者的HPV檢測結(jié)果進(jìn)行了薈萃分析，比較了不同HPV型別在不同級別子宮頸癌前病變和子宮頸癌中的分布頻率［9,?10,?11］，確定了與子宮頸癌相關(guān)的13種高危亞型（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）［8］。WHO發(fā)布的第二版《子宮頸癌前病變篩查和治療指南》［4］，參考IARC的研究，根據(jù)HPV的致癌性確立了與子宮頸癌相關(guān)的14種高危亞型（增加了HPV66）。其中HPV16/18型的致癌性最強(qiáng)，二者共同導(dǎo)致70%以上的子宮頸癌。在我國開展的以普通女性人群為基礎(chǔ)的子宮頸癌篩查研究顯示，高危HPV在普通女性人群的粗感染率為17.7%［12］。農(nóng)村和城市感染率略有不同，宮頸鱗癌患者中HPV16型是最常見的型別（76.6%），其次是HPV18型（7.9%），子宮頸腺癌HPV16/18型的感染率分別為33.65%、28.86%［13］。HPV16/18型與大部分子宮頸癌前病變有關(guān)，其他高危型如HPV33、52、58型也在子宮頸病變中起著比較重要的作用［6］。二、子宮頸癌篩查的主要方法目前，我國采用的子宮頸癌篩查手段主要有細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測和醋酸肉眼觀察（Visualinspectionwithaceticacid，VIA）。（一）細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查是一種廣泛使用的篩查方法，是在顯微鏡下通過觀察子宮頸脫落細(xì)胞形態(tài)學(xué)來判斷子宮頸病變程度，包括傳統(tǒng)的巴氏涂片和液基細(xì)胞學(xué)兩種不同的制片技術(shù)。20世紀(jì)許多發(fā)達(dá)國家因細(xì)胞學(xué)篩查技術(shù)的應(yīng)用，子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降。但是細(xì)胞學(xué)檢查主要依賴細(xì)胞病理醫(yī)生的主觀經(jīng)驗判斷，準(zhǔn)確性偏低，可重復(fù)性較差，其對于子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）2級及以上病變（即CIN2+）的特異度>90%，靈敏度僅為53%~81%［6］。（二）HPV檢測HPV檢測分為mRNA檢測和DNA檢測。DNA檢測包括普通聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（Polymerasechainreaction，PCR）反向點(diǎn)雜交法，雜交捕獲法，實時熒光定量PCR法等。HPV檢測在子宮頸癌篩查的應(yīng)用，經(jīng)歷了細(xì)胞學(xué)檢查的輔助診斷，與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，單獨(dú)用于子宮頸癌初篩3個階段。國內(nèi)外大量證據(jù)表明，HPV檢測篩查CIN2+的靈敏度可達(dá)97%，特異度達(dá)85%［14,?15,?16］。評價HPV檢測技術(shù)最重要指標(biāo)是臨床靈敏度和陰性預(yù)測值［17］，應(yīng)最大限度地減少臨床假陽性和假陰性。2014年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)了首個單獨(dú)用于子宮頸癌初篩的HPVDNA檢測產(chǎn)品（CobasHPV）［18］。目前，實時熒光定量PCR法是唯一獲得美國FDA批準(zhǔn)，單獨(dú)用于子宮頸癌初篩的HPV檢測方法［19］。（三）VIA因成本低廉、對基礎(chǔ)設(shè)施條件的要求較低，衛(wèi)生資源條件有限的國家和地區(qū)一般采用VIA方式。但目前相關(guān)證據(jù)顯示，VIA檢查靈敏度和特異度較低，難以質(zhì)量控制，不適合絕經(jīng)后婦女篩查，對降低子宮頸癌發(fā)病率的作用較弱。2021年WHO最新指南建議，使用VIA作為初篩的方案應(yīng)迅速過渡到HPVDNA檢測［4］。?第二部分HPV檢測的評價和推薦?一、國際權(quán)威機(jī)構(gòu)和組織對HPV檢測的評價和推薦（一）美國陰道鏡與子宮頸病理學(xué)會（AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology，ASCCP）2020年ASCCP發(fā)布了《2019ASCCP基于風(fēng)險的子宮頸癌篩查結(jié)果異常和癌前病變管理指南》［20］，在2015年推薦子宮頸癌HPV初篩指南［21］基礎(chǔ)上再次更新，從基于檢測結(jié)果的篩查策略轉(zhuǎn)變?yōu)榛凇帮L(fēng)險”的篩查策略。指南指出：HPVDNA檢測是風(fēng)險評估的基礎(chǔ)，雖然細(xì)胞學(xué)檢查具有較好的特異性，可以用于評估即時風(fēng)險，但是相比于HPV檢測而言，其較低的靈敏度及陰性預(yù)測值，使其預(yù)測長期風(fēng)險的應(yīng)用價值較低。單獨(dú)HPVDNA檢測或聯(lián)合檢測可用于延長隨訪時間的指導(dǎo)或避免不必要的陰道鏡檢查。鑒于HPV初篩（特指美國FDA批準(zhǔn)可用于初篩的CobasHPV和OnclarityHPV兩個產(chǎn)品）效果優(yōu)于單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查，并等同于聯(lián)合篩查，推薦未來更廣泛地應(yīng)用HPV初篩。（二）美國癌癥學(xué)會（AmericanCancerSociety，ACS）2020年ACS發(fā)布《2020年普通風(fēng)險人群子宮頸癌篩查指南更新》［22］，建議25~65歲女性首選初篩HPV（指2種FDA批準(zhǔn)的初篩HPVDNA檢測產(chǎn)品）來篩查子宮頸癌：隨機(jī)對照試驗以及其他相關(guān)研究表明，相比于細(xì)胞學(xué)篩查，HPV篩查具有較高的靈敏度以及較長時間的陰性預(yù)測價值，并且HPV初篩具有與聯(lián)合篩查相同的效益，更少的傷害，隨著美國向HPV單獨(dú)初篩的過渡，未來聯(lián)合檢測或細(xì)胞學(xué)篩查將被逐漸替代。（三）WHOWHO在《加速消除子宮頸癌全球戰(zhàn)略》［3］中指出：相比于其他篩查手段，HPV檢測更具靈敏度及高陰性預(yù)測值。各國應(yīng)逐漸過渡到將HPV檢測作為子宮頸癌篩查的首選方法。為此，WHO更新了《子宮頸癌前病變篩查和治療指南》［4］，推薦將HPVDNA檢測作為子宮頸癌初篩的首選方法，替代目前被廣泛使用的VIA或細(xì)胞學(xué)檢查，并強(qiáng)調(diào)無論現(xiàn)在使用的是何種篩查方法，下次常規(guī)篩查都應(yīng)首先采用HPVDNA檢測。HPVDNA檢測可采用臨床醫(yī)生采集的子宮頸樣本或受檢者自采樣?；诮?jīng)臨床驗證的PCR技術(shù)是自采樣HPVDNA檢測的首選方法，對CIN2/3+的靈敏度和特異度幾乎等同于醫(yī)生采樣；當(dāng)無法獲得基于PCR的檢測方法時，自采樣也可以考慮采用信號放大法，但整體靈敏度及特異度低于醫(yī)生采樣。開展自采樣檢測的取樣及樣本處理需進(jìn)行驗證［4，23］。二、我國子宮頸癌篩查的實踐研究2009—2019年，我國啟動適合農(nóng)村和城市地區(qū)的子宮頸癌篩查方案的研究。這一研究是基于國家子宮頸癌和乳腺癌篩查（兩癌篩查）項目，目的是建立適宜中國國情的篩查方案。2009—2015年，采用細(xì)胞學(xué)、醋酸/盧戈碘液染色肉眼觀察法（VisualinspectionwithLugol′siodine，VILI）進(jìn)行篩查。根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心及癌癥中心的統(tǒng)計，2010—2015年，我國子宮頸癌篩查覆蓋率由20.7%升至25.7%［24］，子宮頸癌發(fā)病率由9.84/10萬［25］增至11.78/10萬［26］。隨著篩查覆蓋率的逐年增加，子宮頸癌發(fā)病率大幅下降的拐點(diǎn)并未出現(xiàn)，反而逐年上升。提示細(xì)胞學(xué)檢查和VIA/VILI檢測可能對降低我國子宮頸癌的發(fā)病率作用有限。2015年，我國“兩癌篩查”項目開始試點(diǎn)HPV初篩。2021年，郎景和院士和喬友林教授的團(tuán)隊在JAMAOncology上發(fā)表的一項重要研究成果發(fā)現(xiàn)，高危型HPV檢測作為初篩方法，CIN2+的檢出率約是細(xì)胞學(xué)檢查或VIA/VILI的2倍；高危型HPV檢測陰性的女性，在2年內(nèi)發(fā)生子宮頸癌高級別病變的風(fēng)險極低；結(jié)論認(rèn)為，相較于細(xì)胞學(xué)檢查或VIA/VILI檢查，高危HPV檢測能夠檢出更多癌前病變，也更能確保檢測陰性結(jié)果的女性在2年內(nèi)不會發(fā)生病變［27］。因此，在我國基層機(jī)構(gòu)現(xiàn)有條件下，采用高危型HPV檢測作為子宮頸癌初篩策略的效果較好，是滿足中國子宮頸癌篩查的更優(yōu)選擇，支持將其納入中國國家篩查計劃。?第三部分子宮頸癌HPV初篩人群和流程?一、ASCCP指南高危HPV初篩人群和流程2015年，由美國ASCCP和美國婦科腫瘤協(xié)會（SocietyofGynecologicOncology，SGO）牽頭，來自7個組織的13位專家共同制定了《高危HPV檢測用于子宮頸癌初篩的過渡期指南》［21］，推薦高危HPV檢測用于≥25歲女性人群的子宮頸癌初篩流程（圖1）。ASCCP發(fā)布的《2019ASCCP基于風(fēng)險的子宮頸癌篩查結(jié)果異常和癌前病變管理指南》［20］，在2015年過渡期指南的基礎(chǔ)上再次更新，從既往基于“診斷”策略轉(zhuǎn)變?yōu)榛凇帮L(fēng)險”策略，強(qiáng)調(diào)當(dāng)前檢查結(jié)果與既往史結(jié)合，依據(jù)可靠的風(fēng)險評估體系，評估無癥狀受檢者未來發(fā)生CIN3+的風(fēng)險閾值，從而確定個性化的篩查管理流程（圖2）。HPVDNA檢測是這一風(fēng)險評估的基礎(chǔ)。二、WHO第二版《子宮頸癌前病變篩查和治療指南》［4］HPV初篩人群和流程在“即篩即治”策略中，WHO推薦了2種HPVDNA檢測初篩方案：“篩查-分流-治療”流程（圖3）及“篩查-治療”流程（圖4）。WHO指南指出，對于初篩結(jié)果陽性或初篩-分流結(jié)果陽性即進(jìn)行治療，有利于擴(kuò)大篩查覆蓋率，降低子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。結(jié)合我國子宮頸癌防治的條件和醫(yī)療常規(guī)，國內(nèi)專家共識意見強(qiáng)調(diào)：對于初篩陽性者需經(jīng)陰道鏡評價，以陰道鏡指引下取活檢的病理結(jié)果作為診治依據(jù)［6］，防止漏診或過度治療。因此，對于HPV檢測后的處理流程，需遵從我國專家共識的指導(dǎo)意見進(jìn)行。三、國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的高危型HPV初篩人群和流程國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《子宮頸癌篩查工作方案》［5］中，高危型HPV初篩方案針對35~64周歲婦女，流程先行婦科檢查，肉眼檢查異常或可疑者，直接進(jìn)行陰道鏡檢查；肉眼檢查未見異常人群經(jīng)HPV檢測樣本取樣后進(jìn)行高危HPV檢測，流程簡示見圖5。?第四部分HPV檢測的型別、分型、定性與定量2015年11月，國家藥品監(jiān)督管理局（NationalMedicalProductsAdministration，NMPA）出臺了《人乳頭瘤病毒（HPV）核酸檢測及基因分型、試劑技術(shù)審查指導(dǎo)原則》［28］，確立了與WHO一致的13種高危HPV亞型，確認(rèn)HPV16/18型的基因分型是有臨床意義的。HPV基因分型應(yīng)以臨床研究結(jié)果為基礎(chǔ)，而不應(yīng)盲目擴(kuò)大分型范圍。鑒于此類試劑的樣本采集方法不利于量值溯源，無法保證定量檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此建議此類檢測為定性檢測。WHO在第二版《子宮頸癌前病變篩查和治療指南》［4］中特別強(qiáng)調(diào)：HPVDNA檢測特指對一組高致癌性HPV基因型的檢測，包括14種高危HPV型別（增加HPV66）。其中，HPV16/18型是風(fēng)險最高的基因型。特指的分型是指將HPV16/18型與其他致癌型別進(jìn)行區(qū)分，從而可以明確地從HPV陽性的女性中鑒別出子宮頸癌風(fēng)險最高的人群。建議將HPVDNA16/18分型檢測納入HPVDNA檢測中。國家衛(wèi)生健康委在《子宮頸癌篩查工作方案》［5］中明確規(guī)范，高危型HPV檢測篩查子宮頸癌的方案中，采用的技術(shù)平臺及其產(chǎn)品至少要包含WHO明確確認(rèn)的14種高危型別，推薦對HPV16/18進(jìn)行分型分流。?第五部分HPV檢測的原則和質(zhì)量控制?一、國際權(quán)威指南的質(zhì)量控制原則和要求2012年，ACS、ASCCP以及美國臨床病理學(xué)會（AmericanSocietyofClinicalPathologists，ASCP）聯(lián)合發(fā)布《子宮頸癌預(yù)防和早期篩查指南》［29］，指出子宮頸癌初篩應(yīng)最大化體現(xiàn)篩查的益處：能夠篩查出可能進(jìn)展為浸潤癌的癌前病變，同時要最小化篩查的潛在危害，即：避免對一過性HPV感染及其相應(yīng)良性病變的探查和不必要的治療，因為它們不一定會有惡性進(jìn)展，HPV檢測對CIN2+及CIN3+診斷的靈敏度應(yīng)≥90%。二、我國權(quán)威指南的質(zhì)量控制原則和要求中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會組織編寫的《子宮頸癌綜合防控指南》［6］指出，用于子宮頸癌篩查的HPV檢測，應(yīng)以CIN2+作為研究判定終點(diǎn)，檢測CIN2+和CIN3+的靈敏度應(yīng)該至少≥90%；應(yīng)平衡好檢測的靈敏度和特異度，減少漏診，即假陰性（異常子宮頸報告為正常），以避免失去早期發(fā)現(xiàn)和治療的機(jī)會；同時，也要減少誤診，即假陽性（正常子宮頸被認(rèn)為異常），導(dǎo)致不必要的焦慮、過度的檢查或治療。三、NMPA的指導(dǎo)原則2015年11月NMPA發(fā)布《人乳頭瘤病毒（HPV）核酸檢測及基因分型、試劑技術(shù)審查指導(dǎo)原則》［28］，對HPV檢測試劑的質(zhì)量控制做了相應(yīng)的規(guī)范，強(qiáng)調(diào)HPV核酸檢測試劑的應(yīng)用應(yīng)符合相關(guān)臨床診療和篩查指南的要求，指出：由于子宮頸癌篩查涉及面廣，故由假陰性和假陽性HPV檢測結(jié)果引起的潛在公共衛(wèi)生損害風(fēng)險較為顯著。假陰性結(jié)果可能導(dǎo)致子宮頸癌診斷和治療不及時，假陽性結(jié)果可能導(dǎo)致不必要的頻繁篩查和侵襲性處置。因此，確立良好的性能指標(biāo)并充分理解HPV檢測的臨床意義，對于此類產(chǎn)品的安全有效性評價至關(guān)重要。產(chǎn)品性能如不符合臨床需求，可能導(dǎo)致對患者所作的決策錯誤?？傮w來說，此類試劑分析及臨床性能的評價應(yīng)有嚴(yán)格的控制，同時亦應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注臨床的合理應(yīng)用和檢測結(jié)果的科學(xué)解釋。第六部分共識意見綜合上述，專家組對我國健康體檢中HPVDNA檢測初篩子宮頸癌的應(yīng)用、流程、原則及質(zhì)量控制等做出界定，形成如下共識：【共識意見1】推薦高危型HPVDNA檢測作為體檢人群首選的子宮頸癌初篩方法相比其他篩查方法，HPV檢測不僅可以最大限度地篩查出高風(fēng)險人群，而且可以延長篩查間隔，具有更好的成本效率。同時，對篩出的風(fēng)險人群已經(jīng)有了進(jìn)一步切實可行的篩查管理策略，從而可以早期發(fā)現(xiàn)癌前病變，避免子宮頸癌的發(fā)生?！竟沧R意見2】高危型HPV特指WHO確認(rèn)的14種高危HPV亞型；推薦HPV16/18分型檢測用于進(jìn)一步風(fēng)險人群的分層，檢測應(yīng)為定性檢測。由于前往體檢的人群大多是健康的受檢者，應(yīng)最大限度地綜合考慮篩查的獲益、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和危害，避免過度檢測。擴(kuò)大非高危亞型的檢測和盲目擴(kuò)大分型，所獲得的陽性結(jié)果可能誤導(dǎo)臨床醫(yī)生錯誤的處置和治療，導(dǎo)致眾多健康體檢人群不必要的焦慮和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于此類試劑的樣本采集方法不利于量值溯源，無法保證定量檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此建議采用定性檢測。【共識意見3】推薦HPVDNA檢測人群為25歲以上［30］，有性生活的女性，綜合國際與國內(nèi)的HPV初篩流程，本共識確定篩查流程如圖6所示?！竟沧R意見4】進(jìn)行HPVDNA檢測可采用臨床醫(yī)生采集的子宮頸樣本或受檢者自采樣，首選經(jīng)臨床驗證的基于PCR技術(shù)的DNA檢測方法。自采樣HPV檢測提供了一種新的篩查方式，方便更多女性接受和獲得，從而提高篩查覆蓋率；使衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠克服社會文化、經(jīng)濟(jì)、交通等障礙開展篩查。自采樣需遵循專業(yè)指導(dǎo)，首選經(jīng)臨床驗證的基于PCR技術(shù)的DNA檢測方法［4］。【共識意見5】推薦優(yōu)選國內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)可的應(yīng)用于子宮頸癌初篩的HPV試劑，或經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局臨床一致性考核，檢測性能與初篩試劑高度一致的產(chǎn)品。HPV檢測試劑對結(jié)果影響巨大，產(chǎn)品質(zhì)量的可靠性尤其重要！目前我國市場上的HPV檢測產(chǎn)品種類繁多，質(zhì)量良莠不一。初篩使用的HPVDNA檢測試劑須經(jīng)NMPA嚴(yán)格的臨床驗證，證實用于子宮頸癌篩查結(jié)果可靠的產(chǎn)品方可使用。?專家組成員?執(zhí)筆專家：陳飛（國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科）；陳宗濤（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院健康管理中心）成員（按姓氏漢語拼音排序）：陳春林（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科）；陳飛（國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科）；陳捷（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院婦產(chǎn)科）；陳蓉（國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科）；陳宗濤（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院健康管理中心）；崔金全（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科）；狄文（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科）；段仙芝（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科）；付君（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院體檢中心）；高蜀君（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院子宮頸疾病診治中心）；葛珊珊（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院健康管理科）；耿力（北京大學(xué)第三醫(yī)院婦科）；郭智萍（阜外華中心血管病醫(yī)院健康管理中心）；哈春芳（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦科）；韓歷麗（北京市婦幼保健院保健部）；郝敏（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科）；賀京軍（廣東省第二人民醫(yī)院健康管理中心）；胡惠英（國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科）；胡元晶（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院婦瘤科）；黃紅衛(wèi)（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院健康管理中心）；黃燕（四川大學(xué)華西醫(yī)院健康管理中心）；江孫芳（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院健康管理中心）；康山（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院婦科）；孔北華（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科）；孔令華（國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科）；郎景和（國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科）；冷松（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院健康管理中心）；李力（福建省立醫(yī)院健康管理中心）；李雙（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科）；李衛(wèi)（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院健康體檢中心）；梁文通（貴州省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科）；梁志清（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科）；劉愛軍（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心病理科）；劉軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院婦科）；劉木彪（珠海市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科）；劉紹輝（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院健康管理中心）；劉禹利（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；劉玉萍（四川省人民醫(yī)院健康管理中心）；盧美松（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科）；盧寅輝（江西省人民醫(yī)院健康管理中心）；呂安康（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院體檢中心）；呂永曼（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院健康管理中心）；馬茂（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心）；馬曉欣（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科）；瑪依努爾·尼亞孜（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院婦科）；孟元光（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)部）；米瑪（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院婦科）；莫穗林（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院健康管理中心）；歐陽平（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院健康管理中心）；喬友林（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院群醫(yī)學(xué)系）；邱麗華（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科）；盛志峰（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院健康管理中心）；帥平（四川省人民醫(yī)院健康管理中心）；宋震亞（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院健康管理中心）；隋龍（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院子宮頸疾病診治中心）；孫蓬明（福建省婦幼保健院婦科）；孫秀麗（北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科）；唐世琪（武漢大學(xué)人民醫(yī)院健康體檢中心）；王建東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科腫瘤科）；王建剛（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院健康管理中心）；王烈宏（青海紅十字醫(yī)院婦產(chǎn)科）；王臨虹（中國疾病預(yù)防控制中心慢病中心）；王倩（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院健康管理部）；王嬙（云南大學(xué)附屬醫(yī)院體檢中心）；王巍（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院健康管理中心）；王文澤（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院病理科）；王新宇（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科）；王燕（青島大學(xué)附屬醫(yī)院健康管理中心）；王永紅（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院健康管理中心）；吳春維（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院健康管理中心）；吳丹（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院婦科）；吳偉晴（深圳市人民醫(yī)院健康管理中心）；吳曉梅（云南省第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科）；向陽（國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科）；徐大寶（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科）；徐群（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院健康管理中心）；徐三平（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院健康管理中心）；徐志堅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院防癌科）；許天敏（吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦科）；薛翔（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科）；姚華（新疆醫(yī)科大學(xué)健康管理研究所）；尤志學(xué)（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科）；袁向珍（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院健康體檢中心）；曾定元（柳州市婦幼保健院婦科）；曾強(qiáng)（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心健康管理研究院）；張國楠（四川省腫瘤醫(yī)院婦瘤科）；張凱（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院防癌科）；張夢真（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科）；張卿（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院健康管理中心）；張群（江蘇省人民醫(yī)院健康管理中心）；張淑蘭（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科）；張艷玲（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腫瘤科）；張永亮（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)第一附屬醫(yī)院健康管理中心）；趙方輝（國家癌癥中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院流行病學(xué)研究室）；趙仁峰（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科）；趙衛(wèi)東（中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科）；鄭延松（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心健康管理研究院）；鄭茵（海南省腫瘤醫(yī)院健康管理中心）；周懷君（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科）；周衛(wèi)紅（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院健康管理中心）；朱根海（海南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科）2022年10月20日1780
0
1
-
李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 【摘要】據(jù)統(tǒng)計，約40%子宮頸癌患者處于生育年齡。子宮頸錐切術(shù)、子宮頸切除術(shù)和根治性子宮頸切除術(shù)（radicaltrachelectomy，RT）是早期子宮頸癌保留生育功能的手術(shù)方式。子宮頸錐切和子宮頸切除是鏡下浸潤癌（ⅠA1~ⅠA2期）保留生育功能的重要手段。為進(jìn)一步規(guī)范早期子宮頸癌保留生育功能的診治，中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會組織專家查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，討論制訂了本共識，旨在指導(dǎo)臨床實踐，規(guī)范早期子宮頸癌保留生育功能的治療，在保證腫瘤治療安全前提下，改善術(shù)后妊娠率與活產(chǎn)率。文中所有分期均采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2018年子宮頸癌分期。本共識推薦級別及代表意義見表1。01早期子宮頸癌保留生育功能的適應(yīng)證推薦意見：早期子宮頸癌保留生育功能手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）有強(qiáng)烈的生育愿望（推薦級別：2A類）。（2）年齡≤45歲（推薦級別：2A類）。（3）影像學(xué)提示病灶局限于子宮頸，病灶未侵犯子宮頸內(nèi)口（推薦級別：2A類）。（4）FIGO分期ⅠA1~ⅠB2期患者（推薦級別：2A類）。（5）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（推薦級別：2A類）。（6）病理確認(rèn)為子宮頸鱗癌、腺癌和腺鱗癌，排除神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胃型腺癌等特殊病理類型（推薦級別：2A類）。02早期子宮頸癌保留生育功能術(shù)前評估（1）婦科檢查：婦科檢查是評估子宮頸癌能否接受保留生育功能手術(shù)的重要手段。包括了解子宮頸病灶的位置、大小，陰道有無累及，宮旁組織有無受累，確定腫瘤的臨床分期。（2）常規(guī)血液檢查：包括腫瘤標(biāo)志物［鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCCA）、CA125、CA19-9、癌胚抗原（CEA）］等檢查。（3）生育能力檢查：超過35歲女性推薦保留生育功能術(shù)前常規(guī)行生育能力檢查，評估是否適合進(jìn)行保留生育功能手術(shù)及術(shù)后妊娠概率等，必要時可至生殖醫(yī)學(xué)?？谱稍儠\。術(shù)前需要著重評估卵巢儲備功能，可以在月經(jīng)周期任意時期進(jìn)行血抗米勒管激素（AMH）檢查，或在月經(jīng)期第1~3天（卵泡期）抽血行性激素檢查，或月經(jīng)第1~3天行經(jīng)陰道超聲檢查雙側(cè)卵巢竇卵泡計數(shù)。（4）影像學(xué)檢查：①CT：對盆腔轉(zhuǎn)移病灶和腹膜后淋巴結(jié)顯像具有一定優(yōu)勢，但難以清晰分辨癌灶與周圍組織界限和組織層次關(guān)系，根治性子宮頸切除前還可以通過CT血管造影檢查（CTA），了解子宮血供情況，為后續(xù)是否保留子宮動脈提供參考；②MRI：能清晰分辨腫物與周圍組織之間的關(guān)系，腫物的大小、位置、浸潤的深度和腫物與子宮頸內(nèi)口的距離，宮旁、卵巢是否受累以及腹膜后淋巴結(jié)狀態(tài)，是保留生育功能手術(shù)必不可少的輔助檢查之一；③PET-CT：將正電子發(fā)射體層成像（PET）和CT有機(jī)結(jié)合在一起，將PET圖像和CT圖像融合，對早期的轉(zhuǎn)移灶檢出率較高，目前更多應(yīng)用于晚期或復(fù)發(fā)腫瘤的全面評估，在保留生育功能手術(shù)中主要用于對淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移灶的評估；④PET-MRI：將PET和MRI圖像融合，在組織局部層次分辨率優(yōu)于PET-CT，但是目前國內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)療中心有此設(shè)備，臨床應(yīng)用受限。推薦意見：（1）影像學(xué)檢查首選盆腔增強(qiáng)MRI，全身檢查推薦PET-CT或胸部CT及腹部增強(qiáng)CT（推薦級別：2A類）。（2）超過35歲子宮頸癌患者保留生育功能手術(shù)前常規(guī)行生育能力評估（推薦級別：2A類）。03早期子宮頸癌保留生育功能手術(shù)類型早期子宮頸癌保留生育功能須根據(jù)疾病的分期選擇不同的手術(shù)類型，RT手術(shù)將切除大部分子宮頸和1~2cm陰道，再進(jìn)行功能和結(jié)構(gòu)重建，對生殖道原有的解剖破壞較大，增加不良妊娠發(fā)生率。不同期別子宮頸癌宮旁轉(zhuǎn)移率和淋巴轉(zhuǎn)移率不同，因此，為達(dá)到精準(zhǔn)治療，必須根據(jù)疾病的分期選擇最合適的手術(shù)類型。可根據(jù)2022年NCCN指南推薦或FIGO指南推薦。推薦意見：（1）ⅠA1期、無LVSI，推薦子宮頸錐切術(shù)，至少達(dá)到3mm以上陰性切緣（推薦級別：2A類）。（2）ⅠA1期伴LVSI和ⅠA2期，首選根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；次選子宮頸錐切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，錐切至少達(dá)到3mm以上陰性切緣（推薦級別：2A類）。（3）ⅠB1期推薦腹式或陰式根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，在保證無瘤原則的前提下，也可選腹腔鏡、機(jī)器人根治性子宮頸切除術(shù)（陰性切緣5~8mm）（推薦級別：2B類）。（4）部分嚴(yán)格選擇的ⅠB2期，推薦開腹根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除（陰性切緣8~10mm）（推薦級別：2A類）。04盆腔淋巴結(jié)切除方法淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，與預(yù)后顯著相關(guān)。保育治療必須排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。評估淋巴結(jié)的方法有盆腔系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)和SLNB兩種方法。NCCN指南推薦SLN可應(yīng)用于腫瘤直徑≤2cm的子宮頸癌患者。2013年一篇文獻(xiàn)綜述報道，與腫瘤直徑≤2cm相比，在腫瘤直徑＞2cm子宮頸癌患者中SLN的檢出率和敏感度下降約10~15%（80%vs.95%，89%vs.100%）。原因可能是淋巴結(jié)受累和淋巴血管浸潤的概率較高，從而阻礙了淋巴流動。最近也有研究提示，只要調(diào)整染料注射的方案，腫瘤直徑≤2cm或＞2cm患者的SLN檢出率和敏感度并無差別。推薦意見：（1）腫瘤直徑≤2cm的RT可以選擇系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)或使用SLNB替代系統(tǒng)淋巴結(jié)切除（推薦級別：2A類）。（2）腫瘤直徑＞2cm的RT推薦系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)（推薦級別：2A類）。05根治性子宮頸切除術(shù)的手術(shù)途徑VRT需要經(jīng)陰道廣泛切除子宮頸和腹腔鏡輔助切除盆腔淋巴結(jié)，是國際上開展最多的手術(shù)方式，但目前在國內(nèi)開展不多。ART手術(shù)切除范圍較廣，是目前國內(nèi)開展最多的手術(shù)方式。LRT和RRT起步較晚，在國際上開展并不多。既往的回顧性研究結(jié)果提示，對于直徑≤2cm的腫瘤，經(jīng)陰道和微創(chuàng)術(shù)式（包括LRT與RRT）與ART在腫瘤結(jié)局方面無差異，但妊娠率較ART高。2018年LACC試驗研究提示，接受微創(chuàng)術(shù)式根治性子宮切除術(shù)患者的無病生存（DFS）率和總生存（OS）率均較開腹術(shù)式低?；仡櫺缘难芯繄蟮?，子宮頸病灶直徑＞2cm接受VRT和LRT復(fù)發(fā)率顯分別為17%與21%，而ART復(fù)發(fā)率僅為6.2%。2022年LACC最終研究結(jié)果顯示，子宮頸病灶直徑≤2cm患者，微創(chuàng)手術(shù)的復(fù)發(fā)率也高于開腹手術(shù)。但是經(jīng)過錐切的患者，微創(chuàng)和開腹途徑復(fù)發(fā)率無差別。最近一項全球多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)保留生育功能術(shù)式（LRT和RRT）與ART在4.5年的DFS率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組4.5年的OS率分別為99.2%和99%。在保留生育功能手術(shù)方面，現(xiàn)今沒有明確的數(shù)據(jù)支持微創(chuàng)術(shù)式的腫瘤結(jié)局遜于開腹，因此，NCCN指南推薦腫瘤直徑≤2cm可以經(jīng)陰式和微創(chuàng)途徑完成，但同時也明確指出缺乏高級別臨床研究證據(jù)。對于腫瘤直徑＞2cm者，接受ART更為安全。推薦意見：（1）ⅠA1期伴LVSI~ⅠB1期患者，首選VRT和ART，慎重選擇LRT和RRT（推薦級別：2A類）。（2）經(jīng)過錐切且切緣陰性需要補(bǔ)充手術(shù)的患者，可選擇VRT、ART、LRT和RRT多種途徑（推薦級別：2A類）。（3）ⅠB2期患者推薦選擇ART（推薦級別：2A類）。06根治性子宮頸切除術(shù)的手術(shù)范圍宮旁組織切除范圍是否足夠是影響子宮頸癌預(yù)后的因素之一。但RT宮旁組織切除范圍需兼顧腫瘤生存結(jié)局和術(shù)后生育功能。部分學(xué)者認(rèn)為，RT不能犧牲腫瘤治療效果，宮旁組織須按PIVERⅢ型或Q-M分型C2型切除；而另一部分的學(xué)者認(rèn)為，切除過多的宮旁組織，手術(shù)的并發(fā)癥會影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量，進(jìn)而間接影響受孕率。若接受RT的患者已按照適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格篩選，宮旁轉(zhuǎn)移和陰道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較低，沒有必要切除過多的宮旁組織，但腫瘤直徑2~4cm的ⅠB2期患者仍應(yīng)該嚴(yán)格掌握根治術(shù)范圍。推薦意見：RT手術(shù)宮旁切除范圍需根據(jù)腫瘤大小而定。（1）ⅠA1期伴LVSI和ⅠA2期患者推薦相當(dāng)于Q-MB型根治術(shù)的切除范圍或子宮頸大錐切（推薦級別：2A類）。（2）ⅠB1期患者推薦相當(dāng)于Q-MB型或C1型根治術(shù)的切除范圍（推薦級別：2A類）。（3）ⅠB2期患者推薦相當(dāng)于Q-MC1～C2型根治術(shù)的切除范圍（推薦級別：2A類）。07子宮頸環(huán)扎子宮頸環(huán)扎是減少晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的重要手段，回顧性資料提示，RT術(shù)后晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險達(dá)25%~39%。而環(huán)扎后晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)率僅為0~11%。子宮頸環(huán)扎是否能改善接受RT患者的產(chǎn)科不良結(jié)局仍缺乏前瞻性循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。是否術(shù)中常規(guī)進(jìn)行子宮頸環(huán)扎，目前也未達(dá)成共識。有學(xué)者提出，根據(jù)RT術(shù)后殘留子宮頸的殘端的長度以及患者既往是否有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史，選擇性進(jìn)行子宮頸環(huán)扎。Kasuga等報道殘留子宮頸長度小于13mm者更容易在孕34周以前發(fā)生早產(chǎn)，推薦至少保留1cm的子宮頸。因此，子宮頸環(huán)扎在腫瘤較大或殘余子宮頸長度＜1cm時更為重要。（1）RT術(shù)中環(huán)扎：術(shù)中環(huán)扎較為安全、簡單，不需要二次手術(shù)。但許多接受RT的患者在短期內(nèi)沒有妊娠計劃，如果環(huán)扎與妊娠間隔時間太長，環(huán)扎縫線可能面臨變性分解而失去效果，同時，環(huán)扎線長期滯留人體可導(dǎo)致排異、不適感，并增加子宮頸狹窄的發(fā)生率，因此選擇合適的環(huán)扎材料十分重要。（2）孕前環(huán)扎：有妊娠計劃時再行子宮頸環(huán)扎，可以根據(jù)殘留子宮頸的長短，選擇經(jīng)陰道或者腹腔鏡環(huán)扎。環(huán)扎后建議盡快妊娠。（3）孕早期或孕中期環(huán)扎：孕早期手術(shù)會增加流產(chǎn)風(fēng)險，推薦在孕12~14周行子宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后可以使用黃體酮降低子宮敏感度。推薦意見：（1）首選在RT術(shù)中同時行子宮頸環(huán)扎；對于RT術(shù)中未行子宮頸環(huán)扎或環(huán)扎線脫落的患者，建議在孕前評估殘留子宮頸長度及子宮頸功能狀況，必要時可選擇孕前經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道行子宮頸環(huán)扎（推薦級別：2A類）。（2）環(huán)扎材料可選擇Mersilene、Gore-Tex和Gynemesh等（推薦級別：2B類）。08子宮動脈的處理子宮的血供主要有兩個來源，一是卵巢動脈，二是子宮動脈。子宮動脈在進(jìn)入子宮前分為2個分支，分別是上行支（宮體支）和下行支（子宮頸-陰道支）。RT時子宮動脈子宮頸-陰道支會被切斷。目前主要的爭議在于是否需要保留宮體支，切斷宮體支是否影響子宮的血供以及術(shù)后的月經(jīng)和妊娠。Escobar等使用吲哚菁綠（IGC）血管熒光造影技術(shù)，分別計算保留宮體支（n=10）和不保留宮體支（n=10）的子宮IGC密度，發(fā)現(xiàn)兩者IGC密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，是否保留宮體支對子宮血供無明顯影響，所有患者均在術(shù)后8周內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng)，保留組和不保留組分別有4例和3例成功妊娠。Tang等使用CTA檢測26例RT患者術(shù)后子宮血供情況，其中16例保留宮體支，10例未保留宮體支，研究發(fā)現(xiàn)，保留宮體支后43.6%出現(xiàn)單側(cè)子宮動脈阻塞，43.6%出現(xiàn)雙側(cè)子宮動脈阻塞，認(rèn)為保留宮體支的價值有限。微創(chuàng)術(shù)式是否保留宮體支的文獻(xiàn)綜述顯示，保留宮體支組與未保留組妊娠率分別為26.6%（41/154）vs.5%（2/40），提示保留宮體支可能有利于RT術(shù)后妊娠。需要注意的是，當(dāng)處理較大的腫瘤時，為保證切除足夠的宮旁范圍及子宮頸切緣，勢必需要切除子宮動脈。此時，在手術(shù)安全性和子宮動脈宮體支保留沖突時，需要首先保證足夠的手術(shù)范圍。推薦意見：在保證手術(shù)范圍及子宮頸安全切緣的前提下，RT術(shù)中可選擇保留子宮動脈上行支（推薦級別：2B類）。09子宮頸狹窄的預(yù)防子宮頸管粘連會造成痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、經(jīng)血潴留，繼發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥，是術(shù)后不孕的一個重要影響因素。影響RT術(shù)后子宮頸管粘連的因素包括：（1）切除子宮頸長度：切除子宮頸越長（手術(shù)范圍越大）發(fā)生狹窄概率越高，ART（11.0%）＞LRT（9.3%）＞VRT（8.1%）＞RRT（0）。（2）子宮頸環(huán)扎：子宮頸環(huán)扎會增加子宮頸管粘連的發(fā)生率，環(huán)扎與不環(huán)扎子宮頸管粘連發(fā)生率分別為8.6%、3.0%，此外還與環(huán)扎線的材質(zhì)有關(guān)，使用編織線會增加粘連的風(fēng)險。（3）化療：化療可能導(dǎo)致子宮頸管粘連增加，這可能與化療后子宮頸腫物變性壞死有關(guān)，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為16.7%~25%。（4）患者的瘢痕體質(zhì)：存在瘢痕體質(zhì)的患者發(fā)生子宮頸狹窄的概率顯著升高。使用子宮頸防粘連裝置可以預(yù)防RT術(shù)后子宮頸管狹窄，顯著降低RT術(shù)后子宮頸管粘連的發(fā)生率（使用者4.6%vs.不使用者12.7%）。子宮頸防粘連裝置包括帶尾絲防粘連環(huán)、嬰兒導(dǎo)尿管、Smit套管、Cook球囊、自制節(jié)育環(huán)連硅膠管等。推薦意見：RT術(shù)中推薦常規(guī)置入子宮頸管粘連預(yù)防裝置（推薦級別：2A類）。10子宮頸陰道重建方法子宮頸陰道重建的方法多種，有直接連續(xù)縫合、參照Sturmdorf縫合方法用陰道壁覆蓋子宮頸橫斷面、“袖套式”縫合法等。有研究回顧性分析了使用“袖套式”縫合法重建子宮頸陰道的25例患者，發(fā)現(xiàn)“袖套式”縫合法可以使子宮頸和陰道恢復(fù)得更加接近原來的解剖，所有患者均未發(fā)生子宮頸管粘連，術(shù)后月經(jīng)正常，8例有妊娠意愿的患者中4例妊娠，均未進(jìn)行子宮頸環(huán)扎，孕期子宮頸長度平均15mm，提示袖套式縫合法可能對恢復(fù)原有子宮頸陰道解剖和功能有一定作用。推薦意見：RT子宮頸陰道重建方法首選“袖套式”縫合法（推薦級別：2B類）。11預(yù)防子宮脫垂主韌帶和宮骶韌帶在維持子宮正常位置中起重要作用。RT術(shù)中切除了部分主韌帶和宮骶韌帶，那么術(shù)后是否增加子宮脫垂的風(fēng)險，是否有必要術(shù)中采取預(yù)防子宮脫垂的措施？Yao等在部分RT患者中使用網(wǎng)片連接在子宮頸和主韌帶及宮骶韌帶斷端之間，以此重建主、宮骶韌帶，預(yù)防子宮脫垂，報道10例患者無子宮脫垂發(fā)生。但是也有專家認(rèn)為，RT術(shù)中了分離膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙，這兩個較大手術(shù)創(chuàng)面術(shù)后與周圍組織發(fā)生粘連，瘢痕形成可能會對固定子宮起一定的作用，不需要采取預(yù)防子宮脫垂的措施。由于RT術(shù)式開展時間較晚，這些患者較年輕，多數(shù)未到絕經(jīng)期，RT術(shù)后是否增加子宮脫垂以及是否需要采取預(yù)防措施尚需更長時間的隨訪。推薦意見：尚無足夠證據(jù)推薦RT術(shù)中采取預(yù)防子宮脫垂措施，建議長期觀察隨訪及開展臨床試驗（推薦級別：2B類）。12術(shù)后輔助治療保留生育功能術(shù)后存在中危因素的患者如何選擇合適的輔助治療手段，有學(xué)者提出使用化療替代常規(guī)放療：（1）化療對卵巢功能的損傷較小，化療后患者仍可生育。除烷化劑以外，絕大多數(shù)化療藥物并不會對卵巢儲備功能造成致命性損傷。（2）化療有一定的殺傷腫瘤的作用，對存在中危因素的患者可在一定程度上預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。（3）對于化療后盆腔復(fù)發(fā)的患者，仍可選擇放療作為挽救治療方案。對于具體化療方案的實施，有學(xué)者將危險因素分為以下3種：腫瘤直徑≥3cm，深肌層浸潤＞1/2，伴LVSI。若存在1個上述危險因素，則實施3~4個療程的化療；若存在2個上述危險因素，則實施4~6個療程的化療。對于存在高危因素（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁轉(zhuǎn)移、切緣陽性）的患者不能保留生育功能，應(yīng)實施放化療。推薦意見：RT術(shù)后對于存在中危因素（腫瘤直徑≥3cm，深肌層浸潤＞1/2，伴LVSI）的患者可考慮實施紫杉醇聯(lián)合卡鉑化療3~6個療程，化療期間同時使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）保護(hù)卵巢（推薦級別：2B類）。13新輔助化療腫瘤大小與RT成功率、復(fù)發(fā)、生存密切相關(guān)。腫瘤病灶直徑＞2cm患者接受VRT和LRT復(fù)發(fā)率會顯著升高，分別為17%與21%，而接受ART復(fù)發(fā)率僅為6.2%。新輔助化療有助于減小腫瘤體積，降低LVSI陽性率，因此，有專家提出針對腫瘤病灶直徑＞2cm可以進(jìn)行新輔助化療（NACT）后再接受保留生育功能手術(shù)。Gwacham等總結(jié)了2021年前發(fā)表的18篇文獻(xiàn)中114例腫瘤直徑2~4cm接受NACT后保留生育功能的患者。最常用的化療方案為：紫杉醇+順鉑±異環(huán)磷酰胺。NACT后保育手術(shù)方案分別為VRT（40.7%）、錐切/單純子宮頸切除（36.3%）、ART（11.5%）和LRT（11.5%）。妊娠率為76.6%（49/64），復(fù)發(fā)率為6.1%（7/114），病死率為1.8%（2/114）。NACT的化療效果與患者預(yù)后顯著相關(guān)。腫瘤直徑＞4cm能否接受NACT后再行RT手術(shù)，目前只有少數(shù)病例報告。推薦意見：（1）鼓勵患者參加臨床試驗（推薦級別：2A類）。（2）對于腫瘤直徑≤4cm符合保留生育功能指征的患者，推薦直接行ART手術(shù)（推薦級別：2A類）。（3）NACT后縮小手術(shù)范圍的方法僅限于臨床試驗，不推薦臨床常規(guī)使用（推薦級別：2A類）。（4）對于腫瘤直徑＞4cm的患者，不推薦NACT后行RT（推薦級別：2A類）。14RT術(shù)后妊娠相關(guān)問題RT術(shù)后妊娠受多因素影響，屬于高危妊娠，必須進(jìn)行產(chǎn)科全程管理，必要時可考慮進(jìn)行MDT制定個體化方案。（1）妊娠時機(jī)：手術(shù)與妊娠時間間隔過短是不良孕產(chǎn)結(jié)局的高危因素。Dargent等建議RT術(shù)后6~12個月才能考慮妊娠。對于接受化療的患者，因化療藥物具有潛在的致畸、卵巢功能損傷等毒性作用，建議在化療結(jié)束1年后嘗試受孕。（2）妊娠方式：RT患者術(shù)后可能存在盆腹腔粘連、輸卵管粘連閉塞等導(dǎo)致不孕。有生育計劃的患者可以在術(shù)后半年拔除子宮頸支架后開始嘗試自然受孕，如試孕1年仍未受孕，建議轉(zhuǎn)診生殖醫(yī)學(xué)專家。（3）妊娠期監(jiān)測：由于RT手術(shù)切除了大部分子宮頸，子宮頸黏液栓缺失，RT術(shù)后妊娠很容易發(fā)生上行性感染，抗生素治療可以預(yù)防上行性感染帶來的胎膜早破等不良結(jié)局。可考慮在孕16、24周預(yù)防性使用抗生素或孕16周起每2個月進(jìn)行1次陰道細(xì)菌培養(yǎng)，必要時應(yīng)用抗生素治療。中孕期每個月進(jìn)行陰道超聲監(jiān)測子宮頸長度，提前發(fā)現(xiàn)有無子宮頸縮短或子宮頸口擴(kuò)張。研究提示殘余子宮頸長度＜10mm者，胎膜早破率為36.8%，早產(chǎn)率為66.7%。孕24周以前超聲發(fā)現(xiàn)子宮頸管縮短時，每天陰道使用黃體酮（200mg）可以降低早產(chǎn)的風(fēng)險，陰道應(yīng)用和肌肉注射黃體酮可有效減少子宮頸功能不全導(dǎo)致的早產(chǎn)。（4）終止妊娠的時機(jī)與方法：RT術(shù)后進(jìn)行陰道分娩風(fēng)險大。同時，子宮頸環(huán)扎的患者無法實施陰道分娩，因此建議常規(guī)實施剖宮產(chǎn)。有學(xué)者建議在妊娠34周時進(jìn)行剖宮產(chǎn)。但是目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為妊娠34周的早產(chǎn)兒并發(fā)癥較多，需要新生兒科進(jìn)一步處理，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)盡可能地延長孕周?？梢钥紤]提前住院進(jìn)行促胎肺成熟、硫酸鎂腦保護(hù)及抑制宮縮等治療，若有不可逆的規(guī)律宮縮時進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)。若子宮下段形成良好，可以選擇子宮下段剖宮產(chǎn)。（5）流產(chǎn)終止妊娠方法：妊娠12周以前流產(chǎn)者，若子宮頸口可以擴(kuò)張，可以考慮負(fù)壓吸宮；12~14周可以考慮服用米非司酮+米索前列腺（陰道或肛門局部用藥）后，在充分?jǐn)U張子宮頸的基礎(chǔ)上進(jìn)行鉗刮術(shù)；14周后胎兒已經(jīng)成形且頭臀徑較大，鉗刮或引產(chǎn)的風(fēng)險大，建議進(jìn)行剖宮取胎術(shù)。子宮頸管不能擴(kuò)張者，任何周數(shù)終止妊娠均需采用剖宮取胎術(shù)。推薦意見：（1）RT術(shù)后未接受輔助化療的患者建議術(shù)后半年后嘗試妊娠（推薦級別：2A類）。（2）接受化療的患者建議治療結(jié)束1年后嘗試妊娠（推薦級別：2A類）。（3）存在不孕不育因素或試孕1年仍未妊娠者需轉(zhuǎn)診生殖醫(yī)學(xué)專家（推薦級別：2A類）。（4）妊娠期間可根據(jù)指征使用抗生素和孕酮（推薦級別：2A類）。（5）盡量延長妊娠周數(shù)，分娩方式選擇剖宮產(chǎn)術(shù)（推薦級別：2A類）。（6）流產(chǎn)需終止妊娠時，根據(jù)子宮頸管解剖、妊娠周數(shù)選擇負(fù)壓吸宮、鉗刮術(shù)和剖宮取胎術(shù)（推薦級別：2A類）。2022年10月17日294
0
0
-
2022年10月15日120
0
2
-
2022年10月09日377
0
3
-
2022年09月29日513
0
3
宮頸癌相關(guān)科普號
劉文欣醫(yī)生的科普號
劉文欣 主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院
婦科腫瘤科
5771粉絲35.1萬閱讀
王重陽醫(yī)生的科普號
王重陽 主治醫(yī)師
29粉絲87.6萬閱讀
楊淑麗醫(yī)生的科普號
楊淑麗 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院
婦科腫瘤科
1978粉絲1.8萬閱讀