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2024年05月25日
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結(jié)直腸、肛門外科 （1）如果術(shù)前無盆腔感染游離左半結(jié)腸后，血供良好的結(jié)腸能無張力地拉出肛門外，則行保留肛門的改良Bacon術(shù)，裁剪大網(wǎng)膜放置在盆腔中“代直腸”的前方。該手術(shù)方式不僅保留了肛門收縮功能，還利用供良好的結(jié)腸和大網(wǎng)膜填充盆腔，防止小腸墜到盆底銳角粘連腸梗阻，也可防止盆腔積液感染。該手術(shù)方式簡單明了，安全性高。（2）如果術(shù)前有盆腔感染行會陰部切口挖除肛門。會陰切口要大，術(shù)后對盆腔換藥方便。游離腹直肌縱跨小骨盆上口并縫合固定，將生物補片或者游離腹直肌之上，隔絕腹腔與盆腔。如此小腸不會墜到盆腔，防止發(fā)生銳角粘連腸梗阻，也不擔心盆腔積液感染。該手術(shù)方式簡單明了，不易發(fā)生并發(fā)癥。2024年05月20日766
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2024年05月19日515
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2024年05月11日11
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成磊副主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院(青島) 婦科 宮頸癌手術(shù)是開腹還是腹腔鏡？山東大學齊魯醫(yī)院（青島）婦科?成磊?宮頸癌是婦科常見的三大惡性腫瘤，早期以手術(shù)為主，中晚期以化療、放療為主。經(jīng)常有患者詢問是腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)?，F(xiàn)總結(jié)一下：目前主流手術(shù)的方式有經(jīng)腹（開腹）廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+-腹主動脈淋巴結(jié)切除術(shù)或行腹腔鏡下廣泛子宮切除+淋巴結(jié)切除術(shù)，對于有生育需求的早期宮頸癌患者，也可以行經(jīng)陰道廣泛子宮切除+腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)。今天我們談?wù)摰膯栴}是經(jīng)腹部手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。顧名思義，經(jīng)腹部廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+-腹主動脈淋巴結(jié)切除術(shù)是最早也是最經(jīng)典的手術(shù)方式。具有標準的手術(shù)步驟，手術(shù)時間短，安全性高，完全符合腫瘤無瘤原則，但因經(jīng)腹部切口長約18-22cm，腸管暴露等問題，導致術(shù)后恢復較慢，疼痛癥狀相對較重，恢復后下腹部具有明顯的手術(shù)切口瘢痕。這也是臨床工作中，一些患者不愿選擇經(jīng)腹部手術(shù)的原因。隨著醫(yī)學的發(fā)展，無痛理念的實施，術(shù)后恢復、疼痛、腸管粘連等問題均已解決，切口瘢痕問題成為了主要問題。腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+-腹主動脈淋巴結(jié)切除術(shù)，是近15年始興的手術(shù)方式。具有不開腹，微創(chuàng)，手術(shù)切除范圍與開腹手術(shù)相當，一度受到患者及婦科醫(yī)生的推崇。但隨著一項RCT研究顯示，腹腔鏡手術(shù)增加陰道殘端腫瘤的復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移的概率，最終降低了5年生存率，降低了患者的生活質(zhì)量。2018年美國FDA發(fā)出的警示。中國婦瘤醫(yī)生，也逐步改進腹腔鏡下的廣泛子宮切除，譬如免舉宮，宮頸套扎、經(jīng)陰道環(huán)切陰道等方式，但現(xiàn)在主流觀點認為，腫瘤直徑大于2cm的，建議首選開腹手術(shù)。小于2cm或錐切以后無殘余病灶的宮頸癌，可以在相應(yīng)措施下，實施腹腔鏡手術(shù)或開腹治療。宮頸癌，作為婦科三大惡性腫瘤之一，山大大學齊魯醫(yī)院年手術(shù)量500余臺次，包括了山東省內(nèi)、省外，望各位患者慎重選擇手術(shù)方式，積極相應(yīng)主診醫(yī)生為您選擇的最佳手術(shù)方式。2024年04月14日205
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張翔主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 這個區(qū)別你就可以看一下color臨床試驗和A18臨床試驗，Color是用的PD單抗，A18是用的p done單抗，但是這個其實很難說清楚的，很難說清楚到底有什么區(qū)別，我們只能看最后的臨床實驗結(jié)果是怎么樣的，你不可能說呃，通過一些呃理論上的推理去看它有沒有臨床效果，只能通過最后的臨床試驗的結(jié)果來告訴我們，這個也是醫(yī)學和其他的和理工科不太一樣的地方，比如說數(shù)學物理，我們可以通過推理得到一個結(jié)果啊，醫(yī)學不是這樣子的，醫(yī)學只能得到一個猜測的結(jié)果，最后結(jié)果證實的話，一定是通過臨床試驗來證實的，但這個臨床實驗可能和推理是相反的。2024年04月13日117
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 宮頸癌-2022版-中國腫瘤整合診治指南（CACA）1例宮頸腺癌（42歲）軟腦膜、腹膜等M-iSABR+全中樞軸放療+全腹全盆腔放療-TOMO-北京返回1例宮頸癌IIB術(shù)后輔助放療-骨盆造血功能保護（托姆刀做婦瘤最大的優(yōu)勢之一）-TOMO放療宮頸癌術(shù)后補充放療指征1例（74歲）宮頸癌IIA2根治性同步放化療（骨盆保護/宮頸GTVBED=134G）-TOMO放療概述：宮頸癌（CervicalCarcinoma，CC）發(fā)病率位列女性癌癥第4位，女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第2位。2020年全球新發(fā)CC約60.4萬人，占女性總體癌癥的6.5%，發(fā)病率為15.6/10萬，死亡率排女性癌癥第4位，死亡人數(shù)34.2萬。HPV疫苗接種和CC篩查普及率高的國家，其發(fā)病率明顯下降。而在全球欠發(fā)達國家的發(fā)病率和死亡率分別是發(fā)達國家的1.7倍與2.4倍。CC是我國最常見的女性生殖道惡性腫瘤，2015年中國腫瘤發(fā)病登記報告顯示：CC新發(fā)病11.1萬，發(fā)病率16.56/10萬，死亡病例3.4萬。在我國，特別是中西部地區(qū)，晚期CC發(fā)病率仍較高，是導致CC患者死亡的主要原因。CC發(fā)生主要由HPV感染引起。因此，CC有效的一級預防和篩查是預防浸潤性CC的重要策略。治療方法主要有手術(shù)治療和放療，化療廣泛用于與手術(shù)、放療聯(lián)合的整合治療以及晚期復發(fā)性CC的治療。目前靶向治療、免疫治療及其聯(lián)合治療可用于復發(fā)或轉(zhuǎn)移CC的全身系統(tǒng)性治療。宮頸細胞學初篩分流管理，見圖33-2-1；高危型HPV初篩分流管理，見圖33-2-2；細胞學及HPV聯(lián)合篩查分流管理，見圖33-2-3；宮頸癌治療基本原則CC治療主要有手術(shù)治療、放療和化療，手術(shù)適于ⅠA、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1分期的CC，放療適于所有分期的CC，化療廣泛用于與手術(shù)、放療配合的整合治療和晚期復發(fā)性CC的全身治療。靶向治療、免疫治療及其整合治療可用于復發(fā)或轉(zhuǎn)移CC的全身系統(tǒng)性整合治療。CC整合治療不是幾種方法盲目疊加，而是有計劃地分步驟實施，根據(jù)患者一般狀況、分期治療推薦及患者治療意愿選擇。手術(shù)治療根據(jù)病理診斷結(jié)果和病理危險因素及時補充治療，減少腫瘤未控或復發(fā)，放療應(yīng)根據(jù)腫瘤消退情況及時予以調(diào)整治療計劃。早期CC以手術(shù)治療為主，局部晚期CC以同步放療為主。手術(shù)治療適于ⅠA期、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1患者，ⅠB3期及ⅡA2期首選同步放化療，放療資源缺乏地區(qū)可選擇手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理危險因素及時補充放療或化療，無放療條件及時轉(zhuǎn)診。對未絕經(jīng)患者，特別是年齡小于40歲，放療可引起盆腔纖維化和陰道萎縮狹窄，早于ⅡB期、無手術(shù)禁忌證者可選擇手術(shù)治療。手術(shù)入路推薦開腹手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)，對ⅠA1期無脈管侵犯可選腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。放療適于各期CC，外照射可采用前后對穿野、盆腔四野、三維適形、調(diào)強放療。適形放療和調(diào)強放療已廣泛用于臨床，由于CC后裝腔內(nèi)放療的劑量學特點，具有不可替代性。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療或單用順鉑化療，主要適于同步放化療、姑息化療和新輔助化療，CC新輔助化療僅推薦用于保留生育功能患者和臨床研究。全身系統(tǒng)性治療的二線治療，可選用化療聯(lián)合靶向治療或免疫治療。PD-L1陽性或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）/錯配修復缺陷（dMMR）的患者可選擇PD-1抑制劑（如派姆單抗）。NTRK基因融合者可選用拉羅曲替尼或恩曲替尼。治療方式選擇取決于本地區(qū)現(xiàn)有設(shè)備與技術(shù)條件，婦科腫瘤醫(yī)師的技術(shù)水平及患者一般狀況、年齡、愿望、腫瘤分期和腫瘤標志物檢測結(jié)果。治療前應(yīng)進行充分的醫(yī)患溝通。放療各期CC都適合放療，包括各種病理學類型，對患有內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的CINⅢ也可選擇單純腔內(nèi)放療。但對年輕早期CC患者，考慮對卵巢功能的保護，主要采用手術(shù)治療或卵巢移位后的盆腔放療。1放療一般原則CC放療包括遠距離體外照射和近距離放療，兩者針對的靶區(qū)不同，對CC治療的作用也不同，外照射主要針對CC癌原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，近距離放療主要照射CC的原發(fā)病灶區(qū)域。放療應(yīng)有足夠劑量以保證療效，同時也需最大限度保護鄰近正常組織，減少放療并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。根據(jù)患者一般狀況、腫瘤范圍（分期）及治療單位放療設(shè)備條件、患者意愿選擇放療方式。體外放療可選擇前后二野傳統(tǒng)照射技術(shù)，或精確放療技術(shù)如三維適形放療（3DCRT）、適型調(diào)強放療（IMRT）、容積調(diào)強放療（VMAT）、螺旋斷層放療（TOMO）等。腔內(nèi)照射可選擇二維、三維，有條件可以選用四維技術(shù)，外照射不能取代后裝治療在CC根治性放療中的作用。CC的放療劑量根據(jù)分期不同有所差別，A點總劑量為盆腔體外照射聯(lián)合后裝治療換算后的總的生物等效劑量，對早期（ⅠA期及病灶小于1.0cm的ⅠB1期）子宮頸局部腫瘤小的患者，也可以單獨接受后裝腔內(nèi)治療，特別是對外照射放療（EBRT）有相對禁忌證者。A點通常給予60~65Gy的等效劑量。EBRT與腔內(nèi)近距離放療（ICRT）聯(lián)合方案也是這類患者的一種選擇。局部腫瘤大或晚期患者A點總劑量≥85Gy[常規(guī)2Gy分次放射的生物等效劑量（EQD2）]。治療劑量應(yīng)根據(jù)治療過程中的患者癥狀、盆腔檢查及影像學檢查等獲得的腫瘤變化及時調(diào)整，采用個體化放療方案。根治性放療應(yīng)盡量在8周內(nèi)完成。無化療禁忌患者，放療過程中需要接受鉑類藥物為基礎(chǔ)的同步化療。2體外照射體外照射主要針對CC原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，要求在5~6周內(nèi)完成，盡量避免放療時間延長。強調(diào)不能以任何體外照射方式替代后裝放療。CC放療靶區(qū)的設(shè)定應(yīng)根據(jù)婦科檢查情況和影像學檢查（如CT、MRI、PET/CT）確認，應(yīng)包括子宮體、宮頸、宮旁和上1/3陰道（或距陰道受侵最低點下2.0cm，ⅢA期包括全部陰道）以及盆腔淋巴引流區(qū)，如閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前；如果腹股溝區(qū)淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該區(qū)域也應(yīng)包括在照射野內(nèi)。照射野設(shè)定采用X線模擬定位機或CT、MRI模擬定位機定位。（1）盆腔等中心照射包括下腹及盆腔，設(shè)前后野等中心垂直照射。上界在L4~L5間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少2.0cm，側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.5~2.0cm，同時，應(yīng)用鉛塊［有條件者用多葉光柵技術(shù)（MLC）]遮擋正常器官，減少危及器官受量。每次盆腔中平面處方劑量為1.8~2.0Gy，每周4~5次。盆腔等中心照射可分兩階段完成，第1階段為全盆腔等中心照射，DT量為20~30Gy，2~3周完成；第2階段建議行影像學復查，可根據(jù)情況重新定位，中間遮擋照射，全盆腔中間遮擋4.0cm×（8.0~12.0）cm，以降低危及器官膀胱和直腸的受量，給后裝治療提供劑量空間，DT量為20~25Gy（EQD2），2~3周完成。（2）四野箱式照射即盆腔前后兩野照射加兩個側(cè)野照射，主要適于特別肥胖患者以增加子宮旁或淋巴引流區(qū)的劑量。上界在L4~L5間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少2.0cm，側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.5~2.0cm。兩側(cè)野前緣達恥骨聯(lián)合（包括髂外淋巴引流區(qū)），后緣在S2-S3骶椎交界水平（包括骶前淋巴引流區(qū)），如子宮頸原發(fā)灶大，宮骶韌帶受累，后緣可達S3-S4骶椎水平，應(yīng)用鉛塊或MLC技術(shù)遮擋正常器官。每天四野同時照射，一般給予B點DT量為45~50Gy（EQD2），4~5周完成。（3）腹主動脈旁野（延伸野）照射髂總或主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時需延伸野照射，照射野寬度一般為6.0~8.0cm，長度據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍予個體化設(shè)計。建議DT量為40~45Gy，4~5周，每天1次，1.8~2.0Gy，照射時注意保護腎臟和脊髓。對腹主動脈旁淋巴引流區(qū)，建議采用適形或調(diào)強精確放療技術(shù)。根據(jù)所用放療技術(shù)、照射野數(shù)及醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備、防護條件而選擇射線。射線能量越高，穿透能力越強，需要防護條件越高，前后二野照射可選擇10~15MVX射線，多野照射可選擇6~10MVX射線。精確放療技術(shù)實施均基于靶區(qū)精確定位，包括靶區(qū)準確定義、針對治療中靶區(qū)變化和器官移動的應(yīng)對、擺位及質(zhì)量控制，其中合理靶區(qū)勾畫是治療成敗的關(guān)鍵，也直接影響放療并發(fā)癥的發(fā)生。建議行MRI或PET/CT以保證照射靶區(qū)覆蓋受侵子宮旁及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組織，同時最大限度保護直腸、小腸、膀胱等危及器官。CC的靶區(qū)包括大體腫瘤區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）和計劃靶區(qū)（PTV）。確定PTV是確保臨床靶區(qū)得到規(guī)定的治療劑量。PTV應(yīng)包括CTV、照射中器官運動和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴大照射范圍。CC體外照射由CTV外放一定距離形成PTV，目前無統(tǒng)一標準。盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)對未行子宮切除者包括腫瘤、全子宮（宮頸+宮體）、部分陰道、子宮旁或陰道旁軟組織；對已行子宮切除者包括殘存腫瘤、陰道殘端、上段陰道（3.0~4.0cm）、陰道旁或瘤床軟組織。淋巴引流區(qū)包括閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總±腹主動脈旁淋巴結(jié)引流區(qū)。對影像學診斷子宮頸間質(zhì)受侵的患者，應(yīng)包括骶前淋巴引流區(qū)；如髂總淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移則需行腹主動脈旁淋巴引流區(qū)照射，其靶區(qū)上界要求達腎血管水平；如轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過腎血管水平，則根據(jù)受侵淋巴結(jié)范圍決定上界；腫瘤侵及陰道下1/3時，靶區(qū)需包括全陰道及雙腹股溝淋巴引流區(qū)。需要特別指出的是，應(yīng)建立考慮膀胱體積變化的內(nèi)靶區(qū)（ITV），若在制訂計劃時發(fā)現(xiàn)直腸過度擴張，應(yīng)考慮再次行CT、MRI模擬定位。處方劑量：外照射處方劑量約45~50Gy（高級別，對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可采用同步加量照射或后程加量，根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小，增加劑量10~15Gy，總劑量可達55~65Gy。加量照射時需保護臨近正常組織。3近距離放射主要照射CC的原發(fā)區(qū)域，在CC治療中占有重要地位。據(jù)情況選擇傳統(tǒng)二維后裝或圖像引導的三維后裝治療。危及器官（OrganatRisk，OAR）的耐受劑量CC放療鄰近器官的耐受劑量：CC放療的OAR包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，預計嚴重并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%。4根治性放療時間控制CC放療包含體外照射和腔內(nèi)照射，總時間應(yīng)控制在7~8周內(nèi)。5術(shù)后放療CC術(shù)后放療包括CC根治術(shù)后補充放療和單純性全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的CC的放療。由于術(shù)后腸管活動度變差，容易導致腸道局部受量過大，推薦調(diào)強放療等立體照射技術(shù)，盆腔劑量45~50Gy，建議術(shù)后8周內(nèi)完成。放射野可根據(jù)術(shù)后病理學檢查結(jié)果來確定。有髂總或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，腹主動脈旁淋巴引流區(qū)也應(yīng)給予（50±5）Gy的照射劑量，陰道切緣陽性或近切緣者，應(yīng)增加后裝近距離治療，推薦柱狀施源器陰道黏膜下0.5cm5.5Gy×2次，或陰道黏膜面6.0Gy×3次（中級別證據(jù)，推薦）。根治術(shù)后輔助治療CC根治術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理學高危/中危因素選擇放療或同步放化療。根治性子宮切除術(shù)后有病理學高危因素（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，子宮旁或手術(shù)切緣受累），首選同步放化療，在術(shù)后6周內(nèi)完成。CC根治術(shù)后，序貫化放療較同步放化療及單純放療更能延長PFS，序貫化放療較單純放療降低死亡風險。對于我國放療資源緊張地區(qū)可以選擇該方案或用于臨床研究。（1）術(shù)后病理學檢查結(jié)果顯示存在高危因素CC根治術(shù)后存在淋巴結(jié)陽性、切緣陽性或子宮旁陽性任一個高危因素均需補充放療。術(shù)后補充盆腔放療+鉑類同步化療（高級別證據(jù)推薦）±陰道近距離放療，無髂總或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅行盆腔照射；髂總、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，照射需包括腹主動脈旁淋巴引流區(qū)，如果盆腔淋巴結(jié)多枚陽性，腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃陰性，可不延伸放射野，如未做腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，可選擇延伸放射野；如有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，還需進一步明確有無其他部位的遠處轉(zhuǎn)移。（2）術(shù)后病理學檢查結(jié)果顯示存在中危因素病理學類型和腫瘤浸潤范圍是重要因素，鱗狀細胞癌，可參考FIGO指南推薦具有2個中危因素補充術(shù)后單純放療（包括腫瘤直徑≥4cm、淋巴脈管浸潤、宮頸深肌層浸潤）。也可參考Sedlis標準決定是否行輔助治療，見表33-4-4。（3）任何病理學類型，病灶近切緣應(yīng)當考慮輔助放療ⅠB~ⅡA期CC患者行根治性子宮切除術(shù)后補充放療或放化療者，腺癌預后更差。因此，腺癌或腺鱗癌患者術(shù)后是否補充治療應(yīng)參照“四因素模式”，如腫瘤≥3.0cm、浸潤子宮頸外1/3、間質(zhì)脈管間隙見癌栓、腺癌/腺鱗癌，術(shù)后病理學因素中，有以上4個中危因素中的2個以上，應(yīng)當輔助治療。6復發(fā)宮頸癌治療任意腫瘤大小≥2CM對復發(fā)性CC治療，盡量針對復發(fā)病灶活檢以明確復發(fā)或PET/CT證實復發(fā)。復發(fā)性CC療效差，治療前推薦參加MDT，建議二代基因測序，或參加臨床試驗。1局部復發(fā)的治療局限于子宮頸或陰道的CC局部復發(fā)，可針對復發(fā)部位行以臨床治愈為目標的治療。1.1既往無放療史或復發(fā)灶位于既往放療野外可手術(shù)切除病灶，手術(shù)后再行個體化外照射治療±含鉑聯(lián)合化療±近距離放療。不能耐受手術(shù)者或不接受手術(shù)者，外照射放療±同步化療和（或）近距離放療+靶向。對初始治療后短期復發(fā)患者，以全身系統(tǒng)性治療為主，按復發(fā)性CC系統(tǒng)治療選用化療，鼓勵參加臨床試驗和做相關(guān)基因檢測。治療后再復發(fā)者，做相關(guān)基因檢測，選擇化療、靶向治療、支持治療、免疫治療，參加臨床試驗。1.2既往有放療史或復發(fā)灶位于既往放療野內(nèi)（1）中心性復發(fā)可選擇手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)以臨床治愈為目的。最可能從手術(shù)中獲益患者：盆腔中央復發(fā)，無側(cè)盆壁固定或相關(guān)腎積水；無病間期較長；復發(fā)腫瘤直徑小于3.0cm。①盆腔廓清術(shù)（前盆腔、后盆腔、全盆腔）±術(shù)中放療（無術(shù)中放療條件者可考慮放射性粒子植入放療，應(yīng)同時進行盆底重建，術(shù)后制訂有關(guān)社會心理學及性心理學的康復計劃。②復發(fā)灶直徑＜2.0cm并經(jīng)仔細評估的病例，可行子宮切除術(shù)或近距離放療。（2）不適合手術(shù)切除的患者，可予插植放療等。（3）非中心性復發(fā)治療：1）針對腫瘤局部放射治療±化療。2）切除腫瘤±術(shù)中放射性粒子植入放療。3）以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，聯(lián)合貝伐珠單抗。4）PD-1/PD-L1單抗（單用或聯(lián)合化療+/-貝伐珠單抗）。5）支持治療。6）參加臨床試驗。（4）治療后再復發(fā)者可采用全身系統(tǒng)性治療、支持治療、免疫治療和參加臨床試驗。2遠處轉(zhuǎn)移復發(fā)的治療復發(fā)灶為多病灶或無法切除者，選擇化療、免疫治療（PD-1/PD-L1單抗，單用或聯(lián)合化療）、放療。病灶可切除者選擇：（1）病灶切除+放療+/-化療。一線化療推薦以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，首選順鉑+紫杉醇加用血管生成抑制劑貝伐珠單抗。（2）一線治療后疾病進展及不適合聯(lián)合化療患者，用單藥治療聯(lián)合貝伐珠單抗。（3）PD-1/PD-L1單抗治療或卡鉑+紫杉醇+帕博麗珠單抗（PD-L1+）+/-貝伐珠單抗。（4）參加臨床試驗。隨訪腫瘤隨訪時間及頻次：隨訪間隔，治療結(jié)束后2年，每3~6個月隨訪1次，結(jié)束3~5年，每6~12個月隨訪1次。根據(jù)患者疾病復發(fā)風險進行年度復查。隨訪內(nèi)容包括：全身體檢、婦科檢查、鱗癌抗原、細胞角蛋白等腫瘤標志物檢測和子宮頸或陰道殘端細胞學、人乳頭瘤病毒檢查。必要時行陰道鏡及活檢，每6個月或必要時胸部CT、盆腔MRI、超聲、全身淺表淋巴結(jié)超聲檢查。根據(jù)癥狀、體征懷疑復發(fā)或血清腫瘤標志物可行相關(guān)實驗室、影像學檢查，如血常規(guī)、血尿素氮、肌酐等。根據(jù)檢查結(jié)果，必要時行陰道鏡檢查及活檢、胸片、胸部CT、盆腔MRI、超聲、全身淺表淋巴結(jié)超聲檢查。稿件來源：中國抗癌協(xié)會客戶端/中國抗癌協(xié)會官網(wǎng)www.caca.org.cn《中國腫瘤整合診治指南（CACA）》2024年04月09日413
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李朱斌主治醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 局部晚期的宮頸癌，局部病灶大，手術(shù)也困難，治療方案的爭議也很大，目前局部晚期的宮頸癌主要有三種治療方案：①盆腔外照射＋含鉑同期化療＋陰道近距離放療該治療方案，其實就是“放療+化療”的方案。其中，放療包括盆腔外照射和陰道近距離放療：盆腔外照射：盆腔外照射，照射的范圍是宮旁、陰道旁組織和盆腔淋巴引流區(qū)等盆腔轉(zhuǎn)移的部位；陰道近距離放療：主要針對宮頸、宮體、宮旁三角區(qū)、陰道等宮頸腫瘤原發(fā)病灶所在的部位。這兩者相加，主要負責子宮及子宮周圍的局部治療，是殺滅宮頸癌細胞的主力軍。再加上含鉑同期化療，在給放療增敏的同時，也作為“補充性”的全身治療，殺滅可能存在的殘余癌細胞，進一步控制復發(fā)和改善患者預后。有研究顯示，這樣的治療可以讓96.8%的患者獲得病理上的完全緩解，使5年總生存率和無進展生存率提高到72.0%和69.3%。②根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)切除這個治療方案，主要靠手術(shù)來簡單粗暴地直接切除宮頸原發(fā)病灶和周圍可能被癌細胞侵犯的組織。放化療相比，手術(shù)的優(yōu)勢就是“切哪兒是哪兒”，不像放化療會難以避免的損傷正常細胞和組織，導致卵巢功能損傷、陰道纖維化、輻射性腸病、胃腸道損傷等并發(fā)癥。不過手術(shù)對人體的傷害依然存在，會導致淋巴水腫、泌尿系統(tǒng)和胃腸功能紊亂等手術(shù)并發(fā)癥，嚴重程度并不比放化療低，而且對于術(shù)后病理有高危因素（如脈管浸潤、切緣陽性）的患者，還需要補充放化療，引起手術(shù)和放化療“雙重”并發(fā)癥，得不償失。③盆腔外照射＋含鉑同期化療＋近距離放療＋選擇性子宮切除術(shù)這個方案，其實就是方案①加上選擇性子宮切除術(shù)，疊加了放療、化療、手術(shù)等多種治療方式。三種治療方式的疊加，會不可避免地導致治療發(fā)生副反應(yīng)的可能增加，而且對總生存率并沒有明顯的改善，因此這種治療方式其實是要盡量避免的。另外，這三種治療方案，也有不同的證據(jù)等級。方案①的證據(jù)等級是最高的，第③個的證據(jù)等級則比較低，推薦程度不高。既然局部晚期的宮頸癌有三種治療方案，那么肯定有適宜的人群。具體選擇哪個方案？覓友們可以這樣做：1）身體狀況不好（不能耐受手術(shù)或年齡比較大）的患者，首選同步放化療，也就是方案①；2）如果在全量放療后患者宮頸局部仍然有癌灶，可以考慮再做子宮全切，也就是方案③；3）如果是年輕患者，擔心放療引起卵巢功能損傷、陰道縮短、陰道纖維化等并發(fā)癥，可以選擇直接手術(shù)，也就是方案②。圖片來源：攝圖網(wǎng)覓友們可以根據(jù)自己的情況進行抉擇，做出最適合自己的治療決策。在通過正規(guī)的治療后，局部晚期的宮頸癌患者生存率其實是很樂觀的，并且，一些新的技術(shù)和方法，比如靶向、免疫，又比如新的改善放療劑量分布的方式，都在宮頸癌的治療中體現(xiàn)出了很好的應(yīng)用前景，在未來給我們更多、更好的治療選擇。2024年03月12日86
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