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2024年05月19日
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李彩娟副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 切除子宮后HPV就能轉(zhuǎn)陰嗎？不會(huì)，因?yàn)槟愕腍PV不是在子宮上除那個(gè)你把宮頸切掉是可以，但陰道還有啊，陰道的陰道也有鱗狀上皮，柱狀上陰狀上皮啊，那個(gè)這些細(xì)胞還存在，所以不是子宮切除，只能說病變可能不會(huì)出現(xiàn)，但是也有一部分存在，本身陰陰道傳端就有蹭變，那有的那個(gè)做完手術(shù)以后陰道還長(zhǎng)出癌來(lái)，他沒注意，所以我們檢查陰道鏡不是單純查宮頸，需要查陰道四周的情況，整個(gè)陰道連外陰都可以看，屬于這種情況，不是單純的只看宮頸，這個(gè)要弄清楚，記得點(diǎn)贊關(guān)注哦。2024年05月11日11
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成磊副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 婦科 宮頸癌手術(shù)是開腹還是腹腔鏡？山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）婦科?成磊?宮頸癌是婦科常見的三大惡性腫瘤，早期以手術(shù)為主，中晚期以化療、放療為主。經(jīng)常有患者詢問是腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)?，F(xiàn)總結(jié)一下：目前主流手術(shù)的方式有經(jīng)腹（開腹）廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+-腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除術(shù)或行腹腔鏡下廣泛子宮切除+淋巴結(jié)切除術(shù)，對(duì)于有生育需求的早期宮頸癌患者，也可以行經(jīng)陰道廣泛子宮切除+腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)。今天我們談?wù)摰膯栴}是經(jīng)腹部手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。顧名思義，經(jīng)腹部廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+-腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除術(shù)是最早也是最經(jīng)典的手術(shù)方式。具有標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)步驟，手術(shù)時(shí)間短，安全性高，完全符合腫瘤無(wú)瘤原則，但因經(jīng)腹部切口長(zhǎng)約18-22cm，腸管暴露等問題，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較慢，疼痛癥狀相對(duì)較重，恢復(fù)后下腹部具有明顯的手術(shù)切口瘢痕。這也是臨床工作中，一些患者不愿選擇經(jīng)腹部手術(shù)的原因。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，無(wú)痛理念的實(shí)施，術(shù)后恢復(fù)、疼痛、腸管粘連等問題均已解決，切口瘢痕問題成為了主要問題。腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+-腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除術(shù)，是近15年始興的手術(shù)方式。具有不開腹，微創(chuàng)，手術(shù)切除范圍與開腹手術(shù)相當(dāng)，一度受到患者及婦科醫(yī)生的推崇。但隨著一項(xiàng)RCT研究顯示，腹腔鏡手術(shù)增加陰道殘端腫瘤的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率，最終降低了5年生存率，降低了患者的生活質(zhì)量。2018年美國(guó)FDA發(fā)出的警示。中國(guó)婦瘤醫(yī)生，也逐步改進(jìn)腹腔鏡下的廣泛子宮切除，譬如免舉宮，宮頸套扎、經(jīng)陰道環(huán)切陰道等方式，但現(xiàn)在主流觀點(diǎn)認(rèn)為，腫瘤直徑大于2cm的，建議首選開腹手術(shù)。小于2cm或錐切以后無(wú)殘余病灶的宮頸癌，可以在相應(yīng)措施下，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)或開腹治療。宮頸癌，作為婦科三大惡性腫瘤之一，山大大學(xué)齊魯醫(yī)院年手術(shù)量500余臺(tái)次，包括了山東省內(nèi)、省外，望各位患者慎重選擇手術(shù)方式，積極相應(yīng)主診醫(yī)生為您選擇的最佳手術(shù)方式。2024年04月14日195
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2024年04月13日48
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張翔主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 這個(gè)區(qū)別你就可以看一下color臨床試驗(yàn)和A18臨床試驗(yàn)，Color是用的PD單抗，A18是用的p done單抗，但是這個(gè)其實(shí)很難說清楚的，很難說清楚到底有什么區(qū)別，我們只能看最后的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果是怎么樣的，你不可能說呃，通過一些呃理論上的推理去看它有沒有臨床效果，只能通過最后的臨床試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)告訴我們，這個(gè)也是醫(yī)學(xué)和其他的和理工科不太一樣的地方，比如說數(shù)學(xué)物理，我們可以通過推理得到一個(gè)結(jié)果啊，醫(yī)學(xué)不是這樣子的，醫(yī)學(xué)只能得到一個(gè)猜測(cè)的結(jié)果，最后結(jié)果證實(shí)的話，一定是通過臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)的，但這個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)可能和推理是相反的。2024年04月13日117
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 宮頸癌-2022版-中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）1例宮頸腺癌（42歲）軟腦膜、腹膜等M-iSABR+全中樞軸放療+全腹全盆腔放療-TOMO-北京返回1例宮頸癌IIB術(shù)后輔助放療-骨盆造血功能保護(hù)（托姆刀做婦瘤最大的優(yōu)勢(shì)之一）-TOMO放療宮頸癌術(shù)后補(bǔ)充放療指征1例（74歲）宮頸癌IIA2根治性同步放化療（骨盆保護(hù)/宮頸GTVBED=134G）-TOMO放療概述：宮頸癌（CervicalCarcinoma，CC）發(fā)病率位列女性癌癥第4位，女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第2位。2020年全球新發(fā)CC約60.4萬(wàn)人，占女性總體癌癥的6.5%，發(fā)病率為15.6/10萬(wàn)，死亡率排女性癌癥第4位，死亡人數(shù)34.2萬(wàn)。HPV疫苗接種和CC篩查普及率高的國(guó)家，其發(fā)病率明顯下降。而在全球欠發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率和死亡率分別是發(fā)達(dá)國(guó)家的1.7倍與2.4倍。CC是我國(guó)最常見的女性生殖道惡性腫瘤，2015年中國(guó)腫瘤發(fā)病登記報(bào)告顯示：CC新發(fā)病11.1萬(wàn)，發(fā)病率16.56/10萬(wàn)，死亡病例3.4萬(wàn)。在我國(guó)，特別是中西部地區(qū)，晚期CC發(fā)病率仍較高，是導(dǎo)致CC患者死亡的主要原因。CC發(fā)生主要由HPV感染引起。因此，CC有效的一級(jí)預(yù)防和篩查是預(yù)防浸潤(rùn)性CC的重要策略。治療方法主要有手術(shù)治療和放療，化療廣泛用于與手術(shù)、放療聯(lián)合的整合治療以及晚期復(fù)發(fā)性CC的治療。目前靶向治療、免疫治療及其聯(lián)合治療可用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移CC的全身系統(tǒng)性治療。宮頸細(xì)胞學(xué)初篩分流管理，見圖33-2-1；高危型HPV初篩分流管理，見圖33-2-2；細(xì)胞學(xué)及HPV聯(lián)合篩查分流管理，見圖33-2-3；宮頸癌治療基本原則CC治療主要有手術(shù)治療、放療和化療，手術(shù)適于ⅠA、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1分期的CC，放療適于所有分期的CC，化療廣泛用于與手術(shù)、放療配合的整合治療和晚期復(fù)發(fā)性CC的全身治療。靶向治療、免疫治療及其整合治療可用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移CC的全身系統(tǒng)性整合治療。CC整合治療不是幾種方法盲目疊加，而是有計(jì)劃地分步驟實(shí)施，根據(jù)患者一般狀況、分期治療推薦及患者治療意愿選擇。手術(shù)治療根據(jù)病理診斷結(jié)果和病理危險(xiǎn)因素及時(shí)補(bǔ)充治療，減少腫瘤未控或復(fù)發(fā)，放療應(yīng)根據(jù)腫瘤消退情況及時(shí)予以調(diào)整治療計(jì)劃。早期CC以手術(shù)治療為主，局部晚期CC以同步放療為主。手術(shù)治療適于ⅠA期、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1患者，ⅠB3期及ⅡA2期首選同步放化療，放療資源缺乏地區(qū)可選擇手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理危險(xiǎn)因素及時(shí)補(bǔ)充放療或化療，無(wú)放療條件及時(shí)轉(zhuǎn)診。對(duì)未絕經(jīng)患者，特別是年齡小于40歲，放療可引起盆腔纖維化和陰道萎縮狹窄，早于ⅡB期、無(wú)手術(shù)禁忌證者可選擇手術(shù)治療。手術(shù)入路推薦開腹手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)，對(duì)ⅠA1期無(wú)脈管侵犯可選腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。放療適于各期CC，外照射可采用前后對(duì)穿野、盆腔四野、三維適形、調(diào)強(qiáng)放療。適形放療和調(diào)強(qiáng)放療已廣泛用于臨床，由于CC后裝腔內(nèi)放療的劑量學(xué)特點(diǎn)，具有不可替代性。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療或單用順鉑化療，主要適于同步放化療、姑息化療和新輔助化療，CC新輔助化療僅推薦用于保留生育功能患者和臨床研究。全身系統(tǒng)性治療的二線治療，可選用化療聯(lián)合靶向治療或免疫治療。PD-L1陽(yáng)性或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）/錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）的患者可選擇PD-1抑制劑（如派姆單抗）。NTRK基因融合者可選用拉羅曲替尼或恩曲替尼。治療方式選擇取決于本地區(qū)現(xiàn)有設(shè)備與技術(shù)條件，婦科腫瘤醫(yī)師的技術(shù)水平及患者一般狀況、年齡、愿望、腫瘤分期和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果。治療前應(yīng)進(jìn)行充分的醫(yī)患溝通。放療各期CC都適合放療，包括各種病理學(xué)類型，對(duì)患有內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的CINⅢ也可選擇單純腔內(nèi)放療。但對(duì)年輕早期CC患者，考慮對(duì)卵巢功能的保護(hù)，主要采用手術(shù)治療或卵巢移位后的盆腔放療。1放療一般原則CC放療包括遠(yuǎn)距離體外照射和近距離放療，兩者針對(duì)的靶區(qū)不同，對(duì)CC治療的作用也不同，外照射主要針對(duì)CC癌原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，近距離放療主要照射CC的原發(fā)病灶區(qū)域。放療應(yīng)有足夠劑量以保證療效，同時(shí)也需最大限度保護(hù)鄰近正常組織，減少放療并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。根據(jù)患者一般狀況、腫瘤范圍（分期）及治療單位放療設(shè)備條件、患者意愿選擇放療方式。體外放療可選擇前后二野傳統(tǒng)照射技術(shù)，或精確放療技術(shù)如三維適形放療（3DCRT）、適型調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）、容積調(diào)強(qiáng)放療（VMAT）、螺旋斷層放療（TOMO）等。腔內(nèi)照射可選擇二維、三維，有條件可以選用四維技術(shù)，外照射不能取代后裝治療在CC根治性放療中的作用。CC的放療劑量根據(jù)分期不同有所差別，A點(diǎn)總劑量為盆腔體外照射聯(lián)合后裝治療換算后的總的生物等效劑量，對(duì)早期（ⅠA期及病灶小于1.0cm的ⅠB1期）子宮頸局部腫瘤小的患者，也可以單獨(dú)接受后裝腔內(nèi)治療，特別是對(duì)外照射放療（EBRT）有相對(duì)禁忌證者。A點(diǎn)通常給予60~65Gy的等效劑量。EBRT與腔內(nèi)近距離放療（ICRT）聯(lián)合方案也是這類患者的一種選擇。局部腫瘤大或晚期患者A點(diǎn)總劑量≥85Gy[常規(guī)2Gy分次放射的生物等效劑量（EQD2）]。治療劑量應(yīng)根據(jù)治療過程中的患者癥狀、盆腔檢查及影像學(xué)檢查等獲得的腫瘤變化及時(shí)調(diào)整，采用個(gè)體化放療方案。根治性放療應(yīng)盡量在8周內(nèi)完成。無(wú)化療禁忌患者，放療過程中需要接受鉑類藥物為基礎(chǔ)的同步化療。2體外照射體外照射主要針對(duì)CC原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，要求在5~6周內(nèi)完成，盡量避免放療時(shí)間延長(zhǎng)。強(qiáng)調(diào)不能以任何體外照射方式替代后裝放療。CC放療靶區(qū)的設(shè)定應(yīng)根據(jù)婦科檢查情況和影像學(xué)檢查（如CT、MRI、PET/CT）確認(rèn)，應(yīng)包括子宮體、宮頸、宮旁和上1/3陰道（或距陰道受侵最低點(diǎn)下2.0cm，ⅢA期包括全部陰道）以及盆腔淋巴引流區(qū)，如閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前；如果腹股溝區(qū)淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該區(qū)域也應(yīng)包括在照射野內(nèi)。照射野設(shè)定采用X線模擬定位機(jī)或CT、MRI模擬定位機(jī)定位。（1）盆腔等中心照射包括下腹及盆腔，設(shè)前后野等中心垂直照射。上界在L4~L5間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少2.0cm，側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.5~2.0cm，同時(shí)，應(yīng)用鉛塊［有條件者用多葉光柵技術(shù)（MLC）]遮擋正常器官，減少危及器官受量。每次盆腔中平面處方劑量為1.8~2.0Gy，每周4~5次。盆腔等中心照射可分兩階段完成，第1階段為全盆腔等中心照射，DT量為20~30Gy，2~3周完成；第2階段建議行影像學(xué)復(fù)查，可根據(jù)情況重新定位，中間遮擋照射，全盆腔中間遮擋4.0cm×（8.0~12.0）cm，以降低危及器官膀胱和直腸的受量，給后裝治療提供劑量空間，DT量為20~25Gy（EQD2），2~3周完成。（2）四野箱式照射即盆腔前后兩野照射加兩個(gè)側(cè)野照射，主要適于特別肥胖患者以增加子宮旁或淋巴引流區(qū)的劑量。上界在L4~L5間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少2.0cm，側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.5~2.0cm。兩側(cè)野前緣達(dá)恥骨聯(lián)合（包括髂外淋巴引流區(qū)），后緣在S2-S3骶椎交界水平（包括骶前淋巴引流區(qū)），如子宮頸原發(fā)灶大，宮骶韌帶受累，后緣可達(dá)S3-S4骶椎水平，應(yīng)用鉛塊或MLC技術(shù)遮擋正常器官。每天四野同時(shí)照射，一般給予B點(diǎn)DT量為45~50Gy（EQD2），4~5周完成。（3）腹主動(dòng)脈旁野（延伸野）照射髂總或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)需延伸野照射，照射野寬度一般為6.0~8.0cm，長(zhǎng)度據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍予個(gè)體化設(shè)計(jì)。建議DT量為40~45Gy，4~5周，每天1次，1.8~2.0Gy，照射時(shí)注意保護(hù)腎臟和脊髓。對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)，建議采用適形或調(diào)強(qiáng)精確放療技術(shù)。根據(jù)所用放療技術(shù)、照射野數(shù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、防護(hù)條件而選擇射線。射線能量越高，穿透能力越強(qiáng)，需要防護(hù)條件越高，前后二野照射可選擇10~15MVX射線，多野照射可選擇6~10MVX射線。精確放療技術(shù)實(shí)施均基于靶區(qū)精確定位，包括靶區(qū)準(zhǔn)確定義、針對(duì)治療中靶區(qū)變化和器官移動(dòng)的應(yīng)對(duì)、擺位及質(zhì)量控制，其中合理靶區(qū)勾畫是治療成敗的關(guān)鍵，也直接影響放療并發(fā)癥的發(fā)生。建議行MRI或PET/CT以保證照射靶區(qū)覆蓋受侵子宮旁及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組織，同時(shí)最大限度保護(hù)直腸、小腸、膀胱等危及器官。CC的靶區(qū)包括大體腫瘤區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）和計(jì)劃靶區(qū)（PTV）。確定PTV是確保臨床靶區(qū)得到規(guī)定的治療劑量。PTV應(yīng)包括CTV、照射中器官運(yùn)動(dòng)和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射范圍。CC體外照射由CTV外放一定距離形成PTV，目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)對(duì)未行子宮切除者包括腫瘤、全子宮（宮頸+宮體）、部分陰道、子宮旁或陰道旁軟組織；對(duì)已行子宮切除者包括殘存腫瘤、陰道殘端、上段陰道（3.0~4.0cm）、陰道旁或瘤床軟組織。淋巴引流區(qū)包括閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)引流區(qū)。對(duì)影像學(xué)診斷子宮頸間質(zhì)受侵的患者，應(yīng)包括骶前淋巴引流區(qū)；如髂總淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移則需行腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)照射，其靶區(qū)上界要求達(dá)腎血管水平；如轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過腎血管水平，則根據(jù)受侵淋巴結(jié)范圍決定上界；腫瘤侵及陰道下1/3時(shí)，靶區(qū)需包括全陰道及雙腹股溝淋巴引流區(qū)。需要特別指出的是，應(yīng)建立考慮膀胱體積變化的內(nèi)靶區(qū)（ITV），若在制訂計(jì)劃時(shí)發(fā)現(xiàn)直腸過度擴(kuò)張，應(yīng)考慮再次行CT、MRI模擬定位。處方劑量：外照射處方劑量約45~50Gy（高級(jí)別，對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可采用同步加量照射或后程加量，根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小，增加劑量10~15Gy，總劑量可達(dá)55~65Gy。加量照射時(shí)需保護(hù)臨近正常組織。3近距離放射主要照射CC的原發(fā)區(qū)域，在CC治療中占有重要地位。據(jù)情況選擇傳統(tǒng)二維后裝或圖像引導(dǎo)的三維后裝治療。危及器官（OrganatRisk，OAR）的耐受劑量CC放療鄰近器官的耐受劑量：CC放療的OAR包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，預(yù)計(jì)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%。4根治性放療時(shí)間控制CC放療包含體外照射和腔內(nèi)照射，總時(shí)間應(yīng)控制在7~8周內(nèi)。5術(shù)后放療CC術(shù)后放療包括CC根治術(shù)后補(bǔ)充放療和單純性全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的CC的放療。由于術(shù)后腸管活動(dòng)度變差，容易導(dǎo)致腸道局部受量過大，推薦調(diào)強(qiáng)放療等立體照射技術(shù)，盆腔劑量45~50Gy，建議術(shù)后8周內(nèi)完成。放射野可根據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果來(lái)確定。有髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)也應(yīng)給予（50±5）Gy的照射劑量，陰道切緣陽(yáng)性或近切緣者，應(yīng)增加后裝近距離治療，推薦柱狀施源器陰道黏膜下0.5cm5.5Gy×2次，或陰道黏膜面6.0Gy×3次（中級(jí)別證據(jù)，推薦）。根治術(shù)后輔助治療CC根治術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理學(xué)高危/中危因素選擇放療或同步放化療。根治性子宮切除術(shù)后有病理學(xué)高危因素（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，子宮旁或手術(shù)切緣受累），首選同步放化療，在術(shù)后6周內(nèi)完成。CC根治術(shù)后，序貫化放療較同步放化療及單純放療更能延長(zhǎng)PFS，序貫化放療較單純放療降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于我國(guó)放療資源緊張地區(qū)可以選擇該方案或用于臨床研究。（1）術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示存在高危因素CC根治術(shù)后存在淋巴結(jié)陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性或子宮旁陽(yáng)性任一個(gè)高危因素均需補(bǔ)充放療。術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+鉑類同步化療（高級(jí)別證據(jù)推薦）±陰道近距離放療，無(wú)髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅行盆腔照射；髂總、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，照射需包括腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)，如果盆腔淋巴結(jié)多枚陽(yáng)性，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃陰性，可不延伸放射野，如未做腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，可選擇延伸放射野；如有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，還需進(jìn)一步明確有無(wú)其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示存在中危因素病理學(xué)類型和腫瘤浸潤(rùn)范圍是重要因素，鱗狀細(xì)胞癌，可參考FIGO指南推薦具有2個(gè)中危因素補(bǔ)充術(shù)后單純放療（包括腫瘤直徑≥4cm、淋巴脈管浸潤(rùn)、宮頸深肌層浸潤(rùn)）。也可參考Sedlis標(biāo)準(zhǔn)決定是否行輔助治療，見表33-4-4。（3）任何病理學(xué)類型，病灶近切緣應(yīng)當(dāng)考慮輔助放療ⅠB~ⅡA期CC患者行根治性子宮切除術(shù)后補(bǔ)充放療或放化療者，腺癌預(yù)后更差。因此，腺癌或腺鱗癌患者術(shù)后是否補(bǔ)充治療應(yīng)參照“四因素模式”，如腫瘤≥3.0cm、浸潤(rùn)子宮頸外1/3、間質(zhì)脈管間隙見癌栓、腺癌/腺鱗癌，術(shù)后病理學(xué)因素中，有以上4個(gè)中危因素中的2個(gè)以上，應(yīng)當(dāng)輔助治療。6復(fù)發(fā)宮頸癌治療任意腫瘤大小≥2CM對(duì)復(fù)發(fā)性CC治療，盡量針對(duì)復(fù)發(fā)病灶活檢以明確復(fù)發(fā)或PET/CT證實(shí)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性CC療效差，治療前推薦參加MDT，建議二代基因測(cè)序，或參加臨床試驗(yàn)。1局部復(fù)發(fā)的治療局限于子宮頸或陰道的CC局部復(fù)發(fā)，可針對(duì)復(fù)發(fā)部位行以臨床治愈為目標(biāo)的治療。1.1既往無(wú)放療史或復(fù)發(fā)灶位于既往放療野外可手術(shù)切除病灶，手術(shù)后再行個(gè)體化外照射治療±含鉑聯(lián)合化療±近距離放療。不能耐受手術(shù)者或不接受手術(shù)者，外照射放療±同步化療和（或）近距離放療+靶向。對(duì)初始治療后短期復(fù)發(fā)患者，以全身系統(tǒng)性治療為主，按復(fù)發(fā)性CC系統(tǒng)治療選用化療，鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)和做相關(guān)基因檢測(cè)。治療后再?gòu)?fù)發(fā)者，做相關(guān)基因檢測(cè)，選擇化療、靶向治療、支持治療、免疫治療，參加臨床試驗(yàn)。1.2既往有放療史或復(fù)發(fā)灶位于既往放療野內(nèi)（1）中心性復(fù)發(fā)可選擇手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)以臨床治愈為目的。最可能從手術(shù)中獲益患者：盆腔中央復(fù)發(fā)，無(wú)側(cè)盆壁固定或相關(guān)腎積水；無(wú)病間期較長(zhǎng)；復(fù)發(fā)腫瘤直徑小于3.0cm。①盆腔廓清術(shù)（前盆腔、后盆腔、全盆腔）±術(shù)中放療（無(wú)術(shù)中放療條件者可考慮放射性粒子植入放療，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行盆底重建，術(shù)后制訂有關(guān)社會(huì)心理學(xué)及性心理學(xué)的康復(fù)計(jì)劃。②復(fù)發(fā)灶直徑＜2.0cm并經(jīng)仔細(xì)評(píng)估的病例，可行子宮切除術(shù)或近距離放療。（2）不適合手術(shù)切除的患者，可予插植放療等。（3）非中心性復(fù)發(fā)治療：1）針對(duì)腫瘤局部放射治療±化療。2）切除腫瘤±術(shù)中放射性粒子植入放療。3）以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，聯(lián)合貝伐珠單抗。4）PD-1/PD-L1單抗（單用或聯(lián)合化療+/-貝伐珠單抗）。5）支持治療。6）參加臨床試驗(yàn)。（4）治療后再?gòu)?fù)發(fā)者可采用全身系統(tǒng)性治療、支持治療、免疫治療和參加臨床試驗(yàn)。2遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的治療復(fù)發(fā)灶為多病灶或無(wú)法切除者，選擇化療、免疫治療（PD-1/PD-L1單抗，單用或聯(lián)合化療）、放療。病灶可切除者選擇：（1）病灶切除+放療+/-化療。一線化療推薦以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，首選順鉑+紫杉醇加用血管生成抑制劑貝伐珠單抗。（2）一線治療后疾病進(jìn)展及不適合聯(lián)合化療患者，用單藥治療聯(lián)合貝伐珠單抗。（3）PD-1/PD-L1單抗治療或卡鉑+紫杉醇+帕博麗珠單抗（PD-L1+）+/-貝伐珠單抗。（4）參加臨床試驗(yàn)。隨訪腫瘤隨訪時(shí)間及頻次：隨訪間隔，治療結(jié)束后2年，每3~6個(gè)月隨訪1次，結(jié)束3~5年，每6~12個(gè)月隨訪1次。根據(jù)患者疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行年度復(fù)查。隨訪內(nèi)容包括：全身體檢、婦科檢查、鱗癌抗原、細(xì)胞角蛋白等腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)和子宮頸或陰道殘端細(xì)胞學(xué)、人乳頭瘤病毒檢查。必要時(shí)行陰道鏡及活檢，每6個(gè)月或必要時(shí)胸部CT、盆腔MRI、超聲、全身淺表淋巴結(jié)超聲檢查。根據(jù)癥狀、體征懷疑復(fù)發(fā)或血清腫瘤標(biāo)志物可行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，如血常規(guī)、血尿素氮、肌酐等。根據(jù)檢查結(jié)果，必要時(shí)行陰道鏡檢查及活檢、胸片、胸部CT、盆腔MRI、超聲、全身淺表淋巴結(jié)超聲檢查。稿件來(lái)源：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)客戶端/中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)官網(wǎng)www.caca.org.cn《中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）》2024年04月09日365
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張翔主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 問題：宮頸癌浸潤(rùn)陰道壁，當(dāng)前沒有手術(shù)可能，先行化療是否合理？回復(fù)：宮頸癌的根治性治療是手術(shù)或放療，在手術(shù)技術(shù)足夠或有放療資源的地區(qū)應(yīng)手術(shù)或放療優(yōu)先。目前的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)不支持為了創(chuàng)造手術(shù)條件而化療，例如EORTC55994的結(jié)果顯示，新輔助化療+手術(shù)的PFS比同步放化療更短（5年P(guān)FS率，57%vs66%，HR=0.73,95%CI0.57-0.93）。在缺乏放療資源的地區(qū)，可以考慮先化療。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)該沒有絕對(duì)缺乏放療設(shè)備的區(qū)域。張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問題，感謝各位患友的關(guān)注！2024年03月10日235
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張翔主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 問題：宮頸癌術(shù)后序貫做化療、放療、化療，這樣可以嗎？回復(fù)：宮頸癌術(shù)后序貫放化療的方案來(lái)自中腫的STARS研究，具體方案是：化療2療程：紫杉醇135-175mg/2d1+順鉑60-75mg/m2d1-2放療至少45Gy±陰道近距離治療化療2療程：紫杉醇135-175mg/2d1+順鉑60-75mg/m2d1-2該方案未寫入NCCN國(guó)際指南，但已寫入NCCN中國(guó)版指南2023v1版，作為宮頸癌術(shù)后有高危因素（淋巴結(jié)陽(yáng)性、宮旁陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性）的治療選擇之一，證據(jù)等級(jí)為[c]（指南委員會(huì)成員之間存在重大分歧）。建議：1、當(dāng)存在高危因素時(shí)，盡量使用同步放化療，其證據(jù)等級(jí)為1類。相比序貫放化療，同步放化療療程更短、費(fèi)用更低、不掉發(fā)、神經(jīng)毒性較小。2、在無(wú)法及時(shí)開始放療時(shí)，序貫放化療可以作為替代方案。3、使用序貫放化療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守SATRS研究的方案，不宜將紫杉醇更換為其他紫杉醇類藥物，將順鉑更換為其他鉑類藥物。張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問題，感謝各位患友的關(guān)注！2024年03月08日238
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張翔主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 79歲復(fù)發(fā)宮頸癌患者。初始治療2021/12/17外院根治性放療：盆腔外照射45Gy/25F，后裝4次。第一次進(jìn)展2022/07/14照射野內(nèi)、外復(fù)發(fā)。左腹股溝、左髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2022/08/12-2022/12/02紫杉醇210mgd1+順鉑76mgd1化療6療程。第二次進(jìn)展2023/03/05淋巴結(jié)進(jìn)展。左腹股溝、左髂血管旁淋巴結(jié)增大。檢測(cè)TMB-H。2023/03/29安羅替尼10mgd1-d14+賽帕利單抗240mgd1。1療程后出現(xiàn)全身肌無(wú)力，停藥，激素、對(duì)癥處理。第三次進(jìn)展2023/10/28淋巴結(jié)進(jìn)展，出現(xiàn)疼痛。雙側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)增大，膈肌腳后方、腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)：考慮患者年齡、癥狀和治療經(jīng)歷，與家屬充分交流后，決定對(duì)腹主動(dòng)脈旁和髂血管旁淋巴結(jié)做放療。由于淋巴結(jié)緊貼腸道，部分位于既往照射野內(nèi)，不能達(dá)到很高的劑量，“妥協(xié)”于鄰近的腸道，僅照射腫大淋巴結(jié)，設(shè)計(jì)劑量梯度，以確保鄰近腸道的腫瘤劑量不會(huì)太低。處方劑量：靠近腸道的區(qū)域6Gy×5次，遠(yuǎn)離腸道的區(qū)域7Gy×5次，腸道D5cc＜19.5Gy，Dmax＜35Gy，十二指腸D5cc＜18Gy，D10cc＜12.5Gy，Dmax＜32Gy。在限制腸道劑量的同時(shí)，最大限度提高淋巴結(jié)劑量。左腹股溝淋巴結(jié)很小，暫不處理。靶區(qū)如下：放療劑量分布，35Gy區(qū)域都達(dá)到了95%以上，30Gy區(qū)域在90%以上，危及器官都達(dá)到了限制劑量：2023/11/20開始放療。放療后癥狀緩解，3個(gè)月復(fù)查，放療區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)基本消退，左腹股溝淋巴結(jié)穩(wěn)定：一點(diǎn)體會(huì)：放療是高效且經(jīng)濟(jì)的抗腫瘤治療手段。即使腫瘤不能完全被高劑量覆蓋，做好劑量梯度，平衡好危及器官和靶區(qū)劑量，仍然明顯有效且安全。盡管這個(gè)患者后面可能再進(jìn)展，但至少這段時(shí)間生活質(zhì)量會(huì)很好?；颊呒凹覍俚睦斫夂椭С质乔疤?，愿意嘗試。放療團(tuán)隊(duì)和技術(shù)是保障，有好的放療設(shè)備和技術(shù)，物理師能充分理解和滿足臨床需求，實(shí)現(xiàn)處方劑量，治療師能準(zhǔn)確實(shí)施治療。張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問題，感謝各位患友的關(guān)注！2024年03月06日359
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張翔主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 嗯，這種其實(shí)就是以前的1A17加脈管癌栓，那以前的說法呢，呃，全切數(shù)是不太夠的，你需要做一個(gè)改良的根治術(shù)，就像剛才我們最開頭講的那種情況，你要做一個(gè)根治性的子宮切除才夠的，呃，但是呃，目前看起來(lái)，從這個(gè)線線譜的研究里面，就剛才我們講那個(gè)流的發(fā)表的研究里面呢，這個(gè)全切也可以了，也是可以，但是還有一個(gè)問題呢，就是這種情況下面，你還要做淋巴結(jié)切除，淋巴結(jié)有沒有切過，這個(gè)得要看一下，如果說淋巴結(jié)沒有切過的話，你可能還要去補(bǔ)一下淋巴結(jié)啊，或者是要做放療去補(bǔ)充的。 淋巴結(jié)是沒有辦法暫時(shí)去確認(rèn)，現(xiàn)在去去減少它的范圍的。2024年03月04日54
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