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劉宇醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 “醫(yī)生，我做完手術以后一直沒敢同房，我老公也怕我不舒服，宮頸癌手術以后我還能同房嗎？”?38歲的莉莉因為宮頸鱗癌1B1期做了廣泛全子宮切除、雙側輸卵管切除和盆腔淋巴結清掃以及陰道延長術。由于宮頸癌廣泛手術需要切除一部分陰道會導致陰道長度縮短，考慮莉莉很年輕所以術中同時就做了陰道延長術，術后一個月復查的時候我們發(fā)現(xiàn)她的陰道長度有8cm，陰道寬度可以容受兩個手指，完全可以配合醫(yī)生的查體和檢查，陰道頂端的傷口也愈合得很好，可是追問術后性生活是否滿意的時候，她說術后至今半年余都沒敢過性生活。?那么宮頸癌術后還能過性生活嗎？當然可以。食色，性也，適當?shù)男陨顚τ诰S持兩性關系和諧、家庭幸福至關重要，也是人類的正常需求，不能亂來但也不能不來。對于沒有生育要求的女性而言，由于宮頸癌手術需要切除子宮、宮頸及部分陰道，術后可能影響性交的深度和舒適度。不僅如此，手術還可能損傷盆腔神經(jīng)，影響性欲、性喚起和性高潮。但是一般陰蒂高潮不受影響，而且對于早期的宮頸癌患者而言，需要切除的陰道長度很短，所以幾乎術后陰道長度仍有8-10cm，另外由于盆底結構是疏松的，加上會陰體自身的長度以及同房時候的陰莖頂壓導致的帳篷效應，陰道長度和寬度都有所增加，所以完全足夠容納勃起后的陰莖。但是需要注意，術后的陰道殘端傷口愈合需要時間的，所以術后3月內不要過早性生活，避免陰道頂撕裂、感染。如果術后查體發(fā)現(xiàn)陰道頂愈合不良，則需要適當延遲開始同房的時間。術后陰道短怎么辦？陰道延長術值得擁有。復旦大學附屬婦產科醫(yī)院接診了全國各地的宮頸癌患者，其中年輕的性活越患者占比并不少，對于這類年輕的群體，根治手術的同時予以陰道延長術可以有效增加陰道長度，術后輔助以陰道模型的規(guī)律擴張可以有效達到8-10cm的理想陰道長度。陰道擴張到底怎么做？手術會導致陰道長度縮短而放療則面臨放射性膀胱炎、腸炎及陰道黏連、攣縮等問題，所以規(guī)律沖洗和擴張陰道可以幫助術后或放療后的女性實現(xiàn)滿意的陰道長度和寬度。尺寸一般2.5cm-3cm不等，長度高達8-10cm，陰道粘膜光滑柔軟有彈性有助于提高兩性體驗。擴張時機：宮頸癌術后1月或放療結束4周后。物品準備：洗干凈雙手、干凈的合適型號的陰道模具或擴張棒（陰莖假體、硅膠或塑料材質等均可以）、金霉素眼膏、潤滑油。環(huán)境準備：私密衛(wèi)生的場所。姿勢：平躺分開雙腿或站立位抬起一側腿都可以。如下圖所示，基本和塞衛(wèi)生棉條一個姿勢。手法：洗干凈外陰，如果分泌物太多可以用稀釋后的陰道洗劑沖洗干凈陰道，將潤滑油涂抹在陰道口和擴張條表面，將擴張棒精準放置于陰道口（必要時使用鏡子或家屬幫助），緩緩推入至陰道頂端，輕柔推拉陰道擴張棒以頂壓陰道頂端、延伸陰道長度，輕柔旋轉擴張棒以擴張陰道寬度（力度以不難受為宜）。如果分泌物有異味可以涂抹金霉素軟膏潤滑、改用碘伏沖洗陰道。頻率：一周≥3次，一次10-30分鐘。比如當日已有性生活，那么當天可以不再自行擴張，如果已經(jīng)實現(xiàn)規(guī)律性生活可適當減少擴張棒的使用次數(shù)或停止模具擴張。期限：至少堅持擴張1年，若暫時都沒有遇到合適的伴侶但愿意后續(xù)有性生活的，可無期限使用擴張器。進階：從細到粗，從短到長，逐步擴張到自感舒適或和伴侶匹配的尺寸。如果實在干澀無法插入模具或陰莖，也可以陰道予以維生素E或局部涂抹雌激素改善陰道粘膜狀態(tài)，另外，配合盆底肌運動(凱格爾運動、瑜伽、核心功能鍛煉等)也有助于改善性生活質量，就像網(wǎng)上段子說的：男性可以變換長短粗細女性又何嘗不是呢？不同房會怎么樣？不同房降低了新發(fā)感染高危HPV病毒的機會但也面臨術后隨訪困難的問題，一旦陰道黏連，術后陰道殘端的HPVLCT篩查將非常困難。有些患者出于對疾病復發(fā)等方面的顧慮拒絕和伴侶同房，有些男性伴侶也錯誤的以為切除了子宮就影響性生活了，其實只要陰道還在依舊可以性生活，只是長短多少的問題，但是需要注意的是，還是建議保持一對一的簡單性關系，而且每次同房建議全程戴套，避免相互交叉感染HPV，以免后續(xù)發(fā)生外陰陰道病變。還是那句話，不能不來但是也不能亂來。最后我想說，雖然性欲是大腦中樞觸發(fā)的但是伴侶關系和心理準備同樣重要，家屬的支持和對于伴侶的理解支持是健康夫妻關系的最大保障。作為患者，不要因為自己得了腫瘤就拒絕夫妻生活，也不要因為手術后的癲痕而產生自卑的心理，調整好自己的心態(tài)，早日回歸正常生活。畢竟，婦科腫瘤根治后的目的不僅是要長期存活，更是要有質量地生活。作為伴侶，不應冷淡，而是積極關注伴侶的情緒狀態(tài)，更加主動熱情、積極配合，給于伴侶康復的信心。?最后，希望每一個宮頸癌患者不因患病而氣餒，保持積極樂觀的心態(tài)，實現(xiàn)滿意的性生活。2024年11月06日
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 宮頸癌-2022版-中國腫瘤整合診治指南（CACA）1例宮頸腺癌（42歲）軟腦膜、腹膜等M-iSABR+全中樞軸放療+全腹全盆腔放療-TOMO-北京返回1例宮頸癌IIB術后輔助放療-骨盆造血功能保護（托姆刀做婦瘤最大的優(yōu)勢之一）-TOMO放療宮頸癌術后補充放療指征1例（74歲）宮頸癌IIA2根治性同步放化療（骨盆保護/宮頸GTVBED=134G）-TOMO放療概述：宮頸癌（CervicalCarcinoma，CC）發(fā)病率位列女性癌癥第4位，女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第2位。2020年全球新發(fā)CC約60.4萬人，占女性總體癌癥的6.5%，發(fā)病率為15.6/10萬，死亡率排女性癌癥第4位，死亡人數(shù)34.2萬。HPV疫苗接種和CC篩查普及率高的國家，其發(fā)病率明顯下降。而在全球欠發(fā)達國家的發(fā)病率和死亡率分別是發(fā)達國家的1.7倍與2.4倍。CC是我國最常見的女性生殖道惡性腫瘤，2015年中國腫瘤發(fā)病登記報告顯示：CC新發(fā)病11.1萬，發(fā)病率16.56/10萬，死亡病例3.4萬。在我國，特別是中西部地區(qū)，晚期CC發(fā)病率仍較高，是導致CC患者死亡的主要原因。CC發(fā)生主要由HPV感染引起。因此，CC有效的一級預防和篩查是預防浸潤性CC的重要策略。治療方法主要有手術治療和放療，化療廣泛用于與手術、放療聯(lián)合的整合治療以及晚期復發(fā)性CC的治療。目前靶向治療、免疫治療及其聯(lián)合治療可用于復發(fā)或轉移CC的全身系統(tǒng)性治療。宮頸細胞學初篩分流管理，見圖33-2-1；高危型HPV初篩分流管理，見圖33-2-2；細胞學及HPV聯(lián)合篩查分流管理，見圖33-2-3；宮頸癌治療基本原則CC治療主要有手術治療、放療和化療，手術適于ⅠA、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1分期的CC，放療適于所有分期的CC，化療廣泛用于與手術、放療配合的整合治療和晚期復發(fā)性CC的全身治療。靶向治療、免疫治療及其整合治療可用于復發(fā)或轉移CC的全身系統(tǒng)性整合治療。CC整合治療不是幾種方法盲目疊加，而是有計劃地分步驟實施，根據(jù)患者一般狀況、分期治療推薦及患者治療意愿選擇。手術治療根據(jù)病理診斷結果和病理危險因素及時補充治療，減少腫瘤未控或復發(fā)，放療應根據(jù)腫瘤消退情況及時予以調整治療計劃。早期CC以手術治療為主，局部晚期CC以同步放療為主。手術治療適于ⅠA期、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1患者，ⅠB3期及ⅡA2期首選同步放化療，放療資源缺乏地區(qū)可選擇手術，術后根據(jù)病理危險因素及時補充放療或化療，無放療條件及時轉診。對未絕經(jīng)患者，特別是年齡小于40歲，放療可引起盆腔纖維化和陰道萎縮狹窄，早于ⅡB期、無手術禁忌證者可選擇手術治療。手術入路推薦開腹手術或經(jīng)陰道手術，對ⅠA1期無脈管侵犯可選腹腔鏡微創(chuàng)手術。放療適于各期CC，外照射可采用前后對穿野、盆腔四野、三維適形、調強放療。適形放療和調強放療已廣泛用于臨床，由于CC后裝腔內放療的劑量學特點，具有不可替代性。以順鉑為基礎的聯(lián)合化療或單用順鉑化療，主要適于同步放化療、姑息化療和新輔助化療，CC新輔助化療僅推薦用于保留生育功能患者和臨床研究。全身系統(tǒng)性治療的二線治療，可選用化療聯(lián)合靶向治療或免疫治療。PD-L1陽性或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）/錯配修復缺陷（dMMR）的患者可選擇PD-1抑制劑（如派姆單抗）。NTRK基因融合者可選用拉羅曲替尼或恩曲替尼。治療方式選擇取決于本地區(qū)現(xiàn)有設備與技術條件，婦科腫瘤醫(yī)師的技術水平及患者一般狀況、年齡、愿望、腫瘤分期和腫瘤標志物檢測結果。治療前應進行充分的醫(yī)患溝通。放療各期CC都適合放療，包括各種病理學類型，對患有內科疾病不能耐受手術的CINⅢ也可選擇單純腔內放療。但對年輕早期CC患者，考慮對卵巢功能的保護，主要采用手術治療或卵巢移位后的盆腔放療。1放療一般原則CC放療包括遠距離體外照射和近距離放療，兩者針對的靶區(qū)不同，對CC治療的作用也不同，外照射主要針對CC癌原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉移區(qū)域，近距離放療主要照射CC的原發(fā)病灶區(qū)域。放療應有足夠劑量以保證療效，同時也需最大限度保護鄰近正常組織，減少放療并發(fā)癥，提高生存質量。根據(jù)患者一般狀況、腫瘤范圍（分期）及治療單位放療設備條件、患者意愿選擇放療方式。體外放療可選擇前后二野傳統(tǒng)照射技術，或精確放療技術如三維適形放療（3DCRT）、適型調強放療（IMRT）、容積調強放療（VMAT）、螺旋斷層放療（TOMO）等。腔內照射可選擇二維、三維，有條件可以選用四維技術，外照射不能取代后裝治療在CC根治性放療中的作用。CC的放療劑量根據(jù)分期不同有所差別，A點總劑量為盆腔體外照射聯(lián)合后裝治療換算后的總的生物等效劑量，對早期（ⅠA期及病灶小于1.0cm的ⅠB1期）子宮頸局部腫瘤小的患者，也可以單獨接受后裝腔內治療，特別是對外照射放療（EBRT）有相對禁忌證者。A點通常給予60~65Gy的等效劑量。EBRT與腔內近距離放療（ICRT）聯(lián)合方案也是這類患者的一種選擇。局部腫瘤大或晚期患者A點總劑量≥85Gy[常規(guī)2Gy分次放射的生物等效劑量（EQD2）]。治療劑量應根據(jù)治療過程中的患者癥狀、盆腔檢查及影像學檢查等獲得的腫瘤變化及時調整，采用個體化放療方案。根治性放療應盡量在8周內完成。無化療禁忌患者，放療過程中需要接受鉑類藥物為基礎的同步化療。2體外照射體外照射主要針對CC原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉移區(qū)域，要求在5~6周內完成，盡量避免放療時間延長。強調不能以任何體外照射方式替代后裝放療。CC放療靶區(qū)的設定應根據(jù)婦科檢查情況和影像學檢查（如CT、MRI、PET/CT）確認，應包括子宮體、宮頸、宮旁和上1/3陰道（或距陰道受侵最低點下2.0cm，ⅢA期包括全部陰道）以及盆腔淋巴引流區(qū)，如閉孔、髂內、髂外、髂總、骶前；如果腹股溝區(qū)淋巴結、腹主動脈旁淋巴結轉移，該區(qū)域也應包括在照射野內。照射野設定采用X線模擬定位機或CT、MRI模擬定位機定位。（1）盆腔等中心照射包括下腹及盆腔，設前后野等中心垂直照射。上界在L4~L5間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少2.0cm，側界在真骨盆最寬處向外1.5~2.0cm，同時，應用鉛塊［有條件者用多葉光柵技術（MLC）]遮擋正常器官，減少危及器官受量。每次盆腔中平面處方劑量為1.8~2.0Gy，每周4~5次。盆腔等中心照射可分兩階段完成，第1階段為全盆腔等中心照射，DT量為20~30Gy，2~3周完成；第2階段建議行影像學復查，可根據(jù)情況重新定位，中間遮擋照射，全盆腔中間遮擋4.0cm×（8.0~12.0）cm，以降低危及器官膀胱和直腸的受量，給后裝治療提供劑量空間，DT量為20~25Gy（EQD2），2~3周完成。（2）四野箱式照射即盆腔前后兩野照射加兩個側野照射，主要適于特別肥胖患者以增加子宮旁或淋巴引流區(qū)的劑量。上界在L4~L5間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少2.0cm，側界在真骨盆最寬處向外1.5~2.0cm。兩側野前緣達恥骨聯(lián)合（包括髂外淋巴引流區(qū)），后緣在S2-S3骶椎交界水平（包括骶前淋巴引流區(qū)），如子宮頸原發(fā)灶大，宮骶韌帶受累，后緣可達S3-S4骶椎水平，應用鉛塊或MLC技術遮擋正常器官。每天四野同時照射，一般給予B點DT量為45~50Gy（EQD2），4~5周完成。（3）腹主動脈旁野（延伸野）照射髂總或主動脈旁淋巴結轉移時需延伸野照射，照射野寬度一般為6.0~8.0cm，長度據(jù)淋巴結轉移范圍予個體化設計。建議DT量為40~45Gy，4~5周，每天1次，1.8~2.0Gy，照射時注意保護腎臟和脊髓。對腹主動脈旁淋巴引流區(qū)，建議采用適形或調強精確放療技術。根據(jù)所用放療技術、照射野數(shù)及醫(yī)療機構設備、防護條件而選擇射線。射線能量越高，穿透能力越強，需要防護條件越高，前后二野照射可選擇10~15MVX射線，多野照射可選擇6~10MVX射線。精確放療技術實施均基于靶區(qū)精確定位，包括靶區(qū)準確定義、針對治療中靶區(qū)變化和器官移動的應對、擺位及質量控制，其中合理靶區(qū)勾畫是治療成敗的關鍵，也直接影響放療并發(fā)癥的發(fā)生。建議行MRI或PET/CT以保證照射靶區(qū)覆蓋受侵子宮旁及轉移淋巴結組織，同時最大限度保護直腸、小腸、膀胱等危及器官。CC的靶區(qū)包括大體腫瘤區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）和計劃靶區(qū)（PTV）。確定PTV是確保臨床靶區(qū)得到規(guī)定的治療劑量。PTV應包括CTV、照射中器官運動和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴大照射范圍。CC體外照射由CTV外放一定距離形成PTV，目前無統(tǒng)一標準。盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)對未行子宮切除者包括腫瘤、全子宮（宮頸+宮體）、部分陰道、子宮旁或陰道旁軟組織；對已行子宮切除者包括殘存腫瘤、陰道殘端、上段陰道（3.0~4.0cm）、陰道旁或瘤床軟組織。淋巴引流區(qū)包括閉孔、髂內、髂外、髂總±腹主動脈旁淋巴結引流區(qū)。對影像學診斷子宮頸間質受侵的患者，應包括骶前淋巴引流區(qū)；如髂總淋巴結、腹主動脈旁淋巴結有轉移則需行腹主動脈旁淋巴引流區(qū)照射，其靶區(qū)上界要求達腎血管水平；如轉移淋巴結超過腎血管水平，則根據(jù)受侵淋巴結范圍決定上界；腫瘤侵及陰道下1/3時，靶區(qū)需包括全陰道及雙腹股溝淋巴引流區(qū)。需要特別指出的是，應建立考慮膀胱體積變化的內靶區(qū)（ITV），若在制訂計劃時發(fā)現(xiàn)直腸過度擴張，應考慮再次行CT、MRI模擬定位。處方劑量：外照射處方劑量約45~50Gy（高級別，對于轉移淋巴結可采用同步加量照射或后程加量，根據(jù)轉移淋巴結大小，增加劑量10~15Gy，總劑量可達55~65Gy。加量照射時需保護臨近正常組織。3近距離放射主要照射CC的原發(fā)區(qū)域，在CC治療中占有重要地位。據(jù)情況選擇傳統(tǒng)二維后裝或圖像引導的三維后裝治療。危及器官（OrganatRisk，OAR）的耐受劑量CC放療鄰近器官的耐受劑量：CC放療的OAR包括膀胱、直腸、結腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內，預計嚴重并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%。4根治性放療時間控制CC放療包含體外照射和腔內照射，總時間應控制在7~8周內。5術后放療CC術后放療包括CC根治術后補充放療和單純性全子宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)的CC的放療。由于術后腸管活動度變差，容易導致腸道局部受量過大，推薦調強放療等立體照射技術，盆腔劑量45~50Gy，建議術后8周內完成。放射野可根據(jù)術后病理學檢查結果來確定。有髂總或腹主動脈旁淋巴結轉移者，腹主動脈旁淋巴引流區(qū)也應給予（50±5）Gy的照射劑量，陰道切緣陽性或近切緣者，應增加后裝近距離治療，推薦柱狀施源器陰道黏膜下0.5cm5.5Gy×2次，或陰道黏膜面6.0Gy×3次（中級別證據(jù)，推薦）。根治術后輔助治療CC根治術后應根據(jù)病理學高危/中危因素選擇放療或同步放化療。根治性子宮切除術后有病理學高危因素（淋巴結轉移，子宮旁或手術切緣受累），首選同步放化療，在術后6周內完成。CC根治術后，序貫化放療較同步放化療及單純放療更能延長PFS，序貫化放療較單純放療降低死亡風險。對于我國放療資源緊張地區(qū)可以選擇該方案或用于臨床研究。（1）術后病理學檢查結果顯示存在高危因素CC根治術后存在淋巴結陽性、切緣陽性或子宮旁陽性任一個高危因素均需補充放療。術后補充盆腔放療+鉑類同步化療（高級別證據(jù)推薦）±陰道近距離放療，無髂總或腹主動脈旁淋巴結轉移，僅行盆腔照射；髂總、腹主動脈旁淋巴結轉移，照射需包括腹主動脈旁淋巴引流區(qū)，如果盆腔淋巴結多枚陽性，腹主動脈旁淋巴結清掃陰性，可不延伸放射野，如未做腹主動脈旁淋巴結清掃，可選擇延伸放射野；如有腹主動脈旁淋巴結轉移者，還需進一步明確有無其他部位的遠處轉移。（2）術后病理學檢查結果顯示存在中危因素病理學類型和腫瘤浸潤范圍是重要因素，鱗狀細胞癌，可參考FIGO指南推薦具有2個中危因素補充術后單純放療（包括腫瘤直徑≥4cm、淋巴脈管浸潤、宮頸深肌層浸潤）。也可參考Sedlis標準決定是否行輔助治療，見表33-4-4。（3）任何病理學類型，病灶近切緣應當考慮輔助放療ⅠB~ⅡA期CC患者行根治性子宮切除術后補充放療或放化療者，腺癌預后更差。因此，腺癌或腺鱗癌患者術后是否補充治療應參照“四因素模式”，如腫瘤≥3.0cm、浸潤子宮頸外1/3、間質脈管間隙見癌栓、腺癌/腺鱗癌，術后病理學因素中，有以上4個中危因素中的2個以上，應當輔助治療。6復發(fā)宮頸癌治療任意腫瘤大小≥2CM對復發(fā)性CC治療，盡量針對復發(fā)病灶活檢以明確復發(fā)或PET/CT證實復發(fā)。復發(fā)性CC療效差，治療前推薦參加MDT，建議二代基因測序，或參加臨床試驗。1局部復發(fā)的治療局限于子宮頸或陰道的CC局部復發(fā)，可針對復發(fā)部位行以臨床治愈為目標的治療。1.1既往無放療史或復發(fā)灶位于既往放療野外可手術切除病灶，手術后再行個體化外照射治療±含鉑聯(lián)合化療±近距離放療。不能耐受手術者或不接受手術者，外照射放療±同步化療和（或）近距離放療+靶向。對初始治療后短期復發(fā)患者，以全身系統(tǒng)性治療為主，按復發(fā)性CC系統(tǒng)治療選用化療，鼓勵參加臨床試驗和做相關基因檢測。治療后再復發(fā)者，做相關基因檢測，選擇化療、靶向治療、支持治療、免疫治療，參加臨床試驗。1.2既往有放療史或復發(fā)灶位于既往放療野內（1）中心性復發(fā)可選擇手術治療，手術應以臨床治愈為目的。最可能從手術中獲益患者：盆腔中央復發(fā)，無側盆壁固定或相關腎積水；無病間期較長；復發(fā)腫瘤直徑小于3.0cm。①盆腔廓清術（前盆腔、后盆腔、全盆腔）±術中放療（無術中放療條件者可考慮放射性粒子植入放療，應同時進行盆底重建，術后制訂有關社會心理學及性心理學的康復計劃。②復發(fā)灶直徑＜2.0cm并經(jīng)仔細評估的病例，可行子宮切除術或近距離放療。（2）不適合手術切除的患者，可予插植放療等。（3）非中心性復發(fā)治療：1）針對腫瘤局部放射治療±化療。2）切除腫瘤±術中放射性粒子植入放療。3）以鉑類藥物為基礎的聯(lián)合化療，聯(lián)合貝伐珠單抗。4）PD-1/PD-L1單抗（單用或聯(lián)合化療+/-貝伐珠單抗）。5）支持治療。6）參加臨床試驗。（4）治療后再復發(fā)者可采用全身系統(tǒng)性治療、支持治療、免疫治療和參加臨床試驗。2遠處轉移復發(fā)的治療復發(fā)灶為多病灶或無法切除者，選擇化療、免疫治療（PD-1/PD-L1單抗，單用或聯(lián)合化療）、放療。病灶可切除者選擇：（1）病灶切除+放療+/-化療。一線化療推薦以鉑類藥物為基礎的聯(lián)合治療，首選順鉑+紫杉醇加用血管生成抑制劑貝伐珠單抗。（2）一線治療后疾病進展及不適合聯(lián)合化療患者，用單藥治療聯(lián)合貝伐珠單抗。（3）PD-1/PD-L1單抗治療或卡鉑+紫杉醇+帕博麗珠單抗（PD-L1+）+/-貝伐珠單抗。（4）參加臨床試驗。隨訪腫瘤隨訪時間及頻次：隨訪間隔，治療結束后2年，每3~6個月隨訪1次，結束3~5年，每6~12個月隨訪1次。根據(jù)患者疾病復發(fā)風險進行年度復查。隨訪內容包括：全身體檢、婦科檢查、鱗癌抗原、細胞角蛋白等腫瘤標志物檢測和子宮頸或陰道殘端細胞學、人乳頭瘤病毒檢查。必要時行陰道鏡及活檢，每6個月或必要時胸部CT、盆腔MRI、超聲、全身淺表淋巴結超聲檢查。根據(jù)癥狀、體征懷疑復發(fā)或血清腫瘤標志物可行相關實驗室、影像學檢查，如血常規(guī)、血尿素氮、肌酐等。根據(jù)檢查結果，必要時行陰道鏡檢查及活檢、胸片、胸部CT、盆腔MRI、超聲、全身淺表淋巴結超聲檢查。稿件來源：中國抗癌協(xié)會客戶端/中國抗癌協(xié)會官網(wǎng)www.caca.org.cn《中國腫瘤整合診治指南（CACA）》2024年04月09日365
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺結節(jié)如果是惡性的，一般分為兩種，一種是原發(fā)性肺癌，另一種則是轉移瘤，也就是身體其他部位的癌癥轉移到肺里面引起的結節(jié)。有一位肺結節(jié)患者的家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，他是替母親咨詢的。他母親之前診斷過宮頸癌，肺里邊有結節(jié)，當?shù)蒯t(yī)生告訴他有可能是宮頸癌轉移過來的。他為我假設病理證實是宮頸癌轉移到肺，下一步應該怎么樣治療？肺轉移瘤的治療不能按照肺癌來治，而是應該按照原發(fā)病灶來治，也就是說如果是宮頸癌轉移到肺里邊，那應該采用針對宮頸癌的治療方案，而不應該采用肺癌的治療方案。2023年06月16日121
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 宮頸癌的總體治療原則宮頸癌的放療指征宮頸癌的術后放療指征手術治療和放射治療是宮頸癌的主要治療方法，化學治療等作為綜合治療的一部分。多數(shù)宮頸癌治療效果較好，首次治療尤為關鍵。應根據(jù)臨床分期、影像學資料、年齡和全身情況制定治療方案。手術治療主要適用于IA期~IIA1期相對早期患者。對年輕的有生育要求的高選擇性患者如病灶局限于宮頸、小于2cm，無淋巴結轉移和高危病理學等因素者，可選擇進行保留子宮的宮頸根治術。對年輕的鱗狀細胞癌患者、有保留卵巢需求者，可手術保留卵巢;對年齡較大、體弱或伴心、肺、肝、腎等臟器疾病者不建議選擇手術治療，可選擇放療。宮頸癌的經(jīng)典術式是廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術。早期無高危因素的宮頸癌患者術后局部控制率是93%~95%，5年存活率是90%以上。對早期宮頸癌患者，選擇根治性手術與根治性放射治療，兩者療效相近。術后有高危因素的患者還需要術后給予放療或放化療。IB2和IIA2以及IIB~IV期患者以放射治療和同步化療為主，尤其是IIB~IVA期宮頸癌患者，應以放療和同步化療作為首選治療。同步放、化療已成為中晚期宮頸癌治療的標準模式，順鉑是宮頸癌同步放化療的主要藥物?；瘜W治療主要用于放射治療的同步增敏治療，可作為手術或放射治療的輔助治療，也可以作為復發(fā)和全身轉移患者的主要治療。常用抗癌藥物有順鉑、卡鉑、紫杉醇等。影響宮頸癌預后的主要因素包括:①腫瘤大小體積;②臨床分期;③淋巴結轉移情況;④脈管受累情況;⑤缺氧和貧血情況;⑥組織病理情況。(二)宮頸癌放療原則放射治療是宮頸癌的主要治療手段之一，已經(jīng)有近百年的歷史。宮頸癌的放療主要包括三類:根治性放療，術后輔助放療，晚期的姑息放療。宮頸癌的放療主要采用外照射和內照射結合的方式進行，其中內照射是宮頸癌根治性放療不可缺少的技術。所有期別的宮頸癌均可采用放射治療，能手術的宮頸癌術后病理有高危因素者要術后輔助放療或放化療。不能手術和不需要手術的宮頸癌根治性放療需要外照射利內照射技術的合理組合。(1)原位癌:由于其他原因不能手術或者為多中心原位癌，可單純腔內放射治療，一般A點的等效劑量需要達到45~50Gy。(2)IA期:可單用腔內放療，A點等效劑量為75~80Gy，由于淋巴結轉移少，可不用外照射。(3)IB1期、IIA1期:可以采用根治性手術或根治性放療，首選根治性子宮切除加盆腔淋巴結清掃術。IB2和ⅡA2期:可以采用根治性放療或根治性手術，首選同步放化療。根據(jù)患者身體情況、患者意愿和病灶特點決定。根治性手術后病理有高危因素者需要術后放療或放化療。根治性子宮切除加淋巴結清掃術是一種有效的治療方法，但仍有部分患者最終會復發(fā)。對于存在其他危險因素的患者，如腫瘤大小、浸潤深度、宮旁浸潤，GOG制定了術后放療的指征，即GOG92標準:①LVSI(+)，DI＞2/3，任意TS;②LVSI(+)，1/3＜DI＜2/3，TS≥2cm;③LVSI(+)，DI＜1/3,TS≥5cm;④LVSI(-)，DI＞1/3，TS≥4cm。具備上述4種組合之一者，建議術后放療。推薦外照射應用調強放療技術，CTV處方劑量45~50Gy，宮旁陽性者需要局部增加劑量至60Gy。如果外照射選擇常規(guī)放療技術或三維適形技術，則需在40Gy后屏蔽直腸、膀胱。外照射后可選擇近距離后裝腔內照射對陰道殘端補量，陰道殘端內照射10~20Gv/2~4F，參考點在黏膜下5mm處。若術后病理顯示髂總淋巴結轉移和(或)腹主動脈淋巴結轉移，則需行包括腹主動脈旁淋巴引流區(qū)在內的延伸野外照射。術后放療之前，需要仔細了解手術的方式和對宮旁、淋巴結以及陰道切除的程度，沒有按照根治性手術標準處理者，放療適應證適當放寬。4)IIB、IIIB、IIIA和IVA期:選擇根治性放療。需內外照射聯(lián)合進行，同步增敏化療。在有條件的情況下，外照射推薦應用圖像引導下的調強放療技術，照射范圍根據(jù)病灶局部擴展情況、影像學顯示的淋巴結情況決定。CTV外照射劑量為45~50.4Gy/25~28F。如應用常規(guī)、三維適形技術，需在30~40Gy后屏蔽直腸、膀胱。外照射后期(多數(shù)是外照射開始后3~4周)開始加用腔內照射。(5)IVB期:選擇全身治療和有條件的局部放療，對于遠處寡轉移灶的病人，針對原發(fā)灶和轉移灶進行積極治療，仍可能獲得長期生存。宮頸癌腹主動脈旁淋巴引流區(qū)預防性照射有報道稱，宮頸癌經(jīng)治療后，PALN的復發(fā)轉移率為2.1%~3.6%，并且隨著疾病期別的進展，轉移率逐漸升高。因此，有學者提出腹主動脈旁淋巴引流區(qū)預防性照射的概念，并對此進行了相關研究，但各項研究尚未得出一致性的結論。RTOG7920入組了367例IB、ⅡA期大腫瘤和ⅡB期宮頸癌患者，分為盆腔放療組(盆腔組)和盆腔+腹主動脈旁淋巴引流區(qū)放療組(盆腔+腹主組)。盆腔組外照射劑量為40~50Gy，盆腔+腹主組為44~45Gy，兩組均為LDR腔內放療，A點劑量為30~40Gy，最終10年OS盆腔組為44%、盆腔+腹主組為55%，并且盆腔+腹主組遠處轉移率明顯降低，兩者10年DFS、LFR無明顯差別，值得注意的是盆腔+腹主組帶來的毒副反應明顯增加。但令人遺憾的是，該研究并未加入化療。RTOG9001比較了盆腔放療+化療(CCRT組)與延伸野放療(EFRT組)治療IIB-IVA期或IB、IIA期大腫瘤(直徑≥5cm)或盆腔淋巴結陽性宮頸癌的療效，共入組了403例患者，最終可供分析的每組193人，結果顯示5年OS：CCRT組為73%、EFRT組為58%(P=0.004);5年DFS:CCRT組為67%、EFRT組為40%(P＜0.001);此外EFRT組的遠處轉移率、局部失敗率均顯著高于CCRT組，兩組毒副反應無明顯差別由此可見，化療的加人能顯著改善宮頸癌患者的預后。但是EFRT化療是否能夠提升高危宮頸癌患者的OS并得出一致結論。2014年一項來自韓國的回顧性研究分析比較了EFRT+化療、單純EFRT盆腔放療+化療、單純盆腔放療對局部進展期宮頸癌的治療效果，人組的病例均為IB、ⅡA(腫瘤直徑＞4cm或盆腔淋巴結陽性)、ⅡB、ⅢA和ⅢB期宮頸癌患者，并且影像學證實無腹主動脈旁淋結轉移，最終結果顯示:單純盆腔放療組的2年、5年0S顯著低于其他三組(P=0.001)而其他三組之間并無顯著差異;單純EFRT組較單純盆腔放療組似乎有提升5年OS的趨勢(72.1%vs60.5%，P=0.056);四組之間的毒副反應發(fā)生率并無顯著性差異。因此，對于高危的局部進展期宮頸癌患者，行腹主動脈旁淋巴引流區(qū)預防性照射是安全可行的;在單純放療的條件下，EFRT可顯著改善生存率似乎較為肯定，但同步化療是否可進一步改善生存率，尚需前瞻性研究予以證實。在臨床實踐中，篩選出有腹主動脈旁淋巴結轉移潛在可能性的患者是關鍵。髂總淋巴結轉移、盆腔內單發(fā)直徑＞1.5cm的腫大淋巴結、盆腔雙側多發(fā)淋巴結轉移、巨塊型宮頸癌、分化不良的組織學類型等都是發(fā)生腹主動脈旁淋巴結轉移的潛在危險因素。對存在以上危險因素的患者進行腹主動脈旁淋巴引流區(qū)預防性照射能否減少轉移。提高患者的局部控制率和生存率是下一步研究的內容，需進一步前瞻性研究予以證實。放射治療的不良反應宮頸癌放射治療引起的不良反應分為近期反應和遠期反應，以直腸、膀胱反應最明顯。放療后不良反應是不可避免的，但要避免造成放射性損傷。在放射治療前要做好充分的準備，強調個體化治療原則，盡量減輕不良反應。(一)近期反應近期反應是指發(fā)生在放療中或放療后3個月內的反應。1.全身反應乏力、食欲不振、惡心，個別患者出現(xiàn)嘔吐;白細胞、血小板下降;合并化療者全身反應較重。反應程度與年齡、全身情況等因素有關。一般經(jīng)對癥處理后，可繼續(xù)放療。2.直腸反應多發(fā)生在放療開始2周后，幾乎所有患者都會有不同程度的直腸反應。主要表現(xiàn)為里急后重、腹瀉，合并同步化療者反應癥狀加重?？蓢诨颊哌M食高蛋白、高維生素、易消化的食物。用止瀉和調整腸道功能的藥物如洛哌丁胺、整腸生、雙歧三聯(lián)活菌等對癥治療。嚴重者暫停放療。3.膀胱反應術后患者多發(fā)，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，少數(shù)患者可能有血尿。抗炎、止血治療后好轉。嚴重者暫停放療。4.內照射操作相關反應操作過程中會有出血、疼痛，程度多不重，若出血較多可用止血藥物或紗布填塞。子宮穿孔、宮腔感染發(fā)生率低，為進一步減少其發(fā)生率及減少由此導致的腸瘺、腸炎的發(fā)生率，建議操作前必須仔細行婦科檢查、閱片，對疑似有子宮穿孔者行B超、CT明確，在施源器植入后要做位置驗證。(二)遠期并發(fā)癥患者合并糖尿病、高血壓或有盆腔疾病手術史時，都可能使遠期并發(fā)癥的發(fā)生率增長。1.放射性直腸炎、乙狀結腸炎常發(fā)生在放療后半年至1年后，主要癥狀為腹瀉、黏液便、里急后重、便血，有時便秘。少數(shù)患者可出現(xiàn)直腸狹窄，嚴重者可導致直腸-陰道瘺。處理上主要是對癥治療。若出現(xiàn)直腸狹窄、梗阻、瘺管、穿孔，則需考慮手術治療。2.放射性膀胱炎多發(fā)生在放療后1年左右，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿血、尿痛。嚴重者有膀胱-陰道瘺。以保守治療為主，還可抗炎消炎、止血、藥物膀胱沖洗(苯佐卡因、顛茄酊、慶大霉素、地塞米松)，嚴重者需行手術治療。3.放射性小腸炎任何原因導致腹腔、盆腔內小腸固定都可加重小腸的放射損傷，表現(xiàn)為稀便、大便次數(shù)增加、黏液便、腹痛，嚴重者有小腸穿孔、梗阻，需手術治療。4.盆腔纖維化大劑量全盆腔照射后可能引起盆腔纖維化，嚴重者繼發(fā)輸尿管梗阻及淋巴管阻塞，導致腎積水、腎功能障礙、下肢水腫。可用活血化瘀的中藥治療，輸尿管狹窄、梗阻者需手術治療。5.陰道狹窄建議放療后定期檢查陰道情況，行陰道沖洗半年，間隔2~3天1次或每周1次，必要時佩戴陰道模具。建議放療后三個月開始性生活。2023年04月19日808
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陳義松主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 ⅠA期宮頸癌ⅠA期宮頸癌分為ⅠA1期和ⅠA2期。根據(jù)有無生育要求，選擇手術方式和手術范圍。ⅠA1期宮頸癌無手術禁忌癥多選用手術治療，包括：宮頸錐形切除術（多采用冷刀）、全子宮切除術加或不加雙側輸卵管-卵巢切除術。?ⅠA2期的手術治療可包括：改良根治性子宮切除術加和不加盆腔淋巴結清掃術、根治性宮頸切除術。對不能做手術的可以選擇放射治療。ⅠB期和ⅡA期宮頸癌ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期宮頸癌：可以采用根治性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術，根治性放療加或不加同步化療、根治性宮頸切除術后根據(jù)病理中高危因素補充單獨放療或同步放化療。ⅡB、Ⅲ和ⅣA期宮頸癌治療可包括根治性同步放化療、盆腔淋巴結切除（手術病理分期），隨后接受根治性同步放化療的治療。ⅣB期宮頸癌治療可包括姑息性放療或者化療（緩解癌癥癥狀、提高生活質量）、靶向治療、免疫治療。2023年04月05日1222
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陳忠杰主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 放療科 宮頸癌發(fā)病率還是挺高的，雖然我國現(xiàn)已普及HPV疫苗接種，但要全面降低宮頸癌發(fā)病率還需要一定的時間。除早期腫瘤局限在宮頸、長徑小于4cm的需要手術治療外，其余都需要根治性同步放化療。所以，對宮頸癌治療方法和技術的發(fā)展還是挺有感觸的，最早90年代沒有模擬定位機，全靠老專家根據(jù)體表解剖標記設定放射野，然后填好放射治療本讓病人去放療。后裝是用放射性同位素鐳，鐳的半衰期1600年，如果不小心弄丟了，將會帶來不可預測的放射事故。后來有了模擬定位機，可以更準確的確定照射野，適形放療技術的引進，改變了前后對穿照射的簡單技術，使患者療效增加，并發(fā)癥明顯減輕。調強放療技術的應用，更進一步地降低了患者直腸和膀胱等正常組織的受量，使患者不再那么痛苦。但放射性腸炎和膀胱炎時有發(fā)生，現(xiàn)隨著影像技術的發(fā)展，能及早全面的發(fā)現(xiàn)腫瘤轉移灶，使得外照射劑量逐年下降，另外，二維后裝治療技術升級到三維后裝治療技術，使得從外照射到內照射每一步治療都能控制腸道和膀胱等正常組織的受量，真正把降低患者放療并發(fā)癥變?yōu)楝F(xiàn)實。另外，更多的治療方法加入進來，例如化療、熱療、增敏劑、靶向和免疫治療等等，使宮頸癌患者被幸福地治愈。上圖是用骨性解剖標記或普通模擬機設野，用Co60和普通模擬機設備放療。上圖顯示放療反應是挺重的，大家可以看到屁股都烤黑了。上圖顯示后來有了三維適形技術，放療并發(fā)癥明顯減輕。上圖顯示調強放療技術，使患者腸道和膀胱受量明顯下降。上圖顯示腹膜后轉移淋巴結也能夠輕松治療。上圖顯示隨著全身PET-CT等技術的進步，使轉移淋巴結及早被精確發(fā)現(xiàn)，可以使外照射劑量持續(xù)降低，使患者放射性腸炎和膀胱炎發(fā)生率明顯下降。上圖顯示早期的后裝治療設備，粗老笨重，不是病人也嚇得要死。上圖顯示現(xiàn)代后裝治療設備，就比較秀氣了。上圖顯示我們開展的3D打印技術應用于三維后裝治療，病人無痛苦，讓人聯(lián)想到“無痛分娩”。上圖秀一下治療計劃，使直腸、膀胱等受照射劑量一目了然。上圖顯示80歲的老人再放療也能輕松自如，幸福地被治愈。2022年10月08日844
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葉雙副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 啊，這個問題啊，宮頸癌康復期需要注意什么內容呢？怎么保健??？其實說實話，很多病友會問啊，葉醫(yī)生，我能做一些什么，能夠讓我這個預防復發(fā)，或者說我能吃些什么，生活上要注意一些什么?。磕俏艺娴氖歉∪艘埠?，跟我們的家屬也好，告訴大家。 您您的治療已經(jīng)結束了，那您就是一個正常的人，您有自己的社會這個啊，價值啊，很多朋友就是，比如說尤其是子女會說我，我不讓媽媽干活啊，不讓他干嘛，就是休息，這是不對的啊，您就應該正常生活，那要怎么保健呢？其實沒有特殊的保健，該吃吃，該喝喝，該運動運動啊，你你該做家務做家務，其實真的沒有特殊要注意的。 那么飲食上也是，我們其實不講究忌口，講究營養(yǎng)，營養(yǎng)均衡啊，但確實有一些患者呢，會有什么情況啊，就是因為宮頸癌術后呢，它會有淋巴水腫啊，可能走路走的多了會覺得腿腫，那這個情況呢，您就要結合自己的情況，比如說我今天最近好像運動有點多了，我腿特別腫，那我就盡量這個減少我自己的運動啊，抬高下肢，所以想跟大家傳達的一個信息是什么呢？腫瘤治療結束了，不要把自己當做一個病人，我是一個正常人啊，我就該正常生活，正常生活沒有什么特殊注意的啊，但是定期隨訪很重要啊，一般性的我們建2022年10月05日149
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2022年09月17日2016
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宋穎秋副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 內容：一.宮頸癌的檢查及診斷二．宮頸癌的分期三.宮頸癌的治療治療一．宮頸癌的檢查與診斷1.婦檢：婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸異常：比如宮頸肥大或菜花狀腫塊，宮頸萎縮內陷、陰道穹隆消失等，陰道僵硬受侵等2.宮頸活檢取得病理學依據(jù)，病理是診斷宮頸癌的金標準3.診斷宮頸癌后需要做以下影像學檢查以確定侵犯范圍，明確分期腹部、盆腔超聲檢查主要用于宮頸局部病變的觀察，同時可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結轉移情況，以及腹盆腔其它臟器的轉移情況。盆腔MRI檢查是顯示宮頸病變最佳的影像學方法，可以明確地分辨病變與周圍正常結構的界限，依照MRI表現(xiàn)提高術前分期的準確率。腹部、盆腔CT檢查CT檢查可以客觀評價宮頸病變與周圍結構的關系，以及淋巴結是否有轉移，同時觀察腹盆腔其它器官是否有轉移。胸部射線攝影/胸部CT檢查主要是為了排除肺轉移，必要時行胸部CT檢查。全身骨掃描（ECT）檢查僅用于懷疑有骨轉移的患者。PET-CT檢查在臨床診斷和分期中發(fā)揮重要作用。腫瘤標志物檢查腫瘤標志物異常升高可以協(xié)助診斷、療效評價、病情監(jiān)測和治療后的隨訪監(jiān)測，尤其在隨訪監(jiān)測中具有重要作用。SCC是宮頸鱗狀細胞癌的重要標志物，因宮頸癌以鱗狀細胞癌最為常見，所以SCC是宮頸癌診治過程中最常被檢測的血清學腫瘤標志物。二．宮頸癌的分期宮頸癌主要采用FIGO（國際婦科聯(lián)盟）分期,根據(jù)分期來確定治療方案，并幫助半段預后I期：腫瘤局限于宮頸II期：腫瘤范圍突破宮頸，侵犯至陰道上段或宮旁III期：腫瘤范圍突破宮頸，侵犯到陰道下1/3或達到盆壁或者出現(xiàn)盆腔淋巴結轉移（IIIC期）IV期：腫瘤侵犯膀胱、直腸或肺、骨等宮頸癌的FIGO分期，還有更詳細的分析，如A,B,C;A1，A2，B1,B2等三．宮頸癌的治療宮頸癌的治療包括手術、放療、化療和綜合治療。早期宮頸癌患者可選擇單純根治性手術與單純根治性放療，兩者治療效果相當，5年生存率、死亡率、并發(fā)癥幾率相似。各期宮頸癌均可選擇放療。對于中晚期宮頸癌及局部晚期宮頸癌采用以鉑類為基礎的同步放化療。治療方式的選擇應根據(jù)患者年齡、病理類型、分期等綜合考慮。外科手術治療手術治療主要用于早期宮頸癌，即Ia-IIa期。宮頸癌治療指南幾種方式：①同步放化療；②廣泛子宮切除術加盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結取樣、術后個體化輔助治療；③新輔助化療后廣泛子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術及腹主動脈淋巴結取樣術、術后個體化治療。放射治療適用于各期宮頸癌，但主要應用于ⅡB期以上中晚期宮頸癌患者及不能耐受手術治療的早期宮頸癌患者。放療包括體外照射和腔內照射及二者聯(lián)合應用。放療鱗癌較敏感，腺癌稍差。近距離照射將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(如子宮腔、陰道等)為腔內照射。放射源直接放入腫瘤組織間進行照射為組織間照射，二者統(tǒng)稱為近距離照射?；瘜W療法化療在宮頸癌治療中的作用越來引起重視化療應用于放療同時增加放療的敏感性，稱為同步放化療?；熉?lián)合免疫治療用于晚期或復發(fā)性宮頸癌的治療免疫與靶向治療免疫與靶向治療目前與化療聯(lián)用，在復發(fā)轉移性宮頸癌中取得很好的療效。2022年08月22日650
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