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張富斌副主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科 婦瘤為什么要隨訪？???臨床工作中常見的情況是患者和家屬很重視病癥初始的治療，如手術(shù)、放療或化療，而忽視病癥遠(yuǎn)期的隨訪、治療。這使得病人生活質(zhì)量下降，5年或遠(yuǎn)期存活率降低。因此很有必要重視惡性腫瘤遠(yuǎn)期隨診工作。????隨訪可以早期或更早地發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，及時(shí)地治療！另外，還可對(duì)您恢復(fù)過程中出現(xiàn)的異常情況及時(shí)處理，當(dāng)然隨訪并不能預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。01隨訪重要性？癌癥患者治療后應(yīng)長期和醫(yī)生保持聯(lián)系。當(dāng)病人或其家屬接到隨訪信函時(shí)，應(yīng)盡量按隨訪的要求去做。此外，病人在出現(xiàn)不尋常的癥狀時(shí)，應(yīng)及進(jìn)去醫(yī)院看醫(yī)生。這些癥狀包括：持續(xù)性疼痛，尤其是在同一部位；惡心、嘔吐、腹瀉、厭食；不明原因的體重明顯減輕；持續(xù)發(fā)熱或咳嗽；不尋常的皮疹或出血等。01癌癥患者在醫(yī)院接受有效的正規(guī)化根治性治療后，臨床痊愈康復(fù)而出院，但仍有個(gè)預(yù)防復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的問題，因?yàn)榘┌Y患者始終存著復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能。還有相當(dāng)一部分癌癥患者來就診時(shí)已屬中晚期，臨床上常不能根治，因而需要邊治療，邊復(fù)查，邊觀察療效，以求得到更好的綜合治療措施;02癌癥患者是患另一種癌癥的危險(xiǎn)人群，也就是說癌癥患者比一般人易得另一種原發(fā)癌。03目前癌癥是威脅人類生命的常見疾病，臨床上所遇見的病人部分已為中晚期，治療的最后結(jié)局有些難盡人意，病人在走完人生的最后一刻時(shí)，常要經(jīng)歷較長一段時(shí)間的肉體痛苦和精神上的折磨，并且日益加重。對(duì)這類患者定期或不定期復(fù)查，針對(duì)病人的精神心理狀態(tài)，就可及時(shí)采取有效的心理治療;04對(duì)一些年輕的、特殊的部位的癌癥患者，如患生正殖系統(tǒng)腫瘤的婦女，腫瘤治愈后能否過性生活，能否懷孕生孩子等，都須根據(jù)復(fù)查的有關(guān)情況才能作出回答;05腫瘤病人接受放療后，由于一部分正常組織的損傷是遲發(fā)性的慢性放射損傷，腫瘤對(duì)放射線的反應(yīng)也需一定的時(shí)間才能觀察到，在放療結(jié)束時(shí)，對(duì)這些問題難以即刻得出準(zhǔn)確的判斷。因此，必須在放療后根據(jù)具體情況按醫(yī)囑定期復(fù)查。以例判斷治療效果，并對(duì)新出現(xiàn)的問題予以處理;06患者的飲食、功能鍛煉都應(yīng)在隨訪中得到醫(yī)生的指導(dǎo)；同樣，醫(yī)生通過隨訪、觀察可以獲得十分有價(jià)值的科學(xué)資料。02隨訪頻率?01宮頸癌隨訪：本病治療后復(fù)發(fā)，50%在1年內(nèi)75%~80%在2年內(nèi)，故治療后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次。3~5年內(nèi)每6個(gè)月1次，第六年開始每年復(fù)查一次。02卵巢癌隨訪：卵巢癌?術(shù)后1年每月一次，術(shù)后2年每3月一次，術(shù)后3~5年視病情4~6個(gè)月一次，5年后每年一次。03子宮內(nèi)膜癌隨訪：75%~95%復(fù)發(fā)在術(shù)后2~3年內(nèi)，一般術(shù)后2~3年，每3個(gè)月隨訪一次，3年后每6個(gè)月一次，5年后每年一次。04惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤隨訪：惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者臨床治愈后第一次在出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年，以后每年1次至5年，以后可每2年一次。隨訪期間嚴(yán)格避孕，一般于化療停止12個(gè)月以上才可以妊娠。隨訪內(nèi)容以血HCG為主要監(jiān)測指標(biāo)，必要時(shí)可結(jié)合B超CT、MRI。03如何隨訪?隨訪時(shí)，找大夫最好是住院治療的主刀/主治大夫看病，因?yàn)橥ǔＧ闆r下，給您治療的大夫更了解您的病情，較其他大夫更有針對(duì)性。復(fù)查時(shí)的內(nèi)容通常包括婦科檢查（特別是三合診檢查）、盆腔彩超，還應(yīng)定期行肝膽胰脾腎等超聲檢查、胸片等，必要時(shí)CT、MRI等檢查以及其他某些特殊檢查如PET等，還要依據(jù)具體腫瘤行相關(guān)的必要檢查，以婦科常見三大惡性腫瘤為例。01宮頸癌隨訪：除了上述所說的檢查外，定期TCT等液基細(xì)胞學(xué)檢查和高危型HPV-DNA（有條件時(shí)）也很必要，術(shù)后隨診SCC也很重要，即使術(shù)前不高；每年建議進(jìn)行一次全面的CT檢查，每三個(gè)月進(jìn)行一次胸片檢查和B超檢查等。02卵巢癌隨訪：除了上述所說的檢查外，由于CA125是常見的腫瘤標(biāo)記物，此外，AFP、CA199、CEA等也可能是腫瘤標(biāo)記物，如果術(shù)前CA125、AFP等標(biāo)記物明顯升高，術(shù)后隨診時(shí)監(jiān)測這些腫瘤標(biāo)記物是必要的。因?yàn)槟[瘤標(biāo)記物消長變化往往提示腫瘤的活動(dòng)與靜止，是隨訪較好的指標(biāo)，一般來講，如果術(shù)后隨診過程中有CA125連續(xù)升高，90%的可能是復(fù)發(fā)了。經(jīng)濟(jì)條件好的還可行PET檢查，如用于治療結(jié)束后判斷治療效果以及發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶等。03子宮內(nèi)膜癌隨訪：除了上述所說的檢查外，術(shù)后監(jiān)測CA125水平也很重要，術(shù)后的持續(xù)升高常提示子宮外復(fù)發(fā)；另外，由于子宮內(nèi)膜癌很易復(fù)發(fā)于肺和肝臟，因此，術(shù)后的肝腎B超和胸片就極有價(jià)值。也建議每年進(jìn)行一次全面的CT檢查。當(dāng)然，無論做什么輔助檢查，看大夫是第一重要的，盆腔檢查應(yīng)該是所有隨診中最重要的部分，是輔助檢查不可替代的。動(dòng)畫截圖轉(zhuǎn)載自-“與妳同行OC關(guān)愛社區(qū)”歡迎關(guān)注天一婦瘤公眾號(hào)！天一婦瘤2022年08月18日
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邱麗華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 婦產(chǎn)科 每一個(gè)宮頸癌患者首先要注意定期到醫(yī)院進(jìn)行篩查，根據(jù)指南規(guī)定，至少每3年來進(jìn)行宮頸癌篩查，大多數(shù)宮頸癌可以及早發(fā)現(xiàn)。如果已經(jīng)發(fā)現(xiàn)宮頸癌，需要及早采取相應(yīng)治療，包括手術(shù)治療、放療、放化療結(jié)合、化療或者中醫(yī)支持治療，也能提高宮頸癌有效治療率。治療以后，要注意進(jìn)行長期隨訪監(jiān)測，定期到醫(yī)院來進(jìn)行檢查，包括HPV檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、影像學(xué)的檢查以及腫瘤指標(biāo)監(jiān)測，通過以上檢查，能夠及早發(fā)現(xiàn)病人的異?，F(xiàn)象，及早進(jìn)行干預(yù)，也能夠?qū)颊叩纳媛省⑸尜|(zhì)量有很好改善。此外，患者還要注意保持良好的生活方式，適當(dāng)注意休息，適當(dāng)體育鍛煉，在飲食方面也要注意，有一個(gè)良好體質(zhì)，更能夠提高對(duì)各種疾病的抵抗能力。2022年07月31日121
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周暉主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 婦科腫瘤科 本文刊登于《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2021,37(12)：1220-1226DOI：10.19538/j.fk2021120112【引用本文】周暉，劉昀昀，羅銘，等.《2022NCCN子宮頸癌臨床實(shí)踐指南（第1版）》解讀［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(12)：1220-1226.作者：周暉a，劉昀昀a，羅銘b，林仲秋a作者單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，a.婦科，b.放療科，廣東廣州510120通訊作者：林仲秋，電子信箱：lin-zhongqiu@163.com子宮頸癌是全球女性第4大常見癌癥，嚴(yán)重威脅女性健康。2021年10月26日，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）公布了“2022NCCN子宮頸癌臨床實(shí)踐指南（第1版）”。為使大家更好地了解新版指南，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行簡要解讀。指南討論的范圍包括子宮頸鱗癌、腺鱗癌、腺癌以及小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。1???新版指南主要更新（1）持續(xù)性或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌的監(jiān)測方法為針對(duì)可疑部位進(jìn)行影像學(xué)檢查或選擇性活檢。在此基礎(chǔ)上新增：可采用有效的或經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的基因組分析（CGP），如轉(zhuǎn)移部位的組織活檢難以獲取可考慮血漿ctDNA檢測進(jìn)行CGP。（2）子宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌組織形態(tài)學(xué)上類似于肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌免疫組化通常表現(xiàn)為染色粒素、CD56、突觸素呈陽性。（3）影像學(xué)檢查原則進(jìn)行了較大修改：FIGOⅠB1～ⅠB3期不保留生育功能的患者首選盆腔增強(qiáng)MRI評(píng)估局部病灶；首選頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI評(píng)估全身情況。保留生育功能患者首選盆腔MRI評(píng)估局部病灶和腫瘤與子宮頸內(nèi)口的距離；MRI有禁忌者可行經(jīng)陰道超聲檢查進(jìn)行評(píng)估。全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌患者，建議行頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT評(píng)估轉(zhuǎn)移性疾病和盆腔MRI評(píng)估盆腔殘留病灶。Ⅱ～ⅣA期患者亦首選盆腔增強(qiáng)MRI評(píng)估局部病灶。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌首選頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT+腦部MRI進(jìn)行評(píng)估。（4）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性子宮頸癌（鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或腺鱗癌）一線聯(lián)合治療更新：PD-L1陽性患者首選帕博利珠單抗+順鉑/紫杉醇±貝伐珠單抗或帕博利珠單抗+卡鉑/紫杉醇±貝伐珠單抗方案（1類證據(jù)）；二線治療藥物新增納武單抗用于PD-L1陽性患者（2A類證據(jù)）；其他藥物新增Tisotumabvedotin-tftv（抗體藥物偶聯(lián)物）（2A類推薦）。2???手術(shù)分期采用2018國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）手術(shù)分期，影像學(xué)和手術(shù)病理評(píng)估均納入分期。見表1。?3???手術(shù)原則3.1???錐切和單純子宮切除術(shù)（即筋膜外子宮切除術(shù)）??ⅠA1期淋巴脈管間隙無浸潤保留生育功能者可行錐切，切除部分子宮頸及子宮頸管組織。錐切切緣至少有3mm的陰性距離，切緣陰性是指無浸潤性病變或高度鱗狀上皮內(nèi)病變。推薦冷刀錐切，切除深度至少為10mm，已生育者可增加到18～20mm。如能達(dá)到足夠的切緣，也可采用環(huán)形電切除術(shù)（LEEP）。應(yīng)盡量整塊切除，保持標(biāo)本的完整性。切除組織的形狀和深度需與病灶大小、形狀和病變部位相適應(yīng)。位于子宮頸管的可疑浸潤性腺癌與原位腺癌，錐切應(yīng)設(shè)計(jì)成一個(gè)窄長錐形，延伸至子宮頸內(nèi)口以避免遺漏子宮頸管病變。推薦在錐頂上方的子宮頸管取樣以評(píng)估是否殘留病灶。不保留生育功能者，經(jīng)錐切確診的ⅠA1期淋巴脈管間隙無浸潤者可行單純筋膜外子宮切除術(shù)。ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤者，保留生育功能者可行錐切加前哨淋巴結(jié)（SLN）顯影。不保留生育功能著按ⅠA2處理，行改良根治性子宮切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或SLN顯影）。3.2???根治性子宮切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或SLN顯影）??是ⅠA2～ⅠB2及部分ⅠB3～ⅡA1期患者的首選治療方法。相比筋膜外子宮切除術(shù)切除了更多宮旁組織，包括部分主韌帶、宮骶韌帶、陰道上段和盆腔淋巴結(jié)，必要時(shí)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是開腹入路（1類）。前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開腹根治性子宮切除術(shù)相比，無病生存率（DFS）和總體生存率（OS）較低。此外，最近的2項(xiàng)研究還表明，對(duì)于ⅠA2～ⅠB1期子宮頸癌，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開腹手術(shù)相比OS更低。QM分型描述了三維（3D）切除程度和神經(jīng)保留情況（無更新，詳見本刊2020年第36卷第2期132頁表1）。3.3???腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除??通常限于腸系膜下動(dòng)脈（IMA）的水平。可根據(jù)臨床和影像學(xué)結(jié)果調(diào)整手術(shù)范圍。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累與原發(fā)腫瘤＞2cm、髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。GOG85、GOG120和GOG165研究的結(jié)果數(shù)據(jù)分析顯示，對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性的患者來說，手術(shù)分期比影像學(xué)分期的預(yù)后更好。有研究提示，在主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累患者中，將放射野延伸至主動(dòng)脈旁區(qū)域有益，尤其是對(duì)于小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。比較手術(shù)分期和影像學(xué)分期評(píng)估主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累的臨床研究正在進(jìn)行。專家組建議對(duì)≥ⅠB1期患者進(jìn)行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。3.4???根治性子宮頸切除術(shù)??適用于ⅠA2～ⅠB1保留生育功能者。經(jīng)陰道廣泛子宮頸切除+腹腔鏡下淋巴結(jié)切除（SLN顯影）適用于經(jīng)仔細(xì)篩選的ⅠA2期或ⅠB1期需要保留生育功能的患者。宮旁和陰道上段的切除范圍同B型根治性子宮切除術(shù)，但保留子宮體。已報(bào)道有300多例妊娠，中孕期流產(chǎn)率為10%，72%的患者可維持到孕37周或以上。經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)與經(jīng)陰道途徑相比能切除更多的宮旁組織，適用于部分ⅠB1～ⅠB2期患者，手術(shù)范圍類似C型根治性子宮切除術(shù)。3.5???ⅡB期及以上的晚期病例??通常不采用手術(shù)治療。大多數(shù)美國的晚期患者采用放化療。在有些國家，部分ⅡB期病例可能首選根治性子宮切除術(shù)或新輔助化療后進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。3.6???放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)或病灶持續(xù)存在者??采用盆腔器官廓清術(shù)仍有治愈的可能。術(shù)前需明確是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如復(fù)發(fā)局限于盆腔，可進(jìn)行手術(shù)探查。未侵犯盆壁及淋巴結(jié)者可切除盆腔器官。根據(jù)腫瘤的位置采用前、后或全盆腔器官廓清術(shù)。若有足夠的手術(shù)切緣，可保留盆底肌肉和肛門括約肌。盆腔器官廓清術(shù)的不同類型及切除范圍無更新（詳見本刊2020年第36卷第2期133頁表2）。盆腔器官廓清術(shù)很少用于初治，僅用于不宜盆腔放療或因既往患有其他疾病，已接受過盆腔放療或局部晚期子宮頸癌不適合盆腔放療的患者。3.7???SLN顯影??該技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于經(jīng)選擇的Ⅰ期子宮頸癌患者手術(shù)程序中。前瞻性研究結(jié)果支持在早期子宮頸癌患者中檢測SLN的可行性，并建議在大部分早期病例中可安全地避免系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)切除。盡管SLN顯影可用于病灶直徑達(dá)4cm的患者，但腫瘤直徑＜2cm時(shí)的檢測率和顯影效果最好。操作時(shí)可直接在子宮頸的3和9點(diǎn)或3、6、9、12點(diǎn)位置注射染料或放射性膠體99Tc。通過注射吲哚菁綠（ICG）者用熒光攝像頭顯影；注射99Tc者使用γ探測器探測；注射染料者直接肉眼觀察，從而在術(shù)中識(shí)別SLN。SLN通常位于髂外血管內(nèi)側(cè)、側(cè)臍韌帶外側(cè)或閉孔窩上部。SLN通常由病理學(xué)家進(jìn)行超分期，從而可以更高程度地檢測可能會(huì)改變術(shù)后處理的微轉(zhuǎn)移。關(guān)鍵技術(shù)是嚴(yán)格按照以下檢測流程：切除所有顯影的淋巴結(jié)（這些淋巴結(jié)如HE染色無轉(zhuǎn)移，病理專家需采用更高級(jí)的檢測技術(shù)）→切除任何可疑淋巴結(jié)（不論有無顯影）→一側(cè)沒有顯影淋巴結(jié)時(shí)，切除該側(cè)淋巴結(jié)→腫瘤和宮旁組織整塊切除。這些結(jié)果可為術(shù)后的輔助治療提供依據(jù)。Meta分析結(jié)果顯示，SLN檢測率為89%～92%，靈敏度為89%～90%。Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，采用ICG能識(shí)別出比藍(lán)色染料更多的SLN（總體和雙側(cè)）。?4?放射治療原則放療是局部晚期或不能耐受手術(shù)者的最佳治療方法以及根治性子宮切除術(shù)后的輔助治療方法。4.1???一般原則??CT為基礎(chǔ)的治療計(jì)劃和適形擋塊是盆腔外照射（EBRT）的標(biāo)準(zhǔn)。MRI是判斷晚期腫瘤患者軟組織和宮旁浸潤最好的方法。PET則有助于確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍和術(shù)后是否有異常淋巴結(jié)。放療范圍包括已知及可疑腫瘤侵犯的部位。EBRT是作用于有或無腹主動(dòng)脈旁區(qū)域侵犯的盆腔區(qū)域。近距離放療是所有不適合手術(shù)的原發(fā)子宮頸癌患者根治性放療中的關(guān)鍵部分，通過腔內(nèi)±組織間插植的方式實(shí)施。對(duì)于大多數(shù)接受EBRT的患者，放療期間予同期含鉑方案化療，8周內(nèi)完成治療者效果最佳。4.2???一般治療信息??靶體積：適形放療中已定義了關(guān)于大體腫瘤體積（GTV）、臨床靶體積（CTV）、計(jì)劃靶體積（PTV）、危及器官（OARs）、內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)、劑量-體積直方圖（DVH）等用于適形放療，特別是調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）中。特別注意細(xì)節(jié)和可重復(fù)性（包括考慮靶區(qū)和正常組織定義、病人和內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)、軟組織變形以及嚴(yán)格的劑量學(xué)和物理質(zhì)量保證），這些對(duì)于正確地實(shí)施IMRT和相關(guān)的高度適形技術(shù)是必要的。常規(guī)的圖像引導(dǎo)（如CBCT），應(yīng)該用于每天判斷內(nèi)部軟組織運(yùn)動(dòng)。EBRT的范圍應(yīng)該包括大體腫瘤（如果有）、宮旁、宮骶韌帶以及距大體腫瘤足夠的陰道范圍（至少3cm）、骶前淋巴結(jié)以及其他危險(xiǎn)的淋巴結(jié)區(qū)域。對(duì)于手術(shù)及放射影像淋巴結(jié)陰性的患者，照射范圍應(yīng)該包括全部髂外、髂內(nèi)、閉孔和骶前淋巴結(jié)區(qū)域。對(duì)于更高危淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（大腫瘤；可疑或確定為低位真骨盆區(qū)域淋巴結(jié)），靶區(qū)需延伸到包括髂總淋巴結(jié)區(qū)域。對(duì)于確定為髂總和（或）腹主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，建議盆腔擴(kuò)大野和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域照射，直到腎血管水平，或者根據(jù)累及的淋巴結(jié)范圍向頭側(cè)擴(kuò)展。對(duì)于侵犯陰道下1/3的患者，放療區(qū)域需要包括雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域。EBRT運(yùn)用多個(gè)適形照射野或者容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)實(shí)施，如IMRT/VMAT/Tomotherapy。IMRT有助于減少術(shù)后照射區(qū)域和必要時(shí)照射腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域時(shí)減少腸道等OARs的劑量。這些技術(shù)在需要更高劑量治療陽性淋巴結(jié)時(shí)也有價(jià)值。但是適形外照射技術(shù)（如IMRT或者SBRT）不能常規(guī)作為有完整子宮患者的中心病變的近距離放療的替代治療。在完成初始EBRT后，對(duì)于有宮旁侵犯/盆壁侵犯的選擇性的病例可宮旁照射增加5~10Gy。IMRT可同時(shí)給予大的陽性淋巴結(jié)更高的劑量，而對(duì)微浸潤給予更低的劑量，稱同時(shí)補(bǔ)量（SIB）。運(yùn)用IMRT結(jié)合SIB可在更短時(shí)間內(nèi)給予大的陽性淋巴結(jié)更高的劑量，同時(shí)避開正常組織。依據(jù)靶區(qū)及OARs的體積，一個(gè)SIB靶區(qū)可加量至約2.1～2.2Gy/次。有時(shí)額外的外照射推量非常必要。淋巴結(jié)靶區(qū)劑量可通過外照射加量至54～63Gy，但需要特別注意近距離放療對(duì)靶區(qū)的貢獻(xiàn)，以及慎重考慮鄰近OARs劑量。立體定向放射治療（SBRT）是一種EBRT以1～5次實(shí)施非常高劑量照射的方式，可用于獨(dú)立的轉(zhuǎn)移灶及再照射區(qū)域內(nèi)局限性的病變。4.3???放療劑量??覆蓋微小淋巴結(jié)病變的劑量需要外照射劑量約40～45Gy（每天按傳統(tǒng)分割1.8～2.0Gy，可能IMRT方式時(shí)SIB），可給予未切除的局限性的大的淋巴結(jié)病變予高度適形的推量10～20Gy，但需考慮陰道近距離放療對(duì)這部分的劑量貢獻(xiàn)。對(duì)于多數(shù)接受EBRT的患者，在放療期間需給予同期含鉑方案化療。4.4???初治病例的根治性放療??有完整子宮的患者（如未手術(shù)），原發(fā)腫瘤及有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域淋巴結(jié)通常給予根治性EBRT至大約45Gy（40～50Gy）。外照射的體積要根據(jù)手術(shù)分期或者影像學(xué)分期淋巴結(jié)的狀況來決定。接著用近距離照射推量原發(fā)子宮頸腫瘤，用圖像引導(dǎo)（首選）推量30～40Gy或者至A點(diǎn)［低劑量率（LDR）相當(dāng)?shù)膭┝浚?，使小腫瘤的A點(diǎn)總劑量達(dá)到80Gy或者大腫瘤的A點(diǎn)≥85Gy（根據(jù)指南中建議）。對(duì)于非常小的腫瘤（醫(yī)學(xué)上可手術(shù)ⅠA1或ⅠA2期），等效劑量（EQD2）D90的劑量可考慮為75～80Gy。大體上不可切除的淋巴結(jié)可通過高度適形的（或者減少體積的）外照射予推量10~15Gy。對(duì)于圖像引導(dǎo)的盆腔外照射時(shí)使用更高劑量必須注意避開OARs或者嚴(yán)格限制其劑量。4.5???子宮切除術(shù)后的輔助放療??子宮切除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)1個(gè)或更多危險(xiǎn)因素時(shí)需補(bǔ)充放療。放射野至少需包括陰道斷端上3～4cm、宮旁組織和直接的淋巴結(jié)引流區(qū)（如髂內(nèi)、外淋巴結(jié)區(qū)、閉孔和骶前）。如確定有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，放射野的上界還需要相應(yīng)延伸。通常建議常規(guī)分割的45～50Gy，對(duì)于未切除的大淋巴結(jié)應(yīng)該用高度適形的外照射推量10～20Gy（并且減少體積的）EBRT。使用更高劑量，特別是EBRT時(shí)，必須注意避開OARs或者嚴(yán)格限制其劑量。4.6???術(shù)中放療（intraoperativeradiationtherapy，IORT）??是指在開腹手術(shù)時(shí)，對(duì)有腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)的瘤床或無法切除的孤立殘留病灶進(jìn)行單次大劑量放療。尤其適合放療后復(fù)發(fā)的病例。IORT時(shí)，可將高危區(qū)域內(nèi)的正常組織（如小腸和其它內(nèi)臟）移開。IORT通常選用電子線、后裝，或者需匹配術(shù)中界定的有風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的不同型號(hào)的施源器的小型X線裝置，進(jìn)一步限制了輻射涉及的范圍和深度，從而避開周圍正常組織。4.7???陰道近距離放療及劑量??近距離放療是原發(fā)子宮頸癌根治性放療的關(guān)鍵部分。通常采用宮腔內(nèi)和陰道施源器。根據(jù)患者及腫瘤解剖，有完整子宮患者陰道近距離放療的陰道部分使用卵圓形、環(huán)狀或者圓柱狀施源器（結(jié)合宮腔內(nèi)施源器）。對(duì)于更晚期患者或者沒有足夠腫瘤退縮，組織間插植可以提高靶區(qū)劑量并且可能最大限度減小正常組織劑量。陰道近距離放療前立即或者放療過程中行MRI檢查有助于勾畫殘留腫瘤形狀。如果聯(lián)合EBRT，近距離放療通常安排在治療的后半部分，因足夠的原發(fā)腫瘤退縮可以有更好的近距離照射劑量分布。對(duì)于仔細(xì)選擇的、非常早期的患者（如ⅠA2），單純近距離放療（不結(jié)合EBRT）也可作為一種選擇。少數(shù)腔內(nèi)近距離放療無法進(jìn)行的患者可使用組織間插植。在選擇性的術(shù)后患者（特別是那些陰道切緣陽性或者切緣靠近病灶的患者），陰道圓柱狀施源器可以作為EBRT的補(bǔ)量，通常以陰道表面及黏膜下5mm為參考點(diǎn)。通常的分割方案有黏膜下5mm處5.5Gy×2次或者陰道黏膜表面6Gy×3次。SBRT不能常規(guī)作為陰道近距離放療的替代治療。A點(diǎn)代表宮旁參考點(diǎn)，是廣泛使用的宮旁劑量點(diǎn)。但是A點(diǎn)的限量沒有考慮到腫瘤的3D形狀，也沒有考慮到不同個(gè)體的腫瘤和正常組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。傳統(tǒng)的A點(diǎn)劑量是以40～70cGy/hLDR（低劑量率照射）來認(rèn)定的。傳統(tǒng)的LDR近距離照射，A點(diǎn)是70～80Gy。通常早期患者A點(diǎn)的處方劑量是5.5Gy×5次，大腫瘤或確定為治療反應(yīng)不佳的患者6Gy×5次。另一個(gè)經(jīng)歐洲實(shí)驗(yàn)證實(shí)的合理選擇是對(duì)于高危臨床靶體積（CTV）的腔內(nèi)劑量是28Gy/4F。組織間插植是一種多針/管插入大體腫瘤/靶區(qū)內(nèi)的一種先進(jìn)技術(shù)。當(dāng)腔內(nèi)放療不能實(shí)施或者解剖學(xué)上有利于組織間插植時(shí)，組織間插植可以最大限度提高靶區(qū)劑量而使OAR劑量最小化。3D治療計(jì)劃可以用DVHs評(píng)估在CT和（或）MRI上評(píng)估勾畫的OAR體積。劑量和分割方式取決于以前放療的劑量、靶體積以及OAR劑量。有證據(jù)表明，圖像引導(dǎo)的陰道近距離放療提高了治療效果，也減少了毒性。對(duì)于殘留的病變，MRI可提供最好軟組織圖像，陰道近距離放療前的MRI有助于指導(dǎo)治療。在沒有MRI的情況下，可用CT，但是CT對(duì)于判斷殘留的病變及靶區(qū)勾畫不夠精確。對(duì)于高危CTV（HR-CTV）相對(duì)2Gy的EQD2的劑量目標(biāo)是D9080～85Gy；但對(duì)于大腫瘤或者治療反應(yīng)不佳的劑量目標(biāo)是HR-CTVD90≥87Gy。正常組織限量應(yīng)該根據(jù)已出版的指南：2-cc直腸劑量≤65～75Gy，乙狀結(jié)腸2-cc劑量≤70～75Gy，和2-cc膀胱劑量≤80～90Gy。如果這些參數(shù)不能達(dá)到，可以考慮組織間插植作為補(bǔ)充劑量。如果后裝結(jié)合盆腔外照射，外照射每次分割劑量是1.8～2Gy/d，使用高劑量率陰道近距離放療（HDR）要根據(jù)線性二次模型將HDR劑量轉(zhuǎn)換為生物學(xué)上LDR等效劑量。6Gy×5次的正常劑量HDR近距離照射就是30Gy/5F，相當(dāng)于LDR的近距離照射的A點(diǎn)（腫瘤替代劑量）40Gy。5?全身治療（化療）原則5.1???同期放化療???一般采用順鉑單藥，不能耐受順鉑者可采用卡鉑。5.2???一線聯(lián)合化療???持續(xù)性、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌患者如PD-L1陽性（CPS≥1）首選帕博麗珠單抗+順鉑+紫杉醇±貝伐單抗或帕博麗珠單抗+卡鉑+紫杉醇±貝伐單抗（證據(jù)等級(jí)1）。其他患者首選順鉑+紫杉醇+貝伐單抗或卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗（證據(jù)等級(jí)1）。5.3???單藥化療???順鉑是最有效的化療單藥，被推薦作為一線單藥治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌患者。對(duì)于無法接受手術(shù)或者放射治療的復(fù)發(fā)患者，順鉑、卡鉑或紫杉醇都是合理的一線單藥方案。5.4???二線治療藥物???推薦帕博麗珠單抗用于PD-L1陽性或MSI-H/dMMR腫瘤患者；新增納武單抗用于PD-L1陽性患者。其他推薦藥物有：貝伐單抗、白蛋白紫杉醇、多西他賽、氟尿嘧啶、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、拓樸替康、培美曲塞和長春瑞濱（證據(jù)等級(jí)2B）。新增Tisotumabvedotin-tftv（證據(jù)等級(jí)2A）。某些情況下可用藥物：帕博麗珠單抗用于TMB-H腫瘤，拉羅曲替尼、恩曲替尼用于NTRK基因陽性腫瘤（證據(jù)等級(jí)2B）。靶向治療和生物制劑僅在某些特定病例中具有明確作用，使用這類藥物仍然需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)支持。6???影像學(xué)檢查原則除了胸部CT不要求增強(qiáng)，指南中提及的MRI及CT均為增強(qiáng)檢查，除非有禁忌證。6.1???初始檢查影像學(xué)檢查推薦6.1.1???Ⅰ期???非保留生育功能者FIGOⅠB1～ⅠB3期患者首選盆腔增強(qiáng)MRI評(píng)估局部病灶。首選頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI評(píng)估全身情況。根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶可選擇其他影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌患者，建議頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT評(píng)估轉(zhuǎn)移性疾病和盆腔MRI評(píng)估盆腔殘留病灶。保留生育功能患者首選盆腔MRI以評(píng)估局部病灶和腫瘤與子宮頸內(nèi)口的距離；MRI有禁忌者可行經(jīng)陰道超聲檢查進(jìn)行評(píng)估。考慮行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT（首選）或胸部/腹部/盆腔CT檢查。6.1.2???Ⅱ～Ⅳ期???盆腔增強(qiáng)MRI評(píng)估局部病灶范圍；頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況；根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶選擇其他影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷；全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌者考慮頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，盆腔MRI評(píng)估盆腔殘留病灶。6.2???隨訪時(shí)影像學(xué)檢查推薦6.2.1???Ⅰ期???非保留生育功能患者的影像學(xué)檢查選擇基于臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移灶；ⅠB3期患者或術(shù)后有高/中危因素接受輔助放療及放化療的患者，在治療結(jié)束3～6個(gè)月后可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT檢查；保留生育功能者術(shù)后6個(gè)月考慮行盆腔MRI平掃+增強(qiáng)檢查，之后的2～3年間每年1次；若懷疑復(fù)發(fā)，根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。6.2.2???Ⅱ～Ⅳ期???治療結(jié)束后3～6個(gè)月內(nèi)行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT檢查（首選）或胸部/腹部/盆腔CT平掃+增強(qiáng)檢查；治療結(jié)束后3～6個(gè)月后選擇性行盆腔MRI平掃+增強(qiáng)檢查；根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。Ⅳ期患者根據(jù)癥狀或下一步處理決策選用相應(yīng)的檢查方法。可疑復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者均建議PET-CT及選用MRI。7?各期子宮頸癌的初始治療方法ⅠA期子宮頸癌需經(jīng)錐切診斷。首選冷刀錐切，只要能整塊切除和獲得足夠的切緣，也可用LEEP。有適應(yīng)證者加子宮頸搔刮術(shù)（ECC）。早期鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，＜45歲的絕經(jīng)前患者可選擇保留卵巢。SLN顯影在腫瘤直徑＜2cm者檢出率和準(zhǔn)確性最高。7.1???保留生育功能??推薦用于病灶小于2cm的鱗癌，普通腺癌并非絕對(duì)禁忌。目前尚無數(shù)據(jù)支持小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃型腺癌等病理類型的患者保留生育功能。不建議伴有高危和中危因素的患者保留生育功能。生育后是否切除子宮由患者和醫(yī)生共同確定，但強(qiáng)烈建議術(shù)后持續(xù)性異常巴氏涂片或HPV感染的患者在完成生育后切除子宮。7.1.1???ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤??該期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＜1%，不需要切除淋巴結(jié)。建議先錐切。如錐切切緣陰性，術(shù)后可隨訪觀察。如切緣陽性，建議再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。7.1.2???ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤和ⅠA2期??可選擇：（1）根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除，可考慮行SLN顯影。（2）錐切+盆腔淋巴結(jié)切除，可考慮行SLN顯影。錐切切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察。切緣陽性者，再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。7.1.3???ⅠB1和選擇性ⅠB2期??根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，可考慮行SLN顯影。保留生育功能原則上推薦選擇腫瘤直徑≤2cm者，可選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹行根治性子宮頸切除術(shù)。腫瘤直徑2～4cm者，推薦行經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)。7.2???不保留生育功能7.2.1???ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤??先錐切診斷。切緣陰性并有手術(shù)禁忌證者，可觀察隨訪。無手術(shù)禁忌證者行筋膜外子宮切除術(shù)。切緣陽性者最好再次錐切以評(píng)估浸潤深度排除ⅠA2/ⅠB1期。不再次錐切直接手術(shù)者，切緣為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）行筋膜外全子宮切除，切緣為癌者行改良根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（淋巴切除證據(jù)等級(jí)2B），可考慮行SLN顯影。7.2.2???ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤和ⅠA2期???可選擇：（1）改良根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，可考慮行SLN顯影。（2）有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，可盆腔外照射+近距離放療。7.2.3???ⅠB1/ⅠB2和ⅡA1??可選擇：（1）根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級(jí)1）±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級(jí)2B），可考慮行SLN顯影。（2）有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，盆腔外照射+近距離放療±含鉑的同期化療。7.2.4???ⅠB3和ⅡA2期（選擇手術(shù)分期者見7.2.6）???可選擇：（1）盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）。（2）根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級(jí)2B）。（3）盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療+子宮切除術(shù)（適用于放療效果不佳、子宮頸病灶太大超出近距離放療覆蓋范圍）（證據(jù)等級(jí)3）。7.2.5???術(shù)后輔助治療??初治子宮頸癌手術(shù)指征推薦限于≤ⅡA2期，接受初治手術(shù)者術(shù)后輔助治療取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)及病理分期?！案呶Ｒ蛩亍卑馨徒Y(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤。具備任何一個(gè)“高危因素”均推薦進(jìn)一步影像學(xué)檢查以了解其他部位轉(zhuǎn)移情況，然后補(bǔ)充盆腔外照射+含鉑同期化療（證據(jù)等級(jí)1）±近距離放療。中危因素（腫瘤大小、間質(zhì)浸潤、淋巴脈管間隙陽性）按照“Sedlis標(biāo)準(zhǔn)”（證據(jù)等級(jí)1）（見表2）補(bǔ)充盆腔外照射±含鉑同期化療（同期化療證據(jù)等級(jí)2B）。但中危因素不限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，如腺癌和腫瘤靠近切緣等。最近的研究提示腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素可能與鱗癌不同。子宮頸間質(zhì)侵犯的模式和是否存在淋巴脈管間隙浸潤（LVSI）比原發(fā)腫瘤大小更能預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。因此提出了腺癌采用新的間質(zhì)侵襲模式替代FIGO分期系統(tǒng)，但有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者先行影像學(xué)檢查以了解其他部位的轉(zhuǎn)移。如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者行延伸野外照射+含鉑同期化療±陰道近距離放療。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，對(duì)有指征的疑似部位進(jìn)行活檢，活檢陰性者行延伸野外照射+含鉑同期化療±陰道近距離放療，活檢陽性者進(jìn)行系統(tǒng)治療加個(gè)體化外照射。7.2.6???部分ⅠB3/ⅡA2期（選擇手術(shù)者見7.2.4）和ⅡB～ⅣA期???可選擇影像學(xué)分期或手術(shù)分期（手術(shù)分期證據(jù)等級(jí)2B）。7.2.6.1???影像學(xué)分期???淋巴結(jié)陰性者行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）；若CT、MRI和（或）PET-CT提示盆腔淋巴結(jié)陽性/主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性，即ⅢC1r者，可選擇：（1）盆腔外照射+近距離放療+含鉑同期化療（證據(jù)等級(jí)1）±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療。（2）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)手術(shù)分期，陰性者即ⅢC1p行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）；主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者即ⅢC2p期，行延伸野放療+含鉑同期化療+近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽性即ⅢC2r者，行延伸野放療+含鉑同期化療+近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并有臨床指征經(jīng)活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移者，行全身治療±個(gè)體化放療。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于鎖骨上淋巴結(jié)者，可以選擇根治性治療。如果原發(fā)灶已被控制，轉(zhuǎn)移灶在1～5個(gè)者可考慮立體定向放療（證據(jù)等級(jí)2B）。7.2.6.2???手術(shù)分期???指切除腹膜后淋巴結(jié)，病理提示（1）淋巴結(jié)陰性者，行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）。（2）盆腔淋巴結(jié)陽性、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性即ⅢC1p期行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）；ⅢC2p期即主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者，需根據(jù)臨床指征補(bǔ)充進(jìn)一步的影像學(xué)檢查以排除更廣泛的轉(zhuǎn)移。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移行延者伸野外照射+含鉑同期化療+近距離放療。有更遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者在可疑處活檢，活檢陰性者行延伸野外照射+含鉑同期化療+近距離放療，活檢陽性者行全身治療±個(gè)體化放療。7.2.7????ⅣB期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移??（1）若適合局部治療，可考慮局部切除±個(gè)體化放療，或局部消融治療±個(gè)體化放療，或個(gè)體化放療±全身系統(tǒng)治療，也可考慮輔助性系統(tǒng)性治療。（2）不適合局部治療者，全身系統(tǒng)性治療或支持治療。7.3???單純筋膜外子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤性子宮頸癌??經(jīng)病理復(fù)核確認(rèn)的ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤者，可隨訪觀察。ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤或ⅠA2/ⅠB1期或切緣陽性或有肉眼殘留病灶者，先完善病史、體格檢查、血常規(guī)（含血小板）和肝腎功能檢測及影像學(xué)檢查。（1）切緣及影像學(xué)檢查均陰性者，可選擇盆腔外照射+近距離放療±含鉑同期化療。對(duì)于已切除的子宮病理無Sedlis標(biāo)準(zhǔn)所述的危險(xiǎn)因素者也可行宮旁廣泛切除加陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣證據(jù)等級(jí)2B）。術(shù)后淋巴結(jié)陰性且無殘余病灶者可以觀察。術(shù)后淋巴或切緣或?qū)m旁陽性者，補(bǔ)充盆腔外照射（若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性加主動(dòng)脈旁區(qū)放療）+含鉑的同期化療（1類證據(jù)）±個(gè)體化近距離放療（陰道切緣陽性者）。（2）初次手術(shù)切緣為癌，存在肉眼殘留病灶、影像學(xué)檢查陽性、或腫瘤特征符合Sedlis標(biāo)準(zhǔn)者，直接行盆腔外照射（若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性加主動(dòng)脈旁區(qū)放療）+含鉑的同期化療（證據(jù)等級(jí)1）+近距離放療（陰道切緣陽性者）。7.4???妊娠合并子宮頸癌??妊娠合并婦科惡性腫瘤中，最常見的是子宮頸癌，大多數(shù)為Ⅰ期患者。是延遲治療直至胎兒成熟還是立即接受治療是患者和醫(yī)生必須做出的困難選擇。延遲治療直至胎兒成熟的患者應(yīng)接受剖宮產(chǎn)，并可在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。根治性子宮頸切除術(shù)已在部分早期子宮頸癌患者中成功實(shí)施。對(duì)那些選擇放療的患者，傳統(tǒng)的放療±化療需要做適當(dāng)調(diào)整。8?子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8.1???病理特征??子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌為形態(tài)學(xué)診斷。通常與HPV相關(guān)，以16和18型多見（18型多于16型）。主要的生長方式呈彌漫型及島狀生長（細(xì)胞呈實(shí)性巢狀，巢周細(xì)胞呈柵欄狀，伴有間質(zhì)收縮現(xiàn)象）；圍血管生長和厚的小梁狀生長方式，伴有匍匐狀或波浪狀的間質(zhì)血管；不同程度的出現(xiàn)假腺樣或菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。細(xì)胞學(xué)特征包括細(xì)胞大小一致、胞界不清、胞漿稀少、核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒樣深染、核分裂象和凋亡易見，核仁不明顯，壞死常見。合并子宮頸腺體病變（癌前病變或癌變），可考慮診斷為腺癌混合性神經(jīng)內(nèi)分泌癌。鑒別診斷小細(xì)胞和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是比較困難的，無法鑒別時(shí)建議診斷為“高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌”。嗜鉻粒蛋白、CD56、突觸素可能表達(dá)陽性。CD56和突觸素是最敏感的神經(jīng)內(nèi)分泌癌標(biāo)志物，但CD56缺乏特異性。嗜鉻粒蛋白是特異性最高的標(biāo)志物，但缺乏敏感性，僅約50％～60％的小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌呈陽性。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和突觸素也可作為標(biāo)志物，陽性率分別為80％和70％。如果腫瘤表現(xiàn)出小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的經(jīng)典形態(tài)特征，即使免疫組化標(biāo)志物陰性，也可診斷，但大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌并非如此。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌可能僅局灶陽性表達(dá)上述標(biāo)志物（通常為點(diǎn)狀細(xì)胞質(zhì)染色），甚至廣譜細(xì)胞角蛋白也為陰性。多數(shù)原發(fā)性高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌為TTF1陽性，部分患者呈現(xiàn)彌漫性強(qiáng)陽性，但TTF1表達(dá)與肺轉(zhuǎn)移無相關(guān)。大多數(shù)高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌的p16染色為彌漫陽性。但是p16陽性不能用來確定腫瘤原發(fā)部位。其他部位的神經(jīng)內(nèi)分泌癌雖無HPV感染，但仍可能高表達(dá)p16。在一些高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌中肽類激素表達(dá)陽性，包括促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、5-羥色胺、生長抑素、降鈣素、胰高血糖素和胃泌素。8.2???影像學(xué)檢查8.2.1???治療前檢查??頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT+腦部增強(qiáng)MRI或胸部/腹部/盆腔CT+腦MRI。8.2.2???治療評(píng)估??初治如選擇同期放化療，則行胸部/腹部/盆腔CT±腦MRI；初治如選擇新輔助化療，在接受后續(xù)治療前，應(yīng)考慮重新評(píng)估以排除轉(zhuǎn)移性疾病。8.2.3???隨訪??頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT+腦部MRI或胸部/腹部/盆腔CT+腦MRI。8.3???治療流程8.3.1???腫瘤局限在子宮頸??（1）腫瘤≤4cm者，適合手術(shù)者首選根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，術(shù)后行化療（依托泊苷+順鉑或依托泊苷+卡鉑）或同期放化療（盆腔外照射加順鉑+依托泊苷同期化療，順鉑不能耐受者改為卡鉑+依托泊苷）；亦可選擇同期放化療+近距離放療，后續(xù)考慮聯(lián)合其他全身治療。（2）腫瘤＞4cm者，可選擇同期放化療+近距離放療，后續(xù)考慮聯(lián)合其他全身治療。亦可選擇新輔助化療（依托泊苷+順鉑或依托泊苷+卡鉑），然后考慮間歇性全子宮切除術(shù)，術(shù)后輔助性放療或同期放化療，后續(xù)再考慮聯(lián)合其他全身治療。新輔助化療后也可以后續(xù)同期放化療+陰道近距離放療，后續(xù)考慮聯(lián)合其他全身治療。8.3.2???局部晚期（ⅠB3～ⅣA期）??首選同期放化療+近距離放療±輔助性化療（依托泊苷+順鉑或依托泊苷+卡鉑）。亦可選擇新輔助化療，然后同期放化療+近距離放療。治療結(jié)束后評(píng)估，若緩解，進(jìn)入隨訪；若局部病灶持續(xù)存在或局部復(fù)發(fā)，考慮全身治療/姑息支持治療/盆腔廓清術(shù)。若為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，見7.2.7。8.3.3???遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移??見7.2.7。9???隨訪建議治療后2年內(nèi)每3～6個(gè)月隨訪1次，第3～5年每6～12個(gè)月1次，5年后每年1次。高?；颊邞?yīng)縮短隨訪間隔（如第1～2年每3個(gè)月1次），低?；颊呖梢匝娱L（如6個(gè)月1次）。至少每年進(jìn)行1次子宮頸（保留生育功能）或陰道細(xì)胞學(xué)檢查。隨訪時(shí)需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估，教育患者了解復(fù)發(fā)的早期癥狀，如陰道排液、體重減輕、厭食，盆腔、髂關(guān)節(jié)、背部或腿部疼痛等。鼓勵(lì)患者戒煙或減少吸煙。隨訪過程中不需常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查，有癥狀或懷疑復(fù)發(fā)時(shí)可選用。復(fù)發(fā)病例在治療前需經(jīng)病理證實(shí)。對(duì)于腫瘤未控或復(fù)發(fā)者，治療前需要進(jìn)一步行影像學(xué)檢查或手術(shù)探查來評(píng)估病情。?10?復(fù)發(fā)性子宮頸癌的治療復(fù)發(fā)子宮頸癌的治療包括放療±化療或手術(shù)。局部復(fù)發(fā)的病例，如果初治沒有接受放療或者復(fù)發(fā)部位在原來放射野之外，能切除者可以考慮手術(shù)切除后繼續(xù)個(gè)體化外照射±全身化療±近距離放療。放療后中心性復(fù)發(fā)者可考慮盆腔器官廓清術(shù)±IORT（證據(jù)等級(jí)3）。中心性復(fù)發(fā)病灶直徑≤2cm的病例，經(jīng)仔細(xì)選擇也可以考慮行根治性子宮切除術(shù)或近距離放療。對(duì)于非中心性復(fù)發(fā)者，可選擇個(gè)體化外照射±全身化療或手術(shù)切除±術(shù)中放療或全身系統(tǒng)治療。再次復(fù)發(fā)的患者選擇化療或支持治療。11???治療后管理子宮頸癌患者的治療包括手術(shù)、化療、激素治療、放療和（或）免疫治療。以上治療措施可能引起相關(guān)并發(fā)癥從而影響患者身心健康。治療后管理的重點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：（1）慢性疾病的管理，如心血管疾病、胃腸功能紊亂、淋巴水腫等。（2）關(guān)注患者心理健康。（3）詳細(xì)詢問病史、全面體檢，并行必要的影像學(xué)和（或）實(shí)驗(yàn)室檢查。（4）詢問泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，性功能障礙、圍絕經(jīng)期期癥狀，如外陰陰道干燥、尿失禁等，如發(fā)現(xiàn)異常，則建議轉(zhuǎn)診給適當(dāng)?shù)膶I(yè)服務(wù)人員（例如物理療法、盆底治療、性療法、心理療法）。（5）建議在放射后使用陰道擴(kuò)張器和保濕劑。?12???討論近年來，臨床研究的不斷深入，子宮頸癌的診治逐步進(jìn)入精準(zhǔn)治療時(shí)代。持續(xù)性、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌是治療的難點(diǎn)，以往的中位生存期為7個(gè)月。新版指南的主要更新集中體現(xiàn)在免疫治療在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌的應(yīng)用。針對(duì)這部分患者，指南新增建議有：（1）重視基因檢測：當(dāng)考慮轉(zhuǎn)移時(shí)，最好在轉(zhuǎn)移部位取組織活檢明確診斷，并做基因檢測。難以獲取組織活檢時(shí)，可考慮血漿ctDNA檢測進(jìn)行基因檢測。根據(jù)基因檢測結(jié)果為后續(xù)個(gè)體化治療提供依據(jù)。（2）免疫治療進(jìn)入一線治療推薦：復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性子宮頸癌（鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或腺鱗癌）一線聯(lián)合治療方案有重要的變化，指南推薦PD-L1陽性患者首選PD-1聯(lián)合化療和貝伐珠單抗。此推薦應(yīng)依據(jù)在2021ESMO會(huì)議上公布并發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的KEYNOTE-826的3期臨床研究結(jié)果，該研究顯示：帕博利珠單抗聯(lián)合化療±貝伐珠單抗對(duì)比安慰劑能延長PD-L1陽性、持續(xù)性、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌患者PFS和OS。該試驗(yàn)納入全球19個(gè)國家151地區(qū)持續(xù)性、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌患者617例。PD-L1陽性患者尤其CPS>10患者獲益更明顯。該臨床研究為免疫聯(lián)合化療及抗血管生成藥物進(jìn)入一線治療奠定了基礎(chǔ)。（3）二線治療藥物新增另外一種免疫治療藥物納武單抗用于PD-L1陽性患者：相關(guān)臨床研究phaseⅠ/ⅡCheckMate358納入24例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸、外陰、陰道癌患者。19例子宮頸癌中，ORR為26.3%（95%CI9.1～51.2），中位OS為21.9個(gè)月。該研究樣本量小，可能有偏倚。（4）其他藥物新增Tisotumabvedotin-tftv（抗體藥物偶聯(lián)物）：該推薦源于innovaTV204/GOG-3023/ENGOT-cx6，2期臨床研究，共35個(gè)中心入組102例患者，ORR24%（95%CI16%～33%）。有7%的患者達(dá)到CR，17%的患者PR。必須指出的是，雖然新版指南將免疫靶向治療推薦為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌的一線治療方案，為這部分患者的治療帶來了希望。但是KEYNOTE-826延長PFS也僅2個(gè)月左右，2年OS率僅增加約10%，即使加上PD-1，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌的中位生存期也僅僅為10個(gè)月左右。我們?nèi)沃氐肋h(yuǎn)！2022年03月02日2222
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閆麗雋主任醫(yī)師 山西省腫瘤醫(yī)院 婦科 ?《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 474 歡迎關(guān)注本刊公眾號(hào) CHINAONCOLOGY 2021 Vol.31 No.6 ·指南與共識(shí)· 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) 中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) [關(guān)鍵詞] 子宮頸癌;診斷;治療;指南 DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2021.06.06 中圖分類號(hào):R737.33?文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A?文章編號(hào):1007-3639(2021)06-0474-16 ?子宮頸癌發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫 瘤第2位，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)的數(shù)據(jù)，全球每年有新增 病例53萬，約25萬女性因子宮頸癌死亡，其中發(fā) 展中國家女性因子宮頸癌死亡人數(shù)占全球女性因 子宮頸癌死亡人數(shù)的80%。在西方發(fā)達(dá)國家，由 于人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV) 疫苗的使用和子宮頸癌篩查的普及，子宮頸癌發(fā) 病率緩慢下降;在中國，每年新增子宮頸癌病例 約14萬，死亡病例約3.7萬。 本指南適用于子宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌及 子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine carcinoma of the cervix，NECC)。其他特殊 病理學(xué)類型，如透明細(xì)胞癌、肉瘤等發(fā)病率低， 國際、國內(nèi)尚未就診斷與治療方法達(dá)成共識(shí)，因 此，本指南不包括這些少見病理學(xué)類型的診治， 部分診治可參照本指南。在臨床實(shí)踐中，根據(jù)醫(yī) 院的設(shè)備、技術(shù)條件以及患者的病情，國際上推 薦采用最適合的符合指南的方法診治患者。對(duì)于 病情復(fù)雜的子宮頸癌，臨床醫(yī)師應(yīng)靈活應(yīng)用指 南，不適用于本指南的情況下建議參考高級(jí)別循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)及研究結(jié)果，并鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。 1 分期 1.1 分期規(guī)則 子宮頸癌分期規(guī)則采用國際上統(tǒng)一使用 的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)2018年分期 (表1)、TNM分期作為參考(表2)[1]。FIGO 2018年子宮頸癌分期與2009年分期相比，主要有 以下不同: 1 因存在取材和病理“偽影”誤差，微小浸 潤癌的分期不再考慮病變寬度。 2 IB期根據(jù)子宮頸病變的最大直徑細(xì)分為 IB1、IB2和IB3期。 3 由于淋巴結(jié)受累其預(yù)后更差，所有伴淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例歸為IIIC期，若僅有盆腔淋巴結(jié) 陽性，則為IIIC1期;若腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)也受 累，則為IIIC2期，分期規(guī)則還指出，添加符號(hào)標(biāo) 明影像學(xué)評(píng)估為“r”，已獲得病理學(xué)確診的為 “p”。因此，F(xiàn)IGO 2018年子宮頸癌分期規(guī)則為 臨床結(jié)合影像學(xué)及病理學(xué)診斷結(jié)果的分期。 分期需注意以下4點(diǎn): 1 需2名及以上高年資醫(yī)師共同查體明確 臨床分期，有條件時(shí)最好在麻醉狀態(tài)下行盆腔 檢查。 2 分期有分歧時(shí)以分期較早的為準(zhǔn)。 3 允許影像學(xué)和病理學(xué)檢查結(jié)果用于分期。 4 微小浸潤癌診斷必須根據(jù)子宮頸錐切標(biāo)本 由有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師作出診斷。 1.2 分期前檢查 子宮頸癌治療前分期很重要，應(yīng)全面檢查評(píng) 估患者的病情及身體狀態(tài)，避免遺漏轉(zhuǎn)移病灶， 以下檢查應(yīng)作為常規(guī)檢查: 1 子宮頸活檢。鏡下浸潤必要時(shí)行子宮頸錐 切及子宮頸管搔刮術(shù)以明確組織病理學(xué)診斷及病 變范圍。 2 婦科檢查仍然是臨床分期的主要依據(jù)。 3 分期為IIB期以上或有相關(guān)的臨床癥狀或 必要時(shí)，需行腎圖、膀胱鏡、腸鏡檢查。 4 血清鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(squamous cell 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 carcinoma antigen，SCCA)(對(duì)子宮頸鱗癌)、 糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125) (對(duì)子宮頸腺癌)檢查。 5 胸CT、盆腔及上下腹(含腹主動(dòng)脈旁) 平掃+增強(qiáng)MRI或CT，無條件者可行上下腹超 聲檢查和胸部CT，建議IB1期以上有條件者行 PET/CT檢查。 6 子宮頸HPV定性或定量檢測。 7 腫瘤相關(guān)基因檢測可選擇。 1.3 臨床分期 遵照FIGO 2018年分期原則，子宮頸癌FIGO 臨床分期見表1，TNM分期采用美國癌癥聯(lián)合會(huì) (American Joint Committee on Cancer，AJCC) 第9版，具體見表2。 1.4 影像分期 FIGO 2018年分期把影像學(xué)檢查結(jié)果納入分 期，盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累，無論 腫瘤的大小與范圍(采用r標(biāo)記)，IIIC1r表示只 有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，IIIC2r表示腹主動(dòng)脈旁淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于IB3、IIA2~IVA期的子宮頸癌患 者，可采用影像學(xué)評(píng)估分期，根據(jù)影像學(xué)評(píng)估淋 475 巴結(jié)是否陽性決定下一步治療方案。影像學(xué)提示 盆腔淋巴結(jié)陽性，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性，可選 擇下列一種治療方式:1 盆腔全量同步放化療+ 后裝腔內(nèi)放射治療±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療;2 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，建議術(shù)后影像學(xué)檢查確 定淋巴結(jié)已充分切除，照射范圍需根據(jù)臨床和影 像學(xué)結(jié)果決定;3 病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)腹主動(dòng)脈 旁淋巴結(jié)陽性，選擇延伸野全量放化療+后裝腔 內(nèi)放射治療。影像學(xué)分期提示盆腔淋巴結(jié)陽性， 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性，直接選擇延伸野全量放 化療+后裝腔內(nèi)放射治療。影像學(xué)分期盆腔及腹 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陰性，可選擇盆腔全量同步放 化療+后裝腔內(nèi)放射治療。 1.5 手術(shù)分期 對(duì)于IB3、IIA2~IVA期的子宮頸癌患者也 可以采用手術(shù)病理學(xué)分期，不論腫瘤的大小與范 圍(采用p標(biāo)記)，IIIC1p表示只有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移，IIIC2p表示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。采用腹 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除±盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù)分 期(2B級(jí)證據(jù))，淋巴結(jié)切除上界至腸系膜下動(dòng) 脈水平，建議分期術(shù)后行影像學(xué)檢查明確的淋巴 ??分期 I IA IAl IA2 IB IB1 IB2 IB3 II IIA IIA1 IIA2 IIB III IIIA IIIB IIIC IIIC1 IIIC2 IV IV1 IV2 表 1 子宮頸癌的臨床分期(FIGO 2018年分期) 描述 癌癥僅局限于子宮頸(擴(kuò)散至子宮體者不予考慮) 顯微鏡下診斷的浸潤癌，最大浸潤深度≤5.0 mma 間質(zhì)浸潤深度≤3.0 mm 間質(zhì)浸潤深度＞3.0 mm而≤5.0 mm 最大浸潤深度＞5.0 mm的浸潤癌(大于IA期的范圍);病變局限在子宮頸，病變大小為腫瘤最大直徑b 間質(zhì)浸潤深度＞5.0 mm而最大徑線≤2.0 cm的浸潤癌 最大徑線＞2.0 cm而≤4.0 cm的浸潤癌 最大徑線＞4.0 cm的浸潤癌 子宮頸癌侵犯至子宮外，但未擴(kuò)散到陰道下1/3或骨盆壁 累及陰道上2/3，無子宮旁浸潤 浸潤癌最大徑線≤4.0 cm 浸潤癌最大徑線＞4.0 cm 子宮旁浸潤，但未達(dá)骨盆壁 癌癥累及陰道下1/3和(或)擴(kuò)散到骨盆壁和(或)導(dǎo)致腎積水或無功能腎和(或)累及盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 癌癥累及陰道下1/3，未擴(kuò)散到骨盆壁 擴(kuò)散到骨盆壁和(或)腎積水或無功能腎(明確排除其他原因所致) 盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累(包括微小轉(zhuǎn)移)c，不論腫瘤的大小與范圍(采用r與p標(biāo)注)d 只有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌癥已擴(kuò)散超出真骨盆或已累及膀胱或直腸黏膜(活檢證實(shí))。出現(xiàn)泡狀水腫不足以診斷為IV期 擴(kuò)散至鄰近的器官 轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官 ??a:所有的分期，都可以利用影像學(xué)和病理學(xué)檢查結(jié)果來輔助臨床所見而判定腫瘤的大小與浸潤深度。病理學(xué)檢查結(jié)果優(yōu)于影像學(xué)與臨床 判別。b: 脈管受累不改變分期。不再考慮病灶的橫向范圍;c:孤立的腫瘤細(xì)胞不改變分期，但需要記錄下來d: r與p的加入是為了標(biāo)注診 斷IIIC期的依據(jù)來源。例如:假如影像提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則分期為IIIC1r期，當(dāng)病理學(xué)檢查確診后，就成為IIIC1p期。影像學(xué)的檢查手 段、病理學(xué)診斷技術(shù)都應(yīng)該記錄下來。 476 中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) ?原發(fā)腫瘤(T) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M) 表 2 AJCC(第9版)TNM分期 描述 原發(fā)腫瘤不能評(píng)估 原位癌 腫瘤局限于子宮頸 鏡下可見浸潤性癌，浸潤深度≤5.0 mm 浸潤深度≤3.0 mm 浸潤深度＞3.0 mm，但≤5.0 mm 臨床可見的局限于子宮頸的腫瘤;或鏡下可見超出T1a的范圍(淋巴脈管侵犯不改變 分期，水平浸潤寬度不再納入分期) 腫瘤間質(zhì)浸潤＞5.0 mm和腫瘤最大徑≤2.0 cm 腫瘤最大徑＞2.0 cm，但≤4.0 cm 腫瘤最大徑＞4.0 cm 腫瘤侵犯超出子宮頸，但未達(dá)到盆壁或者陰道下1/3 腫瘤侵犯陰道上2/3，無子宮旁浸潤 腫瘤最大徑≤4.0 cm 腫瘤最大徑＞4.0 cm 有子宮旁浸潤，但未達(dá)盆壁 腫瘤侵犯至盆壁，和(或)陰道下1/3，和(或)引起腎積水或無功能腎 腫瘤侵犯陰道下1/3，但未達(dá)到盆壁 腫瘤侵犯盆壁，和(或)引起腎積水或無功能腎 活檢證實(shí)侵犯膀胱或直腸黏膜或腫瘤擴(kuò)散至臨近器官 (大皰性水腫病例不列為IVA期) 區(qū)域淋巴結(jié)中的孤立腫瘤細(xì)胞≤0.2 mm或單個(gè)淋巴結(jié)橫截面中的單個(gè)腫瘤細(xì)胞 或腫瘤細(xì)胞簇≤200個(gè) 僅盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(＞0.2 mm，但最大徑≤2.0 mm) 盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(最大徑＞2.0 mm) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，含或者不含盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(＞0.2 mm，但最大徑≤2.0 mm)，含或者不含 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(最大徑＞2.0 mm)，含或者不含盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)病灶、肺、肝或骨轉(zhuǎn)移;不包括 ?盆腔或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)或陰道轉(zhuǎn)移) 顯微鏡下證實(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)病灶、肺、肝或骨轉(zhuǎn)移; ?不包括盆腔或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)或陰道轉(zhuǎn)移) ?TX Tis T1 T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2 T2a T2a1 T2a2 T2b T3 T3a T3b T4 TX, T0, TX, T0, 任何T N0(i+) T1-T3 N1 N1mi N1a T1-T3 N2 N2mi N2a 任何N M1 cM1 pM1 ?結(jié)充分切除，具體照射范圍需根據(jù)臨床和影像學(xué) 表現(xiàn)決定:1 手術(shù)分期病理學(xué)檢查提示淋巴結(jié)陰 性，采用盆腔全量放化療+后裝腔內(nèi)放射治療。 2 手術(shù)分期病理學(xué)檢查提示盆腔淋巴結(jié)陽性，腹 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性(IIIC1p期)，選擇盆腔全 量放療+后裝腔內(nèi)放射治療+含鉑藥物同步化療。 3 手術(shù)分期病理學(xué)檢查提示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽 性(IIIC2p期)，需行全身檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 若無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移選擇延伸野全量放療+后裝腔內(nèi)放 射治療+含鉑藥物同步化療;若存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 選擇系統(tǒng)性全身治療及個(gè)體化治療。 對(duì)于IB3、IIA2~IVA期的子宮頸癌患者影 像學(xué)分期提示盆腔淋巴結(jié)陽性，腹主動(dòng)脈旁淋巴 結(jié)陰性，也可再次選擇腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除手 術(shù)病理學(xué)分期，如果手術(shù)分期病理學(xué)檢查提示腹 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性，采用盆腔全量放療+后裝 腔內(nèi)放射治療+鉑類藥物同步化療;如果腹主動(dòng) 脈旁淋巴結(jié)陽性，選擇延伸野全量放療+后裝腔 內(nèi)放射治療+鉑類藥物同步化療[2]。 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 2 子宮頸癌病理類型 子宮頸癌的病理類型遵照婦科腫瘤WHO分類 (2020版)原則[3]，具體見表3。 3 治療 3.1 基本原則 子宮頸癌治療方法主要有手術(shù)治療和放療， 化療廣泛應(yīng)用于與手術(shù)、放療配合的綜合治療和 晚期復(fù)發(fā)性子宮頸癌的治療。目前靶向治療、免 疫治療及其聯(lián)合治療可用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移子宮頸 癌的全身系統(tǒng)性治療。子宮頸癌綜合治療不是幾 種方法的盲目疊加，而應(yīng)有計(jì)劃地分步驟實(shí)施， 治療中根據(jù)手術(shù)結(jié)果和放療后腫瘤消退情況予以 調(diào)整，原則上早期子宮頸癌以手術(shù)治療為主，中 晚期子宮頸癌以放療為主，化療為輔。放療適用 于各期子宮頸癌，外照射可采用前后對(duì)穿野、盆 腔四野、三維適形、調(diào)強(qiáng)放療。適形放療和調(diào)強(qiáng) 477 放療已應(yīng)用于臨床，由于子宮頸癌后裝腔內(nèi)放療 的劑量學(xué)特點(diǎn)，具有不可替代性。手術(shù)治療適用 于分期為IA期、IB1、IB2、IIA1的患者， IB3期及IIA2期首選推薦同步放化療，在放療 資源缺乏地區(qū)可選擇手術(shù)。對(duì)于未絕經(jīng)的患者， 特別是年齡小于40歲的患者，放療容易引起盆 腔纖維化和陰道萎縮狹窄，早于IIB期、無手術(shù) 禁忌證者可選擇手術(shù)治療。手術(shù)入路推薦開腹手 術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)，對(duì)于IA1期無脈管侵犯患者 可選腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。目前化療廣泛適用于子宮 頸癌治療，采用以鉑類藥物為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián) 合化療，化療中可聯(lián)合貝伐珠單抗治療。而對(duì) 于二線治療，可以選用靶向治療或免疫治療， 例如，程序性死亡[蛋白]配體-1(programmed death ligand-1，PD-L1)陽性或微衛(wèi)星高度不穩(wěn) 定(microsatellite instability-high，MSI-H)/錯(cuò)配 ?表 3 子宮頸惡性腫瘤主要病理類型及分類原則(2020 WHO)[3] 病理類型及分類 鱗狀上皮腫瘤(squamous epithelial tumours) 低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion) 宮頸上皮內(nèi)瘤變，1級(jí)(cervical intraepithelial neoplasia, grade 1) 高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion) 宮頸上皮內(nèi)瘤變，2級(jí)(cervical intraepithelial neoplasia, grade 2) 宮頸上皮內(nèi)瘤變，3級(jí)(cervical intraepithelial neoplasia, grade 3) 鱗狀細(xì)胞癌，HPV相關(guān)(squamous cell carcinoma, HPV-associated) 鱗狀細(xì)胞癌，非HPV相關(guān)(squamous cell carcinoma, HPV-independent) 鱗狀細(xì)胞癌，非特異性(squamous cell carcinoma, NOS) 腺體腫瘤及前驅(qū)病變(glandular tumours and precursors) 原位腺癌，非特異性(adenocarcinoma in situ, NOS) 原位腺癌，HPV相關(guān)(adenocarcinoma in situ, HPV-associated) 原位腺癌，非HPV相關(guān)(adenocarcinoma in situ, HPV-independent) 腺癌，非特異性(adenocarcinoma, NOS) 腺癌，HPV相關(guān)(adenocarcinoma, HPV-associated) 腺癌，非HPV相關(guān)，胃型(adenocarcinoma, HPV-independent, gastric type) 腺癌，非HPV相關(guān)，透明細(xì)胞型(adenocarcinoma, HPV-independent, clear cell type) 腺癌，非HPV相關(guān)，中腎管型(adenocarcinoma, HPV-independent, mesonephric type) 腺癌，非HPV相關(guān)，非特異性(adenocarcinoma, HPV-independent, NOS) 內(nèi)膜樣腺癌，非特異性(endometrioid adenocarcinoma, NOS) 癌肉瘤，非特異性(carcinosarcoma, NOS) 腺鱗癌(adenosquamous carcinoma) 黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma) 腺樣基底細(xì)胞癌(adenoid basal carcinoma) 未分化癌，非特異性(carcinoma, undifferentiated, NOS) 混合性上皮-間葉腫瘤(mixed epithelial and mesenchymal tumours) 腺肉瘤(adenosarcoma) ??NOS: Non otherwise-specified 478 中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) ?修復(fù)缺陷(deficient mismatch repair，dMMR)的 患者可選擇程序性死亡[蛋白]-1(programmed death-1，PD-1)抑制劑(如派姆單抗)[4-6]。 NTRK基因融合陽性的患者可以選用拉羅曲替尼 或恩曲替尼。治療方式的選擇取決于本地區(qū)現(xiàn)有 的設(shè)備、婦科腫瘤醫(yī)師的技術(shù)水平以及患者的一 般狀況、年齡、愿望、腫瘤分期和腫瘤標(biāo)志物檢 測結(jié)果，治療前應(yīng)進(jìn)行充分的醫(yī)患溝通。 3.2 子宮頸癌的手術(shù)治療 3.2.1 手術(shù)分型 子宮頸癌手術(shù)治療方式包括保留生育功能 手術(shù)、不保留生育功能手術(shù)、盆腔廓清術(shù)和腹主 動(dòng)脈±盆腔淋巴結(jié)切除分期手術(shù)。保留生育功能 手術(shù)包括子宮頸錐切術(shù)和經(jīng)腹或經(jīng)陰道根治性子 宮頸切除術(shù)。不保留生育功能手術(shù)采用Querleu- Morrow(QM)分型，包括筋膜外子宮切除術(shù) (A型)、改良根治性子宮切除術(shù)(B型)、根 治性子宮切除術(shù)(C型)和超根治性子宮切除術(shù) (D型)[7]。C型手術(shù)又分為保留膀胱神經(jīng)(C1 型)和不保留膀胱神經(jīng)(C2型)。根治性子宮 切除手術(shù)方式推薦開放性手術(shù)[8-9]。放療后盆腔 中心性復(fù)發(fā)或病灶持續(xù)存在可選擇盆腔廓清術(shù)， 包括前盆腔廓清術(shù)、后盆腔廓清術(shù)和全盆腔廓清 術(shù)。關(guān)于盆腔淋巴結(jié)的處理，可選擇雙側(cè)盆腔淋 巴結(jié)切除或前哨淋巴結(jié)顯影。QM分型見表4， Piver分型見表5。 表 4 Querleu-Morrow (QM)分型 ?QM分型 A型 B型 C型 C1型 C2型 D型 Piver分型 I型 II型 III型 IV型 V型 術(shù)式 ?有限的根治性子宮切除術(shù)，在輸尿管和子宮頸之間切斷側(cè)方子宮旁組織，腹側(cè)和背側(cè)子宮旁組織貼近子宮切除，約切除 5 mm，切除陰道＜10 mm。適用于:1 病灶＜20 mm、盆腔淋巴結(jié)陰性、無深肌層侵犯、無脈管受侵的低危的IB1期子 宮頸癌;2 個(gè)別放化療結(jié)束后的晚期子宮頸癌，改良式根治性子宮切除術(shù)，在輸尿管隧道處切斷側(cè)方子宮旁組織，不 切除 下腹下神經(jīng)，在子宮直腸反折腹膜處切除背側(cè)子宮旁組織，切除部分腹側(cè)子宮旁組織。在子宮頸或腫瘤下方10 mm處切除 陰道，也稱 B1型手術(shù);B2型手術(shù)是B1+子宮頸旁淋巴結(jié)切除 經(jīng)典的根治性子宮切除術(shù)，于髂內(nèi)血管內(nèi)側(cè)切除側(cè)方子宮旁組織;近直腸水平切斷骶韌帶、近膀胱水平切斷膀胱子宮頸 韌帶、膀胱陰道韌帶，完全游離輸尿管，根據(jù)陰道受侵的范圍調(diào)整陰道切除的長度。適用于深肌層受侵的IB1期、 IB2~II A 期或偏早的II B期子宮頸癌 保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)，分離出背側(cè)的自主神經(jīng)后切除背側(cè)子宮旁組織;暴露下腹下神經(jīng)叢，在切除側(cè)方子宮旁 ?組織時(shí)僅切除盆叢的子宮支;膀胱陰道韌帶內(nèi)的盆叢的膀胱支予以保留，故只切除腹側(cè)子宮旁組織的內(nèi)側(cè)，暴露輸尿管 ?下方的下腹神經(jīng)，保留膀胱支 不保留自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)，在直腸側(cè)方切斷下腹下神經(jīng)叢、骶內(nèi)臟神經(jīng);分離出尿管后，近膀胱壁處切除腹 ?側(cè)子宮旁組織(膀胱陰道韌帶)，不保留下腹神經(jīng)叢里的膀胱支;切除側(cè)方子宮旁組織時(shí)沿著髂內(nèi)血管的內(nèi)側(cè)至盆壁。 ?在骶骨水平切除背側(cè)子宮旁組織。該型僅適用于因解剖原因不能保留盆腔自主神經(jīng)者 側(cè)盆擴(kuò)大切除術(shù)，D1型近盆壁切除所有的子宮旁組織，包括下腹、閉孔血管?？蛇m用于IIB 期子宮頸癌;D2型即盆腔臟器 廓清術(shù)(LEER術(shù))，范圍包括D1+臨近的筋膜/肌肉組織。適用于側(cè)方復(fù)發(fā)的腫瘤 ??子宮動(dòng)脈 子宮頸筋膜外側(cè) 與輸尿管交匯處結(jié)扎 髂內(nèi)動(dòng)脈起始部結(jié)扎 必要時(shí)于盆壁結(jié)扎髂 ?內(nèi)動(dòng)脈 結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈 表 5 Piver 分型 手術(shù)范圍 主韌帶 宮骶韌帶 子宮頸筋膜外側(cè) 子宮頸筋膜外側(cè) 從中間切斷 靠近子宮切斷 全部切除 近骶骨處切斷 全部切除 近骶骨處切斷 全部切除 近骶骨處切斷 陰道 子宮頸筋膜外側(cè) 切除上1/3 切除上1/2 切除3/4 切除3/4 淋巴結(jié) 適應(yīng)證 ??不切除 IA1期 選擇性切除 IA2期 腫大的淋巴結(jié) 常規(guī)行盆腔 IB1期 淋巴結(jié)清掃術(shù) 常規(guī)行盆腔 淋巴結(jié)清掃術(shù) 常規(guī)行盆腔 淋巴結(jié)清掃術(shù) 中央型復(fù)發(fā) 中央型復(fù)發(fā)累及遠(yuǎn) ?端輸尿管或膀胱 ? 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 3.2.2 前哨淋巴結(jié)顯影 在早期病例中應(yīng)用，可以避免系統(tǒng)的盆腔 淋巴結(jié)切除。腫瘤直徑＜2.0 cm時(shí)檢測率和顯影 效果最好[10-11]。前哨淋巴結(jié)顯影推薦用于經(jīng)選 擇的I期子宮頸癌患者手術(shù)。具體操作為在子 宮頸3和9點(diǎn)或3、6、9、12點(diǎn)位置注射染料或放 射性膠體99mTc(圖1)。注射染料采用直觀觀 察有色染料，注射99mTc采用γ探測器，吲哚菁綠 (indocyanine green，ICG)采用熒光攝像。病 理科醫(yī)師對(duì)前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph nodes， SLN)進(jìn)行超分期可提高微小轉(zhuǎn)移的檢出率。 ICG能識(shí)別出比藍(lán)色染料更多的SLN[12]。 圖 1 子宮頸染料及標(biāo)記注射點(diǎn)示意圖 3.2.3 各期子宮頸癌手術(shù)治療 詳見3.5各期子宮頸癌的治療選擇建議。 3.3 子宮頸癌放療 各期子宮頸癌都適合放療，包括各種病理學(xué) 類型，患有內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的CIN III可以 選擇單純腔內(nèi)放療。但對(duì)于年輕的早期子宮頸癌 患者，考慮到對(duì)卵巢功能的保護(hù)，主要采用手術(shù) 治療或卵巢移位以后的盆腔放療。 3.3.1 一般性原則 子宮頸癌放療包括遠(yuǎn)距離體外照射(體外 照射)和近距離放療，兩者針對(duì)的靶區(qū)不同，外 照射主要針對(duì)子宮頸癌原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴 轉(zhuǎn)移區(qū)域，近距離放療主要照射子宮頸癌的原 發(fā)病灶區(qū)域。應(yīng)有足夠的劑量以保證療效，與 此同時(shí)也需要最大限度地保護(hù)鄰近正常組織， 提高患者生存質(zhì)量。需要根據(jù)患者一般狀況、 腫瘤范圍以及治療單位放療設(shè)備條件、患者意 愿來選擇放療方式。體外放療可選擇前后二野 傳統(tǒng)照射技術(shù)，或精確放療技術(shù)如三維適形放 療(three-dimensional conformal radiotherapy， 3D-CRT)、適型調(diào)強(qiáng)放療(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)、容積調(diào)強(qiáng)放療 479 (volumetric modulated arc therapy，VMAT)、 螺旋斷層放療(TOMO)等。腔內(nèi)照射可選擇二 維、三維或四維技術(shù)。外照射不能取代后裝治療 在子宮頸癌根治性放療中的作用。 子宮頸癌的放療劑量根據(jù)分期不同而有所 差別。A點(diǎn)總劑量為盆腔體外照射聯(lián)合后裝治療 換算后的總的生物等效劑量，對(duì)于早期(IA 期及病灶小于1.0 cm的IB1期)子宮頸局部腫 瘤小的患者，也可以單獨(dú)接受后裝腔內(nèi)治療， 特別是對(duì)外照射放療(external beam radiation therapy，EBRT)有相對(duì)禁忌證者。A點(diǎn)常給予 60~65 Gy的等效劑量。EBRT與腔內(nèi)近距離放療 (intracavitary radiotherapy，ICRT)聯(lián)合方案也 是這類患者的一種選擇。局部腫瘤大或晚期患者 A點(diǎn)總劑量≥85 Gy[常規(guī)2 Gy分次放射的生物等 效劑量(equivalent dose in 2 Gy/f，EQD2)]。 治療劑量應(yīng)根據(jù)治療過程中的患者癥狀、盆腔檢 查及影像學(xué)檢查等獲得的腫瘤變化及時(shí)調(diào)整，采 用個(gè)體化放療方案。根治性放療應(yīng)盡量在8周內(nèi) 完成。無化療禁忌患者，放療過程中需要接受鉑 類藥物為基礎(chǔ)的同步化療。 3.3.2 體外照射 體外照射主要針對(duì)子宮頸癌原發(fā)灶和盆腔蔓 延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，要求在5~6周內(nèi)完成，盡量 避免放療時(shí)間延長。強(qiáng)調(diào)不能以任何體外照射方 式替代后裝放療。 3.3.2.1 體外照射靶區(qū)設(shè)定 子宮頸癌放療靶區(qū)的設(shè)定應(yīng)根據(jù)婦科檢查 情況和影像學(xué)檢查(如CT、MRI、PET/CT)確 認(rèn)，應(yīng)包括子宮、子宮頸、子宮旁和上1/3陰道 (或距陰道受侵最低點(diǎn)下2.0 cm，IIIA期患者包 括全部陰道)以及盆腔淋巴引流區(qū)，如閉孔、髂 內(nèi)、髂外、髂總、骶前;如果腹股溝區(qū)淋巴結(jié)、 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該區(qū)域也應(yīng)包括在照射 野內(nèi)。 3.3.2.2 照射野設(shè)定 采用X線模擬定位機(jī)或CT、MRI模擬定位機(jī) 定位。 (1) 盆腔等中心照射:包括下腹及盆腔， 設(shè)前后野等中心垂直照射。上界在L4~L5間 ?? 480 中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) ?隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少 2.0 cm，側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.5~2.0 cm， 同時(shí)，應(yīng)用鉛塊[有條件者用多葉光柵技 術(shù)(multi-leave collimators，MLC)]遮擋 正常器官。每次盆腔中平面處方劑量為1.8~ 2.0 Gy，每周4~5次。盆腔等中心照射可分兩階 段完成，第1階段為全盆腔等中心照射，DT量為 20~30 Gy，2~3周完成;第2階段建議行影像學(xué)復(fù) 查，可根據(jù)情況重新定位，中間遮擋照射，全盆 腔中間遮擋4.0 cm×(8.0~12.0)cm，以降低危及 器官膀胱和直腸的受量，給后裝治療提供劑量空 間，DT量為20~25 Gy(EQD2)，2~3周完成。 (2) 四野箱式照射:即盆腔前后兩野照射加 兩個(gè)側(cè)野照射，主要適用于特別肥胖的患者擬 增加子宮旁或淋巴引流區(qū)的劑量。上界在L4~L5 間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少 2.0 cm，側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.5~2.0 cm。兩 側(cè)野前緣達(dá)恥骨聯(lián)合(包括髂外淋巴引流區(qū))， 后緣在S2~S3骶椎交界水平(包括骶前淋巴引流 區(qū))，如子宮頸原發(fā)灶大，宮骶韌帶受累，后緣 可達(dá)S3~S4骶椎水平，應(yīng)用鉛塊或MLC技術(shù)遮擋 正常器官。每天四野同時(shí)照射，一般給予B點(diǎn)DT 量為45~50 Gy(EQD2)，4~5周完成。 (3) 腹主動(dòng)脈旁野(延伸野)照射:髂總或主 動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)需行延伸野照射，照射野的 寬度一般為6.0~8.0 cm，長度依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 范圍予以個(gè)體化設(shè)計(jì)。建議DT量為40~45 Gy， 4~5周，每天1次，1.8~2.0 Gy，照射時(shí)要注意保 護(hù)腎臟和脊髓。對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)的照 射，建議采用適形或調(diào)強(qiáng)精確放療技術(shù)。 3.3.2.3 射線選擇 根據(jù)采用的放療技術(shù)、照射野數(shù)以及醫(yī)療 機(jī)構(gòu)的設(shè)備、防護(hù)條件而選擇射線。射線能量越 高，其穿透能力越強(qiáng)，需要的防護(hù)條件越高，前 后二野照射可選擇 10~15 MV X射線，多野照射 可選擇6~10 MV X射線。 3.3.2.4 精確放療 精確放療技術(shù)實(shí)施均基于靶區(qū)的精確定位， 包括靶區(qū)準(zhǔn)確定義、針對(duì)治療中靶區(qū)變化和器官 移動(dòng)的應(yīng)對(duì)、擺位及質(zhì)量控制，其中合理的靶區(qū) 勾畫是治療成敗的關(guān)鍵，也直接影響放療并發(fā)癥 的發(fā)生與否[13-15]。建議行MRI或PET/CT檢查以 保證照射靶區(qū)覆蓋受侵子宮旁及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組 織，同時(shí)最大限度地保護(hù)直腸、小腸、膀胱等危 及器官。子宮頸癌的靶區(qū)包括大體腫瘤區(qū)(gross tumor volume，GTV)、臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)和計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)。 (1) GTV:指臨床可見的腫瘤灶靶區(qū)，一般診 斷手段，如婦科檢查、CT、MRI、PET/CT，能 夠確定具有一定形狀和大小的病變范圍，包括原 發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移病灶。理論上， 子宮頸癌行廣泛性子宮切除術(shù)+淋巴結(jié)切除術(shù)后 沒有GTV。未行手術(shù)切除者，GTV應(yīng)包括子宮頸 和受累的陰道、子宮體、子宮旁、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及 其他轉(zhuǎn)移病灶。 (2) CTV:包括腫瘤臨床靶區(qū)和亞臨床靶區(qū)。 CTV主要包括盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)和淋巴引流區(qū)，亞 臨床灶靶區(qū)為腫瘤可能侵犯的范圍。 盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)對(duì)于未行子宮切除者包括 腫瘤、全子宮(子宮頸+子宮體)、部分陰道、 子宮旁或陰道旁軟組織;對(duì)于已行子宮切除 者包括殘存腫瘤、陰道殘端、上段陰道(3.0~ 4.0 cm)、陰道旁或瘤床軟組織。淋巴引流 區(qū)[16]包括閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總±腹主動(dòng)脈 旁淋巴結(jié)引流區(qū)。對(duì)于影像學(xué)診斷子宮頸間質(zhì) 受侵的患者，應(yīng)包括骶前淋巴引流區(qū);如果髂總 淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移則需行腹主動(dòng) 脈旁淋巴引流區(qū)照射，其靶區(qū)上界要求達(dá)腎血管 水平;如果轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過腎血管水平，則根據(jù) 受侵淋巴結(jié)范圍決定上界;腫瘤侵及陰道下1/3 時(shí)，靶區(qū)需包括全陰道及雙腹股溝淋巴引流區(qū)。 需要特別指出的是，應(yīng)建立考慮膀胱體積變化 的內(nèi)靶區(qū)(internal target volume，ITV)，若在 制訂計(jì)劃時(shí)發(fā)現(xiàn)直腸過度擴(kuò)張，應(yīng)考慮再次行 CT、MRI模擬定位。 (3) PTV:確定PTV的目的是確保臨床靶區(qū)得 到規(guī)定的治療劑量。PTV應(yīng)包括CTV、照射中患 者器官運(yùn)動(dòng)和由于日常擺位、治療中靶位置和靶 體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射范圍。子宮頸癌 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 體外照射由CTV外放一定距離形成PTV，目前沒 有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 (4) 處方劑量:外照射處方劑量約45~ 50 Gy，對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可采用同步加量照射 或后程加量，根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小，增加劑量 10~15 Gy，總劑量可達(dá)55~65 Gy。加量照射時(shí)需 要注意保護(hù)臨近正常組織。 3.3.3 近距離放射治療 近距離放射治療主要照射子宮頸癌的原發(fā)區(qū) 域，在子宮頸癌治療中占有重要地位。根據(jù)情況 選擇傳統(tǒng)二維后裝或圖像引導(dǎo)的三維后裝治療。 3.3.3.1 劑量率 根據(jù)后裝治療時(shí)放射源對(duì)A點(diǎn)劑量的貢獻(xiàn)速 率分為低劑量率(low dose rate，LDR)、中劑量 率(middle dose rate，MDR)和高劑量率(high dose rate，HDR)。目前，國內(nèi)多使用HDR后裝 治療機(jī)。A點(diǎn)劑量以傳統(tǒng)劑量分割及LDR近距離 治療為依據(jù)。對(duì)于近距離放療，設(shè)定為一個(gè)4~ 7 Gy/h的LDR。應(yīng)用HDR近距離放療應(yīng)當(dāng)依據(jù)線 性二次方程定義HDR的A點(diǎn)劑量，即轉(zhuǎn)化成生物 等效LDR的A點(diǎn)劑量。如30 Gy的HDR的A點(diǎn)劑 量被分割為5次照射，等同于采用LDR的A點(diǎn)的 40 Gy劑量(劑量率換算參考第4版《腫瘤放射治 療學(xué)》)。 3.3.3.2 腔內(nèi)放療劑量 應(yīng)與體外照射劑量統(tǒng)籌考慮，一般給予A 點(diǎn)劑量20~42 Gy，體外聯(lián)合腔內(nèi)放療總劑量 (EQD2)大于75 Gy，每次5~7 Gy，每周1次， 腔內(nèi)后裝治療當(dāng)天不進(jìn)行體外照射。體外照射 聯(lián)合腔內(nèi)治療A點(diǎn)的EQD2因期別而異，IA2 期應(yīng)達(dá)到75~80 Gy(EQD2)，IB1、IB2和 IIA1期達(dá)到80~85 Gy，IB3、IIA2和IIB~IVA 期≥85 Gy(EQD2)，采用不同劑量率后裝 機(jī)治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行生物劑量轉(zhuǎn)換(腔內(nèi)劑量以 體外常規(guī)分割等效生物劑量換算)，同時(shí)注意 對(duì)膀胱及直腸劑量的監(jiān)測，避免膀胱及直腸 的過高受量。正常組織的限定劑量為:直腸 2 cc≤65~75 Gy;乙狀結(jié)腸2 cc≤70~75 Gy;膀胱 2 cc≤80~90 Gy。 3.3.3.3 后裝治療時(shí)機(jī) 通常在外照射開始后，子宮頸口便于暴露時(shí) 481 進(jìn)行，在子宮頸條件允許原則下應(yīng)盡早進(jìn)行，最 好與體外照射同步進(jìn)行，以縮短總放療時(shí)間。最 常用的傳統(tǒng)二維后裝治療采用劑量參數(shù)系統(tǒng)包括 A、B點(diǎn)及膀胱和直腸點(diǎn)的劑量。 3.3.3.4 三維后裝治療 子宮頸癌近距離治療中采用圖像引導(dǎo)的三維 治療計(jì)劃有明顯優(yōu)勢，可以提高局控率、腫瘤特 異性生存率和總生存率。采用CT或MRI進(jìn)行定 位，掃描范圍從髂前上嵴(或子宮底上3.0 cm) 至坐骨結(jié)節(jié)下緣，層厚3 mm。對(duì)于無法行MRI定 位的單位，可進(jìn)行CT掃描定位，但需要參照定 位前MRI掃描圖像。 靶區(qū)、危及器官(organ at risk，OAR) 勾畫，參考ICRU89號(hào)文件:以MRI-T2加權(quán)像 上的高信號(hào)及灰色信號(hào)加上婦科查體病灶確 定為GTV。CTV分3類:腫瘤高危臨床靶區(qū) (CTV-THR)，包括整個(gè)子宮頸和后裝治療時(shí) 殘留的可見腫瘤及查體和MRI確定的殘留病 變組織。腫瘤中危臨床靶區(qū)(CTV-TIR)，包 括GTV-Tinit的范圍映射在近距離治療時(shí)影像上 的區(qū)域，及CTV-THR基礎(chǔ)上外擴(kuò)的總和。腫 瘤低危臨床靶區(qū)(CTV-TLR)代表來自原發(fā)腫 瘤潛在的連續(xù)或非連續(xù)的具有臨床下病灶擴(kuò) 散的危險(xiǎn)區(qū)域。建議以D90、D100評(píng)估CTV-THR 和CTV-TIR的劑量，以V150、V200評(píng)估高劑量 體積;以D1cc、D2cc評(píng)估OAR的耐受劑量。 A點(diǎn)劑量仍需報(bào)告，作為評(píng)價(jià)靶區(qū)劑量的參 考。以CTV-THR確定處方劑量，劑量至少達(dá)到 80 Gy，對(duì)于腫瘤體積大或退縮不佳病灶，應(yīng) 該≥87 Gy。OAR限定劑量為:直腸2 cc≤65~ 75 Gy;乙狀結(jié)腸2 cc≤70~75 Gy;膀胱 2 cc≤80~90 Gy。當(dāng)腔內(nèi)近距離治療無法滿足上 述劑量要求時(shí)，可考慮聯(lián)合組織間插植放療。 3.3.3.5 特殊情況后裝治療 對(duì)于子宮切除術(shù)后患者(尤其是陰道切緣 陽性或腫瘤近切緣者)，可采用陰道施源器后裝 治療作為體外放療的補(bǔ)充。以陰道黏膜表面或陰 道黏膜下5 mm處為參照點(diǎn)，高劑量率192Ir劑量為 20~24 Gy(EQD2)。對(duì)于子宮頸外生型大腫瘤， 特別是出血較多者，體外放療前可先給予后裝治 療消瘤止血，腫瘤表面出血多采用陰道施源器， ? 482 中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) ?以陰道黏膜表面為參考點(diǎn)，一般給予10~12 Gy。 3.3.4 OAR的耐受劑量 子宮頸癌放療鄰近器官的耐受劑量:子宮頸 癌放療的OAR包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮 膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射 耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，預(yù)計(jì)嚴(yán)重并發(fā)癥 發(fā)生率不超過5%。 3.3.5 根治性放射治療時(shí)間控制 子宮頸癌放射治療包含體外照射和腔內(nèi)照 射，總時(shí)間應(yīng)控制在7~8周內(nèi)。 3.3.6 各期子宮頸癌的放療 3.3.6.1 IA1期子宮頸癌的放療 IA1期子宮頸癌的放療以后裝腔內(nèi)治療為 主，如果子宮頸錐切標(biāo)本無淋巴脈管間隙浸潤 (lymphovascular space invasion，LVSI)，可單獨(dú) 行后裝治療，子宮頸錐切標(biāo)本有LVSI，后裝治療 ±盆腔外照射，參考點(diǎn)A點(diǎn)的EQD2為60~65 Gy。 3.3.6.2 IA2、IB1、IB2、IIA1期子宮頸癌 的放療 采用盆腔外照射+后裝治療，盆腔外照射 45~50 Gy，后裝治療+外照射給予A點(diǎn)的EQD2為 75~85 Gy(EQD2)。 3.3.6.3 IB3、IIA2、IIB~IVA期子宮頸癌的放療 放療前必須進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)狀況的評(píng)估， 建議用影像學(xué)評(píng)估或手術(shù)評(píng)估確定放射野，盆腔 45~50 Gy的體外放射劑量，局部病灶可以在圖像 引導(dǎo)下加量10~15 Gy。如腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū) 需加量，應(yīng)在影像引導(dǎo)下予以45~50 Gy照射， 局部病灶可縮野加量10~15 Gy。對(duì)于子宮頸局 部病灶，后裝治療+外照射給予A點(diǎn)總劑量85 Gy 以上。放療中應(yīng)該有2~3次臨床和影像學(xué)療效評(píng) 估，必要時(shí)重新定位，以確定個(gè)體化治療劑量。 3.3.6.4 IVB期子宮頸癌的放療 IVB期子宮頸癌的放療為姑息性治療，劑量 基本同IVA期子宮頸癌治療劑量，但由于有直腸 或膀胱侵犯，應(yīng)盡量采用個(gè)體化放療。 3.3.6.5 其他部位寡轉(zhuǎn)移病灶 對(duì)于腹股溝、頸部淋巴結(jié)、肺、肝等寡轉(zhuǎn)移 病灶，可以考慮根治性放療。 采用SBRT給予1~5分次的較高劑量照射;照 射野內(nèi)復(fù)發(fā)病灶的再程放療可以考慮采用SBRT 技術(shù)[17]。 3.3.7 術(shù)后放療 子宮頸癌術(shù)后放療包括子宮頸癌根治術(shù)后放 療及單純性全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌 的放療。由于術(shù)后粘連，腸管的活動(dòng)度變差，容 易導(dǎo)致腸道局部受量過大，推薦調(diào)強(qiáng)放療等立體 照射技術(shù)，盆腔劑量45~50 Gy[15]，建議在術(shù)后 8周內(nèi)完成。放射野可根據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果 來確定。有髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，腹 主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)也應(yīng)給予(50±5)Gy的照 射劑量，陰道切緣陽性或近切緣者，應(yīng)增加后裝 近距離治療，推薦柱狀施源器陰道黏膜下0.5 cm 5.5 Gy×2次，或陰道黏膜面6.0 Gy×3次。詳見 3.6.1 子宮頸癌根治術(shù)后輔助放療。 3.4 子宮頸癌的化療 子宮頸癌化療以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療或單 用順鉑化療為主。目前主要適用于同步放化療、 新輔助化療和姑息化療。同期放化療一般采用順 鉑單藥，不能耐受順鉑者可采用卡鉑或可選擇 的含鉑聯(lián)合化療。新輔助化療主要用于IB3或 IIA2期，即腫瘤直徑≥4.0 cm的局部晚期子宮頸 癌術(shù)前化療，一般2~3個(gè)療程。新輔助化療可以 提高局部控制率和手術(shù)切凈率，但不能改善子宮 頸癌的預(yù)后，且術(shù)后病理學(xué)高危因素易被掩蓋， 原則上不推薦使用。晚期及復(fù)發(fā)性子宮頸癌初 始化療首選含鉑類藥物聯(lián)合化療+貝伐珠單抗的 聯(lián)合方案，如順鉑/卡鉑+紫杉醇/紫杉醇脂質(zhì)體+ 貝伐珠單抗，也可選擇順鉑+紫杉醇/紫杉醇脂質(zhì) 體、拓?fù)涮婵?紫杉醇/紫杉醇脂質(zhì)體等聯(lián)合化療 方案。接受化療或化療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展時(shí)，對(duì)于 PD-L1陽性或MSI-H/dMMR患者首選派姆單抗。 派姆單抗也可用于無法切除或轉(zhuǎn)移性的高腫瘤突 變負(fù)荷(tumor mutation burden-high，TMB-H) 腫瘤，而拉羅曲替尼、恩曲替尼用于NTRK基因 陽性腫瘤(表6)。 3.5 各期子宮頸癌的治療選擇建議 3.5.1 IA1期子宮頸癌治療 ?應(yīng)根據(jù)患者是否有生育要求選擇治療方法。 有生育要求者:可采用子宮頸錐切術(shù)，子 宮頸錐切標(biāo)本無脈管浸潤，切緣至少達(dá)3 mm陰 性距離為適應(yīng)證，如果切緣陰性(邊緣沒有浸潤 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 483 ?同步放療 表 6 鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或腺鱗癌化療方案 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病 一線單藥化療 首選方案 順鉑 其他推薦方案 卡鉑/紫杉醇 (紫杉醇脂質(zhì)體) 卡鉑/ (紫杉醇脂質(zhì)體) ?一線聯(lián)合化療 二線化療 首選方案 派姆單抗 (PD-L1陽性或MSI-H/dMMR) 其他推薦方案 貝伐珠單抗 白蛋白結(jié)合型紫杉醇 紫杉醇脂質(zhì)體 多西他賽 5-氟尿嘧啶 吉西他濱 異環(huán)磷酰胺 伊立替康 絲裂毒素 培美曲塞 拓?fù)涮婵?長春瑞濱 ?首選方案 首選方案 順鉑 順鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗 卡鉑/紫杉醇(紫杉醇脂質(zhì)體)?/貝伐珠單抗 卡鉑 其他推薦方案 (患者不能耐受順鉑) 順鉑/紫杉醇(紫杉醇脂質(zhì)體) 順鉑/紫杉醇 卡鉑/紫杉醇(紫杉醇脂質(zhì)體) (個(gè)體化選擇) (對(duì)于之前接受過順鉑治療的 患者) 拓?fù)涮婵?紫杉醇/貝伐珠單抗 性癌或高度鱗狀上皮內(nèi)病變)可選擇觀察，如果 切緣陽性，則推薦再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。 有脈管浸潤時(shí)，首選子宮頸根治性切除術(shù)+盆腔 淋巴結(jié)切除術(shù)(或SLN顯影)，手術(shù)先行盆腔淋 巴結(jié)切除，送快速冷凍切片病理學(xué)檢查或快速石 蠟切片病理學(xué)檢查。有轉(zhuǎn)移者，應(yīng)改行改良根治 性子宮切除術(shù)(B型);無轉(zhuǎn)移者，行根治性子 宮頸切除術(shù)。次選子宮頸錐切+盆腔淋巴結(jié)切除 (或SLN顯影)，錐切切緣至少有3 mm的陰性距 離，如果切緣陽性，推薦再次錐切或行子宮頸切 除術(shù)。對(duì)于NECC、胃型腺癌或惡性腺瘤患者， 不支持其保留生育能力。 無生育要求者:IA1期無LVSI，行子宮頸錐 切術(shù)，確認(rèn)錐切切緣陰性。不能手術(shù)者可選擇觀 察，可行手術(shù)者選擇筋膜外子宮切除術(shù)(A型)。 如切緣陽性可考慮重復(fù)錐切活檢以更好地評(píng)估浸潤 深度以排除IA2/IB1期病變;或選擇筋膜外或改 良根治性性子宮切除術(shù)(B型)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) (切緣為癌時(shí)淋巴結(jié)清掃為2B類證據(jù))(或SLN顯 影)。如果患者伴有淋巴血管受侵，行改良根治性 子宮切除術(shù)(B型)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)(或SLN顯 影)。對(duì)于不能手術(shù)的患者或拒絕手術(shù)的患者可選 擇近距離治療±外照射。根據(jù)正常組織的耐受性、 放療分割方法和靶區(qū)大小調(diào)整方案。A點(diǎn)劑量一般 為60~70 Gy(EQD2)。 3.5.2 IA2期子宮頸癌治療 IA2期子宮頸癌治療仍可根據(jù)是否有生育要 求選擇。 有生育要求者:行根治性子宮頸切除術(shù)+盆 腔淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中先行盆腔淋巴結(jié)切除， 送冷凍切片或快速石蠟切片檢查，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 者，改行根治性子宮切除術(shù)(C型)±腹主動(dòng)脈 旁淋巴結(jié)取樣(髂總淋巴結(jié)陽性或疑有腹主動(dòng)脈 旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者);淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者，行根治性 子宮頸切除術(shù)(子宮頸病變距切緣大于8 mm)。 無生育要求者:行改良根治性子宮切除術(shù) (B型)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，年齡小于45歲者可 切除輸卵管、保留雙側(cè)卵巢。 有手術(shù)禁忌、無生育要求者可選擇根治性放 療。近距離放療±盆腔外照射，A點(diǎn)的EQD2一 般為70~80 Gy(EQD2)。 3.5.3 IB1、IB2及IIA1期子宮頸癌治療 有生育要求者:IB1期可行根治性子宮頸 切除術(shù)(C型)。IB2期腫瘤直徑為2.0~4.0 cm 者，推薦行經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)(C型)。 術(shù)中先行盆腔淋巴結(jié)切除，送術(shù)中快速冷凍切片 病理學(xué)檢查，如無轉(zhuǎn)移，根治性子宮頸切除術(shù) (C型)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴 結(jié)切除(可考慮行SLN顯影:陽性和可疑均送術(shù) 中快速冷凍切片病理學(xué)檢查);如有轉(zhuǎn)移，應(yīng)考 慮放棄手術(shù)改行根治性放療或行根治性子宮切除 術(shù)(C型)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋 巴結(jié)切除。NECC和胃型腺癌被認(rèn)為不適用此種 手術(shù)。 ? 484 中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) ?無生育要求者可選擇:1 根治性子宮切除 術(shù)(C型)+盆腔淋巴結(jié)切除(1類證據(jù))±主動(dòng) 脈旁淋巴結(jié)切除(2B類證據(jù))，可考慮行SLN 顯影。絕經(jīng)前如雙側(cè)卵巢正常，45歲前，可保留 雙側(cè)卵巢。根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是開腹 (1類證據(jù))。2 有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者， 可行盆腔外照射+陰道近距離放療±含鉑藥物的 同期化療。 3.5.4 IB3和IIA2期 (1) 盆腔外照射+含順鉑方案的同步化療+近距 離治療(傳統(tǒng)方法為75~80 Gy至總A點(diǎn))[A點(diǎn) 的EQD2≥85 Gy(EQD2)，B點(diǎn)為40~50 Gy] (EQD2，首選)。對(duì)于陰道侵犯明顯的患者， 必要時(shí)可加用陰道塞進(jìn)行后裝腔內(nèi)放療，黏膜 下0.5 cm處給予20~30 Gy(EQD2)。同時(shí)治療 根據(jù)正常組織耐受性、分割和靶體積大小進(jìn)行 調(diào)整[18-22]。 (2) 根治性子宮切除術(shù)(C型)+盆腔淋巴結(jié) 切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣(腫瘤較大、懷疑或 已知有盆腔淋巴結(jié)疾病的患者)。首先進(jìn)行盆腔 淋巴結(jié)切除術(shù)，如果淋巴結(jié)陰性，進(jìn)行根治性子 宮切除術(shù)。如果淋巴結(jié)陽性，選擇放化療。不推 薦術(shù)前以鉑類藥物為基礎(chǔ)的新輔助化療，根治性 術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理學(xué)高危/中危因素選擇放療或同 步放化療。 根治性子宮切除術(shù)后如有病理學(xué)高危因素 (淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，子宮旁或手術(shù)切緣受累)，首選 同步放化療，時(shí)間在手術(shù)后6周內(nèi)完成。目前有 研究結(jié)果顯示，同步放化療前化療(紫杉醇+順 鉑)，放療后2個(gè)周期化療與同步放化療效果相 當(dāng)[23-24]，可用于放療資源緊張的地區(qū)。 (3) 盆腔外照射+含順鉑方案的同步化療+近 距離治療+選擇性子宮切除術(shù)(根治性放療后子 宮頸病灶殘存)。 初次放化療后是否推薦輔助子宮切除術(shù)存在爭 議，目前為3類證據(jù)推薦[25-26]。放療后輔助子宮切除 術(shù)能改善盆腔控制，但不能改善總生存率[27-29]。對(duì) 于因疾病范圍或子宮解剖學(xué)關(guān)系不能充分覆蓋近距 離放療的患者，可以考慮采用此方法。 3.5.5 IIB~IVA期子宮頸癌治療 采用鉑類藥物為基礎(chǔ)的同步放化療，可選 擇周化療或3周化療。常規(guī)放療劑量:腫瘤直徑 ≥4.0 cm，A點(diǎn)應(yīng)達(dá)到85 Gy(EQD2)及以上， IIIB期患者B點(diǎn)應(yīng)達(dá)到45~50 Gy(EQD2)。對(duì)于 盆壁受侵明顯的患者，必要時(shí)可高適形縮野局部 盆腔加量10~15 Gy。對(duì)于陰道侵犯明顯的患者， 建議采用三維后裝放療。放療范圍包括已知及可 疑腫瘤侵犯的部位。放療中應(yīng)該有2~3次臨床和 影像學(xué)檢查療效評(píng)估，必要時(shí)重新定位，以確定 個(gè)體化治療劑量。治療結(jié)束后評(píng)估，進(jìn)入隨訪; 若局部病灶持續(xù)存在或局部復(fù)發(fā)，考慮全身治療 (化療、靶向治療、免疫治療)、姑息性支持治 療、子宮切除術(shù)或盆腔廓清術(shù)。推薦手術(shù)在放療 后3個(gè)月左右評(píng)估，充分知情后決定。 免疫治療可用于晚期或復(fù)發(fā)的子宮頸癌。免 疫治療患者檢出相關(guān)的分子標(biāo)志物才能取得較高 的緩解率(包括PD-L1+、MSI-H、TMB-H等)。 其他藥物靶向治療和生物制劑仍然需要更多的臨 床研究數(shù)據(jù)支持，鼓勵(lì)參加相關(guān)的臨床試驗(yàn)。 3.5.6 IVB期子宮頸癌 (1) 寡轉(zhuǎn)移病灶，若適合局部治療，可考慮局 部切除±個(gè)體化放療，或局部消融治療±個(gè)體化 放療，或個(gè)體化放療±全身系統(tǒng)性治療，也可考 慮綜合治療。在進(jìn)行盆腔局部放療的同時(shí)，應(yīng)加 強(qiáng)以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，并針對(duì)轉(zhuǎn)移灶 進(jìn)行個(gè)體化治療，加強(qiáng)對(duì)癥治療、營養(yǎng)治療、止 痛治療，以控制病情進(jìn)展，改善生存質(zhì)量。 (2) 全身廣泛轉(zhuǎn)移者，應(yīng)進(jìn)行全身系統(tǒng)性治療 及最佳支持治療，參加臨床試驗(yàn)。 靶向治療藥物在IVB期患者中得到廣泛應(yīng)用， 以貝伐珠單抗為代表。貝伐珠單抗可應(yīng)用于復(fù)發(fā) 晚期的子宮頸癌[30]，通常與鉑類藥物/紫杉醇或 鉑類藥物/拓?fù)涮婵档嚷?lián)合使用，應(yīng)用前仔細(xì)評(píng)估 患者胃腸道/泌尿生殖系統(tǒng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)[31-33]。 3.6 子宮頸癌根治術(shù)后輔助治療 3.6.1 子宮頸癌根治術(shù)后輔助放療 (1) 術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示存在高危因素: 子宮頸癌根治術(shù)后存在淋巴結(jié)陽性、切緣陽性或 子宮旁陽性任一個(gè)高危因素均需補(bǔ)充放療。術(shù)后 補(bǔ)充盆腔放療+鉑類同步化療(1類證據(jù))±陰道 近距離放療，無髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 僅行盆腔照射;髂總、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 照射需包括腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)，如果盆腔淋 巴結(jié)多枚陽性，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃陰性，可 不延伸放射野，如未做腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃， 可選擇延伸放射野;如有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 者，還需進(jìn)一步明確有無其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 (2) 術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示存在中危因素: 病理學(xué)類型和腫瘤浸潤范圍是重要因素，鱗狀細(xì) 胞癌，需按Sedlis標(biāo)準(zhǔn)[34]來決定是否進(jìn)行輔助 治療，IB~IIA期子宮頸癌患者行根治性子宮切 除術(shù)后補(bǔ)充放療或放化療者，腺癌預(yù)后更差。因 此，腺癌或腺鱗癌患者術(shù)后是否補(bǔ)充治療應(yīng)參照 “四因素模式”[35-36]，如腫瘤≥3.0 cm、浸潤 子宮頸外1/3、間質(zhì)脈管間隙見癌栓、腺癌/腺鱗 癌，術(shù)后病理學(xué)因素中，有以上4個(gè)中危因素中 的2個(gè)以上，應(yīng)當(dāng)輔助治療。任何病理學(xué)類型， 病灶近切緣應(yīng)當(dāng)考慮輔助放療[37]。 (3) 術(shù)后放化療應(yīng)遵循的原則: 1 術(shù)后存在高危因素者，補(bǔ)充治療可選擇同 步放化療。 2 子宮頸癌術(shù)后放療野設(shè)計(jì)應(yīng)覆蓋瘤床和 引流淋巴結(jié)區(qū)域在內(nèi)的盆腹腔，通常劑量為45~ 50 Gy。 3 適型調(diào)強(qiáng)放療(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)是一種先進(jìn)和精細(xì)的放射 治療技術(shù)，有條件應(yīng)用者可減少放療的毒性及不 良反應(yīng)。 4 對(duì)于切緣陽性或腫瘤靠近切緣者、腫瘤直 徑大于4.0 cm或深間質(zhì)浸潤、子宮旁或陰道受累 者可采用陰道殘端近距離放療。 5 對(duì)于廣泛的LVSI，需加鉑類藥物為主的 化療加陰道殘端近距離放療。 3.6.2 意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的術(shù)后治療 因良性疾病進(jìn)行單純子宮切除術(shù)后病理學(xué)檢 查意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌(僅包括鱗癌、腺癌、腺鱗 癌和NECC)，由于手術(shù)范圍不足，絕大多數(shù)患 者術(shù)后需接受進(jìn)一步的治療。 對(duì)這一類患者首先需明確病理學(xué)診斷，對(duì) 于病理學(xué)診斷不清者，尤其是無法判斷IA1或 IA2期、是否有LVSI、切緣情況不明等，需明 確病理學(xué)診斷后制定治療措施。其次，需進(jìn)行全 面檢查評(píng)估，包括手術(shù)范圍、查體、血生化檢 485 查和影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查包括盆腹腔CT、 肺CT及盆腔MRI，有條件者可行PET/CT檢查， MRI對(duì)軟組織有較高的識(shí)別度，可判斷盆腔有無 病灶殘留，CT和PET/CT有助于發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)問題 和是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)病理學(xué)、影像學(xué)檢查結(jié) 果，結(jié)合當(dāng)?shù)丶夹g(shù)條件及患者具體情況選擇以下 治療方案: (1) 術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果為IA1期，無 LVSI，術(shù)后可密切隨訪。 (2) 術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果為IA1期且 LVSI(+)、IA2、IB1期及以上者，根據(jù)不同的 情況，可選擇不同的后續(xù)處理方式，手術(shù)切緣的 情況與后續(xù)治療方案的選擇密切相關(guān)。 (3) 切緣和影像學(xué)檢查均呈陰性，選擇:1 盆腔放療+陰道殘端近距離放療±含鉑藥物的同 步化療;2 若子宮標(biāo)本的病理學(xué)檢查無Sedlis標(biāo) 準(zhǔn)中術(shù)后補(bǔ)充放療的指征，可行根治性子宮旁切 除術(shù)+陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng) 脈旁淋巴結(jié)切除。再次術(shù)后病理學(xué)檢查陰性，建 議隨訪;再次術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果提示淋巴結(jié)陽 性、手術(shù)切緣陽性或子宮旁陽性，則需輔助盆腔 放療±陰道殘段近距離放療+同期化療。 (4) 若病理學(xué)檢查結(jié)果顯示切緣陽性，或影像 學(xué)檢查提示有明顯腫瘤殘留或盆腔淋巴結(jié)腫大，或 者子宮標(biāo)本病理學(xué)檢查有Sedlis標(biāo)準(zhǔn)中術(shù)后放療的 指征，應(yīng)行盆腔放療+同步含鉑化療+陰道殘端近距 離放療。 (5) 意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的患者在術(shù)后選擇二次 手術(shù)治療，需考慮手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果、患者 對(duì)再次手術(shù)的耐受能力和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平，作出綜 合判斷。雖然手術(shù)+術(shù)后放療對(duì)意外發(fā)現(xiàn)的子宮 頸癌是可行的，但預(yù)后比直接廣泛子宮切除差， 由于瘢痕、粘連形成和解剖學(xué)改變，手術(shù)難度增 加。第二次手術(shù)的優(yōu)勢在于適于部分早期年輕患 者，有望通過再次手術(shù)治愈，手術(shù)后無需輔助放 療，可保留卵巢功能和陰道功能，避免放療的不 良反應(yīng)，有助于提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)評(píng)估術(shù) 后放療概率大的病例，不推薦手術(shù)和放療方式的 疊加，建議選擇盆腔放療+同期化療。 3.7 復(fù)發(fā)性子宮頸癌的治療 對(duì)復(fù)發(fā)性子宮頸癌進(jìn)行治療之前，盡量行復(fù) ? 486 發(fā)病灶活檢以明確復(fù)發(fā)或PET/CT證實(shí)復(fù)發(fā)。 3.7.1 局部復(fù)發(fā)的治療 局限于子宮頸或陰道的子宮頸癌局部復(fù)發(fā)， 可針對(duì)復(fù)發(fā)部位進(jìn)行以臨床治愈為目標(biāo)的治療。 3.7.1.1 既往無放療史或復(fù)發(fā)灶位于既往放療野外 (1) 可手術(shù)切除病灶，手術(shù)后再行個(gè)體化的外 照射治療±含鉑藥物化療方案±近距離放療。 (2) 不能耐受手術(shù)者或不接受手術(shù)者，外照射 放療±同步化療和(或)近距離放療。 (3) 對(duì)于初始治療后短期復(fù)發(fā)的患者，以全 身系統(tǒng)性治療為主，按照復(fù)發(fā)性子宮頸癌系統(tǒng) 治療選用化療，鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)和做相關(guān)基因 檢測。 (4) 治療后再復(fù)發(fā)者，選擇化療、靶向治療、 支持治療、免疫治療，鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)和 做相關(guān)基因檢測。 3.7.1.2 既往有放療史或復(fù)發(fā)病灶位于既往放療 野內(nèi) (1) 中心性復(fù)發(fā)可選擇手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)以臨 床治愈為目的。最可能從手術(shù)中獲益的患者:盆 腔中央復(fù)發(fā)，無側(cè)盆壁固定或相關(guān)腎積水;無病 間期較長;復(fù)發(fā)腫瘤直徑小于3.0 cm。 1 盆腔廓清術(shù)(前盆腔、后盆腔、全盆腔) ±術(shù)中放療(無術(shù)中放療條件者可考慮放射性 粒子植入放療(3類證據(jù))，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行盆底重 建，術(shù)后制訂有關(guān)社會(huì)心理學(xué)及性心理學(xué)的康復(fù) 計(jì)劃。 2 復(fù)發(fā)病灶直徑＜2.0 cm并經(jīng)仔細(xì)評(píng)估的病 例，可行子宮切除術(shù)或近距離放療。 (2) 不適合手術(shù)切除的患者，可予全身系統(tǒng)性 治療、免疫治療或插植放療等。 (3) 非中心性復(fù)發(fā)治療:1 針對(duì)腫瘤局部放 射治療±化療;2 切除腫瘤±術(shù)中放射性粒子植 入放療(3類證據(jù));3 以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián) 合化療，聯(lián)合貝伐珠單抗;4 PD-1/PD-L1單抗 (單用或聯(lián)合化療);5 支持治療;6 鼓勵(lì)患 者參加臨床試驗(yàn)。 (4) 治療后再復(fù)發(fā)者可采用全身系統(tǒng)性治療、 支持治療、免疫治療和參加臨床試驗(yàn)。 3.7.2 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的治療 (1) 復(fù)發(fā)灶為多病灶或無法切除者，選擇化 中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) 療、免疫治療(PD-1/PD-L1單抗，單用或聯(lián)合化 療)、放射治療。 (2) 病灶可切除者選擇: 1 病灶切除±放療。 2 化療:一線化療推薦以鉑類藥物為基礎(chǔ)的 聯(lián)合治療，首選順鉑+紫杉醇加用血管生成抑制 劑貝伐珠單抗;一線治療后疾病進(jìn)展及不適合聯(lián) 合化療的患者，采用單藥治療，如卡鉑、白蛋白 結(jié)合型紫杉醇、培布珠單抗。 3 PD-1/PD-L1單抗治療。 4 參加臨床試驗(yàn)。 3.8 妊娠期子宮頸癌的處理 3.8.1 診斷方法同非妊娠期子宮頸癌 3.8.2 評(píng)估 (1) 腫瘤評(píng)估:組織病理學(xué)類型、FIGO分 期、影像學(xué)檢查(超聲或MRI)診斷有無淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移和腫瘤標(biāo)志物(SCCA)。 (2) 胎次、妊娠階段、胎兒的發(fā)育情況。 (3) 總體治療原則:治療方案應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)師、 患者及親屬充分溝通，綜合考慮子宮頸癌的惡性 程度、孕周及胎兒發(fā)育情況，嚴(yán)密監(jiān)測患者病情 發(fā)展及產(chǎn)科情況。應(yīng)充分了解患者及其家屬對(duì)妊 娠的期望等，在決定治療方案前，患者及其家屬 享有充分的知情權(quán)，結(jié)合腫瘤評(píng)估結(jié)果，選擇是 否保留胎兒和恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，獲得患者及其家 屬的知情同意。對(duì)各妊娠時(shí)期的子宮頸癌尚沒有 成熟的方案，國際婦科腫瘤協(xié)會(huì)(International Gynecologic Cancer Society，IGCS)和歐洲婦 科腫瘤協(xié)會(huì)(European Society of Gynaecological Oncology，ESGO)2014年專家共識(shí)認(rèn)為，在不 保留胎兒和生育功能時(shí)，處理同非妊娠期子宮 頸癌。 ???按照不同分期和孕期的治療建議: 1 妊娠早期(孕20周以內(nèi))，除子宮頸癌 IA1期外，不建議患者繼續(xù)妊娠。 2 IA1期患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，每8周行1次陰 道鏡檢查，必要時(shí)子宮頸活檢，直至妊娠結(jié)束開 始治療。無LVSI可行子宮頸錐切并行子宮頸環(huán)扎 術(shù)(低級(jí)別證據(jù))。 3 妊娠中期(孕20~孕28周)要求繼續(xù)妊 娠、IIB期以內(nèi)者，可繼續(xù)妊娠。IIB期以上 ? 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 者，不建議繼續(xù)妊娠。IB2期及IB3期繼續(xù)妊 娠患者考慮行新輔助化療，新輔助化療可以維持 至孕34~35周。對(duì)于妊娠中期的處理目前爭議較 大，應(yīng)充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和尊重患者選擇權(quán)。 4 妊娠晚期(孕28周以上)診斷子宮頸癌， 無論患者期別，患者要求繼續(xù)妊娠者在孕34周、 胎兒肺成熟后采用剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠為宜，再根據(jù) 分期制訂相應(yīng)的治療方案:IA、IB1期患者可 在剖宮產(chǎn)同時(shí)行根治性子宮切除術(shù)+淋巴結(jié)切除 術(shù)，避免放療引起的纖維化，并保留卵巢功能; 根治性手術(shù)后如果需要行放療的患者，可在切口 愈合后進(jìn)行;IIB期以上的子宮頸癌患者，結(jié)束 妊娠后按分期選擇同期放化療。 3.9 NECC的治療 該類腫瘤侵襲性強(qiáng)、易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移、預(yù)后 較差，對(duì)化療相對(duì)敏感，這些對(duì)患者的診治具有 重要意義。相對(duì)于子宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌患 者，NECC有如下幾個(gè)特點(diǎn): 1 有別于其他常見類型子宮頸癌，NECC的 病理學(xué)診斷主要基于形態(tài)學(xué)改變，而無論免疫組 織化學(xué)結(jié)果如何。 2 初治評(píng)估及治療過程使用:胸部/腹部/盆 腔的CT+腦部MRI，或頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股 溝PET/CT+腦部MRI，以排除腦轉(zhuǎn)移。 3 不推薦NECC患者保留生育功能。 4 IB3/IIA2期不推薦直接手術(shù)治療。 5 NECC對(duì)化療相對(duì)敏感，局部晚期患者可 行新輔助化療。 6 無論首選手術(shù)還是首選放療，治療后所有 患者均推薦補(bǔ)充全身系統(tǒng)性治療，化療和同步放 化療推薦首選使用順鉑+依托泊苷，若患者不能 耐受順鉑，可采用卡鉑+依托泊苷。 7 放寬手術(shù)后補(bǔ)充放療的指征。 8 對(duì)于新輔助治療、術(shù)后輔助治療，以及 出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例，一線推薦首選順 鉑+依托泊苷或卡鉑+依托泊苷，二線推薦方案 與鱗狀細(xì)胞癌/腺癌/腺鱗癌的一、二線推薦治療 一致。 4 隨訪 4.1 隨訪間隔 治療結(jié)束2年，每3~6個(gè)月隨訪1次，治療結(jié) 487 束3~5年，每6~12個(gè)月隨訪1次。根據(jù)患者疾病復(fù) 發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行年度復(fù)查。 4.2 隨訪內(nèi)容 隨訪內(nèi)容包括:全身體格檢查、婦科檢查、 鱗癌抗原、細(xì)胞角蛋白等腫瘤標(biāo)志物檢測和子宮 頸或陰道殘端細(xì)胞學(xué)、人乳頭瘤病毒檢查。必要 時(shí)行陰道鏡檢查及活體組織病理學(xué)檢查、胸片、 胸部CT、盆腔MRI、超聲、全身淺表淋巴結(jié)超聲 檢查。根據(jù)癥狀、體征懷疑復(fù)發(fā)時(shí)可進(jìn)行相關(guān)實(shí) 驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，如血常規(guī)、血尿素氮、肌酐 等。根據(jù)檢查結(jié)果，必要時(shí)行陰道鏡檢查及活體 組織病理學(xué)檢查、胸片、胸部CT、盆腔MRI、超 聲、全身淺表淋巴結(jié)超聲檢查。 [參 考 文 獻(xiàn)] [1] OLAWAIYE A B, BAKER T P, WASHINGTON M K, et al. 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(收稿日期:2021-04-28 修回日期:2021-04-30) 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) 編寫專家 主 編: 瑪依努爾 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 周 琦 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 副主編: 盛修貴 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 學(xué)術(shù)秘書: 鄒冬玲 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 李雨聰 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 龍行濤 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 主要編寫人員(按姓氏筆畫排序): 王 莉 河南省腫瘤醫(yī)院 王純雁 中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院/遼寧省腫瘤 醫(yī)院 古扎麗努爾 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 ·阿不力孜 龍行濤 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 田小飛 陜西省腫瘤醫(yī)院 劉乃富 山東省腫瘤醫(yī)院 劉開江 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 孫蓬明 福建省婦幼保健院 ·尼牙孜 李雨聰 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 李隆玉 江西省婦幼保健院 鄒冬玲 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 張國楠 四川省腫瘤醫(yī)院(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬腫瘤醫(yī)院) 陳 剛 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬 同濟(jì)醫(yī)院 周 琦 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 柯桂好 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 夏百榮 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 郭紅燕 北京大學(xué)第三醫(yī)院 黃 奕 湖北省腫瘤醫(yī)院 黃曼妮 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 盛修貴 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 康 山 河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 蔡紅兵 武漢大學(xué)中南醫(yī)院2021年12月12日1060
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 宮頸癌患者日常要注意什么呢？其實(shí)給大家提示幾點(diǎn)，第一呢，營養(yǎng)呢要豐富，第二呢，就是要注意個(gè)人衛(wèi)生，尤其是經(jīng)期的一個(gè)衛(wèi)生，第三呢，就是平時(shí)的一個(gè)鍛煉，平時(shí)呢，我們一定要注意鍛煉身體，經(jīng)常做一些比較適合自己的運(yùn)動(dòng)，像八段錦啊，像太極拳這些運(yùn)動(dòng)都是非常好的一種運(yùn)動(dòng)形式。第四呢，就是定期復(fù)查，假如有一些什么特別不舒服的癥狀，一定要盡早的找到醫(yī)生做一些專門的檢測，這樣才能夠達(dá)到一個(gè)更好的早期治療的效果。2021年11月27日1420
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武欣主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 專家簡介：武欣，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)臨床型博士畢業(yè)。擅長宮頸癌、內(nèi)膜癌、卵巢癌的手術(shù)及綜合治療，特別是宮頸癌保留生育功能、保留神經(jīng)精準(zhǔn)手術(shù)及質(zhì)子重離子治療，卵巢癌及內(nèi)膜癌手術(shù)及術(shù)后個(gè)體化化療及靶向綜合治療；各型癌前病變及子宮肌瘤、卵巢囊腫的手術(shù)治療。宮頸癌是常見的婦科腫瘤之一，近年來隨著對(duì)宮頸癌的認(rèn)識(shí)不斷加深以及人們健康意識(shí)的提升，許多宮頸癌患者能夠得到及時(shí)的診斷和治療。宮頸癌的治療以手術(shù)為主，可是宮頸癌做完手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？手術(shù)后如何快速康復(fù)呢？看看專家怎么說。一、宮頸癌手術(shù)后的處理1、由于手術(shù)后還需要臥床一段時(shí)間，所以在臥床的時(shí)候可以在床上進(jìn)行下肢屈伸活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓的形成。2、如果做了麻醉，術(shù)后禁食禁水6小時(shí)，口唇干燥時(shí)，可用無菌棉簽沾水濕潤嘴唇。這樣是為了避免因麻醉引起的嘔吐導(dǎo)致誤吸。3、術(shù)后6小時(shí)后可以進(jìn)食無渣流質(zhì)飲食，最好選擇稀飯、肉沫湯、魚湯、菜湯等，避免食用牛奶、豆?jié){、糖水等產(chǎn)氣食物。4、宮頸癌手術(shù)后一般要留置尿管，留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)每日擦洗外陰2次。二、宮頸癌手術(shù)后常見的并發(fā)癥及處理方式與其它手術(shù)一樣，宮頸癌手術(shù)后可能會(huì)有一些并發(fā)癥，常見的有尿潴留、淋巴囊腫、靜脈血栓等。1、尿潴留尿潴留指人體膀胱中存在大量尿液而無法順利自主排出體外的一種臨床表現(xiàn)，往往給患者造成很大的身心痛苦。手術(shù)過程中可能導(dǎo)致的盆腔神經(jīng)損傷、尿路感染、以及長時(shí)間置管導(dǎo)致的膀胱肌功能抑制等都是導(dǎo)致宮頸癌術(shù)后尿潴留發(fā)生的原因。對(duì)應(yīng)的措施：可以給患者進(jìn)行腹部按摩以刺激膀胱，或者給患者聽流水聲使患者產(chǎn)生尿意；同時(shí)定時(shí)為患者進(jìn)食飲水、幫助患者及時(shí)排尿、調(diào)整排尿習(xí)慣藥物治療：如新斯的明、酚妥拉明等生物反饋聯(lián)合電刺激治療2、淋巴囊腫宮頸癌手術(shù)中一般會(huì)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃，而盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一就是盆腔淋巴囊腫，這是因?yàn)榱馨徒Y(jié)清掃后，腹膜后留有死腔，回流的淋巴液滯留在腹膜后，形成了淋巴囊腫。盆腔淋巴囊腫的發(fā)生常伴有下肢疼痛水腫、行走不便、腹脹、排尿困難等，當(dāng)繼發(fā)感染時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱等不適。對(duì)應(yīng)措施：術(shù)后早期活動(dòng)，抬高肢體，以增進(jìn)淋巴液回流。保持引流通暢，避免引流管扭曲。術(shù)后血壓平穩(wěn)6 h后協(xié)助病人取半臥位，有利于體位引流，防止淋巴液積聚。也可以局部理療，芒硝熱敷等以促進(jìn)囊腫吸收。3、靜脈血栓宮頸癌手術(shù)后患者需要臥床一段時(shí)間，血流的流速緩慢，再加上手術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)，易形成下肢靜脈血栓。病人可出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、淺靜脈曲張、下肢腫脹等栓塞癥狀。對(duì)應(yīng)措施：鼓勵(lì)患者臥床時(shí)多進(jìn)行活動(dòng)，體力允許的情況下盡早下床活動(dòng)。三、宮頸癌術(shù)后常見問題解答引流管什么時(shí)候能拔？盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后引流液會(huì)比較多，所以很多患者術(shù)后會(huì)放置引流管，大多患者在1周內(nèi)引流液減少，可以拔除。醫(yī)生主要根據(jù)手術(shù)情況判斷拔出引流管時(shí)機(jī)。術(shù)后多久復(fù)查？術(shù)后兩年內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)查一次；兩年后至五年，每半年復(fù)查一次。術(shù)后生活上有哪些要注意的？（1）禁盆浴及性生活3個(gè)月，不要做過重的體力勞動(dòng)；（2）飲食宜清淡，多吃蛋白質(zhì)、維生素含量高的食物；（3）勤換內(nèi)褲，做好會(huì)陰護(hù)理；（4）發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。總之，宮頸癌手術(shù)不是做完就沒事了，術(shù)后的護(hù)理也很重要，護(hù)理得好的話可以免掉很多不必要的麻煩，減少患者的痛苦。2021年08月05日3972
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李永亮主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 宮頸癌術(shù)后有哪些護(hù)理注意事項(xiàng)？俗話說“三分治療七分護(hù)理”對(duì)宮頸癌的患者，針對(duì)病人的護(hù)理同樣非常重要，那么，宮頸癌術(shù)后有哪些護(hù)理注意事項(xiàng)？下面一起來看看。1、術(shù)后要防止感染，并積極進(jìn)行提肛訓(xùn)練等。宮頸癌手術(shù)后每日2次擦洗外陰及尿道口以保持外陰清潔，適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染。留置尿袋患者，每周更換尿袋2次，保留導(dǎo)尿管7～10天。拔管前2日每2～3h開放尿管一次，熱敷按摩膀胱及鍛煉腹式呼吸，提肛訓(xùn)練，增強(qiáng)尿道肌、尿道括約肌的收縮能力，促使膀胱受損神經(jīng)逐漸恢復(fù)，促進(jìn)自主排尿。2、家屬要和患者多溝通，在心理上給患者信心。手術(shù)時(shí)間較長，范圍廣，手術(shù)切口會(huì)給宮頸癌患者帶來很大疼痛，此時(shí)家屬可采用溝通、觸摸、安慰，分散其的注意力，增強(qiáng)對(duì)疼痛的耐受性。必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，以緩解痛苦，保證休息。3、患者可培養(yǎng)愛好，飽滿情緒。宮頸癌患者應(yīng)根據(jù)自身的條件、興趣和愛好，培養(yǎng)良好的情趣，如欣賞音樂、寫詩作畫、種花、養(yǎng)鳥、下棋撫琴等，充實(shí)自己，精神上有所寄托，有所追求，從而振奮精神，飽滿情緒，提高生活質(zhì)量。4、保證休息，避免太過勞累。宮頸癌病人經(jīng)過正規(guī)治療后，一般體質(zhì)都比較差，要促進(jìn)疲憊的身體迅速恢復(fù)，一定要保證充分的休息。但休息并不是整天臥床，而是要根據(jù)自身實(shí)際情況，勞逸結(jié)合地休息，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，如打太極、散步、做保健操、練氣功等，增加患者食欲，恢復(fù)身體機(jī)能。并做些輕松的家務(wù)等，避免勞累運(yùn)動(dòng)，這樣的休息，有利于身心健康和身體的康復(fù)。2021年06月15日811
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葉雙副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 親愛的各位朋友大家好，我叫葉雙，是復(fù)旦附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科的一名手術(shù)醫(yī)生，今天要為各位患友或者家屬分享的內(nèi)容是，手術(shù)以后出院了要注意什么內(nèi)容呢？那其實(shí)大家都知道，婦科惡性腫瘤患者，做了很大的手術(shù)，但是只要恢復(fù)了排氣，如果能吃東西沒有什么特殊呢，我們就會(huì)讓患者盡快回家，一方面確實(shí)是因?yàn)榇参痪o張，而另外一方面其實(shí)更重要的是什么呢，出院之后，其實(shí)方便這個(gè)患者的家屬陪伴，而且她的心情也會(huì)不一樣，其實(shí)一直住院，會(huì)感覺到比較低落，但是在出院的時(shí)候患者或者家屬不免有些緊張，我身上帶著導(dǎo)尿管還有腹帶，要怎么做呢？讓我來一一為您解答。2021年06月14日3761
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 陰道鏡知多少，什么是陰道鏡檢查？曉愛說你知道陰道鏡檢查嗎？ 陰道鏡是一種醫(yī)用體外放大鏡式光學(xué)窺鏡，主要用于女性子宮頸、陰道及外陰病變的評(píng)估及診斷。臨床醫(yī)師通過充分暴露陰道和子宮頸后可將相應(yīng)部位放大至高達(dá)40倍，進(jìn)而對(duì)異常部位的上皮形態(tài)、血管結(jié)構(gòu)等進(jìn)行直觀地觀察，以發(fā)現(xiàn)相關(guān)病變。針對(duì)可疑病變部位，臨床醫(yī)師常常通過在宮頸及陰道上涂抹一定濃度的醋酸及碘液等試劑，使病變部位更清晰地顯露出來。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的異常圖像，進(jìn)而對(duì)可疑部位進(jìn)行定點(diǎn)活檢，從而彌補(bǔ)了肉眼觀察的局限性，避免了活檢的盲目性，能夠更好地發(fā)現(xiàn)肉眼容易忽視的宮頸及陰道病變。陰道鏡需要長期的訓(xùn)練，只有有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡醫(yī)生才能非常準(zhǔn)確的預(yù)測病理診斷。 總結(jié)：作為婦科檢查的常用手段，陰道鏡檢查可以提高早期病變檢出率和準(zhǔn)確度，在宮頸癌前病變及宮頸癌的防治中無疑發(fā)揮著重要作用！ 陰道鏡檢查主要用于哪些婦科腫瘤診斷？曉愛說你知道哪些婦科腫瘤診斷需要陰道鏡檢查嗎？陰道鏡檢查主要用于疑有宮頸、陰道、外陰病變的人群，其中宮頸病變患者（包括宮頸癌前病變和宮頸癌等）是主要適用人群。除此之外，陰道鏡檢查也可用于會(huì)陰體及肛周皮膚病變的評(píng)估。 當(dāng)女性出現(xiàn)以下情況時(shí)需要進(jìn)行陰道鏡檢查，曉愛說你知道出現(xiàn)哪些情況時(shí)需要陰道鏡檢查嗎？陰道鏡檢查是宮頸及陰道病變的重要輔助檢查手段，是宮頸篩查（細(xì)胞學(xué)檢查及HPV檢測）的有效補(bǔ)充。對(duì)于宮頸篩查發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果時(shí)，陰道鏡檢查可以進(jìn)一步明確病變部位和評(píng)估病變性質(zhì)。 陰道鏡檢查的指征主要包括以下幾方面：1、宮頸癌篩查異常：a) HPV16或18陽性；其他高危HPV陽性+細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）為非典型鱗狀細(xì)胞-意義不明（ASCUS）；b) 細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）為鱗狀上皮內(nèi)低度病變（LSIL）及以上，或非典型腺細(xì)胞（AGC）；其他高危HPV持續(xù)感染1年以上。2、有異常臨床表現(xiàn)：包括肉眼可見的宮頸潰瘍/腫物、可疑癌，以及不明原因的陰道出血/白帶異常等。3、外陰陰道HPV感染相關(guān)鱗狀上皮病變。4、子宮頸、陰道、外陰癌變治療后復(fù)查和評(píng)估。5、子宮頸錐切術(shù)前確定切除范圍。 總結(jié)：當(dāng)女性同胞們出現(xiàn)以上狀況時(shí)建議及時(shí)就醫(yī)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行陰道鏡檢查！ 陰道鏡檢查與宮頸癌篩查涂片兩者之間有何區(qū)別？曉愛說你知道陰道鏡檢查與宮頸癌篩查涂片兩者的區(qū)別嗎？陰道鏡檢查和宮頸涂片篩查均屬于宮頸癌篩查常用手段宮頸涂片篩查是用于檢測宮頸脫落細(xì)胞病變，根據(jù)細(xì)胞學(xué)檢查證據(jù)，結(jié)合HPV檢測結(jié)果進(jìn)行分層管理，必要時(shí)需轉(zhuǎn)診陰道鏡，進(jìn)一步明確有無組織學(xué)病變及病變性質(zhì)。陰道鏡檢查是宮頸涂片篩查的重要補(bǔ)充，通過醋酸試驗(yàn)及碘試驗(yàn)可以準(zhǔn)確定位可疑病灶進(jìn)行活檢取得組織學(xué)病理證據(jù)，進(jìn)而提高早期宮頸癌及癌前病變的檢出率。 陰道鏡檢查前后我需要注意什么？曉愛說牢記這些陰道鏡檢查注意事項(xiàng)，檢查前1、首先要排除急性、亞急性下生殖道炎癥或盆腔炎性疾病，避免增加感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)。2、陰道鏡檢查前所需要的檢查：血常規(guī)、凝血、傳染性指標(biāo)等檢測及陰道分泌物（白帶）檢查，對(duì)于需要治療的生殖道炎性疾病應(yīng)在治療后在進(jìn)行陰道鏡檢查。3、檢查前至少24小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免性生活、陰道沖洗或用藥、婦科雙合診及宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查等。4、陰道鏡檢查時(shí)間：月經(jīng)干凈的3-7天內(nèi)，避開經(jīng)期以免影響傷口愈合。 檢查后1、適當(dāng)休息，避免劇烈活動(dòng)；2、陰道鏡下宮頸活檢后2周內(nèi)禁止性生活、坐浴、盆浴、陰道灌洗、游泳、泡溫泉等。3、陰道填塞止血紗布（1-2塊）于24小時(shí)后自行取出。4、注意觀察有無異常陰道出血及腹痛等情況，如陰道出血多于月經(jīng)量，或伴有明顯腹痛、發(fā)熱等癥狀，需及時(shí)就醫(yī)。5、在醫(yī)生指導(dǎo)下，酌情使用抗生素3-5天，預(yù)防術(shù)后感染。總結(jié)陰道鏡檢查前后務(wù)必記牢以上九條注意事項(xiàng)！ 陰道鏡檢查在宮頸陰道病變診斷和治療中的應(yīng)用，曉愛說你知道這些陰道鏡檢查應(yīng)用嗎？陰道鏡指引下的宮頸LEEP手術(shù)通過陰道鏡檢查后組織學(xué)證實(shí)的高級(jí)別宮頸癌前病變（HSIL）通常需要接受宮頸錐切手術(shù)，一部分患者如存在持續(xù)的低級(jí)別病變（LSIL）也需要接受手術(shù)治療。而陰道鏡檢查通過確定病變的范圍，指引醫(yī)生切除宮頸病變的位置和范圍，這在需要生育的患者中尤為重要，有助于在完整切除病變獲得安全切緣的同時(shí)，盡可能保留更多的宮頸組織，減少宮頸機(jī)能不全的發(fā)生。陰道鏡指引下的陰道病變切除HPV病毒的感染不僅能造成宮頸癌前病變， 也會(huì)引起陰道粘膜上皮發(fā)生癌變。陰道病變或早期的陰道癌很難用肉眼確認(rèn)，通過放大倍數(shù)的陰道鏡的輔助有助于陰道壁的四周進(jìn)行全面評(píng)估，局限的陰道病變可以進(jìn)行局部切除、避免廣泛的陰道壁切除影響患者的生活。 陰道鏡指引下的宮頸陰道病變的激光治療激光治療是宮頸陰道病變，尤其是低級(jí)別病變、廣泛的陰道高級(jí)別病變，無法行局部陰道切除患者的一種保守治療選擇。激光治療需要多次完成，陰道鏡將有助于確定治療的范圍。宮頸癌或陰道癌治療后，隨訪過程中的評(píng)估在以往因?qū)m頸癌、陰道癌、宮頸或陰道癌前病變接受手術(shù)或其他治療的患者的隨訪過程，陰道鏡的檢查有助于評(píng)估病變的進(jìn)展和消退。 隨著宮頸癌篩查與HPV疫苗相關(guān)知識(shí)的普及大眾對(duì)宮頸癌防治的認(rèn)識(shí)逐步提高同時(shí)，為實(shí)現(xiàn)我國在新中國成立100周年之際全面消除宮頸癌的宏偉目標(biāo)2021年06月12日4407
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宮頸癌相關(guān)科普號(hào)
李曉艷醫(yī)生的科普號(hào)
李曉艷 副主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
婦產(chǎn)科
8355粉絲132.2萬閱讀
范江醫(yī)生的科普號(hào)
范江 主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
胸外科
1.4萬粉絲22.4萬閱讀
張鵬醫(yī)生的科普號(hào)
張鵬 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
胸外科
2972粉絲26.3萬閱讀