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歐陽翼副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 放療科 中山大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科歐陽翼宮頸癌病人經(jīng)常是因為陰道異常分泌物來就診的。宮頸癌病人放療后，宮頸腫物壞死脫落，也會變成陰道分泌物排出體外。以上的這些分泌物，對會陰部皮膚的刺激很大，如不正確處理，經(jīng)常導致會陰皮膚瘙癢、甚至會陰皮膚糜爛破潰。放療后的皮膚自身免疫力下降，一旦傷口出現(xiàn)，愈合速度非常慢。而會陰部皮膚嬌嫩，感覺神經(jīng)敏感，皮膚破損會有明顯痛感。疼痛嚴重的病人甚至會不能堅持做后裝，影響后續(xù)治療的進行。因此，會陰部皮膚的護理，是宮頸癌患者個人護理的一個重要內(nèi)容。我個人認為，宮頸癌放療病人的會陰皮膚護理，類似于嬰兒的會陰皮膚護理——清洗干凈最重要。剛出生的寶寶現(xiàn)在都是用嬰兒尿不濕來管理排泄物。如果勤換尿不濕，并且清洗足夠頻繁，并不會發(fā)生嚴重的嬰兒尿布疹。類似的原因，我建議宮頸癌放療病人每天多次更換內(nèi)褲，每天多次清洗外陰皮膚。何以為多？至少每天3次。我想，像嬰兒一樣，每次大小便后清洗，都不為過。關于內(nèi)褲的問題相對簡單。第一，必須是純天然材料，純棉、真絲都可以，一定要干爽透氣；第二，內(nèi)褲盡量寬松，勿緊繃；第三，內(nèi)褲襠部有分泌物后，請及時更換干凈內(nèi)褲；第四，內(nèi)褲最好經(jīng)過陽光直射紫外線照射消毒，有烘干機當然更好，請勿在門背后或者床底、角落處晾干內(nèi)褲；第五，由于市面上的女性衛(wèi)生用品有防水的需求，透氣性能都不好，而且使用這類產(chǎn)品以后，內(nèi)褲更換不勤，分泌物與皮膚接觸的時間更長了。所以堅決反對使用任何任何衛(wèi)生巾、衛(wèi)生護墊、紙巾之類的衛(wèi)生用品。如果分泌物太多的確需要使用，請將衛(wèi)生巾墊在內(nèi)褲和外褲之間，盡量避免衛(wèi)生巾直接接觸皮膚。其實，還是勤換內(nèi)褲最有效~關于會陰皮膚清洗，注意事項就比較多了。第一，要用藥物清洗嗎？我個人認為，溫開水就可以了，并不需要任何特殊的藥物。放療后的會陰皮膚本身就處于高敏感狀態(tài)，任何藥物，包括中藥都有導致皮膚過敏反應的潛在可能性。因此不建議使用藥物。護理液什么的就更加不建議了。溫開水就行了。第二，會陰皮膚沖洗夠不夠？單純沖洗當然是不夠的。陰道分泌物含有大量的蛋白質，粘附性很好。于是大部分女性應該都有體驗：會陰部分泌物是滑滑的，會附在皮膚上。沖洗不能有效清除這些分泌物，必須動手去蹭才能洗得干凈。請用剪干凈手指甲的手，輕輕地將會陰皮膚表面滑滑的分泌物洗干凈。第三，要用月球買來的毛巾，或者克什米爾的羊絨來洗嗎？我個人認為：手是最適合的工具。我非常深刻的記得，在我剛開始做醫(yī)生的時候，有一位老教授跟病人談話的時候，叮囑病人不要用毛巾，也不要用紗布來清洗皮膚。他說，自己的手是最溫柔的。我后來自己體會了一下，的確如此。手指和皮膚之間有最直接的觸覺，能夠明確判斷皮膚是否已經(jīng)清洗干凈，也能夠敏感的知道力度是否適中。手當然是最好的工具。有病人覺得臟、有細菌~其實我不知道是手指嫌會陰皮膚臟，還是會陰皮膚嫌手指臟？理論上來說，清洗會陰皮膚之前先肥皂洗手，然后用手清洗會陰皮膚，應該是把兩個部位都清洗干凈了。反正都是自己的，還是不要互相嫌棄了吧~~第四，如何干燥清洗后的會陰皮膚？這個時候可以使用高級毛巾了。不過質地是否高貴真不重要，吸水性能最重要。建議不要來回摩擦皮膚。輕輕地把毛巾放在會陰部，吸干或者拍干水即可。過度摩擦會損傷會陰部嬌嫩的皮膚，還會造成尿道口粘膜保護性增生等問題。不要擦，不要擦，不要擦！第五，如果看到這篇文章的時候，已經(jīng)會陰皮膚破損了怎么辦？這個時候，病人能做的就是清洗干凈，然后用藥。藥物請找你的醫(yī)生。而我能做的，就是告訴你如何準備好待涂藥的皮膚。清洗方式同上。不過這個時候強烈推薦使用電吹風中低溫風吹干皮膚，因為這是對皮膚刺激和損傷最小的方式。吹干以后，就把醫(yī)生開的藥涂上去吧~我發(fā)現(xiàn)我寫的注意事項都是用清水，用手，不用藥，不要毛巾~~大概是想給病人省錢把~~宮頸癌放療相關科普知識：盆腔放療后為什么要多喝水？關于放射性腸炎，我有話要說放療結束后，婦科腫瘤病人還要注意些什么？婦科腫瘤放療過程中的生活小細節(jié)婦科腫瘤病人放療期間的飲食禁忌婦科病人放療期間可以吃什么？婦科后裝放療是什么？婦科后裝放療流程婦科腫瘤外照射放療流程2021年01月02日
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歐陽翼副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 放療科 原創(chuàng) 歐陽翼 歐陽翼 2018-03-20終于治療結束了，大家利是哈~~~不過婦科腫瘤病人放療結束后，還有如下注意事項要交代給你們：1.多飲水，每天飲水2000毫升以上。要知道，放射線對膀胱粘膜有損傷。放療后的半年內(nèi)多喝水、多排尿，對膀胱、尿道有非常好的沖洗效果。有了良好的內(nèi)環(huán)境，半年左右的時間足夠讓大部分病人的尿路粘膜修復至正常。而如果在這段時間里，飲病人水少，導致尿液濃，對尿路粘膜有明顯的刺激（大家想象一下，類似于手上割傷了，新鮮傷口碰到濃鹽水的感覺）。這樣的長期慢性刺激，會導致膀胱粘膜受損、糜爛、出血，最常見的發(fā)生時間在放療結束后半年到一年左右。而放射性的膀胱粘膜出血，臨床上并沒有什么好辦法能夠快速、有效解決。所以，預防是最好的辦法。喝水2000毫升，只是一個數(shù)字。如果真正評價喝水是否足夠，最好的標準是：一天的絕大部分時間尿色淺淡，接近無色（除了晨尿）。當然，半年后也同樣要多喝水~~ 2.注意飲食切記注意飲食衛(wèi)生，禁食隔夜飯菜。就算是放在冰箱里，隔夜飯菜里的少量細菌也有可能會導致婦科腫瘤放療后病人的急性胃腸炎。因此切不可讓病人省這個錢（年齡稍大的婦科病人，大都是省吃儉用的標兵）。生冷蔬果、食物一定要煮熟再吃，冰箱拿出來的食物加熱或燒開后食用；忌食寒涼食物。如有腹瀉，青菜水果禁食。注意營養(yǎng)，多進食肉類、蛋類、魚類等富含蛋白質的食物。 3.保持大便通暢最好是每日1-2次大便，為成型條狀大便（下圖中第3-5種大便是基本正常大便，第1-2種為便秘，第6-7種為腹瀉）.如出現(xiàn)便秘或腹瀉，需通過飲食或服用藥物調整正常。如果飲食調整效果不好，請及時找醫(yī)生處理。如不重視，患者以后可能出現(xiàn)慢性腸道出血，繼發(fā)貧血或腸穿孔。 4.陰道護理由于放射線對陰道粘膜的損傷，放療后3-6個月內(nèi)不建議性生活。放療后陰道、宮頸腫瘤壞死產(chǎn)生大量炎癥，并有新鮮傷口。而正常情況下，陰道是前后壁貼近、閉合的，陰道粘膜反復慢性炎癥后常常會長得黏到一起去。在過去醫(yī)療水平較差、放療后無陰道護理的情況下，這樣的慢性炎癥反應導致放療后的病人得陰道粘膜、閉鎖，是很常見的現(xiàn)象。所以現(xiàn)在一般建議患者在放療結束后，至少堅持半年的陰道自我護理。放療結束后一個月內(nèi)每天堅持陰道陰道用藥，一個月后可2-3天一次。過去的陰道護理方式為：高錳酸鉀1:5000稀釋后陰道沖洗。優(yōu)點是便宜，缺點是不好操作，且有沖洗液逆流進入腹腔的可能性。因此近年來更推薦陰道塞藥，如陰道用滅菌凝膠等。這類藥物優(yōu)點是使用方便，無逆流可能，缺點是相對稍貴一些。 5.如有不適，及時復診如有不適，請盡快復診，一般建議盡量返回做放療的醫(yī)院。婦科腫瘤放療是一個復雜的醫(yī)療過程，副作用情況也屬于?？品懂?。所以一般建議找回原來的醫(yī)生復查。如果路途遙遠，本人提供好大夫上的電話會診。因為工作繁忙無法顧及，已經(jīng)關閉好大夫網(wǎng)站短信聯(lián)系。 6.關于復查：由于婦科檢查必須對患者本人進行，復查不可家屬代來（如路途遙遠，可部分時間在當?shù)蒯t(yī)院復查，但最多每半年必須返我院就診一次）。第一次復查時間在放療結束后1個月左右。治療后2年內(nèi)請患者每2-3月返院復查一次。2年后如無復發(fā)轉移情況可半年復查一次。5年后如無復發(fā)轉移情況，可一年復查一次。歐陽醫(yī)生出診時間：周二下午，1號樓3樓359診室。（診室號可能有調整，請以掛號憑證上為準）第一次復查內(nèi)容：婦科體格檢查、血常規(guī)、生化、腫瘤標志物、腹部及盆腔MRI；以后每年或每半年復查MRI，每2-3月復查血常規(guī)、生化，腫瘤標志物、婦科體格檢查。8:里急后重“里急后重感”：想要拉大便，但拉不出來很多的大便，為放射性炎癥的早期表現(xiàn)，一般都是治療期間有便秘或者腹瀉的慢性后遺癥。里急后重癥狀需要向醫(yī)生描述并求證，不能自行判斷。這部分病人可購買美沙拉嗪栓/柳氮磺吡啶栓塞肛。使用時請用植物油或潤滑油潤滑藥物、手指、肛門三個部位，用手指將藥物塞進肛門最深處（如果塞得太淺，栓劑在靠近肛門處無法被肛管粘膜吸收，也對局部有刺激，導致不適感，不易保留至藥物起效）。美沙拉嗪栓/柳氮磺吡啶栓堅持每天使用，直至癥狀完全消失后2-3個月才能停藥。婦科腫瘤放療效果很好，其中我院宮頸癌的5年生存率達到70%以上。復查的主要作用不止了解有無腫瘤復發(fā)，更重要的是了解患者有無放療相關副作用，防范于未然，并及時處理。請按期返院復診?。?！后記：5年生存率不是只能活5年！一般而言，腫瘤患者5年時都沒有復發(fā)轉移，在5年后再出現(xiàn)復發(fā)轉移的概率低于10%。因此，醫(yī)學上的5年生存率等同于一般人理解的長期生存率，或者徹底治愈率。2021年01月02日2507
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歐陽翼副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 放療科 保暖中山大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科歐陽翼患者開始治療后，就要每天去到放療機房。放療機器作為一個大型設備，運行時產(chǎn)生的熱量是非常大的。為了保證機器故障率盡量低，工程師會嚴格控制機房的溫度、濕度等因素。因此，正常人進入機房，都會感覺到溫度偏低。身體不好的病人就更加會覺得冷了。放療需要持續(xù)一個多月，病人每天20分鐘左右躺在治療床上做治療。婦科病人普遍體質偏差，怕冷，常常出現(xiàn)胃腸型感冒，典型表現(xiàn)就是食欲差，惡心嘔吐，腹瀉等。對此，建議患者注意保暖，穿厚外套，腹部用熱水袋熱敷。平時穿衣服注意腹部保暖。另外需要注意雙腳以及腿部保暖，就算是夏天也建議要穿長褲及棉襪，穿保護腳背足尖的鞋子。廣東人習慣赤腳，很多老太太經(jīng)常都是怎么苦口婆心地勸告都不聽，我就算變身唐僧也沒用~~~我的心好塞~~~~腹痛解剖上，女性的腹腔通過輸卵管傘部與外界相通，再加上子宮內(nèi)膜異位癥等，盆腔炎癥發(fā)生率非常高。同時放療過程中腫瘤壞死出現(xiàn)炎癥，更加重了盆腔炎。于是腹痛是最常見的婦科放療反應之一，除了止痛藥暫時緩解癥狀，似乎也沒有什么好的治療措施。因此，保暖是最好的預防措施。建議人手一個熱水袋或者暖寶寶，腹部局部熱敷，可以明顯緩腹痛解癥狀。重要的事情說三遍：注意保暖~~注意保暖~~注意保暖~~2021年01月02日1198
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孔為民主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 宮頸癌患者治療包括手術、放療和化療，早期手術治療為宮頸癌根治術，切除全子宮、宮旁組織、部分陰道及盆腔淋巴結清掃等。中晚期病變以放療為主或行同步放化療。宮頸癌治療后的一些副反應和并發(fā)癥對患者的健康和生活影響較大，尤其對生殖系統(tǒng)的損傷較大。機體的免疫功能與精神狀態(tài)有著密切的關系，情緒憂郁、精神壓抑會抑制自身免疫功能的發(fā)揮。正確的面對手術及放化療帶來的不良反應，積極的配合治療才能逐漸得到康復。對于手術的女性而言，術后可能產(chǎn)生一系列相關的并發(fā)癥。子宮切除后遠期發(fā)生盆腔臟器脫垂等并發(fā)癥，或術后盆腔臟器粘連等引起的盆腔炎癥。進行盆腔淋巴結清掃的患者，術后可能產(chǎn)生淋巴水腫、淋巴囊腫等，這些都對患者的健康和生活質量造成很大的影響，使患者產(chǎn)生心理恐懼、焦慮不安等心理。因此，術后要注意調整自己的心理狀態(tài)，多與親人朋友交流、感覺到周圍大家庭的溫暖，不明白的問題及時咨詢醫(yī)護人員，減輕身體上的不適，增強戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。對于接受放療的患者，有可能出現(xiàn)陰道彈性消失、陰道狹窄，或放療造成陰道上皮粘膜變薄、失去分泌功能或分泌減少而導致陰道干燥，甚至產(chǎn)生粘連，嚴重者造成盆腔纖維化，引起循環(huán)障礙而水腫，壓迫神經(jīng)引起疼痛，損傷直腸膀胱可出現(xiàn)血便、血尿。這些并發(fā)癥在生理上限制了患者的性行為。因而，放射治療的患者，出院后要隔日沖洗陰道1次約半年，以后改為每周沖洗1-2次約1年，以利于組織的修復，防止陰道粘連。同時，在放療期間及放療后的１年中，需要經(jīng)常地用擴張器擴張陰道，注意傷口愈合前半年內(nèi)，不可進行性生活。（張赫孔為民）2021年12月27日1647
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孔為民主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 很多病人都對這個話題有所關心，醫(yī)生們也都能理解。那么宮頸癌患者術后能否正常性生活呢？很多病人擔心性生活會導致傷口裂開，其實大可放心，術后仍然可以正常性生活。但是多數(shù)患者術后由于擔心性生活可能促進腫瘤復發(fā)或影響傷口愈合等而存在心理陰影不敢過性生活。對于這樣的病人，我們建議她們術前向醫(yī)生詳細了解有關女性生殖系統(tǒng)的生理知識，了解比如切除子宮只是喪失生育功能，并不影響性生活，消除把性功能同生殖能力視為一體的錯誤認識。術后進行性生活前，進行必要的復查，以消除自己對手術并發(fā)癥的不必要擔心。（張赫孔為民）2021年12月27日2745
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李芳主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 專家簡介：李芳，同濟大學東方醫(yī)院婦產(chǎn)科（本部院區(qū)）主任、主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，教授，博士生導師。畢業(yè)于華中科技大學同濟醫(yī)學院，英國劍橋大學訪問學者。兼任中國宮頸癌防治專家委員會常委，中華醫(yī)學會光動力與婦科腫瘤專委會委員，中國陰道鏡宮頸病變病理學協(xié)會委員、上海市浦東新區(qū)宮頸病聯(lián)盟副主席。美國癌癥協(xié)會會員。曾榮獲宮頸癌防治專業(yè)精英獎和突出貢獻獎。專業(yè)特長：子宮頸癌前病變、早期宮頸癌、子宮肌瘤等婦科良、惡性腫瘤的診斷和治療。宮腹腔鏡微創(chuàng)手術。尤其對宮頸癌前病變和宮頸癌的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗?！好t(yī)訪談』系列專輯，聚國內(nèi)醫(yī)學界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見疾病與健康問題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風采，盡在仁心精術。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請到同濟大學東方醫(yī)院婦產(chǎn)科李芳教授一起探討宮頸癌常見問題。1、什么是宮頸癌？宮頸癌也稱為子宮頸癌，是最常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)生在子宮頸部位。原位癌高發(fā)年齡為30～35歲，浸潤癌為45～55歲，近年來其發(fā)病有年輕化的趨勢。人乳頭瘤病毒（HPV）是最主要的危險因素，早期癥狀不明顯，晚期可有陰道出血等癥狀。早期宮頸癌治愈率較高，而且現(xiàn)在可以通過定期篩查和注射疫苗預防宮頸癌。2、為什么會得宮頸癌？HPV感染是導致宮頸癌最主要的原因，90%以上的宮頸癌伴有高危型HPV感染，其中16和18型與宮頸癌發(fā)生關系最密切。某些因素會增加HPV感染的風險，包括：免疫功能低下，如HIV感染或使用免疫抑制劑人群；有多個性伴侶、初次性生活<16歲、初產(chǎn)年齡小。HPV感染后，有一些因素可能會增加宮頸癌患病風險，如長期生殖道有其他感染導致陰道菌群失調、吸煙、以及多孕多產(chǎn)。3、宮頸癌會出現(xiàn)哪些癥狀？早期宮頸癌一般沒有明顯的癥狀。隨病變發(fā)展，可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：（1）陰道流血：通常為接觸性出血，即在性生活后陰道流血或出現(xiàn)血性白帶。少數(shù)患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，老年患者常為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。（2）陰道排液：多數(shù)患者有陰道排液，液體為白色或血性，稀薄如水樣。晚期患者因癌組織壞死或合并感染，可有大量米湯樣或膿性惡臭的分泌物。（3）侵犯和壓迫癥狀：腫瘤侵犯或壓迫周圍器官會出現(xiàn)不同的繼發(fā)性癥狀。累及直腸、膀胱或盆腔神經(jīng)會出現(xiàn)尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等；壓迫或累及輸尿管時，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥。此外晚期可有貧血、惡病質等全身衰竭癥狀。4、懷疑宮頸癌需要做哪些檢查?首先要進行全面體格檢查，重點是全身淺表淋巴結有無重大，還有婦科雙合診或三合診檢查，確定病變范圍。篩查主要包括宮頸細胞學檢查和HPV檢測，如果細胞學檢查有異常有異常，則需要進行陰道鏡檢查。陰道鏡就像一部宮頸檢查的專用放大鏡，將宮頸可疑病變放大，使病灶更為直觀。您的醫(yī)生首先將窺器置于陰道內(nèi)，通過陰道鏡仔細觀察，陰道鏡并不接觸您的身體。在陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)的異常部位，取一小塊組織送組織病理學檢測，可確診宮頸病變。血清腫瘤標志物如血清鱗癌抗原和細胞角蛋白19片段可以幫助宮頸癌診斷。此外根據(jù)患者情況可以做陰道超聲、CT、MRI、PET-CT明確腫瘤大小、位置及侵犯范圍。5、宮頸癌有哪些治療手段？宮頸癌的治療手段包括手術治療、放療、化療、靶向治療和免疫治療。醫(yī)生會根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況等綜合考慮制定適當?shù)膫€體化治療方案。手術治療主要用于早期宮頸癌患者。大多數(shù)宮頸癌對放療比較敏感，適合中晚期患者、全身情況不適宜手術的早期患者或較大宮頸病灶的術前放療?；熤饕糜谕砥诨驈桶l(fā)轉移的患者，近年也采用手術聯(lián)合術前新輔助化療來縮小腫瘤病灶及控制轉移。免疫和靶向治療是近幾年治療晚期復發(fā)性宮頸癌的新方法。6、手術治療有哪幾種類型？常用的手術方式包括以下幾種：（1）宮頸錐切術；（2）全子宮切除術：包括子宮體和宮頸切除的手術；（3）根治性子宮切除術：是標準的宮頸癌手術，必要時還要切除卵巢和輸卵管；（4）改良根治性子宮切除術：手術范圍小于根治性子宮切除；（5）根治性子宮頸切除術：對要求保留生育功能的年輕患者，屬于特別早期的可行根治性宮頸切除術（6）部分子宮頸切除：適合于要求保留生育功能的早期宮頸癌患者。7、如何選擇治療方式？宮頸癌通過分期不同治療方式也不同。對于IA期患者，IA1 期病變無生育要求者可行全子宮切除術，如病人有生育要求，可行宮頸錐切術，部分宮頸切除術；IA2 期可行改良根治性子宮切除術，加或不加盆腔淋巴結切除術，要求保留生育功能者可根據(jù)病灶選擇廣泛宮頸切除加盆腔淋巴結切除術。IB和 IIA 期標準手術治療方法是根治性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術，如術后有復發(fā)高危因素應該采用同步放化療。IIB 、III期和IVA期治療包括根治性同步放化療、盆腔淋巴結切除。IVB期包括姑息性放療或化療、靶向治療、免疫治療。8、什么是宮頸癌靶向治療和免疫治療？靶向治療是指診斷已經(jīng)明確的致癌位點（如蛋白分子或基因片段）的設計相應的治療藥物，常于晚期復發(fā)性疾病，目前臨床常用的有貝伐單抗等抗血管生成藥物。免疫治療是通過回復或增強機體正常的抗腫瘤免疫反應，從而控制、清除腫瘤細胞。目前常用的有針對PDL1和MSI的靶向藥物。9、宮頸癌患者日常需要注意什么？需要定期復查嗎？患者要養(yǎng)成良好的生活習慣，飲食選擇營養(yǎng)豐富的食物，同時避免熬夜、吸煙、酗酒等行為。注意衛(wèi)生，避免感染，尤其是經(jīng)期衛(wèi)生。在身體情況允許時進行適當?shù)倪\動。同時要注意病情監(jiān)測，平時關注有無陰道流血、異常分泌物等情況。宮頸癌治療后應定期復查，6個月內(nèi)每2個月復查1次，第1-2年每3個月復查1次，第3-5年每6個月復查1次，5年后每年復查1次。10、如何預防宮頸癌？宮頸癌的預防分三級：一級預防：宮頸癌疫苗的接種。二級預防：宮頸癌的篩查，篩查出患宮頸癌高危因素和早期宮頸癌的婦女，予以及時診斷和治療。三級預防：宮頸癌的治療。宮頸癌主要由高危型HPV持續(xù)感染導致，因此可預防接種HPV疫苗，降低HPV感染風險。此外要注意生殖道衛(wèi)生，避免不潔性生活。定期的宮頸癌篩查是預防宮頸癌最重要的方法之一，能夠早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和宮頸癌。篩查項目包括宮頸或陰道細胞學篩查和HPV檢測，建議起始篩查年齡為25-30歲，有免疫功能缺陷的人群可酌情縮短篩查間隔時間。2020年12月22日1188
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楊鳳主治醫(yī)師 濟南市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 子宮全切術是婦科常見的一種手術方式，手術可以經(jīng)腹部或經(jīng)腹腔鏡完成。 術后需要注意的事項有： 1、術后前兩天先吃一些流食，隨后逐漸變?yōu)槠帐常顺砸恍└叩鞍?，如牛肉，羊肉，高維生素等有營養(yǎng)的食物，有貧血的病人需要吃一些含鐵豐富的食物，動物的肝臟和血，也是可以食用的。兩周后需要復查血常規(guī)?？纯葱璨灰幬镏委?。注意蔬果及粗纖維食物攝入，防止便秘。忌食生冷油膩，刺激性食物。 2、保持外陰清潔?？梢杂脻衩砘蛘吡魉逑赐怅?。最好使用溫度在30攝氏度的白開水。以保證接觸到的水不會污染會陰。 可以在腹部切口完全愈合后淋浴，一般是術后一周到十天。 3、注意觀察陰道分泌物顏色、氣味等，如有異常及時到醫(yī)院復查。盡量不要用陌生的護墊，衛(wèi)生巾?？梢郧趽Q內(nèi)褲。并且內(nèi)褲用開水燙洗。盡量用棉質內(nèi)褲。 4、注意腹部傷口，防止感染。創(chuàng)可貼或者敷貼，如有瘙癢，請及時摘取。只要腹部切口干燥，無滲出。就可以不貼。 5、三個月內(nèi)禁止性生活。這個一定要切記。有人說，看不到切口。來個愛愛，不妨事吧。但是，陰莖的包皮垢有可能會成為感染源。引起患者腹痛等不適。況且，愛愛的過程中，荷爾蒙分泌旺盛。有一部分不利于傷口愈合。并且，患者剛剛經(jīng)歷了身體的傷痛。對此方面的注意力減退。但是，提倡給予一定的愛撫是必要的。比如，摸摸背呀，手呀，頭發(fā)什么的，刺激末梢神經(jīng)，有助于患者情緒的釋放和病情的恢復。 6、兩個月內(nèi)不要坐浴。當然，盆浴是絕對不行的。 7、注意休息，術后半年避免增加腹壓的動作，如用力咳嗽、打噴嚏，便秘，提重物等。 8、術后一個月到醫(yī)院復診，建議三個月后復查超聲。 9、加強盆底肌功能的鍛煉，多做縮肛運動。 10、保持良好心態(tài)，適當運動。多聽一些療愈的，舒緩的音樂，曬曬太陽，把生活節(jié)奏放慢。享受一下手術后的生活。患者會在這種狀態(tài)下，對別人要求多一點，周圍的人就得多遷就。這是存在一定偏差的。經(jīng)歷了一次手術。就像重獲了新生。也許我們應該將目光更多的投向自己。因為健康是誰也替代不了的。只有自己好了?才能幫助家人。 如果大家有任何方面的問題可以咨詢，我會給大家提供專業(yè)的幫助。2020年11月01日3276
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吳濤主治醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 宮頸癌患者也有性生活需求，但是大部分患者羞于啟齒，不好意思與醫(yī)生護士討論這方面的問題。一般來說，可以進行性生活，但是為了使術后傷口能較好愈合，通常在術后3個月內(nèi)須禁止性生活。如果手術之后，身體狀況恢復的非常好，身體體能不錯，可以在3個月之后適當?shù)陌才判陨睢? 01術后性生活常見誤區(qū)擔心腫瘤細胞會傳染？事實上，宮頸癌不會傳染，親密接觸并不會把癌癥傳給對方。會造成疾病復發(fā)嗎？宮頸浸潤深度、臨床分期及盆腔淋巴結轉移是宮頸癌術后復發(fā)的高危因素。目前尚未發(fā)現(xiàn)性生活促使癌腫復發(fā)的依據(jù)。手術后喪失女性特征，不再有性能力？術后患者喪失了生育能力及卵巢內(nèi)分泌功能（切除卵巢的病人會喪失卵巢內(nèi)分泌功能），但性生活的敏感區(qū)域并未破壞，仍可以進行性生活。02性生活時需要注意恢復性生活初期：一定要注意動作輕柔，不要用力過猛，夫妻雙方要有情感交流，相互理解，才能達到滿意。夫妻雙方也可以學習健康性心理知識，提升性自信。術后性生活問題：包括性交疼痛、性交心理障礙、陰道干澀等。對于已經(jīng)切除卵巢的病人，因為手術需要將機體卵巢組織切除，在一定程度上降低了雌激素水平，導致陰道干澀，造成性生活疼痛。性生活時可以合理使用安全工具，陰道干澀局部可以使用潤滑劑，如醫(yī)用石蠟油、甘油等，也可以在醫(yī)生指導下使用雌激素替代療法。03兩種訓練恢復方法盆底肌肉鍛煉：盆底肌肉為盆腔器官(尿道、陰道和直腸)提供支持，把它們固定在正常位置。宮頸癌手術治療可使盆底功能受到影響，導致出現(xiàn)尿潴留、壓力性尿失禁、便秘及性功能障礙等問題。盆底肌在女性性生活中起到十分重要的作用。術后盆底肌肉鍛煉，可以促進盆底功能的恢復，提高術后性功能及生活質量。訓練方法：首先需要排空膀胱，深呼吸，放松身體。采用坐、臥、站三種體位進行肛提肌訓練，反復訓練收縮盆底肌肉。在吸氣時，用力使其會陰及肛門括約肌收縮，并保持10s，呼氣時，使其放松10s，每日1～2次，每次15~20分鐘。建議每天3-5次(上午、下午和晚上)重復10次。研究顯示，訓練可改善盆底肌肉的收縮功能，增強會陰、腹部的收縮能力，對于改善性功能具有積極作用。總之，術后2~3個月即身體恢復正常后可以嘗試性生活，但需要注意性生活過程中應動作輕柔、緩和，適可而止。配偶的安撫、關懷也有助于性生活質量的提升。另外，患者也不要有太大的心理負擔，適當?shù)男陨钸€有利于陰道的擴張，防止陰道黏連，提高免疫功能，促進疾病恢復。和諧的性生活不僅對保持和諧的夫妻關系是必要的，對患者的身心健康也十分重要。2020年08月25日3277
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國女性惡性腫瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。據(jù)世界范圍內(nèi)統(tǒng)計，每年約有50萬左右的宮頸癌新發(fā)病例，占所有癌癥新發(fā)病例的5%，其中的80%以上的病例發(fā)生在發(fā)展中國家。我國每年約有新發(fā)病例13萬，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28%。患病的高峰年齡為40~60歲，近年來大量研究表明，宮頸癌的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。宮頸癌發(fā)病率分布有地區(qū)差異，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，發(fā)展中國家高于發(fā)達國家。因此，十分有必要科普宮頸癌。本文詳細講述了宮頸癌發(fā)病的原因？哪幾種高危型HPV容易引起？宮頸癌發(fā)生的高危因素有哪些？宮頸癌有什么癥狀？做哪些檢查可以診斷確診宮頸癌？教你怎么判斷宮頸癌到了哪一期？超詳細講述宮頸癌的不同分期與治療方式的選擇是什么？治療后定期隨訪監(jiān)測具體如何進行？（一）病因學持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌及癌前病變的首要因素。我國常見的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通過性生活傳播。目前人乳頭瘤病毒疫苗已在國內(nèi)上市，可以按照適宜的年齡進行推廣接種，以預防宮頸癌前病變及宮頸癌。與宮頸癌相關的其他高危因素有：①不良性行為：過早開始性生活，多個性伴侶或丈夫有多個性伴侶；②月經(jīng)及分娩因素：經(jīng)期衛(wèi)生不良，經(jīng)期延長，早婚，早育，多產(chǎn)等；③性傳播疾病導致的炎癥對宮頸的長期刺激；④吸煙：攝入尼古丁降低機體的免疫力，影響對HPV感染的清除，導致宮頸癌特別是鱗癌的風險增加；⑤長期服用口服避孕藥：服用口服避孕藥8年以上宮頸癌特別是腺癌的風險增加兩倍；⑥免疫缺陷與抑制：HIV感染導致免疫缺陷和器官移植術后長期服用免疫抑制藥物導致宮頸癌的發(fā)生率升高；⑦其他病毒感染：皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）與宮頸癌病因的聯(lián)系不能排除。其他因素如社會經(jīng)濟條件較差、衛(wèi)生習慣不良、營養(yǎng)狀況不良等也可能增加宮頸癌的發(fā)生率。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀癌前病變及宮頸癌早期可以沒有任何癥狀。常見的癥狀為接觸性陰道出血，異常白帶如血性白帶、白帶增多，不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。晚期患者可以出現(xiàn)陰道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水腫、貧血、發(fā)熱、少尿或消耗惡液質等臨床表現(xiàn)。2.體征⑴視診：應在充足照明條件下進行，直接觀察外陰和通過陰道窺器觀察陰道及宮頸。除一般觀察外應注意癌浸潤范圍，宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及與周圍組織的關系，也應注意陰道有無累及。⑵觸診：腫瘤的質地、浸潤范圍及其與周圍的關系等必須通過觸診來確定。有些黏膜下及頸管內(nèi)浸潤，觸診比視診更準確。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無浸潤，子宮位置及活動度如何，腫瘤與盆壁關系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹、直腸本身及周圍情況等。（三）輔助檢查1.宮頸/陰道細胞學涂片檢查及HPV檢測是現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌及癌前病變[宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）]的初篩手段，特別是對臨床體征不明顯的早期病變的診斷。取材應在宮頸上皮的移行帶處，即新舊鱗-柱上皮交界間的區(qū)域。目前主要采用宮頸液基細胞學檢查法（TCT）。HPV檢測可以作為TCT的有效補充，二者聯(lián)合有利于提高篩查效率。對于HPV16及18型陽性的患者建議直接轉診陰道鏡，進行組織學活檢。2.組織學檢查CIN和宮頸癌的診斷均應有活體組織學檢查證實。如病變部位肉眼觀察不明顯，可用碘試驗、涂抹3%或5%醋酸溶液后肉眼觀察或在陰道鏡下提示活檢部位。宮頸活檢應注意在靠近宮頸鱗柱交界的區(qū)域（SCJ）和（或）未成熟化生的鱗狀上皮區(qū)取活檢，可減少失誤，因為這常常是病變最好發(fā)的區(qū)域。潰瘍的活檢則必須包括毗鄰潰瘍周邊的異常上皮，因為潰瘍中心往往是壞死組織。取活檢的數(shù)量取決于病變面積的大小和嚴重程度，所謂多點活檢通常需要2~4個活檢標本。一般宮頸活檢僅需2~3mm深，約綠豆大小，當懷疑浸潤癌時，活檢應更深些。對于多次咬取活檢仍不能確診者，需進一步采取較深部組織時，可用切取法。同時應注意對患者進行宮頸管搔刮術。當宮頸表面活檢陰性、陰道細胞學涂片檢查陽性或臨床不能排除宮頸癌時，或發(fā)現(xiàn)癌但不能確定有無浸潤和浸潤深度而臨床上需要確診者，可行宮頸錐形切除送病理檢查。3.陰道鏡檢查適用于宮頸細胞學異常者，主要觀察宮頸陰道病變上皮血管及組織變化。對肉眼病灶不明顯的病例，宮頸細胞學高度病變或宮頸細胞學度度病變伴HPV16、18型感染可通過陰道鏡協(xié)助發(fā)現(xiàn)宮頸鱗-柱交界部位有無異型上皮變化，并根據(jù)檢查結果進行定位活檢行組織學檢查，以提高宮頸活檢的準確率。在不具備陰道鏡的基層醫(yī)療單位，也可以應用3%或5%醋酸溶液或碘溶液涂抹宮頸后肉眼觀察，在有醋白上皮或碘不著色處取活檢，送病理檢查。陰道鏡活檢的同時針對不滿意陰道鏡或絕經(jīng)后婦女以及曾經(jīng)錐切治療的應予以宮頸管搔刮術，十分重要性。滿意的陰道鏡檢查和高質量的病理檢查對于宮頸癌前病變的準確診斷及正確治療至關重要，如基層醫(yī)院不具備相應條件應轉診到有條件的醫(yī)院。4.膀胱鏡、直腸鏡檢查臨床上懷疑膀胱或直腸受侵的患者，應對其進行相應腔鏡檢查。沒有條件的單位應轉上級醫(yī)院診治。5.影像學檢查由于解剖部位表淺，絕大多數(shù)宮頸癌經(jīng)婦科檢查及細胞病理學檢查即可被確診。在宮頸癌診斷中影像學檢查的價值主要是對腫瘤轉移、侵犯范圍和程度的了解（包括評價腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結轉移及遠處器官轉移等），以指導臨床決策并用于療效評價。用于宮頸癌的影像檢查方法包括。⑴腹盆腔超聲：包括經(jīng)腹部及經(jīng)陰道（或直腸）超聲兩種方法。主要用于宮頸局部病變的觀察，同時可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結轉移情況，有無腎盂積水以及腹盆腔其他臟器的轉移情況。設備的優(yōu)劣及操作者的經(jīng)驗影響診斷的正確率。經(jīng)腹及腔內(nèi)超聲均不易確定宮旁侵犯情況，超聲造影配合腔內(nèi)超聲對于病變是否侵犯宮旁及周圍組織有指導作用，治療過程中超聲可以引導腔內(nèi)放療。常規(guī)超聲還可用于治療后定期隨訪，為一種便捷的檢查方法。⑵盆腔MRI：無輻射，多序列、多參數(shù)成像，具有優(yōu)異的軟組織分辨力，是宮頸癌最佳影像學檢查方法，作用包括：①有助于病變的檢出和大小、位置的判斷，尤其對活檢為HSIL/CIN3患者可用于除外內(nèi)生性病變；②明確病變侵犯范圍，為治療前分期提供重要依據(jù)，可顯示病變侵犯宮頸間質的深度，判斷病變局限于宮頸、侵犯宮旁或是否侵犯盆壁，能夠顯示陰道內(nèi)病變的范圍，但有時對病變突入陰道腔內(nèi)貼鄰陰道壁與直接侵犯陰道壁難以鑒別；能夠提示膀胱、直腸壁的侵犯，但需結合鏡檢。③檢出盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋巴結轉移。④對于非手術治療的患者，可用于放療靶區(qū)勾畫、治療中療效監(jiān)測、治療末療效評估及治療后隨診。⑶腹盆腔CT：CT軟組織分辨力低，平掃病變與正常子宮頸密度相近，尤其對早期宮頸癌觀察效果差；增強CT掃描對比度優(yōu)于平掃，但仍有近1/2的病變呈等密度而難以明確范圍。CT的優(yōu)勢主要在于顯示中晚期病變方面，評價宮頸病變與周圍結構（如膀胱、直腸等）的關系，淋巴結轉移情況，以及大范圍掃描腹盆腔其他器官是否存在轉移。對于有磁共振禁忌證的患者可選擇CT檢查。⑷胸部射線攝影及胸部CT檢查：主要目的是為了排除肺轉移，胸片應包括正、側位，必要時進行胸部CT檢查。⑸頸部CT檢查：必要時進行頸部CT檢查，以排除頸部淋巴結轉移。⑹核醫(yī)學影像檢查：不推薦使用PET-CT評價宮頸癌的局部浸潤情況，但對于下列情況，推薦有條件者使用PET-CT：① FIGO 分期為ⅠB1期及以上的初診患者治療前分期（包括ⅠB1期有保留生育功能需求的患者）；②因其他原因行單純子宮切除術意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌擬全身評估者；③擬行放射治療需影像輔助勾畫靶區(qū)；④ FIGO 分期為ⅠB2期及以上或其他存在高危因素的患者治療結束3～6個月后隨訪監(jiān)測；⑤隨訪過程中可疑出現(xiàn)復發(fā)轉移的患者，包括出現(xiàn)臨床癥狀或相關腫瘤標志物升高。核素骨掃描僅用于懷疑有骨轉移的患者。（7）腫瘤標志物檢查腫瘤標志物異常升高可以協(xié)助診斷、療效評價、病情監(jiān)測和治療后的隨訪監(jiān)測，尤其在隨訪監(jiān)測中具有重要作用。SCC是宮頸鱗狀細胞癌的重要標志物，血清SCC水平超過1.5ng/ml被視為異常。因宮頸癌以鱗狀細胞癌最為常見，所以SCC是宮頸癌診治過程中最常被檢測的血清學腫瘤標志物。宮頸腺癌可以有CEA、CA125或CA19-9的升高。（四）宮頸癌的診斷標準1.臨床診斷：宮頸癌的正確診斷依賴于詳細了解病史、臨床表現(xiàn)、必要而細致的檢查和周密分析。主要依據(jù)以下癥狀、體征、實驗室和影像學檢查：①早期可無癥狀和體征，也可出現(xiàn)陰道接觸性出血或分泌物增多、異味等。②晚期可出現(xiàn)陰道大量出血，可導致貧血；腫瘤合并感染可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；也可有腎功能衰竭及惡病質情況。③腫瘤侵犯膀胱可出現(xiàn)血尿，侵犯直腸可出現(xiàn)血便，腫瘤侵透膀胱、直腸可出現(xiàn)瘺。④實驗室檢查，腫瘤標志物SCC等異常增高。⑤影像學檢查（超聲、MRI、CT）提示宮頸癌，可有宮旁軟組織侵犯、腎盂積水、腹膜后淋巴結轉移等。2.病理診斷：陰道鏡或直視下的宮頸活檢病理檢查是最終確診的金標準。有條件的市縣級或地區(qū)級醫(yī)院，對于疑難或少見病理類型，應行免疫組化檢查鑒別或確定腫瘤，或請上級醫(yī)院協(xié)助確診。（五）鑒別診斷1.宮頸良性病變：如宮頸重度糜爛、宮頸結核、宮頸息肉伴微腺性增生、宮頸黏膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等。2.轉移性宮頸癌：較多見的是原發(fā)子宮內(nèi)膜癌轉移至宮頸。宮頸活檢及免疫組化等可明確診斷或輔助鑒別。宮頸癌的分期Ⅰ：腫瘤嚴格局限于宮頸（擴展至宮體將被忽略）。ⅠA：鏡下浸潤癌。間質浸潤≤5 mm，且水平擴散≤7 mm 。ⅠA1：間質浸潤≤3 mm，且水平擴散≤7 mm。ⅠA2：間質浸潤>3 mm，但≤5 mm，且水平擴展≤7 mm 。ⅠB：肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶>ⅠA期。ⅠB1：肉眼可見病灶最大徑線≤4 cm。ⅠB2：肉眼可見病灶最大徑線> 4 cm。Ⅱ：腫瘤超過子宮頸，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3。ⅡA：無宮旁浸潤。ⅡA1：肉眼可見病灶最大徑線≤4 cm。ⅡA2：肉眼可見病灶最大徑線> 4 cm。ⅡB：有明顯宮旁浸潤，但未擴展至盆壁。Ⅲ：腫瘤擴展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）引起腎盂積水或腎無功能者。ⅢA：腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁。ⅢB：腫瘤擴展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能。Ⅳ：腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆。ⅣA：腫瘤侵犯膀胱或直腸黏膜（活檢證實）。泡狀水腫不能分為Ⅳ期。ⅣB：腫瘤播散至遠處器官。治療（一）宮頸癌的分期與治療方式的選擇1.宮頸鏡下浸潤癌（微小浸潤癌）即ⅠA期，由于ⅠA期腫瘤的判定依據(jù)顯微鏡下測量，咬取活檢標本不能包含全部病變，無法進行病變范圍的測量，故正確診斷需行錐切活檢，準確地診斷ⅠA期宮頸癌需對切緣陰性的錐切標本進行細致的病理檢查。ⅠA1期無生育要求者可行筋膜外全子宮切除術（Ｉ型子宮切除術）。如患者有生育要求，可行宮頸錐切術，切緣陰性則定期隨訪。因ⅠA1期淋巴結轉移率<1%，目前認為ⅠA1期無需行淋巴結切除術。如淋巴脈管間隙受侵可行宮頸錐切術（切緣陰性）或改良根治性子宮切除術并實施盆腔淋巴結切除術。ⅠA2期宮頸癌淋巴結轉移率約為3%~5%，可行次廣泛子宮切除術（Ⅱ型改良根治性子宮切除術）加盆腔淋巴結切除術。要求保留生育功能者，可選擇宮頸錐切術（切緣陰性）或根治性宮頸切除術及盆腔淋巴結切除術（對于有生育要求的患者建議轉上級醫(yī)療單位實施根治性宮頸切除術）。2. 宮頸浸潤癌（1）ⅠB1、ⅡA1期：采用手術或放療，預后均良好。手術方式為Ⅲ型根治性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術±腹主動脈淋巴結取樣術。術后有復發(fā)高危因素（宮旁受侵、深間質浸潤或淋巴結轉移）需輔助同步放化療（5FU＋順鉑或單用順鉑），具有中危因素行術后放療±同步化療，以減少盆腔復發(fā)、改善生存率。要求保留生育功能者，如宮頸腫瘤直徑不超過2cm，可選擇根治性宮頸切除術加盆腔淋巴結切除術±腹主動脈淋巴結取樣術。（2）ⅠB2、ⅡA2（病灶>4cm）期：可選擇的治療方法有：a同步放化療；b根治性子宮切除及盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結取樣、術后個體化輔助治療；c同步放化療后輔助子宮切除術。目前有些地區(qū)仍然應用新輔助化療后手術的治療方案，尚無前瞻性研究評價其療效，回顧性研究的結論對其與根治性同步放化療的優(yōu)劣比較結論不一。ⅠB期總的5年生存率約80%~90%，其中宮頸腫瘤直徑大于4cm，有淋巴結轉移、宮旁受侵和（或）切緣陽性等高危因素者5年生存率僅40%~70%。對部分早期初治宮頸癌患者選擇治療方法時，應考慮到有高危因素的患者可能選擇放化療更為有利。大量研究已經(jīng)證明，根治性手術加放療的并發(fā)癥較多，應盡量避免根治術后又行盆腔放療。目前認為局部晚期患者的標準治療仍是同步放化療。（3）ⅡB~ⅣA期：同步放化療（具體方案見放射治療及增敏化療）（4）ⅣB期：以系統(tǒng)治療為主，支持治療相輔助，部分患者可聯(lián)合局部手術或個體化放療。（二）外科治療手術治療主要應用于早期宮頸癌。手術包括子宮切除與淋巴結切除兩部分。1974年提出的Piver 5型子宮切除手術分類系統(tǒng)至今仍廣泛應用。2008年又提出了Q-M子宮切除分型系統(tǒng)（表２），更注重手術切除的精準解剖及個體化處理，逐漸得到推廣。Piver手術分型系統(tǒng)如下。Ⅰ型：筋膜外子宮切除術。（適用于ⅠA1期不伴有LVSⅠ的患者）Ⅱ型：改良根治性子宮切除術，切除范圍還包括1/2骶、主韌帶和上1/3陰道。（適用于ⅠA1伴有LVSI及ⅠA2期患者）Ⅲ型：根治性子宮切除術，切除范圍包括毗鄰盆壁切除主韌帶、從骶骨附著處切除骶韌帶及切除上1/2陰道。（為標準的宮頸癌根治手術，適用于ⅠB～ⅡA期患者）Ⅳ型：擴大根治性子宮切除術。（適用于部分復發(fā)患者）V型：盆腔臟器廓清術。（適用于部分ⅣA期及復發(fā)患者）由于根治性子宮切除術對盆腔自主神經(jīng)的損傷導致患者術后發(fā)生膀胱功能異常、結直腸蠕動功能異常以及性功能異常，保留神經(jīng)的宮頸癌根治術（NSRH）不斷得到研究和推廣，NSRH可通過開腹、腹腔鏡及機器人腹腔鏡途徑完成。NSRH手術屬于Q-M分型的C1型根治，目前技術逐漸成熟，但尚未標準化，相應的手術指征也尚未建立。宮頸癌手術中淋巴結切除范圍涉及盆腔淋巴結及腹主動脈淋巴結。ⅠA1（伴LVSI）-ⅡA期均應行盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣術。研究顯示，Ⅰ期和Ⅱ期宮頸癌患者術后盆腔淋巴結轉移率分別為 0~16.0% 和 24.5% ~31.0%，因此，根據(jù)前哨淋巴結轉移狀況進行選擇性淋巴結切除可降低宮頸癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。前哨淋巴結檢測應用的示蹤劑有生物染料、放射性同位素和熒光染料，可通過肉眼識別、核素探測或紅外線探測。系統(tǒng)性淋巴結切除術及前哨淋巴結定位切除均可通過開腹、腹腔鏡及機器人腹腔鏡途徑完成。前哨淋巴結活檢技術已經(jīng)進入國外指南，適合于早期患者，但指征仍有待確定。Ⅰ～ⅡA期宮頸鱗癌卵巢轉移率低于1%，對要求保留卵巢功能的未絕經(jīng)患者術中可以保留外觀正常的卵巢。目前認為宮頸腺癌發(fā)生隱匿性卵巢轉移的概率較高，故保留卵巢應慎重。術中可將所保留的卵巢進行移位（如腹腔內(nèi)或腹膜后結腸旁溝高位處），以避免術后盆腔放療對卵巢功能的損傷。近年來對一些渴望生育的早期、無淋巴結轉移的年輕宮頸癌患者施行保留生育功能的手術。ⅠA1期無LVSI可行切緣陰性的宮頸錐切術，如病變范圍廣可行宮頸切除術；ⅠA1伴LVSI及ⅠA2期患者可行切緣陰性（陰性切緣寬度最好達3mm）的宮頸錐切術/宮頸切除術+經(jīng)腹或腹腔鏡下盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣術，或實施經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下根治性宮頸切除術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣術；ⅠB1期（<2cm）采用根治性宮頸切除術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣術。對于ⅰa2～ⅰb1期伴lvsi及ⅰb1期腫瘤直徑>2cm的患者是否可行保留生育功能的手術目前尚無統(tǒng)一結論，需慎重考慮。宮頸癌患者術后需根據(jù)復發(fā)危險因素選擇輔助治療，以降低復發(fā)率，改善預后，詳見放射治療原則部分。（三）放射治療對于不具備放療資質的醫(yī)療機構應及時轉診需要放療的患者到有條件的醫(yī)療單位進行治療；對未裝備腔內(nèi)后裝近距離放療設備的醫(yī)療單位，應建議需要腔內(nèi)后裝近距離放療的宮頸癌患者在行外照射前到有相應設別的單位會診咨詢，做好雙向轉診工作，以避免放療中斷。適用于各期宮頸癌。放療包括體外照射和近距離放療及二者聯(lián)合應用。研究表明同步放化療較單純放療提高了療效，降低了復發(fā)風險。早期宮頸癌患者手術后如存有手術切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結轉移等高危因素，術后需輔助放、化療。術中或術后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質受侵和（或）脈管間隙受侵等危險因素，則術后需輔助放療和或同步放化療。1.放療的原則：惡性腫瘤的放療原則與其他治療手段一樣，要最大限度地殺滅癌細胞，盡最大可能保護正常組織和重要器官，即盡量提高治療效果，降低并發(fā)癥。因此，適當?shù)闹委煿ぞ?、適宜的照射范圍、足夠的照射劑量、均勻的劑量分布、合理的照射體積、個別對待是放療的基本要求。放療完成的期限是獲得最佳療效的必備因素。放療時間超過9周比少于7周的患者有更高的盆腔控制失敗率，推薦56天內(nèi)完成所有的外照射和近距離放療。行根治性放療時，對腫瘤區(qū)域給予根治劑量照射，由于照射范圍較大，照射劑量也高，因此，對腫瘤附近的正常組織和器官，特別是一些對放射線敏感的組織和器官的防護，就成為治療中的一個重要問題。如果放療方案設計不當就容易引起嚴重的后遺癥。姑息性放療的目的是為了減輕癥狀，減少患者痛苦，但不一定能延長患者的生存時間。根治性治療與姑息性治療是相對的，在治療過程中可根據(jù)腫瘤及患者情況而互相轉換。若放療聯(lián)合手術綜合治療時，要根據(jù)腫瘤情況及患者條件決定是否術后放療。術后放療是根據(jù)手術后病理檢查結果決定，具有不良預后影響因素：如存有手術切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結轉移任一高危因素，術后需輔助放化療。術中/后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質受侵和（或）脈管間隙受侵等中危因素，根據(jù)2015年NCCN指南的Sedlis標準（表3），術后需輔助盆腔放療或放化療。減少局部復發(fā)，提高療效，但手術和放療兩種治療并用也增加了治療并發(fā)癥。2.體外照射（1）體外照射劑量參考點 多年來一般均以“B”點為宮頸癌體外照射量的計算點。F1etcher于1980年提出了淋巴區(qū)梯形定位法：從恥骨聯(lián)合上緣中點至骶骨1 ~2連線，在此線中點與第4腰椎前連成一線，在此線中點平行向兩側延伸6cm，此點為髂外淋巴區(qū)域。在第4腰椎中點平行向兩側延伸2cm，此點為腹主動脈旁淋巴區(qū)域。髂外區(qū)與腹主動脈旁區(qū)聯(lián)線的中點為髂總淋巴區(qū)。放療定位中以髖臼上緣最高點作一平行線與髖臼外緣的垂直線交叉為盆壁參考點，代表宮旁組織盆壁端及閉孔淋巴結的區(qū)域。（2）常規(guī)放療：即在模擬機或CT模擬機下定位下的放療。靶區(qū)：一般應當包括子宮、宮頸、宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋巴結。ⅢA期患者包括全部陰道。必要時包括腹股溝區(qū)。采用四野箱式照射或等中心前后對穿照射。應用高能6～12MV X射線。界限：上界：L5上緣水平；下界：閉孔下緣（ⅢA期患者除外），其端點與設野最寬處的連線約通過股骨內(nèi)1/3；外界：在真骨盆外1.5 ~2.0cm；前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同腫瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野內(nèi)（據(jù)不同腫瘤而定）。應用多葉光柵或不規(guī)則擋鉛屏蔽保護正常組織。劑量：采用常規(guī)分割照射，1.8 ~2.0Gy/次，5次/周。Ⅰ～Ⅱ期：45Gy/1.8~2Gy/4.5 ~5周，Ⅲ～Ⅳ期：45～50Gy/1.8~2Gy/5～6周。（3）三維適形放療及調強適形放療：以CT或MRI為基礎的計劃設計和適形遮擋技術是目前EBRT的標準治療方法。對于不能手術的宮頸癌患者，PET檢查有助于確定淋巴結轉移的范圍，也有助于術后患者是否還有殘留陽性淋巴結的診斷。根據(jù)婦科檢查以及影像學情況確定腫瘤靶區(qū)（GTV），以宮頸癌直接擴散和淋巴結轉移途徑確定臨床靶區(qū)（CTV）。外照射的治療靶區(qū)需要包括子宮體、宮頸、宮旁、陰道（下界距離腫瘤至少3 cm）和相應的淋巴引流區(qū)。如手術或影像學檢查未發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結，照射范圍需包括髂外淋巴結、髂內(nèi)淋巴結、閉孔淋巴結和骶前淋巴結引流區(qū)。如淋巴結轉移的風險較大（如腫瘤體積≥4cm或ⅡB期以上或真骨盆內(nèi)有可疑/確定淋巴結轉移），照射范圍還要包括髂總淋巴結區(qū)。如已發(fā)生髂總或腹主動脈旁淋巴結轉移，則需進行盆腔延伸野及腹主動脈旁淋巴結照射，上界應達腎血管水平（或根據(jù)受累淋巴結的范圍調整上界更高水平）。如病變已侵犯陰道下1/3，雙側腹股溝淋巴結也應包括在照射范圍內(nèi)。以CTV外放一定距離（0.5~1.5cm）形成PTV。放療劑量：45~50Gy/1.8~2Gy/5~6周，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性在±5％范圍內(nèi)，同時評估危及器官，如直腸、乙狀結腸、膀胱、小腸、髂骨、骶尾骨、恥骨、股骨頭、股骨頸等。對于不能切除的體積局限的肉眼病灶或淋巴結，可以采用調強適形放療技術對病灶進行加量放療，追加劑量一般為10 ~20 Gy。3.近距離照射：將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)（如子宮腔、陰道等）為腔內(nèi)照射。放射源直接放入腫瘤組織間進行照射為組織間照射，二者同屬于近距離照射。宮頸癌的腔內(nèi)放療有其自然的有利條件，宮頸、宮體及陰道對放射線耐受量高、放射源距腫瘤最近、以較小的照射體積可取得較大的放療效果。（2）傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射法：斯德哥爾摩法、巴黎法、曼徹斯特法和北京法等，多使用的是鐳、銫放射源，目前已較少使用。（3）后裝腔內(nèi)放療及劑量計算：后裝腔內(nèi)放療是先將空載的放射容器置于體腔內(nèi)病變部位，然后在有防護屏蔽的條件下遠距離地將放射源通過管道傳輸?shù)饺萜鲀?nèi)進行治療。腔內(nèi)放療是宮頸癌根治性放療中的重要治療手段。采用宮腔管聯(lián)合陰道施源器的腔內(nèi)治療方法最常用。根據(jù)患者及腫瘤的解剖特點選擇不同的陰道施源器與宮腔管聯(lián)合使用。當聯(lián)合EBRT時，近距離放療通常在放療后期進行，這時腫瘤體積已明顯縮小，使得施源器放置的部位能夠達到近距離治療的理想劑量幾何形狀分布。后裝腔內(nèi)治療機根據(jù)其對“A”點放射劑量率的高低可分為3類：低劑量率（0.667 ~3.33cGy／min）、中劑量率（3.33 ~20cGy／min）、高劑量率（在20cGy／min以上）。行根治性調強適形放療時建議每周行CBCT驗證，第三周外照射放療結束時行影像學評估確定是否需要修改放療計劃。后裝腔內(nèi)放療的治療計劃系統(tǒng)多模擬經(jīng)典的斯德哥爾摩法、巴黎法等。一般情況下每周1～2次，每周“A”點劑量在5~10Gy，“A”點總劑量在35~45Gy，整個療程體外加腔內(nèi)放療劑量因臨床分期、腫瘤大小的不同而異，一般總劑量在75~90Gy。直腸、膀胱ICRU參考點劑量限制在A點處方劑量的60%～70%以下，最高不能超過80%，超量者可考慮減少駐留點或降低處方劑量。NCCN指南中對A點的劑量推薦，是以傳統(tǒng)的、經(jīng)廣泛驗證的低劑量率（LDRs）和分割的近距離治療為基礎。在這個劑量系統(tǒng)里，體外照射采用每天1.8~2 Gy，近距離放療采用以LDRs為40~70 cGy/h時A點劑量。如果使用高劑量率（HDR）進行近距離放療，則需通過線性二次模型將A點HDR的劑量轉換為具有相同生物學效應的LDR劑量，計算公式EQD2（等效生物劑量）=D×（d+α/β）/（2+α/β），D為實際物理總劑量，d為單次劑量，腫瘤組織α/β=10 Gy，正常組織評估其晚反應時α/β=3 Gy（直腸、膀胱、乙狀結腸）。聯(lián)合使用EBRT時，近距離放療的劑量分割方案有多種選擇，最常用的HDR近距離放療是進行4次或5次宮腔和陰道施源器的置入，每次A點劑量為6或7 Gy，A點總劑量達到28Gy/4次或30 Gy/5次，轉化為LDR等效生物學劑量為A點40 Gy。為了提高治療效果，減少放療并發(fā)癥的危害，建議有條件醫(yī)療機構對腔內(nèi)后裝放療采用圖像引導的三維近距離放療技術。但由于沒有考慮到腫瘤的三維形狀及腫瘤與正常組織結構的相互關系，A點和ICRU直腸、膀胱參考點有很大局限性。已有證據(jù)表明，圖像引導的近距離放療可以提高患者的生存率并減少治療副反應。MRI是最佳的殘留腫瘤評估的影像方法，最好在近距離治療前行MRI檢查。沒有MRI設備時也可以使用CT，但CT對病灶范圍的確定及靶區(qū)的勾畫都遠不如MRI準確。近距離放療的劑量目標以2 Gy等效生物效應（EQD2）計算，小腫瘤和消退迅速的腫瘤可以適當減少近距離放療的劑量。三維后裝建議采用GEC-ESTRO推薦的三維后裝治療的GTV、CTV概念，應用MRI圖像勾畫靶區(qū)，以T2WI序列所示的腫瘤范圍為GTV。將CTV按照腫瘤負荷和復發(fā)的危險程度分3類：高危CTV（HR-CTV）包括宮頸和肉眼可見的腫瘤侵犯的范圍；中危CTV（IR-CTV）表示明顯的顯微鏡下腫瘤區(qū)，推薦包括外照射開始前的腫瘤范圍；低危CTV（LR-CTV）指可能的顯微鏡下播散區(qū)，一般用手術或外照射處理。建議以D90、D100評估GTV、HR-CTV和IR-CTV的劑量，以V150、V200評估高劑量體積；以D1cc、D2cc評估危及器官（organs at risk，OAR）受量。A點劑量仍需報告，做為評價靶區(qū)劑量的參考。高危CTV靶區(qū)（HR-CTV）劑量達到80 Gy，對于腫瘤體積大或退縮不佳病灶，劑量應該≥87 Gy。根據(jù)已公布的指南，正常組織的限定劑量為：直腸2 cc≤65 ~75 Gy；乙狀結腸2 cc≤70 ~75 Gy；膀胱2 cc≤80 ~90 Gy。如果達不到這些參數(shù)要求，應該考慮增加組織間插植技術來提高劑量。4.腔內(nèi)照射與體外照射的組合：除極少數(shù)早期宮頸癌只行腔內(nèi)照射外，均需腔內(nèi)及體外聯(lián)合照射，在宮頸癌的靶區(qū)內(nèi)組成劑量分布較均勻的有效治療?？偟姆暖煏r間限制在8周內(nèi)完成。5.放療并發(fā)癥：由于放射源種類、放射方法、照射面積、照射部位、單位劑量、總劑量、總的分割次數(shù)及總治療時間等因素的不同，以及患者對放射線敏感性的差異，放射治療并發(fā)癥的發(fā)生概率及嚴重程度也各不相同。從事放射治療的工作者一方面要了解放射治療并發(fā)癥，另一方面要熟悉腹、盆腔器官對放射線的耐受劑量，以減少放射治療的并發(fā)癥。（1）早期并發(fā)癥：包括治療中及治療后不久發(fā)生的并發(fā)癥，如感染、陰道炎、外陰炎、皮膚干濕性反應、骨髓抑制、胃腸反應、直腸反應、膀胱反應和機械損傷等。（2）晚期并發(fā)癥：常見的有放射性直腸炎、放射性膀胱炎、皮膚及皮下組織的改變、生殖器官的改變、放射性小腸炎等。最常見的是放射性直腸炎，多發(fā)生在放療后1 ~1.5年。主要表現(xiàn)為：大便次數(shù)增多、粘液便、便血，嚴重者可出現(xiàn)直腸陰道瘺，其次常見的是放射性膀胱炎，多數(shù)在1年半左右，主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿血、排尿不暢，嚴重者可出現(xiàn)膀胱陰道瘺。 6.危及器官的耐受劑量：宮頸癌放射治療的危及器官包括膀胱、直腸、結腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%，表5為各個危險器官的TD5/5。（四）化學治療化療在宮頸癌治療中的作用越來引起重視，主要應于用放療時單藥或聯(lián)合化療進行放療增敏，即同步放化療。另外，還有術前的新輔助化療以及晚期遠處轉移、復發(fā)患者的姑息治療等。治療宮頸癌的有效藥有順鉑、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、拓撲替康等。又可以分為1. 同步放化療：是指在放療的同時進行的化療，也稱為增敏化療 目前NCCN治療指南推薦的在放療期間增敏化療的方案有順鉑：50～70mg/m2 + 5FU：4g/m2（96小時持續(xù)靜脈滴入），放療第1和29天。順鉑周療：30～40mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。順鉑+紫杉醇方案：順鉑：50～70mg/m2，紫杉醇135～175mg/m2，放療第1和29天。順鉑+紫杉醇周療：順鉑：25～30mg/m2，紫杉醇60～80mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。2.新輔助化療：新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）是指患者在手術前行2～3個療程的化療，目的在于：縮小腫瘤體積，消滅微轉移灶和亞臨床病灶，使原來不能手術的患者獲得手術機會。一些非隨機研究結果顯示，新輔助化療減少了術中播散及術后轉移的概率。目前，主要用于局部腫瘤大的早期患者。NACT化療方案常以鉑類為基礎的聯(lián)合方案，如PVB方案（順鉑+長春新堿+博來霉素），順鉑+紫杉醇方案，BIP方案（順鉑+博來霉素+異環(huán)磷酰胺+美司鈉）等。給藥途徑包括靜脈全身化療或動脈插管介入化療。幾種方案療效相近。NAC的最佳方案及給藥途徑尚未達成統(tǒng)一意見。FIGO（2006）推薦NACT方案：順鉑 50 mg/ m2 ，IV，d1+VCR 1mg/ m2 ，IV，d1+BLM15mg，IV，d1～3，每10天重復，共3次。3.姑息化療：主要用于既不能手術也不能放療的復發(fā)或轉移的宮頸癌患者。2018年NCCN宮頸癌治療指南推薦的用于復發(fā)或轉移癌的一線化療方案有：順鉑聯(lián)合紫杉醇、順鉑聯(lián)合紫杉醇及貝伐單抗、紫杉醇聯(lián)合拓樸替康及貝伐單抗、順鉑聯(lián)合吉西他濱為一類推薦方案，卡鉑聯(lián)合紫杉醇作為接受過順鉑治療的患者首選，除此之外順鉑聯(lián)合拓撲替康、順鉑聯(lián)合吉西他濱、拓撲替康聯(lián)合紫杉醇也是備選方案?？晒┻x擇的一線單藥化療藥物有：卡鉑、順鉑、紫杉醇、吉西他濱和拓撲替康。二線化療藥物有：貝伐單抗、多西紫杉醇、白蛋白結合型紫杉醇、吉西他濱、表阿霉素、5－氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、培美曲塞、拓撲替康、長春新堿等。鼓勵復發(fā)性、持續(xù)性宮頸癌參加臨床試驗。隨訪對于新發(fā)宮頸癌患者應建立完整病案和相關資料檔案，治療后定期隨訪監(jiān)測。具體內(nèi)容如下治療結束最初2年內(nèi)每3個月1次、第3～5年每6個月1次、然后每年隨診1次。Ⅱ期以上患者治療后3～6個月復查時應全身MRI或CT檢查評估盆腔腫瘤控制情況，必要時行PET-CT檢查。宮頸或陰道細胞學檢查，根據(jù)臨床癥狀提示行必要的實驗室檢查及其他影像學檢查。連續(xù)隨診5年后根據(jù)患者情況繼續(xù)隨診。放療后規(guī)律陰道沖洗，必要時使用陰道擴張器，盡早恢復性生活，均有利于減少陰道粘連。熱門閱讀：如何清除HPV病毒？用什么藥可以轉陰？必須知道的四個宮頸癌認識誤區(qū)！關于HPV疫苗的熱點答疑2020年06月18日2379
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