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2023年02月10日
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席彥東副主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 婦科 嗯，這位患者朋友提供的是十六十八型的HPV陽性，然后宮頸是一個高級別上皮內(nèi)病變?nèi)饺?，?yīng)該怎么治療，嗯。 啊，這個我們說的這個宮頸上皮內(nèi)病變，其實(shí)就是我們說的宮頸癌的一個前期病變，它以前啊，早早幾年我們來說是分為這個后面說這個CN的1233個等級到，呃，現(xiàn)在呢，我們是一般來說是把這個。 2CN2給他劈開了，一大部分是放到后面，就是CN2到三是我們叫一個高級別病變，呃，CN1是一個低級別病變。 對于年輕的女性來說，我們?nèi)皇强梢匀ビ^察的啊，因?yàn)槲覀冎浪旧嫌?0%，你不管它，它可能慢慢又回來了啊，因?yàn)槿硕际怯幸粋€組織自愈能力的。 至于說C2到三，我們說的高級別的話，你不管它基本上70%，它就是往要往不好這個地方發(fā)展呢，啊，就是你不管它可能有個幾年十幾年，它有可能就轉(zhuǎn)變成一個宮頸癌了。 所以說不管年輕還是啊，我們說的絕經(jīng)后的女性，呃，對于高級別病變來說，我們是都是需要去做一個治療的。 那具體的治療我們也都是做一個宮頸的錐形切除的。 啊，通過這個最后。 呃，切下來的錐性的一個宮頸標(biāo)本，我們再去化驗(yàn)，看看是不是藏著一些上呃前期活檢沒有取到的部分，是不是2023年01月31日58
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儲小燕副主任醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 宮頸癌前病變是宮頸上皮內(nèi)病變（既往稱宮頸上皮內(nèi)瘤變，CIN），具有癌變的潛能，長期存在即有可能轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌。接近90%的發(fā)病與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）的持續(xù)感染密切相關(guān)?；颊咭话銢]有特殊癥狀，偶爾有陰道分泌物增多，可能伴有臭味，也可在性生活或婦科檢查后出現(xiàn)陰道出血。通過篩查發(fā)現(xiàn)子宮頸上皮內(nèi)病變，并及時治療，是預(yù)防子宮頸癌的有效措施。宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變常發(fā)生于25～35歲婦女，好發(fā)部位是宮頸的轉(zhuǎn)化區(qū)。宮頸部位的正常細(xì)胞在多種因素的作用下，可形成宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變。60%低級別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變可自然消退，而40%則可發(fā)展為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變，具有較高的癌變潛能。高危型人乳頭瘤病毒（HPV）是宮頸癌前病變的主要致病因子。多個性伴侶、吸煙、性生活過早（2022年12月29日394
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唐志堅(jiān)副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 剛才。 ??？ 還有一個患者的接著問問題哈，就是免疫組化三啊，三二級未孕30歲，想問一下可否激光，我們不建議做激光，因?yàn)榧す獾脑捘?，對于一些低級別病變的患者呢，是沒有問題的，激光呢，能夠它打的很表淺嘛，但咱們的話一旦到了CN2，并且這個是一個活檢的CN2 CN2不能代表就是你現(xiàn)在目前就只是CN2，也有可能是CN3了，我們有一部分的女朋友，嗯，在做活檢的時候呢，是個CN2級，我們做完手術(shù)之后就變成CN3級了，CN3級GD就一步之遙了，那么這個時候如果只做激光的話，它它是達(dá)不到一個這樣的治療的目的的，并且能夠掩蓋病灶，所以呢，就是不建議您這種情況考慮做激光，不建議好吧。 啊，這個。2022年12月07日77
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李蘭玉副主任醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 婦科 CV455268感染應(yīng)該用什么藥？多久復(fù)查一次？C1，也就是說做了一個宮頸的活檢是C是吧？ 已經(jīng)感染了HPV，然后呢，也做了活檢啊，你這個TCT沒給我寫，我是不是可以默認(rèn)為理解為它是沒有問題的哈，那活檢呢是個C1，首先啊，我其實(shí)最該知道是你的年齡啊，如果說你年齡比較大的話啊，我們有的時候我是建議進(jìn)進(jìn)一步做一個追求，因?yàn)槲覀兣砸坏┙^了經(jīng)以后，她的宮頸是往里凹的，就是說呃，萎縮的，不是往里凹是萎縮的，就是她我們所說的一個比較容易感染導(dǎo)致宮頸病變的那個鱗柱狀交接呢，它是內(nèi)移的啊，就相當(dāng)于我正常的一個拱腔，它是凹進(jìn)去了，那凹進(jìn)去以后呢，我就呃，就往里走了呢，我就可能就是單純的一個活檢取不到，那如果年齡比較大，那我可們可能相對來說比較建議再做一個錐切，呃我看你這里有一個寫了一個53歲，不知道是不是你哈，是您哈。 那53歲絕經(jīng)了沒有啊，有沒有絕經(jīng)，如果沒有絕經(jīng)的話，做了一個活檢式C1的話可以啊。 可以不用藥治療，也可以用這個電孕哈，比方說還有是一個啊，激光呀，還還有一個什么都可以用用也可以不管它啊，半年以后再復(fù)查HPV就可以了，剛才我和大啊家，嗯，還沒說到這個HPV，已也有有朋友在咨2022年11月26日41
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唐虹副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 婦科 呃，提提出了這個問題，是生完小孩之后十個月陰道鏡檢查出了高級別的臨床上皮內(nèi)病變，要怎么治療呢？那生完小孩之后，呃，就是不知道您是生了一個小孩還是兩個小孩，呃，或者說您之后，呃，還有沒有計(jì)劃要小孩，如果是沒有計(jì)劃要小孩的話呢，按照高級別臨床上皮內(nèi)病變的一個中國的專家指南來講的話呢，啊，是首選的話呢，是一個宮頸的一個啊，利普椎切術(shù)啊，這種就是啊，做利譜的手術(shù)啊，去第一個是能明確是不是只是高級椎病變，有沒有一些很早期的啊，我們叫做微小性肉癌啊，第二個的話呢，我們要啊，盡量把它切干凈，看切圓有沒有，就是如果切圓沒有的話，切的很干凈的話啊，那一般來說復(fù)發(fā)的機(jī)會就比較小啊，當(dāng)然做這個手術(shù)的一個目的，主要是去去除這個高級別的病變啊，然后呢，并不是。 說去治療完全能治療好HPV，可能后續(xù)的話，HPV的治療還是需要用到我剛才講的種種種種方法，然后另外的話呢，如果說您生過兩個小孩，然后最近也沒有計(jì)掉小孩啊，或者是說啊有還有繼續(xù)生育的一些要求的話啊，您也考慮在一定的程度下吧，啊我們可以考慮一些啊，比如說激光電的一些治療，或者是配合光動力的治療，或者是配合山藥的治療，也是可以考慮選擇保守的治療方案，就不做2022年11月22日44
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李正紅主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 婦科 發(fā)現(xiàn)宮頸高級別病變以后，醫(yī)生往往會建議做宮頸錐切手術(shù)，可為什么有的醫(yī)生建議冷刀錐切，有的醫(yī)生建議leep錐切，甚至還有的建議激光消融，這么多方法，會不會覺得傻傻分不清楚，不知道到底哪種適合我？本文就宮頸病變的手術(shù)方式作詳細(xì)的解釋，希望對您有所幫助。一、手術(shù)方式這么多，到底哪種適合我？宮頸病變的手術(shù)治療主要分為兩大類：一種是病變消融治療，一種是宮頸錐切手術(shù)。其中病變消融治療包括射頻/電灼消融、激光消融和冷凍消融。宮頸錐切手術(shù)包括Leep術(shù)（利普刀錐切）和冷刀錐切術(shù)。?了解哪種手術(shù)適合自己之前，請大家先來耐心了解下自己的宮頸。宮頸是子宮的門戶和守衛(wèi)，在支撐子宮和保護(hù)胎兒方面有重要作用。宮頸分3種“轉(zhuǎn)化區(qū)”，“轉(zhuǎn)化區(qū)”很重要，可以理解為宮頸容易長病變的位置。通常情況下，年輕女性，有性激素分泌，宮頸大多是1型或2型轉(zhuǎn)化區(qū)，就是說宮頸容易長病變的位置都靠近表面，很容易通過檢查觀察到病變?nèi)?，所謂“一切盡在掌握”。而部分女性，多數(shù)是絕經(jīng)后或?qū)m頸曾經(jīng)做過手術(shù)，宮頸通常是3型轉(zhuǎn)化區(qū)，指宮頸容易長病變的位置部分或全部位于頸管里面，不容易通過檢查觀察到病變的全部，你看到的可能只是“冰山一角”。對于1型或2型轉(zhuǎn)化區(qū)，所有的病變?nèi)绻ㄟ^陰道鏡檢查都能看得到，在活檢排除浸潤癌后，可以做病灶消融治療，電灼、激光或冷凍都可以，只是能量器械不同，治療效果類似。這種治療的主要優(yōu)點(diǎn)是，因?yàn)閮H對宮頸表面的病灶做處理，所以宮頸損傷比較小，日后對生育的影響最小。但是這類治療只是把病灶破壞掉，無法獲得像錐切手術(shù)那樣一個完整的標(biāo)本，從而無法全面評價病變程度以及切緣的狀態(tài)。所以選擇這類治療時需要在術(shù)前通過陰道鏡、活檢、陰式彩超等手段審慎的評估病灶位置及程度，在可疑位置取活檢排除浸潤癌。如果病變不能完全觀察到，或不能排除浸潤癌的可能，則不推薦此類治療，仍需宮頸錐切。二、宮頸冷刀錐切和leep刀錐切有什么區(qū)別？宮頸冷刀錐切是需要住院，在全麻或腰麻下進(jìn)行的手術(shù)。通過外科手術(shù)刀片錐形切除部分宮頸，然后用可吸收線縫合。優(yōu)點(diǎn)是可以獲得完整的標(biāo)本，對切緣沒有影響，便于術(shù)后病理學(xué)判定。適用于CIN3、宮頸腺上皮重度不典型增生、AIS、可疑微小浸潤癌或需要保留子宮的早期浸潤癌。還有部分老年女性的HSIL病變，宮頸萎縮嚴(yán)重，也適合麻醉下進(jìn)行冷刀錐切手術(shù)。缺點(diǎn)是術(shù)后存在宮頸瘢痕愈合、頸管黏連、影響順產(chǎn)和懷孕時流產(chǎn)等風(fēng)險。Leep術(shù)（利普刀錐切）因在門診即可進(jìn)行，不需要麻醉，或僅需局部麻醉，花費(fèi)少，手術(shù)后即可回家，已經(jīng)成為目前發(fā)達(dá)國家治療宮頸病變的主要手段。除了以上提到的優(yōu)點(diǎn)外，Leep術(shù)更大的優(yōu)勢是愈合后的宮頸多數(shù)沒有形態(tài)上的改變，長好了看起來跟沒做手術(shù)時差不多，頸管黏連少，孕期流產(chǎn)及影響順產(chǎn)的幾率相比冷刀錐切大大降低。Leep術(shù)是用電刀進(jìn)行的錐切，以往會擔(dān)心影響切緣判定，目前隨著電外科器械的不斷升級，有研究表明，Leep錐切術(shù)后標(biāo)本切緣的判定不遜于冷刀錐切。適用于HSIL/CIN2或CIN3，尤其適用于有生育要求的女性。如果能獲得完整的病理標(biāo)本，也可應(yīng)用于有生育要求的宮頸腺上皮不典型增生和AIS。三、Leep刀能切干凈病變嗎？會不會切不干凈殘留病變？首先，我們需要明確，何為沒切干凈、殘留病變？有的女性朋友會認(rèn)為，只要術(shù)后病理切緣陽性，就一定是病變殘留，實(shí)則不然。研究表明，錐切術(shù)后病理標(biāo)本切緣陽性，殘留病變的風(fēng)險是切緣陰性的四倍。在臨床實(shí)際工作中，我們整理了因錐切切緣陽性而行二次錐切或全子宮切除的術(shù)后病理，相當(dāng)一部分二次手術(shù)病理結(jié)果是陰性的。所以如果出現(xiàn)切緣陽性，需要根據(jù)術(shù)后病理情況和患者需求綜合判斷是二次手術(shù)還是隨訪。其次，為何會出現(xiàn)切緣陽性？為何會出現(xiàn)病變殘留？是手術(shù)方式的問題嗎？在明確這個問題前，我們還是要回頭再次了解下自己的宮頸。如前文所述，宮頸1型或2型轉(zhuǎn)化區(qū)，容易長病變的位置都靠近表面，盡在掌握，容易處理，相對更容易出現(xiàn)外切緣陽性，術(shù)中同時邊緣消融可以很好的解決。對于3型轉(zhuǎn)化區(qū)而言，容易長病變的位置部分或全部位于頸管里面，也就是病變靠里，有可能夠不著，此時無論是利普刀還是冷刀都有可能出現(xiàn)內(nèi)切緣陽性。以往利普刀刀頭是固定大小的，為了避免殘留病變，醫(yī)生會選擇二步法切除，犧牲了標(biāo)本的完整性，不利于腺上皮的病變的治療。目前隨著外科器械的升級，leep刀頭有多種選擇，可以根據(jù)患者宮頸的不同而個體化選擇合適的刀頭，設(shè)計(jì)切除標(biāo)本的形狀，達(dá)到與冷刀錐切一致的手術(shù)效果。綜上所述，對于有生育要求的患有宮頸高級別病變需要手術(shù)的女性，首選Leep錐切，滿足特定要求的情況下也可以考慮病灶消融治療。最后，溫馨提示大家，指南、概率都是針對以往大樣本人群的總結(jié)，治病還需臨床醫(yī)生結(jié)合患者本人情況與需求選擇個體化治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，在社會開放三胎政策的大背景下，我們宮頸門診的醫(yī)生也做了大量的實(shí)踐與探索，希望尋找到更多像光動力治療這類非手術(shù)治療的方式。也希望通過醫(yī)生和患者的共同努力，找到更好的服務(wù)于患者需求的保守治療和隨訪模式。（本文系原創(chuàng)，謝絕轉(zhuǎn)載，部分圖片來自網(wǎng)絡(luò)）2022年11月19日798
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李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 【摘要】子宮頸高級別上皮內(nèi)病變是子宮頸癌的前驅(qū)病變，包括子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變、原位腺癌。對高級別上皮內(nèi)病變的規(guī)范管理是子宮頸癌二級預(yù)防的重要內(nèi)容。中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會（CSCCP）專家組結(jié)合國內(nèi)外最新進(jìn)展和中國國情，制定了本共識，共識中闡釋子宮頸高級別上皮內(nèi)病變的定義、轉(zhuǎn)歸、陰道鏡評估的意義、治療方法、管理流程、治療后的管理、術(shù)后并發(fā)癥的處理及子宮頸病變治療后HPV疫苗接種的相關(guān)問題等，規(guī)范子宮頸高級別上皮內(nèi)病變的管理，以便對臨床醫(yī)師起到指導(dǎo)作用?！娟P(guān)鍵詞】高級別鱗狀上皮內(nèi)病變；原位腺癌；子宮頸；管理；治療一、子宮頸高級別上皮內(nèi)病變的概念、分類和演變1.子宮頸高級別上皮內(nèi)病變的分類：子宮頸高級別上皮內(nèi)病變包括高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（highgradesquamousintraepitheliallesion,HSIL）及原位腺癌（adenocarcinomainsitu,AIS），后者也稱高級別子宮頸腺上皮內(nèi)病變（high-gradecervicalglandularintraepithelialneoplasia,HG-CGIN）。近20年來，關(guān)于子宮頸上皮內(nèi)病變的分類幾經(jīng)演變，見表1。本共識參照第五版世界衛(wèi)生組織（WHO）女性生殖器官腫瘤分類?[1]。HSIL包括子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）2級和3級，主要由高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染后引起，細(xì)胞有明顯的異型性，核分裂象增多。美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會（ASCCP）推薦采用HSIL（CIN2）、HSIL（CIN3）的報告形式?[2]。其中CIN2的診斷具有重復(fù)性差的特性，可能包含部分組織形態(tài)學(xué)類似CIN1或CIN3的病變，雖然生物學(xué)標(biāo)志物p16INK4a蛋白可作為輔助診斷并判斷預(yù)后的指標(biāo)，但強(qiáng)調(diào)不能過分依賴p16INK4a?蛋白標(biāo)志物的檢測，仍需結(jié)合組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)做出診斷。AIS/HG-CGIN是子宮頸腺癌的前驅(qū)病變，絕大部分AIS與高危型HPV感染關(guān)系密切，特別是HPV16、18亞型感染，50%的AIS與HPV18感染相關(guān)?[3]。如果AIS不進(jìn)行治療，進(jìn)展為浸潤性腺癌的風(fēng)險較高。病理學(xué)表現(xiàn)為子宮頸黏膜柱狀上皮及子宮頸內(nèi)膜腺體被覆上皮細(xì)胞具有惡性細(xì)胞特征，但腺體結(jié)構(gòu)保存，病變局限于原有的小葉結(jié)構(gòu)內(nèi)。免疫組化染色病變腺體p16陽性，雌激素表達(dá)受體（ER）和孕激素表達(dá)受體（PR）表達(dá)降低或完全缺失，Ki-67指數(shù)增高。2.子宮頸高級別上皮內(nèi)病變的自然轉(zhuǎn)歸（1）子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變：從高危型HPV感染到自然進(jìn)展為子宮頸癌需要數(shù)十年的時間。通過子宮頸癌的篩查發(fā)現(xiàn)CIN，并對HSIL進(jìn)行治療，可以使子宮頸癌的發(fā)病率明顯下降。CIN的自然轉(zhuǎn)歸有消退、持續(xù)和進(jìn)展三個方向。其中CIN3具有更高進(jìn)展為癌的風(fēng)險，模型估計(jì)未經(jīng)治療的CIN3，平均13年有15%~23%會發(fā)展為浸潤性癌?[4]，終身風(fēng)險為40%[5]?；仡櫺躁?duì)列研究顯示，未正規(guī)治療的CIN3患者30年內(nèi)有31%的進(jìn)展為浸潤癌；而接受常規(guī)治療的婦女30年內(nèi)子宮頸或陰道穹隆患癌的風(fēng)險僅為0.7%[6]。CIN2的風(fēng)險介于CIN1和CIN3之間。研究表明，在CIN2中，50%患者會在兩年內(nèi)自然消退，32%持續(xù)存在，只有18%進(jìn)展；＜30歲年輕女性則有60%消退、23%持續(xù)以及11%進(jìn)展?[7]。（2）子宮頸原位腺癌：具體的進(jìn)展率和逆轉(zhuǎn)率仍不清楚。AIS發(fā)病的中位年齡為30~39歲，多數(shù)無癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)異常陰道出血。子宮頸腺上皮病變的早期病變同樣依賴于篩查，但細(xì)胞學(xué)診斷子宮頸AIS的準(zhǔn)確性僅約50%，故通過單一細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果容易導(dǎo)致AIS的漏診?[8]，高危HPV檢測可提高AIS的檢出率，78%的AIS或浸潤腺癌可表現(xiàn)為細(xì)胞學(xué)和HPV檢測均陽性，故推薦HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測?[9]。從臨床發(fā)現(xiàn)AIS到發(fā)展為早期浸潤癌，通常間隔時間至少是5年?[10]。AIS錐切術(shù)后切緣陽性和陰性患者的復(fù)發(fā)率分別為19.4%和2.6%，與切緣陰性相比，浸潤性腺癌更常與切緣陽性相關(guān)（0.1%vs.5.2%）[11]。二、陰道鏡評估在子宮頸高級別上皮內(nèi)病變管理中的作用我國已制定了有關(guān)陰道鏡應(yīng)用的中國專家共識?[12-13]。對陰道鏡檢查的指征及注意事項(xiàng)做了明確的規(guī)定。這里重點(diǎn)提出陰道鏡在子宮頸高級別上皮內(nèi)病變治療前評估及治療后隨訪的作用。根據(jù)陰道鏡下觀察宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型，確定子宮頸切除范圍和深度。強(qiáng)調(diào)在子宮頸高級別上皮內(nèi)病變治療前，需要在陰道鏡下再次觀察并確認(rèn)病變部位及范圍，治療后隨訪中有高危因素要轉(zhuǎn)診陰道鏡等。1.?陰道鏡檢查在子宮頸高級別上皮內(nèi)病變治療決策中的作用（1）?子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的識別：子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)（transformationzone,TZ）是宮頸HSIL鏡下觀察的重點(diǎn)，依據(jù)新鱗柱交接部（squamo-columnarjunction,SCJ）及其可見性分為三種類型。1型轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ1）：SCJ位于子宮頸外口或子宮頸外部，完全可見；2型轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ2）：SCJ有部分位于子宮頸管內(nèi)，但通過暴露后全部可見；3型轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ3）：SCJ位于子宮頸管內(nèi)，僅部分可見或完全不可見。（2）?子宮頸高級別上皮內(nèi)病變部位和范圍的確定：陰道鏡檢查首要作用是明確病變部位并指導(dǎo)進(jìn)行活檢，首要觀察宮頸，對高級別病變征象進(jìn)行規(guī)范的陰道鏡術(shù)語描述?[12-13]，確定高級別病變的部位（轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)/外）和病變所占的象限及面積，是否向?qū)m頸管內(nèi)延伸。此外，還要注意觀察陰道壁，特別是穹隆部，以及外陰和肛周，這些部位也是HPV感染易導(dǎo)致病變的區(qū)域?；顧z時，在足夠病理診斷的前提下，盡量微量取材，避免漏診的同時，盡可能減少對患者的損傷，必要時做子宮頸管搔刮（endocervicalcurettage,ECC）。2.陰道鏡檢查在子宮頸高級別上皮內(nèi)病變治療后隨訪中的作用：宮頸HSIL治療后推薦采用細(xì)胞學(xué)及HPV聯(lián)合篩查進(jìn)行隨訪。對于存在高級別病變殘留/復(fù)發(fā)高風(fēng)險的患者，如錐切標(biāo)本切緣陽性（尤其是內(nèi)切緣陽性）、錐切后ECC陽性、錐切后細(xì)胞學(xué)或HPV陽性者，應(yīng)轉(zhuǎn)診陰道鏡，尤其是高齡（＞50歲）女性?[14]。此時，陰道鏡檢查對宮頸管和陰道壁的全面評估顯得尤為重要。三、子宮頸高級別上皮內(nèi)病變的治療方法子宮頸切除性治療主要有（cold-knifeconization,CKC）和子宮頸環(huán)形電切術(shù)（loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP），二者療效相當(dāng)?[15-16]，故選擇兩者均可。應(yīng)按轉(zhuǎn)化區(qū)的類型決定切除子宮頸的長度：TZ1型7~10mm；TZ2型10~15mm；TZ3型15~25mm。臨床操作時，也應(yīng)參考患者子宮頸長度等進(jìn)行個體化的治療?[17]。1.子宮頸切除性治療：是診斷和治療子宮頸癌前期病變及早期浸潤癌的重要方法。切除范圍包括病變在內(nèi)的子宮頸外口、鱗柱交接部及子宮頸管內(nèi)組織，其優(yōu)勢是可以保留標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)評價，明確病變的切緣狀況。根據(jù)子宮頸錐切術(shù)的目的可分為診斷性錐切和治療性錐切。子宮頸錐切術(shù)有以下方法：（1）CKC：其優(yōu)點(diǎn)在于可提供原始狀態(tài)的標(biāo)本，切緣無電熱灼傷，不影響病理診斷。其不足是需要住院、麻醉、手術(shù)時間較長；術(shù)后出血較多、宮頸可有狹窄、粘連和機(jī)能不全等并發(fā)癥。（2）LEEP：WHO提出LEEP也稱宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)切除術(shù)（largeloopexcisionofthetransformationzone,LLETZ）[18]。其優(yōu)點(diǎn)是可在門診實(shí)施、局部麻醉、操作簡便、安全、并發(fā)癥少，目前已成為應(yīng)用最廣泛的子宮頸錐切方法。其不足處主要為標(biāo)本邊緣的熱損傷可能會影響組織學(xué)診斷。（3）激光錐切術(shù)：現(xiàn)在國內(nèi)均很少使用。子宮頸錐切術(shù)的手術(shù)指征參考《子宮頸錐形切除術(shù)操作規(guī)范》[19]，在此不再重復(fù)。2.消融治療：即物理治療。對組織病理學(xué)診斷HSIL的患者進(jìn)行消融治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證，需慎重選擇，適應(yīng)證包括：①轉(zhuǎn)化區(qū)和病灶完全可見；②宮頸管內(nèi)無組織學(xué)證實(shí)的高級別上皮內(nèi)病變；③全部病變在可治療范圍內(nèi)。常見的消融治療方法有：冷凍治療、激光治療和電凝治療等。消融治療具有操作簡便、無需麻醉或僅局部麻醉、治療后恢復(fù)快等優(yōu)勢。但無法獲取組織學(xué)標(biāo)本，不能進(jìn)行病理學(xué)評估。四、子宮頸高級別上皮內(nèi)病變的管理流程1.?HSIL的管理流程（1）HSIL的處理原則：組織病理診斷HSIL（CIN2），HSIL（CIN3）以及AIS為臨床治療對象。HSIL的管理流程見圖1。1）子宮頸切除性治療：適用于組織病理學(xué)診斷HSIL（CIN2,CIN3）和AIS。病理確診的HSIL，需明確CIN2或CIN3。如果病理報告為CIN2~3，應(yīng)該按CIN3處理?[2,18]。由于CIN3和AIS進(jìn)展為浸潤癌的風(fēng)險較高，首選切除性治療。CIN2者陰道鏡檢查TZ1或TZ2，可行子宮頸切除性治療，或在排除早期浸潤癌及腺上皮病變的前提下，慎重選擇消融性治療；陰道鏡檢查TZ3者，應(yīng)選擇子宮頸切除性治療。術(shù)者應(yīng)為有陰道鏡檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，經(jīng)過培訓(xùn)后獲得資質(zhì)方可對患者施行手術(shù)?[19]。全子宮切除術(shù)不作為組織學(xué)HSIL（CIN2）、HSIL（CIN3）的首選治療方法。2）子宮頸消融性治療：應(yīng)慎重選擇，治療前應(yīng)該排除浸潤癌的可能。對于病灶超過子宮頸表面積的75%，向頸管延伸?[20]、腺上皮病變、既往HSIL治療史、妊娠期及急性炎癥期均不適宜行消融治療。（2）特殊情況的管理：①妊娠期伴HSIL，排除子宮頸浸潤癌，每間隔12周復(fù)查細(xì)胞學(xué)及陰道鏡，產(chǎn)后6~8周復(fù)查。②對于年輕有生育能力且有生育要求的CIN2患者，如果陰道鏡下SCJ及病灶完全可見，并且患者具備隨訪條件時，可以選擇隨訪觀察?，F(xiàn)有研究數(shù)據(jù)顯示，所有非手術(shù)療法，包括局部用藥、治療性疫苗和其他生物制劑，對于組織病理學(xué)診斷HSIL的治療效果不確切，目前僅用于科學(xué)研究領(lǐng)域。2.子宮頸原位腺癌的管理流程：AIS起源于子宮頸腺上皮，常為多灶性，且10%~15%的患者存在“跳躍性”病變?[21]，對活檢組織病理學(xué)擬診的AIS應(yīng)行子宮頸診斷性切除術(shù)。（1）子宮頸診斷性錐切術(shù)指征?[22-23]：①陰道鏡下多點(diǎn)活檢或ECC病理提示AIS；②細(xì)胞學(xué)結(jié)果為不典型腺上皮細(xì)胞傾向瘤變（AGC-FN）、AIS者，雖經(jīng)陰道鏡檢查及活檢病理結(jié)果為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）及以下者，也建議行子宮頸診斷性錐切術(shù)（圖2），盡可能保持標(biāo)本的完整性，并建議行殘留子宮頸管的ECC。（2）無生育要求AIS者的管理：對于切緣陽性、多灶病變?[24]，或殘余子宮頸管ECC陽性者，如經(jīng)評估無法再次進(jìn)行錐切術(shù)時，在充分告知患者風(fēng)險情況下可選擇全子宮切除術(shù)。（3）有生育要求AIS者的管理：經(jīng)子宮頸診斷性切除術(shù)后且切緣陰性，有保留生育的愿意并能夠嚴(yán)密隨訪者，可選擇隨診；對經(jīng)多次切除術(shù)后仍不能達(dá)到切緣陰性者，不建議行保留生育的管理。五、子宮頸高級別上皮內(nèi)病變切除性治療后的隨訪管理1.子宮頸HSIL及AIS切除性治療后病變復(fù)發(fā)或進(jìn)展的風(fēng)險：對子宮頸HSIL的切除性治療，可以降低進(jìn)展為浸潤性癌的風(fēng)險。盡管如此，切除性治療后患者仍有病變持續(xù)/復(fù)發(fā)以及向浸潤性癌進(jìn)展的長期風(fēng)險。HSIL（CIN3）/AIS治療后5年HSIL+復(fù)發(fā)風(fēng)險達(dá)8%~16%[25]，患子宮頸癌風(fēng)險是普通人群的2~5倍，且治療25年后仍有患子宮頸癌的風(fēng)險?[26]。子宮頸HSIL未清除，或持續(xù)高危型HPV陽性是治療后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)的主要原因，而高危型HPV的再感染也可能是復(fù)發(fā)原因。研究發(fā)現(xiàn)，子宮頸HSIL在子宮頸切除性治療后，切緣陽性和陰性者病變持續(xù)存在的發(fā)生率分別為18%和4.3%[27]。然而，切緣陽性并非病灶持續(xù)的獨(dú)立危險因素，特別是LEEP的程序化電凝可以清除邊緣未切凈的病灶，因此，不支持對所有切緣陽性者進(jìn)行重復(fù)性切除手術(shù)，僅推薦用于對存在病變殘留的高風(fēng)險人群，包括年齡大于50歲且宮頸內(nèi)口切緣陽性者?[28]?及隨訪依從性差的患者。對于AIS患者，子宮頸切除性治療后切緣狀態(tài)是病變持續(xù)的重要預(yù)測因子?[11]。再次實(shí)施切除性手術(shù)以取得切緣陰性，是對切緣陽性AIS患者管理的優(yōu)先選擇。子宮頸切除性治療后隨訪時，高危型HPV檢出HSIL及以上病變比細(xì)胞學(xué)檢查更敏感（95%vs70%），特異性相似?[29]。同時，該指標(biāo)是AIS治療后疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展為浸潤性癌最重要的獨(dú)立預(yù)測因子。因此，基于HPV（聯(lián)合篩查或者單獨(dú)HPV檢測）的檢測手段是子宮頸切除性治療后最主要的隨訪手段。全子宮切除術(shù)是部分子宮頸HSIL和AIS患者的最終治療手段，包括HSIL病灶殘留且重復(fù)實(shí)施子宮頸的切除性手術(shù)困難、HSIL合并其他婦科疾病、無生育要求且切緣陽性的AIS，以及子宮頸切除性治療后隨防依從性差的患者，均可考慮。2.子宮頸HSIL和AIS切除性治療后的隨訪管理（1）子宮頸HSIL（CIN2），HSIL（CIN3）切除性治療后的隨訪管理1）無論切緣狀態(tài)如何，推薦治療6個月后行基于HPV的檢測。檢測陰性者，推薦間隔12個月的檢測。連續(xù)3次陰性，間隔3年、持續(xù)至少25年隨訪?[2]。超過65歲、已完成25年的隨訪，只要健康條件允許可繼續(xù)接受間隔每3年的隨訪。HPV檢測陽性者，需陰道鏡檢查。2）年齡＞50歲且內(nèi)口切緣陽性者，優(yōu)先選擇再次子宮頸切除性手術(shù)。3）有HSIL病灶殘留的證據(jù)，但無法實(shí)施重復(fù)子宮頸的切除，可以接受全子宮切除術(shù)。（2）AIS子宮頸切除性治療后保留生育功能的隨訪管理1）AIS切除性標(biāo)本切緣陽性者，必須再次實(shí)施切除性手術(shù)以期獲得陰性切緣。對于重復(fù)切除后切緣仍陽性者，不建議進(jìn)行保留生育的管理。2）切除性標(biāo)本切緣陰性者，推薦治療后間隔6個月的子宮頸聯(lián)合篩查和頸管取樣，至少持續(xù)3年，然后每年1次、持續(xù)至少2年。對于連續(xù)5年的隨訪結(jié)果均為陰性者，可接受每3年1次無限期的篩查隨訪。3）妊娠者在監(jiān)測期間HPV檢測和子宮頸內(nèi)取樣結(jié)果持續(xù)陰性，分娩后如有保留生育的愿望可以繼續(xù)監(jiān)測。否則，優(yōu)先選擇在分娩結(jié)束后行子宮切除。六、子宮頸錐切術(shù)后的并發(fā)癥及處理1.近期并發(fā)癥?主要為出血、感染和損傷。子宮頸錐切出血發(fā)生率：術(shù)中3.4%，早期術(shù)后0.6%，晚期術(shù)后4.9%，感染4.3%，損傷發(fā)生率較少。主要對癥處理：①錐切術(shù)中或術(shù)后出血，壓迫、電凝、縫扎是最常用的方法。此外，應(yīng)用Foley氣囊導(dǎo)管插入子宮頸管壓迫止血，安全有效?[30]。子宮動脈栓塞也是多學(xué)科合作微創(chuàng)止血的方法。應(yīng)用氨甲環(huán)酸可減少子宮頸錐切術(shù)后遲發(fā)出血?[31]；②針對感染，目前沒有足夠證據(jù)支持預(yù)防性應(yīng)用抗生素減少宮頸錐切術(shù)后感染并發(fā)癥。因此，抗生素的使用應(yīng)權(quán)衡利弊。2.遠(yuǎn)期并發(fā)癥（1）子宮頸狹窄粘連：錐切術(shù)后會形成瘢痕攣縮，導(dǎo)致子宮頸狹窄粘連，嚴(yán)重者完全封閉子宮頸。發(fā)生率為5.4%[32]。最常發(fā)生在絕經(jīng)后和產(chǎn)后婦女（分娩12個月內(nèi)），可導(dǎo)致宮腔積血積膿、繼發(fā)不孕及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)引流不暢及下腹疼痛。子宮頸狹窄粘連不利于后續(xù)隨訪管理，為了不影響子宮頸管內(nèi)病變的診斷時，可行子宮頸擴(kuò)張術(shù)有利于隨訪。子宮頸擴(kuò)張后再次狹窄粘連，可放置子宮頸管支架，應(yīng)定期復(fù)查。（2）對妊娠結(jié)局的影響：錐切手術(shù)破壞子宮頸完整性，缺乏機(jī)械性支撐作用，修復(fù)組織伸張性降低，同時陰道免疫微環(huán)境改變，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后妊娠中孕期流產(chǎn)率明顯增加?[33]，早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、胎膜早破及圍生期病死率的風(fēng)險增加。錐切深度與早產(chǎn)的發(fā)生和嚴(yán)重程度呈正相關(guān)?[34]。子宮頸錐切術(shù)后6月子宮頸再生長度與錐切切除深度成負(fù)相關(guān)?[35]。為了減少子宮頸再生、減少子宮頸損傷和將來的產(chǎn)科并發(fā)癥，應(yīng)注意控制錐切范圍。錐切術(shù)后妊娠應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，超聲監(jiān)測子宮頸管長度?[36]。妊娠中期發(fā)生子宮頸機(jī)能不全應(yīng)及時保胎，必要時行子宮頸環(huán)扎術(shù)。子宮頸環(huán)扎雖然增加額外的手術(shù)風(fēng)險，但其仍是一項(xiàng)安全有效的選擇?[37]。目前并無證據(jù)顯示，子宮頸錐切是剖宮產(chǎn)的指征。（3）子宮頸子宮內(nèi)膜異位：LEEP術(shù)后可發(fā)生子宮頸或頸管部位的子宮內(nèi)膜異位，并可成為術(shù)后隨訪過程中子宮頸不典型腺上皮的來源從而導(dǎo)致不必要的誤判?[38]。若宮頸子宮內(nèi)膜異位癥癥狀明顯，可考慮激光氣化異位灶。七、子宮頸病變治療后HPV疫苗接種相關(guān)問題雖然宮頸HSIL（CIN2,CIN3）目前已有較為確定的治療方法，但治療后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)性的風(fēng)險仍明顯高于普通人群。從目前對HPV疫苗研究的事后分析和真實(shí)世界應(yīng)用后隨訪資料看，子宮頸HSIL（CIN2,CIN3）治療后女性接種預(yù)防性HPV疫苗，可顯著降低治療后病變的持續(xù)/復(fù)發(fā)率?[39]，而且無論基線HPV血清學(xué)和HPVDNA狀態(tài)如何。因此，推薦適齡、無禁忌證、因?qū)m頸HSIL（CIN2,CIN3）治療的女性接種預(yù)防性HPV疫苗，以降低其復(fù)發(fā)的風(fēng)險。目前接種預(yù)防性HPV疫苗預(yù)防治療后復(fù)發(fā)的機(jī)制還未完全清楚?[40]，既往對治療后女性的研究也多為臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)回顧性分析、非隨機(jī)試驗(yàn)研究、未根據(jù)基線HPV狀態(tài)或病變情況隨機(jī)接種疫苗、未排除病變殘留等，因此，仍需要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖厩罢靶噪S機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。2022年11月04日1229
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