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劉劍煌主治醫(yī)師 福建省泉州市第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科 宮頸機能不全（CIC）是宮頸解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致在足月妊娠前出現(xiàn)進(jìn)行性、無痛性宮頸縮短、擴張、展平及漏斗狀宮頸，妊娠中晚期無法維持妊娠，發(fā)生率為0.1%-1.0%，是復(fù)發(fā)性中晚期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因之一。目前CIC尚無統(tǒng)一確切定義，主要綜合病史、典型臨床表現(xiàn)及超聲檢測結(jié)果，做出臨床診斷。指南推薦建議：1.妊娠或計劃妊娠的女性應(yīng)進(jìn)行宮頸機能不全的危險因素評估，全面的病史回顧將有助于臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者首次妊娠的危險因素(Ⅲ-B)。2.特別強調(diào)對于既往有中期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史的女性應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的危險因素評估(Ⅲ-B)。3.有宮頸機能不全病史的女性，首次產(chǎn)檢即應(yīng)行尿液分析、陰道分泌物培養(yǎng)及藥敏實驗，發(fā)現(xiàn)任何感染均應(yīng)先行治療(I-A)。4.3次及以上中期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史的女性，排除宮頸機能不全之外的誘因后，建議在妊娠12~14周行擇期宮頸環(huán)扎術(shù)(I-A)。5.既往有典型宮頸機能不全病史且經(jīng)陰道環(huán)扎手術(shù)失敗者，建議行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎手術(shù)(Ⅱ-3C)。6.廣泛宮頸切除術(shù)后有生育要求的女性建議行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)(Ⅱ-3C)。7.對于妊娠24周之前、宮頸管擴張<4cm且無宮縮的患者應(yīng)考慮實施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)(Ⅱ-3C)。8.尚無合理環(huán)扎手術(shù)指征、但病史提示有宮頸機能不全的危險因素(1~2次中期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史)的女性，建議行連續(xù)超聲檢查監(jiān)測宮頸長度變化(Ⅱ-2B)9.有自發(fā)性早產(chǎn)或可能宮頸機能不全病史的女性，若其妊娠24周前的宮頸長度≤25mm,建議行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)(I-A)。10.對于超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)宮頸較短的女性，若既往無早產(chǎn)危險因素,行宮頸環(huán)扎術(shù)并無獲益(I-1D)。11.即使既往有早產(chǎn)病史，目前證據(jù)也并不支持在多胎妊娠中行擇期宮頸環(huán)扎術(shù)(I-D)。12.現(xiàn)有文獻(xiàn)不支持依據(jù)宮頸長度對多胎妊娠患者實施宮頸環(huán)扎術(shù)(Ⅱ-1D)。13.在雙胎妊娠中,依據(jù)超聲提示宮頸縮短(<25mm)而實施宮頸環(huán)扎術(shù)，可能會增加早產(chǎn)風(fēng)險(Ⅱ-1D)14.雙胎妊娠患者宮頸管已擴張(>1cm)且一日發(fā)生早產(chǎn)胎兒尚無自然存活力時，應(yīng)考慮行緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)(Ⅱ-2B)。2022年07月21日
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汪云主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 什么是宮頸機能不全妊娠期宮頸的主要機能是承受子宮內(nèi)胎兒胎盤及其他附屬物的重量，使胎兒在封閉穩(wěn)定的宮腔環(huán)境下安全發(fā)育。隨著妊娠期進(jìn)展，宮頸逐漸變軟，開始擴張，子宮口開大，成為軟產(chǎn)道的一部分，但如果這一過程提前過早出現(xiàn)，則會使胎兒暴露于不穩(wěn)定的環(huán)境中，容易發(fā)生早產(chǎn)及中、晚期反復(fù)性流產(chǎn)，也就是宮頸機能不全。宮頸機能不全，也稱宮頸內(nèi)口松弛癥，是孕期宮頸無痛性擴張導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)的主要病因之一。宮頸機能不全患者不良妊娠結(jié)局明顯升高。既往不良生育史、宮頸炎癥、產(chǎn)傷和先天性宮頸發(fā)育不良等，均顯與宮頸機能不全有關(guān)。宮頸環(huán)扎術(shù)與宮頸機能不全宮頸環(huán)扎術(shù)由此應(yīng)運而生，一度被認(rèn)為是治療宮頸機能不全唯一有效的方法。但長期的臨床實踐表明，宮頸環(huán)扎術(shù)相較于保守治療，在新生兒死亡率和早產(chǎn)率等不良妊娠結(jié)局上，沒有表現(xiàn)出差異，且該手術(shù)適用指征不明確，實踐中某些醫(yī)生往往通過病史及宮頸管長度作為評價標(biāo)準(zhǔn)，這并未在醫(yī)學(xué)界達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。子宮異常女性應(yīng)慎重子宮情況異常、復(fù)雜的女性對于該手術(shù)應(yīng)格外謹(jǐn)慎，宮頸環(huán)扎對于宮頸機能不全合并多胎妊娠、畸形子宮妊娠的患者反而有誘發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險；活動性子宮出血、絨毛膜羊膜炎、胎膜破裂、胎兒畸形、胎盤早剝、感染及胎死宮內(nèi)等復(fù)雜情況下，應(yīng)用手術(shù)更是會有不確定影響。因此對于宮頸機能不全，尤其是子宮情況異常的女性而言，應(yīng)到專業(yè)的婦產(chǎn)科產(chǎn)前門診去進(jìn)行檢查和評估。2021年09月22日645
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 妊娠中晚期不明原因所導(dǎo)致的流產(chǎn)或者早產(chǎn)主要原因為宮頸機能不全 (CIC)。宮頸機能不全的定義：由于先天或后天的各種原因，導(dǎo)致宮頸無力支持妊娠子宮，致使非分娩狀態(tài)下宮頸發(fā)生病理性擴張、無痛性宮頸管消退、宮口擴張，導(dǎo)致胎膜過早破裂和胎兒分娩。其整體發(fā)病率約為1%。目前國內(nèi)外對宮頸機能不全尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療規(guī)范，宮頸環(huán)扎(CI)是治療宮頸機能不全的有效術(shù)式。引起宮頸機能不全的常見原因：先天宮頸發(fā)育不良，如雙子宮、單角子宮等。后天手術(shù)操作導(dǎo)致宮頸結(jié)締組織的損傷，如人工流產(chǎn)、清宮術(shù)、宮腔鏡檢查時擴宮操作、宮頸管錐切手術(shù)等；抗磷脂綜合征或其他免疫因素、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥均可引起宮頸結(jié)締組織的損傷、松弛。宮頸管的縮短、宮口的開大，還與免疫性宮縮有關(guān)，如果免疫性因素或其他原因引起的宮縮不控制，反復(fù)的宮縮，即使再強大的宮頸機能，也會出現(xiàn)宮口開大，從而導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。CI可抑制CIC患者宮頸口擴張, 進(jìn)而加強患者宮頸管的張力, 可以有效減輕妊娠后期胎兒成長對宮頸口的壓力，從而達(dá)到延長孕周, 改善妊娠結(jié)局的目的。CI可以大大提高CIC患者的妊娠成功率。CIC患者在妊娠14~16周選擇擇期CI治療獲得較好的妊娠結(jié)局。這是因為環(huán)扎術(shù)時間不宜過早,此時胎盤尚未發(fā)育完全,手術(shù)會成為一個早產(chǎn)的誘發(fā)因素,而CI時間太晚,則可能失去手術(shù)最佳時機,而造成胎膜早剝。我院病例分析：齊女士，33歲，因“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)5次”來我院就診。既往史：宮腔鏡檢查1次；清宮手術(shù)5次。異常檢查結(jié)果：R、MA、LA，HCY、TNFα、ATG、A-TPO、ATM、NK毒性、Th17/Treg、mALB、ESR。診斷：早孕、RSA(5次)、PTS、HT、Dysimmunity，LYcell功能紊亂、亞臨床高同型半胱氨酸血癥。治療方案：低分子肝素、潑尼松、丙種免疫球蛋白等抗凝抗免疫治療。孕18+1周超聲提示宮頸管呈“Y”型，內(nèi)口分離1.06cm，有效宮頸長度1.37cm，考慮宮頸機能不全。如下圖所示：行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，并給予抑制宮縮抗凝抗免疫治療。后復(fù)查超聲，如下圖所示：近期超聲結(jié)果如下：孕婦現(xiàn)孕31+6周，病情平穩(wěn)，繼續(xù)于我院保胎治療中。參考文獻(xiàn)：[1]Ehsanipoor RM, Seligman NS, Saccone G, et al.Physical examination-indicated cerclage:a systematic review and meta-analysis[J].Obstet Gynecol, 2015, 126 (1) :125-135.[2]鈕冬,郭愛琴.宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合利托君治療妊娠宮頸機能不全護(hù)理干預(yù)及效果觀察[J].藥物與臨床, 2017, 14 (2) :50-53.[3]于衛(wèi),馬薇濤.不同濃度羅哌卡因腰麻用于高齡患者髖部手術(shù)的臨床觀察[J].實用醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 27 (1) :101-103.[4] American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin No.142:Cerclage for the management of cervical insufficiency [J].Obstet Gynecol,2014,123(2) :372-379.[5]郭燕子,何鋒云.腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)對宮頸機能不全患者的治療效果及對妊娠結(jié)局的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2016, 22 (14) :2869-2871.2021年09月12日2413
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蔣湘副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 產(chǎn)科 嗯，大家好，我是來自于上海市第一婦嬰保健醫(yī)院的蔣香醫(yī)生，我們在早產(chǎn)門診呢，經(jīng)常會有一些孕婦以前有過這個大月份的流產(chǎn)史或者是早產(chǎn)史，啊，這部分孕婦呢，確實她這一次再次發(fā)生這個大月份的流產(chǎn)或者早產(chǎn)的風(fēng)險是要明顯增加的，那有的孕婦，呃，就就來問我說賈醫(yī)生，呃，我這個是不是因為有宮頸機能不全的問題呢？需不需要早點做這個宮頸環(huán)酸呢？呃，在前面的科普當(dāng)中呢，我們也反復(fù)的跟大家講過了啊，不是說有大月份的流產(chǎn)或者早產(chǎn)時，呃，就是宮頸機能不全，我們宮頸機能不全是要在沒有明顯的宮縮的情況之下，反復(fù)的出現(xiàn)這個大月份的流產(chǎn)或者早產(chǎn)時，這種情況我們才考慮宮頸機能不全，因為這個大月份的流產(chǎn)或者早產(chǎn)，它的原因是很多的，它有可能是其他原因。 導(dǎo)致的，呃，還有一些孕婦呢，她給我們提供病史的時候，她也回憶的不是特別清楚，或者是她即使跟我們講，她沒有明顯的宮縮，其實是有可能有宮縮，它沒有明顯的感覺得到這個病史提供本身也可能會有問題，所以有大月份流產(chǎn)或者早產(chǎn)病史，不一定是宮頸機能不全，國外呢，有做過這樣的統(tǒng)計，對于呢，以前有過大月份流產(chǎn)或者早產(chǎn)病史的這部分孕婦，做宮頸長度監(jiān)測的話，你會發(fā)現(xiàn)只有42%的孕婦會發(fā)現(xiàn)這個宮頸縮2021年05月22日800
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應(yīng)豪主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 產(chǎn)科 歡天喜地懷孕后，小紅到醫(yī)院就診，醫(yī)生評估完病史后，告知很可能是宮頸機能不全，小紅和丈夫大眼瞪小眼： Q:宮頸機能不全是什么？ 宮頸機能不全是引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要因素之一，主要由于宮頸的先天性發(fā)育異?；蚝筇鞊p傷性的功能缺陷所致，臨床特點為中孕期無痛性宮頸擴張，導(dǎo)致羊膜囊膨出和/或胎膜破裂，最終導(dǎo)致晚流產(chǎn)和早產(chǎn)。 眾所周知，子宮承擔(dān)著妊娠的作用，而子宮又包括：宮體、宮底和宮頸。 通常，我們在談及懷孕的時候浮現(xiàn)的是宮體的模樣，在談?wù)搶m頸癌、宮頸炎等宮頸疾病的時候，才會想起宮頸的模樣。 偏偏，部分流產(chǎn)的原因就和這小小的宮頸有著密切的聯(lián)系。 用簡單地話來概括，子宮就像一個福袋，而宮頸就像福袋的口子，口子松了，就兜不住了。 Q:小紅說，那我下次從知道懷孕就開始躺著行不？ 不行不行！ 的確，在很多人宮頸機能不全病人的認(rèn)知里：我宮頸松啊，那我不能站著，得坐著、得躺著！ 于是在一些宮頸相關(guān)流產(chǎn)早產(chǎn)篩查門診，如上海市第一婦嬰保健院里，往往會看到一排排坐在輪椅里或臥躺在候診椅上的“小肚皮”孕婦。懷孕的艱辛、對宮頸的擔(dān)憂使得她們不知所措，只能期望“一路躺贏”。但是“躺”真的能解決問題嗎？斬草還要除根，治病當(dāng)然也希望能治本更好。所以臨床上有針對宮頸機能不全是有相對應(yīng)的措施的，如宮頸環(huán)扎。 Q:這下子，小紅的丈夫好奇了：醫(yī)生，那我媳婦兒可以做這個宮頸環(huán)扎術(shù)嗎？ 這個問題問得好。 宮頸環(huán)扎還真不是人人可以，時時可以做的。 如果既往有無痛性的孕中期流產(chǎn)史，除外胎盤早剝或臨產(chǎn)，孕12周后可行預(yù)防性環(huán)扎，此乃“上上時”。 如既往有34周前早產(chǎn)或孕中期流產(chǎn)史（非無痛性），孕12周起需定期隨訪超聲，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性宮頸縮短必要時可行環(huán)扎，此乃“上時”。 若既往無高危病史或未隨訪，窺器檢查發(fā)現(xiàn)或常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)宮口擴張，排除感染，臨產(chǎn)及胎盤早剝時，就需要使出殺手锏——緊急環(huán)扎術(shù)，變“下時”為“上時”。 孕期宮頸環(huán)扎術(shù)不早于12周，因為早孕期妊娠尚未穩(wěn)定，也不晚于28周。 Q:那醫(yī)生，既然這么復(fù)雜，為什么不都在“上上時”環(huán)扎呢？ No，No，No，宮頸環(huán)扎手術(shù)是一項有創(chuàng)操作，給不符合指征的孕媽媽們做手術(shù)不但不改善妊娠結(jié)局，過度干預(yù)反而可能增加感染及流產(chǎn)的風(fēng)險。 因此，環(huán)扎有風(fēng)險，選擇需謹(jǐn)慎，盲目跟風(fēng)環(huán)扎不可取。 Q：那請問醫(yī)生，現(xiàn)在有哪些環(huán)扎方式？我比較適合哪一種？ 目前宮頸環(huán)扎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式包括McDonald和Shirodkar經(jīng)陰道手術(shù)，前者就是俗稱的低位環(huán)扎，后者自然就是高位環(huán)扎。 很多人一聽名字，就會本能的瞧不起McDonald手術(shù)。其實它是有其優(yōu)勢的，與Shirodkar手術(shù)相比，效果孰優(yōu)尚無定論，但操作時無需上推膀胱和直腸，損傷較小，并發(fā)癥少。 我們提倡選擇適合的環(huán)扎方式，不盲目一刀切追求低位或者高位，而且預(yù)防性或緊急性環(huán)扎術(shù)后的宮頸長度也都是不同的。 有些孕媽媽在交流經(jīng)驗時，往往會因數(shù)字差異而患得患失，但其實這是沒有必要的。 畢竟兩大術(shù)式各自追隨的國內(nèi)外學(xué)者爭執(zhí)了數(shù)十年都依然無法將其分出伯仲。 Q:做這個手術(shù)還有什么需要注意的事情嗎？ 有，而且不少。環(huán)扎術(shù)后的患者孕期面臨重重考驗，如感染風(fēng)險的評估、保胎藥物的選擇、長期臥床帶來的諸多并發(fā)癥的處理等。這每一個細(xì)節(jié)都將影響保胎的成敗。2021年05月11日3007
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白昌民主任醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 婦科 宮頸機能不全2次流產(chǎn)，歷經(jīng)2次經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎，2次成功妊娠，足月生產(chǎn)。 宮頸機能不全約占孕婦的1–2%，引起晚流產(chǎn)和早產(chǎn)，使胎兒丟失，不能存活，使患者和家屬緊張不安。并帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。 為了使宮頸機能不全患者成功妊娠，可采用宮頸環(huán)扎術(shù)。 宮頸環(huán)扎術(shù)從途徑分經(jīng)陰道和經(jīng)腹部。 經(jīng)陰道環(huán)扎又分為不上推膀胱直腸反折腹膜和上推2種，若在陰道的宮頸長度夠長，可以不上推，直接環(huán)扎，若不夠長，就需要上推，這樣成功率高，手術(shù)難度大一些。 經(jīng)腹部環(huán)扎也分2種，一種是開腹，因損傷大，加上腔鏡技術(shù)發(fā)展，這種術(shù)式已不常用，另一種是腹腔鏡環(huán)扎，創(chuàng)傷小，適合宮頸過短及經(jīng)陰道環(huán)扎失敗患者。 該患者因?qū)m頸稍短，2次均采用經(jīng)陰道上推膀胱及直腸反折腹膜，扎的位置高，故成功率也高。 感謝該患者為宮頸機能不全患友無私分享了自己的妊娠歷程，有失敗的不幸，更有成功的喜悅，有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)病史的患友及時查清病因，選擇適當(dāng)?shù)沫h(huán)扎方法，爭取實現(xiàn)自己好孕目標(biāo)。愿未來妊娠路上少些曲折。2021年04月27日2845
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應(yīng)豪主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 產(chǎn)科 什么是宮頸機能不全？ 典型表現(xiàn)為妊娠中晚期（≥孕14周）無痛性、進(jìn)行性宮頸管擴張，最終導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。 患者：我可能是宮頸機能不全，現(xiàn)在懷孕了，應(yīng)該怎們辦呢？ 小編：一婦嬰的早產(chǎn)團(tuán)隊可以幫你進(jìn)行宮頸環(huán)扎。（具體可至早產(chǎn)流產(chǎn)篩查門診咨詢） 患者：我是不是只能躺著不能正常活動呢？ 小編：別擔(dān)心，小編給你支支招。（劃重點了）每天至少半小時的休閑運動（比如散步，孕婦瑜伽）是必要的，適當(dāng)進(jìn)行休閑活動可以預(yù)防早產(chǎn)，并且減少子代代謝性疾病的發(fā)生。如果有家人最好是老公陪伴的活動，益處會更多。活動避開擁擠的地方，公園河邊等是上佳選擇。 患者：什么活動不利于保胎？ 小編：對于宮頸機能不全可能患者 1.長久的站立不利于保胎，每天持續(xù)站立≥6h會增加早產(chǎn)風(fēng)險。2.長時間的舉重活動也會增加早產(chǎn)風(fēng)險。2021年04月25日3169
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張浩副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 什么是宮頸機能不全？ 宮頸機能不全（cevical incompetence ,CIC）亦稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥。宮頸功能不全患者的宮頸含纖維組織、彈性纖維及平滑肌等均較少，或由于宮頸內(nèi)口纖維組織斷裂，峽部括約肌能力降低，使宮頸呈病理性擴張和松弛。子宮頸功能不全宮頸功能不全的表現(xiàn)主要是早產(chǎn)及中、晚期重復(fù)性流產(chǎn)，反復(fù)流產(chǎn)者發(fā)生率為8%～15%。 宮頸機能不全的危害早產(chǎn)是宮頸機能的主要危害。特別是出現(xiàn)24周之前的一次或者多次早產(chǎn)，大月份流產(chǎn)。而且多數(shù)都表現(xiàn)為無痛宮縮表現(xiàn)時候?qū)m頸已經(jīng)擴張，羊膜囊脫出。 宮頸長度和早產(chǎn)的統(tǒng)計學(xué)關(guān)系可見孕期宮頸長度小于25mm，早產(chǎn)風(fēng)險明顯增加。2021年03月22日2232
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史亮亮主治醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦科 子宮頸機能不全（cervical incompetence，CIC）是指妊娠中晚期在無宮縮或無分娩發(fā)動情況下，子宮頸無法保留其正常的形態(tài)及功能直至妊娠足月，表現(xiàn)為無痛性宮口擴張導(dǎo)致胎兒娩出。CIC是導(dǎo)致晚期自然流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一，其發(fā)生率為0.1%～2.0%，流產(chǎn)可反復(fù)發(fā)生，CIC在孕16周至28周前的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中占15%左右。因流產(chǎn)發(fā)生在妊娠中晚期，胎兒與孕婦在生理和情感上的維系更為深刻，我國目前的平均醫(yī)療水平對于28周前出生的新生兒救治能力仍然較為薄弱，流產(chǎn)兒多半放棄搶救，即使搶救成功，致殘率額非常高。因此，晚期流產(chǎn)較早期流產(chǎn)對患者會帶來更大的身心創(chuàng)傷。為避免晚期流產(chǎn)的重復(fù)發(fā)生，充分重視CIC的診斷和治療對減少妊娠并發(fā)癥，提高我國圍產(chǎn)保健水平及關(guān)愛女性生殖健康具有重大意義。 1 晚期流產(chǎn)的病因確定 除了CIC可導(dǎo)致晚期流產(chǎn)外，抗磷脂綜合征、感染、機械創(chuàng)傷、多胎妊娠及胎兒附屬物異常等也可導(dǎo)致晚期流產(chǎn)。晚期流產(chǎn)中約有半數(shù)原因不明，其次為抗磷脂綜合征（33%）、子宮頸因素（8%）、子宮畸形（4%）及感染因素等。因胎兒停止發(fā)育后引發(fā)宮縮而造成流產(chǎn)一般不考慮CIC，若胎兒發(fā)育正常，先有宮縮，其后出現(xiàn)宮口開大或胎膜破裂；或流產(chǎn)前先有陰道流血、分泌物增多應(yīng)首先考慮米勒管發(fā)育異常、子宮肌瘤、生殖道感染、胎盤后血腫或胎盤剝離等。臨床實踐中，常可能有多個因素混雜，如米勒管發(fā)育異?？砂橛蠧IC。以往報道己烯雌酚暴露的女性子宮發(fā)育不良，子宮常呈“T”型宮腔而非正常的“倒三角形”，常同時伴有子宮頸膠原蛋白不足，CIC發(fā)生的風(fēng)險增加。近來另一個趨勢即所謂“獲得性CIC因素”增加，包括子宮頸機械性損傷、子宮頸錐切以及早期子宮頸癌行保留子宮體的子宮頸廣泛切除術(shù)后等情況。Vyas等研究表明，急產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長等易造成子宮頸裂傷，既往有多次清宮術(shù)史患者，發(fā)生CIC的概率顯著增加。在分析前次晚期流產(chǎn)的原因時，應(yīng)關(guān)注流產(chǎn)是否發(fā)生在相似孕周，CIC最典型的癥狀是無腹痛情況下出現(xiàn)的宮頸進(jìn)行性擴張，從而導(dǎo)致羊膜囊膨出、胎膜早破、妊娠中晚期妊娠丟失或早產(chǎn)。分析病因時需要進(jìn)行鑒別診斷，以明確是否存在CIC及導(dǎo)致晚期流產(chǎn)的其他因素，以便制定下次妊娠的治療策略。 2 CIC的診斷及爭議 目前，對CIC的診斷仍然缺乏統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）、加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會（SOGC）和英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會（RCOG）均對CIC的診斷與治療制訂了指南，多數(shù)觀點一致，但仍存在一些分歧。王祎祎等將2019年SOGC《宮頸機能不全與宮頸環(huán)扎術(shù)臨床實踐指南》做了解讀，對于發(fā)生過晚期流產(chǎn)的女性，非孕期可通過詳細(xì)的病史，經(jīng)陰道超聲以及體格檢查等對子宮頸機能進(jìn)行綜合判斷。目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）排除其他原因?qū)е碌臒o痛性子宮頸擴張病史。（2）單胎妊娠孕婦，在孕24周前經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸長度（CL）＜25mm。（3）孕中期婦檢或窺陰檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸擴張。其他輔助診斷方法如子宮輸卵管造影、子宮頸擴張棒試驗、經(jīng)子宮頸峽部置入球囊牽拉試驗等，指南均不推薦使用。 2.1 CIC的診斷方法 2.1.1 基于病史進(jìn)行診斷 基于病史的診斷為回顧性診斷，主要是基于患者于妊娠中晚期出現(xiàn)無痛性子宮頸擴張，羊膜囊膨出后發(fā)生妊娠丟失的臨床表現(xiàn)，在排除宮縮、創(chuàng)傷以及其他病理妊娠因素，如：感染、多胎妊娠及胎兒附屬物異常等因素后，即可診斷CIC。有些患者在初期會有尿頻，分泌物增多的表現(xiàn)，與妊娠期的正常生理癥狀相似，常會被忽視。臨床醫(yī)生對有CIC危險因素的婦女應(yīng)警惕這些癥狀，尤其是要評估和記錄患者是否是在無明顯子宮收縮情況下出現(xiàn)的羊膜囊膨出，同時應(yīng)排除胎盤剝離、胎兒死亡、胎兒畸形等因素。 2.1.2 基于體格檢查進(jìn)行診斷 SOGC和RCOG指南指出婦女在孕中期出現(xiàn)子宮頸明顯縮短或擴張均提示CIC。婦科檢查放置窺器時可發(fā)現(xiàn)擴張不明顯的子宮頸，或觸診可發(fā)現(xiàn)脫出于子宮頸口或者脫出于陰道內(nèi)的羊膜囊。但體格檢查具有很大的局限性，陰道觸診一般只能感知子宮頸管的形態(tài)、容受程度和外口的情況，而不能了解宮頸內(nèi)口以及宮頸管總體的情況。如果子宮頸已經(jīng)出現(xiàn)明顯的形態(tài)學(xué)變化，特別是宮口已開大，常已失去治療的最佳時機，因此，體格檢查對CIC的早期診斷并不能提供幫助。 2.1.3 基于超聲進(jìn)行診斷 目前，受到臨床廣泛認(rèn)可的CIC診斷方法是經(jīng)陰道超聲測量子宮頸，是一種安全有效、無創(chuàng)的子宮頸評估方法。超聲評估內(nèi)容包括子宮頸的長度、子宮頸內(nèi)口形態(tài)等。子宮頸長度（cervical length，CL）是最常用的測量參數(shù)。Zilianti等據(jù)形態(tài)將子宮頸描述為成為“T”型、“Y”型、“V”型或“U”型。超聲檢查是一種了解子宮頸解剖結(jié)構(gòu)的影像學(xué)診斷，而非功能性診斷，并且受很多因素影響，不同分辨率的超聲、不同的操作者、不同的切面、不同的探頭加壓力度等都會影響檢查結(jié)果。目前，較為公認(rèn)的子宮頸標(biāo)準(zhǔn)化測量方法主要包括：（1）排空膀胱后進(jìn)行檢查。（2）無菌經(jīng)陰道探頭置于陰道前穹隆，避免過度用力。（3）標(biāo)準(zhǔn)矢狀面，子宮頸的圖像應(yīng)占據(jù)全屏75%以上，子宮頸內(nèi)外口及完整的子宮頸管均應(yīng)被測量，測量子宮頸內(nèi)口至外口的直線距離，連續(xù)測量3次后取最短值等。 需要強調(diào)的是CL不是診斷CIC的特異指標(biāo)，但動態(tài)隨訪CL對于預(yù)防早產(chǎn)確實非常有益。目前公認(rèn)的是，對于既往有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的女性，再次妊娠時需采用經(jīng)陰道超聲（TVU）檢測CL并進(jìn)行隨訪，當(dāng)發(fā)現(xiàn)子宮頸進(jìn)行性縮短時，行子宮頸環(huán)扎術(shù)可行且有效。ACOG指南推薦從14～16孕周開始測量CL，CL的臨界值為25mm。雖然有些文獻(xiàn)提出子宮頸內(nèi)口擴張為特異性標(biāo)志，但是指南指出子宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測敏感度（Ⅱ級）。 2.2 CIC的診斷爭議 2.2.1 無晚期流產(chǎn)史的孕婦子宮頸評估的必要性 對于不同人群，超聲的敏感度和陽性預(yù)測值不同。有文獻(xiàn)表明TVU測量CL在高危婦女中提示早產(chǎn)的敏感度為69%，陽性預(yù)測值為55%。對于沒有晚期流產(chǎn)史和早產(chǎn)史的孕婦，需不需要進(jìn)行常規(guī)超聲監(jiān)測子宮頸一直存在爭議，現(xiàn)有指南不推薦常規(guī)對所有孕婦超聲測量CL進(jìn)行篩查。Abbott等統(tǒng)計了47123例初孕婦于妊娠23周進(jìn)行TVU子宮頸檢查，其中有470例CL＜15mm，將其隨機分為子宮頸環(huán)扎組和觀察組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組孕婦的晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果提示對于沒有晚期流產(chǎn)史的孕婦，不應(yīng)過分強調(diào)測量CL，以免引起不必要的緊張。 另一種觀點認(rèn)為，過分強調(diào)僅對有晚期流產(chǎn)史的孕婦進(jìn)行子宮頸形態(tài)監(jiān)測，可能導(dǎo)致部分初孕婦因未予足夠重視而發(fā)生流產(chǎn)。按照CIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于無晚期流產(chǎn)史的患者無法作出CIC診斷，必須等發(fā)生了晚期流產(chǎn)再對下一次妊娠給予關(guān)注有違醫(yī)學(xué)倫理原則，因此，在診斷過度和關(guān)注不足中需遵照個體化的原則，以便及時識別高危孕婦。 2.2.2 環(huán)形電切術(shù)（LEEP）后子宮頸評估的必要性 SOGC指南指出對于有LEEP病史的患者，子宮頸長度30 mm對早產(chǎn)的陽性預(yù)測值為54%，陰性預(yù)測值為95%。但即使在這一人群中，CIC的檢出率也較低。Armarnik等研究發(fā)現(xiàn)，LEEP并未增加晚期流產(chǎn)的發(fā)生率，相反，由于術(shù)后子宮頸瘢痕形成，發(fā)現(xiàn)有部分患者子宮頸不能正常容受與擴張，必須以剖宮產(chǎn)終止妊娠。國內(nèi)關(guān)于LEEP術(shù)對妊娠的影響，特別是其與晚期流產(chǎn)發(fā)生之間的關(guān)系尚缺乏大樣本研究。 2.3 CIC診斷進(jìn)展 對于CIC，臨床醫(yī)生始終希望既不過度診斷治療，又會不錯過臨床干預(yù)的最佳時機，希望客觀有效的判斷方法。有研究表明，磁共振（MRI）可顯示子宮或子宮頸異常，可提示CIC的危險因素。Habib等將49例CIC孕婦與10例正常妊娠孕婦在孕10～28周進(jìn)行子宮頸總體特征評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CIC孕婦組中有41例發(fā)現(xiàn)外周性低信號，36例子宮頸內(nèi)間質(zhì)區(qū)（PESZ）失去清晰度，而正常孕婦組中均未發(fā)現(xiàn)以上特征，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但樣本量偏小，還需要進(jìn)行大樣本研究和臨床驗證。 近年來有研究指出，子宮頸軟硬度可以反映子宮頸在外來壓力的作用下能繼續(xù)保持原有形態(tài)的能力，而彈性超聲成像的出現(xiàn)，使得對子宮頸質(zhì)地以量化的方式進(jìn)行描述成為可能。用超聲容積探頭進(jìn)行子宮頸彈性成像反映子宮頸質(zhì)地以及受壓后回聲的變化可望成為評估子宮頸機能的新方法。 3 CIC的治療 目前，治療CIC的手段主要有保守治療與手術(shù)治療，前者主要包括臥床休息、陰道使用孕酮及子宮頸托治療，后者主要是指子宮頸環(huán)扎術(shù)。大多指南的意見認(rèn)為臥床對于妊娠結(jié)局并無改善，且長期臥床會增加血栓的風(fēng)險。子宮頸托的治療效果存在爭議。Goya等的研究顯示，子宮頸托可以有效減少CL＜25mm的單胎妊娠孕婦34周前早產(chǎn)的發(fā)生。子宮頸托相較于子宮頸環(huán)扎術(shù)的優(yōu)勢是無創(chuàng)傷，操作方便。Kadri等資料顯示，子宮頸托對于單純短子宮頸（CL＜25 mm）的孕婦預(yù)防早產(chǎn)的效果并不顯著。子宮頸環(huán)扎術(shù)已經(jīng)應(yīng)用多年，對于是否獲益，對哪一部分人群獲益至今仍存在爭議，特別是近來的研究顯示，陰道使用孕酮對減少子宮頸縮短患者早產(chǎn)的發(fā)生有顯著效果。因此，采用子宮頸環(huán)扎術(shù)是否存在過度手術(shù)的質(zhì)疑再度引發(fā)討論。 3.1 子宮頸環(huán)扎術(shù)對妊娠結(jié)局的改善 3.1.1 預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù) 預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)主要用于孕前、孕早期已明確診斷為CIC，子宮頸尚未發(fā)生變化的患者。SOGC和RCOG指南均推薦有3次或3次以上中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)者可行子宮頸環(huán)扎術(shù)。相反，ACOG指南指出，對于有1次及以上中期妊娠丟失史的患者，就可考慮在無分娩發(fā)動或無胎盤早剝的前提下出現(xiàn)無痛性子宮頸擴張時應(yīng)用。所有的指南都認(rèn)為以這種病史為指征的環(huán)扎術(shù)通常應(yīng)在妊娠12～14周之間進(jìn)行。比較一致的意見是預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)可以明顯延長孕周，減少早產(chǎn)及改善新生兒預(yù)后。但Suhag等回顧性分析了102例孕婦的妊娠結(jié)局，所有孕婦都有1次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史，分兩組：經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)組和保守觀察組，結(jié)果顯示兩組早產(chǎn)率（＜35周）相近（43.8% vs. 36.8%），認(rèn)為對于有過1次晚期流產(chǎn)史的患者進(jìn)行子宮頸環(huán)扎術(shù)也并不能明顯獲益。 3.1.2 基于超聲隨訪為指征的環(huán)扎術(shù) 上述3個指南都認(rèn)為，對于有自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史的單胎妊娠，如果超聲測量的子宮頸長度≤25 mm，則應(yīng)考慮使用環(huán)扎術(shù)。此外，如果偶然發(fā)現(xiàn)子宮頸長度≤25 mm，則不應(yīng)在無早產(chǎn)或自然流產(chǎn)史的單胎妊娠中實施環(huán)扎術(shù)。有CIC風(fēng)險的患者可以在妊娠中期定期使用經(jīng)陰道超聲進(jìn)行子宮頸監(jiān)測。 3.1.3 治療性環(huán)扎術(shù)或緊急環(huán)扎術(shù) 以體格檢查為指征的子宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著提高新生兒生存率，并且可使孕期延長約1個月。SOGC指南指出，當(dāng)子宮頸內(nèi)口在妊娠24周內(nèi)擴張小于4cm而沒有宮縮時，可以考慮進(jìn)行體格檢查為指征的環(huán)扎術(shù)。RCOG指南建議，考慮到嚴(yán)重早產(chǎn)和新生兒病率及死亡率仍然很高，是否選擇環(huán)扎術(shù)應(yīng)該個體化。當(dāng)子宮口擴張4cm及以上或羊膜囊膨出子宮頸外口時環(huán)扎失敗的概率很高。這一結(jié)論在Cilingir等的研究中也得到了證實，緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)延長孕周時間短，并發(fā)癥發(fā)生率高。ACOG指南指出，在排除子宮收縮和羊膜腔感染后，體格檢查為指征的子宮頸環(huán)扎術(shù)可能對單胎妊娠合并子宮頸內(nèi)口改變的孕婦有益。Maíra等回顧性分析了孕早期發(fā)生子宮頸擴張和（或）羊膜囊膨出的孕婦，結(jié)果表明，緊急環(huán)扎能顯著影響分娩時胎齡，并且能降低圍產(chǎn)兒病死率。Shim等回顧性分析了CIC婦女行預(yù)防性環(huán)扎、緊急環(huán)扎和期待治療的妊娠結(jié)局，結(jié)果表明，緊急環(huán)扎組＜34孕周的早產(chǎn)率高于預(yù)防性環(huán)扎組；兩組其他在妊娠及圍產(chǎn)兒結(jié)局方面無顯著性差異。 3.2 手術(shù)方式對妊娠結(jié)局的影響 3.2.1 經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù) 經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)包括改良的McDonald術(shù)式和Shirodka術(shù)式，前者無需游離膀胱，后者需游離膀胱子宮頸間隙、直腸陰道間隙，在近子宮頸內(nèi)口水平進(jìn)行縫扎。目前，尚無證據(jù)顯示這兩種術(shù)式孰優(yōu)孰劣，但據(jù)有限證據(jù)提示，Shirodkar術(shù)式繼發(fā)的并發(fā)癥風(fēng)險似乎稍高。 3.2.2 經(jīng)腹部子宮頸環(huán)扎術(shù) 經(jīng)腹部子宮頸環(huán)扎術(shù)并非首選術(shù)式，指南一致認(rèn)為，對于有CIC且先前陰道環(huán)扎失敗的婦女，可以考慮經(jīng)腹部環(huán)扎術(shù)。經(jīng)腹部環(huán)扎術(shù)通常在早孕晚期、中孕早期（孕10～14 周） 或者非孕期進(jìn)行。Ades等在一項前瞻性觀察研究中，分析了腹腔鏡下經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)后婦女后續(xù)再次妊娠的產(chǎn)科結(jié)局。結(jié)果顯示，腹腔鏡下經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)可提高新生兒存活率。 在臨床中由于患者存在個體差異，或有違患者意愿或有違倫理原則，很難實行隨機對照試驗，因此，小樣本的非隨機對照研究往往結(jié)論有差異。相信隨著真實世界研究（RWS）的興起，或可得出更可靠的結(jié)論。 4 CIC高危因素的關(guān)注 4.1 CIC的預(yù)測與妊娠期監(jiān)護(hù) 諸多文獻(xiàn)提示，對于沒有發(fā)生過晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的女性，過度的超聲診斷子宮頸過短，可能會造成不必要的手術(shù)。如果對已經(jīng)存在的風(fēng)險沒有加以防范，導(dǎo)致妊娠的丟失，這也不符合醫(yī)療倫理原則，并且與患者溝通中會產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，因此，對于首次妊娠者，在圍產(chǎn)檢查中，發(fā)現(xiàn)子宮頸逐漸縮短，或內(nèi)口開放的患者，應(yīng)該加以密切關(guān)注。正常情況下，CL在妊娠14～28周內(nèi)穩(wěn)定，不受胎次、種族或母親身高的影響。有學(xué)者提出在有流產(chǎn)或早產(chǎn)病史的孕婦中，CL的縮短一般發(fā)生在孕20周前，建議在孕14～24周之間每2周行1次超聲檢查。 4.2 CIC高危因素的識別 肥胖的婦女早產(chǎn)風(fēng)險增加，而且多囊卵巢綜合征（PCOS）合并CIC的患者更容易發(fā)生晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)。Feigenbaum等還指出PCOS是CIC的危險因素，特別是南亞或黑人血統(tǒng)的婦女，并且提出子宮頸除了在孕期主要發(fā)揮承托作用之外，還在保護(hù)子宮內(nèi)容物免受上行感染方面發(fā)揮作用，其中子宮頸黏液發(fā)揮了阻礙子宮發(fā)生上行感染的屏障作用。Ugwumadu認(rèn)為CIC的病因可能是“子宮頸過早成熟過程”，即由于亞臨床感染、局部炎癥、激素及遺傳等多個因素導(dǎo)致子宮頸力學(xué)或完整性遭到破壞，啟動“子宮頸成熟過程”，80%的急性CIC病例可能與羊膜內(nèi)感染有關(guān)。 因此，針對計劃妊娠的婦女應(yīng)評估CIC的危險因素，特別是初次評估時應(yīng)記錄詳盡的病史，多次擴宮、清宮、子宮頸裂傷、肥胖、生殖道感染等均為CIC高危因素，尤其在有妊娠中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的婦女中更應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的危險因素評估。減少子宮頸操作、積極減重以及控制生殖道感染或可在一定程度上預(yù)防CIC的發(fā)生2020年12月08日2716
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