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張偉主治醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 產科 子宮頸機能不全（cervicalincompetence,CIC)又稱子宮頸內口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥、子宮頸功能不全，是指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷而無法維持妊娠，最終導致流產或早產。CIC的發(fā)病率占所有孕產婦的0.1%-2%，8%妊娠中期流產及早產與之有關。CIC一般出現(xiàn)在妊娠18-25周，孕婦出現(xiàn)復發(fā)性中晚期流產，造成不良妊娠結局。一、病因不僅受子宮頸內在結構的影響，還可能與其功能異常有關，如子宮頸過早縮短和擴張等。CIC的特點是在無明顯子宮收縮的情況下發(fā)生無痛性、進行性子宮頸縮短，伴或不伴子宮頸管擴張。常見的病因及危險因素如下：1、先天性因素?如子宮頸缺如、子宮頸發(fā)育不良、部分子宮發(fā)育畸形、結締組織病等，可能造成子宮頸組織結構缺陷或功能障礙，導致患者子宮頸承重能力降低，發(fā)生CIC。2、后天因素主要包括：婦科手術機械性創(chuàng)傷（如：子宮頸管內縱隔切開術、子宮頸錐切術，子宮頸切除或廣泛切除術及反復機械性擴張子宮頸等）、引產及急產導致的子宮頸裂傷等因素造成子宮頸內口組織結構薄弱或缺失，最終發(fā)生子宮頸病理性擴張和松弛。二、診斷CIC的診斷尚無統(tǒng)一標準，主要根據病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查及?？茩z查，在排除其他因素導致的晚期流產和早產后做出診斷。1、病史?最常見的病史是晚期妊娠流產或極早產史，尤其是發(fā)生2次以上，既往有子宮頸手術創(chuàng)傷病史的患者為高危人群。2、臨床表現(xiàn)?在缺乏明顯宮縮的情況下發(fā)生無痛性、進行性子宮頸縮短，伴或不伴子宮頸管擴張。3、超聲檢查?經陰道超聲是目前公認的診斷方法之一，能有效地評估子宮頸縮短情況，妊娠期超聲診斷：妊娠24周前子宮頸長度≤25mm，伴進行性子宮頸擴張；非妊娠期超聲診斷：子宮頸長度≤25mm。4、?？茩z查在非妊娠期行子宮頸內口探查術，8號Hegar子宮頸擴張棒無阻力通過子宮頸內口。5、子宮頸機能不全的診斷標準可歸納為：（1）≥3次的無產兆出現(xiàn)無痛性晚期流產或極早產史。（2）≤2次的無產兆出現(xiàn)無痛性晚期流產或極早產史，伴下列條件之一：妊娠期24周前陰道超聲測量子宮頸長度≤25mm，伴進行性子宮頸擴張，子宮頸管縮短；或非妊娠期時，陰道超聲測量子宮頸長度≤25mm；或非妊娠期時，8號子宮頸擴張棒無阻力通過子宮頸內口。三、治療取決于患者的病史、癥狀及確診時間。治療手段包括保守治療及手術治療。1、保守治療?當患者出現(xiàn)CIC但不具備手術條件或不能手術時可考慮保守期待治療。治療原則如下：（1）建議臥床休息?？衫猛懈箮p輕羊膜腔壓力，減少下床活動。（2）若無禁忌癥，可應用宮縮抑制劑、孕酮延長孕周。（3）應用糖皮質激素促胎肺成熟、提高新生兒存活率。2、手術治療?子宮頸環(huán)扎術是目前針對CIC的唯一有效方式，在一定程度上加強子宮頸的機械承載支持，有助于子宮頸內口承擔妊娠晚期胎兒生長帶來的負荷，避免子宮頸口擴張，降低其上行性感染風險，起到延長孕周、提高新生兒存活率的作用，進而改善妊娠結局。按手術途徑不同可分為：經陰道、經腹腔鏡和開腹手術按手術時機不同可分為：孕前環(huán)扎和孕后環(huán)扎按緊急程度不同可分為：擇期環(huán)扎和緊急環(huán)扎（1）經陰道子宮頸環(huán)扎術前，需排除胎兒畸形，一般不建議早于妊娠12周手術。原則上在14-16孕周進行，或在既往流產的妊娠周數(shù)前3-4周進行。子宮頸陰道部缺如或過于短小者無法行經陰道子宮環(huán)扎術。（2）經腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術有孕前和孕后環(huán)扎，孕前環(huán)扎更為常見。研究表明，經腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術的妊娠結局優(yōu)于經陰道子宮頸環(huán)扎術。主要適用于有經陰道子宮頸環(huán)扎失敗史，子宮頸深部裂傷、子宮頸陰道部過段或子宮頸瘢痕過硬等清況不適合經陰道子宮頸環(huán)扎患者。其不足之處為，若發(fā)生胎膜早破或胎兒畸形、死胎等情況，一般需麻醉下手術剪斷環(huán)扎帶；環(huán)扎帶亦有切割子宮峽部，導致不完全子宮破裂的風險。（3）緊急子宮頸環(huán)扎術?該手術是針對妊娠中期有子宮頸縮短、子宮頸明顯擴張的補救措施。手術指征：子宮頸內徑擴張＜40mm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸于子宮頸外口，無明顯感染跡象。子宮頸內口擴張＞40mm尤其是對于羊膜囊外凸超過子宮頸外口的孕婦通常不再考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術。應結合孕周、子宮頸狀況以及孕婦和家屬的意愿決定是否手術，并充分告知風險和并發(fā)癥。3、特殊情況的處理（1）單純子宮頸縮短?對于單胎妊娠且沒有早產和晚期流產病史的女性，超聲監(jiān)測中偶然發(fā)現(xiàn)單純子宮頸短小（子宮頸長度＜25mm），不推薦行子宮頸環(huán)扎術。（2）子宮頸手術后?子宮頸錐切術后不常規(guī)推薦進行預防性子宮頸環(huán)扎術。廣泛子宮頸切除術后有生育要求的患者建議行子宮頸環(huán)扎術。子宮頸手術后的子宮頸環(huán)扎多需要采用腹腔鏡進行。?4、子宮頸環(huán)扎術的禁忌癥?當手術已不能降低早產風險或不能改善胎兒結局時，禁止行子宮頸環(huán)扎術，如：宮內感染、活動性出血、早產臨產活動期、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴重畸形或死胎等情況。5、手術并發(fā)癥???近期并發(fā)癥包括膀胱損傷、子宮頸損傷、胎膜破裂、出血等。????遠期并發(fā)癥包括絨毛膜羊膜炎、產褥感染、血栓、子宮頸裂傷、瘺管形成、環(huán)扎帶侵蝕、子宮峽部不完全破裂等。緊急子宮頸環(huán)扎術后并發(fā)癥更常見。四、妊娠期圍手術期處理1、術前準備（1）術前行陰道、子宮頸分泌物檢查，包括細菌培養(yǎng)+藥敏及微生態(tài)檢測。（2）母體C反應蛋白水平等實驗室檢查除外感染跡象。（3）術前排除胎兒畸形。2、術后康復管理?術后減少活動，警惕孕產婦血栓風險；指導術后尿便通暢；做好心理疏導、自我監(jiān)測。環(huán)扎術后在孕期應定期檢查子宮頸狀況，以便發(fā)現(xiàn)異常并及時處理，緊急子宮頸環(huán)扎術后積極監(jiān)測感染指標并預防感染。3、圍術期藥物應用術前可給予吲哚美辛，尤其適用于羊水過多者，以減少胎兒尿液生產、降低宮腔壓力。子宮頸環(huán)扎術后推薦使用宮縮抑制劑。目前，尚無證據證明擇期行子宮頸環(huán)扎術后需常規(guī)使用抗生素，緊急子宮頸環(huán)扎術后建議應用抗生素。4、環(huán)扎帶拆除的時機?應根據病情變化，避免出現(xiàn)未及時拆除而導致子宮頸裂傷，如孕期發(fā)生不能抑制的子宮收縮，宮口開大，子宮頸縫線上方擴張嚴重或宮內感染等情況，需及時拆除環(huán)扎帶。???經陰道子宮頸環(huán)扎術后患者在分娩前經陰道拆除環(huán)扎后即可陰道分娩。沒有出現(xiàn)產兆時，計劃經陰道分娩者一般于妊娠37-38周時拆除環(huán)扎帶。???經腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術后的足月妊娠者需采用剖宮產終止妊娠；剖宮產術中是否拆除環(huán)扎帶由術者和患者根據具體情況決定；若妊娠中期需要引產，也需先經腹腔鏡、經腹（小腹部小切口）或打開陰道前后穹窿，剪斷環(huán)扎帶；若術后出現(xiàn)妊娠10周以內需終止妊娠的情況可不拆除環(huán)扎帶。???總之，宮頸形態(tài)≠宮頸機能異常，需不需要環(huán)扎，何時環(huán)扎，采用何種術式環(huán)扎，環(huán)扎術后的管理等，需要采取個體化方案。?2024年07月21日
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劉劍煌主治醫(yī)師 福建省泉州市第一醫(yī)院 婦產科 宮頸機能不全（CIC）是宮頸解剖結構或功能異常，導致在足月妊娠前出現(xiàn)進行性、無痛性宮頸縮短、擴張、展平及漏斗狀宮頸，妊娠中晚期無法維持妊娠，發(fā)生率為0.1%-1.0%，是復發(fā)性中晚期妊娠流產及早產的重要原因之一。目前CIC尚無統(tǒng)一確切定義，主要綜合病史、典型臨床表現(xiàn)及超聲檢測結果，做出臨床診斷。指南推薦建議：1.妊娠或計劃妊娠的女性應進行宮頸機能不全的危險因素評估，全面的病史回顧將有助于臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者首次妊娠的危險因素(Ⅲ-B)。2.特別強調對于既往有中期妊娠流產或極早產史的女性應進行詳細的危險因素評估(Ⅲ-B)。3.有宮頸機能不全病史的女性，首次產檢即應行尿液分析、陰道分泌物培養(yǎng)及藥敏實驗，發(fā)現(xiàn)任何感染均應先行治療(I-A)。4.3次及以上中期妊娠流產或極早產史的女性，排除宮頸機能不全之外的誘因后，建議在妊娠12~14周行擇期宮頸環(huán)扎術(I-A)。5.既往有典型宮頸機能不全病史且經陰道環(huán)扎手術失敗者，建議行經腹宮頸環(huán)扎手術(Ⅱ-3C)。6.廣泛宮頸切除術后有生育要求的女性建議行經腹宮頸環(huán)扎術(Ⅱ-3C)。7.對于妊娠24周之前、宮頸管擴張<4cm且無宮縮的患者應考慮實施緊急宮頸環(huán)扎術(Ⅱ-3C)。8.尚無合理環(huán)扎手術指征、但病史提示有宮頸機能不全的危險因素(1~2次中期妊娠流產或極早產史)的女性，建議行連續(xù)超聲檢查監(jiān)測宮頸長度變化(Ⅱ-2B)9.有自發(fā)性早產或可能宮頸機能不全病史的女性，若其妊娠24周前的宮頸長度≤25mm,建議行預防性宮頸環(huán)扎術(I-A)。10.對于超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)宮頸較短的女性，若既往無早產危險因素,行宮頸環(huán)扎術并無獲益(I-1D)。11.即使既往有早產病史，目前證據也并不支持在多胎妊娠中行擇期宮頸環(huán)扎術(I-D)。12.現(xiàn)有文獻不支持依據宮頸長度對多胎妊娠患者實施宮頸環(huán)扎術(Ⅱ-1D)。13.在雙胎妊娠中,依據超聲提示宮頸縮短(<25mm)而實施宮頸環(huán)扎術，可能會增加早產風險(Ⅱ-1D)14.雙胎妊娠患者宮頸管已擴張(>1cm)且一日發(fā)生早產胎兒尚無自然存活力時，應考慮行緊急宮頸環(huán)扎手術(Ⅱ-2B)。2022年07月21日480
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 妊娠中晚期不明原因所導致的流產或者早產主要原因為宮頸機能不全 (CIC)。宮頸機能不全的定義：由于先天或后天的各種原因，導致宮頸無力支持妊娠子宮，致使非分娩狀態(tài)下宮頸發(fā)生病理性擴張、無痛性宮頸管消退、宮口擴張，導致胎膜過早破裂和胎兒分娩。其整體發(fā)病率約為1%。目前國內外對宮頸機能不全尚無統(tǒng)一的診斷標準及治療規(guī)范，宮頸環(huán)扎(CI)是治療宮頸機能不全的有效術式。引起宮頸機能不全的常見原因：先天宮頸發(fā)育不良，如雙子宮、單角子宮等。后天手術操作導致宮頸結締組織的損傷，如人工流產、清宮術、宮腔鏡檢查時擴宮操作、宮頸管錐切手術等；抗磷脂綜合征或其他免疫因素、盆腔炎、子宮內膜異位癥均可引起宮頸結締組織的損傷、松弛。宮頸管的縮短、宮口的開大，還與免疫性宮縮有關，如果免疫性因素或其他原因引起的宮縮不控制，反復的宮縮，即使再強大的宮頸機能，也會出現(xiàn)宮口開大，從而導致流產或早產。CI可抑制CIC患者宮頸口擴張, 進而加強患者宮頸管的張力, 可以有效減輕妊娠后期胎兒成長對宮頸口的壓力，從而達到延長孕周, 改善妊娠結局的目的。CI可以大大提高CIC患者的妊娠成功率。CIC患者在妊娠14~16周選擇擇期CI治療獲得較好的妊娠結局。這是因為環(huán)扎術時間不宜過早,此時胎盤尚未發(fā)育完全,手術會成為一個早產的誘發(fā)因素,而CI時間太晚,則可能失去手術最佳時機,而造成胎膜早剝。我院病例分析：齊女士，33歲，因“復發(fā)性流產5次”來我院就診。既往史：宮腔鏡檢查1次；清宮手術5次。異常檢查結果：R、MA、LA，HCY、TNFα、ATG、A-TPO、ATM、NK毒性、Th17/Treg、mALB、ESR。診斷：早孕、RSA(5次)、PTS、HT、Dysimmunity，LYcell功能紊亂、亞臨床高同型半胱氨酸血癥。治療方案：低分子肝素、潑尼松、丙種免疫球蛋白等抗凝抗免疫治療。孕18+1周超聲提示宮頸管呈“Y”型，內口分離1.06cm，有效宮頸長度1.37cm，考慮宮頸機能不全。如下圖所示：行緊急宮頸環(huán)扎術，并給予抑制宮縮抗凝抗免疫治療。后復查超聲，如下圖所示：近期超聲結果如下：孕婦現(xiàn)孕31+6周，病情平穩(wěn)，繼續(xù)于我院保胎治療中。參考文獻：[1]Ehsanipoor RM, Seligman NS, Saccone G, et al.Physical examination-indicated cerclage:a systematic review and meta-analysis[J].Obstet Gynecol, 2015, 126 (1) :125-135.[2]鈕冬,郭愛琴.宮頸環(huán)扎術聯(lián)合利托君治療妊娠宮頸機能不全護理干預及效果觀察[J].藥物與臨床, 2017, 14 (2) :50-53.[3]于衛(wèi),馬薇濤.不同濃度羅哌卡因腰麻用于高齡患者髖部手術的臨床觀察[J].實用醫(yī)學雜志, 2011, 27 (1) :101-103.[4] American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin No.142:Cerclage for the management of cervical insufficiency [J].Obstet Gynecol,2014,123(2) :372-379.[5]郭燕子,何鋒云.腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術對宮頸機能不全患者的治療效果及對妊娠結局的影響[J].醫(yī)學綜述, 2016, 22 (14) :2869-2871.2021年09月12日2402
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 每一位宮頸機能不全的女性患友，都會有一部辛酸的血淚史，從每次懷孕時的興奮，到屢遭失敗的打擊；從大家庭的不理解，到小夫妻的不和諧；從身體上的創(chuàng)傷，到精神上的打擊。作為醫(yī)務工作者，能帶給她們的幫助除了安慰、鼓勵，那就是盡量做到早診斷、早處理，才能盡早收獲希望。今天，我們一起來了解這個常見卻又不尋常的疾病?！觥觥觥觥觥晕⑿殴娞枴吧Α薄Ｊ裁词菍m頸機能不全？宮頸機能不全 (cervical incompetence，CIC)是指以無痛性宮頸擴張為特征，胎膜膨出進入陰道內，繼而胎膜破裂，娩出不成熟的胎兒或胎膜，導致中晚期妊娠流產的一種產科綜合征。其發(fā)生率約為0.27%~1.84%。CIC到底是哪個部位出了問題？宮頸機能不全，從字面上理解就是：宮頸的機械功能不健全。通俗地說，就是宮頸太松了！也稱“宮頸松弛癥”。1宮頸的機械功能是什么？就是宮頸對于宮腔內重量的機械承托功能。2宮頸的哪個“零件”松了呢？其實，對這個機械承托功能負主要責任的“零件”就是宮頸最狹窄的部分——宮頸峽部（也稱宮頸內口）。我們一起溫習一下“妊娠足月的子宮大小竟然是非孕期的1000倍？如此神奇的器官！”一文，就能更熟悉地了解宮頸的結構。3什么時候才會出問題？因為宮腔內的重量也只有在懷孕期間才會隨著孕周增加、胎兒增大而逐漸增重，所以只有在孕期才會出問題。我們知道，正常狀態(tài)下，宮頸內口是閉合的，當足月分娩時，因宮縮的作用，宮頸逐漸縮短、變軟，宮口隨之擴張而開大，為胎兒陰道娩出做好準備。如果存在CIC，到中期（14-20周）或晚期（20-28周）妊娠時，宮頸內口就支撐不住子宮內寶寶和羊水的沉重壓力，不知不覺就開大了，造成反復的中期或晚期流產，可是，這個孕周的寶寶還沒有存活能力啊，就出現(xiàn)了文章開頭中的悲劇。CIC的發(fā)病原因和高危因素遺傳、手術、感染、解剖結構等先天或后天的原因均可引起宮頸的變化，也是CIC的高危因素。1先天發(fā)育不良先天性子宮頸發(fā)育不良、過短或缺損，這些患者在初次妊娠時即表現(xiàn)CIC。2后天損傷急產、產鉗助產等造成的嚴重宮頸裂傷，剖宮產引起宮頸內口組織損傷；多次流產、擴宮及診刮造成宮頸內口松弛；宮頸高頻電刀（LEEP）或冷刀錐切術后對宮頸形態(tài)和功能破壞。3其他胚胎期的雌激素暴露等，孕激素不足，多囊卵巢綜合征（PCOS）；子宮畸形；炎癥誘發(fā)宮縮導致宮頸擴張。如何診斷CICCIC的診斷分為非孕期診斷和孕期診斷。1非孕期診斷CIC1）病史首先，病史對于診斷極為重要！！！主要包括：（1）明確的宮頸損傷史，如宮頸錐切、分娩陰道裂傷等；（2）妊娠中晚期反復自然流產史（兩次以上），特點是：流產多發(fā)生在相同的孕周，流產時往往無明顯的子宮收縮，但出現(xiàn)頸管縮短至消失，并伴有宮口開大，甚至羊膜囊突出。2）體征婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)：宮頸陳舊性裂傷；宮頸陰道段短。但這些體征并不是診斷CIC所必須的，它們并不代表流產一定發(fā)生。3）輔助檢查最常用的非孕期檢查方法有：（1）宮頸內口阻力檢查：非孕期宮頸內口無阻力通過8號擴宮棒；（2）婦科檢查：宮頸≤1.5cm；但這些方法對于診斷都不是客觀指標，不能因此單獨診斷CIC。2孕期診斷CIC的綜合評價CIC孕期診斷的標準較多，但都與病史、B超測定宮頸長度等相關，綜合評價如下：1）產科檢查妊娠期沒有明顯的腹痛，陰道檢查：可發(fā)現(xiàn)宮頸陰道段明顯縮短伴宮頸軟化，宮口已擴張或開大，有時羊膜囊已突出宮頸口外。這是確診孕期CIC的直接方法和客觀證據。2）B超檢查B超檢查主要監(jiān)測宮頸管的形態(tài)變化和宮頸長度。（1）宮頸管的形態(tài)變化孕期經陰道超聲測定宮頸內口寬度/宮頸長度，該結果是診斷CIC的主要客觀依據。當超聲見到宮頸管形態(tài)變化如“TYVU”四種字型，尤其是“U”形漏斗狀變化時，則高度提示CIC。如下圖：注：宮頸漏斗形成示意圖T形，Y形，V形和U型（摘自2014年Up To Date）（2）宮頸長度宮頸長度在正常妊娠30周前基本穩(wěn)定（一般約4cm），在妊娠晚期出現(xiàn)逐漸縮短的現(xiàn)象，此后會隨著孕周的增加而縮短，到足月約2.5cm。宮頸長度≤3cm，提示CIC可能；宮頸長度≤2cm，可確診CIC。但需注意：單純的宮頸縮短不完全等同于CIC，需要結合病史或其他臨床狀況做出診斷。3溫馨提示（1）CIC的診斷通常僅限于單胎妊娠，因為中期流產的多胎妊娠一般與宮頸結構功能薄弱無關。（2）對于懷疑有CIC的孕婦，可于14-16周開始至24周，每間隔2周連續(xù)監(jiān)測宮頸管的變化情況，因為宮頸縮短或漏斗形成常見于18-22周。如何治療CIC既然宮頸內口松了，咱們給它上個“緊箍咒”緊緊勒住不就解決了？這種方法就叫宮頸峽部（內口）環(huán)扎術，簡稱宮頸環(huán)扎術。方法就是，在宮頸峽部（內口水平處）的外緣，用一根足夠粗壯的不可吸收線將這個部位扎緊，阻止在妊娠期間宮頸內口擴張就可以了。1宮頸環(huán)扎術的指征哪些情況需要進行宮頸環(huán)扎術呢？根據國內外相關文獻和共識推薦如下：（1）2次及以上連續(xù)中晚期妊娠流產(無痛性宮頸擴張)史，或3 次及以上早期早產史，有CIC的高危因素，其它早產的原因被排除者，應以病史指征行宮頸環(huán)扎術。（非孕期指征，1B級證據）（2）對懷疑CIC，并有早產病史，但未達到病史指征環(huán)扎的患者，超聲檢測應從妊娠14～16周開始，當本次妊娠24周前發(fā)現(xiàn)宮頸＜25mm者應行宮頸環(huán)扎術。（孕期指征，2B級證據）目前，有專家呼吁放寬宮頸環(huán)扎術的手術指征，認為只要有過1次符合診斷CIC條件的病史和特點，均可考慮宮頸環(huán)扎術，讓患友和家庭早日獲得健康的寶寶。畢竟2次或多次的中晚期流產對患友和家庭都會造成極大的負面影響。從人性化管理和個體化治療方面來講，這也是對生物-心理-社會醫(yī)學模式意義的延伸和革新。2哪種宮頸環(huán)扎術更好？腹腔鏡下和經陰道宮頸環(huán)扎術是兩種最為常用的手術途徑。我科組織的大樣本、多中心的隊列研究結果表明，不管非孕期，還是孕期，腹腔鏡環(huán)扎術的妊娠結局都優(yōu)于經陰道環(huán)扎術，主要體現(xiàn)在總的妊娠天數(shù)、抱嬰回家率、足月分娩率高，而中期妊娠流產率和早產率低。腹腔鏡環(huán)扎術的優(yōu)點是，能同時處理腹腔內的其他婦科病變，而且在孕期基本不用臥床休息，工作、生活自理，這對于數(shù)月吃喝拉撒都只能臥床的經陰道環(huán)扎孕婦來說，那就是獲得難得的自由。但缺點是需要剖宮產結束分娩，這對于一個難得貴子的家庭和患友來說，一般都樂于接受。3為什么有這樣的結果呢？從解剖結構上來講，腹腔鏡環(huán)扎的部位可以準確地定位到宮頸內口處，理論上有效保持宮頸長度，更易于維持宮頸內口在外力作用下的閉合狀態(tài)；而經陰道環(huán)扎則無法真正地定位于子宮峽部，常低于宮頸內口位置，可能導致宮頸內口在孕中晚期擴張，發(fā)生中晚期流產或早產。4孕期還是非孕期宮頸環(huán)扎好？研究結果也表明，腹腔鏡和經陰道兩種途徑中，孕前和孕期環(huán)扎術比較，臨床結局基本相當。腹腔鏡孕期環(huán)扎術一般選擇在孕9周前，B超確定有胎心搏動時進行為宜，但有早期流產或中期妊娠畸形時需手術拆除環(huán)扎帶再引產等風險。常適用于宮腔粘連嚴重，且無盆腔手術史或盆腔粘連相關疾病，或孕后才獲得環(huán)扎信息的CIC患友。經陰道孕期環(huán)扎一般在孕14-16周進行，此時，已完成早期篩查的相關檢查。綜上所述，總結如下：1、CIC的診斷中，中晚期妊娠流產或宮頸手術等病史很重要。2、腹腔鏡環(huán)扎術的妊娠結局優(yōu)于經陰道環(huán)扎術。3、如技術條件允許，建議盡量選擇腹腔鏡下非孕期環(huán)扎術。2020年10月10日4835
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龍園醫(yī)師 贛州市人民醫(yī)院 產科 對于曾經發(fā)生過自然流產的孕媽來說，或許有聽說過宮頸機能不全。宮頸機能不全表現(xiàn)為宮頸過短和或內口松弛，發(fā)生率約0.1％ ～2％，在妊娠16～ 28周習慣性流產中占15％左右，是許多孕媽們的夢魘。宮頸機能不全怎么辦？這是每個產檢患病孕媽的憂慮。 國內標準1.病史及臨床表現(xiàn)：具有明確的宮頸損傷史或者妊娠中期(20～22周)反復自然流產史，流產時往往無先兆癥狀，無宮縮而頸管消退，甚至羊膜突出發(fā)生流產。 2.查體：非孕期宮頸陳舊性裂傷達穹隆或宮頸陰道段短于0.5cm；也可能外觀正常。 3.輔助檢查： 1）非孕時在黃體期用8號宮頸擴張器試探宮頸內口無阻力；正常標準：5號擴宮棒不能自由通過宮頸內口。 2）子宮輸卵管碘油造影檢查：宮頸內口水平的頸管狹部漏斗區(qū)呈管狀擴大(寬度>6mm）；定標后正常寬度4mm以下.。 3）孕期B超提示宮頸管縮短（15mm。測量橫切宮頸內口時的寬度，一般認為排卵期寬度在3mm以下是正常的。 陰道（會陰）超聲評估宮頸機能：陰道超聲測量宮頸長、寬度已成為臨床上評估宮頸功能的金標準。 檢測前注意事項：1、膀胱排空；2、子宮收縮；3、測量3次，耗時5分鐘，取最短的測量值2020年06月28日1779
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劉嘉琦副主任醫(yī)師 哈爾濱市北方人民醫(yī)院 婦科 認識張女士是2年前的事，那時候的她是一個37歲的高齡產婦。 結婚后的8年里，自然流產過6次。 據她回憶，每次流產的時間大約在懷胎13-20周之間。 作為一個女人，當?shù)弥约簯言械哪且豢淌窍矏偤图拥?。十月懷胎，一朝瓜熟蒂落，這是每一位孕媽盼望看到的一幕。 可是希望多大，這一次次的流產對她的打擊就有多大，她甚至總在孕3個月的時候就開始擔憂和緊張。 她只想做一次母親，擁有一個屬于自己的孩子，難道就這么難嗎？ 多次的就醫(yī)經歷和來自外界質疑的聲音，仿佛把她推到了風口浪尖，來自身體心理雙重的壓力，讓她開始變得敏感和脆弱...... 而張女士并不是個例。 王女士今年32歲，自然流產過一次，早產過一次，懷孕五個月已經是她的最高記錄。 這次她已經懷孕4個月了，因為以前的流產經歷，得知這次懷孕后，她對胎兒百般呵護，臥床休息、藥物保胎，依舊沒有阻擋住小產的發(fā)生...... 27歲的孕婦鄭女士，現(xiàn)在已經懷孕20周了。在之前的3次懷孕中，就像中了“魔咒”一般，都在16周發(fā)生了無痛性的自然流產。 她精神高度緊張，這次強烈要求住院保胎...... 像她們這樣的案例并不在少數(shù)，多次妊娠都保不住孩子，而且二孩政策放開后，這個現(xiàn)象更加明顯。 到底是什么原因導致了她們一次次地流產？而且總是發(fā)生在大致相同的孕周？ 終于我們找到了答案，那就是：宮頸機能不全 （Cervical Incompetence）。 什么是宮頸機能不全呢？ 我們都知道，子宮是孕育胎兒的小房子，可以把它的形狀想象成一個倒置的麻袋，我們的宮頸就是位于麻袋口的位置。 當女性的宮頸含纖維組織、彈性纖維及平滑肌等均較少，或由于宮頸內口纖維組織斷裂、峽部括約肌能力降低，使宮頸呈病理性擴張和松弛，也就是“麻袋口”松了。 這就是我們所說的宮頸機能不全。 一旦懷孕，隨著胎兒的增大、重力的作用，松弛的宮頸口承受不住這種向下的力量，就容易導致胎兒的流產和早產。 據調查，宮頸機能不全的發(fā)病率占所有孕婦的0.1%-2%，其早產率比非宮頸機能不全的孕婦高出3倍以上，約占早產的8%-9%。 而且近年來呈上升趨勢，因此宮頸機能不全的診治對預防流產、早產及改善圍產兒的不良結局有非常重要的意義。 有哪些原因會導致宮頸機能不全呢？ 就目前的調查研究來看，病因尚不能明確。 基本分為2大類 先天性因素包括： 宮頸先天性組織結構異常 局部肌肉或神經發(fā)育不健全所致 此類人群可能合并單角子宮、雙角子宮、縱隔子宮等 后天因素可能有： 多次人工流產后機械性擴張宮頸口 順產過程中的宮頸裂傷修復不良 宮頸病變后行宮頸錐切（冷刀、LEEP）導致的宮頸肌纖維受損等 宮頸機能不全咋治療？ 診斷宮頸機能不全時，首先要有明確的中孕期自然流產史，其次要符合以下三項的其中一項： 輸卵管造影或孕期B超證實：子宮峽部呈漏斗狀擴大，且宮頸長度＜25mm或非孕期測量宮頸管寬＞6mm； 宮頸內口在無麻醉狀態(tài)下可順利通過8號擴張棒； 孕中期為無痛性的擴張，排除其他原因所致。 既然宮頸機能不全可以導致如此高的流產率和早產率，那么咱們有什么治療方法嗎？ 目前最重要的治療手段就是宮頸內口環(huán)扎手術。 這就好比使用一條帶子把麻袋口扎住，防止袋中的內容物掉出來。 這一術式可以降低子宮下段的負荷、阻止宮頸口的擴張，同時加強宮頸管的強度。一般建議在孕12-14周進行預防性的宮頸環(huán)扎。 此外針對一些孕中期無痛性宮頸內口擴張，需要進行緊急環(huán)扎術的，應排除感染、早產、胎盤早剝等因素。 前文提到的張女士在孕12周時就提前住院，進行了宮頸內口環(huán)扎術，經過后續(xù)的定期產檢，去年她終于生下一個健康的寶寶。 而鄭女士在住院期間也進行了宮頸內口環(huán)扎術，直至順產一足月寶寶。 同時還有一些非手術治療，包括： 臥床休息 減少長時間的站立 避免提重物及咳嗽等增加腹壓的方式 合理使用孕激素治療，可以松弛子宮肌肉、降低子宮張力、抑制宮頸擴張等 子宮頸托可以在一定程度上承托子宮內口，降低其承受的重力負荷 如果母親患有宮頸機能不全，會遺傳給下一代嗎？那倒不會。 只是看到那些在孕中期反復出現(xiàn)流產、早產的寶媽們，算是給我們敲響一個警鐘，流產的原因需要排除自身有沒有合并宮頸機能不全，盡早治療是關鍵。 希望每一位孕媽都能平安順利的度過孕期~2020年01月11日1660
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秦海霞主任醫(yī)師 六安市金安區(qū)婦幼保健院 產科 什么是宮頸機能不全? 宮頸機能不全的發(fā)生率約0.1％ ～2％，在妊娠16～ 28周習慣性流產中占15％左右。 在解剖學上，宮頸機能不全表現(xiàn)為宮頸過短和／或內口松弛。 為什么會出現(xiàn)宮頸機能不全？ 1、陰道分娩造成的宮頸嚴重裂傷； 2、人工流產刮宮時擴張宮頸過快過猛，損傷宮頸內口； 3、曾行宮頸錐形切除或LEEP術，宮頸內口擴約作用喪失； 4、先天性宮頸發(fā)育不良、過小，或可能有宮頸肌組織與結締組織比例失調； 5、其他病因：孕婦本人胎兒期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形、宮頸膠原和彈性蛋白缺失。 6、有部分原因不清。 宮頸機能不全如何診斷？ 1、病史及臨床表現(xiàn)：具有明確的宮頸損傷史或者妊娠中期反復自然流產史，流產時往往無先兆癥狀，無宮縮而頸管消退，甚至羊膜突出而發(fā)生流產。 2、體檢：非孕期宮頸陳舊性裂傷達穹隆或宮頸陰道段短于0.5cm;也可能外觀正常。 3、輔助檢查：（1）非孕期在黃體期用8號擴張棒試探宮頸內口無阻力；正常標準：5號擴張棒不能自由通過宮頸內口。（2）子宮輸卵管碘油造影檢查：宮頸內口水平的頸管峽部漏斗區(qū)呈管狀擴大（寬度>6mm）;定標后正常寬度4mm以下。（3）孕期B超提示宮頸管縮短（15mm。測量橫切宮頸內口時一般認為排卵期寬度在3mm以下是正常的。 治療方法——宮頸環(huán)扎術鎖住宮頸口 宮頸環(huán)扎術是借助縫合技術鎖住宮頸口，延長孕周，防止早產。圖解： 哪些孕媽媽需要做這項手術呢？ 1、以病史為指征：RCOG：2次及以上孕中期自然流產或3次早產病史的孕婦；ACOG：1次孕中期無痛性宮口擴張史。 2、以超聲為指征：有 1 次及以上孕中期流產史或早產史，孕 24 周之前宮頸長度≤25mm。 3、以體格檢查為指征：宮頸擴張、羊膜已經突入陰道的孕婦，主要是由于有癥狀（如陰道分泌物、出血等）而進行超聲檢查或陰道窺診，排除感染、宮縮及其他禁忌癥后也可以進行急診或補救性宮頸環(huán)扎術。 環(huán)扎時機： 1. 孕前明確診斷為宮頸機能不全者，一般選在 12～18 周，也可以選擇在上次流產周數(shù)前 4 周，特殊情況可以放寬到 32 周前，在 13～16 周環(huán)扎成功率高，并發(fā)癥相對低，20 周以后的成功率逐步降低； 2. 緊急環(huán)扎：宮頸進行性開大或胎囊突入陰道內并伴有規(guī)律宮縮時行緊急環(huán)扎術，在入院 24 小時內完成，成功率很低。 宮頸環(huán)扎三種術式： 1、McDonald氏術：經陰道不解剖膀胱返折，直接作宮頸環(huán)扎。此法較為簡便、刨傷也小，目前較多用；但縫扎的位置多在宮頸中1／3段。 2、 Shirodkar氏術：經陰道解剖膀胱返折，上推膀胱，作高位宮頸環(huán)扎。此法有一定的創(chuàng)傷性，但縫扎位置多能達到宮頸上1／3段，適用子宮頸陰道部過短或宮頸消退的急診病例。 3、經腹子宮峽部環(huán)扎術：此法創(chuàng)傷較大，一般只用于宮頸極短或宮頸變形難以經陰道手術的病例。2019年12月26日3216
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姚書忠主任醫(yī)師 中山一院 婦科 有這么一群女性，她們非常渴望當媽媽，可是每次懷孕到4-6個月就發(fā)生突發(fā)性流產，一次是這樣，二次還是這樣，甚至有人連續(xù)七八次流產……一次次沒保住孩子，沒能把小生命安全地帶到這個世界上，她們不僅身體受到創(chuàng)傷，心靈也收到嚴重的打擊。自責、愧疚、無奈……各種情緒和陰霾籠罩這這些家庭。然而，這并不是偶然事件，中山大學附屬第一醫(yī)院婦科主任姚書忠教授表示，這些患者很可能是因為宮頸機能不全而流產，宮頸機能不全發(fā)生率占晚期流產率15%，占妊娠的1%；宮頸機能不全可以通過腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術解決，環(huán)扎后成功孕產率達到95%以上；可是，目前這項技術的普及程度遠遠不夠。接二連三的流產差點毀了家庭“姚群”讓他們重生了希望“我以前都以為我不能生孩子了，經歷過4次流產，一次陰式環(huán)扎臥床2星期后失敗，我每次都留著淚問醫(yī)生，我還有希望嗎？還能生嗎？沒有任何癥狀，肚子也不痛，突然上個廁所就發(fā)現(xiàn)羊膜囊掉出來了，去到醫(yī)院說孩子保不住了……”回憶起自己過往，來自湛江的媽媽林小姐（化名）略顯激動。林小姐是一名宮頸機能不全患者，結婚多年流產多次，每次都是4個多月左右孩子就沒了。為了生孩子，她從湛江移居到廣州，第4次流產前曾接受過經陰道宮頸環(huán)扎術，然而都失敗了。幾乎萬念俱灰的情況下，林小姐聽說中山一院有腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術，成功率還比較高，于是，她決定給自己最后一次機會。這次，如果再不成功，面臨的可能就是離婚。通過“姚書忠教授腹腔鏡宮頸環(huán)扎群”的幫助，林小姐很快進行了腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術，并于次月懷孕，后來，順利地誕下了一個男孩。無獨有偶，同樣的經歷發(fā)生在眾多“姚書忠教授腹腔鏡宮頸環(huán)扎群”的群友身上。“姚書忠教授腹腔鏡宮頸環(huán)扎群”，簡稱“姚群”是由一批全國各地宮頸機能不全患者自發(fā)組成的“QQ交流群‘299367185’”，該群接近2千余人，各地符合手術指征的患者均可以通過這個群組織快速在中山一院預約到腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎手術。從2013年3月23日截止到2017年3月23日，這四年期間在中山一院共實施腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎手術的患者有1500多人，足月妊娠人數(shù)為638人，足月妊娠率為95.5%。而為這些患者實施手術的是中山一院婦科主任姚書忠教授以及團隊沈慧敏教授等成員。宮頸機能不全跟什么原因有關呢？姚書忠教授表示，大多數(shù)患者是先天性的子宮發(fā)育異常，例如縱隔子宮，也可能是宮頸組織學缺陷；后天性宮頸功能不全主要有幾個原因：繼發(fā)于剖宮產、順產、人工流產或引產，宮頸錐切術、宮頸癌行宮頸廣泛切除；另外，比較少見的是，孕前各種檢查沒問題但孕期反復流產，可能是孕期的各種原因導致宮頸過早成熟，早熟變軟擴張而導致。大多數(shù)宮頸機能不全的患者在孕期沒有特別明顯的表現(xiàn)，有的患者會出現(xiàn)不舒服、肚子漲漲或有點分泌物，因此首次懷孕宮頸機能不全不容易被發(fā)現(xiàn)。但是宮頸長度的測量可以引起一部分人警惕。據了解，正常人宮頸長度約3-4CM，而宮頸機能不全的患者多數(shù)是2.5CM以下，因此，姚書忠教授呼吁，把宮頸長度的測量納入常規(guī)的產檢中，以便及早發(fā)現(xiàn)可能存在的宮頸機能不全，以減少流產率的發(fā)生。可是，如果患者有一次以上的中期妊娠自然流產、流產時表現(xiàn)為無痛性宮頸擴張、羊膜囊突出這些典型癥狀，建議及時到醫(yī)院經過探宮頸檢查和超聲波檢查，是可以及時診斷的。她們?yōu)槭裁葱枰M行腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術？“當時如果不知道有這個技術，我都不敢懷孕了，流產就像噩夢一樣……”這個另一個患者半夏的原話。腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術究竟有多神奇？正常情況下，女性宮頸內口是一個有開關功能的門戶，在臨產之前一直處于關閉狀態(tài)，張開需要依靠臨產時子宮的收縮牽拉。所以，子宮頸是很堅硬，能承托長達十個月的孕育。但是，宮頸機能不全的患者，宮頸卻喪失了本有的功能，當胚胎發(fā)育到一定大小時，由于宮腔內的壓力增加，在沒有宮縮的情況下發(fā)生宮頸口擴張，不能再維持妊娠繼續(xù)，從而導致流產。宮頸環(huán)扎術是治療宮頸機能不全最主要的方法，目前，宮頸環(huán)扎術的途徑主要有經腹和經陰道兩種方式。經陰道環(huán)扎術最知名案例就是臺灣藝人徐若瑄，她因為宮頸機能不全，經陰道宮頸環(huán)扎以后，懷孕期間在家里臥床安胎了142天，打了300支安胎針后，剖腹產生子。而腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術因為不用臥床，生活舒適度高很多深受患者的歡迎?！昂唵蝸碚f，‘腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術’就是利用腹腔鏡技術進行手術操作，用一根‘環(huán)扎帶’對將子宮頸內口扎起來”，姚書忠教授介紹道。08年，姚書忠教授就把這項技術從國外引入，是最早開展腹腔鏡宮頸環(huán)扎術的專家之一。目前，在全國范圍內，這項技術已在十多家省級醫(yī)院進行推廣，然而，還有很多省市甚至其他國家并沒有開展，普及程度還遠遠不夠。腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術可在孕前或孕期進行。一般醫(yī)生會建議孕前進行，孕前子宮大小正常，便于手術操作，也不會擔心手術過程會對胎兒有什么影響。但是孕早期做成功的例子也不少，姚書忠教授團隊已完成了200多例，阿雅是第一例患者。阿雅來自山東東營，生了一個孩子后，想生二胎，卻反復流產3次，求醫(yī)無門幾近絕望，后來經人介紹，加入“姚群”。在群友的幫助下，了解了這個疾病并做了相關檢查，準備來廣州接受孕前腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎，就在這個時候卻發(fā)現(xiàn)自己懷上孩子了。手術還能不能做呢？國內沒有先例。阿雅又一度陷入了恐懼與痛苦。國內雖然沒有先例，但文獻報道國外有成功的例子。姚教授評估以后，認為手術操作是可行。于是，在病人的信任和姚書忠教授精湛的手術下，第一例孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術完成了，9個月以后，阿雅成功分娩了她第二個孩子。很多媽媽會擔心，孕期做腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎手術是否會導致流產？麻醉又是否會影響胎兒？姚書忠教授指出，手術時機很重要，一般建議孕婦在孕6-9周做手術，最晚不要超過孕10周；另外，手術麻醉藥的量控制也十分謹慎，用最小劑量的藥物達到最好的效果，目前在臨床暫時還沒發(fā)現(xiàn)麻醉對胎兒產生影響，不過，特別提醒曾經做過盆腔手術的患者不建議做孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎，主要是不能排除手術后盆腔粘連影響手術，而非孕期腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術在任何患者都是可以進行的。腹腔鏡宮頸環(huán)扎可走“綠色通道”？姚書忠教授強調，宮頸機能不全要及時診斷，曾經有過流產史、做過宮頸錐切的患者或者超聲波篩查后發(fā)現(xiàn)異常的患者，都應該引起重視，宮頸環(huán)扎術要及時進行。目前，在中山一院，宮頸機能不全的患者住院手術是有“綠色通道”機制。為避免患者多次往返廣州、重復門診檢查才可安排手術的麻煩。外地患者術前可通過“姚書忠教授腹腔鏡宮頸環(huán)扎群（QQ號：299367185）”了解術前必須做的相關檢查，并在當?shù)赝瓿蓪m腔鏡檢查、探宮頸檢查及超聲波等術前檢查?；颊邔z查結果上傳，經群管理小組初步篩查適合手術，并通過子宮頸機能不全及腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術相關知識考試后，把符合手術指征的患者推薦給姚書忠教授團隊的醫(yī)生，即可立即安排住院手術。群內的管理小組成員都是來自中山一院做過腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術的患者，他們是純公益的義務志愿者，以自己“過來人”的親身經歷去幫助更多同樣經歷的患者，一個孩子的出生，能讓整個家庭都幸福！最后，姚書忠教書一再呼吁：希望在全國范圍內，有更多的人認識宮頸機能不全這個病，勇于接受它，并用正確的方法治療它，讓更多的家庭受惠！2019年08月31日5023
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朱秀嫻主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學科 雙胎妊娠宮頸機能不全的發(fā)病率顯著高于單胎妊娠，我們已經強烈建議所有雙胎妊娠的姐妹們孕12周后定期監(jiān)測宮頸長度，依然防不勝防。懷孕是一個神奇的過程，分分鐘都在發(fā)生著變化，不是測量一次宮頸長度25mm以上就萬事大吉了，孕期遵醫(yī)囑主動要求進行宮頸長度的持續(xù)監(jiān)測非常有必要。即使是單胎妊娠，也可能因為既往早產史、宮頸手術史、反復宮腔鏡等增加宮頸機能不全的風險，導致28周前的早產。即使已經宮口擴張，部分患者也能通過緊急宮頸環(huán)扎幸運延長孕周。很多時候不是臥床和就近診療能解決的，試管一路走來不易，每一步我們都應格外珍惜。了解知道有風險有對策，不因小概率而過度焦慮，不因僥幸心理而低估風險，大抵是我們應該追求的心態(tài)。附件PDF為宮頸機能不全與宮頸環(huán)扎術臨床指南，供參考。2019年08月18日6685
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