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劉銘主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 ????好大夫上經(jīng)常有孕婦咨詢：孕期醫(yī)生手診說宮頸松，是不是宮頸機(jī)能不全，要不要環(huán)扎？擴(kuò)宮棒試驗(yàn)，8號(hào)擴(kuò)宮棒無阻力通過，是不是宮頸機(jī)能不全？結(jié)合上述疑問，我們來聊聊什么是宮頸機(jī)能不全。????目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，常用的診斷方法例如子宮輸卵管造影測定宮頸管寬度、9號(hào)宮頸擴(kuò)張棒無阻力通過宮頸管、經(jīng)宮頸峽部牽拉球囊或Foley導(dǎo)尿管的施力評(píng)估等，都不能作為診斷該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前，宮頸機(jī)能不全是依據(jù)既往病史中典型的臨床表現(xiàn)、超聲檢查結(jié)果、體格檢查等做出的臨床診斷。????多次孕中期妊娠流產(chǎn)史，部分早產(chǎn)史也與宮頸機(jī)能不全有關(guān)，但需要進(jìn)一步排除其他早產(chǎn)原因。???孕中晚期無明顯宮縮、進(jìn)行性的宮頸縮短和頸管擴(kuò)張，伴或不伴胎膜早破。???陰超測量宮頸長度是評(píng)估妊娠期宮頸機(jī)能的可靠方法。妊娠24周前宮頸長度＜25mm，提示有發(fā)生宮頸機(jī)能不全的風(fēng)險(xiǎn)。???有手術(shù)治療和保守治療兩種方法。???宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機(jī)能不全的唯一有效術(shù)式，有3類環(huán)扎指征：預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)(以病史為指征）、應(yīng)急性環(huán)扎(以超聲為指征）、緊急環(huán)扎術(shù)(以體格檢查為指征）。????預(yù)防性環(huán)扎術(shù)前需要充分考慮患者前次流產(chǎn)孕周，對(duì)于流產(chǎn)孕周逐次提前的患者，是否實(shí)施環(huán)扎及何時(shí)環(huán)扎尤其要慎重考量。緊急環(huán)扎適用于孕期發(fā)生宮頸擴(kuò)張后作為治療手段實(shí)施，研究報(bào)道，緊急環(huán)扎術(shù)后可延長孕周時(shí)間達(dá)6-9周。????如果病史提示可能有宮頸機(jī)能不全、但尚不具備預(yù)防性環(huán)扎手術(shù)指征的患者，可給予陰道黃體酮治療，同時(shí)超聲監(jiān)測宮頸長度為主的保守治療。如發(fā)現(xiàn)24周前，宮頸長度小于25mm時(shí)，可以采取超聲為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)。2022年11月23日
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 每一位宮頸機(jī)能不全的女性患友，都會(huì)有一部辛酸的血淚史，從每次懷孕時(shí)的興奮，到屢遭失敗的打擊；從大家庭的不理解，到小夫妻的不和諧；從身體上的創(chuàng)傷，到精神上的打擊。作為醫(yī)務(wù)工作者，能帶給她們的幫助除了安慰、鼓勵(lì)，那就是盡量做到早診斷、早處理，才能盡早收獲希望。今天，我們一起來了解這個(gè)常見卻又不尋常的疾病?！觥觥觥觥觥晕⑿殴娞?hào)“生命圈”。什么是宮頸機(jī)能不全？宮頸機(jī)能不全 (cervical incompetence，CIC)是指以無痛性宮頸擴(kuò)張為特征，胎膜膨出進(jìn)入陰道內(nèi)，繼而胎膜破裂，娩出不成熟的胎兒或胎膜，導(dǎo)致中晚期妊娠流產(chǎn)的一種產(chǎn)科綜合征。其發(fā)生率約為0.27%~1.84%。CIC到底是哪個(gè)部位出了問題？宮頸機(jī)能不全，從字面上理解就是：宮頸的機(jī)械功能不健全。通俗地說，就是宮頸太松了！也稱“宮頸松弛癥”。1宮頸的機(jī)械功能是什么？就是宮頸對(duì)于宮腔內(nèi)重量的機(jī)械承托功能。2宮頸的哪個(gè)“零件”松了呢？其實(shí)，對(duì)這個(gè)機(jī)械承托功能負(fù)主要責(zé)任的“零件”就是宮頸最狹窄的部分——宮頸峽部（也稱宮頸內(nèi)口）。我們一起溫習(xí)一下“妊娠足月的子宮大小竟然是非孕期的1000倍？如此神奇的器官！”一文，就能更熟悉地了解宮頸的結(jié)構(gòu)。3什么時(shí)候才會(huì)出問題？因?yàn)閷m腔內(nèi)的重量也只有在懷孕期間才會(huì)隨著孕周增加、胎兒增大而逐漸增重，所以只有在孕期才會(huì)出問題。我們知道，正常狀態(tài)下，宮頸內(nèi)口是閉合的，當(dāng)足月分娩時(shí)，因?qū)m縮的作用，宮頸逐漸縮短、變軟，宮口隨之?dāng)U張而開大，為胎兒陰道娩出做好準(zhǔn)備。如果存在CIC，到中期（14-20周）或晚期（20-28周）妊娠時(shí)，宮頸內(nèi)口就支撐不住子宮內(nèi)寶寶和羊水的沉重壓力，不知不覺就開大了，造成反復(fù)的中期或晚期流產(chǎn)，可是，這個(gè)孕周的寶寶還沒有存活能力啊，就出現(xiàn)了文章開頭中的悲劇。CIC的發(fā)病原因和高危因素遺傳、手術(shù)、感染、解剖結(jié)構(gòu)等先天或后天的原因均可引起宮頸的變化，也是CIC的高危因素。1先天發(fā)育不良先天性子宮頸發(fā)育不良、過短或缺損，這些患者在初次妊娠時(shí)即表現(xiàn)CIC。2后天損傷急產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等造成的嚴(yán)重宮頸裂傷，剖宮產(chǎn)引起宮頸內(nèi)口組織損傷；多次流產(chǎn)、擴(kuò)宮及診刮造成宮頸內(nèi)口松弛；宮頸高頻電刀（LEEP）或冷刀錐切術(shù)后對(duì)宮頸形態(tài)和功能破壞。3其他胚胎期的雌激素暴露等，孕激素不足，多囊卵巢綜合征（PCOS）；子宮畸形；炎癥誘發(fā)宮縮導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張。如何診斷CICCIC的診斷分為非孕期診斷和孕期診斷。1非孕期診斷CIC1）病史首先，病史對(duì)于診斷極為重要?。。≈饕ǎ海?）明確的宮頸損傷史，如宮頸錐切、分娩陰道裂傷等；（2）妊娠中晚期反復(fù)自然流產(chǎn)史（兩次以上），特點(diǎn)是：流產(chǎn)多發(fā)生在相同的孕周，流產(chǎn)時(shí)往往無明顯的子宮收縮，但出現(xiàn)頸管縮短至消失，并伴有宮口開大，甚至羊膜囊突出。2）體征婦科檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)：宮頸陳舊性裂傷；宮頸陰道段短。但這些體征并不是診斷CIC所必須的，它們并不代表流產(chǎn)一定發(fā)生。3）輔助檢查最常用的非孕期檢查方法有：（1）宮頸內(nèi)口阻力檢查：非孕期宮頸內(nèi)口無阻力通過8號(hào)擴(kuò)宮棒；（2）婦科檢查：宮頸≤1.5cm；但這些方法對(duì)于診斷都不是客觀指標(biāo)，不能因此單獨(dú)診斷CIC。2孕期診斷CIC的綜合評(píng)價(jià)CIC孕期診斷的標(biāo)準(zhǔn)較多，但都與病史、B超測定宮頸長度等相關(guān)，綜合評(píng)價(jià)如下：1）產(chǎn)科檢查妊娠期沒有明顯的腹痛，陰道檢查：可發(fā)現(xiàn)宮頸陰道段明顯縮短伴宮頸軟化，宮口已擴(kuò)張或開大，有時(shí)羊膜囊已突出宮頸口外。這是確診孕期CIC的直接方法和客觀證據(jù)。2）B超檢查B超檢查主要監(jiān)測宮頸管的形態(tài)變化和宮頸長度。（1）宮頸管的形態(tài)變化孕期經(jīng)陰道超聲測定宮頸內(nèi)口寬度/宮頸長度，該結(jié)果是診斷CIC的主要客觀依據(jù)。當(dāng)超聲見到宮頸管形態(tài)變化如“TYVU”四種字型，尤其是“U”形漏斗狀變化時(shí)，則高度提示CIC。如下圖：注：宮頸漏斗形成示意圖T形，Y形，V形和U型（摘自2014年Up To Date）（2）宮頸長度宮頸長度在正常妊娠30周前基本穩(wěn)定（一般約4cm），在妊娠晚期出現(xiàn)逐漸縮短的現(xiàn)象，此后會(huì)隨著孕周的增加而縮短，到足月約2.5cm。宮頸長度≤3cm，提示CIC可能；宮頸長度≤2cm，可確診CIC。但需注意：單純的宮頸縮短不完全等同于CIC，需要結(jié)合病史或其他臨床狀況做出診斷。3溫馨提示（1）CIC的診斷通常僅限于單胎妊娠，因?yàn)橹衅诹鳟a(chǎn)的多胎妊娠一般與宮頸結(jié)構(gòu)功能薄弱無關(guān)。（2）對(duì)于懷疑有CIC的孕婦，可于14-16周開始至24周，每間隔2周連續(xù)監(jiān)測宮頸管的變化情況，因?yàn)閷m頸縮短或漏斗形成常見于18-22周。如何治療CIC既然宮頸內(nèi)口松了，咱們給它上個(gè)“緊箍咒”緊緊勒住不就解決了？這種方法就叫宮頸峽部（內(nèi)口）環(huán)扎術(shù)，簡稱宮頸環(huán)扎術(shù)。方法就是，在宮頸峽部（內(nèi)口水平處）的外緣，用一根足夠粗壯的不可吸收線將這個(gè)部位扎緊，阻止在妊娠期間宮頸內(nèi)口擴(kuò)張就可以了。1宮頸環(huán)扎術(shù)的指征哪些情況需要進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)呢？根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和共識(shí)推薦如下：（1）2次及以上連續(xù)中晚期妊娠流產(chǎn)(無痛性宮頸擴(kuò)張)史，或3 次及以上早期早產(chǎn)史，有CIC的高危因素，其它早產(chǎn)的原因被排除者，應(yīng)以病史指征行宮頸環(huán)扎術(shù)。（非孕期指征，1B級(jí)證據(jù)）（2）對(duì)懷疑CIC，并有早產(chǎn)病史，但未達(dá)到病史指征環(huán)扎的患者，超聲檢測應(yīng)從妊娠14～16周開始，當(dāng)本次妊娠24周前發(fā)現(xiàn)宮頸＜25mm者應(yīng)行宮頸環(huán)扎術(shù)。（孕期指征，2B級(jí)證據(jù)）目前，有專家呼吁放寬宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征，認(rèn)為只要有過1次符合診斷CIC條件的病史和特點(diǎn)，均可考慮宮頸環(huán)扎術(shù)，讓患友和家庭早日獲得健康的寶寶。畢竟2次或多次的中晚期流產(chǎn)對(duì)患友和家庭都會(huì)造成極大的負(fù)面影響。從人性化管理和個(gè)體化治療方面來講，這也是對(duì)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式意義的延伸和革新。2哪種宮頸環(huán)扎術(shù)更好？腹腔鏡下和經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是兩種最為常用的手術(shù)途徑。我科組織的大樣本、多中心的隊(duì)列研究結(jié)果表明，不管非孕期，還是孕期，腹腔鏡環(huán)扎術(shù)的妊娠結(jié)局都優(yōu)于經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)，主要體現(xiàn)在總的妊娠天數(shù)、抱嬰回家率、足月分娩率高，而中期妊娠流產(chǎn)率和早產(chǎn)率低。腹腔鏡環(huán)扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是，能同時(shí)處理腹腔內(nèi)的其他婦科病變，而且在孕期基本不用臥床休息，工作、生活自理，這對(duì)于數(shù)月吃喝拉撒都只能臥床的經(jīng)陰道環(huán)扎孕婦來說，那就是獲得難得的自由。但缺點(diǎn)是需要剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，這對(duì)于一個(gè)難得貴子的家庭和患友來說，一般都樂于接受。3為什么有這樣的結(jié)果呢？從解剖結(jié)構(gòu)上來講，腹腔鏡環(huán)扎的部位可以準(zhǔn)確地定位到宮頸內(nèi)口處，理論上有效保持宮頸長度，更易于維持宮頸內(nèi)口在外力作用下的閉合狀態(tài)；而經(jīng)陰道環(huán)扎則無法真正地定位于子宮峽部，常低于宮頸內(nèi)口位置，可能導(dǎo)致宮頸內(nèi)口在孕中晚期擴(kuò)張，發(fā)生中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。4孕期還是非孕期宮頸環(huán)扎好？研究結(jié)果也表明，腹腔鏡和經(jīng)陰道兩種途徑中，孕前和孕期環(huán)扎術(shù)比較，臨床結(jié)局基本相當(dāng)。腹腔鏡孕期環(huán)扎術(shù)一般選擇在孕9周前，B超確定有胎心搏動(dòng)時(shí)進(jìn)行為宜，但有早期流產(chǎn)或中期妊娠畸形時(shí)需手術(shù)拆除環(huán)扎帶再引產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)。常適用于宮腔粘連嚴(yán)重，且無盆腔手術(shù)史或盆腔粘連相關(guān)疾病，或孕后才獲得環(huán)扎信息的CIC患友。經(jīng)陰道孕期環(huán)扎一般在孕14-16周進(jìn)行，此時(shí)，已完成早期篩查的相關(guān)檢查。綜上所述，總結(jié)如下：1、CIC的診斷中，中晚期妊娠流產(chǎn)或?qū)m頸手術(shù)等病史很重要。2、腹腔鏡環(huán)扎術(shù)的妊娠結(jié)局優(yōu)于經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)。3、如技術(shù)條件允許，建議盡量選擇腹腔鏡下非孕期環(huán)扎術(shù)。2020年10月10日4835
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秦海霞主任醫(yī)師 六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 什么是宮頸機(jī)能不全? 宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率約0.1％ ～2％，在妊娠16～ 28周習(xí)慣性流產(chǎn)中占15％左右。 在解剖學(xué)上，宮頸機(jī)能不全表現(xiàn)為宮頸過短和／或內(nèi)口松弛。 為什么會(huì)出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全？ 1、陰道分娩造成的宮頸嚴(yán)重裂傷； 2、人工流產(chǎn)刮宮時(shí)擴(kuò)張宮頸過快過猛，損傷宮頸內(nèi)口； 3、曾行宮頸錐形切除或LEEP術(shù)，宮頸內(nèi)口擴(kuò)約作用喪失； 4、先天性宮頸發(fā)育不良、過小，或可能有宮頸肌組織與結(jié)締組織比例失調(diào)； 5、其他病因：孕婦本人胎兒期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形、宮頸膠原和彈性蛋白缺失。 6、有部分原因不清。 宮頸機(jī)能不全如何診斷？ 1、病史及臨床表現(xiàn)：具有明確的宮頸損傷史或者妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)史，流產(chǎn)時(shí)往往無先兆癥狀，無宮縮而頸管消退，甚至羊膜突出而發(fā)生流產(chǎn)。 2、體檢：非孕期宮頸陳舊性裂傷達(dá)穹隆或?qū)m頸陰道段短于0.5cm;也可能外觀正常。 3、輔助檢查：（1）非孕期在黃體期用8號(hào)擴(kuò)張棒試探宮頸內(nèi)口無阻力；正常標(biāo)準(zhǔn)：5號(hào)擴(kuò)張棒不能自由通過宮頸內(nèi)口。（2）子宮輸卵管碘油造影檢查：宮頸內(nèi)口水平的頸管峽部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)大（寬度>6mm）;定標(biāo)后正常寬度4mm以下。（3）孕期B超提示宮頸管縮短（15mm。測量橫切宮頸內(nèi)口時(shí)一般認(rèn)為排卵期寬度在3mm以下是正常的。 治療方法——宮頸環(huán)扎術(shù)鎖住宮頸口 宮頸環(huán)扎術(shù)是借助縫合技術(shù)鎖住宮頸口，延長孕周，防止早產(chǎn)。圖解： 哪些孕媽媽需要做這項(xiàng)手術(shù)呢？ 1、以病史為指征：RCOG：2次及以上孕中期自然流產(chǎn)或3次早產(chǎn)病史的孕婦；ACOG：1次孕中期無痛性宮口擴(kuò)張史。 2、以超聲為指征：有 1 次及以上孕中期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史，孕 24 周之前宮頸長度≤25mm。 3、以體格檢查為指征：宮頸擴(kuò)張、羊膜已經(jīng)突入陰道的孕婦，主要是由于有癥狀（如陰道分泌物、出血等）而進(jìn)行超聲檢查或陰道窺診，排除感染、宮縮及其他禁忌癥后也可以進(jìn)行急診或補(bǔ)救性宮頸環(huán)扎術(shù)。 環(huán)扎時(shí)機(jī)： 1. 孕前明確診斷為宮頸機(jī)能不全者，一般選在 12～18 周，也可以選擇在上次流產(chǎn)周數(shù)前 4 周，特殊情況可以放寬到 32 周前，在 13～16 周環(huán)扎成功率高，并發(fā)癥相對(duì)低，20 周以后的成功率逐步降低； 2. 緊急環(huán)扎：宮頸進(jìn)行性開大或胎囊突入陰道內(nèi)并伴有規(guī)律宮縮時(shí)行緊急環(huán)扎術(shù)，在入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，成功率很低。 宮頸環(huán)扎三種術(shù)式： 1、McDonald氏術(shù)：經(jīng)陰道不解剖膀胱返折，直接作宮頸環(huán)扎。此法較為簡便、刨傷也小，目前較多用；但縫扎的位置多在宮頸中1／3段。 2、 Shirodkar氏術(shù)：經(jīng)陰道解剖膀胱返折，上推膀胱，作高位宮頸環(huán)扎。此法有一定的創(chuàng)傷性，但縫扎位置多能達(dá)到宮頸上1／3段，適用子宮頸陰道部過短或?qū)m頸消退的急診病例。 3、經(jīng)腹子宮峽部環(huán)扎術(shù)：此法創(chuàng)傷較大，一般只用于宮頸極短或?qū)m頸變形難以經(jīng)陰道手術(shù)的病例。2019年12月26日3216
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 咱們說這個(gè)宮頸機(jī)能不全的診斷，剛才我說了先疼起來了，在開宮口孩子出來，這是早產(chǎn)啊，如果說先宮口開了，然后孩子再出來那考慮宮頸機(jī)能不全，但是在臨床上這兩點(diǎn)很難區(qū)分，您說的倒挺好，實(shí)際上往往都是摻雜著的就是我不覺得疼，但宮口開了，但是他也是有宮縮的，另外就是我宮口開了他后面剛開始不疼她后面她也疼了，所以說你兩者并不是界定的那么清晰啊，所以是這么一個(gè)有人說怎么診斷這個(gè)宮頸機(jī)能不全，以前咱們說啊，三次以上的無痛性的自發(fā)性流產(chǎn)。 后來又說呃，這三次太高了，誰是三次你才給他診斷啊，所以有時(shí)候就說兩次大概是這樣子。2019年05月30日2319
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 呃，說到這個(gè)早產(chǎn)說到早產(chǎn)，咱們就不得不說一下宮頸機(jī)能不全啊，可能很多人都聽過這個(gè)詞，你也被診斷過這個(gè)宮頸機(jī)能不全，那么，什么是宮頸機(jī)能不全啊，我們大夫這兒都沒有一個(gè)統(tǒng)一的定義，但是這個(gè)詞兒可以用來給你做宣教告訴你也有可能有這個(gè)我給你解釋一下啊，就是我們早產(chǎn)不說疼嗎，疼疼疼疼疼，然后宮口開開開開孩子就早產(chǎn)或流產(chǎn)了仙藤在開宮口啊，這是大概的啊，如果說不疼先開宮口是因?yàn)閷m口開了，所以孩子才流產(chǎn)的宮口開是原因，這個(gè)時(shí)候就是宮頸機(jī)能不全。2019年05月30日2345
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