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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 我們常把子宮比作成一個溫暖的小房子，寶寶出生前要在這里居住10個月。子宮分為宮腔和宮頸，宮頸相當于房子的大門，等到瓜熟蒂落時，這道“門”就會打開，小寶寶就從這個門里鉆出來了。在寶寶成熟之前，這道“門”是關閉著的，隨著寶寶逐漸長大，這道“門”所承受的壓力也逐漸增加，如果這道“門”在寶寶成熟之前忽然打開了，那么寶寶在宮腔內就待不住了，就會發(fā)生早產或晚期流產，這種情況稱為宮頸機能不全。宮頸機能不全（cervicalincompetence，CIC）又稱子宮頸內口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥、子宮頸功能不全，是指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷而無法維持妊娠最終導致流產或早產。CIC的發(fā)病率占所有孕產婦的0.1%～2%，8%妊娠中期流產及早產與之相關。CIC一般出現(xiàn)在妊娠18～25周，孕婦出現(xiàn)復發(fā)性中晚期流產，造成不良妊娠結局。臨床上CIC的診斷主要根據(jù)病史、超聲檢查和典型臨床表現(xiàn)進行判斷，目前尚缺乏統(tǒng)一標準。CIC的治療主要以子宮頸環(huán)扎術（cervicalcerclageCC)最為有效，但其適用情況專家意見存在分歧。病例1候女士，40歲，因復發(fā)性流產5次病史在我院保胎，治療過程順利。2023年1月14日孕18+6周來院復查。彩超提示：宮頸內口擴張，寬約1.17cm，深約2.0cm，有效宮頸管長約0.77cm。影像提示：中孕，單活胎，超聲測量，如孕19W4D宮頸管擴張。無陰道出血及下腹痛等不適，立即轉上級醫(yī)院于1月17日行經道陰宮頸環(huán)扎術。術后在我院定期復查，病情穩(wěn)定，孕37周因妊娠期高血壓疾病剖宮產分娩。病例2蘇女士，34歲，因復發(fā)性流產3次病史在我院保胎，治療過程順利，2023年2月9日孕17周患者復查。B超提示：宮頸內口分離寬約0.6cm，深約1.6cm，有效宮頸管長約：0.6cm，無陰道出血及下腹部疼痛等不適，立即轉上級醫(yī)院給予抗炎及抑制宮縮治療后行經陰道宮頸環(huán)扎術。術后在我院定期復查，孕35周剖宮產分娩。有些姐妹到了孕18周，孕20周左右宮口就開了，尤其是輔助生殖技術助孕的姐妹孕20周-24周發(fā)生宮頸機能不全、宮口擴張的比例，比自然懷孕的比例要高。有專家認為可能是雌二醇水平過高導致，雌二醇是孕期所需，但如果濃度過高容易引起宮頸軟化。有復發(fā)性流產病史的患者因為有較多的清宮手術史及宮腔鏡手術史，在保胎的早期就擔心自己宮口擴張，而過度焦慮?？偸羌m結自己是否需要宮頸環(huán)扎，今天就給大家說說，什么情況下需要宮頸環(huán)扎？1.基于病史指征宮頸環(huán)扎（CC）也稱預防性CC,(ACOG)指南建議，有1次典型符合CI表現(xiàn)者即可在再次妊娠時行病史指征CC，通常建議在孕12～14周進行，而（RCOG）和（SOGC）則建議3次及以上晚期流產史或早產史者行病史指征CC，實施的孕周RCOG建議在孕11～14周。國內也有學者建議依據(jù)患者的病史，如果確認為符合CI表現(xiàn)的孕中期的流產史并合并有CI的高危因素，則建議在知情選擇的前提下行病史指征CC，否則建議孕期動態(tài)監(jiān)測子宮頸長度（cervicallengthCL）并監(jiān)測感染指標，如果有進行性子宮頸縮短至CL≤25mm則行超聲指征CC。對于環(huán)扎時間應結合上次妊娠丟失的孕周來決定，如果是嚴重的CI，上次妊娠丟失在孕中期的早期，則應在此階段行CC，如果是在孕中期的晚期如孕20周以后可以適當延后孕周行CC，但也要參考患者其他的臨床資料。過早行CC，在孕后期子宮頸發(fā)生改變，可能增加再次宮口開大的風險，需要二次環(huán)扎的風險增加。即使決定在孕12～14周環(huán)扎者，至少應行頸項透明層（NT）超聲檢查后，排除NT異常增厚或嚴重的胎兒畸形后行CC。何時行病史指征CC仍然需要更多的研究來指導臨床實踐。2.基于超聲指征CC在經陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長度縮短的情況下，對陰道內沒有暴露胎膜的無癥狀婦女進行超聲指示的環(huán)扎。包括2種情況，一種是有晚期流產史或早產史的孕婦，此次妊娠動態(tài)監(jiān)測CL，孕24周前發(fā)現(xiàn)縮短至CL≤25mm而行的CC；另一種情況是無晚期流產史或早產史孕婦孕中期發(fā)現(xiàn)無痛性子宮頸漸進性縮短至CL＜10mm（單胎）以下行的環(huán)扎術，如果是雙胎妊娠則縮短至CL＜15mm，前提是無宮縮、無明確感染的前提下。對于有非典型的CI所致的早產或晚期流產史者從孕14～16周開始每1～2周監(jiān)測1次CL至孕24～26周，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)CL≤25mm，再建議行CC。如果患者拒絕行環(huán)扎術，給予陰道應用孕酮亦有一定的療效。超聲動態(tài)監(jiān)測子宮頸可以避免約60％的不必要的環(huán)扎術，減少不必要的手術干預。CI有程度的不同，若進展為CL＜10mm行CC可能有益，則建議行CC。對于雙胎妊娠的超聲指征CC的研究顯示，針對CL≤25mm行CC并不能顯著降低不同孕周的早產率，但對于孕24周前閉合段CL＜15mm者環(huán)扎有一定的益處?；诨颊咧橥獾那疤嵯峦扑]CC；3個指南均不支持針對CL在15～25mm的無癥狀孕婦行CC。3.?基于體格檢查指征CC是指孕中期體格檢查發(fā)現(xiàn)無痛性子宮頸擴張、胎囊暴露于子宮頸外口或超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸內外口全程開大的狀態(tài)下實施的環(huán)扎。SOGC做出了較為詳細的論述。指征及效果：手術指征包括體征或超聲提示宮頸管擴張＞1～2cm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸出宮頸外口、除外絨毛膜羊膜炎的臨床征象。緊急子宮頸環(huán)扎術該手術是針對妊娠中期有子宮頸縮短、子宮頸明顯擴張的補救措施。手術指征：子宮頸內口擴張＜40mm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸于子宮頸外口，無明顯感染跡象。子宮頸內口擴張＞40mm尤其是對于羊膜囊外凸超過子宮頸外口的孕婦通常不再考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術。應結合胎兒孕周、子宮頸狀況以及孕婦和家屬的意愿決定是否手術，并充分告知風險和并發(fā)癥。研究報道，緊急環(huán)扎術延長孕周時間達6～9周，而臥床休息為主的保守治療延長孕周不足4周。如何預防孕期宮頸管縮短？01適時檢查，合理評估。復發(fā)性流產（RSA)患者，經歷頻繁刮宮術、宮腔鏡檢查術等，相關文獻明確指出，RSA患者孕期出現(xiàn)宮頸機能不全的機率，是正常孕婦5-10倍。因此，建議RSA保胎女士，NT階段進行超聲測量宮頸管長度。同時，婦科檢查進行宮頸機能評估。中、晚孕期，2-4周定期復查宮頸管。02注意休息，合理膳食。孕期要注意休息，避免勞累，合理膳食，豐富營養(yǎng)，在日常生活中不要劇烈的運動，減少同房，少吃辛辣刺激寒涼的食物，保持大便通暢，以防止復壓過高。多吃一些新鮮的水果蔬菜以及蛋白質含量高的肉蛋與奶等食物，增加身體的營養(yǎng)需要。03按時產檢，及時調整。孕期要按時做好各項產前檢查，保持心情的舒暢，并且注意個人清潔衛(wèi)生，預防陰道炎癥。孕14-26周動態(tài)監(jiān)測宮頸管長度，做好日常的觀察，如果出現(xiàn)腹痛，腰痛，下墜以及分泌物出現(xiàn)異常，要及時就診。參考文獻：?【1】子宮頸機能不全臨床診治中國專家共識（2023年版）?【2】張建平的孕育學堂?【3】ACOG宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全指南2024年12月22日
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劉銘主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產科 然后這個叫什么，我們看一下這個孕媽媽啊，然后這個2022年做過錐切之后，然后這個現(xiàn)在孕10周宮頸長度2.6公分，需要做宮頸環(huán)扎嘛，然后這個如果做完宮頸錐切，然后長度還有二點六十周的話，不知道測量的準不準，因為做完宮頸椎切合作這個叫什么，做了宮頸力譜之后呢，它確實是。 呃，這個叫什么都就更加容易發(fā)生這個早產，他早產的風險是高，然后呢，但是這個早產的風險高，嗯，你不一定是需要還家來解決的，這是一個問題啊。 他不需要，不一定需要還家來解決的，有的時候呢。 呃，它沒有啊出現(xiàn)啊，這個叫什么宮頸肩部變短，或者是它的長度還比較好的話，就用不要做環(huán)扎。 所以這個病例怎么做呢？12周左右，如果從陰道里面來看，這個宮頸陰道段還可以的話，能夠扎的起來，就先不要做環(huán)扎。 然后12周到14周再做一次評估，看一下它的長度，然后孕早期，孕前的宮頸長度，它容易測不準，尤其是宮頸椎前和離譜之后的，不要輕易的全部用環(huán)上來解決這個問題。 因為它不一定更有效。 然后對這個病例啊，呃，上次孕期。2024年06月04日143
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張李松主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 婦科 經常遇到患者前來咨詢，張大夫，去年我懷孕到4月+，流產了，有人說問問你，查查是不是要做環(huán)扎。那今天就聊聊中孕流產是否都要做環(huán)扎。一般有過一次大月份流產患者很擔心下次再次發(fā)生流產，仔細所以詢問病史及孕前的檢查很重要。1、仔細詢問上次流產的經過，流產前有否陰道炎、是否先破水、是否有明顯宮縮腹痛，去醫(yī)院檢查，宮口沒開，但隨宮縮增強逐漸宮口開大流產的等等。①若有先流水，并且去醫(yī)院檢查，宮頸內口沒開，然后再出現(xiàn)宮縮，甚至點滴催產藥流產的，要考慮是否當時因為陰道炎未予治療導致的，下次要注意孕期陰道炎問題，不一定要環(huán)扎，那要繼續(xù)后面檢查。②若有明顯宮縮腹痛且逐漸加重，宮口隨宮縮強度逐漸開大流產的，考慮是否先天性子宮偏小、子宮腔容積?。ㄗ訉m縱隔等）、子宮很敏感等。③宮頸內口松弛是無痛性宮頸擴張，導致羊膜囊膨出，流產。2、必要的再孕前婦科檢查：孕前孕期陰道炎檢查；陰道超聲測量宮頸長度、宮腔形態(tài)；宮腔鏡檢查并擴宮棒自8號探及宮頸內口是否松弛（千萬別自小而大擴宮）、宮腔有無畸形、進一步測量宮頸管長度。再孕前通過以上檢查后確實排除陰道炎、子宮畸形、小子宮等，同時宮頸內口8號擴棒無痛性通過，基本確診。3、選擇環(huán)扎的方式，目前多采取以下2種，孕前經腹腔鏡及孕后經陰道環(huán)扎。若從未行過經陰道環(huán)扎，多數(shù)初次選擇孕后經陰道環(huán)扎，若陰道環(huán)扎失敗、宮頸特別短不能通過陰道環(huán)扎完成手術、反復有陰道炎患者、患者腹腔鏡其他手術等孕前腹腔鏡環(huán)扎。無論哪種方式，環(huán)扎部位盡可能高位些，對于患者合適的，醫(yī)生又熟練的術式選擇是最好的治療。2023年01月04日640
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劉銘主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產科 ????好大夫上經常有孕婦咨詢：孕期醫(yī)生手診說宮頸松，是不是宮頸機能不全，要不要環(huán)扎？擴宮棒試驗，8號擴宮棒無阻力通過，是不是宮頸機能不全？結合上述疑問，我們來聊聊什么是宮頸機能不全。????目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，常用的診斷方法例如子宮輸卵管造影測定宮頸管寬度、9號宮頸擴張棒無阻力通過宮頸管、經宮頸峽部牽拉球囊或Foley導尿管的施力評估等，都不能作為診斷該病的“金標準”。目前，宮頸機能不全是依據(jù)既往病史中典型的臨床表現(xiàn)、超聲檢查結果、體格檢查等做出的臨床診斷。????多次孕中期妊娠流產史，部分早產史也與宮頸機能不全有關，但需要進一步排除其他早產原因。???孕中晚期無明顯宮縮、進行性的宮頸縮短和頸管擴張，伴或不伴胎膜早破。???陰超測量宮頸長度是評估妊娠期宮頸機能的可靠方法。妊娠24周前宮頸長度＜25mm，提示有發(fā)生宮頸機能不全的風險。???有手術治療和保守治療兩種方法。???宮頸環(huán)扎術是目前治療宮頸機能不全的唯一有效術式，有3類環(huán)扎指征：預防性宮頸環(huán)扎術(以病史為指征）、應急性環(huán)扎(以超聲為指征）、緊急環(huán)扎術(以體格檢查為指征）。????預防性環(huán)扎術前需要充分考慮患者前次流產孕周，對于流產孕周逐次提前的患者，是否實施環(huán)扎及何時環(huán)扎尤其要慎重考量。緊急環(huán)扎適用于孕期發(fā)生宮頸擴張后作為治療手段實施，研究報道，緊急環(huán)扎術后可延長孕周時間達6-9周。????如果病史提示可能有宮頸機能不全、但尚不具備預防性環(huán)扎手術指征的患者，可給予陰道黃體酮治療，同時超聲監(jiān)測宮頸長度為主的保守治療。如發(fā)現(xiàn)24周前，宮頸長度小于25mm時，可以采取超聲為指征的宮頸環(huán)扎術。2022年11月23日878
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產醫(yī)院 產科 27周做了環(huán)扎，32周宮頸1.1不出血，不咋宮縮。 臥床撐到37周可能性大嗎？如果要是沒有宮縮，沒破水，沒出血的話，這種可能性是大的，嗯。 27周，那就應該做的是緊急的宮頸環(huán)扎，不知道當時是因為宮頸短做的環(huán)扎，還是因為是宮頸的那個內科有擴張做的，相對來說可能單純宮頸短，內口形態(tài)好的這種，它后期這個保胎成功率比那個內口已經擴張了的這個成功率是要高一些的。 而且32周，呃，相對來說后邊就比較安全了，嗯，但是其實第一步這個到32周已經很勝很大的一個勝利了，然后再接著到三十四周，孩子基本就沒有什么大事了，嗯，如果三十四周比如破水了孩子，嗯，或者有宮縮了孩子生產的話，他可能是需要注暖箱，但是一般都不太需要上呼吸機呀這些了，主要是在ICU加強一下護理就成了，嗯。 所以咱們一般保胎的話，也就保到三十四周，是不需要保到這個37周的，大家可能覺得37周之前都屬于早產啊，希望孩子是足月的啊，嗯，是究的往后保，但是要是能到37周一般就沒什么事，所以也不用這個太緊張，而且其實32周之后相對來說是保胎成功率會更高的，因為什么呀？因為32周寶寶的頭大概是八點。 888.8.8.2厘米左右了吧，2022年10月13日108
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劉劍煌主治醫(yī)師 福建省泉州市第一醫(yī)院 婦產科 宮頸機能不全（CIC）是宮頸解剖結構或功能異常，導致在足月妊娠前出現(xiàn)進行性、無痛性宮頸縮短、擴張、展平及漏斗狀宮頸，妊娠中晚期無法維持妊娠，發(fā)生率為0.1%-1.0%，是復發(fā)性中晚期妊娠流產及早產的重要原因之一。目前CIC尚無統(tǒng)一確切定義，主要綜合病史、典型臨床表現(xiàn)及超聲檢測結果，做出臨床診斷。指南推薦建議：1.妊娠或計劃妊娠的女性應進行宮頸機能不全的危險因素評估，全面的病史回顧將有助于臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者首次妊娠的危險因素(Ⅲ-B)。2.特別強調對于既往有中期妊娠流產或極早產史的女性應進行詳細的危險因素評估(Ⅲ-B)。3.有宮頸機能不全病史的女性，首次產檢即應行尿液分析、陰道分泌物培養(yǎng)及藥敏實驗，發(fā)現(xiàn)任何感染均應先行治療(I-A)。4.3次及以上中期妊娠流產或極早產史的女性，排除宮頸機能不全之外的誘因后，建議在妊娠12~14周行擇期宮頸環(huán)扎術(I-A)。5.既往有典型宮頸機能不全病史且經陰道環(huán)扎手術失敗者，建議行經腹宮頸環(huán)扎手術(Ⅱ-3C)。6.廣泛宮頸切除術后有生育要求的女性建議行經腹宮頸環(huán)扎術(Ⅱ-3C)。7.對于妊娠24周之前、宮頸管擴張<4cm且無宮縮的患者應考慮實施緊急宮頸環(huán)扎術(Ⅱ-3C)。8.尚無合理環(huán)扎手術指征、但病史提示有宮頸機能不全的危險因素(1~2次中期妊娠流產或極早產史)的女性，建議行連續(xù)超聲檢查監(jiān)測宮頸長度變化(Ⅱ-2B)9.有自發(fā)性早產或可能宮頸機能不全病史的女性，若其妊娠24周前的宮頸長度≤25mm,建議行預防性宮頸環(huán)扎術(I-A)。10.對于超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)宮頸較短的女性，若既往無早產危險因素,行宮頸環(huán)扎術并無獲益(I-1D)。11.即使既往有早產病史，目前證據(jù)也并不支持在多胎妊娠中行擇期宮頸環(huán)扎術(I-D)。12.現(xiàn)有文獻不支持依據(jù)宮頸長度對多胎妊娠患者實施宮頸環(huán)扎術(Ⅱ-1D)。13.在雙胎妊娠中,依據(jù)超聲提示宮頸縮短(<25mm)而實施宮頸環(huán)扎術，可能會增加早產風險(Ⅱ-1D)14.雙胎妊娠患者宮頸管已擴張(>1cm)且一日發(fā)生早產胎兒尚無自然存活力時，應考慮行緊急宮頸環(huán)扎手術(Ⅱ-2B)。2022年07月21日491
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秦海霞主任醫(yī)師 六安市金安區(qū)婦幼保健院 產科 今晚無意間聽到一家縣級醫(yī)院的病例：妊娠26周先兆流產，曾經2次中孕自然流產。本次輕微下腹墜脹檢查宮口開大2cm，大概本院醫(yī)療技術不過硬，轉至市級醫(yī)院，一路顛簸，入院時宮口開全，已經來不及了，流產了。真的很可惜，分析一下：1、曾經2次中孕流產，應該仔細詢問病史當初是否無痛性宮口開大，如果無痛性，那肯定存在宮頸機能不全，應該12～14周做預防性環(huán)扎。有時患者說不清是否無痛性，對于已經2次相關病史，預防性環(huán)扎不算過度醫(yī)療。2、本次妊娠即便沒選擇預防性環(huán)扎，也應該定期陰超監(jiān)測宮頸長度，及時發(fā)現(xiàn)宮口擴張情況。交代孕婦但凡下腹墜脹、分泌物增多等及時就診。很多宮頸機能不全患者，一點點輕微宮縮或者分泌物增多就會宮口開大。3、即便就診時宮口2cm甚至6～8cm，如果沒有宮縮或者輕微宮縮經過藥物控制以后、沒有急性感染，依然可以做緊急環(huán)扎術。當然緊急環(huán)扎術對醫(yī)生技術要求較高，但技術都是學習積累的，從我的學習經驗，并沒有覺得太難。4、對26周多，保胎是否有意義的疑問？中國醫(yī)療資源不平衡，雖然教科書仍然規(guī)定28周之后才算有生機兒，但醫(yī)療資源豐富地區(qū)已經和發(fā)達國家接軌，以24周為界限，當然，這需要新生兒科的技術支持。只要有心、上進好學、有志同道合的團隊和相關科室協(xié)作，基層醫(yī)院尤其是縣級醫(yī)院，這方面完全可以做好的，甚至可以比一些不屑于此類雕蟲小技的大醫(yī)院做的更好。秦醫(yī)生門診時間：每周一全天產科1號診室每周二上午產科6號診室每周四上午1樓早孕門診手術時間：每周三周五全天，周二周四下午2022年07月11日292
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曹慧蓮主任醫(yī)師 甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 腫瘤婦科 宮頸環(huán)扎術是目前治療宮頸機能不全的惟一有效術式。其為弱化的宮頸結構提供了一定程度的機械承載支持，同時保持了宮頸長度及保留了宮頸黏液栓，對于維持妊娠具有重要意義。宮頸環(huán)扎包括預防性環(huán)扎術和緊急環(huán)扎術兩種情況：預防性環(huán)扎術實施的必要條件：1.超聲檢查確認胎兒存活；2.排除胎兒畸形；3.排除泌尿生殖道感染手術方式：可經陰道或經腹施行。McDonald和Shirodkar術式是經陰環(huán)扎的兩種主要術式，通常于妊娠12～14周進行。經腹環(huán)扎術可在孕前或腹腔鏡下進行，目前對于手術時機和手術方案還沒有相關推薦。圖一?McDonald術圖二?Shirodkar術手術材料：常用的環(huán)扎材料包括Mersilene環(huán)扎帶、Prolene不可吸收縫線及少部分網(wǎng)狀材料等。但不同材料的優(yōu)劣仍缺乏客觀系統(tǒng)性的評判。緊急環(huán)扎術手術指征：宮頸管擴張＞1～2cm、無明顯宮縮、伴或不伴羊膜囊外凸出宮頸外口、無絨毛膜羊膜炎表現(xiàn)；輔助用藥：1.術前應用吲哚美辛；2.Trendelenburg姿勢臥床休息；3.Foley球囊宮頸內放置；4.羊膜腔穿刺（排查感染、排放羊水降低宮內壓力）。環(huán)扎縫線拆除時機通常在妊娠36～38周進行，無需麻醉或僅使用短效麻醉藥。急診拆除縫線的指征包括宮縮抑制劑無效的早產臨產、高度懷疑敗血癥等嚴重感染、出現(xiàn)胎兒窘迫等。若發(fā)生未足月胎膜早破，建議于破膜后48h內拆除環(huán)扎縫線。2022年05月16日389
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