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王玉萍醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 婦科 病因：宮頸妊娠的發(fā)生原因可能與以下因素相關：（1）子宮內(nèi)膜損傷：造成子宮內(nèi)膜瘢痕形成、宮腔粘連等，使受精卵種植于宮頸管黏膜，而不能種植在宮腔內(nèi)。（2）內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)：導致子宮內(nèi)膜尚不具備著床容受性，受精卵在具有著床能力之前，就快速通過宮腔進入了宮頸管內(nèi)。（3）宮腔形態(tài)改變：子宮發(fā)育不良或罹患子宮肌瘤、子宮畸形等進而誘發(fā)宮腔變形，干擾了受精卵在宮腔著床。（4）輔助生殖技術：可能與移植過多或母體的排異反應有關。?臨床表現(xiàn)：（1）患者有停經(jīng)史及早孕反應。（2）無痛性陰道流血。最常見的癥狀為孕早期大約6~8周出現(xiàn)陰道流血而無痙攣腹痛。由于宮頸管狹窄且宮頸黏膜薄弱，流產(chǎn)時不能刺激宮縮，常表現(xiàn)為無痛性出血。偶有下腹墜痛及腰痛癥狀。（3）貧血及難以控制的大出血。因?qū)m頸黏膜薄弱，宮頸收縮力弱，若孕囊植入宮頸肌層，流產(chǎn)時，因不能迅速排除妊娠組織，且血竇持續(xù)開放導致陰道流血、失血性休克。??治療：宮頸妊娠的臨床治療方案已是個體化治療，但不同的治療方法都有其優(yōu)點和局限性，臨床治療中需要根據(jù)患者的妊娠周數(shù)、出血程度及生育狀況等因素擬定個體化的治療方案，各種保守性治療方法的聯(lián)合使用成為宮頸妊娠的主要治療手段，其治療目的是為了減少出血及保留子宮。?1.藥物保守治療??依據(jù)宮頸妊娠屬于異位妊娠的范疇，因此，治療異位妊娠的藥物和方案都可應用于宮頸妊娠患者。甲氨蝶呤（MTX）是一種常用的抗腫瘤藥物，是治療異位妊娠的藥物治療中的首選，可以全身用藥和局部用藥，包括超聲引導下給藥。MTX通過特異性干擾核酸生物合成，阻止細胞的分裂繁殖，同時聯(lián)合米非司酮、中藥口服殺胚起到治療的作用。局部用藥：MTX小劑量局部注射同時聯(lián)合米非司酮、中藥口服后配合清宮術，可獲得較好的治療效果，但推薦用于孕12周內(nèi)，血hCG低于10kU/L者。2.清宮術??宮頸妊娠在早期明確診斷后，常需聯(lián)合藥物、宮頸局部壓迫填塞、環(huán)扎或雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎、子宮動脈介入栓塞等方法后采用清宮術治療。對于急性出血者，清宮術雖能夠快速止血，但對宮腔操作技巧要求較高，術中大出血率高。因此，對于病情穩(wěn)定患者，可以行宮腔鏡下清宮治療。宮腔鏡手術具有直視、無痛、微創(chuàng)的特點，可準確定位、清除妊娠組織，并電凝止血達到治療的目的，保留了宮頸的完整性。近年來有報道，先在腹腔鏡下結(jié)扎子宮動脈，再行宮腔鏡切除妊娠組織治療取得滿意的療效。但是即使進行了系列預處理，難以控制的大出血仍可能發(fā)生。因此，術前需建立靜脈通道、做好輸血及其他搶救準備，術中局部注射稀釋的血管加壓素或垂體后葉素，同時操作需輕柔、術中監(jiān)測患者病情，術后使用紗布局部填塞或Foley尿管壓迫止血，可以降低子宮切除率至15%。目前，對于局部止血方法也在改進，如雙腔球囊管“三明治”式壓迫止血，雙側(cè)子宮動脈臨時阻斷，可減少術中出血，改善患者預后。3.射頻消融術（RFA）?RFA是近年來應用于臨床的微創(chuàng)治療新技術，它通過自凝刀將射頻治療源準確定點地介入到人體的局部病變部位，自動精確地控制其治療功率、時間和治療范圍，通過熱效應使局部病變組織蛋白發(fā)生凝固、壞死后再行清宮術，去除壞死組織。對于陰道流血少、血β-hCG值不高、妊娠囊小、無胎心搏動者，可單純應用RFA治療。另外，也可聯(lián)合保守治療手段進行，以達到最佳的治療效果。4.經(jīng)腹、腹腔鏡或經(jīng)陰道宮頸切開縫合術可以在直視下切除妊娠，但臨床治療中應用較少。5.根治療法???目前此方法只適用于孕周較大、無生育要求的患者?；蛘呱鲜霰Ｊ刂委熓『箅y以控制的大出血，繼發(fā)失血性休克時，為挽救患者的生命行全子宮切除術。?總之，超聲是目前早期診斷宮頸妊娠最直接有效的首選方法。此外，磁共振對于鑒別宮頸妊娠較為敏感。早期確診的病例，藥物及保守手術治療成功，可以改善患者的預后，當保守治療無效或出現(xiàn)失血性休克時，切除子宮仍是挽救患者生命的最后選擇。2024年08月21日
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學第三附屬醫(yī)院 婦科 本文作者為鄭州大學第三附屬醫(yī)院 馬中立醫(yī)生生兒育女是每一對夫婦最幸福的事情，每個嬰兒的誕生代表一個新的生命、新的開始、新的花朵。然而，已經(jīng)懷孕3個多月的李女士卻怎么也高興不起來，反而時常感受到恐懼、害怕。究竟怎么回事呢？原來，李女士懷孕了，但是，這個小生命卻扎根在了隨時會要他媽媽生命的地方------宮頸。宮頸妊娠，是一種很罕見同時非常危險的異位妊娠，隨時可能發(fā)生大出血而危及孕媽生命。李女士平時月經(jīng)不規(guī)律，懷孕也很困難，所以，當她3個月沒有月經(jīng)來潮的時候并沒有覺得異常而去醫(yī)院做任何檢查。直到因為陰道有少量出血至當?shù)蒯t(yī)院檢查就診時才發(fā)現(xiàn)她已經(jīng)懷孕3個多月了，但是孕囊位于罕見的宮頸管內(nèi)。當?shù)蒯t(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生告訴她宮頸妊娠隨時可能會大出血，甚至需要切除子宮。李女士害怕極了，不敢耽擱，隨即慕名來到鄭州大學第三附屬醫(yī)院（河南省婦幼保健院）。李女士住院以后做了三維陰超、盆腔MRI等相關檢查，檢查結(jié)果顯示：宮頸妊娠伴胎盤植入首先考慮；宮腔下段至宮頸管內(nèi)單活胎（超聲孕周14周4天）。明確了診斷：1、宮頸妊娠 2、孕2產(chǎn)1 3、瘢痕子宮 4、胎盤植入？李女士還很年輕，保留子宮意愿非常強烈，每每想到自己這個病都會悄悄抹眼淚。李燦宇主任醫(yī)師每次查房都會安慰她，讓她不要過于害怕，一定會找到一個適合她的最佳治療方案，也不愿意年紀輕輕的她因此而丟掉子宮。妊娠3月余的宮頸妊娠相當罕見，封主任帶領治療小組查閱了大量的國內(nèi)外文獻報道發(fā)現(xiàn)，大部分的宮頸妊娠都是發(fā)現(xiàn)并診治于早孕期。李女士已是孕中期，孕3月余胎兒已經(jīng)成形，并且合并胎盤植入，無論采取何種保留子宮的手術，術中術后大出血的風險都極高，隨時可能危及生命。婦一科組織了科內(nèi)的疑難病例討論，考慮到宮頸妊娠大出血風險極高，科里一致同意采取最有效的精準治療手段——介入治療來降低大出血風險。為保障手術安全，術前聯(lián)系超聲科、介入科、麻醉科的進行會診。治療方案迅速達成，術前備血、行雙側(cè)子宮動脈介入栓塞加化療，然后在備開腹的情況下行鉗刮術。鉗刮手術由封全靈主任親自主刀，婦一科副主任李燦宇主任醫(yī)師作為第一助手。由于術前準備充分，兩位主任親自上陣，手術進行的異常順利，完整取出妊娠胎兒，術中出血少，未輸血，未轉(zhuǎn)開腹手術。鉗刮術后1個月李女士復查發(fā)現(xiàn)宮頸管仍有34mm*10mm的胚物植入，再次手術由李燦宇主任醫(yī)師親自主刀，宮腔鏡下見植入的胎盤均在剖宮產(chǎn)憩室處，且子宮肌層菲薄，在超聲科的精確指導下，李燦宇主任將可見的胚物組織切除且出血極少。原本大出血風險極高的宮頸妊娠，在封全靈主任及李燦宇主任的精準治療后順利治愈，李女士夫婦萬分感激，出院當天送來錦旗，表達對封主任及婦一科醫(yī)護人員的感謝之情。李女士定期返院復查，她現(xiàn)在已經(jīng)恢復例假，查卵巢激素水平也處于正常水平。 宮頸妊娠是一種特殊類型的罕見的異位妊娠，大約9000次妊娠中可能發(fā)生1例。在所有異位妊娠中，宮頸妊娠所占比例＜1%。部分宮頸妊娠患者因為保守治療中出現(xiàn)大出血，不得不切除子宮，使其喪失生育能力，嚴重時甚至危及患者生命。隨著輔助生殖技術的廣泛應用及二胎政策的放開，宮頸妊娠的發(fā)生率有上升的趨勢。病來如山倒，病去如抽絲，疾病的打擊對患者及家屬來說往往是巨大的，沉重的，而疾病的治療不是簡單開幾盒藥或者做臺手術就能完成的，是一個循序漸進的過程。在制定治療方案的時候，要始終有精準治療理念，能一次手術完成的就不要有做二次手術的考慮。在疾病治療過程中患者經(jīng)歷苦痛，往往會變得沒有耐心而難以配合治療、難以做到很好的復查及隨訪，我們做醫(yī)生的要更有耐心、更細心地指導和幫助他們，真正做到“以患者為中心”。2020年10月31日998
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趙龍主治醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 病例分享患者36歲，既往流產(chǎn)3次，病史如下： 本次自然懷孕，末次月經(jīng)2020-01-26，2月28日HCG突然下降，B超未見孕囊，并出現(xiàn)大量陰道流血，考慮生化妊娠可能，之后患者陰道流血逐漸減少，復查HCG再次升高，3月2日翻倍正常，再次復查B超仍未見孕囊，考慮不除外宮外孕，3月4日HCG上升至6000+，復查B超示難免流產(chǎn)，宮頸妊娠不除外，如下圖。 后患者停藥后自然流產(chǎn)，不幸中的萬幸，未出現(xiàn)大出血。 綜合以上病史，考慮患者于2月28日出現(xiàn)難免流產(chǎn)，將胚胎排出至宮頸時，胚胎再次著床于宮頸管內(nèi)，從而出現(xiàn)HCG的再次升高。 宮頸妊娠受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)者稱為宮頸妊娠，發(fā)病率為1/8600-1/12400，約占異位妊娠的0.15%，近年輔助生殖技術的大量應用，發(fā)病率有所增高。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，主要癥狀為無痛性陰道流血或血性分泌物，流血量一般由少到多，也可為間歇性陰道大量流血。 宮頸妊娠的確切病因尚不明確，目前認為可能的病因為：既往剖宮產(chǎn)或刮宮等子宮或?qū)m頸手術史、Asherman's綜合癥、雌二醇使用史、合并子宮肌瘤以及進行體外受精胚胎移植等。早期的宮頸妊娠可以被誤診為難免流產(chǎn)至宮頸階段，超聲檢查有助于明確診斷，顯示宮腔空虛，妊娠產(chǎn)物位于膨大的宮頸管內(nèi)。 確診后可行宮頸管搔刮術或行宮頸管吸刮術，由于子宮壁僅含15%肌肉組織，余為無收縮功能的纖維組織，可因子宮頸收縮力較弱，妊娠產(chǎn)物無法迅速排出使開放血管不能閉合，導致大出血，必要時應及時行全子宮切除術，以挽救生命。為減少刮宮時出血并避免切除子宮，可于術前給與MTX治療。經(jīng)MTX治療后，胚胎死亡，其周圍絨毛組織壞死，刮宮時出血量明顯減少。 參考文獻： 1 宮頸妊娠的診治進展，中國婦幼保健，2013，28（8）：1361-1362。 2 宮頸妊娠的診治進展，中國婦幼保健，2007，22（24）：3462-3463。 3 《婦產(chǎn)科學》第九版，人民衛(wèi)生出版社。2020年03月11日2279
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李曉艷副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科 一、剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕妊娠（CSP） 1.什么是剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕妊娠（CSP）？ CSP發(fā)病機制不清楚，可能為受精卵通過子宮內(nèi)膜和剖宮產(chǎn)瘢痕間的微小腔道著床在瘢痕組織中，其后囊胚由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離。目前認為，除剖宮產(chǎn)外，刮宮術、肌瘤挖除術及宮腔鏡手術也可形成子宮內(nèi)膜和手術瘢痕間的微小腔道。該病首診誤診率高達76%，容易誤診為早孕而行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，造成術中或術后大出血。妊娠早期延誤診斷和治療，繼續(xù)妊娠可能引起子宮破裂，導致子宮切除，使患者失去生育能力。因此，有剖宮產(chǎn)手術史的婦女再次妊娠時，孕早期應行B超檢查探清妊娠囊的位置。 2.CSP會產(chǎn)生哪些嚴重的后果？ 剖宮產(chǎn)疤痕妊娠有兩種類型：一種是孕囊種植在切口瘢痕上，向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)生長；另一種孕囊種植在切口瘢痕的缺損上，向子宮外生長，在孕早期即可致子宮破裂或出血。2015年06月06日9540
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張建好主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 宮頸妊娠是非常罕見的一種異位妊娠，至今原因不明。目前認為，人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、子宮畸形及子宮肌瘤、受精卵運動異常、子宮內(nèi)膜異常、精子活力異常、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、試管嬰兒等是發(fā)生宮頸妊娠的危險因素。近年來，隨著輔助生殖技術的應用，宮頸妊娠的發(fā)病率有明顯上升的趨勢。臨床上以停經(jīng)伴陰道流血就診為多，腹痛不明顯。因為胚胎著床于宮頸管內(nèi)，附著面血管豐富，血竇不易關閉；同時宮頸肌纖維少而結(jié)締組織多，因而收縮力差，不能有效壓迫血管而達到止血的作用，常導致難以控制的大出血而危及生命。治療成功的關鍵是早期診斷及采取有效的治療方法。宮頸妊娠一旦確診，應積極處理，盡快終止妊娠，避免發(fā)生致命性大出血。宮頸妊娠傳統(tǒng)的治療方法有：全身或?qū)m頸局部藥物注射、刮宮及宮頸紗布填塞、宮頸縫合、子宮動脈結(jié)扎術或雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術，但成功率低，止血效果不佳者，為挽救患者生命，需及時行全子宮切除術，對于年輕女性尤其是有生育要求的婦女，無疑是一種嚴重的身體和心理創(chuàng)傷。全子宮切除術后，對卵巢功能有不同程度的影響，導致患者生活質(zhì)量下降。介入治療的應用，為宮頸妊娠的治療提供了新的方法。子宮動脈栓塞術應用于產(chǎn)后出血及婦科腫瘤的治療，已有數(shù)十年的歷史。近年來，國內(nèi)外學者將這一技術應用于宮頸妊娠的治療 均取得較好的療效。2013年08月04日3343
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