一、定義變應(yīng)性鼻炎（allergicrhinitis，AR）是特應(yīng)性個(gè)體暴露于過敏原（變應(yīng)原）后主要由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，已成為主要的呼吸道慢性炎性疾病。二、流行病學(xué)AR是臨床常見的慢性鼻病，影響著全世界10%～20%的人口，已成為全球性的健康問題。國內(nèi)特定環(huán)境下的AR確診患病率也呈現(xiàn)較高態(tài)勢，城鄉(xiāng)差異也十分顯著。三、臨床分類關(guān)于AR的分類，目前仍主要是基于病程（間歇性和持續(xù)性）和對生活質(zhì)量的影響程度（輕度和中?重度）的臨床分型，同時(shí)也保留季節(jié)性和常年性的分類。（一）按過敏原種類分類1.季節(jié)性AR：癥狀發(fā)作呈季節(jié)性，常見過敏原為花粉、真菌等季節(jié)性吸入過敏原?；ǚ圻^敏引起的季節(jié)性變應(yīng)性鼻結(jié)膜炎也稱花粉癥。不同地區(qū)季節(jié)性過敏原暴露的時(shí)間受地理環(huán)境和氣候條件等因素影響。2.常年性AR：癥狀發(fā)作呈常年性，常見過敏原為塵螨、蟑螂、動(dòng)物皮屑等室內(nèi)常年性吸入過敏原，以及某些職業(yè)性過敏原。（二）按癥狀發(fā)作時(shí)間分類1.間歇性AR：癥狀發(fā)作＜4d/周，或＜連續(xù)4周。2.持續(xù)性AR：癥狀發(fā)作≥4d/周，且≥連續(xù)4周。（三）按疾病嚴(yán)重程度程度分類1.輕度AR：癥狀輕微，對生活質(zhì)量（包括睡眠、日常生活、工作學(xué)習(xí)）未產(chǎn)生明顯影響。2.中-重度AR：癥狀較重或嚴(yán)重，對生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。四、診斷診斷依據(jù)為：①癥狀：陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1h以上，可伴有流淚、眼癢和眼紅等眼部癥狀；②體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；③過敏原檢測：至少1種過敏原SPT和/或血清特異性IgE陽性，或鼻激發(fā)試驗(yàn)陽性。AR的診斷應(yīng)根據(jù)患者典型的過敏病史、臨床表現(xiàn)以及與其一致的過敏原檢測結(jié)果而作出。過敏原檢測通常需要將體內(nèi)和體外檢測相結(jié)合，且充分結(jié)合臨床病史，以判斷患者是由何種過敏原致敏，以及致敏的程度與疾病癥狀的關(guān)系。五、疾病的藥物治療AR的治療原則為“防治結(jié)合，四位一體”，包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育。環(huán)境控制主要是指避免或減少接觸過敏原和各種刺激物，是AR防治策略中的一個(gè)重要組成部分。AR的治療方法包括對因治療和對癥治療，前者目前主要采用過敏原特異性免疫治療（簡稱免疫治療），后者包括藥物治療和外科治療等。AR雖然目前尚不能徹底治愈，但通過規(guī)范化的綜合防治，患者的各種癥狀可得到長期控制，并可顯著改善生活質(zhì)量。應(yīng)對患者開展有針對性的健康教育，加強(qiáng)疾病管理和隨訪。?AR常用治療藥物分為一線用藥和二線用藥。一線治療藥物包括鼻用糖皮質(zhì)激素（簡稱鼻用激素）、第二代口服和鼻用抗組胺藥、口服白三烯受體拮抗劑；二線治療藥物包括口服糖皮質(zhì)激素、口服和鼻用肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、鼻用減充血?jiǎng)⒈怯每鼓憠A能藥。1糖皮質(zhì)激素類藥物（1）鼻用激素：是AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。鼻用激素分為第一代（包括布地奈德、曲安奈德、丙酸倍氯米松、氟尼縮松）和第二代（包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松、倍他米松、環(huán)索奈德），第二代鼻用激素具有高親脂性、與受體結(jié)合力強(qiáng)、抗炎活性更強(qiáng)、生物利用度低等特點(diǎn)。在使用時(shí)按推薦劑量每天噴鼻1～2次，對于輕度AR和中?重度間歇性AR，療程不少于2周；對于中?重度持續(xù)性AR是首選藥物，療程4周以上。由于AR存在黏膜最輕炎癥持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)治療或者最低維持劑量持續(xù)治療對病情的長期控制效果明顯優(yōu)于間斷治療。臨床觀察顯示，采用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松或布地奈德鼻噴劑治療AR（療程1年）對兒童的生長發(fā)育總體上無顯著影響，但也存在個(gè)別對糖皮質(zhì)激素極度敏感的患者，因此應(yīng)用鼻用激素長期治療時(shí)，建議使用全身生物利用度低的制劑，用藥時(shí)需注意藥品說明書的年齡限制和推薦劑量，注意定期監(jiān)測兒童身高。（2）口服糖皮質(zhì)激素：是AR的二線治療藥物，臨床需要慎重和酌情使用。對于癥狀嚴(yán)重難以控制的AR可考慮短期口服糖皮質(zhì)激素，宜選擇安全性和耐受性較好的劑型，劑量按患者體重計(jì)算（以潑尼松為例，劑量為0.5～1.0mg/kg），早晨頓服，療程4～7d。必須注意全身使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，避免用于兒童、老年人以及有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證。2.抗組胺藥?H1抗組胺藥（簡稱抗組胺藥）也稱H1受體拮抗劑。第二代抗組胺藥具有一定的抗炎作用，包括抑制黏附分子、白三烯、5?羥色胺和血小板活化因子等炎性介質(zhì)的表達(dá)、釋放和功能。（1）口服抗組胺藥：第二代抗組胺藥為AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。這類藥物起效快速，作用持續(xù)時(shí)間較長，能明顯緩解鼻部癥狀特別是鼻癢、噴嚏和流涕，對合并眼部癥狀也有效，但對改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用藥1次，療程不少于2周。對花粉過敏的患者，推薦在致敏花粉播散前進(jìn)行預(yù)防性治療，有利于癥狀控制，并根據(jù)花粉播散時(shí)間以及對癥狀產(chǎn)生的影響而決定療程。第二代抗組胺藥可常規(guī)用于老年AR患者。（2）鼻用抗組胺藥：是AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。其療效相當(dāng)于或優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，特別是對鼻塞癥狀的緩解。一般每天用藥2次，療程不少于2周。鼻用抗組胺藥比口服抗組胺藥起效更快，通常用藥后15～30min即起效。對第二代口服抗組胺藥不能有效控制癥狀的中?重度季節(jié)性AR患者，單獨(dú)采用氮卓斯汀鼻噴劑治療2周可明顯改善鼻部癥狀。3.抗白三烯藥?白三烯是對含有半胱氨?；囊淮箢愔|(zhì)炎性介質(zhì)的統(tǒng)稱，其主要作用是刺激血管平滑肌擴(kuò)張，增加容量血管的通透性，導(dǎo)致黏膜充血、腫脹。白三烯還能促進(jìn)嗜酸粒細(xì)胞的趨化、黏附、活化和抗凋亡，刺激上皮杯狀細(xì)胞和腺體分泌黏液。白三烯是引起AR患者產(chǎn)生鼻塞、流涕等鼻部癥狀的主要炎性介質(zhì)之一。臨床上用于治療AR或哮喘的抗白三烯藥主要為白三烯受體拮抗劑（如扎魯司特和孟魯司特）和白三烯合成抑制劑?？诜兹┦荏w拮抗劑為治療AR的一線藥物，臨床推薦使用。孟魯司特是臨床最為常用的口服白三烯受體拮抗劑，成人10mg每晚睡前口服，推薦連續(xù)使用8～12周；兒童可根據(jù)年齡酌情減為4mg或5mg的片劑或顆粒劑。4.肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑?肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑為AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。這類藥物屬于色酮類化合物，包括色甘酸鈉、尼多酸鈉、四唑色酮、奈多羅米鈉、吡嘧司特鉀和曲尼司特等。5.減充血?jiǎng)?第一種為非選擇性受體激動(dòng)的擬交感胺類，包括腎上腺素和麻黃堿等，可以同時(shí)興奮α和β腎上腺素能受體，全身及局部不良反應(yīng)較明顯；第二種為選擇性受體激動(dòng)的半擬交感胺類（咪唑啉衍生物類），包括羥甲唑啉、賽洛唑啉、萘甲唑啉等，是目前常用的鼻腔減充血?jiǎng)?。減充血?jiǎng)┦褂貌划?dāng)可致藥物性鼻炎。鼻用減充血?jiǎng)┛煽焖儆行Ь徑獗侨R床酌情使用。為減少其不良反應(yīng)，建議盡量選擇咪唑啉類藥物的鼻噴劑型，同時(shí)建議選用較低濃度的制劑，連續(xù)用藥不超過2周，兒童患者更需注意。鼻用減充血?jiǎng)┑某Ｒ姴涣挤磻?yīng)有鼻腔干燥、燒灼感和針刺感等，部分患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈和心率加快等反應(yīng)。濃度過高、療程過長或用藥過頻可導(dǎo)致反跳性鼻黏膜充血，易發(fā)生藥物性鼻炎。6.抗膽堿能藥?目前主要藥物有苯環(huán)喹溴銨和異丙托溴銨等。7.鼻腔鹽水沖洗?鼻腔鹽水沖洗是一種安全、方便、價(jià)廉的治療方法，通常用于鼻腔和鼻竇炎性疾病的輔助治療，具有稀釋黏液、改善黏液纖毛清除功能、減輕黏膜水腫和減少鼻腔鼻竇中的過敏原負(fù)荷等作用。目前在臨床使用的鼻腔沖洗裝置和方法主要有鼻腔灌洗、噴液和霧化等，沖洗液包括生理鹽水、深海鹽水和高滲鹽水等種類。8.藥物聯(lián)合治療策略?對于輕度AR和中?重度間歇性AR，使用一線藥物單一治療通常能獲得良好的療效；對于中?重度持續(xù)性AR，推薦在首選鼻用激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用第二代抗組胺藥和/或白三烯受體拮抗劑。由于疾病發(fā)展過程的不確定性和長期性，治療AR時(shí)應(yīng)考慮到較長的療程，根據(jù)嚴(yán)重程度和疾病類型進(jìn)行治療。

來自佛山的連女士，于10余年前無明顯誘因開始出現(xiàn)反復(fù)鼻塞，呈雙側(cè)交替性，雙側(cè)無差異性，伴流大量清涕、頻繁打噴嚏，晨起加重，伴鼻部瘙癢，伴睡眠打鼾、張口呼吸，無嗅覺減退、鼻出血，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，曾于外院就診，藥物治療后好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)發(fā)作。為進(jìn)一步診治，門診擬“過敏性鼻炎”收住我科。連女士的過敏性鼻炎比較嚴(yán)重，在門診藥物治療效果不好，后來又做了一個(gè)療程的鼻腔局部免疫治療，有效果，但后來也是復(fù)發(fā)了，所以這次是入院來做篩前神經(jīng)和翼管神經(jīng)切斷術(shù)的，這種手術(shù)對于比較嚴(yán)重的過敏性鼻炎的效果還是可以的。這次做的是全麻手術(shù)，插管麻醉后就開始了手術(shù)，在鼻內(nèi)鏡下先找到翼管神經(jīng)，予以切斷，再找到篩前神經(jīng)，予以切斷。整個(gè)的手術(shù)用時(shí)約1個(gè)小時(shí)左右，非常的順利，術(shù)后查房患者無明顯的不適，無手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。目前術(shù)后兩個(gè)月左右的，患者來復(fù)查了一次，自己感覺效果還是不錯(cuò)的，沒有了鼻子癢、打噴嚏和流鼻涕了。

脫敏治療是過敏性鼻炎的一線治療措施，但對于脫敏治療，很多患者存在一些認(rèn)識(shí)上誤區(qū)：誤區(qū)一：脫敏治療需要3年以上才有效果。我們醫(yī)院使用“安脫達(dá)”脫敏，一般分為“治療階段”和“維持階段”，治療階段是15-17周，維持階段是三年以上，一般在治療階段的第10周就開始有效，可減少對癥使用的藥物了。如果在治療階段沒有效果，也沒有必要進(jìn)入維持階段了。誤區(qū)二：脫敏治療的費(fèi)用太高。我們醫(yī)院使用“安脫達(dá)”脫敏治療，每年都費(fèi)用在5000元以下，3年的總費(fèi)用在1.5萬左右，看似很貴，但如果脫敏后癥狀減輕70%左右，基本可以停用或者偶爾使用對癥治療藥物，可以節(jié)省的很大的對癥治療藥物的費(fèi)用，對癥治療藥物并不便宜，每年都費(fèi)用平均不會(huì)低于2000元。總之，脫敏治療物超所值。誤區(qū)三：脫敏藥物含有激素。這種說法毫無依據(jù)，激素治療過敏性鼻炎最多只能持續(xù)24小時(shí)，但脫敏治療后可以長期停用所有抗過敏藥物，所以說含有激素的說法經(jīng)不起推敲。

氯雷他定和地氯雷他定是治療過敏性鼻炎、蕁麻疹、瘙癢性皮膚病以及其他過敏性皮膚病常用藥物。這兩種抗組胺藥物之間有何區(qū)別呢？第一二者之間的關(guān)系氯雷他定經(jīng)肝臟代謝后的活性產(chǎn)物是地氯雷他定，地氯雷他定的抗組胺活性約為氯雷他定的15倍。第二，安全性氯雷他定經(jīng)肝臟廣泛代謝，肝功能受損者，推薦半劑量每天服用或全劑量隔天服用。地氯雷他定不經(jīng)肝臟代謝，無肝臟毒性！對于肝功能正常者，這兩種藥物都是安全的。第三，藥物劑量口服氯雷他定（10mg）、地氯雷他定（5mg）后，血液中地氯雷他定的峰濃度、吸收總量相當(dāng)。也就是說1mg地氯雷他定等于2mg氯雷他定的功效。第四，起效時(shí)間氯雷他定需要經(jīng)過肝臟代謝才能起效，而地氯雷他定進(jìn)入體內(nèi)就能立即起效，所以，地氯雷他定比氯雷他定起效快！第五，兒童用藥地氯雷他定6個(gè)月以上兒童可以服用氯雷他定2歲以上兒童服用。也就是說地氯雷他定可以應(yīng)用于更小年齡的兒童。

不同年齡段常見過敏原：嬰兒：最常見的過敏原為塵螨，動(dòng)物的皮屑、毛發(fā)、唾液、尿液，禽類羽毛等；幼兒：食物也可引起過敏性鼻炎，以雞蛋、牛奶最常見，堅(jiān)果、魚、蝦、蟹也可能是病因；學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童：花粉與真菌孢子作為過敏原逐漸增多。

典型過敏性鼻炎癥狀為清水樣涕?鼻癢?鼻塞?噴嚏等，出現(xiàn)2項(xiàng)及以上,每天癥狀持續(xù)或累計(jì)約1h小時(shí)以上?可伴有眼癢?結(jié)膜充血等眼部癥狀?癥狀嚴(yán)重的患兒可有所謂的「變應(yīng)性敬禮」動(dòng)作,即為減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用手掌或手指向上揉鼻?體征：常見鼻黏膜蒼白?水腫,鼻腔水樣分泌物??嚴(yán)重患兒可出現(xiàn)：①變應(yīng)性黑眼圈:由于下眼瞼腫脹而出現(xiàn)的下瞼暗影;②變應(yīng)性皺褶:由于經(jīng)常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮膚表面出現(xiàn)橫行皺紋?

鼻炎與過敏性鼻炎如何區(qū)分鼻炎和過敏性鼻炎是兩種不同的疾病，主要區(qū)別在于病因、癥狀、治療方式等方面。1.病因：鼻炎是指鼻黏膜的炎癥反應(yīng)，可能由細(xì)菌感染、病毒感染或其他原因引起。而過敏性鼻炎則是由于免疫系統(tǒng)過度敏感引起的鼻腔炎癥反應(yīng)，通常與遺傳因素有關(guān)。2.癥狀：鼻炎的癥狀包括鼻塞、流涕、打噴嚏等，這些癥狀可能會(huì)持續(xù)較長時(shí)間，并且容易反復(fù)發(fā)作。而過敏性鼻炎的癥狀則更為典型，如陣發(fā)性的噴嚏、清水樣鼻涕、鼻癢等，同時(shí)還會(huì)伴隨著眼部瘙癢、流淚等癥狀。3.治療方式：對于輕度的鼻炎患者，可以通過改變生活方式來緩解癥狀，例如避免接觸刺激物、保持室內(nèi)空氣濕潤等。而對于嚴(yán)重的鼻炎，則需要使用藥物進(jìn)行治療，如抗組胺藥、類固醇鼻噴霧劑，甚至手術(shù)治療等。過敏性鼻炎的治療方法主要包括避免接觸過敏原、口服或局部應(yīng)用抗組胺藥、使用類固醇鼻噴霧劑等。4.預(yù)后：大多數(shù)類型的鼻炎都可以通過適當(dāng)?shù)闹委煹玫娇刂?，但有些類型可能?huì)導(dǎo)致長期的鼻部不適需要手術(shù)治療。而過敏性鼻炎的預(yù)后取決于個(gè)體情況和病情嚴(yán)重程度，有些人可以完全恢復(fù)，而另一些人則可能需要長期接受治療，例如脫敏治療。

過敏性鼻炎和感冒初期癥狀相似，錯(cuò)誤治療很容易延誤病情。以下方法可將兩種疾病區(qū)分：1、感冒通常會(huì)伴有喉嚨痛、咳嗽等，嚴(yán)重的還會(huì)發(fā)燒、頭痛、全身酸痛。2、過敏性鼻炎的典型癥狀是陣發(fā)性連續(xù)打噴嚏，清晨尤為厲害；噴嚏完后會(huì)有大量清水樣鼻涕，亦可因繼發(fā)感染而變稠；鼻癢、鼻塞，還伴發(fā)眼癢、流眼淚等眼部過敏癥狀。所以，如果長時(shí)間出現(xiàn)流鼻涕、打噴嚏的情況，最好先去醫(yī)院耳鼻喉科檢查一下。