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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 ?舟骨骨折的發(fā)生率高，占腕骨骨折的60%~70%，多發(fā)生在舟骨腰部，占舟骨骨折的70%，舟骨結節(jié)及舟骨近端骨折各占10%-15%。因舟骨表面多為關節(jié)軟骨所覆蓋，血供較差，骨折后容易出血延遲愈合、不愈合或缺血性壞死。一、解剖1、舟骨是腕骨中唯一跨越遠、近排腕骨的骨骼，在遠、近排腕骨之間起到連接桿的作用，所以舟骨腰部在外傷時極易發(fā)生骨折。2、手舟骨的血供分布情況：血供主要來自于橈動脈，分為背側組和掌側組。（1）背側組：主要來自橈動脈舟骨背側支，多在橈腕背側韌帶附著處、背側嵴遠側2/3入骨，逆向供應舟骨近側的70～80%血供。（2）掌側組：多數來自橈動脈舟骨掌側支，在結節(jié)部的掌外側進入，負責遠側20～30%的血供。3、舟骨的血供主要從腰部和結節(jié)部進入，血流方向是從遠而近地分布，腰部骨折可使近端骨血流中斷。舟骨周圍大部分為軟骨面，無骨膜覆蓋，骨折后需要靠內生骨痂才能連接，骨折后損傷營養(yǎng)血管，近側斷端由于缺血易發(fā)生無菌性壞死。二，骨折分型主要根據骨折的位置、骨折線的方向及穩(wěn)定性分型。最常用的分型方法是Russe分型、Herbert分型及AO分型。1、按骨折部位分類1)手舟骨結節(jié)骨折?2)手舟骨遠1/3骨折?3)手舟骨腰部骨折?4)手舟骨近1/3骨折?2、Herbert分型A型:穩(wěn)定型骨折?A1手舟骨結節(jié)骨折??A2腰部骨折無移位。B型:不穩(wěn)定型骨折?B1手舟骨遠端斜行骨折?B2手舟骨腰部骨折有移位?B3手舟骨近端骨折B4手舟骨骨折伴有腕骨脫位(經手舟骨月骨周圍脫位)C型:延遲愈合?傷后（4-6個月沒有愈合）?D型:明確的骨不連（傷后6個月沒有愈合）D1纖維連接型骨折?D2假關節(jié)形成型骨折3、AO分型AO分型將舟骨骨折分為A、B、C三個亞型。A型-結節(jié)撕脫型骨折：A1為結節(jié)皮質撕脫骨折A2為結節(jié)較大塊骨折A3為結節(jié)多塊骨折B型-腰部骨折：B1為橫行骨折B2為斜行骨折B3為縱行骨折C型-多塊骨折或粉碎性骨折：C1型為舟骨內側關節(jié)面粉碎性骨折C2型為舟骨外側關節(jié)面粉碎性骨折C3型為舟骨內外側關節(jié)面粉碎性骨折三、診斷1、外傷史，多因墜落或跌倒手掌著地所致。2、傷后腕橈側腫脹疼痛。鼻咽窩凹陷變淺或消失，局部壓痛明顯，拇指外展位縱向擠壓拇指時疼痛加劇。腕關節(jié)活動受限，第1、2掌骨頭縱向叩擊痛陽性。3、X片檢查?拍攝標準腕關節(jié)正側位片和舟骨位X線片（腕尺偏30°正位）；?舟骨軸位（腕關節(jié)背伸尺偏位）?作用：充分展現舟骨軸長，避免腕骨重疊，便于觀察骨折線及移位情況。此體位與腕關節(jié)尺偏位相關，是舟骨檢查的關鍵體位之一。拍攝方法：腕關節(jié)背伸并尺偏。4、CTCT對于高度懷疑舟骨骨折而X線片不明顯的可選擇。5、MR檢查MRI診斷舟骨骨折的敏感性為100%、特異性為92%，可了解近端骨折塊血供情況以及是否伴有韌帶損傷。四、治療Herbert曾報道，采用非手術治療的舟骨骨折愈合率為63%，非穩(wěn)定的舟骨骨折非手術治療后發(fā)生骨不連發(fā)生率高達46%~55%，非穩(wěn)定的舟骨骨折手術治療的愈合率則為85%。1、非手術治療方式無移位，穩(wěn)定性舟骨骨折???HerbertA型為穩(wěn)定型骨折，非手術治療行管型石膏固定為首選治療方案。非手術治療方案主要為長臂管型石膏托固定6周，之后改短臂管型石膏再固定6周。2、有移位不穩(wěn)定性舟骨骨折經皮內固定對于移位的不穩(wěn)定性舟骨骨折，如果在前后位或斜位x線片上骨折塊錯位超過1mm，手法復位+經皮空心螺釘或穿針固定并應用長臂拇指人字形石膏固定。3、HerbertB型舟骨骨折切開復位內固定術作為首選的治療方案。?B1、B2、B4型適用于掌側入路。?B3型（近端骨折）適用于背側入路。?HerbertC型、D型骨折需行切開植骨內固定術，植骨材料可選擇自體髂骨及橈骨遠端。背側帶蒂植骨治療對于復位良好的近端骨折有明顯作用。目前認為植骨比改善血供更為重要，其主要作用是置人的骨塊能提供骨折愈合所需的結構穩(wěn)定。五、經皮內固定1、掌側經皮舟骨骨折內固定術1）臂叢麻醉，仰臥位，前臂外展。2）腕關節(jié)背側墊無菌繃帶卷，手腕處于背伸狀態(tài)。3）于體表觸摸腕舟骨結節(jié),并用克氏針標記進針方向:透視調整，用記號筆標記。4）腕舟骨結節(jié)做小切口，分離周圍軟組織，自遠端向近端，分別向背側、尺側各傾斜45°打入導針。5）透視正側位，調整導針位置,透視下見導針位置良好后用空心鉆沿著導針鉆孔，擰入螺釘，加壓包扎傷口。2、背側經皮手舟骨骨折內固定術1）臂叢麻醉?，于體表鼻煙窩處觸摸舟骨，并用克氏針標記進針方向，透視后調整。2）鼻煙窩處做小切口，自遠端向近端，向尺骨莖突方向打人導針，3）透視正側位，調整導針位置，透視下見導針位置良好后，用空心鉆沿著導針鉆孔，擰入螺釘，加壓包扎傷口或者縫合一針。六、切開復位內固定1、腕舟骨掌側切開復位內固定術??掌側入路是舟骨骨折手術治療的經典入路，多用于舟骨遠端1/3和舟骨腰部骨折，暴露充分，不破壞背側血供。?1）前臂旋后，以舟骨結節(jié)為中心做切口，切口近側沿橈側屈腕肌腱橈側緣延伸2cm（其尺側有正中神經掌皮支），向遠端延長至掌橫紋，然后稍轉向橈側，朝向舟大多角和大多角掌骨關節(jié)（第一掌骨基底橈側）（切口中部相當于橈骨莖突），在大多角骨表面沿肌纖維方向切開魚際肌起點。注意切口呈“Z”子形，避免腕掌側形成索條狀疤痕。2）保護感覺神經，結扎橈動脈掌淺支。切開橈側腕屈肌腱鞘，將肌腱牽向尺側并切開腱鞘的深面。在大多角骨表面沿肌纖維方向切開魚際肌起點，顯露舟大多角關節(jié)。3）從遠側的舟骨結節(jié)部至近側的橈骨莖突尖縱行切開關節(jié)囊。在切口的近端關節(jié)囊增厚（舟月韌帶）好像橈腕關節(jié)的關節(jié)唇，將其切開，更好地暴露舟骨近極。進而顯露舟骨整個掌側面。4）找到舟大多角關節(jié)，插入剝離子，顯露舟骨遠極，在舟骨遠極關節(jié)囊切口的遠端橫向切開關節(jié)囊。（舟骨腰部位于橈側腕屈肌腱和近側腕橫紋的交叉處）。5）右利手術者坐在病人頭側（右腕舟骨骨折），腕輕度橈偏并將舟骨置于垂直位，從舟骨結節(jié)部尖端尺側緣插入克針，沿舟骨長軸將克針指向偏背側方向打入舟骨。要確保導針位于近極和遠極的中心。自舟骨遠端Herbert釘固定。6）植骨，修復舟月韌帶，由近及遠褥式縫合關節(jié)囊及舟大多角關節(jié)囊。2、腕舟骨背側入路切開復位內固定術?1）適用于舟骨近側1/3骨折2）鼻煙窩S切口，長約4～5cm，保護橈神經淺支及橈A腕背支，分別牽開拇長伸肌腱與拇短伸肌腱，切開關節(jié)囊，腕尺偏顯露舟骨骨折部。3）從舟骨結節(jié)部尖端尺側緣插入克針，腕輕度橈偏并將舟骨置于垂直位，沿舟骨長軸，將克針指向偏背側方向打入舟骨。3、腕舟骨背側逆行法入路切開復位內固定術?1）以Lister結節(jié)為中心做3～4cm直切口，游離拇長伸、橈側腕長短伸牽向橈側，縱行切開舟月關節(jié)淺面的腕關節(jié)囊，顯露骨折，1.0克針臨時固定。2）完全屈曲腕關節(jié)，充分顯露舟骨近極，自近極尖端，沿舟骨中軸（向掌側和橈側方向，與外展拇指的方向一致）鉆孔，置入Herbert釘，埋入關節(jié)軟骨下。（注意：螺絲釘指向舟骨掌橈側結節(jié)部）3）適用于舟骨近側1/3骨折，屈腕切開關節(jié)囊，看到舟骨近極和舟月聯合。螺絲釘入點盡可能靠近舟月韌帶，稍偏于拇指列掌側。4）不打石膏，6周復查。七，術后康復鍛煉：1、固定期（0-6周）以制動為主，輔以手指被動活動預防僵硬。2、功能恢復期（6-12周）：逐步進行腕關節(jié)屈伸、橈尺偏訓練，結合物理治療改善活動度。3、強化期（12周后）：針對職業(yè)需求（如運動員）設計力量訓練，避免過早負重。4、工作期（半年后）：開始逐漸恢復原工作。八，腕舟骨骨折內固定術后常見并發(fā)癥1，腕關節(jié)活動受限?少數患者長期石膏固定后腕關節(jié)活動受限,經積極康復鍛煉后一般能恢復。2、瘢痕攣縮?腕舟骨骨折切開復位后少數患者可能出現瘢痕攣縮。部分患者掌側皮神經或橈神經背側感覺支受到損傷，術后出現神經瘤等并發(fā)癥。術者在具體操作時應小心謹慎，避免損傷。3.腕舟骨骨折延遲愈合、不愈合?移位舟骨骨折骨不連率92%，缺血性壞死率30～40%，常見于近端1/3骨折。腕舟骨骨折內固定術后可能出現延遲愈合，若出現延遲愈合，可以增加外固定的時間，定期復查。若出現骨折不愈合，可以植骨、帶血管骨瓣移植修復術。4.腕舟骨壞死??近側骨折塊切除術（骨折塊小于舟骨1/4，硬化，粉碎，移位。同時橈骨莖突切除）。?近側列腕骨切除術。?部分或全部腕關節(jié)融合術。5、舟骨不愈合塌陷分期（SLAC腕）SLAC腕是指舟月骨晚期塌陷，是腕部關節(jié)炎的最常見形式。?舟骨骨折不愈合不可避免發(fā)生退行性關節(jié)炎，可能需數年時間。?X片表現：橈舟間隙變窄，頭月間隙變窄，囊性變，明顯的背側嵌入節(jié)段的不穩(wěn)定。?典型的退變變化有特定的順序，這是由于舟骨、月骨、橈骨關節(jié)面的排列順序問題引起的。最初累及橈舟關節(jié)，然后跨過橈月關節(jié)累及頭月關節(jié)。?舟骨骨折不愈合伴有關節(jié)炎術式選擇：1）橈骨莖突切除；2）近側骨折塊切除；遠側骨折塊和罕見的整個舟骨切除術；3）近側列腕骨切除術；4）傳統(tǒng)的植骨術；5）帶血管的骨移植；6）部分或全部腕關節(jié)融合術。7）Preiser?。ㄖ酃枪菈乃溃┍憩F為腕部疼痛。X片、MRI和CT可以確定舟骨的血供及舟骨破壞的程度。可采用血管成形術來保護舟骨的結構（治療方法同月骨缺血性壞死）。如果發(fā)生嚴重的舟骨塌陷或者橈腕關節(jié)炎，可以采取“舟骨切除并頭月三角鉤骨融合術（四角融合）”。或者近側列腕骨切除手術。九、臨床病例xx男36歲腕舟骨骨折掌側切開復位內固定術?。2025.7.1于太原聯系方式：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科病區(qū)地點與電話：山大二院住院部3號樓7層.0351-3365107?門診預約掛號：“健康山西網”預約掛號門診預約加號：“好大夫網”山大二院專家門診：山大二院骨科門診1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）特需專家門診：山大二院體檢中心2樓門診時間：周一下午山大二院南院區(qū)專家門診：南院骨科門診門診時間：周一上午?山西老年康復醫(yī)院門診預約掛號：現場預約門診預約加號：“好大夫網”山西老年康復醫(yī)院專家門診地點：一樓骨科門診門診時間：周五上午文章部分內容引用于“坎貝爾骨科手術學”“格林手外科學”“津下手外科學”“手外科全書”與網絡，如果侵權請聯系刪除。07月02日
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劉坤主管康復師 上海市第六人民醫(yī)院 康復醫(yī)學科 骨折后的骨質疏松問題往往源于長期的固定和缺乏活動。當受傷部位長時間不動，骨骼得不到足夠的壓力刺激，就會開始萎縮，吸收速度超過生成速度，進而導致局部骨密度下降。這種情況在骨折康復過程中非常普遍，是身體的一種自然反應。在骨折恢復期間，骨頭內部的破骨細胞變得異愁躍，加速了舊骨的分解，而負責新骨生成的成骨細胞卻跟不上步伐，這不僅破壞了骨小梁結構，還影響了整體的骨骼強度。此外，如果患者需要長時間臥床休養(yǎng)，那么全身范圍內的骨質流失也會更加明顯，加劇骨質疏松的癥狀。嚴重的骨折有時會損害周圍的血管與神經，干擾正常的血液循環(huán)和營養(yǎng)供給，使得鈣等重要礦物質難以被有效利用，從而阻礙了骨骼健康恢復。治療過程中使用的。 某些藥物，比如糖皮質激素以及不恰當的內固定裝置，都有可能抑制心骨生長或改變骨骼受力情況，不利于骨折愈合。同樣的，過早讓受傷部位承受重量或者復位不當，也可能對骨骼造成額外傷害。營養(yǎng)不良也是不可忽視的因素之一。骨折后行動不便可能會減少患者的食欲，導致關鍵營養(yǎng)素如鈣、維生素D和蛋白質攝入不足，這些都直接關系到骨骼修復的質量。對于老年人來說，尤其是絕經后的女性，由于體內雌激素水平降低，本身就已經處于05月03日42
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張鵬主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 骨折時，合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂，使骨折斷端和外界相通者，稱為開放性骨折。開放性骨折是創(chuàng)傷骨科的常見病、多發(fā)病，隨著社會的發(fā)展，現代化高速工具的使用，所造成的開放性骨折日趨嚴重，病情越發(fā)復雜、治療更加困難。國內外學者對開放性骨折的分類都十分重視，它關系著治療方法的選擇和評估預后。anderson依據軟組織損傷的程度將開放性骨折分為"3型。Ⅰ型：傷口不超過1cm，傷緣清潔；Ⅱ型：撕裂傷長度超過1cm，但無廣泛軟組織損傷或皮膚撕脫；Ⅲ型；有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷，多段骨折，創(chuàng)傷性截肢以及任何需要修復血管的損傷。1984年gustilo在臨床應用中發(fā)現此種分類的不足，又將Ⅲ型分為3個"亞型；即ⅢA：骨折處仍有充分的軟組織覆蓋，骨折為多段或為粉碎性，ⅢB：軟組織廣泛缺損，骨膜剝脫，骨折嚴重粉碎，廣泛感染；ⅢC：包括并發(fā)的動脈損傷或關節(jié)開放脫位〔2〕。anderson-Gustilo的分類法是目前國際上最常用的方法之一。臨床診斷我國學者王亦璁認為這種分類方法參照因素太多，彼此又并不一致，容易造成誤導。他推薦根據創(chuàng)傷機制分類，按開放傷口形成的原因將開放性骨折分為：（1）自內而外的開放骨折；（2）自外而內的開放骨折；（3）潛在性開放骨折。朱通伯則按創(chuàng)口大小，軟組織損傷的輕重，污染程度和骨折端外露情況，將開放性骨折分為3度。Ⅰ度開放性骨折：皮膚被自內向外的骨折端刺破，創(chuàng)口在3cm以下，軟組織挫傷輕微，無明顯污染和骨折端外露；Ⅱ度開放性骨折：創(chuàng)口長3～15cm，骨折端外露，有中等程度的軟組織損傷，污染明顯；Ⅲ度開放性骨折：創(chuàng)口在15cm以上，骨折端外露，軟組織毀損，常合并神經、血管損傷，污染嚴重。作者根據多年臨床實踐，將新鮮開放性骨折按骨折局部傷情特點進行3級分類，以3級分類制定了四肢開放性骨折的程序療法〔5〕。Ⅰ級開放性骨折：骨折處傷口小于3cm，傷口污染輕；Ⅱ級開放性骨折：骨折處傷口大于3cm，傷口污染重，或有骨折端外露，或有皮膚撕脫、皮膚缺損；Ⅲ級開放性骨折：開放性骨折合并有血管、神經損傷?？傊?，不論如何分類，都是為了更好地指導臨床治療；因此只有準確地掌握開放性骨折臨床上不同特點，才能做出合理的治療方法選擇。全身表現(1)發(fā)熱癥狀：骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，血腫吸收時，體溫略有升高，但一般不超過38℃，開放性骨折體溫升高時，應考慮感染的可能。(2)產生休克癥狀：骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其出血量大者可達2000ml以上。嚴重的開放性骨折或并發(fā)重要內臟器官損傷時亦可導致休克。局部表現1、骨折的一般表現為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時，骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所致水腫，使患肢嚴重腫脹，甚至出現張力性水皰和皮下瘀斑，由于血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現劇烈疼痛，特別是移動患肢時加劇。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動功能完全喪失。2、骨折的特有體征(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現為短縮、成角或旋轉。(2)異?；顒樱赫Ｇ闆r下肢體不能活動的部位，骨折后出現不正常的活動。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦時，可產生骨擦音或骨擦感。開放性骨折的治療開放性骨折的治療既要保證骨折的愈合，又要避免傷口的感染，還要盡快地恢復肢體的功能。這一直是創(chuàng)傷骨科的難題。開放性骨折的治療包括：清創(chuàng)、骨折固定、傷口閉合及抗菌素的應用等幾個主要方面。徹底清創(chuàng)清創(chuàng)是治療開放性骨折的基礎，徹底清創(chuàng)是預防感染的關鍵。對污染的新鮮開放性骨折，在細菌繁殖和侵入組織的潛伏期內（傷后6～8h）施行清創(chuàng)術，徹底切除染菌的創(chuàng)面、失活的組織和異物，清洗干凈后將創(chuàng)口閉合，可以避免發(fā)生感染。遺留少數細菌通常能被健康組織消滅。因此，朱通伯提出清創(chuàng)術時限問題。他指出：在6～8h以內的新鮮傷口經過徹底清創(chuàng)閉合術后，絕大多數可以一期愈合；在8～10h時以后，感染的可能性增大；24h后感染就難以避免了。因此必須努力爭取在6～8h內施行清創(chuàng)閉合術；在8～24h之間的創(chuàng)口仍可做清創(chuàng)術，但早期是否閉合應根據創(chuàng)口情況而定；超過24h的創(chuàng)口通常不宜做清創(chuàng)術。因為這時細菌已大量繁殖，創(chuàng)口已感染，清創(chuàng)可摧毀已形成的肉芽組織屏障使感染更加擴散，有害無益?？沙ㄩ_創(chuàng)口換藥，清除明顯壞死組織和異物，使引流通暢，嚴密觀察，根據情況再決定處理方法?，F代清創(chuàng)術特別強調應用噴射生理鹽水或噴射脈沖沖洗法沖洗創(chuàng)面，它可使異物和污染物松動，容易清除，清創(chuàng)效果要比其它方法高出數倍。沖洗后創(chuàng)口還應先后使用術畢泰，雙氧水浸泡，以利進一步殺滅致病菌。預防性深筋膜縱行切開，也是現代清創(chuàng)術要求之一，它可以防止術后可能發(fā)生的骨筋膜室綜合征。骨折的處理骨折固定是治療開放性骨折的中心環(huán)節(jié)。骨折固定除具有維持骨折復位，保障骨折愈合，實現肢體早期鍛煉，促進功能恢復的一般目的外，對開放性骨折來說更具有消除骨折端對皮膚的威脅，減少污染擴散，便于重要軟組織（血管、神經、肌腱）修復，利于傷口閉合的特殊意義。治療開放性骨折不同于閉合性骨折，它容易發(fā)生感染和壞死。因此處理開放性骨折要求迅速，盡量減少對組織的再損傷。骨折的固定方法應以簡單，迅速，有效為原則。李文鋒、梁進等指出：石膏、夾板、骨牽引雖然簡單、迅速，但不能達到骨折的有效固定，骨折端的異?；顒硬粌H威脅傷口皮膚的愈合，更能增加污染擴散的機會；內固定方法由于操作復雜，對嚴重污染創(chuàng)傷者感染的發(fā)生率也將因內固定手術而大大增加。外固定器操作迅速簡便、固定可靠，調節(jié)容易且便于局部創(chuàng)面的處理，故在處理開放性骨折中具有獨特的優(yōu)越性。李起鴻認為：骨折固定方法的選擇，應根據患者全身情況，傷口能否安全閉合及骨折類型來判斷：Ⅰ型骨折可考慮Ⅰ期閉合傷口和骨折內固定；Ⅱ型和Ⅲ型骨折應優(yōu)先選用外固定器行骨外固定，后者具有方法簡便，創(chuàng)傷小，并兼有骨折固定和便于觀察處理傷口的優(yōu)點。2024年10月12日110
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 如何區(qū)分骨質疏松癥極高骨折風險與高骨折風險？近日，《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2022）》重磅發(fā)布，這是繼2017版指南發(fā)布后的再度更新！基于我國患者診療現狀及循證醫(yī)學證據的不斷更新，新版指南對原發(fā)性骨質疏松癥的流行病學數據、發(fā)病機制、風險評估、診療流程和推薦藥物等多項內容進行了修訂。本報現將新版指南主要更新內容及亮點進行整理，以饗讀者。01、提高對男性椎體骨折篩查和治療的關注我國居民對骨質疏松癥的認知不足，骨密度檢測率亟待提高。我國椎體骨折發(fā)病率在男性和女性中同樣高（男性vs女性：10.5%vs9.7%），中國椎體骨折篩查和治療需要同時關注男性和女性。髖部骨折是最嚴重的骨質疏松性骨折，近年來我國髖部骨折的發(fā)生率呈顯著上升趨勢，未來幾年中國人群髖部骨折風險仍需要高度關注。骨質疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后1年之內，20%的患者會死于各種并發(fā)癥，約50%的患者致殘，造成了沉重的家庭和社會負擔。02、骨質疏松癥風險評估工具國際骨質疏松基金會（IOF）一分鐘測試題：該測試題簡單快速，易于操作，但僅能作為初步篩查疾病風險，不能用于骨質疏松癥診斷。亞洲人骨質疏松癥自我篩查工具（OSTA）：計算方法為指數=［體重（kg）－年齡（歲）］×0.2，結果評定見下表。該測試僅適用于絕經后婦女疾病風險的初篩。骨質疏松性骨折風險評估——FRAX：用于評估患者未來10年髖部及主要骨質疏松性骨折（椎體、前臂、髖部或肱骨近端）概率的骨折風險預測工具。具有一個或多個骨質疏松性骨折臨床危險因素且未發(fā)生骨折的骨量減少患者，可通過FRAX計算未來10年發(fā)生髖部骨折及主要骨質疏松性骨折的概率。當FRAX評估閾值為骨折高風險患者，建議給予治療。但FRAX存在以下局限性，仍有待完善：由于針對我國骨質疏松性骨折發(fā)病率及其影響因素的大樣本流行病學研究較少，研究提示目前FRAX預測結果可能低估了國人的骨折風險；FRAX用于計算骨折風險的危險因素并不完善，如跌倒、糖尿病等重要因素未納入其中；沒有涉及糖皮質激素的用量及療程，也沒有納入可導致骨量丟失的多種其他藥物；沒有考慮危險因素與骨折風險之間的“量效關系”，包括既往骨折數目、既往骨折發(fā)生時間等。03、明確主要骨轉換生化指標正常參考值骨轉換標志物是骨組織本身的代謝產物，這些標志物的測定有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質疏松、判斷骨轉換類型、預測骨丟失速率、評估骨折風險、了解病情進展、選擇干預措施、監(jiān)測藥物療效及依從性等。原發(fā)性骨質疏松癥患者的骨轉換標志物水平往往正?；蜉p度升高，如BTMs水平顯著升高，需要排除高轉換型繼發(fā)性骨質疏松癥或其他代謝性骨病的可能性，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、畸形性骨炎及惡性腫瘤骨轉移等。骨轉換指標正常參考范圍P1NP：I型原膠原N-端前肽；CTX：I型膠原交聯C-末端肽；OC：骨鈣素04、區(qū)分高骨折風險和極高骨折風險在骨質疏松癥的治療部分（診療流程見下圖），新版指南將骨質疏松癥患者分為高骨折風險和極高骨折風險兩類進行分層管理，這是新版指南更新的重要亮點之一。具有以下一條者即為極高骨折風險患者:1、近期發(fā)生脆性骨折（24個月內發(fā)生的脆性骨折）；2、接受抗骨質疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；3、多發(fā)性脆性骨折；4、正在使用可導致骨骼損傷的藥物，如使用≥7.5mg/d潑尼松龍超過3個月；5、DXA測量的骨密度T-值＜-3.0；6、高跌倒風險或伴有慢性疾病導致跌倒史；7、FRAX評分計算的10年內骨質疏松癥骨折風險＞30%或髖部骨折風險＞4.5%。骨質疏松癥診療流程05、新增采取避免跌倒的生活措施跌倒是骨質疏松性骨折的獨立危險因素，跌倒的危險因素包括環(huán)境因素和自身因素等，應重視對下列跌倒相關危險因素的評估及干預。環(huán)境因素包括光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間未安裝扶手等。自身因素包括年齡老化、肌少癥、視覺異常、感覺遲鈍、神經肌肉疾病、缺乏運動、平衡能力差、步態(tài)異常、既往跌倒史、維生素D不足、營養(yǎng)不良、心臟疾病、直立性低血壓、抑郁癥、精神和認知疾患、藥物（如安眠藥、抗癲癇藥及治療精神疾病藥物）等。新版指南建議，骨質疏松癥患者應采取避免跌倒的生活措施，以預防發(fā)生骨折或再次骨折，如清除室內障礙物、使用防滑墊、安裝扶手等。06、骨質疏松癥防治的基礎措施除新增避免跌倒的生活措施外，新版指南還提出通過調整生活方式、使用骨健康基本補充劑進行骨質疏松癥的一級預防和二級預防。調整生活方式加強營養(yǎng)，均衡膳食：建議攝入富鈣、低鹽（5g/d）和適量蛋白質（每日蛋白質攝入量為1.0~1.2g/kg。日常進行抗阻訓練的老年人每日蛋白質攝入量為1.2~1.5g/kg）的均衡膳食。動物性食物攝入總量應爭取達到平均每日120~150g，推薦每日攝入牛奶300~400ml或蛋白質含量相當的奶制品。充足日照：直接暴露皮膚于陽光下接受足夠紫外線照射。注意避免涂抹防曬霜，但需要防止強烈陽光照射灼傷皮膚。規(guī)律運動：增強骨骼強度的負重運動，包括散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活動；增強肌肉功能的運動，包括重量訓練和其他抵抗性運動。戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡及碳酸飲料。盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。使用骨健康基本補充劑鈣劑：充足的鈣攝入對獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護骨骼健康有益。但需要注意的是，對于有高鈣血癥和高尿鈣患者，應避免補充鈣劑；補充鈣劑需要適量，超大劑量補充鈣劑可能增加腎結石和心血管疾病的風險。維生素D：充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒風險等。維生素D不足可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重骨質疏松癥。首先建議接受充足的陽光照射。對于維生素D缺乏或不足者，應給予維生素D補充劑。為維持骨健康，建議血清25OHD水平保持在20ng/mL（50nmol/L）以上；對于骨質疏松癥患者，尤其在骨質疏松癥藥物治療期間，血清25OHD水平如能長期維持在30ng/mL以上，則更為理想。07、新增4種中成藥除了2017版指南中推薦的骨碎補總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉外，新版指南新增4種推薦用于骨質疏松癥治療的中成藥，包括仙靈骨葆膠囊、芪骨膠囊、骨疏康膠囊和左歸丸。指南推薦中成藥及其應用來源：中國醫(yī)學論壇報2024年09月28日339
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于灝副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 骨科 腕舟骨是組成腕關節(jié)諸骨中的重要組成部分，它位于近排腕骨的最橈側（圖1）。臨床上經常會有舟骨骨折沒有及時發(fā)現，或者保守治療效果不理想，從導致舟骨骨折不愈合也叫舟骨骨不連。舟骨骨不連會引起腕部疼痛、握力及捏力下降，以及腕關節(jié)活動受限，如果不及時治療的話會導致腕關節(jié)的異常磨損及塌陷，最終全腕關節(jié)的骨性關節(jié)炎，嚴重影響日常生活。一般日常生活中摔傷時手部著地，之后出現腕關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限時，不要掉以輕心，及時去醫(yī)院找手外科醫(yī)生或者擅長腕關節(jié)的骨科醫(yī)生作X線片檢查，有些情況下當時X線片沒有發(fā)現異常，而手腕癥狀沒有緩解甚至有所加重時一定要及時復查腕關節(jié)CT，避免比較隱匿型的骨折被遺漏，如圖2中顯示的就是舟骨骨折線很隱匿的一個病例，受傷當時的X線檢查很難發(fā)現舟骨骨折，患者手腕疼痛和活動受限的情況一直沒有緩解，患者來到我的門診完善了CT掃描后可以清楚的看到舟骨骨折線?？偠灾?，盡量做到及時發(fā)現、及時處理。至于如何處理舟骨骨折，要根據舟骨骨折的分型，有的類型可以保守治療，有的類型需要手術治療，由于本篇屬于科普，這里不作詳述。由于骨科及手外科里面也有很多亞專業(yè)，所以首先要找到擅長腕關節(jié)的骨科及手外科醫(yī)生。醫(yī)生會根據癥狀體征以及影像學檢查，確定診斷，以及評估目前舟骨及腕關節(jié)的整體情況，從而給出準確的治療方案。除非發(fā)展到特別嚴重的階段，一般情況下舟骨舟骨骨折不愈合或者骨不連都可以通過腕關節(jié)鏡的微創(chuàng)手術進行治療，不同于以往的切開手術，腕關節(jié)鏡通過打幾個小孔就可以完成手術，損傷比較小；同時可以讓醫(yī)生通過鏡頭直接觀察骨不連部位，精準完成復位及固定。手術一般需要用螺釘或者鋼針來固定舟骨，術后一般支具固定3-4周可以開始慢慢活動腕關節(jié)，骨折處愈合時間短的6-8周，長的10-12周基本可以愈合。這個問題是患者經常會問我的問題，一般情況下是否需要植骨要視骨折部位骨量丟失多少而定，如果骨折部位的骨頭丟失的少就可以不用植骨，反之就需要植骨，術前的影像及術中腕關節(jié)鏡觀察骨折部位都可以幫助評估。如果需要植骨的話，可以用自體骨或者異體骨。自體骨可以從前臂的橈骨或者髂骨挖取，一般不會有后遺癥；異體骨是經過處理的異體骨或人工骨，一般不會出現排斥等反應。自體骨和異體骨的預后效果是沒有區(qū)別的，如果說區(qū)別，通俗一點講，取自體骨可能多挨一刀，異體骨可能開銷略多?？梢愿鶕约呵闆r與醫(yī)生商議決定。這個病例就是上述圖2中的病例，摔傷致腕關節(jié)疼痛3個月，受傷當時X線片沒發(fā)現舟骨骨折，但3個月來手腕疼痛，屈伸腕關節(jié)時疼痛加劇，門診復查CT可見舟骨骨折，我為患者作了腕關節(jié)鏡微創(chuàng)手術螺釘固定術后3個月患者恢復非常滿意。摔傷后1年腕關節(jié)疼痛，門診X線片檢查顯示舟骨骨折不愈合，腕關節(jié)屈伸活動受限，屈曲時疼痛較重。腕關節(jié)微創(chuàng)手術探查見骨折斷端骨缺損較多，術中行3枚鋼針固定，異體骨移植填充骨缺損，同時磨除了橈骨莖突的骨贅。術后半年隨訪效果非常滿意。2024年04月15日386
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2024年03月12日67
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 股骨遠端骨折分型較多。國內外學者提出了多種分型系統(tǒng)。比較常用的分型是AO分型。其中AO分型按關節(jié)面受累情況及股骨單髁和雙髁骨折情況將股骨遠端骨折分為A、B、C三型，并依據粉碎嚴重程度再分為亞型。股骨遠端骨折的AO分型，目前已被OTA采用，也稱為AO/OTA分型。A型：關節(jié)外骨折?A1簡單骨折：①骨凸部骨折；②干骺端斜形或螺旋形骨折；③干骺端橫斷骨折。A2干骺端楔形骨折：①完整楔形骨折；②外側粉碎形；③內側粉碎形。A3干骺端復雜骨折：①伴有內側劈裂骨塊的骨折；②無規(guī)律且限于干骺端復雜骨折；③無規(guī)律延伸至骨干的骨折。B型：部分關節(jié)內骨折B1外髁矢狀面骨折：①經髁間窩的簡單骨折；②經負重面的簡單骨折；③粉碎骨折。B2內髁矢狀面骨折：①經髁間窩的簡單骨折；②經負重面的簡單骨折；③粉碎骨折。B3股骨髁前部骨折：①前外側小片骨折；②后側單髁骨折（Hoffa）；③后側雙髁骨折。C型：復雜關節(jié)內骨折?C1關節(jié)內及干骺端簡單骨折：①T形或Y形骨折有輕度移位；②T形或Y形骨折有明顯移位；③T形骨骺骨折。C2關節(jié)內簡單骨折，干骺端粉碎骨折：①有一完整的楔形骨塊；②有一粉碎的楔形骨塊；③復雜骨折。C3粉碎性骨折：①干骺端單純骨折；②干骺端粉碎骨折；③延伸至骨干的粉碎骨折。2023年12月13日361
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 下肢正常的機械軸和解剖軸，正確重建下肢的力線。股骨的機械軸從股骨頭的中心到膝關節(jié)的中心，和垂直線有3°的成角。股骨的機械軸延伸至踝關節(jié)中心，即為整個下肢的機械軸。與股骨的機械軸不同，解剖軸在膝關節(jié)處有9°的外翻角，因此在股骨遠端，外側解剖軸與水平軸夾角為81°，內側夾角為99°。脛骨的解剖軸和機械軸一致，均為膝關節(jié)中點和踝關節(jié)中點的連線。股骨遠端骨折，腓腸肌收縮，可造成股骨遠端向后傾倒，股骨髁的旋轉畸形；股四頭肌收縮，可導致骨折短縮畸形；大收肌收縮有可能造成骨折遠端的旋轉畸形；2023年12月13日76
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 股骨遠端骨折是指股骨遠端關節(jié)面以上15cm內的骨折，包括髁上骨折及髁間骨折。據統(tǒng)計，股骨遠端骨折占全身骨折比例低于1%，占所有股骨骨折的3%～6%，但因老年人口的增加，股骨遠端骨折發(fā)生率也在逐步上升，并在老年女性和年輕男性人群中呈現兩個流行病學峰值。由于股骨遠端解剖結構復雜且骨折多為高能量損傷所致，所以骨折時常合并有嚴重的軟組織損傷，同時骨折多為粉碎性、不穩(wěn)定性，多累及關節(jié)面，骨折愈合過程中也易出現骨折不愈合、延遲愈合、膝內翻、膝關節(jié)僵直等并發(fā)癥，預后較差。所以有效治療股骨遠端骨折一直是骨科重大挑戰(zhàn)。2023年12月13日141
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2023年11月21日187
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