維生素D在體內(nèi)的代謝過(guò)程骨質(zhì)疏松的預(yù)防與治療離不開(kāi)鈣劑和維生素D。維生素D主要是來(lái)源于表皮中的7-脫氫膽固醇（7-DHA）經(jīng)紫外線(xiàn)照射后轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3，以及經(jīng)食物獲得部分維生素D2和D3，統(tǒng)稱(chēng)為維生素D。維生素D沒(méi)有活性需先后經(jīng)過(guò)肝臟轉(zhuǎn)化25-羥基維生素D3，在腎臟活化后變成活性形式1,25-雙羥維生素D3（骨化三醇），才能發(fā)揮作用。維生素D需經(jīng)過(guò)肝腎作用才能轉(zhuǎn)化為有生理活性1,25-雙羥維生素D3，適用于肝腎功能正常的患者。阿法骨化醇進(jìn)入人體后，無(wú)需腎臟的代謝，僅需要在肝臟25羥化酶的作用下進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為骨化三醇，更適合肝功能正?；颊摺８m應(yīng)于腎功能不全的患者，肝功能正常。骨化三醇是活化的維生素D3，不需要經(jīng)過(guò)肝腎轉(zhuǎn)化就能被人體吸收，起效迅速，更適用于老年人、肝腎功能不全及維生素D代謝障礙者。帕立骨化醇（為注射劑）主要用于治療接受血液透析慢性腎衰竭患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，但不用于治療骨質(zhì)疏松。不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)維生素D、骨化三醇、阿法骨化醇主要不良反應(yīng)均為高鈣血癥，注意監(jiān)測(cè)血鈣；帕立骨化醇高血鈣和血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，帕立骨化醇注射液里含20%乙醇，可對(duì)酒精中毒患者造成損害，在妊娠期或哺乳期女性、兒童和高危人群（如肝病或癲癇患者）中使用時(shí)應(yīng)予以重視。要注意與頭孢菌素類(lèi)、硝基咪唑類(lèi)等藥物的雙硫侖反應(yīng)。

骨質(zhì)疏松病友怎么選：地舒單抗or雙膦酸鹽？骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性和老年男性，也可發(fā)生于任何年齡。目前，我國(guó)50歲以上女性人口已達(dá)2.3億。地舒單抗和雙膦酸鹽是治療骨質(zhì)疏松的常用藥物，兩者有什么區(qū)別？骨質(zhì)疏松患者應(yīng)該如何選擇？藥理作用有區(qū)別地舒單抗（點(diǎn)擊跳轉(zhuǎn)合理用藥專(zhuān)區(qū)）是一種RANKL抑制劑，為特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體RANK結(jié)合，影響破骨細(xì)胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的強(qiáng)度，降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。雙膦酸鹽是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類(lèi)似物，其特征為含有P-C-P基團(tuán)，與骨骼羥基磷灰石具有高親和力，能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍部位，抑制破骨細(xì)胞功能，從而抑制骨吸收。目前用于防治骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽類(lèi)藥物主要包括：阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和米諾膦酸。地舒單抗or雙膦酸鹽？患者如何選？中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)在《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》中指出：對(duì)有抗骨質(zhì)疏松藥物使用適應(yīng)證的患者，指南推薦首選具有較廣抗骨折譜的藥物，主要為骨吸收抑制劑（如阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸、利塞膦酸鈉和地舒單抗等）；對(duì)高骨折風(fēng)險(xiǎn)者，推薦使用唑來(lái)膦酸、特立帕肽或地舒單抗等治療。地舒單抗和雙膦酸鹽，兩者療程如何確定？從疾病角度，建議一旦確診骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)堅(jiān)持規(guī)范治療，至少需要治療1年。口服雙膦酸鹽推薦使用5年，若轉(zhuǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)（如全髖部或股骨頸T-值＞–2.5，治療過(guò)程中未發(fā)生骨折），可考慮進(jìn)入藥物假期；若骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高，建議延長(zhǎng)治療至10年或序貫其他抗OP藥物。靜脈雙膦酸鹽推薦使用3年，若轉(zhuǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)可考慮進(jìn)入藥物假期，若骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高，可持續(xù)治療至6年或序貫其他抗OP藥物。地舒單抗推薦持續(xù)使用，目前有循證證據(jù)的治療療程是10年；地舒單抗沒(méi)有藥物假期，停藥后需要序貫其他抗OP藥物。來(lái)源醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

骨質(zhì)疏松癥如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和藥物選擇？隨著人口老齡化的加速，骨質(zhì)疏松癥的患病率急劇上升，成為老年人群健康的主要威脅。該病癥以骨量減少和骨質(zhì)脆弱為特征，極大地增加了骨折的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。面對(duì)這一挑戰(zhàn)，《骨質(zhì)疏松癥治療藥物合理應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2023）》就風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估到個(gè)性化的藥物選擇，為我們提供了一套全面的診療框架，旨在優(yōu)化治療方案，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。01、骨質(zhì)疏松癥的基本診療對(duì)個(gè)體進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，能為疾病早期防治提供有益幫助。目前較為公認(rèn)的疾病風(fēng)險(xiǎn)初篩工具包括國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）。1，IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題是根據(jù)患者簡(jiǎn)單病史，從中選擇與骨質(zhì)疏松相關(guān)的問(wèn)題，由患者判斷是與否，從而初步篩選出可能具有骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的患者。該測(cè)試題簡(jiǎn)單快速，易于操作，但僅能作為初步篩查疾病風(fēng)險(xiǎn)，不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷，具體測(cè)試題如下：以上的任何一題回答“是”，即為陽(yáng)性，提示存在骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行骨密度檢查。2，亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)OSTA是一項(xiàng)基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū),針對(duì)絕經(jīng)后婦女研究的篩查方法。它篩選出11項(xiàng)與骨密度顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素，經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能較好體現(xiàn)敏感度和特異度的兩項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。計(jì)算公式如下：OSTA指數(shù)=[體重(kg)-年齡(歲)]×0.2結(jié)果評(píng)定:OSTA指數(shù)＞-1，骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別低；OSTA指數(shù)在-1到-4之間，骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別中；OSTA指數(shù)＜-4，骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別高。OSTA主要是根據(jù)年齡和體重篩查骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)，但需要指出的是，OSTA所選用的指標(biāo)過(guò)少，常需結(jié)合其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行判斷，且僅適用于絕經(jīng)后婦女。3，骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，推薦使用骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具（FRAX?）評(píng)估患者未來(lái)10年髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率，根據(jù)評(píng)估結(jié)果可分為低、中和高風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)FRAX?評(píng)估閾值為高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者時(shí)，建議給予治療。FRAX?工具不適于已接受有效抗骨質(zhì)疏松藥物治療的人群。另外，由于針對(duì)我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率及其影響因素的大樣本流行病學(xué)研究較少，F(xiàn)RAX?預(yù)測(cè)結(jié)果可能低估了國(guó)人的骨折風(fēng)險(xiǎn)。4、骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷主要基于雙能X線(xiàn)吸收檢測(cè)法（DXA）檢測(cè)骨密度（BMD）的結(jié)果和/或脆性骨折的發(fā)生情況。02、骨質(zhì)疏松癥的治療（1）基礎(chǔ)措施：調(diào)整生活方式和服用骨健康基本補(bǔ)充劑。調(diào)整生活方式包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均衡膳食。骨健康基本補(bǔ)充劑包括鈣劑和維生素D，最近發(fā)布的中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量建議：中國(guó)居民中青年推薦每日鈣攝入量為800mg（元素鈣），50歲以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推薦每日攝入量為1000～1200mg，可耐受的最高攝入量為2000mg；成人每日維生素D推薦攝入量為400IU，維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時(shí)，每日劑量可為800~1200IU。（2）藥物治療：有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？构琴|(zhì)疏松癥藥物治療的適應(yīng)證主要包括：發(fā)生椎體脆性骨折（臨床或無(wú)癥狀）或髖部脆性骨折者；DXA骨密度（腰椎、股骨頸、全髖部或橈骨遠(yuǎn)端1/3）T-值≤-2.5，無(wú)論是否有過(guò)骨折；骨量低下者（骨密度：-2.5＜T-值＜-1.0），且具備以下情況之一：①發(fā)生過(guò)某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂遠(yuǎn)端或骨盆）；②FRAX?工具計(jì)算出未來(lái)10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)≥20%。03、骨質(zhì)疏松癥治療的常用藥物骨質(zhì)疏松癥治療藥物按照作用機(jī)制可分為按照作用機(jī)制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、雙重作用藥物和其他機(jī)制類(lèi)藥物。其中骨吸收抑制劑包括雙膦酸鹽類(lèi)（阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、米諾膦酸）、核因子-κB活化體受體配體（RANKL）抑制劑（地舒單抗）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（雷洛昔芬）、降鈣素（鮭降鈣素）等；骨形成促進(jìn)劑以甲狀旁腺激素類(lèi)似物（特立帕肽）為主；雙重作用藥物主要硬骨抑素單克隆抗體（romosozumab/羅莫佐單抗）。《骨質(zhì)疏松癥治療藥物合理應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2023）》綜合考慮藥物的國(guó)內(nèi)上市情況、臨床應(yīng)用和醫(yī)保目錄等因素，主要圍繞以上骨質(zhì)疏松癥常用治療藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性、適宜性、可及性和依從性進(jìn)行綜合闡述，推薦意見(jiàn)如下：01、對(duì)于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥患者的初始治療，需考慮骨折風(fēng)險(xiǎn)情況，推薦藥物包括雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來(lái)膦酸、伊班膦酸鈉和米諾膦酸）、地舒單抗、特立帕肽或羅莫佐單抗。02、對(duì)于成年男性骨質(zhì)疏松癥患者的初始治療，需考慮骨折風(fēng)險(xiǎn)情況，推薦藥物包括雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉或唑來(lái)膦酸）或地舒單抗。03、對(duì)于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥患者的初始治療，需考慮骨折風(fēng)險(xiǎn)情況，推薦藥物包括雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉或唑來(lái)膦酸）、地舒單抗或特立帕肽。04、對(duì)于接受芳香化酶抑制劑療法的高骨折風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌女性、接受雄激素剝奪療法的高骨折風(fēng)險(xiǎn)的非轉(zhuǎn)移性前列腺癌男性患者的初始治療，推薦使用地舒單抗或雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉或唑來(lái)膦酸）。05、對(duì)于高骨折風(fēng)險(xiǎn)且靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)低的絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥患者的二線(xiàn)治療，推薦使用雷洛昔芬。06、對(duì)于乳腺癌伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥或乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)較高的高骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性患者，推薦使用雷洛昔芬。）07、對(duì)于不能耐受或不適合其它骨質(zhì)疏松癥治療藥物的高骨折風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)后女性患者，推薦可使用鮭降鈣素，且應(yīng)定期重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益。08、推薦新發(fā)椎體骨折伴急性疼痛的患者短療程使用鮭降鈣素。09、在應(yīng)用抗骨吸收藥物，如雙膦酸鹽和地舒單抗前，推薦評(píng)估患者血鈣水平，糾正低鈣血癥；接受這類(lèi)藥物治療的患者，推薦同時(shí)補(bǔ)充足量的鈣劑和維生素D，且治療期間監(jiān)測(cè)血鈣水平。10、使用羅莫佐單抗時(shí)推薦關(guān)注主要不良心血管事件，在前一年發(fā)生過(guò)心肌梗死或中風(fēng)的患者不建議啟動(dòng)羅莫佐單抗。如果患者在治療期間發(fā)生心肌梗死或中風(fēng)，羅莫佐單抗應(yīng)停用。關(guān)于骨質(zhì)疏松達(dá)標(biāo)治療的建議啟動(dòng)骨質(zhì)疏松達(dá)標(biāo)治療時(shí)的理想藥物應(yīng)該是最能充分降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的藥物，同時(shí)要考慮患者的具體情況和喜好。與骨質(zhì)疏松達(dá)標(biāo)治療的概念相一致，每一個(gè)骨質(zhì)疏松病人在開(kāi)始抗骨質(zhì)疏松治療之前都要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。此外，還要考慮特定部位的骨脆性，比如近期的腕部或脊椎骨折，以及每種治療減少骨折的數(shù)據(jù)?？构琴|(zhì)疏松藥物的起效速度應(yīng)與病人即將發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系起來(lái)考慮。在某些情況下，比如近期骨折或骨密度非常低，起效快的藥物要比起效時(shí)間更長(zhǎng)的藥物更為可取。許多抗骨質(zhì)疏松治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，在唑來(lái)膦酸、地舒單抗和羅莫單抗等抗骨質(zhì)疏松藥物治療的第一年內(nèi)均對(duì)減少脊椎骨折是有益的。骨折后及時(shí)治療病人以降低未來(lái)骨折的風(fēng)險(xiǎn)是很重要的。近期骨折和骨密度非常低（比如T積分<-3.0）的病人骨折風(fēng)險(xiǎn)特別高，要考慮采用更快速起效、更積極的抗骨質(zhì)疏松治療。對(duì)于絕經(jīng)后女性，可根據(jù)其骨折風(fēng)險(xiǎn)確定具體的抗骨質(zhì)疏松治療方案。骨折風(fēng)險(xiǎn)分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和極高風(fēng)險(xiǎn)四級(jí)。??低風(fēng)險(xiǎn)為既往無(wú)脊椎或髖部骨折；脊椎和髖部T積分高于?1.0；FRAX?評(píng)分低于治療閾值。骨折低風(fēng)險(xiǎn)病人需在2-4年內(nèi)重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)。??中風(fēng)險(xiǎn)為既往無(wú)脊椎或髖部骨折；脊椎和髖部T積分在?1.0至?2.5之間；FRAX?評(píng)分低于治療閾值。骨折中風(fēng)險(xiǎn)病人需在2-4年內(nèi)重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)。??高風(fēng)險(xiǎn)為既往有脊椎或髖部骨折；脊椎和髖部T積分在?2.5以下；FRAX?評(píng)分10年骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高于治療閾值。骨折高風(fēng)險(xiǎn)病人可用阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉和唑來(lái)膦酸等雙膦酸鹽類(lèi)藥物進(jìn)行初始治療，也可用地舒單抗作為替代方案進(jìn)行初始治療，以降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。伊班膦酸鈉不建議用于減少髖部和非脊椎骨折。雷洛昔芬或巴多昔芬可用于預(yù)防乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)女性的椎體骨折。對(duì)于深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低和不適用雙膦酸鹽或地舒單抗的絕經(jīng)后女性，可用雌激素治療降低脊椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)。降鈣素鼻噴劑僅用于不能耐受雷洛昔芬、雙膦酸鹽、雌激素、地舒單抗、阿巴洛肽或特立帕肽的女性，或不適用這些療法的女性。??極高風(fēng)險(xiǎn)為多發(fā)性脊椎骨折/髖部骨折和腰椎或髖部T積分在?2.5以下。骨折極高風(fēng)險(xiǎn)病人可用特立帕肽或阿巴洛肽等促進(jìn)骨形成的藥物治療2年，或用促進(jìn)骨形成并抑制骨吸收的藥物羅莫單抗治療1年。在上述治療之后，繼續(xù)使用抑制骨吸收藥物來(lái)維持骨密度的增加。來(lái)源趙乃倩醫(yī)生

抗骨質(zhì)疏松癥治療——硬化素抑制劑羅莫單抗羅莫單抗（商品名：EVENITY?）是一種硬化素抑制劑。適應(yīng)癥羅莫單抗是一種抗硬化素的完全人單克隆抗體。目前，經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，羅莫單抗可用于絕經(jīng)后女性骨折高風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松癥的治療。骨折高風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松癥的定義為：有骨質(zhì)疏松性骨折史、具有骨折的多種危險(xiǎn)因素及其他抗骨質(zhì)疏松癥治療無(wú)效或不耐受。羅莫單抗在美國(guó)之外的其他一些國(guó)家還被批準(zhǔn)用于男性骨折高風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松癥的治療。治療效果與特立帕肽、阿侖膦酸鈉和安慰劑相比，羅莫單抗在低骨量絕經(jīng)后女性中可增加腰椎和全髖骨密度，并減少骨折的發(fā)生。在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，與安慰劑相比，羅莫單抗治療12個(gè)月，新發(fā)脊椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)可降低73%，臨床骨折的風(fēng)險(xiǎn)可減少36%。在另一項(xiàng)研究中，與阿侖膦酸鈉相比，羅莫單抗治療12個(gè)月，骨折高風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)后女性新發(fā)脊椎骨折可減少48%，非脊椎骨折可減少19%，髖部骨折可減少38%。停止羅莫單抗治療后，骨密度趨向于回到治療前水平。在羅莫單抗治療后，繼續(xù)使用地舒單抗或阿侖膦酸鈉治療，可保持或繼續(xù)增加骨密度。使用方法羅莫單抗210mg，每月皮下注射給藥。每月皮下注射給藥的具體方法為：分兩次注射，每次105mg，可在腹部、大腿或上臂皮下注射；第二次注射應(yīng)在第一次注射后立即進(jìn)行，但應(yīng)取不同的注射部位；皮下注射應(yīng)由經(jīng)過(guò)注射技術(shù)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員執(zhí)行。由于羅莫單抗治療12個(gè)月后骨形成效果減弱，治療總時(shí)限為1年。安全性和副作用羅莫單抗的使用獲得了美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，并附有一個(gè)黑框警告，提示羅莫單抗可能會(huì)增加心肌梗死、中風(fēng)和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。???在前一年患過(guò)中風(fēng)或心血管事件的女性不應(yīng)使用。???羅莫單抗可能導(dǎo)致低鈣血癥，因此在治療前必須糾正低鈣血癥。???羅莫單抗與超敏反應(yīng)有關(guān)，超敏反應(yīng)的癥狀包括血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹和蕁麻疹。???羅莫單抗也可引起非典型股骨骨折和頜骨壞死，但較地舒單抗更為罕見(jiàn)。來(lái)源趙乃倩醫(yī)生

抗骨質(zhì)疏松癥藥物——雙膦酸鹽類(lèi)No.1雙膦酸鹽的結(jié)構(gòu)和功能雙膦酸鹽是焦磷酸鹽的類(lèi)似物，由兩個(gè)磷酸基團(tuán)組成，也稱(chēng)為二膦酸鹽，具有抑制骨轉(zhuǎn)換的作用，是一類(lèi)強(qiáng)效的抗骨再吸收制劑。雙膦酸鹽對(duì)鈣晶體具有很強(qiáng)的親和力，可緊密結(jié)合至骨表面，且其磷-碳-磷結(jié)構(gòu)可對(duì)抗機(jī)體的水解作用，這是其發(fā)揮抑制骨轉(zhuǎn)換作用的基礎(chǔ)。雙膦酸鹽可通過(guò)抑制產(chǎn)酸，抑制溶酶體酶和甲羥戊酸途徑直接抑制骨吸收和干擾破骨細(xì)胞的活性，也可通過(guò)對(duì)成骨細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的間接作用抑制骨吸收和干擾破骨細(xì)胞的活性。此外，雙膦酸鹽還可通過(guò)抑制破骨細(xì)胞募集并誘導(dǎo)其凋亡而發(fā)揮抑制骨轉(zhuǎn)換的作用。通過(guò)以上各種機(jī)制，雙膦酸鹽可減少吸收坑的深度，從而在各個(gè)骨重塑單位處產(chǎn)生骨的正平衡，并減少新的骨重塑單位的形成。No.2雙膦酸鹽的體內(nèi)作用規(guī)律收不良。在空腹?fàn)顟B(tài)下，只有不足3%的藥物可被吸收。當(dāng)雙膦酸鹽與食物、鈣或飲料同服時(shí)，與空腹?fàn)顟B(tài)相比，吸收率更是顯著減少。約50%進(jìn)入血循環(huán)的雙膦酸鹽迅速被骨組織吸收，未被骨組織吸收的部分在數(shù)小時(shí)內(nèi)由腎臟排出體外。被骨組織吸收的雙膦酸鹽在骨表面停留數(shù)周，然后嵌入骨組織中。嵌入骨組織中的雙膦酸鹽生物活性并不活潑，可在骨組織中停留數(shù)年并緩慢釋放。不同的雙膦酸鹽在骨組織中的停留時(shí)間有所不同。不同的雙膦酸鹽由于側(cè)鏈結(jié)構(gòu)的不同，藥效和副作用也隨之而變化。所有的雙膦酸鹽均可影響腎功能，禁用于估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率低于30–35mL/min的患者。此外，雙膦酸鹽可引起或加劇低鈣血癥，在使用前必須糾正低鈣血癥。No.3雙膦酸鹽的選藥原則阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和唑來(lái)膦酸是美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和/或治療的雙膦酸鹽類(lèi)藥物。在臨床上，可根據(jù)FDA的用藥適應(yīng)癥和減低骨折風(fēng)險(xiǎn)的潛在益處選擇使用（表1）。具體使用時(shí)，盡量選用同時(shí)具有減少脊柱、非脊柱和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)作用的雙膦酸鹽類(lèi)藥物，尤其是在高危人群中。同時(shí)，由于約50%的患者在治療1年內(nèi)停止使用雙膦酸鹽類(lèi)藥物，也必須在治療開(kāi)始時(shí)考慮患者的依從性問(wèn)題。表1雙膦酸鹽治療對(duì)骨折的影響雙膦酸鹽類(lèi)藥物假期01、雙膦酸鹽類(lèi)藥物假期的定義對(duì)于使用雙磷酸鹽類(lèi)藥物治療的患者，如果骨折風(fēng)險(xiǎn)不大，比如T積分>-2.5，且近期無(wú)骨折，可考慮在靜脈注射雙磷酸鹽藥物治療3年后或口服雙磷酸鹽藥物治療5年后暫時(shí)停藥。暫時(shí)停止雙磷酸鹽類(lèi)藥物治療的這段時(shí)間，最長(zhǎng)為5年，稱(chēng)為雙磷酸鹽類(lèi)藥物假期。對(duì)于仍然具有高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，比如T積分≤?2.5和/或近期有骨折，可考慮繼續(xù)使用雙磷酸鹽類(lèi)藥物治療或采用替代療法進(jìn)行治療。如經(jīng)評(píng)價(jià)確需繼續(xù)使用雙磷酸鹽類(lèi)藥物治療，每年靜脈注射唑來(lái)膦酸的治療時(shí)間可延長(zhǎng)至6年，口服雙磷酸鹽類(lèi)藥物的治療時(shí)間可延長(zhǎng)至10年。02、雙膦酸鹽類(lèi)藥物假期的原由實(shí)行雙膦酸鹽類(lèi)藥物假期的原由有二。其一、雙磷酸鹽類(lèi)藥物具有延長(zhǎng)骨骼休眠停滯期的作用，這種作用可持續(xù)數(shù)年，在此期間可有效地預(yù)防骨折的發(fā)生。其二、停藥一段時(shí)間可降低頜骨壞死和非典型股骨骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。03、雙膦酸鹽類(lèi)藥物假期的時(shí)長(zhǎng)雙膦酸鹽類(lèi)藥物假期的時(shí)長(zhǎng)因人而異。??在中斷雙膦酸鹽類(lèi)藥物治療期間，需每年對(duì)患者進(jìn)行一次評(píng)估，評(píng)估其骨折風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)合最佳臨床指南和專(zhuān)家建議確定何時(shí)恢復(fù)治療。評(píng)估內(nèi)容包括：臨床評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和雙能X線(xiàn)吸收法骨密度測(cè)量。年齡70-75歲以上、1個(gè)或多個(gè)骨折臨床風(fēng)險(xiǎn)因素和/或FRAX評(píng)分高于干預(yù)閾值，可判定為高骨折風(fēng)險(xiǎn)，需恢復(fù)雙膦酸鹽類(lèi)藥物治療，或采用其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物的替代治療。唑來(lái)膦酸使用的注意事項(xiàng)雙膦酸鹽類(lèi)藥物唑來(lái)膦酸（商品名：Recast?）。1、適應(yīng)癥美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的唑來(lái)膦酸劑量為：用于預(yù)防，唑來(lái)膦酸5mg每2年一次；用于治療，唑來(lái)膦酸5mg，每年一次?！?唑來(lái)膦酸還被批準(zhǔn)用于治療男性骨質(zhì)疏松癥以增加骨量，●?用于預(yù)防和治療接受糖皮質(zhì)激素治療12個(gè)月以上誘發(fā)的男性和女性骨質(zhì)疏松癥?！?唑來(lái)膦酸還可用于新近發(fā)生低創(chuàng)傷性髖部骨折的女性和男性患者，以預(yù)防發(fā)生新的臨床骨折。一項(xiàng)研究顯示，與安慰劑對(duì)照相比，年齡≥65歲并有髖部骨質(zhì)疏松的女性患者，采用唑來(lái)膦酸5mg每18個(gè)月一次給藥的治療方式，共治療6年，可減少脊椎和非脊椎骨折的發(fā)生。具體的治療效果是，在15例患者中可減少1例患者新骨折的發(fā)生。2、治療效果??對(duì)于患有脊椎骨折和/或經(jīng)髖部骨密度測(cè)定確定為骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)疏松癥患者，唑來(lái)膦酸治療3年，脊椎骨折的發(fā)生率可降低62–70%，特別是在治療1年時(shí)有顯著降低；髖部骨折的發(fā)生率可降低41%；非脊椎骨折的發(fā)生率可降低21–25%。??對(duì)于絕經(jīng)后低骨量女性，唑來(lái)膦酸每18個(gè)月給藥一次，共治療6年，脊椎骨折的發(fā)生率可降低55%，非脊椎骨折的發(fā)生率可降低34%，前臂和腕部骨折的發(fā)生率可降低44%。3、使用方法唑來(lái)膦酸（Recast?）和通用唑來(lái)膦酸的規(guī)格為100毫升：5毫克，每年靜脈輸注一次，每次靜脈輸注時(shí)間至少15分鐘。部分醫(yī)生將靜脈輸注時(shí)間設(shè)定為至少30分鐘。在首次靜脈輸注唑來(lái)膦酸時(shí)，32%的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、頭痛、肌痛和發(fā)熱等流感樣癥狀；第二次靜脈輸注的發(fā)生率為7%；第三次靜脈輸注的發(fā)生率為3%。注意為了減少這種急性期反應(yīng)，患者需充足飲水，在靜脈輸注前飲入500毫升水，同時(shí)使用對(duì)乙酰氨基酚，有對(duì)乙酰氨基酚使用禁忌的患者除外。4、安全性和副作用在唑來(lái)膦酸治療前需檢測(cè)25羥維生素D水平，糾正存在的維生素D不足或缺乏。唑來(lái)膦酸可能導(dǎo)致或加重低鈣血癥，因此，在治療前必須糾正低鈣血癥。在每次給藥前需測(cè)定肌酐清除率，肌酐清除率低于35毫升/分的患者或有急性腎功能損害證據(jù)的患者禁用唑來(lái)膦酸。有文獻(xiàn)報(bào)道唑來(lái)膦酸可引起葡萄膜炎和淺層鞏膜炎等眼部炎癥。來(lái)源趙乃倩醫(yī)生

1什么是骨質(zhì)疏松癥？骨質(zhì)疏松癥是指以骨量低下、骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度下降所致的骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的一種全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，主要見(jiàn)于絕經(jīng)后女性和老年人。多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者沒(méi)有明顯的臨床癥狀，隨著骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨骼力學(xué)性能下降及微骨折的出現(xiàn)等，患者可出現(xiàn)腰背疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)脊柱變形，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折等嚴(yán)重后果。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折（如圖2）危害巨大，是老年患者致殘和致死的重要原因之一。2骨質(zhì)疏松癥的常見(jiàn)防治措施有哪些？2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)頒布的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》對(duì)骨質(zhì)疏松癥的防治措施進(jìn)行了歸納和總結(jié)，主要內(nèi)容包括了基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)、康復(fù)治療等方面。1、基礎(chǔ)措施包括：①調(diào)整生活方式，如均衡膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等；②骨健康基本補(bǔ)充劑。2、藥物干預(yù)，按醫(yī)囑使用抗骨質(zhì)疏松藥物，如骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑等。3、康復(fù)治療主要包括運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療、作業(yè)療法及康復(fù)工程等。3骨質(zhì)疏松癥為什么要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)呢？骨質(zhì)疏松除了通過(guò)藥物治療干預(yù)外，運(yùn)動(dòng)療法的干預(yù)也至關(guān)重要，任何骨質(zhì)疏松的治療方法都必須以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)，不活動(dòng)是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素之一。根據(jù)運(yùn)動(dòng)防治骨質(zhì)疏松的原理：①運(yùn)動(dòng)的應(yīng)力效應(yīng)；②運(yùn)動(dòng)的激素效應(yīng)；③運(yùn)動(dòng)的補(bǔ)鈣效應(yīng)；④運(yùn)動(dòng)的肌力效應(yīng)，可簡(jiǎn)單總結(jié)出運(yùn)動(dòng)防治骨質(zhì)疏松的功效。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)不僅可以促進(jìn)鈣質(zhì)沉積和骨骼再生，增加骨密度和骨強(qiáng)度，還可以增強(qiáng)肌肉力量和平衡能力，降低摔倒和骨折的可能性。此外，運(yùn)動(dòng)還可以增加關(guān)節(jié)的靈活性和活動(dòng)范圍，減輕關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，促進(jìn)心肺功能的提高，改善身體機(jī)能和心理健康。4骨質(zhì)疏松癥可進(jìn)行哪些運(yùn)動(dòng)？骨質(zhì)疏松的運(yùn)動(dòng)防治中不推薦高強(qiáng)度、爆發(fā)力的運(yùn)動(dòng)，尤其是老年人或骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)予以禁忌。一方面對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)帶來(lái)不利影響；另一方面，在反復(fù)承受高應(yīng)力的作用易發(fā)生骨折。所以美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的“骨質(zhì)疏松預(yù)防運(yùn)動(dòng)方案”是力量訓(xùn)練結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)。建議骨質(zhì)疏松患者應(yīng)根據(jù)身體情況選擇合適運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，考慮因素包括個(gè)體的骨量改變程度、骨折情況等。骨丟失、輕度疏松癥且不伴骨折者：可進(jìn)行坐、臥位的肌力訓(xùn)練，還可進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練和負(fù)重訓(xùn)練（重物應(yīng)靠近身體、避免脊柱過(guò)度屈曲）等。中、重度骨質(zhì)疏松癥：應(yīng)在醫(yī)療人員的指導(dǎo)下進(jìn)行核心及上下肢肌群的肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)可選擇每日30~40分鐘的散步，有利于刺激骨形成。骨質(zhì)疏松癥合并椎體、髖部、手腕骨折者：應(yīng)在醫(yī)療人員指導(dǎo)下，進(jìn)行骨折部位的固定并適當(dāng)負(fù)重，以及進(jìn)行未骨折部位肢體的活動(dòng)。推薦運(yùn)動(dòng)：（一）有氧運(yùn)動(dòng)：常用的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有步行、慢跑、騎車(chē)、游泳、爬樓、登山、舞蹈及各種拳操等。步行：是最簡(jiǎn)單且行之有效的有氧訓(xùn)練活動(dòng)，可適用于年老體衰者。步行速度宜中等偏快，全身放松，每次持續(xù)15~30分鐘。慢跑：其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度比步行大，需要有全身大部分肌肉協(xié)調(diào)參與完成。（二）力量訓(xùn)練：腹肌、背肌、四肢肌群的鍛煉可用杠鈴、啞鈴、沙袋、滑輪、專(zhuān)門(mén)的肌力訓(xùn)練器或自身體重進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。①二頭彎舉：立位或坐位，手持1千克啞鈴（可用盛滿(mǎn)水或沙子的礦泉水瓶替代）進(jìn)行練習(xí)，手腕始終保持微微彎屈，可單臂或雙臂同舉，每組動(dòng)作20~30個(gè)，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。②推墻練習(xí)：相當(dāng)于“站著進(jìn)行的俯臥撐“，面對(duì)墻壁，身體前傾，雙手掌平放在墻壁上，手掌與肩同寬同高。慢慢彎曲肘關(guān)節(jié)，將軀干向墻面傾斜，維持10秒，然后手臂伸直，身體退回原位。每組動(dòng)作10次，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。③半蹲練習(xí)：椅前站立，雙腳比肩稍寬，雙臂向前平舉，身體略前傾，雙下肢屈髖屈膝做半蹲動(dòng)作（確保背部挺直，雙膝不超過(guò)腳趾），維持15~20秒，再慢慢返回到站姿。每組動(dòng)作5次，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。④坐位抬腿：坐位，雙腿并舉上抬至最高位，維持20~30秒，然后慢慢回至地面（雙腳可綁上沙袋，增加阻力）。每組動(dòng)作3次，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。⑤足趾站立：立位，單手或雙手扶墻或桌子，雙足與肩同寬，足跟離地上抬至最高點(diǎn)，足趾用力，維持15~20秒，然后足跟慢慢著地。每組動(dòng)作3次，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。5注意事項(xiàng)1、運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行充足的準(zhǔn)備活動(dòng)，可使機(jī)體逐漸適應(yīng)較大強(qiáng)度的訓(xùn)練，以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生。結(jié)束時(shí)注意整理、放松。2、按運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行治療或預(yù)防時(shí)，要循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以及運(yùn)動(dòng)量。3、運(yùn)動(dòng)后不應(yīng)有明顯疲勞感，否則表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度超量。4、此外，老年人可能會(huì)出現(xiàn)視力下降、平衡異常、前庭系統(tǒng)改變、認(rèn)知功能下降、體位性低血壓、心血管功能失調(diào)、尿失禁、腳和鞋問(wèn)題等癥狀。應(yīng)進(jìn)行篩查試驗(yàn)以消除相關(guān)原因，并實(shí)施必要的多因素干預(yù)措施。為此，需要治療引起跌倒的內(nèi)科疾病，控制可引起頭暈的藥物攝入。

半年注射一次的抗骨質(zhì)疏松癥藥物——RANKL抑制劑地舒單抗RANKL是由骨細(xì)胞生成的一種細(xì)胞因子，是破骨細(xì)胞形成所必需的。抑制RANKL可阻斷破骨細(xì)胞的形成，從而減少骨吸收和增加骨密度。地舒單抗（商品名：Prolia?）即是一種RANKL抑制劑。適應(yīng)癥地舒單抗是一種針對(duì)RANKL的完全人單克隆抗體，經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于骨折高風(fēng)險(xiǎn)人群骨質(zhì)疏松癥的治療。這里的骨折高風(fēng)險(xiǎn)是指有骨質(zhì)疏松性骨折史和/或有多種骨折風(fēng)險(xiǎn)因素。地舒單抗被批準(zhǔn)治療的骨折高風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松癥患者包括：其他抗骨質(zhì)疏松癥治療無(wú)效或不耐受的骨質(zhì)疏松癥患者；骨折高風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者；骨折高風(fēng)險(xiǎn)男性骨質(zhì)疏松癥患者；糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的男性和女性骨折高風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松癥患者；非轉(zhuǎn)移性前列腺癌接受雄激素剝奪治療的骨折高風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松癥患者；乳腺癌接受輔助性芳香化酶抑制劑治療的骨折高風(fēng)險(xiǎn)女性骨質(zhì)疏松癥患者。治療效果地舒單抗是治療骨質(zhì)疏松癥最有效的抑制骨吸收藥物之一，因?yàn)樗芍苯右种破乒羌?xì)胞的形成并導(dǎo)致成熟破骨細(xì)胞的凋亡。地舒單抗治療1年時(shí)，脊椎骨折的發(fā)生率可降低約68%；治療3年時(shí)，髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率可降低約40%，非脊椎骨折的發(fā)生率可降低約20%；治療至5年時(shí)，骨折的發(fā)生率持續(xù)減少；治療至7年時(shí)，總的上肢骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可降低48%，前臂、腕部和肱骨骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別降低43%、43%和58%。使用方法地舒單抗60mg，每6個(gè)月皮下注射一次。安全性和副作用地舒單抗可能引起或加重低鈣血癥，因此，在治療前必須糾正低鈣血癥。地舒單抗與超敏反應(yīng)有關(guān)，超敏反應(yīng)的癥狀有血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹和蕁麻疹。有研究顯示使用地舒單抗的女性嚴(yán)重感染的發(fā)生率更高，但是尚無(wú)明確的證據(jù)提示，嚴(yán)重感染的發(fā)生與地舒單抗使用的持續(xù)時(shí)間是怎樣一種相關(guān)性。地舒單抗的總體安全性與雙膦酸鹽類(lèi)藥物和安慰劑相似，在長(zhǎng)達(dá)10年的臨床試驗(yàn)中沒(méi)有出現(xiàn)新的安全性問(wèn)題。盡管RANKL抑制劑存在理論上的感染風(fēng)險(xiǎn)，處方信息表明，同時(shí)使用免疫抑制劑或免疫系統(tǒng)受損的患者可能會(huì)增加嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)。地舒單抗也可引起非典型股骨骨折和頜骨壞死，但非常罕見(jiàn)。一旦停止地舒單抗的治療，?骨丟失速度會(huì)驟然加速，并可能導(dǎo)致多發(fā)性脊椎骨折，尤其是既往有脊椎骨折的患者。因此，地舒單抗沒(méi)有所謂的藥物假期。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局建議，在暫停地舒單抗治療期間，應(yīng)使用其他抑制骨吸收藥物以維持骨密度的增加。研究證明，停用地舒單抗后接著使用阿侖膦酸鈉可維持骨量，但停用地舒單抗后接著使用特立帕肽，則與某些骨骼部位的骨丟失有關(guān)。來(lái)源趙乃倩醫(yī)生