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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 骨質(zhì)疏松提到骨質(zhì)疏松，大概沒有人會(huì)不知道，其已成為近年來的“流行病”，并號(hào)稱“寂靜的殺手”。骨質(zhì)疏松是一種常見的衰老性疾病，在50歲以上的人群中發(fā)病率比較高，也是危害老年人的一大健康問題。然而，骨質(zhì)疏松已不是老年人的“專利”，近年來有年輕化的趨勢(shì)，現(xiàn)在很多年輕人也會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的癥狀。骨質(zhì)疏松防治的11點(diǎn)提示1.骨質(zhì)疏松是可防可治的慢性病。2.人在各個(gè)年齡段都應(yīng)注重骨質(zhì)疏松的預(yù)防。嬰幼兒和年輕人的生活方式都與成年后骨質(zhì)疏松的發(fā)生有密切聯(lián)系。3.?高鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松有益。4.?無論是男性或女性，吸煙都會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。5.不過量飲酒。6.?步行或跑步等能起到提高骨強(qiáng)度的作用。7.?平均每天至少接受20分鐘日照。充足的光照會(huì)對(duì)維生素D的生成及鈣質(zhì)吸收起到非常關(guān)鍵的作用。8.?負(fù)重運(yùn)動(dòng)可以讓身體獲得及保持最大的骨強(qiáng)度。9.預(yù)防跌倒。老年人90%以上的骨折由跌倒引起。10.?高危人群應(yīng)盡早到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行骨質(zhì)疏松檢測(cè)。11.?相對(duì)于不治療而言，骨質(zhì)疏松任何階段開始治療都不晚，但早診斷和早治療會(huì)大大受益。?您是骨質(zhì)疏松的高危人群嗎？◎吸煙人群目前已有多項(xiàng)研究表明，吸煙會(huì)降低骨密度；成年期經(jīng)常吸煙的人，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率更高；戒煙會(huì)使骨密度在一定程度有所恢復(fù)?！蛟陆?jīng)失調(diào)或提早閉經(jīng)的女性雌激素水平偏低容易導(dǎo)致女性月經(jīng)失調(diào)或提早閉經(jīng)，同時(shí)會(huì)直接導(dǎo)致骨質(zhì)流失?！蚪鼉赡臧l(fā)生過一次以上骨折或發(fā)生過異常嚴(yán)重骨折者不少患者在小臂、腳踝等處發(fā)生骨折時(shí)才發(fā)現(xiàn)自己有骨質(zhì)減少的問題。建議發(fā)現(xiàn)或懷疑有骨質(zhì)減少問題者去醫(yī)院接受雙能X線吸收法測(cè)定骨密度，以便評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)?！虺霈F(xiàn)飲食紊亂者，如厭食、暴食或過度節(jié)食減肥者厭食是骨質(zhì)疏松的一盞警示燈。過度減肥容易降低雌激素水平，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，并直接影響骨骼健康。專家建議，厭食、暴食者應(yīng)及時(shí)治療，恢復(fù)正常的飲食習(xí)慣。另外，還應(yīng)確保經(jīng)常飲用牛奶，補(bǔ)充鈣、鎂、維生素D補(bǔ)劑，以保證骨骼和牙齒健康。◎長期服用某些藥物者長期服用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物會(huì)擾亂激素水平，導(dǎo)致骨骼中的鈣、維生素D等營養(yǎng)物質(zhì)流失?？肆_恩病、狼瘡或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者罹患骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)更大，女性患者尤要重視。甲狀腺素和抗抑郁藥也容易導(dǎo)致骨質(zhì)流失。服用這些藥物時(shí)，務(wù)必高度關(guān)注骨密度的變化情況，必要時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用雙磷酸鹽類藥物增強(qiáng)骨密度。◎天生瘦弱或骨架較小者骨架較小的人罹患骨質(zhì)疏松的年齡會(huì)更早。人在30歲左右骨密度達(dá)到峰值，此后便開始下降。所以，30歲后就應(yīng)開始注意增強(qiáng)骨骼健康，具體措施包括多吃奶制品等高鈣食物，多進(jìn)行跑步和跳躍等沖擊力較大的運(yùn)動(dòng)；40多歲時(shí)，繼續(xù)保持飲食營養(yǎng)，增加鈣鎂和維生素D的攝入，多做力量訓(xùn)練，有助于預(yù)防骨質(zhì)流失?？偠灾?，如果您存在這些情況，那可要小心了：年齡較大（尤其≥65歲）；40歲后曾跌倒骨折過；有家族骨質(zhì)疏松性骨折史；早絕經(jīng)（45歲前停經(jīng)）；低體重；身高縮短4cm或年縮短2cm；長期低鈣攝入；嗜煙；酗酒；過度攝入咖啡因；長期臥床；易摔倒；類固醇激素應(yīng)用超過2個(gè)月；患有性腺功能減退癥或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。如何準(zhǔn)確了解自己的骨質(zhì)呢？骨密度檢測(cè)是一項(xiàng)快速、準(zhǔn)確、安全、無痛苦的檢測(cè)方法，對(duì)早期診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨折和評(píng)價(jià)治療效果均有重要意義，被認(rèn)為與測(cè)量血壓發(fā)現(xiàn)高血壓、預(yù)防腦血管意外同等重要，比測(cè)血脂水平發(fā)現(xiàn)高脂血癥、預(yù)測(cè)心肌梗死更有價(jià)值。目前，國際上公認(rèn)采用雙能X線吸收儀測(cè)量腰椎和髖部的骨密度是診斷骨質(zhì)疏松的“金標(biāo)準(zhǔn)”。骨質(zhì)疏松防治的常見誤區(qū)誤區(qū)1：多喝骨頭湯能防止骨質(zhì)疏松。老百姓推崇吃骨頭湯防止骨質(zhì)疏松，可能是源于“缺啥補(bǔ)啥，吃啥補(bǔ)啥”的理論——腎不好就吃動(dòng)物腎臟，肝不好就吃肝臟，骨質(zhì)疏松是骨頭不好，那就喝骨頭湯吧。其實(shí)，一碗牛奶中的鈣含量，遠(yuǎn)高于一碗骨頭湯。對(duì)老年人而言，骨頭湯里溶解了大量骨內(nèi)的脂肪，不僅油膩，經(jīng)常食用還可能會(huì)引起其他健康問題。要注意飲食的多樣化，均衡飲食，健康飲食，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。誤區(qū)2：骨質(zhì)疏松就是缺鈣，自己買點(diǎn)鈣片吃就行了。骨質(zhì)疏松是由骨代謝異常（隨著年齡的增長，成骨能力減弱，人體內(nèi)破骨細(xì)胞的影響大于成骨細(xì)胞，骨吸收的速度超過骨形成速度）造成的。當(dāng)然也包括鈣的吸收變差。如果單純補(bǔ)鈣，而不能有效吸收，是起不到治療作用的?；颊邞?yīng)到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療，想辦法促進(jìn)鈣的吸收，抑制骨破壞，促進(jìn)骨形成，而不是單純補(bǔ)鈣。誤區(qū)3：骨質(zhì)疏松是老年人的特有現(xiàn)象，與年輕人無關(guān)。骨質(zhì)疏松并非是老年人的“專利”，如果年輕時(shí)忽視運(yùn)動(dòng)，常常挑食或節(jié)食，飲食結(jié)構(gòu)不均衡，導(dǎo)致飲食中鈣的攝入少，體瘦，又不拒絕不良嗜好，就達(dá)不到理想的骨骼峰值量和質(zhì)量，會(huì)使骨質(zhì)疏松有機(jī)會(huì)侵犯年輕人，尤其是年輕的女性。因此，骨質(zhì)疏松的預(yù)防要及早開始，在年輕時(shí)獲得理想的骨峰值。誤區(qū)4：骨質(zhì)疏松要少活動(dòng)，以減少骨折發(fā)生?，F(xiàn)在大家都知道骨質(zhì)疏松容易骨折，所以會(huì)經(jīng)常告訴家里老年人：“少活動(dòng)一點(diǎn)，慢點(diǎn)，別骨折啦?！边€有些老年人由于疼痛，根本不敢活動(dòng)，也不想活動(dòng)。殊不知，缺乏運(yùn)動(dòng)會(huì)加速骨量丟失，加重骨質(zhì)疏松，形成惡性循環(huán)。就像肩周炎一樣，越不活動(dòng)，關(guān)節(jié)越僵硬。體育鍛煉對(duì)于防止骨質(zhì)疏松具有積極作用。此外，運(yùn)動(dòng)還能增加肌肉力量和協(xié)調(diào)性，減少跌倒的可能性。當(dāng)然，運(yùn)動(dòng)時(shí)一定要注意安全。誤區(qū)5：治療一段時(shí)間骨質(zhì)疏松沒有明顯改善，認(rèn)為治療無效，放棄治療。骨質(zhì)疏松到了一定程度后很難糾正，要在影像學(xué)檢查的結(jié)果上出現(xiàn)改變，需要漫長的時(shí)間，只要病情不繼續(xù)加重，就表示治療有效，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持治療。通過這一系列骨質(zhì)疏松的講解，希望對(duì)您及您身邊的人有所幫助，提高對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)識(shí)，盡量防治。內(nèi)容來源：人民衛(wèi)生出版社出版《從骨至筋——骨科醫(yī)生對(duì)你說》02月15日
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黃建林主任醫(yī)師 中山六院 風(fēng)濕免疫科 攝入醋過多，通常不會(huì)直接增大骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。骨質(zhì)疏松的形成與多種因素相關(guān)，如增齡、性別、遺傳因素、營養(yǎng)狀況及生活習(xí)慣等。醋攝入人體后，酸性物質(zhì)被代謝系統(tǒng)中和和平衡，保持體內(nèi)pH值正常水平。不會(huì)直接導(dǎo)致骨骼中的鈣質(zhì)流失。醋中的醋酸、檸檬酸等成分確實(shí)可以在一定程度上促進(jìn)鈣的吸收和利用。然而，長期大量攝入醋可能會(huì)對(duì)胃黏膜產(chǎn)生刺激，影響消化功能，因此建議適量食用。保持均衡的膳食結(jié)構(gòu)，攝入足夠的鈣質(zhì)和維生素D，以及進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，是預(yù)防骨質(zhì)疏松的有效方法。2024年09月26日159
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 骨質(zhì)疏松癥如何科學(xué)合理地用藥一、骨質(zhì)疏松癥OP骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。二、骨質(zhì)疏松OP的風(fēng)險(xiǎn)因素高齡、絕經(jīng)后女性、低體重、性激素低下、咖啡及碳酸飲料、少動(dòng)和制動(dòng)、膳食中鈣和（或）VD缺乏、光照少（戶外活動(dòng)少）、吸煙、酗酒（＞2次/d）和藥物等。可引起或加重OP的藥物有：鋰鹽、抗癲癇藥、糖皮質(zhì)激素、肝素、苯妥英、質(zhì)子泵拮抗劑（≥1年）、甲狀腺素（過度替代或抑制的劑量）、5羥色胺再攝取抑制劑等。三、骨質(zhì)疏松癥OP分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為三種：①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；②老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）一般指老年人70歲后發(fā)生的OP；③特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。四、典型的臨床表現(xiàn)1、疼痛：疼痛部位包括胸、背。2、脊柱變形：骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。下肢肌肉痙攣（“夜間睡眠中抽筋”），指（趾）甲變軟、變脆和易裂。3、脆性骨折五、診斷病史和體檢是臨床診斷的基本依據(jù)，確診依賴于X線檢查和骨密度測(cè)定。六、藥物治療1補(bǔ)充鈣劑和維生素D1、鈣劑我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日攝入推薦量800mg（元素鈣量）是維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充，絕經(jīng)后女性和老年人每日鈣攝入推薦量為400mg，故每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500～600mg。2、維生素D成年人每日攝入推薦量為800IU，老年人因攝入和吸收問題、戶外活動(dòng)減少日照不足和皮膚合成維生素D3的能力下降（約為成人的40%），維生素D缺乏普遍存在。老年人維生素D推薦劑量為800～1200IU/d?？诜a(bǔ)充天然維生素D最為安全。當(dāng)有腎功能減退時(shí)，其25-OH-VD3轉(zhuǎn)變?yōu)?，25-(OH)2-VD3的能力降低。宜用阿法骨化醇或骨化三醇。2不同類型骨質(zhì)疏松的藥物選擇1、老年性骨質(zhì)疏松癥鈣制劑+維生素D+骨吸收抑制劑(阿侖膦酸鈉)2、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（1）激素替代治療（HRT）?在基礎(chǔ)治療即鈣制劑+VD基礎(chǔ)上，聯(lián)合雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療是防治女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。適應(yīng)證：有絕經(jīng)期癥狀及（或）骨質(zhì)疏松癥及（或）骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的女性，提倡絕經(jīng)早期開始用獲益/風(fēng)險(xiǎn)比值更大。禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血檢性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌癥。（2）選擇性雌激素調(diào)節(jié)因子類藥物：能有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。（3）降鈣素：能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對(duì)脆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。（4）雙膦酸鹽：能有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換，對(duì)重度骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后女性有益，可降低椎體骨折和髖骨骨折發(fā)生率。（5）甲狀旁腺素（特立帕肽）：有促進(jìn)骨形成的作用，間斷使用能夠有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)，適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。（6）地舒單抗：對(duì)于高骨折風(fēng)險(xiǎn)、極高骨折風(fēng)險(xiǎn)、脆性骨折圍手術(shù)期的骨質(zhì)疏松患者，推薦地舒單抗作為初始治療藥物，目前有循證證據(jù)的治療療程是10年，地舒單抗沒有藥物假期，停藥后需要序貫其他抗骨質(zhì)疏松藥物。3繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（1）高尿鈣繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)：可應(yīng)用氫氯噻嗪12.5-25mg/d減輕尿鈣的丟失；另外可選擇雙膦酸鹽或降鈣素。（2）糖皮質(zhì)激素所致骨質(zhì)疏松：糖皮質(zhì)激素刺激破骨細(xì)胞的骨吸收和抑制成骨細(xì)胞的骨骼形成。治療上可應(yīng)用雙膦酸鹽，補(bǔ)鈣和維生素D。七、用藥注意事項(xiàng)1雌激素1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)格控制雌激素的禁忌癥，并定期監(jiān)測(cè)血漿雌激素水平。需長期用藥維持治療，若癥狀緩解后立即停藥容易復(fù)發(fā)。提圍絕經(jīng)期即開始應(yīng)用。2、采用聯(lián)合用藥，雌激素與鈣制劑、維生素D、孕激素、雄激素聯(lián)合用藥的預(yù)防或治療效果會(huì)優(yōu)于單一用藥，也可減少雌激素的用量。3、監(jiān)測(cè)雌激素不良反應(yīng)，定期檢查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指標(biāo)。2降鈣素1、對(duì)蛋白質(zhì)過敏者可能對(duì)降鈣素過敏，用前宜做皮膚敏感試驗(yàn)，對(duì)有皮疹、氣管哮喘者慎用。2、大劑量短期治療時(shí)，少數(shù)患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下。妊娠期婦女慎用。3雙膦酸鹽1、為減少不良反應(yīng)，不要同時(shí)使用2種雙膦酸鹽藥。2、食管炎為主要不良反應(yīng)，糞潛血陽性，有食管裂孔疝、消化性潰瘍者不宜應(yīng)用。為了避免消化道不良反應(yīng)也可靜脈給藥。3、低鈣血癥者禁用；心血管疾病、兒童、妊娠及哺乳期婦女、駕駛員慎用；對(duì)雙膦酸鹽類藥過敏者禁用。4、多價(jià)陽離子可使雙膦酸鹽的吸收下降，使用過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿鈣、磷等和血小板計(jì)數(shù)。5、嚴(yán)重腎功能不全者（Ccr＜35ml/min）禁用。高濃度快速注入時(shí)，在血液中可能與鈣螯合形成復(fù)合物導(dǎo)致腎衰竭。緩慢注射2～4h，可有效避免上述不良反應(yīng)出現(xiàn)。6、不宜與NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用。與抗酸藥、鐵劑或含2價(jià)金屬離子的藥物合用，會(huì)降低本品的生物利用度。建議在服用二膦酸鹽后lh才可服用抗酸藥、鈣劑等。7、用藥幾年可能引起骨骼、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。8、口服雙膦酸鹽應(yīng)于早晨空腹給藥，以避免對(duì)食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分鐘內(nèi)不宜進(jìn)食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料。如在藥療中發(fā)生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，應(yīng)及時(shí)治療。4維生素D及其衍生物1、防止出現(xiàn)高鈣血癥和高尿鈣癥，定期監(jiān)測(cè)血鈣水平和尿鈣排量。2、大量連續(xù)應(yīng)用維生素D可發(fā)生中毒，維生素D的推薦劑量為800～1200IU，與中毒劑量相差甚遠(yuǎn)。一般成人超過50000IU/d，兒童超過20000IU/d，連續(xù)數(shù)月可能會(huì)發(fā)生中毒。3、配伍禁忌，活性維生素D代謝物與噻嗪類利尿劑合用，有發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素對(duì)維生素D有拮抗作用，可減少消化道對(duì)鈣、磷的吸收，降低血鈣濃度，須定期測(cè)定尿鈣水平。雌激素可增加鈣吸收，應(yīng)相應(yīng)減少活性維生素D用量；阿法骨化醇與含鎂制劑并用，可致高鎂血癥，應(yīng)予慎用?？紒硐┌?、礦物油、硫糖鋁等均能減少小腸對(duì)維生素D的吸收。洋地黃與維生素D同用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榫S生素D可引起高鈣血癥，易誘發(fā)心律失常。4、有高鈣、高磷和高脂血癥，動(dòng)脈硬化和心功能不全者慎用；高磷血癥伴腎性佝僂疾病禁用；妊娠期使用過量可導(dǎo)致胎兒畸形、甲狀旁腺功能抑制而使新生兒長期低血鈣抽搐，應(yīng)慎用。5、降鈣素與維生素D同用可抵消前者對(duì)高鈣血癥的療效。5骨質(zhì)疏松藥物相互作用雙膦酸鹽類、地舒單抗、降鈣素與其他可降低鈣水平的藥物（如氨基糖苷類抗菌藥物、利尿劑和擬鈣劑等）合用時(shí)有增加低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)，建議合用時(shí)密切監(jiān)測(cè)血清鈣。八、患者教育脆性骨折是可防治的。早期診斷、及時(shí)預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)，并采用規(guī)范的防治措施十分重要。預(yù)防策略包括如下：1、保持健康生活習(xí)慣攝入富含鈣、蛋白質(zhì)和低鹽的均衡膳食，適度運(yùn)動(dòng)，戒煙少酒，少飲咖啡和碳酸飲料。日光照可以使皮膚維生素D合成增加，促進(jìn)骨鈣沉著。上臂暴露日光浴30分鐘，但需注意的是，紫外線受到玻璃、防曬霜阻隔，因而隔著玻璃曬太陽、涂防曬霜去戶外對(duì)增高體內(nèi)維生素D是沒有效果的。北緯35°以北地區(qū)冬季的日光照度不足以合成維生素D。2、預(yù)防跌倒和外傷降低骨折風(fēng)險(xiǎn)鍛煉是骨質(zhì)疏松治療和預(yù)防的重要內(nèi)容，少動(dòng)或制動(dòng)可引起骨質(zhì)量下降，及肌肉質(zhì)量的減少，建議緩慢開始，逐漸增加活動(dòng)量，每天行走30分鐘，每周2～3次抗阻運(yùn)動(dòng)。3、骨密度年齡女性＞65歲、男性＞70歲、或有骨折史的65歲以上男性至少需要查1次骨密度；骨密度的復(fù)査間隔尚無定論。4、在醫(yī)生指導(dǎo)下合理選擇堅(jiān)持規(guī)律服抗骨質(zhì)疏松藥物，注意服藥方式及藥物間相互作用。5、補(bǔ)充鈣劑以清晨和睡前各用1次為佳如采取3次/日的用法，最好是于餐后1小時(shí)服用，以減少食物對(duì)鈣吸收的影響。來源積水潭骨松防治共識(shí)2024年09月03日384
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畢春強(qiáng)主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū) 骨科 骨質(zhì)疏松癥在初期通常沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但是隨著發(fā)展，可能會(huì)出現(xiàn)脊柱變形、疼痛、和輕微外力下的骨折。因此稱它為寂靜的疾病或者靜悄悄的疾病?！?骨質(zhì)疏松主要有以下4個(gè)表現(xiàn)：（1）疼痛。疼痛是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最為常見的癥狀?；颊弑憩F(xiàn)為不明原因的腰背疼痛，沿著脊柱兩側(cè)彌漫性癥布，平臥休息以后，疼痛可以稍微緩解，直立后仰、久站久坐后疼痛會(huì)非常明顯。（2）變矮駝背。許多老年朋友感覺自己身高跟年輕時(shí)相比明顯“縮水”了，腰也伸不直了。骨質(zhì)疏松的脊柱椎體骨量明顯減少、骨強(qiáng)度差，容易壓縮變形，尤其是彎腰等動(dòng)作容易導(dǎo)致椎體前部分壓縮變扁，這種原因?qū)е碌纳砀叨炭s通常超過3厘米且有駝背的表現(xiàn)。（3）骨折。骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松并發(fā)癥，輕則影響機(jī)體功能，重則致殘甚至致死。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，輕微受傷甚至日常做家務(wù)，如從沙發(fā)上坐地跌倒、彎腰拖地、崴腳就可導(dǎo)致相應(yīng)部位的骨折，常見的骨折部位是腰背部、髖部和手臂。（4）心肺功能受損。骨質(zhì)疏松的患者如發(fā)生胸、腰椎壓縮性骨折，可出現(xiàn)脊椎后凸畸形（駝背），胸腔容量變小且胸廓活動(dòng)范圍受限，導(dǎo)致肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往感覺心慌、憋氣、氣不夠用等，以爬樓、擰重物時(shí)較為明顯。為什么會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松？老年人容易得骨質(zhì)疏松主要是由于性激素的減少、臟器功能的減弱，刺激了破骨細(xì)胞，同時(shí)也抑制了成骨細(xì)胞的增生，造成了骨量減少。在臨床上骨質(zhì)疏松是非常常見的一種疾病。有研究表明，六十歲以上的老年人得骨質(zhì)疏松的幾率可以達(dá)到百分之三十五以上，并且隨著年齡的增長幾率逐漸增加。隨著老年人年齡的增長，其臟器的功能會(huì)下降，吸收營養(yǎng)的效率也會(huì)減退。導(dǎo)致維生素D的缺乏、鈣流失等，從而引起骨質(zhì)疏松。女性由于絕經(jīng)以后，雌激素水平降低，無法有效的抑制破骨細(xì)胞，導(dǎo)致破骨細(xì)胞過度的增生和活躍，也會(huì)導(dǎo)致骨的分解和吸收而形成骨質(zhì)疏松?？梢酝ㄟ^口服藥物以及在日常生活中增加鈣含量的食物來改善骨質(zhì)疏松。什么是腰間盤突出？骨質(zhì)疏松會(huì)導(dǎo)致骨頭強(qiáng)度下降，椎間盤承受壓力會(huì)過高，椎間盤纖維環(huán)發(fā)生破損的幾率就會(huì)變高。纖維環(huán)一旦破損就出現(xiàn)腰間盤突出，骨質(zhì)疏松跟腰間盤突出是有一定的關(guān)系的。骨質(zhì)疏松跟腰間盤突出是兩種不同的疾病，骨質(zhì)疏松使骨的強(qiáng)度下降，椎間盤突出是椎間盤破壞以后或椎間盤前塊損傷以后，導(dǎo)致神經(jīng)卡壓的一種表現(xiàn)。骨質(zhì)疏松如何引起股骨頭壞死？導(dǎo)致股骨頭壞死的常見因素，有長期服用激素類藥物，外傷以及大量飲酒，強(qiáng)制性的脊柱炎，先天性的髖臼發(fā)育不良等。骨質(zhì)疏松是股骨頭壞死的病因之一。骨質(zhì)疏松的患者骨骼中，蛋白鈣、磷的比例減少，骨的脆性增加，容易發(fā)生骨折。如果骨折發(fā)生在股骨頭部位，就會(huì)引發(fā)股骨頭的血運(yùn)受到損害，造成股骨頭局部的血液循環(huán)障礙，進(jìn)而引發(fā)股骨頭壞死。此外，由于骨質(zhì)疏松造成骨吸收增加，疏松的股骨頭強(qiáng)度會(huì)降低，股骨頭局部會(huì)出現(xiàn)壓縮塌陷，導(dǎo)致流經(jīng)股骨頭部的骨流量減少，股骨頭的骨細(xì)胞和骨髓成分會(huì)引發(fā)股骨頭壞死。骨質(zhì)疏松應(yīng)該如何進(jìn)行治療？對(duì)于骨質(zhì)疏松首先要注意是骨質(zhì)疏松還是骨質(zhì)疏松癥，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松是一個(gè)慢性的蛻變性信號(hào)。骨質(zhì)疏松治療方法：首先要強(qiáng)調(diào)非藥物的治療為主。比如采用平衡的飲食，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈣劑、維生素D，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，戒煙，預(yù)防摔倒，這個(gè)是骨質(zhì)疏松一個(gè)基本的治療前提和方案。2024年05月13日241
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包明聰主治醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六七醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 骨質(zhì)疏松以骨量減少、骨質(zhì)量受損及骨強(qiáng)度降低，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。人體骨量在青中年處于增長階段，隨著年齡的增大，骨量逐漸下降，患骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)在增大，骨折的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增大。女性比男性更容易發(fā)生骨質(zhì)流失，女性絕經(jīng)后第一個(gè)10年骨丟失最嚴(yán)重，尤其在絕經(jīng)后頭3-5年中骨量丟失更快。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國60歲以上人口2.67億，50歲以上骨質(zhì)疏松患病率女性為20.7%，男性為14.4%，60歲以上骨質(zhì)疏松患病率明顯增高，女性尤為突出，骨量減少者超2億。甲狀腺術(shù)后需要吃優(yōu)甲樂來補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的甲狀腺激素，維持人體正常的生長發(fā)育和新陳代謝，同時(shí)可以抑制甲狀腺癌細(xì)胞的生長，大多數(shù)甲友都會(huì)面臨出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺激素可以調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，維持它們的動(dòng)態(tài)平衡。對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后的患者，根據(jù)病情的不同，需要將TSH控制在相對(duì)較低的水平，以防止甲狀腺癌復(fù)發(fā)。當(dāng)TSH＜0.1mU/L時(shí)，髖骨和椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)分別增加3倍和4倍；同時(shí)，TSH控制在相對(duì)較低的水平，甲狀腺激素可能會(huì)處在相對(duì)較高的水平，骨吸收大于骨形成，從而造成骨質(zhì)流失和骨密度降低；有研究表明，除了過量的甲狀腺素對(duì)骨骼的直接分解代謝作用外，TSH可能也是骨轉(zhuǎn)換的負(fù)調(diào)節(jié)因子，即使在正常范圍內(nèi)，較低的TSH水平也會(huì)對(duì)髖關(guān)節(jié)的骨密度以及近端髖部幾何形狀產(chǎn)生負(fù)面影響，增加患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)，特別是絕經(jīng)后婦女、老年人、有心血管疾病或其他合并癥的患者。生活質(zhì)量下降，慢性疼痛、癱瘓和長期殘疾，通常會(huì)導(dǎo)致喪失生活質(zhì)量和獨(dú)立性。50歲以上女性椎體骨折患病率約為15%；80歲以上女性椎體骨折患病率可高達(dá)36.6%。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一，發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，20%患者會(huì)死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘，髖部骨折一年后，33%的幸存者仍需住進(jìn)護(hù)理院或生活完全無法自理，生活質(zhì)量明顯下降，給家人帶來沉重的負(fù)擔(dān)。調(diào)整生活方式營養(yǎng)均衡，攝入富含鈣和適量蛋白質(zhì)的食物；避免過量飲用濃茶、濃咖啡及碳酸飲料；避免酗酒，嗜煙。充足日照、合理運(yùn)動(dòng)建議適度曬太陽，上午11:00到下午3:00陽光下曬15-30min。每周至少2次中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，也可以進(jìn)行平衡和靈活性的訓(xùn)練。規(guī)律復(fù)查、藥物治療每6個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，依據(jù)病情按醫(yī)生要求合理補(bǔ)充優(yōu)甲樂，定期監(jiān)測(cè)骨密度、血鈣、血磷、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物等指標(biāo)；充足的鈣片和維生素D的補(bǔ)充；遵醫(yī)囑進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥的治療。2024年03月31日72
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 警惕10大類可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的藥物1、糖皮質(zhì)激素繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于疾病或藥物等原因所致的骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床中有8%～15%的骨質(zhì)疏松由藥物導(dǎo)致體內(nèi)礦物質(zhì)代謝紊亂所致，臨床上又稱"藥源性骨質(zhì)疏松癥"。糖皮質(zhì)激素是藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥中最為常見的一種。糖皮質(zhì)激素作為20世紀(jì)醫(yī)藥學(xué)界重要的發(fā)明，被廣泛用于慢性非感染性炎性疾病(包括結(jié)締組織病)、過敏性疾病及器官移植。骨質(zhì)疏松為此類藥物最嚴(yán)重的副作用之一，即使是生理劑量的糖皮質(zhì)激素也可引起骨丟失。[作用機(jī)制]糖皮質(zhì)激素通過促進(jìn)破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收及抑制成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成引起骨質(zhì)疏松，其作用機(jī)制包括：1.影響鈣穩(wěn)態(tài)：抑制小腸對(duì)鈣、磷的吸收，增加尿鈣排泄，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，持續(xù)的甲狀旁腺素(PTH)水平增高可促進(jìn)骨吸收。2.對(duì)性激素的作用：糖皮質(zhì)激素可降低內(nèi)源性垂體促性腺激素水平并抑制腎上腺雄激素合成，促黃體激素(LH)水平的降低引起雌激素及睪酮合成減少，引起骨質(zhì)疏松。3.抑制骨形成：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制成骨細(xì)胞增殖、與基質(zhì)結(jié)合及其型膠原和非膠原蛋白質(zhì)的合成。4.其他作用：糖皮質(zhì)激素引起的肌病及肌力下降也可導(dǎo)致骨丟失。此外，患者本身的炎性疾病及合并用藥也可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。[癥狀]視骨質(zhì)疏松程度和原發(fā)疾病性質(zhì)而不同：多數(shù)癥狀隱匿，不少患者在進(jìn)行X片檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)并發(fā)骨質(zhì)疏松癥。部分患者體征與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥類似，可有身高縮短，嚴(yán)重者發(fā)生脊柱后凸、駝背或胸廓畸形。[治療]一般措施：盡量減少糖皮質(zhì)激素用量，更換劑型或給藥途徑，換用其他免疫抑制劑。保證營養(yǎng)和足夠的飲食鈣攝入，適當(dāng)?shù)呢?fù)重體育活動(dòng)，戒煙，避免酗酒?；A(chǔ)藥物治療：單獨(dú)使用鈣劑對(duì)此類患者并不能預(yù)防骨丟失，應(yīng)將鈣劑與維生素D制劑聯(lián)合使用，可很大程度保持骨量。用法及劑量參考原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南。治療過程中需監(jiān)測(cè)血鈣、尿鈣水平，調(diào)整劑量。藥物治療：必要時(shí)應(yīng)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。用法及劑量詳見原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南。2、?抗凝藥抗凝藥物的長期應(yīng)用已被發(fā)現(xiàn)與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)。維生素K拮抗劑、直接凝血酶抑制劑、間接凝血酶抑制劑均是臨床抗凝治療的常用藥物。大量臨床研究報(bào)道了抗凝藥物所致骨量減少，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折。這些藥物可通過不同的藥理機(jī)制干擾骨轉(zhuǎn)換，使骨丟失大于新骨形成。?【作用機(jī)制】1.維生素K拮抗劑（VKAs）代表藥物法華林，通過阻斷γ-羥基谷氨酸的形成而阻斷維生素K的合成。一方面，骨組織中的骨鈣素、蛋白S和基質(zhì)Gla蛋白等維生素K依賴蛋白的合成直接受到影響；另一方面維生素K作為輔酶參與骨鈣素的羥化作用，此類拮抗劑會(huì)干擾這一過程，使骨鈣沉積減少，抑制骨礦化，從而影響骨轉(zhuǎn)換。2.新型口服抗凝藥（NOADs）包括直接凝血酶抑制劑（如達(dá)比加群酯）和凝血因子Xa抑制劑（如利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班）。研究顯示，利伐沙班可顯著抑制成骨細(xì)胞系NaOS2的增生、能量代謝及堿性磷酸酶的活性，但不影響骨礦化。提示可能骨形成早期階段受到該藥抑制。利伐沙班抵消了骨調(diào)節(jié)素對(duì)NaOS2的激活效應(yīng)。從而導(dǎo)致骨調(diào)節(jié)素對(duì)人原代成骨細(xì)胞DNA合成和肌酸激酶活力的增效受到顯著抑制。3.間接凝血酶抑制劑包括普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）。有研究表明，UFH可通過BMP4和Wnt信號(hào)通路干擾骨髓基質(zhì)細(xì)胞的成骨分化和成酯轉(zhuǎn)化過程；也可通過抑制護(hù)骨素的活性促進(jìn)破骨細(xì)胞的形成和分化。與普通肝素相比，低分子肝素對(duì)骨轉(zhuǎn)換的影響較小。新近研究表明，預(yù)防量的LMWH與孕期骨密度下降無關(guān)，且不增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)。也有研究表明，中短期（3—6月）LMWH的使用不影響骨密度，但長期應(yīng)用可導(dǎo)致骨量減少，通常表現(xiàn)為以劑量依賴的方式減低?！局委煛靠鼓幬飳?dǎo)致骨質(zhì)疏松早期不易發(fā)現(xiàn)，但藥物的骨損害作用往往更持久，逆轉(zhuǎn)困難。一般治療包括改變飲食習(xí)慣，補(bǔ)充鈣劑、維生素D和蛋白質(zhì)等。目前尚無針對(duì)抗凝藥物引起骨質(zhì)疏松的指南性診療文件，治療主要遵循骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折基本原則，根據(jù)病情選擇合適的藥物。骨代謝轉(zhuǎn)換調(diào)節(jié)治療如雙磷酸鹽的序貫治療及甲狀旁腺素片段、降鈣素的應(yīng)用也取得較好療效。口服VKAs的患者應(yīng)維持維生素K的穩(wěn)定攝入。值得提示的是，抗凝藥物中，新型口服抗凝藥、低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉（可作為UFH和LMWH的替代制劑）對(duì)骨轉(zhuǎn)換影響較小，顯示了更好的安全性。3、甲狀腺激素甲狀腺激素能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育。主要用于治療甲狀腺功能減退和單純性甲狀腺腫等?？赏ㄟ^抑制成骨細(xì)胞活性、促進(jìn)破骨細(xì)胞的形成和分泌、影響鈣磷代謝引起骨質(zhì)疏松。在不同的甲狀腺疾病中，發(fā)生骨質(zhì)疏松的機(jī)制是不同的。過量的甲狀腺激素可影響正常的骨代謝，導(dǎo)致骨量的丟失；而甲狀腺功能減低時(shí)，骨吸收的速度是減慢的。?甲狀腺激素是通過三碘甲狀腺原氨酸和甲狀腺素與受體結(jié)合，對(duì)成骨細(xì)胞產(chǎn)生作用。有研究表明，在人成骨細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了甲狀腺激素受體表達(dá)。三碘甲狀腺原氨酸與受體結(jié)合后，可影響成骨細(xì)胞的復(fù)制、蛋白和基質(zhì)的生成；而大劑量的三碘甲狀腺原氨酸卻能抑制成骨細(xì)胞的復(fù)制。還有研究證實(shí)，破骨細(xì)胞也有甲狀腺激素受體表達(dá)。三碘甲狀腺原氨酸作用于破骨細(xì)胞可使其數(shù)量增加、活性增強(qiáng)，并導(dǎo)致骨吸收增加。大劑量的甲狀腺素如果直接作用于骨細(xì)胞，則可使成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞的活性均增強(qiáng)，引起骨吸收和轉(zhuǎn)化的增強(qiáng)。但其中破骨細(xì)胞活性的增強(qiáng)占主導(dǎo)作用。如果骨形成不能完全代償骨吸收，兩者之間就會(huì)產(chǎn)生負(fù)平衡，最終將導(dǎo)致一定程度的骨量丟失。甲狀腺激素替代治療時(shí)，骨轉(zhuǎn)換還與促甲狀腺激素水平有關(guān)，促甲狀腺激素水平較高者發(fā)生骨質(zhì)疏松的傾向更高。因此，甲狀腺激素與促甲狀腺激素正常與否均對(duì)骨代謝有重要影響。4、質(zhì)子泵抑制劑美國食品藥品管理局（FDA）在2010年5月25日發(fā)布警告稱，基于7項(xiàng)流行病學(xué)研究進(jìn)行的審查結(jié)果，質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）可能會(huì)增加髖骨、腕骨及脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)。所觀察到的風(fēng)險(xiǎn)大多數(shù)存在于50歲以上的患者以及PPIs服用劑量較高或用藥史超過1年的患者?！咀饔脵C(jī)制】?質(zhì)子泵抑制劑可能干擾骨代謝，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或骨折。其機(jī)制尚不十分清楚，可能的機(jī)制有：（1）減少鈣吸收。小腸對(duì)鈣吸收取決于腸內(nèi)pH值，胃腸道的酸性環(huán)境有利于鈣鹽釋放鈣離子而被吸收。PPIs強(qiáng)大的抑酸作用導(dǎo)致腸道鈣離子吸收障礙。鈣吸收受抑后可能導(dǎo)致代償性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致破骨細(xì)胞骨吸收加快。（2）胃壁細(xì)胞可能具有潛在內(nèi)分泌作用，可分泌雌激素。細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白A（CagA）陽性的HP感染者服用質(zhì)子泵抑制劑可誘發(fā)胃粘膜萎縮，胃壁細(xì)胞減少，局部雌激素的產(chǎn)生可能減少。胃內(nèi)雌激素可直接導(dǎo)致生長激素促分泌物受體內(nèi)源性配體ghrelin的表達(dá)和產(chǎn)生，而ghrelin可能通過成骨細(xì)胞增加骨形成。（3）通過抑制破骨細(xì)胞的空泡型質(zhì)子泵（V-ATP酶）的活性而抑制骨吸收，破骨細(xì)胞V-ATP酶在骨吸收時(shí)期可排出H+，因此，破骨細(xì)胞選擇性V-ATP酶抑制劑可作為抗骨吸收藥物而預(yù)防骨折，但現(xiàn)有質(zhì)子泵抑制劑對(duì)破骨細(xì)胞V-ATP酶的抑制強(qiáng)度只有胃壁作用的1/100。?【預(yù)防與治療】藥物引起骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療策略主要根據(jù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療原則而定。有關(guān)激素引起骨質(zhì)疏松有臨床研究數(shù)據(jù)，也有治療指南及建議；對(duì)預(yù)防和治療質(zhì)子泵抑制劑引起的骨質(zhì)疏松目前尚無明確指南。對(duì)于胃酸抑制引起的鈣吸收減少，可通過補(bǔ)充鈣劑和維生素D來糾正。鈣劑應(yīng)首選碳酸鈣，無法耐受碳酸鈣者，可選擇葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、氨基酸螯合鈣等。補(bǔ)鈣的同時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)充維生素D，以促進(jìn)鈣的吸收。對(duì)于長期使用質(zhì)子泵抑制劑者應(yīng)經(jīng)常評(píng)價(jià)其用藥的必要性，并考慮短期或間歇用藥。此外，關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的研究中，H2受體拮抗劑的研究有陰性結(jié)果，因此改用H2受體拮抗劑可能會(huì)有溢。5、抗癲癇藥抗癲癇藥可興奮肝酶，影響維生素D的生物轉(zhuǎn)化，加速維生素D及其活性代謝產(chǎn)物滅活與排泄。長期服用抗癲癇藥可引起骨量降低、骨質(zhì)疏松。近年來，國外研究表明，60%服抗癲癇藥物病人有骨量減少或骨質(zhì)疏松。股骨頸骨密度明顯下降，骨密度在腰椎也有下降，但無股骨頸區(qū)明顯。而股骨頸區(qū)是皮質(zhì)骨豐富的區(qū)域，約占75%，故而得出抗癲癇藥性骨病的骨密度降低在皮質(zhì)骨明顯的結(jié)論。?三種常用抗癲癇藥物中，苯妥英鈉對(duì)骨密度的影響最大，其次是卡馬西平，而丙戊酸鈉沒有什么影響。苯妥英鈉是一種混合功能氧化酶誘導(dǎo)劑，可使肝25羥化過程紊亂，使腎1ɑ羥化維生素D產(chǎn)生減少，其結(jié)果是使腸鈣吸收減少，骨礦物質(zhì)含量減少。骨骺未閉合的兒童和青年患者長期服用此類藥物可引起佝僂病，成年人可致骨質(zhì)軟化或骨質(zhì)疏松。苯妥英鈉主要在肝臟降解，可使維生素D在肝臟迅速代謝為無活性的代謝物，繼而出現(xiàn)腸鈣吸收減少和骨礦含量、骨密度減少。同時(shí)，苯妥英鈉還可直接動(dòng)員骨鈣擇出的作用及直接對(duì)抗甲狀旁腺激素促進(jìn)骨吸收鈣的作用。?長期服用苯妥英鈉的病人，應(yīng)配合定量維生素D4，多做戶外運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)充適量鈣、磷。同時(shí)，骨密度降低與服用藥物時(shí)間密切相關(guān)，而其余的包括25-（OH）D，年齡，病程，Ca2+在內(nèi)的諸因素均無相關(guān)性，說明長期服用抗癲癇藥物引起骨密度降低，單純補(bǔ)鈣和維生素D并不能解決骨密度降低的全部問題。患者應(yīng)定期檢查骨密度，接受專業(yè)診治，對(duì)提早防治骨質(zhì)疏松具有重要意義。?對(duì)于單藥治療與多藥治療的差異，研究表明，多藥治療比單藥治療骨密度下降明顯。該研究提示，在癲癇治療方面應(yīng)盡量采取單藥治療，以減少包括骨密度下降在內(nèi)的多種副作用的發(fā)生。6、芳香化酶抑制劑絕經(jīng)后婦女體內(nèi)的雌激素主要是靠外周脂肪組織和腎上腺素的芳香化酶將雄激素轉(zhuǎn)化而成。雌激素可以維持骨量和降低骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但乳腺局部的雌激素增高將增加乳腺癌的發(fā)病幾率，刺激乳腺癌組織生長。芳香化酶抑制劑（AIs）可通過抑制外周組織芳香化酶活性以降低循環(huán)血中的雌激素水平，還可以直接阻斷乳腺腫瘤局部的雌激素產(chǎn)生。但有研究指出，AIs可使絕經(jīng)前婦女的卵巢體積增大甚至產(chǎn)生卵巢囊腫。所以AIs更多地被用于治療絕經(jīng)后婦女的乳腺癌。??已經(jīng)有大量臨床試驗(yàn)證實(shí)AIs的使用會(huì)引起B(yǎng)MD的降低和骨折危險(xiǎn)性增加。美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）已經(jīng)發(fā)表了監(jiān)測(cè)和治療乳腺癌婦女骨量減少的指南，指南中提到，有骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌病人需要長期進(jìn)行BMD的檢查。對(duì)于長期使用AIs而引起骨量丟失的病人，可以采取以下幾方面的措施：?1.建立一套良好的生活方式，如規(guī)律鍛煉，增加戶外活動(dòng)，預(yù)防跌倒等。?2.每天補(bǔ)充足夠的元素鈣和維生素D。ASCO指南推薦不管是具有高或低骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌婦女，都需要補(bǔ)充足量的鈣和維生素D。3.使用雙磷酸鹽。雙磷酸鹽是一種抑制骨吸收的藥物，可抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨量丟失，對(duì)于絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松是一種療效肯定的藥物。對(duì)于因癌癥治療引起的快速骨丟失，靜脈注射的雙磷酸鹽比口服的耐受性和依從性更好，如唑來膦酸，已有的研究顯示，其可預(yù)防AIs引起的骨量丟失，并使脊柱和全髖的BMD增加，骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)降低。但對(duì)于最佳的用藥劑量，目前還沒有確定。7、蛋白酶抑制劑利托那韋、茚地那韋等蛋白酶抑制劑主要用于治療人類免疫缺陷病毒（HIV）等逆轉(zhuǎn)錄病毒感染。由其引起的骨質(zhì)疏松常發(fā)生在髖骨、脊柱和肱骨遠(yuǎn)端。HIV感染者由于營養(yǎng)不良和慢性感染造成的細(xì)胞因子水平升高本身就可能引起骨質(zhì)疏松，而使用蛋白酶抑制劑治療的患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的比例遠(yuǎn)高于未使用藥者。?HIV-1可能通過感染骨細(xì)胞而影響骨代謝，HIV-1感染者低體質(zhì)量，維生素D缺乏以及性腺功能減退也會(huì)影響骨骼系統(tǒng)。研究發(fā)現(xiàn)，HIV-1感染者骨質(zhì)疏松和骨量減少的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。?薈萃分析顯示，高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）的應(yīng)用，尤其是蛋白酶抑制劑，是HIV-1感染者骨密度降低的危險(xiǎn)因素，接受HAART者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的3倍。?體外研究表明，利托那韋即可通過經(jīng)典Wnt信號(hào)通路影響破骨細(xì)胞分化，也可通過易化非經(jīng)典的Wnt信號(hào)通路介導(dǎo)的破骨細(xì)胞分化而影響骨代謝。蛋白酶抑制劑也可能通過抑制羥化酶的活性，使25-(OH)D3不能有效地轉(zhuǎn)化為1,25-(OH)2D3間接影響骨代謝。?8、骨質(zhì)疏松藥物沒錯(cuò)，骨質(zhì)疏松藥也可能引起骨質(zhì)疏松和骨折。雙膦酸鹽類藥物用于絕經(jīng)期婦女，防止或減慢骨質(zhì)流失，以減少骨質(zhì)疏松的骨折風(fēng)險(xiǎn)。??然而FDA于2010年10月13日提出警告：雙磷酸鹽類骨質(zhì)疏松癥藥物服用超過五年以上可能增加轉(zhuǎn)子下及骨干股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)。此類藥物包括包括唑來膦酸鈉、帕米磷酸二鈉、利塞膦酸鈉、依班膦酸鈉、阿侖膦酸鈉等。專家認(rèn)為這可能是因?yàn)楣趋雷孕兄亟M的過程受到影響，從而阻礙了骨骼的修復(fù)。??地諾單抗是一種人源單克隆抗體，為作用機(jī)制獨(dú)特的骨吸收抑制劑，可抑制破骨細(xì)胞活化并增加脊柱、髖骨、橈骨骨密度和骨強(qiáng)度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。2012年11月加拿大衛(wèi)生部警告稱，地諾單抗可能與少數(shù)患者中不同尋常的股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。公告說接受地諾單抗治療的患者，若在大腿、臀部、腹股溝出現(xiàn)沉悶或不尋常疼痛時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)生。9、噻唑烷二酮類藥噻唑烷二酮類降糖藥物因能改善胰島素抵抗，臨床廣泛用于2型糖尿病、多囊卵巢綜合征及非酒精性脂肪肝的治療。最近研究結(jié)果提示，噻唑烷二酮類降糖藥物在改善胰島素抵抗降血糖的同時(shí)，可提高骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)。?羅格列酮、吡格列酮等噻唑烷二酮類降糖藥作為胰島素增敏劑，具有明顯改善胰島素抵抗調(diào)節(jié)糖代謝紊亂作用。2006年《新英格蘭雜志》大樣本臨床資料報(bào)道，羅格列酮對(duì)2型糖尿病患者具有明顯的降血糖優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)會(huì)增加患者骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)。??????此后，多項(xiàng)研究顯示該類藥物能增加骨丟失、降低骨密度和骨質(zhì)量。由其引起的骨質(zhì)疏松常表現(xiàn)為全身骨骼受累，常見于上肢，累及肱骨和手部。?????作用機(jī)制可能與其促進(jìn)破骨細(xì)胞分化和骨吸收，抑制成骨細(xì)胞分化和骨形成有關(guān)，可能還與其影響芳香酶系統(tǒng)，減少雌激素合成，增加骨吸收、激動(dòng)核轉(zhuǎn)錄因子過氧化物酶體增殖體激活受體γ(PPAR-γ)?等有關(guān)。美國學(xué)者向FDA建議將羅格列酮撤市，理由之一是其增加糖尿病患者患骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率。考慮到其獨(dú)特的改善胰島素抵抗的優(yōu)勢(shì)，2010年ADA年會(huì)專家投票表決，建議羅格列酮繼續(xù)臨床使用，但將其致骨丟失、具有潛在致骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)的警告進(jìn)行標(biāo)識(shí)。因此，對(duì)已經(jīng)發(fā)生骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)疏松骨折患者，特別是絕經(jīng)后女性患者，要慎選噻唑烷二酮類藥物；對(duì)正在應(yīng)用該類藥物的患者要加強(qiáng)骨密度和骨代謝指標(biāo)隨訪。同時(shí)，開發(fā)新一代無骨損害作用的噻唑烷二酮類藥物的呼聲很高。有研究顯示，GSK3beta是位于PPARα下游、在噻唑烷二酮引起骨丟失通路中起限速作用的關(guān)鍵分子。國外研究結(jié)果顯示，GSK3beta基因敲除小鼠具有明顯改善胰島素抵抗降血糖的作用。因此，GSK3beta干擾RNA有可能被開發(fā)為新一代具有骨保護(hù)作用的抗糖尿病的新藥。10、腫瘤化療藥物目前，婦科惡性腫瘤臨床上治療以手術(shù)為主放化療為輔，化療可以殺滅手術(shù)切除后殘存在血液循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞，是控制腫瘤轉(zhuǎn)移最關(guān)鍵的臨床治療。化療藥物在治療婦科惡性腫瘤的同時(shí)可引起患者骨量流失，使骨密度減少，甚至引起骨質(zhì)疏松，增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的生存質(zhì)量。?化療藥物的使用引起骨量丟失的主要原因除使性腺機(jī)能不全外，亦對(duì)骨量丟失有直接作用?；熕幬镒饔糜诼雅菁?xì)胞及卵巢組織，使卵巢功能受損，甚至誘發(fā)卵巢早衰，雌激素水平下降，引起快速骨質(zhì)流失，骨礦物質(zhì)密度大幅度下降，造成骨量減少甚至骨質(zhì)疏松。??婦科惡性腫瘤切除卵巢后，可出現(xiàn)骨密度減少，實(shí)驗(yàn)表明卵巢切除手術(shù)后使用抗癌藥物，使原有骨質(zhì)丟失程度進(jìn)一步加劇，表明化療藥物對(duì)骨質(zhì)有直接的作用，可直接破壞骨質(zhì)、影響Ⅰ型膠原形成使骨形成障礙而骨吸收增加。同時(shí)化療藥物抑制核酸和蛋白質(zhì)的生成，破壞成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收的平衡，導(dǎo)致骨密度減少。??綜上所述，激素依賴性婦科惡性腫瘤患者，在切除卵巢后使用化療藥物，使原有骨質(zhì)減少進(jìn)一步惡化，這充分說明了化療藥物對(duì)骨質(zhì)的影響不僅是因?yàn)閾p傷性腺引起雌激素水平下降造成骨量減少，化療藥物對(duì)骨組織的直接毒性作用也不容忽視。對(duì)婦科惡性腫瘤患者使用化療藥物對(duì)骨代謝影響引起骨質(zhì)疏松應(yīng)受到人們的重視。來源積水潭骨松防治共識(shí)2023年12月30日379
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、吃得過咸。鹽的咸味主要源于錄華納，鈉具有“多吃多排”的特質(zhì)。而98%的鈉都是通過尿液排出，這意味著鈉的代謝會(huì)增加鈣的流失，而尿鈣丟失約為體內(nèi)潴留鈣的一半，因此吃得太咸對(duì)骨丟失也有影響。2、過量飲酒。過量飲酒也會(huì)影響維生素D、鈣的吸收，同時(shí)還會(huì)直接作用于成骨細(xì)胞，抑制骨的形成。喝酒越多，骨頭越脆，越容易造成骨質(zhì)疏松。3、吸煙。Meta分析顯示，吸煙的人群骨密度要低于不吸煙的人。香煙中的尼古丁會(huì)影響成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞正常生理功能，對(duì)骨骼健康有很大負(fù)面影響。4、愛喝濃茶和咖啡。濃茶和咖啡確實(shí)可以保住提神，但其含有的咖啡因有利尿作用，會(huì)增加鈣的排出，過量飲用也會(huì)增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)。5、飲料攝入過多。常見的飲料/飲品，如碳酸飲料、果蔬汁類及其飲料、蛋白飲料等都含有的糖和鈉，會(huì)增加鈣的流失。碳酸飲料里面含有的磷酸，也會(huì)影響鈣吸收，最終影響骨骼代謝。2023年12月18日177
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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 關(guān)注骨質(zhì)疏松，其日常危險(xiǎn)因素有哪些？（一）老年女性（二）消瘦體型（三）種族：白種人和黃種人（四）家族史：父母或者兄弟姐妹出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、老年髖部骨折、椎體壓縮骨折（五）激素不足：性激素水平低下（六）激素過量：甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺皮質(zhì)分泌亢進(jìn)（七）不良飲食習(xí)慣，鈣和維生素D攝入不足（八）不良生活習(xí)慣：吸煙、大量飲酒、缺乏鍛煉（九）長期使用某些藥物：皮質(zhì)醇激素、質(zhì)子泵抑制劑（一類抑制胃酸的藥，如奧美拉唑、蘭索拉唑）、抗癲癇藥、免疫抑制劑、抗腫瘤藥等（十）合并某些疾病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝病、腎病、炎性腸病、慢性腹瀉等2023年10月18日555
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徐煒主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 骨質(zhì)疏松癥是一種常見的骨骼疾病。該病癥特點(diǎn)是骨組織密度降低、結(jié)構(gòu)疏松，從而使得骨骼變得脆弱、易碎和易骨折。預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，需要做好飲食調(diào)控、適量運(yùn)動(dòng)、避免酗酒和吸煙、補(bǔ)充維生素D和鈣等。早期診斷和治療是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥并預(yù)防骨折的最佳方法。關(guān)注徐醫(yī)生，為您帶來骨質(zhì)疏松科普一百講。關(guān)注骨骼健康，享受健康生活！本視頻受“上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科普專項(xiàng)”資助（項(xiàng)目名稱：不做“遙控人”，認(rèn)識(shí)沉默的殺手——“骨質(zhì)疏松”；項(xiàng)目編號(hào)：21dz2311500；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：徐煒）；2023年05月27日115
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徐煒主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 骨質(zhì)疏松癥是一種常見的骨骼疾病。該病癥特點(diǎn)是骨組織密度降低、結(jié)構(gòu)疏松，從而使得骨骼變得脆弱、易碎和易骨折。預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，需要做好飲食調(diào)控、適量運(yùn)動(dòng)、避免酗酒和吸煙、補(bǔ)充維生素D和鈣等。早期診斷和治療是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥并預(yù)防骨折的最佳方法。關(guān)注徐醫(yī)生，為您帶來骨質(zhì)疏松科普一百講。關(guān)注骨骼健康，享受健康生活！本視頻受“上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科普專項(xiàng)”資助（項(xiàng)目名稱：不做“遙控人”，認(rèn)識(shí)沉默的殺手——“骨質(zhì)疏松”；項(xiàng)目編號(hào)：21dz2311500；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：徐煒）；2023年05月11日131
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