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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 有一年只需打一針的「抗骨松藥物」嗎？唑來膦酸，您了解多少？骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量減少，骨組織微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的代謝性骨病。其主要臨床表現(xiàn)是疼痛（腰背疼痛最多見）、駝背、身高降低和骨折。我國50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%。骨質(zhì)疏松發(fā)病率高，早期癥狀常不明顯，被稱為“靜悄悄的流行病”。說到骨質(zhì)疏松的治療，至今很多人還停留在“補鈣”層面，其實，補充鈣劑和維生素D僅僅是骨質(zhì)疏松癥的基礎治療，許多患者還需要進行專門的抗骨質(zhì)疏松藥物治療?？构琴|(zhì)疏松癥藥物大致可分為兩大類：抑制骨吸收的藥物和促進骨形成的藥物。其中，抑制骨吸收的藥物主要包括雙膦酸鹽類、降鈣素類、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）以及雌激素等；促進骨形成的藥物主要是甲狀旁腺激素（如特立帕肽）。問題一、唑來膦酸是什么藥？A:雙膦酸鹽是臨床最常用的抑制骨吸收藥物，它主要通過抑制破骨細胞活性、促進破骨細胞凋亡，抑制骨吸收，減少骨量丟失，從而起到增加骨量和改善骨質(zhì)疏松的作用。唑來膦酸（Zoledronicacid）屬于第三代雙膦酸鹽類藥物，具有很強的骨結合力和抑制骨吸收的作用，靜脈注射后可以優(yōu)先到達骨代謝活躍的部位（即高骨轉(zhuǎn)化部位），通過對破骨細胞的抑制，強力抑制骨吸收，它也是目前效力最強、作用最持久的雙膦酸鹽類抗骨松藥物。唑來膦酸被我國CFDA批準用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和Paget’s病（變形性骨炎），國外一些國家還批準用于治療男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。問題二、唑來膦酸的突出優(yōu)點是什么？A:與其他藥物不同，唑來膦酸作用維持時間長，每年只需打一針，非常方便；由于是靜脈給藥，避免了長期服藥對胃腸道的刺激，這些特性大大提高了患者治療的依從性。問題三、唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松癥效果如何？A:唑來膦酸能夠特異性結合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細胞功能，起到強力抑制骨吸收的作用。臨床研究顯示，只需一年靜脈滴注一次唑來膦酸5mg，持續(xù)應用3年，就能明顯改善骨密度，降低患者骨折風險，是目前臨床應用最廣泛、療效最確切的抑制骨吸收的藥物之一。問題四、唑來膦酸可導致哪些不良反應？A:1.常見不良反應?流感樣癥狀，包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身骨骼肌肉酸痛等，發(fā)生率約9%，一般在滴注唑來膦酸后的三天內(nèi)出現(xiàn)，這些癥狀多為輕度和一過性的，多在三天內(nèi)就消退，如果不能緩解，可服用布洛芬或?qū)σ阴０被訉ΠY治療；?低鈣血癥（約3%）和抽筋。2.少見不良反應下頜骨壞死和腎損害，因此患者在應用唑來膦酸前都應由醫(yī)生評估下頜骨壞死發(fā)生風險、監(jiān)測腎功能，并做好相應的預防措施，患有嚴重口腔疾病或需要接受口腔外科治療（如拔牙）的患者以及腎功能明顯受損（肌酐清除率＜35ml/min）的患者，均不建議使用唑來膦酸。問題五、使用唑來膦酸有什么禁忌證？A:以下患者不適合唑來膦酸治療：?對唑來膦酸或其它雙膦酸鹽類藥物過敏的患者；?嚴重腎功能不全（肌酐清除率＜35ml/min）的患者；?低鈣血癥患者；?嚴重口腔疾?。ㄈ缪乐懿。┗蚨啻慰谇皇中g患者；?妊娠及哺乳期女性。問題六、不同規(guī)格的唑來膦酸在適應癥及用法上有何區(qū)別？A:唑來膦酸有“4mg：100mL”和“5mg：100mL”兩種規(guī)格，不同規(guī)格的唑來膦酸臨床適應癥和用法是不同的。4mg的唑來膦酸在我國被批準僅用于治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛或者高鈣血癥，成人每次4mg（1支），每3～4周1次，靜脈滴注；5mg的唑來膦酸在我國獲批用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和Paget’s骨病，每年靜脈靜滴1次，連續(xù)3年，共3次用藥。或許有朋友要問了，5mg和4mg規(guī)格，兩者劑量僅差1mg，能不能用4mg規(guī)格代替5mg規(guī)格來治療骨質(zhì)疏松？相關臨床研究發(fā)現(xiàn)，5mg唑來膦酸能在1年內(nèi)持續(xù)有效抑制患者的骨堿性磷酸酶水平，而使用4mg劑量者，約37.5%無法在1年內(nèi)持續(xù)發(fā)揮作用，并且個體差異大，這些患者仍存在骨折風險。因此，臨床醫(yī)生在開具唑來膦酸時，應結合患者疾病選用合適的劑量規(guī)格。問題七、唑來膦酸使用注意事項A:1.輸注唑來膦酸前，應該檢查腎功及電解質(zhì)（尤其是血鈣）等指標。如果存在重度腎功能不全或低鈣血癥，需糾正以后再應用。2.給藥前、后需要充分水化。治療前0.9%氯化鈉注射液500ml勻速滴入（60滴/分鐘），治療完畢后再次給予0.9%氯化鈉注射液500ml緩慢勻速滴入。另外，用藥當天要叮囑患者多喝水。3.嚴格控制靜脈滴注的劑量和時間，100ml唑來膦酸注射液滴注時間不得少于15分鐘。4.唑來膦酸不能和鈣劑同時使用，建議至少相隔2小時。因為唑來膦酸能和鈣劑或其它二價離子形成絡合物而發(fā)生沉淀。5.輸注唑來膦酸后，部分患者會出現(xiàn)一過性發(fā)熱及骨骼肌肉疼痛?？梢栽谥委熐邦A防性地口服非甾體抗炎藥（撲熱息痛、布洛芬、塞來昔布等），減輕此類癥狀。6.為避免在唑來膦酸輸注以后引起低鈣血癥和抽筋，需要在注射前、后適量補充鈣和維生素D。7.輸注唑來膦酸期間以及其后，患者要格外注意口腔衛(wèi)生，避免拔牙、植牙等口腔手術。8.治療前應進行妊娠狀態(tài)檢查。孕婦禁用。問題八、打了唑來膦酸還要吃藥嗎？A:唑來膦酸一次給藥后效果可以維持一年，在這期間應持續(xù)補充鈣劑和維生素D，建議每天鈣劑1000mg、維生素D800～1200U，如老年患者或肝腎功能不全，可選用活性維生素D制劑（阿法骨化醇、骨化三醇等）。來源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科2024年08月26日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 使用地舒單抗治療骨質(zhì)疏松，與雙膦酸鹽有什么不一樣？地舒單抗注射液是一種人免疫球蛋白G2單克隆抗體，與傳統(tǒng)的雙膦酸鹽作用類似，也可以抑制破骨細胞的活性，主要用于治療與骨骼相關的各種腫瘤，也可以用于治療骨質(zhì)疏松。那么地舒單抗治療骨質(zhì)疏松，與傳統(tǒng)的雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松相比，哪個效果會好一些？?????????????????????????????????????有高風險的骨質(zhì)疏松地舒單抗可以抑制破骨細胞活性地舒單抗與雙膦酸鹽的比較使用地舒單抗需要注意什么？總結：??來源積水潭骨松防治共識2024年08月21日372
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王強副主任醫(yī)師 張家口市第二醫(yī)院 骨科 很多人認為骨質(zhì)疏松是缺鈣引起的，那么只要補充足夠的鈣就可以了。但實際上，這是一個認識上的誤區(qū)。骨質(zhì)疏松是骨鈣流失造成的，不過骨鈣流失的主要原因是骨代謝出現(xiàn)了問題，即使補了鈣，但是補不到骨骼上，骨質(zhì)疏松的癥狀就不會得到改善。一、骨骼其實很“活躍”大多數(shù)人的印象中，硬邦邦的骨骼就是一個“死物”，不會有什么變化。但實際上，骨骼是一個代謝很活躍的組織，每天都在進行合成與分解的過程。在骨骼的骨膜中有兩種細胞，一種稱為成骨細胞，負責利用環(huán)境中的鈣離子合成骨骼；另一種稱為破骨細胞，負責破壞骨骼釋放鈣離子，正常情況下，兩者是動態(tài)平衡的。年輕的時候，成骨細胞活躍，大量的鈣被沉積到骨骼中，骨密度增高。但進入老年后，成骨細胞活性降低，破骨細胞活性增加，使骨骼中的鈣質(zhì)流失，骨密度下降，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。二、補鈣解決不了骨質(zhì)疏松很多老年朋友問過華子，為什么自己一直在補鈣，但還是會患骨質(zhì)疏松？華子說，補充足夠的鈣，有延緩、預防骨質(zhì)疏松的作用，但補鈣不能保證完全避免骨質(zhì)疏松的發(fā)生。如果破骨細胞的活性大于成骨細胞的活性，仍然會發(fā)生骨質(zhì)疏松。不能解決這個問題，即使補了鈣，也只是從嘴吃進去，從尿排出去，不能沉積到骨骼上。建議在補鈣的同時，進行適度的負重運動、抗阻運動等鍛煉，因為給骨骼施加一定的壓力，可以刺激成骨細胞的活性，促進鈣的沉積。但骨質(zhì)疏松較為嚴重者，就需要進行藥物治療才可以了。三、常用于治療骨質(zhì)疏松的藥物治療骨質(zhì)疏松，常用的是雙膦酸鹽類藥物。骨折風險不高的人，可以選擇口服阿侖膦酸鈉。不過阿侖膦酸鈉有較強的胃腸刺激不良反應，如果不能耐受口服給藥，或是骨折風險較高的人，可以選擇注射用的唑來膦酸。雙膦酸鹽類藥物需長期使用才能發(fā)揮較好效果，最短的療程也要1年以上。一般來說，建議口服給藥治療5年，注射給藥治療3年。在用藥期間骨合成增加，對鈣的需求升高，所以要注意補充足夠的鈣。絕經(jīng)期的女性出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，主要原因是卵巢功能衰退，雌激素分泌不足引起的。所以可以選擇雌激素或是雌激素受體調(diào)節(jié)劑（雷洛昔芬）進行治療。這種激素替代療法，尤其適合有更年期綜合征的女性。如果已經(jīng)出現(xiàn)骨折，并且伴有疼痛者。可以使用有止痛作用的降鈣素（鮭降鈣素、依降鈣素等）進行不超過3個月的短期治療。如果是成骨細胞活性減弱的患者，也可以使用特立帕肽注射液。需要注意的是，每位患者終生僅能接受一次治療，療程在18~24個月?？偨Y一下，老年人出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，主要原因是骨代謝出現(xiàn)了問題，這個時候單純補鈣的效果并不好。需要配合負重運動以及服用調(diào)節(jié)骨代謝的藥物進行治療，才能有效緩解癥狀。藥物的使用需在醫(yī)生指導下進行，對用藥有疑惑，請咨詢醫(yī)生或藥師。2024年08月15日143
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何正確使用地舒單抗治療骨質(zhì)疏松？自2021年3月RANKL抑制劑地舒單抗進入國家醫(yī)保目錄后，該藥物因療效確切、使用方便（每6個月皮下注射60毫克）、副反應少，已成為臨床上最受歡迎的抗骨質(zhì)疏松藥物。但是，還有很多患者朋友對該藥的臨床使用存在一些誤解，現(xiàn)選擇其中常見的誤解說明如下。誤解一：我還沒到骨質(zhì)疏松，不用打地舒單抗！在門診，常會碰到一些患者，盡管其骨密度檢查顯示還沒有骨質(zhì)疏松，但測其骨代謝標志物顯示骨質(zhì)丟失快，此時要及時使用抗骨吸收藥物（包括地舒單抗），否則就容易發(fā)展成骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松貴在早防早治，“等到骨質(zhì)疏松后再來治療”的想法是錯誤的。不過按照目前的醫(yī)保政策，非骨質(zhì)疏松患者接受地舒單抗治療需要自費。誤解二：地舒單抗不能打，打了以后就停不下來了！地舒單抗的確需要終生堅持使用，但這并不是“打了地舒單抗”引起的，而是骨質(zhì)疏松這個疾病引起的。骨質(zhì)疏松主要是由于隨年齡增加、體內(nèi)性激素減少造成的，而對于一個中老年人來說，性激素下降是無法更改的事實，因此地舒單抗包括其他抗骨吸收藥物（如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸），都需要終生使用。這就像高血壓患者需要終生治療，是血壓增高引起的，而不是服用降壓藥物引起的。誤解三：地舒單抗6個月打一次，一天都不能延后？地舒單抗的一般用法是6個月打1次，但部分患者需要適當推后，至于哪些患者可以適當延后注射，要由醫(yī)生根據(jù)其骨代謝標志物水平來決定。有研究檢測了111例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者接受地舒單抗治療6個月后的骨代謝標志物，發(fā)現(xiàn)有28（25%）例患者的血清I型膠原羧基端肽β特殊序列（CTX）水平低于100pg/ml（見圖1），這28例患者應該適當延后（3個月）注射，以免過度抑制其骨重建水平而誘發(fā)頜骨壞死等嚴重并發(fā)癥。圖1111例患者接受地舒單抗治療6個月血清CTX（pg/ml）水平（%）誤解四：打了地舒單抗后，就不能拔牙了！地舒單抗的有效抗骨吸收作用時間平均為6個月，在部分患者中可達9個月，但很少有患者能超過12個月。因此，若非緊急或特別嚴重的情況，一般建議在注射地舒單抗6個月后再考慮拔牙。為安全起見，可以監(jiān)測患者血清骨代謝標志物，如果其血清CTX水平接近或超過絕經(jīng)前女性的平均水平（300pg/ml），再考慮拔牙。當然，骨質(zhì)疏松患者平時要注意戒煙限酒，保持口腔衛(wèi)生，并定期接受口腔檢查和治療。誤解五：打了地舒單抗后，就不需要再補充鈣和維生素D了！在目前常用的骨質(zhì)疏松治療方案中，主要（約90%）依靠抗骨吸收藥物（包括地舒單抗等），但是在骨質(zhì)疏松治療中，也不能忽視補充鈣和維生素D的作用。骨質(zhì)疏松患者接受抗骨質(zhì)疏松治療后，骨轉(zhuǎn)換速度減慢，鈣從骨骼中釋放減少，如不及時補充鈣和維生素D，就容易出現(xiàn)低鈣血癥，而使患者出現(xiàn)肌痙攣等癥狀。因此，骨質(zhì)疏松患者在接受地舒單抗治療后，要注意堅持曬太陽、喝牛奶，并適當服用鈣片和維生素D制劑，對維生素D缺乏患者還可以選擇肌注國家醫(yī)?；舅幬锞S生素D2注射液。來源醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道2024年08月11日935
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 地舒單抗——每年注射兩次治療骨質(zhì)疏松癥地舒單抗地舒單抗（60mg）來啦！只要通過皮下注射，每6個月就能搞定一次，輕松又方便！打針的地方超靈活，上臂、大腿、腹部任你選，哪里舒服扎哪里！不過別忘了，小寶貝得在冰箱里冷藏哦。用之前先讓它透透氣，室溫下放個15-30分鐘就行啦。而且哦，地舒單抗超級貼心，它不走腎臟這條路，所以慢性腎臟病的朋友們也不用愁啦，劑量不用調(diào)！那么，地舒單抗到底是何方神圣呢？簡單來說，它就是全人源化的單克隆抗體，專門對付核因子-κB受體活化因子配體。這家伙的本事可大了！它能抑制破骨細胞形成，減少骨質(zhì)吸收，增加骨密度，還能降低骨折風險呢！說到骨質(zhì)疏松，大多數(shù)患者一開始可能會選擇改變生活方式和口服雙膦酸鹽。不過啊，地舒單抗可不是隨便就能用的哦，它不適合絕經(jīng)前女性和兒童，也不能用來預防骨質(zhì)疏松。而且啊，在開始地舒單抗治療之前，得跟患者說清楚：一旦選了這藥，就得長期接受治療哦，不然停掉的話會增加椎骨骨折的風險呢。對于絕經(jīng)后的女性朋友們，口服雙膦酸鹽通常是首選。但是啊，有些骨折風險特別高的患者，比如腎功能受損或者骨密度極低的，也可以考慮用地舒單抗作為初始治療哦。要是地舒單抗治療推遲太久或者停用了，建議還是給點雙膦酸鹽吧，這樣才能預防骨頭快速流失和椎骨骨折的風險上升。還有啊，開始治療之前，得給所有患者檢查下血清鈣和25-羥維生素D水平。治療期間呢，也得確保大家鈣和維生素D都補足了才行。對于那些骨折風險高、又不太想或者不能堅持口服雙膦酸鹽的女性朋友們，地舒單抗可是個好選擇哦！特別是那些期望壽命不足10年的患者，因為地舒單抗有持續(xù)使用10年的安全性數(shù)據(jù)嘛，換其他藥也怪麻煩的。專業(yè)版在這里Denosumabforosteoporosis地舒單抗地舒單抗(60mg)，通過皮下注射給藥，每6個月1次。注射部位可為上臂、大腿、或腹部。地舒單抗應在冰箱中冷藏保存，使用前從冰箱中取出，并置于室溫下15-30分鐘。地舒單抗不經(jīng)腎臟排泄，因此無需針對慢性腎臟病調(diào)整劑量。藥物性質(zhì)地舒單抗，是一種針對核因子-κB受體活化因子配體的、全人源化的單克隆抗體。地舒單抗，可以抑制破骨細胞形成、減少骨質(zhì)吸收、增加骨密度、并降低骨折風險。骨質(zhì)疏松針對大多數(shù)骨質(zhì)疏松患者的初始治療是：改變生活方式和口服雙膦酸鹽，而不考慮地舒單抗。地舒單抗，不用于絕經(jīng)前女性和兒童，也不用于預防骨質(zhì)疏松。開始地舒單抗治療前，應告知患者：如果選擇該藥則需要長期接受治療，停用地舒單抗會增加椎骨骨折風險。絕經(jīng)后女性對于大多數(shù)女性，首選口服雙膦酸鹽作為初始治療，而不是地舒單抗。但是，對于骨折風險較高的某些患者，可將地舒單抗作為初始治療：腎功能明顯受損、或骨密度極低。如果地舒單抗治療推遲超過2-3個月或停用，建議給予雙膦酸鹽，以預防快速骨丟失和椎骨骨折風險升高。治療前評估開始地舒單抗治療之前，應檢測所有患者的血清鈣和25-羥維生素D水平。所有患者在地舒單抗治療期間，均應充分補足鈣和維生素D。期望壽命不足10年建議骨折風險較高的女性，如果難以遵循口服雙膦酸鹽用藥要求或不愿使用雙膦酸鹽，可使用地舒單抗作為初始治療。這特別適用于期望壽命不足10年的患者，因為地舒單抗有持續(xù)使用10年的安全性數(shù)據(jù)，改用另一種藥物也比較復雜。索引核因子-κB受體活化因子配體(receptoractivatorofnuclearfactorkappa-Bligand,RANKL)，是一種破骨細胞分化因子骨密度(bonemineraldensity,BMD)來源健康一百年2024年07月25日2068
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安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松最嚴重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎上發(fā)生的一種特殊類型的病理性骨折，具有愈合困難、再骨折風險高、致殘致死率高、治療難度大、治療時間長的特點，且再骨折具有“級聯(lián)效應”。各國指南建議，骨質(zhì)疏松性骨折患者和極高危骨折風險患者應首先考慮促成骨治療。特立帕肽是中國目前唯一已被批準應用于臨床的促成骨類藥物，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時具有促進骨折愈合、降低再骨折風險、改善骨微結構等臨床療效。針對目前特立帕肽臨床使用標準與規(guī)范的不足，由中國康復技術轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關節(jié)學組以及中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會聯(lián)合組織相關學科專家起草制訂本共識。本共識制訂遵循改良Delphi法，形成8條循證醫(yī)學推薦意見，旨在提出科學規(guī)范應用特立帕肽的方法和注意事項，強調(diào)特立帕肽應用對于骨質(zhì)疏松性骨折患者治療的重要性。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是一種以骨量丟失和骨組織微結構損壞而導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporoticfracture）是骨質(zhì)疏松最嚴重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎上，受到低能量外力或日?；顒訒r發(fā)生的骨折，是老年人群致殘和致死的主要原因之一。骨質(zhì)疏松性骨折具有“級聯(lián)效應（cascadeeffect）”，即首次骨折發(fā)生后，易再次或多次發(fā)生新的骨折，對患者的危害極大。骨質(zhì)疏松性骨折不同于普通創(chuàng)傷性骨折，臨床治療難度大、預后差，主要包括：（1）病理性骨折，多為粉碎性骨折，復位及固定困難；（2）骨折修復能力差，愈合時間長；（3）手術內(nèi)植物穩(wěn)定性不佳，易松動或移位；（4）再骨折的“級聯(lián)效應”。骨質(zhì)疏松性骨折治療有其特殊性和重要性，當骨折發(fā)生后首先選用促骨形成類藥物治療，即“成骨先行”，是近年來多國骨質(zhì)疏松診療指南中提出的新觀念。特立帕肽（teriparatide）是通過基因重組技術獲得的人內(nèi)源性甲狀旁腺激素的活性片段［rhPTH（1-34）］，是中國目前唯一已應用于臨床的促骨形成類藥物。特立帕肽可誘導成骨細胞活性，增加新骨形成，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時，具有降低再骨折風險、促進骨折愈合、減少術后并發(fā)癥、緩解疼痛、改善骨微結構等作用。尤其適用于抗破骨細胞類藥物治療無效或出現(xiàn)不良反應的患者。合理應用特立帕肽對于骨質(zhì)疏松性骨折患者的治療有重要的促進作用。為進一步規(guī)范骨質(zhì)疏松性骨折后特立帕肽的臨床應用，中國康復技術轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復專業(yè)委員會，聯(lián)合中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關節(jié)學組、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會，針對特立帕肽在骨質(zhì)疏松性骨折治療中的作用，結合國內(nèi)外最新臨床研究進展，遵循科學性和實用性的原則，共同討論制訂本共識。本共識僅針對已發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者。本共識由中國康復技術轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關節(jié)學組，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會組織國內(nèi)各位專家共同制訂。本共識的制訂遵循改良Delphi法，共識形成過程主要包括：擬定咨詢條目及提綱、確定專家組成員、多次函詢及條目修訂。本共識工作組通過臨床問題的第一輪開放性調(diào)查共收集專家組共計14個臨床問題，形成共識初稿，專家團隊圍繞共識初稿進行面對面第一輪討論，提出修改意見，工作組根據(jù)意見修改形成第二稿，得到10個臨床問題。接下來針對此10個問題進行第二輪討論，即對問題相對于臨床的重要性進行評估，形成第三稿。編審專家再圍繞重要臨床問題及推薦意見刪減和綜合，最終確定了納入本共識的8個臨床問題推薦。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（www.guidelines-registry.cn，PREPARE-2024CN266）注冊。證據(jù)檢索則由共識起草小組針對納入的臨床問題，收集、評估相關的循證醫(yī)學證據(jù)。英文檢索平臺為PubMed、WebofScience以及CochraneLibrary；中文檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫。中英文數(shù)據(jù)庫均檢索自建庫到2023年6月30日發(fā)表的文獻。主要檢索詞包括“osteoporosis”“osteoporoticfracture”“osteoblast”“anabolic”“bonehealing”“teriparatide”“parathyroidhormone”以及“特立帕肽”“骨質(zhì)疏松”“骨質(zhì)疏松性骨折”“再骨折”“骨折愈合”等。納入的參考文獻類型包括臨床實踐指南、專家共識、綜述、薈萃分析、臨床研究以及病例報道。最終納入文獻68篇，對文獻進行精讀，依據(jù)循證醫(yī)學PICOS原則（P為研究對象，I為干預措施，C為對照措施，O為結局，S為研究類型）提取信息。共識證據(jù)等級及推薦等級如表1。推薦意見1：對于新近（24個月內(nèi)）發(fā)生脆性骨折、骨質(zhì)疏松多發(fā)性骨折、抗骨質(zhì)疏松治療期間仍發(fā)生骨折、骨密度（BMD）極低的骨質(zhì)疏松性骨折（T值<-3.0）等極高骨折風險患者；老年低骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松性骨折患者，初始治療推薦應用特立帕肽治療。（強推薦，證據(jù)等級Ⅰ級）證據(jù)概述：2017年，ImminentRiskofFractureafterFracture臨床研究發(fā)布，揭示了首次脆性骨折后2年內(nèi)存在“迫在眉睫的骨折風險（imminentrisk）”，并強調(diào)此時期是抗骨質(zhì)疏松治療的關鍵時期。2019年歐洲骨質(zhì)疏松骨折風險管理共識提出“按照骨折風險分層選擇抗骨質(zhì)疏松治療藥物”治療理念受到臨床的廣泛認可。2020年夏維波教授也將相關觀念引入國內(nèi)，并建議：在治療極高骨折風險患者時，與抗骨吸收治療相比，應優(yōu)先選用骨形成促進藥物，因為其降低骨折的風險作用更強，起效更快。2020年美國《AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷和治療指南-2020更新》、2022年中華醫(yī)學會骨科學分會《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》、2022年中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》、2023年美國醫(yī)師學會（ACP）《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與低骨量人群藥物治療臨床指南》等骨質(zhì)疏松領域各大權威指南均推薦特立帕肽為極高骨折風險患者的一線治療藥物。2018年《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者抗骨質(zhì)疏松規(guī)范治療專家共識》指出特立帕肽臨床主要用于低骨轉(zhuǎn)換型及絕經(jīng)后嚴重骨質(zhì)疏松癥的治療。特立帕肽的關鍵性研究（FPT研究）納入了1637例絕經(jīng)后女性（平均年齡69.5歲），90%的患者在基線時有一處或多處椎體骨折，平均椎體BMD的T值為-2.6。所有患者每天補充鈣劑1000mg，補充維生素D400IU。結果顯示特立帕肽每天20μg治療18個月可顯著降低椎體和非椎體骨折風險（該研究使用特立帕肽最長24個月，中位期19個月）。與安慰劑組相比，特立帕肽有效降低新發(fā)椎體骨折風險65%，降低中重度椎體骨折風險90%，降低非椎體骨折風險53%。經(jīng)過19個月（中位期）的治療，腰椎和全髖處BMD與安慰組相比分別升高9%和4%（P<0.001）。一項薈萃分析納入了69項試驗（超過8萬例絕經(jīng)后患者），該研究結果顯示：對于臨床骨折而言，與安慰劑相比，主流藥物均有保護作用；但與特立帕肽相比，雙膦酸鹽減少臨床骨折的效果較差；與特立帕肽和羅莫佐單抗相比，地舒單抗減少臨床骨折的效果較差。ACP的一項薈萃分析，納入34項RCT研究和36項觀察性研究，分析結果顯示：對于極高骨折風險的絕經(jīng)后女性，特立帕肽降低脆性骨折風險的療效也優(yōu)于雙膦酸鹽。一項多中心、隨機、雙盲研究（FPT研究）結果顯示，特立帕肽每天20μg治療18個月可顯著降低椎體和非椎體骨折風險，增加腰椎和全髖BMD。一項多中心、隨機、雙盲研究（VERO研究）對比了特立帕肽與利塞膦酸降低極高骨折風險患者脆性骨折的療效，結果顯示：在12和24個月時，特立帕肽組對比利塞膦酸組能顯著降低新發(fā)椎體骨折。在髖部骨折中，早期特立帕肽治療的研究數(shù)據(jù)相對不足。主要原因在于髖部骨折相對其他部位骨折發(fā)生率相對較低，而早年特立帕肽使用有24個月時長限制，故在2年的前瞻性研究中難以觀察到顯著差異；考慮這個因素，F(xiàn)PT試驗并未設置以髖部骨折為終點的研究目標，而代之以非椎體骨折分組。但隨著特立帕肽應用時間增加，2021年的一篇文獻綜述發(fā)現(xiàn)，特立帕肽不僅增加了股骨近端BMD，而且降低了髖部骨折的風險。推薦意見2：骨質(zhì)疏松性骨折患者在圍手術期可考慮盡早應用特立帕肽治療。（強推薦，證據(jù)等級Ⅰ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折的特點之一即為骨重建異常、骨折愈合過程緩慢、恢復時間長、易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合。這表明骨質(zhì)疏松癥患者本身的骨折愈合速度就可能低于非骨質(zhì)疏松癥患者，對骨質(zhì)疏松性骨折患者盡早進行抗骨質(zhì)疏松治療是縮短其恢復時間的重要手段。中華醫(yī)學會骨科學分會骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2022年版）建議：骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應重新評估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥；未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。早期基礎研究和動物實驗結果提示：骨折后即刻應用特立帕肽可促進斷端骨形成，改善骨痂機械強度。一項薈萃分析納入了16篇關于甲狀旁腺激素及其類似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］用于人體骨折愈合的文獻，其中有2例患者是在急性期（即骨折后2周內(nèi)）給予治療以促進骨折愈合，有14例是因骨折延遲愈合或不愈合而開始治療，這些病例在1~3個月時間內(nèi)出現(xiàn)了骨痂形成、骨折間隙減少影像數(shù)據(jù)；在5~21個月后臨床疼痛消失并最終骨折愈合。在其他的臨床研究中，無論是骨折術后1、2d還是10d內(nèi)對患者應用特立帕肽，均觀察到相較于對照組更好的臨床結局。這些結局包括愈合時間的縮短和骨形成標志物的快速提升。推薦意見3：骨質(zhì)疏松性骨折患者，早期使用特立帕肽治療，可有效緩解疼痛，提高骨折后患者活動能力。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折患者骨折治療后因疼痛、制動等情況會導致局部或全身活動減少，而活動減少又會導致急性骨量丟失、廢用性肌萎縮和關節(jié)強直等運動系統(tǒng)不良后果，這些不良后果可直接導致生活質(zhì)量降低，甚至影響到患者心理健康狀況。一項多中心、觀察性研究（EFOS研究）采用100mm疼痛視覺模擬評分（VAS評分）和問卷形式，對1581例患者進行背痛評估，結果顯示，在接受特立帕肽治療的18個月期間，VAS評分顯著下降，停藥后的18個月依然持續(xù)下降；隨訪36個月后，校正的VAS評分顯著低于基線值。此外，另一項ExFOS研究顯示，接受特立帕肽治療者在用藥3個月時背痛VAS評分顯著下降，在用藥24個月持續(xù)下降，在停藥后18個月期間保持下降趨勢。同時，該研究對患者的健康狀況進行了調(diào)查，患者在每次就診時使用歐洲生命質(zhì)量五維度量表（EQ-5D）問卷進行自評，結果顯示，從用藥第3個月開始，患者健康狀況評分已顯著提升，整個用藥期間健康狀況評分持續(xù)提升（與基線相比，P<0.0001），且在停藥的18個月內(nèi)保持上升趨勢。上述研究顯示，特立帕肽不但有效緩解骨質(zhì)疏松相關疼痛，對患者行動能力、健康狀況也有顯著療效。推薦意見4：特立帕肽對骨微結構的改善優(yōu)于抗骨吸收藥物，骨質(zhì)疏松性骨折患者應用特立帕肽進行治療，可在提高BMD、降低骨折風險的同時改善患者骨微結構，提高骨質(zhì)量。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：動物實驗已證實特立帕肽能夠有效促進骨折修復，顯著增強骨折后骨痂力學特性，改善骨植入物穩(wěn)定性和加速骨折愈合。目前已有多項研究證實特立帕肽在改善骨微結構及骨質(zhì)量方面具有一定的作用；與抗骨吸收藥物不同，特立帕肽可通過刺激骨重建及一定程度骨塑建促使骨代謝正平衡，從而增加骨小梁體積和數(shù)目，改善骨小梁形態(tài)結構，增加骨皮質(zhì)厚度，增加骨骼彎曲強度，改善骨微結構，提高骨質(zhì)量。一項觀察性研究（SHOTz研究）分別對接受特立帕肽和唑來膦酸治療的患者進行骨組織形態(tài)學測定，用四環(huán)素標記的髂嵴活檢結果顯示，使用特立帕肽治療6個月可觀察到皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨表面有大量類骨質(zhì)形成，而唑來膦酸組沒有觀察到明顯變化。另一項觀察性研究，通過髂骨活檢觀察特立帕肽對骨微結構的影響，從免疫組化染色結果發(fā)現(xiàn)特立帕肽組患者的小梁骨Ⅰ型膠原較安慰劑組明顯增加。推薦意見5：新發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折患者，應用特立帕肽治療，可以有效促進骨折愈合。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：由于骨質(zhì)疏松性骨折的特點，相較于愈合率而言，更應該考慮愈合時間。在大多數(shù)特立帕肽的研究中，和對照組相比，愈合率并無顯著性差異，但特立帕肽治療組在愈合時間上通常更短。從細胞分子水平來看，特立帕肽可改變間充質(zhì)干細胞原本的分化方向，促進其向成骨細胞定向分化，抑制其向骨髓脂肪細胞分化，同時促進靜止的骨襯細胞向成熟成骨細胞轉(zhuǎn)換，以增加體內(nèi)成骨細胞總數(shù)。另外，特立帕肽可通過Wnt/β-連環(huán)蛋白（Wnt/β-catenin）信號傳導，增強骨膜祖細胞的增殖和分化，骨膜祖細胞通過軟骨分化促進骨折骨痂的形成，也為修復過程的后期提供成骨細胞，因此最終結果同樣是加速骨折修復。另外，由于軟骨和成骨前體細胞似乎都是PTH信號傳導的靶點，而這兩種細胞在骨折愈合中發(fā)揮著重要作用，因此PTH本身很可能在骨折愈合中發(fā)揮著直接作用。大量動物研究也探索了甲狀旁腺激素及其類似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］促進骨折愈合的作用和具體表現(xiàn)。除正常骨模型外，多項實驗探索了該類藥物應用于以骨折愈合受損為特征的各類動物模型，包括骨質(zhì)疏松性骨折、應力性骨折和骨不連。在這些研究中觀察到損傷組織礦化增加、機械強度增加，截骨間隙的早期橋接，以及萎縮性骨不連的減少。在各類動物模型中，特立帕肽對于骨折愈合的改善趨勢是較為一致的，為其在促進骨折愈合中的臨床作用提供了有力的支持。2022年的一篇系統(tǒng)綜述，回顧了截止至2022年的所有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）相關研究，指出在OVCF群體中，對于雙膦酸鹽而言，目前還缺乏對骨折愈合影響的臨床研究。但間歇性采用特立帕肽可顯著改善脊柱融合和骨折愈合，同時降低死亡風險。一項回顧性研究，共納入98例最近發(fā)生OVCF，且行非手術治療的患者，分別給予特立帕肽20μg/d治療和阿侖膦酸70mg/周治療。研究顯示：相較于雙膦酸鹽，特立帕肽可促進OVCF患者的骨折愈合，提高骨結合率。一項RCT顯示，對于橈骨遠端骨折的患者，特立帕肽20μg/d治療組愈合時間相比安慰劑組更短，但特立帕肽20μg/d治療與40μg/d治療無顯著差異。相應的研究結果提示了常規(guī)劑量的特立帕肽（20μg/d）即可縮短骨折愈合時間。多項特立帕肽治療股骨頸骨折或粗隆間骨折的研究顯示，特立帕肽能夠縮短骨折愈合時間，降低疼痛評分，有效改善功能性恢復，但對愈合率無影響。另外一項基于RCT和觀察性研究的薈萃分析提示：若僅考慮骨質(zhì)疏松患者群體，特立帕肽治療可以縮短髖部骨折愈合時間，但對愈合率無影響。一項回顧性研究，共納入189例粗隆間骨折且行手術治療的骨質(zhì)疏松性骨折患者，研究顯示特立帕肽治療組的骨愈合時間明顯較短。在生命質(zhì)量量表SF-12生理總評分方面，特立帕肽治療組在3個月時明顯更好。在比較3和6個月的疼痛評分、在家里走動的能力、走出家門的能力和購物的能力時，也發(fā)現(xiàn)了特立帕肽治療組具有更好的臨床結局。特立帕肽治療組的并發(fā)癥和死亡率也明顯降低。故研究者認為術后使用特立帕肽6個月似乎是治療骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的有效輔助療法。骨折愈合是復雜的綜合過程，多項風險因素會導致愈合延遲或不愈合，包括年老、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良以及絕經(jīng)，特立帕肽能夠促進骨重建和骨痂成熟，進而促進骨折愈合。其獨特的促進骨形成的機制，使其在骨折愈合、骨不連、應力性骨折、改善植入體固定等方面顯示出作用潛力。但在特立帕肽用于臨床的十余年中，也確有越來越多的證據(jù)表明，其可以作為促進骨折愈合的輔助手段，或作為治療骨不連的一種選擇，但仍需要進一步的高質(zhì)量、大樣本前瞻性試驗驗證。推薦意見6：骨質(zhì)疏松性椎體骨折后行椎弓根內(nèi)固定術的患者，選用特立帕肽治療，可提高椎體骨量、改善骨質(zhì)量、增加“骨/螺釘”界面把持力、降低椎弓根螺釘松動發(fā)生率。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：一項回顧性研究納入了29例65~82歲（平均72.2歲）的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性，患者均行胸椎和（或）腰椎融合手術。根據(jù)手術前是否接受特立帕肽治療，將患者分為2組，在特立帕肽治療組中，患者術前接受特立帕肽日制劑或周制劑進行治療（治療時間平均61.4d，最少31d）。在手術中，測量了從T7至L5插入的212個螺釘?shù)牟迦肱ぞ?，并?組之間進行了比較，還調(diào)查了插入扭矩與術前特立帕肽治療時間的相關性。最終顯示特立帕肽組的平均插入扭矩值明顯高于對照組，但每日和每周特立帕肽組在平均插入扭矩值方面無明顯差異。另一項回顧性研究納入了84例骨質(zhì)疏松癥和退行性腰椎病患者，均接受經(jīng)椎間融合術和椎弓根螺釘固定術，術后接受了特立帕肽或雙膦酸鹽。術后6和12個月時，用簡單的放射檢查來評估螺釘松動情況。該研究表明，與應用雙膦酸鹽相比，腰椎融合手術后立即開始應用特立帕肽治療可以減少螺釘松動。推薦意見7：骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折手術患者，使用特立帕肽治療，在提高BMD、降低再次骨折風險的同時，可減少術后并發(fā)癥，加速患者的康復，縮短患者在院時間。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松患者因骨量低、骨質(zhì)量差，嚴重影響手術效果，除術中復位、固定困難外，還有以下諸多問題：術后螺釘松動、骨折愈合緩慢、再發(fā)骨折風險高，死亡率高等，所以如何降低骨質(zhì)疏松性骨折術后并發(fā)癥是亟需解決的難題。臨床回顧性研究報道，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術后接受特立帕肽治療，患者術后螺釘移位、內(nèi)翻塌陷伴螺釘滑動、傷口感染、骨愈合畸形等并發(fā)癥明顯低于單純手術組（P=0.028）。粗隆間骨折術后使用特立帕肽，患者術后活動能力明顯提高，術后并發(fā)癥（傷口感染、肺炎、尿路感染、延遲愈合、不愈合等）和死亡率顯著下降。推薦意見8：雙膦酸鹽或地舒單抗治療骨質(zhì)疏松癥的患者，若發(fā)生了非典型性骨折，在治療骨折的同時可選用特立帕肽輔助治療。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：一項觀察性研究（Fix-IT）對已發(fā)生非典型股骨骨折（AFF）的婦女患者隨機進行了即刻與延遲（AFF6個月后）特立帕肽治療；隨訪1年的結果表明，與延遲治療組相比，即刻使用特立帕肽的治療組骨折愈合情況較好，BMD下降較少；不良反應兩組間無差異。一項薈萃分析，回顧了67篇文獻，包括31個病例報告，9項回顧性研究和3項前瞻性研究（無可納入的RCT），結果認為盡管觀察數(shù)據(jù)表明，特立帕肽可能導致手術治療的AFF更快地愈合，但對于AFF患者來說，并無證據(jù)支持將這種治療列為特立帕肽的適應證。美國骨礦鹽研究學會建議，雖然有回顧性、前瞻性的研究及個案報道證實特立帕肽可促進AFF愈合，但仍缺乏大型RCT證據(jù)。故目前僅能基于有限證據(jù)給出推薦：對于AFF保守治療失敗的患者，可以考慮使用特立帕肽治療。（一）特立帕肽的臨床應用對象特立帕肽被中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準用于治療骨折高風險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，國外還批準用于治療骨折高風險的男性骨質(zhì)疏松癥以及糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）。根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》，骨質(zhì)疏松癥患者合并以下任意一條危險因素，均屬于極高骨折風險者。危險因素包括：（1）近期發(fā)生脆性骨折（特別是24個月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）；（2）接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；（3）多發(fā)性脆性骨折（包括椎體、髖部、肱骨近端或橈骨遠端等）；（4）正在使用可導致骨骼損害的藥物如高劑量糖皮質(zhì)激素（≥75mg/d潑尼松龍超過3個月）等；（5）雙能X線吸收法（DXA）測量BMDT值<-3.0；（6）高跌倒風險或伴有慢性疾病導致跌倒史；（7）骨折風險評估工具FRAX?計算未來10年主要骨質(zhì)疏松骨折風險>30%或髖部骨折風險>4.5%。對于極高骨折風險患者，指南推薦特立帕肽可作為初始治療藥物之一。而骨質(zhì)疏松骨折患者均應被視作極高骨折風險患者，在無禁忌證情況下，可將特立帕肽作為初始治療，按照“成骨先行”的治療理念，降低患者再次骨折風險。（二）特立帕肽對于老年患者的有效性和安全性如何？在特立帕肽說明書中，明確了在老年患者人群中，無需根據(jù)年齡調(diào)整劑量。一項觀察性研究納入了628例接受特立帕肽20μg/d治療24個月的骨質(zhì)疏松癥患者。將患者分為不同年齡亞組（老年亞組≥80歲、較年輕亞組<80歲），以比較BMD和骨轉(zhuǎn)換標志物。結果顯示在各亞組之間，腰椎和股骨頸BMD增加的百分比和絕對值以及Ⅰ型前膠原N端前肽和尿Ⅰ型膠原N末端肽的變化相似。說明了特立帕肽在不同年齡患者之間療效的相似性。（三）特立帕肽的禁忌證特立帕肽的禁忌證包括畸形性骨炎、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥；嚴重腎功能不全；18歲以下的青少年和骨骺未閉合的青少年；對本品過敏者。（四）特立帕肽治療骨質(zhì)疏松骨折療程2020年11月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）取消終身累計不超過24個月的治療限制與警告。國內(nèi)說明書中，特立帕肽終身累計使用時間仍不能超過24個月。（五）哪些患者可考慮特立帕肽與其他藥物聯(lián)合使用？對于極高危骨折風險患者，強調(diào)在評估治療成本和臨床獲益的前提下，特立帕肽可考慮與唑來膦酸或地舒單抗聯(lián)合治療。唑來膦酸與特立帕肽聯(lián)合治療一年，較單藥治療顯著增加腰椎和髖部BMD；地舒單抗與特立帕肽聯(lián)合治療一年，可增加腰椎和髖部BMD，尤其是髖部BMD。但兩種方案均無骨折風險降低數(shù)據(jù)，可作為短期BMD提升的酌情方案。（六）特立帕肽治療停止后的序貫治療無論是否到達最大療程，特立帕肽停藥后應序貫治療，序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗治療，均可有效增加BMD，且降低骨折風險。綜上，骨質(zhì)疏松性骨折是一種特殊類型的病理性骨折，治療的難度大，專業(yè)性強，對于那些極高危骨折風險的骨質(zhì)疏松性骨折患者，強調(diào)在常規(guī)骨折治療的基礎上，促成骨類藥物的早期應用。特立帕肽的合理使用可迅速提高骨量，促進骨折愈合，防止內(nèi)置物松動，預防再骨折發(fā)生，對骨質(zhì)疏松性骨折的治療有重要作用。本專家共識在現(xiàn)有文獻證據(jù)和專家經(jīng)驗的基礎上制訂，僅供醫(yī)學專業(yè)人士參閱，不具有任何法律效力，本共識會根據(jù)后續(xù)相關研究的深入及證據(jù)的積累而不斷更新。2024年07月16日435
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安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 摘要老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴重的骨折類型。骨質(zhì)疏松癥是導致老年髖部骨折且影響其預后的重要因素。針對老年髖部骨折患者及早規(guī)范進行骨質(zhì)疏松癥的評估和治療十分必要。本共識以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，經(jīng)全國骨科及內(nèi)分泌專家討論，從老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷、評估、治療等多個方面形成推薦意見，為治療此類患者提供參考。【關鍵詞】骨質(zhì)疏松癥；髖部骨折；老年人前言老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴重的骨折類型，致殘率可達50%，1年內(nèi)死亡率可達20%~30%。骨質(zhì)疏松癥是老年髖部骨折不容忽視的重要危險因素。髖部脆性骨折是基于老年人全身存在的骨質(zhì)疏松癥而出現(xiàn)的局部骨組織病變，是髖部骨強度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結果之一。老年人發(fā)生髖部骨折后，由于臥床、活動減少等原因會出現(xiàn)廢用性骨丟失，將進一步加劇骨質(zhì)疏松癥的嚴重程度。嚴重骨質(zhì)疏松的髖部骨折患者不僅術中易發(fā)生醫(yī)源性骨折或骨缺損等并發(fā)癥，同時骨質(zhì)疏松癥也可加劇或加速術后并發(fā)癥，包括內(nèi)固定物失效、假體松動等。更為重要的是，骨質(zhì)疏松性骨折后再次骨折風險明顯升高。這些將直接導致老年髖部骨折患者功能恢復欠佳，生活質(zhì)量下降，甚至死亡率增高。研究表明，老年髖部骨折圍手術期規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療可降低術后并發(fā)癥風險，并可顯著降低患者的再次骨折風險和死亡率。因此，針對老年髖部骨折患者及早規(guī)范進行骨質(zhì)疏松癥的評估和治療是十分必要的。骨科醫(yī)師十分重視老年髖部骨折患者的手術治療，但對骨質(zhì)疏松癥的關注略顯不足。既往相關指南或共識多強調(diào)老年髖部骨折的治療策略或操作規(guī)范，但對骨質(zhì)疏松癥的診療提及有限或內(nèi)容寬泛。骨質(zhì)疏松癥是一種缺少典型癥狀的疾病，骨折的發(fā)生是發(fā)現(xiàn)并開始干預骨質(zhì)疏松的重要契機。作為首先而且廣泛接觸骨折患者的專業(yè)，骨科醫(yī)師有責任在骨質(zhì)疏松性骨折的防治中發(fā)揮更積極的作用，以減少再次骨折給患者帶來的巨大傷害。因此，期望通過本共識提高骨科醫(yī)師對老年髖部骨折患者骨質(zhì)疏松癥的重視程度，規(guī)范骨質(zhì)疏松癥的臨床診療，以進一步改善此類患者的預后。1、老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷及評估根據(jù)患者臨床癥狀及影像學表現(xiàn)即可診斷髖部骨折；結合受傷機制，符合脆性骨折診斷的患者可診斷為骨質(zhì)疏松癥。建議在啟動髖部骨折治療同時盡快完成骨質(zhì)疏松癥嚴重程度的評估，這對于后續(xù)手術方式的選擇、預后的判斷、抗骨質(zhì)疏松治療的策略制定具有重要意義。影像學檢查：X線是診斷骨折最常用的影像學檢查方法，同時可有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，但不能作為骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)。骨密度是骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，可評估骨質(zhì)疏松嚴重程度，判斷預后，監(jiān)測治療效果。雙能X線吸收測定法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）是骨密度檢測的首選方法，其他檢測方法包括定量計算機斷層掃描（quantitativecomputertomography,QCT）、定量超聲等。實驗室檢查：生化指標包括血清鈣/磷、25羥維生素D及甲狀旁腺素等，有助于與其他疾病鑒別診斷。骨轉(zhuǎn)換指標包括Ⅰ型前膠原N端前肽（procollagenⅠN-terminalpeptide,P1NP）和Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽（C-terminalcrosslinkedpeptide,CTX）等，可用于評價骨代謝狀態(tài)，判斷骨轉(zhuǎn)換類型，反映抗骨質(zhì)疏松治療的效果。鑒別診斷：需與其他可導致脆性骨折的疾病鑒別，包括轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進等；還應鑒別骨質(zhì)疏松癥為原發(fā)性或繼發(fā)性。推薦意見1：低能量損傷造成的老年髖部骨折，應增加骨質(zhì)疏松癥的診斷；骨密度檢查可量化骨質(zhì)疏松嚴重程度。2、老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥治療2.1治療原則對于髖部骨折本身，在無絕對手術禁忌證的情況下應盡快手術治療。老年髖部骨折的手術目的是允許患者術后盡早離床活動，并最終達到傷前的功能水平，使傷前可生活自理的老年人恢復正常的行走功能。術后盡早下地行走還可避免因臥床導致的廢用性骨丟失。同時，符合骨質(zhì)疏松癥診斷的老年髖部骨折患者均為再發(fā)骨折的高風險人群，應積極進行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見2：老年髖部骨折應盡快手術治療；術后應鼓勵患者盡早下地行走。推薦意見3：老年髖部脆性骨折患者均應進行抗骨質(zhì)疏松治療。2.2基礎治療老年人發(fā)生髖部骨折后，應建議患者加強營養(yǎng)，均衡膳食；戒煙限酒，避免過量飲用咖啡及碳酸飲料；康復期保證充足日照，規(guī)律運動；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物；遵守減少跌倒風險的指導。鈣劑和普通維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的基礎藥物。所有骨質(zhì)疏松癥的治療都需要有充足的鈣攝入及正常的維生素D水平。推薦鈣的攝入總量為1000~1200mg/d。營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食攝入元素鈣平均為400mg左右。所余不足建議以鈣劑補充，常用鈣劑為碳酸鈣。對于胃酸缺乏或有結石風險的患者，推薦使用枸櫞酸鈣。維生素D不足可加重骨質(zhì)疏松癥，且會影響其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效，故應維持患者血清25羥維生素D≥30ng/ml。我國居民維生素D不足狀況普遍存在，必要時可補充維生素D，推薦劑量為1000~2000IU/d。臨床應用鈣劑與維生素D制劑時應注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。不建議單次較大劑量補充維生素D，不建議使用活性維生素D糾正維生素D缺乏。薈萃分析表明，單純使用鈣劑與維生素D制劑的基礎治療并不能降低髖部骨折風險。因此對于老年髖部骨折患者這類骨折高風險人群，除基礎治療外，應進行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。推薦意見4：老年髖部骨折患者應改變導致骨質(zhì)疏松癥的不良生活方式。推薦意見5：老年髖部骨折患者均應補充足量的鈣和維生素D。2.3常用的抗骨質(zhì)疏松藥物2.3.1抗骨質(zhì)疏松藥物選擇原則抗骨質(zhì)疏松治療方案應根據(jù)療效、患者耐受性、依從性、醫(yī)療機構實際情況等個體化制定。通常優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的藥物，對老年髖部骨折這類耐受性、依從性均欠佳的患者建議使用注射制劑。不推薦聯(lián)合應用相同作用機制的抗骨質(zhì)疏松藥物。需要注意的是，目前國內(nèi)上市的抗骨質(zhì)疏松藥物的適應證大多為治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，僅部分雙膦酸鹽類藥物的適應證包含男性骨質(zhì)疏松癥。對于已發(fā)生髖部脆性骨折的老年男性患者，應根據(jù)具體情況評估，在做好醫(yī)患溝通的前提下積極進行抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見6：老年髖部脆性骨折患者應優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的抗骨質(zhì)疏松藥物；建議使用注射制劑。2.3.2抑制骨吸收類藥物2.3.2.1雙膦酸鹽：雙膦酸鹽能夠特異性結合至骨代謝活躍的骨表面，抑制破骨細胞的成熟分化，促進破骨細胞的凋亡，從而抑制骨吸收。雙膦酸鹽具有較廣抗骨折譜（表1），目前臨床應用較為廣泛。有研究表明，對于老年髖部骨折人群唑來膦酸有降低全因死亡率的作用。現(xiàn)已明確，骨折術后早期（2周內(nèi)）使用雙膦酸鹽不影響骨折愈合?？诜p膦酸鹽的主要不良反應為惡心、反酸、嘔吐等，合并返流性食管炎、功能性食管活動障礙、活動性胃及十二指腸潰瘍等胃腸道疾病患者慎用。靜脈注射雙膦酸鹽可能引起一過性“流感樣”癥狀（發(fā)熱、骨痛等），臨床使用時應注意。腎功能異常（肌酐清除率＜35ml/min）者禁用雙膦酸鹽。長期使用雙膦酸鹽可能出現(xiàn)的罕見不良反應包括下頜骨壞死，對患有嚴重口腔疾病或需接受牙科手術的患者，不建議使用此類藥物；另一罕見不良反應為非典型股骨骨折，通常在雙膦酸鹽使用3年以上，中位治療時間7年的人群中風險增加。2.3.2.2特異性核因子κB受體活化因子配體（receptoractivatorofnuclearfactor-κBligand,RANKL）抑制劑：地舒單抗為抗RANKL的全人源化單克隆抗體，能夠中和過多表達的RANKL，阻止RANKL與其受體RANK結合，從而抑制破骨細胞的分化、活化和功能，糾正骨重建失衡。地舒單抗具有較廣抗骨折譜（表1）。有證據(jù)顯示，地舒單抗可迅速增加股骨頸、轉(zhuǎn)子間和股骨干的皮質(zhì)骨厚度及皮質(zhì)骨密度。地舒單抗不影響骨折愈合過程。其主要不良反應為肢體骨骼/肌肉疼痛，腎功能異?；颊邿o需調(diào)整劑量。使用地舒單抗治療前須糾正低鈣血癥。需注意，地舒單抗雖可提高骨密度，但療程中斷后可能出現(xiàn)骨量丟失、骨折風險升高。因此，各種原因停用地舒單抗后，如無禁忌證均需序貫使用其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以延緩骨丟失，維持已獲得的治療效果。2.3.2.3降鈣素：降鈣素可與破骨細胞上的特異性受體結合，抑制破骨細胞活性。此類藥物可降低椎體骨折風險，但對非椎體及髖部骨折風險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。推薦用于緩解骨折圍手術期疼痛癥狀及減輕骨折后廢用性骨丟失。其不良反應較少，少數(shù)患者使用后可能出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象。建議連續(xù)使用時間不超過3個月。2.3.3促進骨形成類藥物2.3.3.1甲狀旁腺素：甲狀旁腺素可調(diào)節(jié)成骨細胞活性，間斷性低劑量使用可有效增加成骨細胞活性，促進骨形成。臨床應用較多的甲狀旁腺素類藥物為特立帕肽——重組人甲狀旁腺素氨基端1~34活性片段。特立帕肽可明確降低椎體和非椎體骨折風險，但對髖部骨折風險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見不良反應包括惡心、肢體疼痛、頭痛、眩暈等。特立帕肽禁用于畸形性骨炎、骨骼疾病放療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、高鈣血癥及肌酐清除率＜35ml/min者。2.3.3.2骨硬化蛋白抗體：Romosozumab可靶向結合骨硬化蛋白，具有促進骨形成和抑制骨吸收的雙重作用。Romosozumab可降低椎體骨折風險，但對非椎體及髖部骨折風險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見不良反應包括關節(jié)痛、背痛、鼻咽炎等。目前Romosozumab尚未在國內(nèi)上市。2.3.4其他藥物2.3.4.1中藥：中藥對骨質(zhì)疏松癥的治療主要從補腎、益氣、健脾、壯骨、活血等方面進行論治，多以改善癥狀為主。盡管有文獻報道，中藥可以在一定程度上提高骨密度，緩解癥狀，提高血清鈣、磷水平，但中藥是否可以降低骨折風險尚無統(tǒng)一定論。2.3.4.2活性維生素D：此類藥物主要包括1α羥維生素D3和1，25雙羥維生素D3。適用于老年人、腎功能減退或1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風險的作用。長期使用時不宜同時補充較大劑量的鈣劑，并需要定期監(jiān)測血鈣及尿鈣水平。2.3.4.3維生素K：四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，在γ羧基谷氨酸的形成中起重要作用。此類藥物可促進骨形成，并具有一定程度抑制骨吸收的作用。其主要不良反應包括胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。禁用于服用華法林的患者。2.4起始抗骨質(zhì)疏松治療的時機抗骨質(zhì)疏松基礎治療應與老年髖部骨折的外科處理同時進行，既往已經(jīng)或正在接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者不應停藥。術后應盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療，包括使用骨吸收抑制劑或骨形成促進劑。如患者術后復查隨診困難，無禁忌證的情況下，建議骨折術后出院前即予以積極的長效抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見7：老年髖部脆性骨折患者應盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療。2.5抗骨質(zhì)疏松治療時長抗骨質(zhì)疏松治療應強調(diào)長期治療理念。治療期間應密切隨訪，隨訪內(nèi)容包括抗骨質(zhì)疏松治療藥物的療效、不良反應、治療依從性等。雙膦酸鹽類藥物停用后，抗骨質(zhì)疏松作用可維持數(shù)年。其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停用，療效將不同程度下降。故其他藥物停用后如無禁忌證，可使用雙膦酸鹽類藥物進行序貫治療。由于口服雙膦酸鹽治療超過5年及靜脈注射雙膦酸鹽治療超過3年的獲益證據(jù)有限，建議治療達時后應再次評估骨折風險并考慮藥物假期。假期結束標志包括：骨折風險增加，骨密度降低，骨轉(zhuǎn)換標志物水平升高。非雙膦酸鹽類藥物不推薦藥物假期。地舒單抗隨訪10年的臨床研究證實其良好的安全性，因此不建議中斷地舒單抗治療，在使用5~10年后進行骨折風險的再次評估即可。特立帕肽治療時間不超過2年，Romosozumab治療時間不超過1年，且療程完成后均應序貫可長期使用的藥物進行治療，如雙膦酸鹽或地舒單抗。推薦意見8：老年髖部脆性骨折患者應長期進行抗骨質(zhì)疏松治療。2.6抗骨質(zhì)疏松治療效果評價評價抗骨質(zhì)疏松治療的效果主要通過2種方式：①骨轉(zhuǎn)換標志物，常用的有反映骨合成的P1NP和反映骨吸收的CTX。在藥物治療2周后即可觀察到變化，一般在開始治療后每3~6個月復查上述指標。治療前后變化趨勢符合抗骨質(zhì)疏松治療藥物類型，變化幅度超過最小有意義變化值（約40%），即為治療有效。②骨密度，同一醫(yī)療機構的同一臺檢測儀得出的結果方具有可比性。每1~2年復查骨密度，變化幅度超過最小有意義變化值（±2.77×檢測儀精確度）方為有意義。如果療效肯定，可適當延長監(jiān)測間隔。經(jīng)過規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療后，如果骨密度持續(xù)減低超過最小有意義變化值或新發(fā)2次及以上脆性骨折，應考慮排查繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、提高患者依從性或使用更強的治療方案。治療過程中如出現(xiàn)不良反應，視嚴重程度選擇觀察、停藥或更換其他抗骨質(zhì)疏松藥物。推薦意見9：老年髖部脆性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療期間應定期評估療效。3、跌倒風險評估及預防預防跌倒是老年髖部骨折二級預防中不可或缺的部分。老年人跌倒的危險因素涉及很多方面（表2）。預防跌倒的前提是對跌倒風險進行充分評估，包括患者個體的風險評估及居住環(huán)境的安全評估，以了解可改善的功能狀態(tài)及可避免的安全隱患。負重訓練與肌肉力量訓練可增強肢體的力量、靈活性及平衡能力，從而顯著降低跌倒及骨折的風險。負重訓練包括行走、慢跑、跳舞、體操等。肌肉力量訓練包括肌肉抗重力訓練及抗阻力訓練。老年髖部骨折患者常受限于骨折后康復的速度和程度及下肢關節(jié)退行性疾病，應根據(jù)功能恢復水平制定合理的訓練計劃，循序漸進，且訓練強度不宜過大。目前尚無明確證據(jù)支持髖部保護器可降低跌倒及髖部骨折的風險，但是并無明顯不良反應。推薦意見10：對老年髖部骨折患者進行跌倒風險評估及預防干預非常必要。4、骨折聯(lián)絡服務（fractureliaisonservice,FLS）FLS是一個涉及多學科、多專業(yè)的聯(lián)合治療體系，核心人員為聯(lián)絡員（通常為護士），其目標是確保所有老年脆性骨折患者接受骨質(zhì)疏松癥的評估，并根據(jù)評估結果進行治療；接受跌倒風險的評估，并根據(jù)需要進行干預。FLS模式已在很多國家和地區(qū)獲得了較為滿意的效果。理想的FLS，可以準確的識別出脆性骨折患者，并進行骨質(zhì)疏松及預防跌倒宣教；完善評估檢查，包括跌倒風險評估、骨密度檢查、骨轉(zhuǎn)換標志物檢測等；及時開始正確的抗骨質(zhì)疏松治療及預防跌倒的干預；通過長期的隨訪及療效評價，最終達到降低脆性骨折再發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量、降低社會/家庭經(jīng)濟負擔的目的。研究表明，將FLS模式應用于老年髖部骨折不僅可改善患者的臨床結局，還具有良好的成本效益。推薦意見11：FLS模式可有效管理老年髖部骨折患者的抗骨質(zhì)疏松治療和跌倒預防干預。5、多學科團隊協(xié)作由于老年髖部骨折患者多合并內(nèi)科疾病，因此對于該類患者不應局限于骨科單個科室的診療，多學科協(xié)作診療模式應貫穿整個治療過程，包括骨科、老年科、內(nèi)科、麻醉科、康復科、營養(yǎng)科、精神心理科等多個科室。研究顯示，骨科與老年科等多學科協(xié)作的管理模式可顯著提高患者的抗骨質(zhì)疏松治療率和治療依從性，從而改善患者預后。多學科協(xié)作模式不僅是FLS的基本構架，同時也完美契合了加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）的理念，對患者的骨折及內(nèi)科共患疾病進行綜合管理，做到個體化治療，幫助患者快速康復。推薦意見12：應建立多學科協(xié)作體系管理老年髖部骨折患者。6、結語骨質(zhì)疏松癥的診療是老年髖部骨折治療的基礎性工作。對老年髖部骨折患者進行骨質(zhì)疏松評估有助于合理選擇手術方式。盡早開啟抗骨質(zhì)疏松治療不僅有利于提高內(nèi)植物穩(wěn)定性，還有助于改善患者的長期預后，降低再次骨折風險。作為國內(nèi)首個針對老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識，專家組對老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療相關問題提出指導意見。該共識的目標使用者為各級醫(yī)院從事老年髖部骨折治療的醫(yī)務人員，包括骨科、老年科、內(nèi)分泌科、風濕免疫科等涉及骨質(zhì)疏松癥診療的臨床醫(yī)師、護理人員、技術人員及相關教學和科研人員。該共識的目標應用人群為所有老年髖部骨折患者。隨著醫(yī)學的發(fā)展，本共識中的部分內(nèi)容需不斷完善，臨床實踐中應根據(jù)具體情況制定診療策略。2024年07月16日191
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 抗骨松藥物種類，適應證、使用注意、禁忌證……骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種以骨量低、骨組織微結構損壞所導致骨脆性增加并易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，其帶來的骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。鈣（元素鈣：中青年800mg/d，≥50歲1000~1200mg/d）和維生素D（800~1200IU/d）是治療OP的基礎措施，當“觸發(fā)”適應證時則需要起始抗OP藥物治療。結合2024年5月剛剛發(fā)布的《骨質(zhì)疏松癥治療藥物合理應用專家共識（2023）》，本文對抗OP藥物特性進行全面梳理。表1OP常用治療藥物問題一：抗骨松藥物在不同骨折類型/人群中的療效？當前，OP治療藥物降低骨折風險的療效獲益主要來自絕經(jīng)后女性的研究數(shù)據(jù)，在男性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者中的療效數(shù)據(jù)相對較少。OP治療藥物在不同骨折類型和不同類型患者中的臨床療效證據(jù)見表2。表2抗骨松藥物在不同骨折類型/人群中的療效證據(jù)問題二：“雙膦酸鹽類”的藥物特性代表藥物阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸、伊班膦酸鈉和米諾膦酸使用方法與用藥注意：雙膦酸鹽類口服制劑需清晨空腹服用，200~300mL白開水送服，服藥后30min內(nèi)應保持上半身直立（站立或坐位），避免平臥，30min后再攝入食物或其他藥品。雙膦酸鹽類注射劑在靜脈滴注前需充分水化，唑來膦酸注射液每年使用1次，伊班膦酸鈉注射液每3個月使用1次。此類藥物貯藏條件為密閉，常溫下（不超過25℃）保存，有效期通常為36個月。?阿侖膦酸鈉：治療骨松劑量（70mg/次/周），口服，國內(nèi)批準適應證[治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥；治療男性骨質(zhì)疏松癥；治療糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）]，國內(nèi)未獲批適應證（預防絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥及治療Paget骨?。?；禁忌證（導致食管排空延遲的食管異常，例如食管狹窄或弛緩不能；不能站立或直坐至少30分鐘者；低鈣血癥；對本產(chǎn)品任何成份過敏者）。?唑來膦酸：治療骨松劑量（5mg/次/年），靜脈滴注，國內(nèi)批準適應證（治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥；治療成年男性骨質(zhì)疏松癥；治療Paget骨?。瑖鴥?nèi)未獲批適應證（治療GIOP）；禁忌證（低鈣血癥；肌酐清除率＜35mL/min的嚴重腎功能損害患者；妊娠和哺乳期婦女；對本產(chǎn)品任何成份過敏者）。?利塞膦酸鈉：治療骨松劑量（35mg/次/周），口服，國內(nèi)批準適應證（治療和預防絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥），國內(nèi)未獲批適應證（治療GIOP、男性骨質(zhì)疏松癥及Paget骨?。唤勺C（導致食管排空延遲的食管異常，例如食管狹窄或弛緩不能；不能站立或直坐至少30分鐘者；低鈣血癥；對本產(chǎn)品任何成份過敏者）。?伊班膦酸鈉：治療骨松劑量（2mg/次/3個月），靜脈滴注，國內(nèi)批準適應證（治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥）；禁忌證（未糾正的低鈣血癥；肌酐清除率＜35mL/min的嚴重腎功能損害患者；兒童、妊娠和哺乳期婦女；對本產(chǎn)品任何成份過敏者）。?米諾膦酸：治療骨松劑量（1mg/次/天），口服，國內(nèi)批準適應證（治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥）；禁忌證（導致食管排空延遲的食管異常，例如食管狹窄或弛緩不能；不能站立或直坐至少30分鐘者；低鈣血癥；妊娠和哺乳期婦女）。問題三：“RANKL抑制劑類”的藥物特性代表藥物地舒單抗使用方法與用藥注意：皮下注射，60mg每半年一次。貯藏于2~8℃冰箱內(nèi)，避光保存，有效期36個月。一旦從冰箱中取出，在室溫下（最高25℃）可保存不超過30天。?國內(nèi)批準適應證：高骨折風險的絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥和男性骨質(zhì)疏松癥。?國內(nèi)未批準適應證：GIOP、高骨折風險的接受雄激素阻斷治療的非轉(zhuǎn)移性前列腺癌男性患者以及高骨折風險的接受輔助芳香化酶抑制劑治療的乳腺癌女性；類風濕性關節(jié)炎患者抑制骨侵蝕進展）。?禁忌證：對活性成份或任何輔料成份過敏者禁用；低鈣血癥。問題四：“甲狀旁腺激素類似物類”的藥物特性代表藥物特立帕肽使用方法與用藥注意：皮下注射，20μg每日一次。貯藏于2~8℃冰箱內(nèi)，避光保存，有效期24個月。注射筆應在使用后馬上放回冰箱，不得冷凍，一旦開始使用，本品于2~8℃最多可貯存28天。?國內(nèi)批準適應證：高骨折風險的絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥。?國內(nèi)未批準適應證：高骨折風險的男性骨質(zhì)和GIOP。?禁忌證：妊娠及哺乳期；高鈣血癥；嚴重腎功能不全；除原發(fā)性骨質(zhì)疏松和糖皮質(zhì)激素誘導的骨質(zhì)疏松以外的其他骨骼代謝疾?。ò谞钆韵俟δ芸哼M和Paget骨病）；骨惡性腫瘤或腫瘤骨轉(zhuǎn)移；不明原因的堿性磷酸酯酶升高；之前接受過外照射或骨骼植入放射性治療的患者；對本產(chǎn)品任何成份過敏者。問題五：“選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類”的藥物特性代表藥物雷洛昔芬使用方法與用藥注意：口服，每日1次，每次60mg。貯藏條件為避光，不超過30℃保存。有效期36個月。?國內(nèi)批準適應證：預防和治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥。?國內(nèi)未批準適應證：降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女患侵襲性乳腺癌的風險，降低侵襲性乳腺癌高危絕經(jīng)后婦女的侵襲性乳腺癌風險。?禁忌證：可能妊娠的婦女；靜脈血栓栓塞癥，包括深靜脈血栓、肺栓塞和視網(wǎng)膜靜脈血栓；肝功能減退包括膽汁瘀積癥；嚴重腎功能減退；原因不明的子宮出血子宮內(nèi)膜癌；對本產(chǎn)品任何成份過敏者。問題六：“降鈣素類”的藥物特性代表藥物鮭降鈣素使用方法與用藥注意：鮭降鈣素注射液給藥途徑為皮下或肌內(nèi)注射，標準維持量為每日50IU或隔日100IU，2~8℃冰箱內(nèi)保存，有效期36個月，一旦開啟安瓿，需馬上使用，不得貯存。鮭降鈣素鼻噴劑給藥途徑為鼻內(nèi)給藥，對于骨質(zhì)疏松癥，每日100IU或隔日200IU，單次或分次給藥；因為骨質(zhì)溶解或骨質(zhì)減少引起的骨痛，每日200~400IU；單次給藥最高劑量為200IU，需大劑量用藥時，應分次給藥。鼻噴瓶應貯藏于2~8℃冰箱內(nèi)，有效期36個月。鼻噴瓶一旦開啟使用，必須直立放置于室溫條件下（不超過25℃），最長可使用四周。?注射液：治療骨松劑量（50IU每日1次或100IU隔日1次），皮下或肌內(nèi)注射，國內(nèi)批準適應證（預防突然固定引起的急性骨丟失，如近期出現(xiàn)過骨質(zhì)疏松性骨折的患者；Paget骨病；高鈣血癥和高鈣血癥危象；神經(jīng)營養(yǎng)障礙-Sudeck氏?。?；禁忌證（對鮭降鈣素或本品中其它賦形劑過敏者）。?鼻噴劑：治療骨松劑量（每日或隔日100/200IU單次或分次給藥），鼻噴，國內(nèi)批準適應證（骨質(zhì)疏松癥；由于骨質(zhì)溶解或骨質(zhì)減少引起的骨痛；Paget骨??；高鈣血癥；神經(jīng)營養(yǎng)不良癥（痛性神經(jīng)營養(yǎng)不良或sudeck氏?。?；禁忌證（對鮭降鈣素或本品中其它賦形劑過敏者）。問題七：“硬骨抑素單克隆抗體類”的藥物特性代表藥物羅莫佐單抗使用方法與用藥注意：皮下注射，一次210mg，每月一次。貯藏于2~8℃冰箱內(nèi)，不適宜冷凍或搖晃。需避光保存。一旦從冰箱中取出，在室溫下（最高25℃）可保存不超過30天。?國內(nèi)批準適應證：暫未獲批。?國內(nèi)未批準適應證：高骨折風險的絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥。?禁忌證：低鈣血癥；已知對羅莫佐單抗過敏。來源中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會、《骨質(zhì)疏松癥治療藥物合理應用專家共識（2023）》編寫組.骨質(zhì)疏松癥治療藥物合理應用專家共識（2023）.中國醫(yī)院藥學雜志.2024.2024年06月12日101
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 《骨質(zhì)疏松癥治療藥物合理應用專家共識（2023）》中骨質(zhì)疏松的八大用藥策略骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種全身性骨病，其顯著特征表現(xiàn)為骨量顯著減少、骨組織微結構受損、骨脆性增加，骨折風險也顯著上升。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于各個年齡段，以絕經(jīng)后女性和老年男性中的發(fā)病率最為顯著。由此可見老年群體是OP發(fā)生的高風險群體，而我國的人口老齡化程度也在不斷加深，老年人群數(shù)量龐大。基于該背景，對OP的防治更應搶前抓早。為了治療OP的藥物合理規(guī)范化，我國多學科專家共同制定了《骨質(zhì)疏松癥治療藥物合理應用專家共識（2023）》（以下簡稱《共識》），跟著《共識》一起學習下OP的用藥策略吧！抗OP藥物治療適應癥《共識》中提出了抗OP藥物治療的適應癥：（1）發(fā)生椎體脆性骨折（臨床或無癥狀）或髖部脆性骨折者；（2）雙能X線吸收法（DXA）骨密度（腰椎、股骨頸、全髖部或橈骨遠端1/3）T值≤–2.5者；（3）骨量低下者（骨密度：–2.5＜T值＜–1.0），且具備以下情況之一：①發(fā)生過某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂遠端或骨盆）；②FRAX工具計算出未來10年髖部骨折風險≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風險≥20%。符合一條上述條件者均可啟動藥物治療。對各類型藥物提出適用群體及證據(jù)等級推薦《共識》中針對各類抗骨松藥物，進行了嚴謹?shù)淖C據(jù)等級推薦，并給出了適用群體建議（參見表1）：表1?不同抗骨松藥物適用群體及等級推薦臨床實踐中，如何合理使用抗OP類藥物01、如何結合骨質(zhì)疏松風險分層進行合理化藥物治療策略？1）對于高骨折風險的OP患者，推薦阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸、地舒單抗作為初始治療藥物。（1a，A）2）對于極高骨折風險的OP患者，推薦地舒單抗、唑來膦酸、特立帕肽、羅莫佐單抗作為初始治療藥物。（1b，A）3）對于脆性骨折圍手術期患者，推薦地舒單抗、特立帕肽、羅莫佐單抗作為首選治療藥物。（2b，B）02、OP患者如何聯(lián)合用藥？聯(lián)合用藥指征如何界定？文章中提出抗OP聯(lián)合用藥的指征：①單用某種藥物療效欠佳，但仍然有較高骨折風險時；②極高骨折風險，尤其發(fā)生多部位脆性骨折的患者；③需要防止快速骨丟失時，如圍手術期等。推薦建議中提及：優(yōu)先推薦特利帕肽聯(lián)合地舒單抗，備選特利帕肽唑來膦酸（1b，B）03、OP患者如何續(xù)貫治療？1）骨形成促進劑與骨吸收抑制劑之間的序貫：優(yōu)先特立帕肽續(xù)貫地舒單抗，備選特立帕肽續(xù)貫唑來膦酸。（1b，A）2）骨吸收抑制劑之間的序貫：優(yōu)先地舒單抗序貫雙膦酸鹽；其次推薦雙膦酸鹽序貫地舒單抗。其他可行方案還包括雙膦酸鹽之間的序貫。（1b，A）3）推薦雙向作用機制藥物羅莫佐單抗之后序貫地舒單抗。（1b，A）整體續(xù)貫參見表2。表2?OP序貫治療方案表04、OP患者治療過程中療程如何界定？1）從疾病角度，確診OP后至少規(guī)范治療1年。（5，D）2）口服類雙膦酸鹽推薦使用5年，若轉(zhuǎn)為低風險（如全髖部或股骨頸T值＞–2.5，治療過程中未發(fā)生骨折），可考慮進入藥物假期；若骨折風險仍高建議延長治療至10年或序貫其他抗OP藥物。（1a，A）3）靜脈注射類雙膦酸鹽推薦使用3年，若轉(zhuǎn)為低風險可考慮進入藥物假期，若骨折風險仍高可持續(xù)治療至6年或序貫其他抗OP藥物。（1a，A）4）雙膦酸鹽藥物假期的持續(xù)時間應綜合考慮骨折風險、骨密度變化和藥物類型等。當骨折風險增加，隨訪期間發(fā)現(xiàn)腰椎、全髖或股骨頸骨密度下降超過DXA測量的最小有意義的變化值（LSC），或者骨轉(zhuǎn)換標志物升高等情況出現(xiàn)時，建議考慮暫停藥物假期，重新啟動雙膦酸鹽類藥物治療或選擇其他抗OP藥物。（5，D）5）地舒單抗推薦持續(xù)使用，目前有循證證據(jù)的治療療程是10年，地舒單抗沒有藥物假期，停藥后需要序貫其他抗OP藥物。（1b，A）6）特立帕肽的推薦使用療程是2年，特立帕肽沒有藥物假期，停藥后需要序貫其他抗OP藥物。（1b，A）7）羅莫佐單抗的推薦使用療程是1年，羅莫佐單抗沒有藥物假期，停藥后需要序貫其他抗OP藥物。（1b，A）05、抗OP過程中如何進行基礎膳食補充？1）將鈣和維生素D作為膳食補充劑添加到OP治療方案中，同時關注血鈣和尿鈣水平。（1a，A）2）推薦活性維生素D與其他類型抗OP藥物聯(lián)用治療，但不推薦多種活性維生素D同用。（1b，A）06、在各類藥物治療期間，需密切關注哪些不良反應？雙膦酸鹽類、地舒單抗、降鈣素與其他可降低鈣水平的藥物（如氨基糖苷類抗菌藥物、利尿劑和擬鈣劑等）合用時有低鈣血癥的風險，建議合用時密切監(jiān)測血清鈣。（5，D）具體藥物不良反應參見表3：表3?OP藥物與其他常用藥物不良反應表如未特殊注明，均參考自藥品說明書；RANKL：核因子-κB活化體受體配體；PT：凝血酶原時間；INR：國際標準化比率來源醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道2024年06月10日1155
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張秀彬主任醫(yī)師 沈陽市第四人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關的骨骼疾病，隨著年齡增長發(fā)病率增高。目前，我國骨質(zhì)疏松癥的防治面臨患病率高，知曉率、診斷率、治療率低（“一高三低”）的嚴峻挑戰(zhàn)。國家衛(wèi)生健康委員會2018年10月公布首個中國骨質(zhì)疏松癥流行病學調(diào)查結果顯示：骨質(zhì)疏松癥已成為我國中老年人群的重要健康問題，50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，其中女性患病率達32.1%，男性6.0%。65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達到32.0%，其中女性為51.6%，男性為10.7%。骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果是脆性骨折。數(shù)據(jù)顯示2010年我國脆性骨折患者達233萬，其中髖部骨折36萬，椎體骨折111萬，其他脆性骨折86萬，為此醫(yī)療支出649億元。預測2035年我國主要脆性骨折（腕部、椎體及髖部）將達到483萬例次，至2050年，該人數(shù)將達599萬，相應的醫(yī)療支出高達1745億元。約20%的老年髖部骨折患者1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘。值得注意的是，老年脆性骨折術后再骨折問題嚴峻。摔倒是老年脆性骨折術后再骨折的主要致傷原因，骨質(zhì)情況、患肢功能障礙、高齡導致的下肢神經(jīng)肌肉功能下降及步態(tài)異常、反應及平衡能力下降、基礎疾病等多種因素影響外，首次骨折后患者進行抗骨質(zhì)疏松治療的依從性較差，也是再發(fā)骨折的重要原因。目前對老年骨質(zhì)疏松癥的治療，除了生活方式干預，補鈣、補D等基礎治療外，地舒單抗由于其良好的療效、經(jīng)濟性及安全性，已成為目前臨床應用最多、最廣泛的抗骨松藥物。下面我們就來學習一下《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）》關于地舒單抗對老年骨質(zhì)疏松癥的推薦建議：是否推薦地舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥患者的抗骨質(zhì)疏松治療？1.對于老年骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進行治療。2.雙膦酸鹽進入藥物假期或特立帕肽停藥后的患者，建議使用地舒單抗進行序貫治療。3.應用地舒單抗5~10年后需重新評估骨折風險，并根據(jù)骨折風險情況決定是否停用。4.建議在地舒單抗停用后，序貫使用雙膦酸鹽等其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以預防停藥后的快速骨量流失和降低骨折風險。5.腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者可以使用地舒單抗進行抗骨質(zhì)疏松治療。地舒單抗是針對核因子κB受體活化因子配體的全人源化單克隆抗體，可以抑制破骨細胞的形成，減少骨吸收，增加骨礦物質(zhì)密度，并降低骨折的風險。地舒單抗于2010年首次在歐盟上市，被批準用于治療骨折高風險的絕經(jīng)后女性和男性骨質(zhì)疏松癥，于2020年6月在中國上市。有效性方面：2021年1篇系統(tǒng)評價研究地舒單抗治療骨質(zhì)疏松癥的有效性及安全性，結果顯示，地舒單抗可有效提高橈骨下1/3、股骨頸、腰椎、全髖關節(jié)、股骨轉(zhuǎn)子和全身的骨密度，顯著降低臨床骨折、椎體骨折、非椎體骨折和髖部骨折風險，未發(fā)現(xiàn)不良事件風險。與雙膦酸鹽療效對比，地舒單抗提高腰椎、全髖關節(jié)、股骨頸骨密度的效果更優(yōu)，兩組用藥12個月時的骨折風險差異無統(tǒng)計學意義，用藥24個月時地舒單抗組脆性骨折發(fā)生率低于阿侖膦酸鹽組。安全性方面：地舒單抗與安慰劑或其他治療相比，不會增加原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的復合心血管結局風險。一項10年隨訪的隨機對照研究結果發(fā)現(xiàn)，長達10年的治療過程中，地舒單抗治療的不良事件發(fā)生率逐漸下降，嚴重不良事件發(fā)生率隨時間穩(wěn)定，新發(fā)椎體和非椎骨骨折的年發(fā)病率較低。長期治療組中，腰椎骨密度比基線值增加了21.7%，全髖關節(jié)骨密度增加了9.2%，股骨頸骨密度增加了9.0%，橈骨1/3處骨密度增加了2.7%；交叉治療組中，腰椎骨密度比基線值增加了16.5%，全髖關節(jié)骨密度增加了7.4%，股骨頸骨密度增加了7.1%，橈骨1/3處骨密度增加了2.3%。10年隨訪的不良事件發(fā)生率較低。腎功能不全老年骨質(zhì)疏松癥患者：同樣可使用地舒單抗進行抗骨質(zhì)疏松治療。系統(tǒng)評價顯示，對于慢性腎臟病患者（2~5期），特立帕肽、地舒單抗、阿侖膦酸鹽和雷洛昔芬均可著降低骨折風險，特立帕肽在椎骨骨密度改善方面最好，地舒單抗在股骨頸骨密度改善方面最好。在密切監(jiān)測下，可考慮在慢性腎臟病患者中使用地舒單抗。停藥方面：對FREEDOM試驗及其擴展研究發(fā)現(xiàn)接受了地舒單抗后又停藥的患者，椎體骨折率將增高，與接受安慰劑后停藥的參與者相似；停用地舒單抗者發(fā)生1次或多次椎體骨折的比例高于安慰劑，停用地舒單抗后多發(fā)性椎骨骨折的發(fā)生率比未停用高3.9倍，每增加1年的治療期隨訪，其發(fā)生率增加1.6倍。因此，應謹慎停用地舒單抗，如停藥需進行序貫性抗骨吸收治療。應用地舒單抗治療5~10年后應重新評估骨折風險，對于仍然處于骨折高風險的患者可換用其他抗骨松藥物或繼續(xù)應用地舒單抗治療。2024年06月05日629
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