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張通醫(yī)師 咸陽市中心醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 因為老年性骨質(zhì)疏松癥主要是老人體內(nèi)鈣的轉(zhuǎn)化和成骨功能減退所致，而不是食物中缺乏鈣的含量。所以單用高濃度的鈣劑給予口服，尚屬于不完全治療。治療老年性骨質(zhì)疏松，中醫(yī)一般采用中草藥進行補腎、壯骨、活血化瘀等。而西醫(yī)則采用抑制骨的破壞速度，補充含鈣食物、幫助鈣的吸收和利用等藥物治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，核醫(yī)學(xué)對骨組織的代謝功能已進行了許多年的研究和臨床應(yīng)用。核醫(yī)學(xué)藥物99Tc標(biāo)記雙磷酸鹽治療（云克）骨質(zhì)疏松的療效比一般的雙磷酸鹽類的療效更明顯，除了使骨密度增高外，更主要的是提高了骨組織的抗壓能力和韌性，減少骨折的發(fā)生，調(diào)節(jié)了骨質(zhì)代謝的平衡。此方法經(jīng)臨床應(yīng)用后，骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛減輕或消失，病變關(guān)節(jié)的活動范圍明顯增大，有些經(jīng)常易發(fā)生骨折的患者除全身癥狀得到明顯的改善外，沒有再發(fā)生骨折，這種治療方法尤其對老年性骨質(zhì)疏松癥療效更加明顯。許多人對骨質(zhì)疏松癥并不重視，直到中、晚期嚴(yán)重地影響到自己的生活時才要求治療，而此時對骨質(zhì)增生、破壞和骨骼變形已不可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)。盡早使用云克治療，可阻止病情發(fā)展及惡化，有效降低致畸、致殘風(fēng)險，使患者最大程度獲益。2024年01月28日
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王靜副主任醫(yī)師 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤放化療一科 骨質(zhì)疏松是一種代謝性骨病，常見于60歲以上老年人，并且逐漸年輕化。尤其是抗腫瘤治療的乳腺癌患者，在絕經(jīng)后、化療后、內(nèi)分泌治療后的患者更易發(fā)生。1.疼痛：是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛多見。2.脊柱變形：可使身高變矮/駝背，甚至影響心肺功能。3.骨折：輕微活動、創(chuàng)傷、彎腰、負(fù)重或跌倒后易骨折，常發(fā)生在腕骨、脊柱和髖部。4.乏力：容易疲勞，負(fù)重能力下降。雌激素主導(dǎo)女性第二性征的發(fā)育和維持，調(diào)控女性體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，女性周期性的月經(jīng)、生育能力等均離不開雌激素的作用。對于骨骼，雌激素具有抑制破骨細(xì)胞、促進骨質(zhì)致密化的作用。絕經(jīng)前乳腺癌患者的OFS治療、絕經(jīng)后乳腺癌患者的芳香化酶抑制劑（阿那曲唑，來曲唑，依西美坦等）治療、化療、放療及卵巢切除等都會引起雌激素水平的明顯降低，從而造成骨丟失。另外多種其他的危險因素與骨丟失相關(guān)，包括不健康的生活方式（如體力活動少、吸煙、酗酒及攝入過多碳酸飲料等）及其他疾病。1.合理運動：年輕人可適當(dāng)進行有氧運動，如跑步、跳繩等，老人可快走、太極拳等。人體所需的維生素D有80-90%由紫外線照射皮膚合成，長期接觸不到光照易導(dǎo)致維生素D缺乏。因此需要保證每天至少戶外活動半小時。2.合理膳食、達(dá)到足夠鈣的攝入量：成年人800mg/天，青少年1000-1200mg/天，孕期、哺乳期女性以及中老年人為1000mg/天。可以吃一些含鈣元素比較高的食物，比如蝦皮，蝦米，牛奶，豆腐，花生仁，木耳等。富含維生素D的食物有鯡魚，鱖魚，沙丁魚，牛奶，蛋黃，動物肝臟，蘑菇等。3.防跌倒：骨質(zhì)疏松患者易發(fā)生骨折。在日常生活中要保持地面干燥，衛(wèi)生間安裝夜燈和安全扶手，鋪設(shè)防滑墊等防跌倒的措施。1.糖尿病和高血壓老年人不能補鈣。??糖尿病患者往往會進行嚴(yán)格飲食控制，可能使得飲食攝入的鈣不足，且糖尿病患者骨折風(fēng)險增高，更要考慮加強骨質(zhì)疏松的防控。但有兩種情況是不太適合補鈣的：一是部分心力衰竭、正在服用洋地黃類強心劑的患者，二是高血鈣、高尿鈣的患者。一般的糖尿病和高血壓患者補鈣是沒有禁忌的。2.喝骨頭湯可預(yù)防骨質(zhì)疏松。??俗話說吃什么補什么，許多人通過喝骨頭湯來補鈣，其實這是一種錯誤的認(rèn)知。骨頭湯含鈣極少反而含有大量的脂肪，可引發(fā)肥胖，嚴(yán)重時還會引發(fā)心腦血管疾病影響健康。食療補鈣，可選擇豆、奶制品、深綠色蔬菜等含鈣食物。3.補鈣就是治療骨質(zhì)疏松癥。??骨質(zhì)疏松癥治療不是單純補鈣，還需要調(diào)整飲食、合理用藥、堅持鍛煉、做好預(yù)防等都很重要。一，補充鈣和維生素D鈣和維生素D已經(jīng)被廣泛推薦用于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折。推薦鈣劑（1000mg/d）和維生素D制劑（800~1000U/d）作為基礎(chǔ)補充。由于口服內(nèi)分泌治療會干擾維生素D的吸收，因此需要攝入更高劑量的鈣和維生素D。二、骨改良藥物骨改良藥物包括雙膦酸鹽類藥物和地舒單抗。雙膦酸鹽類藥物于20世紀(jì)80年代上市，其主要藥理作用在于通過結(jié)合骨骼中的羥基磷灰石，抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，減少骨丟失。輔助內(nèi)分泌治療，可有效地預(yù)防HR+乳腺癌患者的腫瘤復(fù)發(fā)，提高患者手術(shù)切除后的生存率。但輔助內(nèi)分泌治療會誘發(fā)卵巢功能衰竭，降低雌激素水平，對骨健康產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致快速骨質(zhì)流失，增加骨折風(fēng)險。輔助內(nèi)分泌治療中加入雙膦酸鹽類藥物可有效地預(yù)防絕經(jīng)后（包括絕經(jīng)前接受OFS治療）乳腺癌患者的骨丟失。《早期乳腺癌女性患者的骨健康管理中國專家共識》（2022版）共識:在有效的全身治療的基礎(chǔ)上，雙膦酸鹽的應(yīng)用可進一步降低骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險，并可能帶來生存獲益。唑來膦酸不僅可應(yīng)用于HR+乳腺癌患者，還可考慮用于其他分子分型處于絕經(jīng)狀態(tài)（自然絕經(jīng)或手術(shù)/藥物去勢）的乳腺癌患者。建議用藥方式：唑來膦酸4mg，每3~6個月1次，持續(xù)2~5年。早期乳腺癌患者骨改良藥物的使用方式目前看來總體上是安全的，但仍有非常罕見的不良反應(yīng)發(fā)生，故推薦腫瘤相關(guān)治療前進行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、全面口腔檢查、完成拔牙等口腔操作。2024年01月18日535
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王輝主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 脊柱骨科 呃，骨質(zhì)疏松的骨密可以改善的，骨質(zhì)疏松的治療呢，實際上是一個系統(tǒng)的工程，它并不是說某一個藥就可以改善，那么之前跟大家也講過，所謂的骨質(zhì)疏松呢，就是我們的骨密度啊，骨量就像一個大的蓄水池，蓄水池呢就是相當(dāng)于怎么講呢，就是有入口，有出口，那么你如果你入的量比較多，出的也比較多，能達(dá)到一個平衡也是挺好的，但是如果你入的少，出的多，相當(dāng)于鈣的總量是減少的，這就叫骨質(zhì)疏松了。所以說治療上來說呢，有兩種方案，第一種是增加入量，第二種是減少出量，它都可以，就是說改善我們的骨質(zhì)疏松，這是從治療原則上來說，具體的用藥呢，這個挺多的，我就不再細(xì)說了。 成人。2024年01月06日25
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李長吉副主任醫(yī)師 靜寧縣人民醫(yī)院 骨科 骨質(zhì)疏松診斷查骨密度、X-RAY、骨代謝標(biāo)志物等確定骨質(zhì)疏松程度及類型基礎(chǔ)治療長期指導(dǎo)患者口服鈣片和維生素D，并給予監(jiān)測應(yīng)用調(diào)整骨代謝的藥物根據(jù)骨松程度和骨松類型選擇促進骨形成或減少骨破壞的藥物，比如應(yīng)用二膦酸鹽、特立帕肽、鮭魚降鈣素等，需要綜合分析并評估患者重要器官功能和藥物的禁忌癥。制定長期隨訪方案和健康處方治療局部疼痛有些椎體壓縮骨折病人，急性期疼痛嚴(yán)重，或者慢性期仍有疼痛無法緩解，可給予脊神經(jīng)后支毀損治療緩解疼痛，微創(chuàng)方法，術(shù)后數(shù)小時即可下地行走，24小時出院。2024年12月31日310
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王曄主任醫(yī)師 保定市第二醫(yī)院 腎內(nèi)科 問到的，后來又說到了什么迪維生素D哦地三單抗啊，對哦，地舒單抗這個藥物呢，它呃也是一個抑制破骨啊，作用于拆遷隊的啊，拆遷對這么一個藥物呃，它的呃臨床療效呢也非常的確切，而且使用呢也很方便啊，那么就是在這個呃每每半年一次啊，皮下注射自己就可以操作啊，當(dāng)然你使用之前也要確保你的啊維生素D水平，你的鈣水平以及p ta水平和堿性磷酸水酶的水平都在一個正常的一個范圍之內(nèi)啊，然后我們才會呃那個嗯才要用地舒單抗，而且你打了地術(shù)單抗，不是說我這些東西就不置補充了，還是那句話，這些東西是要貫穿始終的元素原料的補充，蓋房子的原料你要貫穿始終的，哪怕你再請拆遷隊也好，再組建這個建筑隊也好，是吧，嗯，是這樣，呃，然后地舒單抗，需要大家注意的就是，呃，您北半年打一次就一定要。 每半年打一次啊，不要說我錯后一個月吧，我錯后兩個月吧，我有空了再去打吧，嗯，或者是說你說我隨意中斷了我這個療程吧，嗯，呃，研究表明呢，就是技術(shù)單靠的療程中斷會出現(xiàn)這個骨量的一個迅猛下降，嗯，所以是呃，它沒有藥物，假期它會一直用，嗯，除非呢，以后我們續(xù)貫成別的藥物，比如說嗯，我可以續(xù)貫做氨基酸這樣的藥物啊，這樣的，所以說地術(shù)單抗的使用也2024年12月31日119
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王曄主任醫(yī)師 保定市第二醫(yī)院 腎內(nèi)科 是吧，不是原來說的唑來磷酸嘛，還有什么一般磷酸鈉，聽說又有一種新藥叫地舒單抗，那那效果怎么樣呀？哦，您說那些藥怎么選擇是吧？嗯嗯，就是您是輸了兩年的唑來磷酸是吧？啊對對對啊，其實唑來磷酸呢是呃磷酸鹽類的這些藥物啊，它是一個抑制我們破骨的，就是我剛才給大家講的，它是把拆遷隊的一個活給抑制了啊，它就這樣的話，讓我們的呃骨頭呢呃破壞減少一些，嗯這個藥呢，它臨床應(yīng)用也有很很多年的這個經(jīng)驗了，呃也有很多的數(shù)據(jù)啊支撐它有一個很好的呃效果，呃這個藥唑來磷酸這個藥呢，它是一年輸一次的，呃患者呢，很方便啊，也那個呃依從性也容易做到。 但是用這個藥，用這個藥的時候呢，你也要保證你輸這個藥之前，你的血鈣是正常范圍的，呃維生素D是一個正常范圍的啊，你的堿性磷酸酶pth啊，這些都保持在一個正常范圍之內(nèi)啊，那咱們才去呃輸住這個藥啊，才咱們才去抑制咱們的那個拆遷隊是吧？呃這樣的話，嗯，有個別人呢，呃有一部分人吧，在首次輸入這個磷酸鹽類制劑的時候，可能會出現(xiàn)嗯發(fā)燒，肌肉疼，對對，也有是吧，發(fā)燒這樣的流感樣癥狀，嗯，但是呢，多數(shù)人呢，呃經(jīng)過這個處理呢，輕微的理呢，這個嗯流感樣癥狀都會減輕，在你第二第三次輸入的輸注的2024年12月31日79
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 警惕10大類可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的藥物1、糖皮質(zhì)激素繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于疾病或藥物等原因所致的骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性疾病。據(jù)統(tǒng)計，臨床中有8%～15%的骨質(zhì)疏松由藥物導(dǎo)致體內(nèi)礦物質(zhì)代謝紊亂所致，臨床上又稱"藥源性骨質(zhì)疏松癥"。糖皮質(zhì)激素是藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥中最為常見的一種。糖皮質(zhì)激素作為20世紀(jì)醫(yī)藥學(xué)界重要的發(fā)明，被廣泛用于慢性非感染性炎性疾病(包括結(jié)締組織病)、過敏性疾病及器官移植。骨質(zhì)疏松為此類藥物最嚴(yán)重的副作用之一，即使是生理劑量的糖皮質(zhì)激素也可引起骨丟失。[作用機制]糖皮質(zhì)激素通過促進破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收及抑制成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成引起骨質(zhì)疏松，其作用機制包括：1.影響鈣穩(wěn)態(tài)：抑制小腸對鈣、磷的吸收，增加尿鈣排泄，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，持續(xù)的甲狀旁腺素(PTH)水平增高可促進骨吸收。2.對性激素的作用：糖皮質(zhì)激素可降低內(nèi)源性垂體促性腺激素水平并抑制腎上腺雄激素合成，促黃體激素(LH)水平的降低引起雌激素及睪酮合成減少，引起骨質(zhì)疏松。3.抑制骨形成：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制成骨細(xì)胞增殖、與基質(zhì)結(jié)合及其型膠原和非膠原蛋白質(zhì)的合成。4.其他作用：糖皮質(zhì)激素引起的肌病及肌力下降也可導(dǎo)致骨丟失。此外，患者本身的炎性疾病及合并用藥也可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。[癥狀]視骨質(zhì)疏松程度和原發(fā)疾病性質(zhì)而不同：多數(shù)癥狀隱匿，不少患者在進行X片檢查時才發(fā)現(xiàn)并發(fā)骨質(zhì)疏松癥。部分患者體征與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥類似，可有身高縮短，嚴(yán)重者發(fā)生脊柱后凸、駝背或胸廓畸形。[治療]一般措施：盡量減少糖皮質(zhì)激素用量，更換劑型或給藥途徑，換用其他免疫抑制劑。保證營養(yǎng)和足夠的飲食鈣攝入，適當(dāng)?shù)呢?fù)重體育活動，戒煙，避免酗酒?；A(chǔ)藥物治療：單獨使用鈣劑對此類患者并不能預(yù)防骨丟失，應(yīng)將鈣劑與維生素D制劑聯(lián)合使用，可很大程度保持骨量。用法及劑量參考原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南。治療過程中需監(jiān)測血鈣、尿鈣水平，調(diào)整劑量。藥物治療：必要時應(yīng)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。用法及劑量詳見原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南。2、?抗凝藥抗凝藥物的長期應(yīng)用已被發(fā)現(xiàn)與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)。維生素K拮抗劑、直接凝血酶抑制劑、間接凝血酶抑制劑均是臨床抗凝治療的常用藥物。大量臨床研究報道了抗凝藥物所致骨量減少，嚴(yán)重時可并發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折。這些藥物可通過不同的藥理機制干擾骨轉(zhuǎn)換，使骨丟失大于新骨形成。?【作用機制】1.維生素K拮抗劑（VKAs）代表藥物法華林，通過阻斷γ-羥基谷氨酸的形成而阻斷維生素K的合成。一方面，骨組織中的骨鈣素、蛋白S和基質(zhì)Gla蛋白等維生素K依賴蛋白的合成直接受到影響；另一方面維生素K作為輔酶參與骨鈣素的羥化作用，此類拮抗劑會干擾這一過程，使骨鈣沉積減少，抑制骨礦化，從而影響骨轉(zhuǎn)換。2.新型口服抗凝藥（NOADs）包括直接凝血酶抑制劑（如達(dá)比加群酯）和凝血因子Xa抑制劑（如利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班）。研究顯示，利伐沙班可顯著抑制成骨細(xì)胞系NaOS2的增生、能量代謝及堿性磷酸酶的活性，但不影響骨礦化。提示可能骨形成早期階段受到該藥抑制。利伐沙班抵消了骨調(diào)節(jié)素對NaOS2的激活效應(yīng)。從而導(dǎo)致骨調(diào)節(jié)素對人原代成骨細(xì)胞DNA合成和肌酸激酶活力的增效受到顯著抑制。3.間接凝血酶抑制劑包括普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）。有研究表明，UFH可通過BMP4和Wnt信號通路干擾骨髓基質(zhì)細(xì)胞的成骨分化和成酯轉(zhuǎn)化過程；也可通過抑制護骨素的活性促進破骨細(xì)胞的形成和分化。與普通肝素相比，低分子肝素對骨轉(zhuǎn)換的影響較小。新近研究表明，預(yù)防量的LMWH與孕期骨密度下降無關(guān)，且不增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險。也有研究表明，中短期（3—6月）LMWH的使用不影響骨密度，但長期應(yīng)用可導(dǎo)致骨量減少，通常表現(xiàn)為以劑量依賴的方式減低?！局委煛靠鼓幬飳?dǎo)致骨質(zhì)疏松早期不易發(fā)現(xiàn)，但藥物的骨損害作用往往更持久，逆轉(zhuǎn)困難。一般治療包括改變飲食習(xí)慣，補充鈣劑、維生素D和蛋白質(zhì)等。目前尚無針對抗凝藥物引起骨質(zhì)疏松的指南性診療文件，治療主要遵循骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折基本原則，根據(jù)病情選擇合適的藥物。骨代謝轉(zhuǎn)換調(diào)節(jié)治療如雙磷酸鹽的序貫治療及甲狀旁腺素片段、降鈣素的應(yīng)用也取得較好療效?？诜KAs的患者應(yīng)維持維生素K的穩(wěn)定攝入。值得提示的是，抗凝藥物中，新型口服抗凝藥、低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉（可作為UFH和LMWH的替代制劑）對骨轉(zhuǎn)換影響較小，顯示了更好的安全性。3、甲狀腺激素甲狀腺激素能促進蛋白質(zhì)合成及骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育。主要用于治療甲狀腺功能減退和單純性甲狀腺腫等?？赏ㄟ^抑制成骨細(xì)胞活性、促進破骨細(xì)胞的形成和分泌、影響鈣磷代謝引起骨質(zhì)疏松。在不同的甲狀腺疾病中，發(fā)生骨質(zhì)疏松的機制是不同的。過量的甲狀腺激素可影響正常的骨代謝，導(dǎo)致骨量的丟失；而甲狀腺功能減低時，骨吸收的速度是減慢的。?甲狀腺激素是通過三碘甲狀腺原氨酸和甲狀腺素與受體結(jié)合，對成骨細(xì)胞產(chǎn)生作用。有研究表明，在人成骨細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了甲狀腺激素受體表達(dá)。三碘甲狀腺原氨酸與受體結(jié)合后，可影響成骨細(xì)胞的復(fù)制、蛋白和基質(zhì)的生成；而大劑量的三碘甲狀腺原氨酸卻能抑制成骨細(xì)胞的復(fù)制。還有研究證實，破骨細(xì)胞也有甲狀腺激素受體表達(dá)。三碘甲狀腺原氨酸作用于破骨細(xì)胞可使其數(shù)量增加、活性增強，并導(dǎo)致骨吸收增加。大劑量的甲狀腺素如果直接作用于骨細(xì)胞，則可使成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞的活性均增強，引起骨吸收和轉(zhuǎn)化的增強。但其中破骨細(xì)胞活性的增強占主導(dǎo)作用。如果骨形成不能完全代償骨吸收，兩者之間就會產(chǎn)生負(fù)平衡，最終將導(dǎo)致一定程度的骨量丟失。甲狀腺激素替代治療時，骨轉(zhuǎn)換還與促甲狀腺激素水平有關(guān)，促甲狀腺激素水平較高者發(fā)生骨質(zhì)疏松的傾向更高。因此，甲狀腺激素與促甲狀腺激素正常與否均對骨代謝有重要影響。4、質(zhì)子泵抑制劑美國食品藥品管理局（FDA）在2010年5月25日發(fā)布警告稱，基于7項流行病學(xué)研究進行的審查結(jié)果，質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）可能會增加髖骨、腕骨及脊柱骨折的風(fēng)險。所觀察到的風(fēng)險大多數(shù)存在于50歲以上的患者以及PPIs服用劑量較高或用藥史超過1年的患者。【作用機制】?質(zhì)子泵抑制劑可能干擾骨代謝，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或骨折。其機制尚不十分清楚，可能的機制有：（1）減少鈣吸收。小腸對鈣吸收取決于腸內(nèi)pH值，胃腸道的酸性環(huán)境有利于鈣鹽釋放鈣離子而被吸收。PPIs強大的抑酸作用導(dǎo)致腸道鈣離子吸收障礙。鈣吸收受抑后可能導(dǎo)致代償性甲狀旁腺功能亢進，從而導(dǎo)致破骨細(xì)胞骨吸收加快。（2）胃壁細(xì)胞可能具有潛在內(nèi)分泌作用，可分泌雌激素。細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白A（CagA）陽性的HP感染者服用質(zhì)子泵抑制劑可誘發(fā)胃粘膜萎縮，胃壁細(xì)胞減少，局部雌激素的產(chǎn)生可能減少。胃內(nèi)雌激素可直接導(dǎo)致生長激素促分泌物受體內(nèi)源性配體ghrelin的表達(dá)和產(chǎn)生，而ghrelin可能通過成骨細(xì)胞增加骨形成。（3）通過抑制破骨細(xì)胞的空泡型質(zhì)子泵（V-ATP酶）的活性而抑制骨吸收，破骨細(xì)胞V-ATP酶在骨吸收時期可排出H+，因此，破骨細(xì)胞選擇性V-ATP酶抑制劑可作為抗骨吸收藥物而預(yù)防骨折，但現(xiàn)有質(zhì)子泵抑制劑對破骨細(xì)胞V-ATP酶的抑制強度只有胃壁作用的1/100。?【預(yù)防與治療】藥物引起骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療策略主要根據(jù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療原則而定。有關(guān)激素引起骨質(zhì)疏松有臨床研究數(shù)據(jù)，也有治療指南及建議；對預(yù)防和治療質(zhì)子泵抑制劑引起的骨質(zhì)疏松目前尚無明確指南。對于胃酸抑制引起的鈣吸收減少，可通過補充鈣劑和維生素D來糾正。鈣劑應(yīng)首選碳酸鈣，無法耐受碳酸鈣者，可選擇葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、氨基酸螯合鈣等。補鈣的同時應(yīng)適量補充維生素D，以促進鈣的吸收。對于長期使用質(zhì)子泵抑制劑者應(yīng)經(jīng)常評價其用藥的必要性，并考慮短期或間歇用藥。此外，關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的研究中，H2受體拮抗劑的研究有陰性結(jié)果，因此改用H2受體拮抗劑可能會有溢。5、抗癲癇藥抗癲癇藥可興奮肝酶，影響維生素D的生物轉(zhuǎn)化，加速維生素D及其活性代謝產(chǎn)物滅活與排泄。長期服用抗癲癇藥可引起骨量降低、骨質(zhì)疏松。近年來，國外研究表明，60%服抗癲癇藥物病人有骨量減少或骨質(zhì)疏松。股骨頸骨密度明顯下降，骨密度在腰椎也有下降，但無股骨頸區(qū)明顯。而股骨頸區(qū)是皮質(zhì)骨豐富的區(qū)域，約占75%，故而得出抗癲癇藥性骨病的骨密度降低在皮質(zhì)骨明顯的結(jié)論。?三種常用抗癲癇藥物中，苯妥英鈉對骨密度的影響最大，其次是卡馬西平，而丙戊酸鈉沒有什么影響。苯妥英鈉是一種混合功能氧化酶誘導(dǎo)劑，可使肝25羥化過程紊亂，使腎1ɑ羥化維生素D產(chǎn)生減少，其結(jié)果是使腸鈣吸收減少，骨礦物質(zhì)含量減少。骨骺未閉合的兒童和青年患者長期服用此類藥物可引起佝僂病，成年人可致骨質(zhì)軟化或骨質(zhì)疏松。苯妥英鈉主要在肝臟降解，可使維生素D在肝臟迅速代謝為無活性的代謝物，繼而出現(xiàn)腸鈣吸收減少和骨礦含量、骨密度減少。同時，苯妥英鈉還可直接動員骨鈣擇出的作用及直接對抗甲狀旁腺激素促進骨吸收鈣的作用。?長期服用苯妥英鈉的病人，應(yīng)配合定量維生素D4，多做戶外運動，補充適量鈣、磷。同時，骨密度降低與服用藥物時間密切相關(guān)，而其余的包括25-（OH）D，年齡，病程，Ca2+在內(nèi)的諸因素均無相關(guān)性，說明長期服用抗癲癇藥物引起骨密度降低，單純補鈣和維生素D并不能解決骨密度降低的全部問題。患者應(yīng)定期檢查骨密度，接受專業(yè)診治，對提早防治骨質(zhì)疏松具有重要意義。?對于單藥治療與多藥治療的差異，研究表明，多藥治療比單藥治療骨密度下降明顯。該研究提示，在癲癇治療方面應(yīng)盡量采取單藥治療，以減少包括骨密度下降在內(nèi)的多種副作用的發(fā)生。6、芳香化酶抑制劑絕經(jīng)后婦女體內(nèi)的雌激素主要是靠外周脂肪組織和腎上腺素的芳香化酶將雄激素轉(zhuǎn)化而成。雌激素可以維持骨量和降低骨折發(fā)生的風(fēng)險。但乳腺局部的雌激素增高將增加乳腺癌的發(fā)病幾率，刺激乳腺癌組織生長。芳香化酶抑制劑（AIs）可通過抑制外周組織芳香化酶活性以降低循環(huán)血中的雌激素水平，還可以直接阻斷乳腺腫瘤局部的雌激素產(chǎn)生。但有研究指出，AIs可使絕經(jīng)前婦女的卵巢體積增大甚至產(chǎn)生卵巢囊腫。所以AIs更多地被用于治療絕經(jīng)后婦女的乳腺癌。??已經(jīng)有大量臨床試驗證實AIs的使用會引起B(yǎng)MD的降低和骨折危險性增加。美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）已經(jīng)發(fā)表了監(jiān)測和治療乳腺癌婦女骨量減少的指南，指南中提到，有骨質(zhì)疏松高風(fēng)險的乳腺癌病人需要長期進行BMD的檢查。對于長期使用AIs而引起骨量丟失的病人，可以采取以下幾方面的措施：?1.建立一套良好的生活方式，如規(guī)律鍛煉，增加戶外活動，預(yù)防跌倒等。?2.每天補充足夠的元素鈣和維生素D。ASCO指南推薦不管是具有高或低骨質(zhì)疏松風(fēng)險的乳腺癌婦女，都需要補充足量的鈣和維生素D。3.使用雙磷酸鹽。雙磷酸鹽是一種抑制骨吸收的藥物，可抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨量丟失，對于絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松是一種療效肯定的藥物。對于因癌癥治療引起的快速骨丟失，靜脈注射的雙磷酸鹽比口服的耐受性和依從性更好，如唑來膦酸，已有的研究顯示，其可預(yù)防AIs引起的骨量丟失，并使脊柱和全髖的BMD增加，骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)降低。但對于最佳的用藥劑量，目前還沒有確定。7、蛋白酶抑制劑利托那韋、茚地那韋等蛋白酶抑制劑主要用于治療人類免疫缺陷病毒（HIV）等逆轉(zhuǎn)錄病毒感染。由其引起的骨質(zhì)疏松常發(fā)生在髖骨、脊柱和肱骨遠(yuǎn)端。HIV感染者由于營養(yǎng)不良和慢性感染造成的細(xì)胞因子水平升高本身就可能引起骨質(zhì)疏松，而使用蛋白酶抑制劑治療的患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的比例遠(yuǎn)高于未使用藥者。?HIV-1可能通過感染骨細(xì)胞而影響骨代謝，HIV-1感染者低體質(zhì)量，維生素D缺乏以及性腺功能減退也會影響骨骼系統(tǒng)。研究發(fā)現(xiàn)，HIV-1感染者骨質(zhì)疏松和骨量減少的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。?薈萃分析顯示，高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）的應(yīng)用，尤其是蛋白酶抑制劑，是HIV-1感染者骨密度降低的危險因素，接受HAART者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險是對照組的3倍。?體外研究表明，利托那韋即可通過經(jīng)典Wnt信號通路影響破骨細(xì)胞分化，也可通過易化非經(jīng)典的Wnt信號通路介導(dǎo)的破骨細(xì)胞分化而影響骨代謝。蛋白酶抑制劑也可能通過抑制羥化酶的活性，使25-(OH)D3不能有效地轉(zhuǎn)化為1,25-(OH)2D3間接影響骨代謝。?8、骨質(zhì)疏松藥物沒錯，骨質(zhì)疏松藥也可能引起骨質(zhì)疏松和骨折。雙膦酸鹽類藥物用于絕經(jīng)期婦女，防止或減慢骨質(zhì)流失，以減少骨質(zhì)疏松的骨折風(fēng)險。??然而FDA于2010年10月13日提出警告：雙磷酸鹽類骨質(zhì)疏松癥藥物服用超過五年以上可能增加轉(zhuǎn)子下及骨干股骨骨折風(fēng)險。此類藥物包括包括唑來膦酸鈉、帕米磷酸二鈉、利塞膦酸鈉、依班膦酸鈉、阿侖膦酸鈉等。專家認(rèn)為這可能是因為骨骼自行重組的過程受到影響，從而阻礙了骨骼的修復(fù)。??地諾單抗是一種人源單克隆抗體，為作用機制獨特的骨吸收抑制劑，可抑制破骨細(xì)胞活化并增加脊柱、髖骨、橈骨骨密度和骨強度，降低骨折風(fēng)險。2012年11月加拿大衛(wèi)生部警告稱，地諾單抗可能與少數(shù)患者中不同尋常的股骨骨折風(fēng)險有關(guān)。公告說接受地諾單抗治療的患者，若在大腿、臀部、腹股溝出現(xiàn)沉悶或不尋常疼痛時，應(yīng)立即告知醫(yī)生。9、噻唑烷二酮類藥噻唑烷二酮類降糖藥物因能改善胰島素抵抗，臨床廣泛用于2型糖尿病、多囊卵巢綜合征及非酒精性脂肪肝的治療。最近研究結(jié)果提示，噻唑烷二酮類降糖藥物在改善胰島素抵抗降血糖的同時，可提高骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險。?羅格列酮、吡格列酮等噻唑烷二酮類降糖藥作為胰島素增敏劑，具有明顯改善胰島素抵抗調(diào)節(jié)糖代謝紊亂作用。2006年《新英格蘭雜志》大樣本臨床資料報道，羅格列酮對2型糖尿病患者具有明顯的降血糖優(yōu)勢，但同時會增加患者骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險。??????此后，多項研究顯示該類藥物能增加骨丟失、降低骨密度和骨質(zhì)量。由其引起的骨質(zhì)疏松常表現(xiàn)為全身骨骼受累，常見于上肢，累及肱骨和手部。?????作用機制可能與其促進破骨細(xì)胞分化和骨吸收，抑制成骨細(xì)胞分化和骨形成有關(guān)，可能還與其影響芳香酶系統(tǒng)，減少雌激素合成，增加骨吸收、激動核轉(zhuǎn)錄因子過氧化物酶體增殖體激活受體γ(PPAR-γ)?等有關(guān)。美國學(xué)者向FDA建議將羅格列酮撤市，理由之一是其增加糖尿病患者患骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率。考慮到其獨特的改善胰島素抵抗的優(yōu)勢，2010年ADA年會專家投票表決，建議羅格列酮繼續(xù)臨床使用，但將其致骨丟失、具有潛在致骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險的警告進行標(biāo)識。因此，對已經(jīng)發(fā)生骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)疏松骨折患者，特別是絕經(jīng)后女性患者，要慎選噻唑烷二酮類藥物；對正在應(yīng)用該類藥物的患者要加強骨密度和骨代謝指標(biāo)隨訪。同時，開發(fā)新一代無骨損害作用的噻唑烷二酮類藥物的呼聲很高。有研究顯示，GSK3beta是位于PPARα下游、在噻唑烷二酮引起骨丟失通路中起限速作用的關(guān)鍵分子。國外研究結(jié)果顯示，GSK3beta基因敲除小鼠具有明顯改善胰島素抵抗降血糖的作用。因此，GSK3beta干擾RNA有可能被開發(fā)為新一代具有骨保護作用的抗糖尿病的新藥。10、腫瘤化療藥物目前，婦科惡性腫瘤臨床上治療以手術(shù)為主放化療為輔，化療可以殺滅手術(shù)切除后殘存在血液循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞，是控制腫瘤轉(zhuǎn)移最關(guān)鍵的臨床治療?；熕幬镌谥委煁D科惡性腫瘤的同時可引起患者骨量流失，使骨密度減少，甚至引起骨質(zhì)疏松，增加骨折的風(fēng)險，影響患者的生存質(zhì)量。?化療藥物的使用引起骨量丟失的主要原因除使性腺機能不全外，亦對骨量丟失有直接作用?；熕幬镒饔糜诼雅菁?xì)胞及卵巢組織，使卵巢功能受損，甚至誘發(fā)卵巢早衰，雌激素水平下降，引起快速骨質(zhì)流失，骨礦物質(zhì)密度大幅度下降，造成骨量減少甚至骨質(zhì)疏松。??婦科惡性腫瘤切除卵巢后，可出現(xiàn)骨密度減少，實驗表明卵巢切除手術(shù)后使用抗癌藥物，使原有骨質(zhì)丟失程度進一步加劇，表明化療藥物對骨質(zhì)有直接的作用，可直接破壞骨質(zhì)、影響Ⅰ型膠原形成使骨形成障礙而骨吸收增加。同時化療藥物抑制核酸和蛋白質(zhì)的生成，破壞成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收的平衡，導(dǎo)致骨密度減少。??綜上所述，激素依賴性婦科惡性腫瘤患者，在切除卵巢后使用化療藥物，使原有骨質(zhì)減少進一步惡化，這充分說明了化療藥物對骨質(zhì)的影響不僅是因為損傷性腺引起雌激素水平下降造成骨量減少，化療藥物對骨組織的直接毒性作用也不容忽視。對婦科惡性腫瘤患者使用化療藥物對骨代謝影響引起骨質(zhì)疏松應(yīng)受到人們的重視。來源積水潭骨松防治共識2023年12月30日423
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 服用維生素D、骨化三醇應(yīng)該注意什么，你都知道嗎？維生素D能夠促進腸道鈣吸收，誘導(dǎo)骨質(zhì)鈣磷沉著，在SLE患者骨質(zhì)疏松等疾病的預(yù)防和治療中，常與鈣補充劑一起搭配使用，是“補鈣CP”的重要成員。除了對骨骼的作用以外，維生素D對肌肉、心血管、代謝、免疫、腫瘤、妊娠和胎兒發(fā)育等也存在重要的影響。關(guān)于維生素D來源1、常見的維生素D主要包括動物來源的維生素D3和植物來源的維生素D2，兩者不能互相轉(zhuǎn)化，但兩者對人體的作用基本相似。2、人體對維生素D2和維生素D3的攝取吸收也幾乎相似。但有研究發(fā)現(xiàn)維生素D3的利用度似乎稍高于維生素D2，能產(chǎn)生更大的效能，所以許多藥物和保健品都首選維生素D3。3、維生素D是脂溶性維生素。魚肝油、動物肝臟、乳制品等富含油脂的動物性食物是補充維生素D3的良好選擇。而陽光照射后的蘑菇等植物性食物含有較豐富的維生素D2，但是有光敏感的蝶友要謹(jǐn)慎選擇。4、維生素D又被稱為“陽光維生素”。人體皮膚中的一種物質(zhì)，7-脫氫膽固醇，在陽光（紫外線）照射后可以轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3。關(guān)于日常所需劑量5、通常情況下，每個健康成年人每天需要的維生素D約為600-800IU。一般通過正常的“曬太陽”和“食補”就能獲得足夠的維生素D。但SLE由于需要“防曬”，以及部分患者的“忌口”，極容易出現(xiàn)維生素D的缺乏。6、慢性腎臟病、肝功能異常、服用糖皮質(zhì)激素等也都維生素D缺乏的風(fēng)險因素。對于這些維生素D缺乏的高風(fēng)險人群，推薦的維生素D補充量約為1600-2000IU/天，但最多不能超過10000IU/天（不同指南范圍稍有不同）。關(guān)于藥物轉(zhuǎn)化7、維生素D進入人體后，需要分別在肝臟和腎臟內(nèi)各完成一次活化變身，變成活性維生素D，學(xué)名1,25-二羥維生素D，才能發(fā)揮作用。8、對于肝腎功能正常的患者，只要補充普通的維生素D，就能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成活性維生素D發(fā)揮功效。9、?阿法骨化醇是“半”活性維生素D3，學(xué)名1-(OH)-維生素D3，適用于腎功能不全但肝功能正常的患者，主要有阿法迪三、法能、蓋諾真等。用于骨質(zhì)疏松癥時建議劑量為0.25-1.0μg/天，具體遵醫(yī)囑。10、骨化三醇是活性維生素D3，主要有羅蓋全、蓋三淳等，用于骨質(zhì)疏松癥時建議劑量為0.25-0.5μg/天，具體遵醫(yī)囑。11、鈣爾奇D主要成分是碳酸鈣+維生素D3，因此對于肝腎功能正常的患者，如果無其他特殊的治療需求，服用鈣爾奇D的同時不用再補充額外的維生素D或骨化三醇。12、在某些情況下，對于明顯缺乏維生素D的骨質(zhì)疏松SLE患者，必要時可以給予普通維生素D糾正維生素D缺乏，同時給予活性維生素D3發(fā)揮其抗骨質(zhì)疏松作用，具體遵醫(yī)囑。關(guān)于用藥安全13、補充維生素D期間應(yīng)定期監(jiān)測血清鈣、血清磷、24h尿鈣、血清25（OH）D以及甲狀旁腺素水平等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥劑量，避免由于藥物過量引起高鈣血癥或高尿鈣的發(fā)生。14、僅推薦血清25（OH）D篩查用于具有維生素D缺乏風(fēng)險以及需要維持維生素D治療的人群，通常不建議用于一般人群的篩查。15、血清25（OH）D水平可以反應(yīng)體內(nèi)維生素D狀態(tài)：血清25（OH）D＜10μg/L（25nmol/L）為維生素D嚴(yán)重缺乏；血清25（OH）D＜20μg/L（50nmol/L）為維生素D缺乏；血清25（OH）D＞30μg/L（75nmol/L）為維生素D充足。16、當(dāng)血清25（OH）D濃度超過150μg/L（即375nmol/L）時，就可能出現(xiàn)維生素D中毒，表現(xiàn)為高血鈣及相關(guān)癥狀，如多尿、嘔吐、食欲下降、腎結(jié)石等。17、尿鈣升高是檢測維生素D過量較為敏感的指標(biāo)，一般認(rèn)為24h尿鈣＞7.5mmol（即300mg）時為高鈣尿癥。當(dāng)然尿鈣的水平受到多種因素影響，尿鈣升高不一定就是維生素D中毒。18、如果是直接服用活性維生素D3的患者，則不能根據(jù)血清25（OH）D濃度調(diào)整藥物劑量，而需要依據(jù)血清甲狀旁腺素水平以及骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)評估藥物的療效。19、活性維生素D及其類似物（骨化三醇、阿法骨化醇）導(dǎo)致高尿鈣的風(fēng)險明顯高于普通維生素D，特別是聯(lián)合鈣補充劑時。而且劑量越大，風(fēng)險越高。20、補充治療可選擇口服或肌肉注射，多以口服為主，也可予以每日療法或大劑量沖擊療法，維生素D?2000U/d為最小治療劑量，療程至少3個月，之后評估治療反應(yīng)，確定是否需要進一步治療。21、對于需要長期用藥的患者，建議在用藥后的1、3、6個月分別進行檢測血尿鈣磷水平，此后可以每年2次監(jiān)測血尿鈣磷以及腎功能。來源??覓健科普君2023年12月30日590
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梁振主治醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科中心（脊柱微創(chuàng)外科） 在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者常常會有這樣的疑問：吃了鈣爾奇還要補充骨化三醇嗎？不同主管醫(yī)生的患者會有不一樣的聲音。造成此混亂現(xiàn)象的背后，主要是主管醫(yī)生的治療觀點不一致。一方面，有些醫(yī)生主張通過單一的藥物，即碳酸鈣D3片（俗稱鈣爾奇），此類藥物其實是一種復(fù)合制劑，含有碳酸鈣和維生素D3，他們認(rèn)為吃一種藥即可以達(dá)到補充鈣劑和維生素D的雙重作用，同時可以減輕患者的服藥量和次數(shù)。另一方面，也有醫(yī)生建議在治療方案中加入骨化三醇，骨化三醇在促進鈣的吸收和骨形成方面具有獨特的優(yōu)勢。尤其是對于那些存在維生素D缺乏或吸收障礙的患者，骨化三醇的補充可能是必要的。當(dāng)前爭議的核心問題在于，是否僅僅通過使用碳酸鈣D3片（鈣爾奇）就足以滿足骨質(zhì)疏松癥患者對鈣和維生素D的全面需求，亦或是在治療中引入骨化三醇可以更全面地促進骨健康。這一爭議影響了患者的治療選擇和醫(yī)生的開方?jīng)Q策，因此需要更深入的科學(xué)解析和指導(dǎo)。本文章旨在：通過深入分析骨質(zhì)疏松癥治療中如何科學(xué)補鈣的這一爭議，提供科學(xué)的藥物選擇建議，幫助患者更好地理解治療方案，同時引導(dǎo)醫(yī)生在個體化治療決策中更加科學(xué)合理地權(quán)衡使用碳酸鈣D3片（鈣爾奇）和骨化三醇的利弊，以期為骨質(zhì)疏松癥患者提供更有效、安全的治療策略。根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》[1]骨健康基本補充劑中的建議，明確指出鈣劑和維生素D都是基本補充劑。充足的鈣攝入對獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護骨骼健康有益。每日鈣攝入量包括膳食和鈣補充劑中的元素鈣總量，營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣400mg，故尚需補充元素鈣500~600mg/d。另一方面，充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒風(fēng)險等。維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥。為維持骨健康，建議血清25OHD水平保持在20μg/L（50nmol/L）以上。對于骨質(zhì)疏松癥患者，尤其在骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間，血清25OHD水平如能長期維持在30μg/L以上，則更為理想。無論是維生素D2還是維生素D3補充劑均能等效地提升體內(nèi)25OHD的水平?！吨袊夏旯琴|(zhì)疏松診療指南(2018)》[2]指出：1、對于老年骨質(zhì)疏松患者或老年低骨量，伴有骨折高風(fēng)險的人群，建議補充鈣劑和(或)維生素D作為基礎(chǔ)措施之一，與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。對于老年骨質(zhì)疏松患者，不建議只通過補充鈣劑和(或)維生素D降低老年骨質(zhì)疏松患者骨折風(fēng)險?？紤]60歲及以上老年人因缺乏日照及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏的特點，結(jié)合2013年版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議及國內(nèi)外指南推薦意見，老年人群及老年骨質(zhì)疏松患者建議鈣劑攝入量為1000～1200mg/d，維生素D3攝入量為800～1200U/d。2、建議給予老年骨質(zhì)疏松患者活性維生素D以增加肌肉力量和平衡能力、降低跌倒及骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險。對于肝腎疾病導(dǎo)致維生素D羥化受阻的老年骨質(zhì)疏松患者，建議首選活性維生素D。老年人群由于皮膚合成維生素D能力下降、腎臟對25(OH)D的1α羥化能力及消化道吸收功能減弱，使得維生素D缺乏在老年人群尤其是老年骨質(zhì)疏松患者中更為常見?；钚跃S生素D及其類似物不需要腎臟1α羥化酶羥化就有活性，更適用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者。研究表明，活性維生素D可能比普通維生素D更能降低跌倒風(fēng)險。同時，活性維生素D較普通維生素D在預(yù)防骨量流失和降低骨折發(fā)生率方面更有優(yōu)勢。需要注意的是，活性維生素D及其類似物更適用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者?；钚跃S生素D類似物(比如α骨化醇、骨化三醇)引起高鈣血癥、高尿鈣風(fēng)險更高，不推薦健康絕經(jīng)后女性運用活性維生素D用于維生素D補充。在基礎(chǔ)補充劑方面，補充鈣劑+維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的重要一步。針對“吃了鈣爾奇還要補充骨化三醇嗎？”這一疑問，我們需要回到藥物的本身。患者所說的鈣爾奇其實是一個藥物公司名稱，主要研發(fā)鈣補充劑，除了老年骨質(zhì)疏松癥患者補充的鈣劑，還有兒童鈣等等，因此骨質(zhì)疏松癥患者口中的鈣爾奇其實指的是碳酸鈣D3片。從商品說明書中可以看出，該鈣片為復(fù)方制劑，每片含碳酸鈣1.5克(相當(dāng)于鈣600毫克)，維生素D3：125國際單位。按照說明書用法用量計算，每日服用鈣爾奇D3片1-2片，鈣劑補充量可以達(dá)到600-1200mg，維生素D補充量可以達(dá)到125-250U。前文提到老年性患者由于消化道吸收功能減弱，依靠膳食補充維生素D的劑量甚少，如此看來，服用鈣爾奇D3片單一治療的維生素D無法滿足治療需要。另一方面，需要引起重視的是，維生素D和活性維生素D是不是同樣的物質(zhì)？事實上，活性維生素D是以普通維生素D為原料，經(jīng)過肝臟、腎臟代謝合成的維生素D衍生物，即1,25-羥維生素D3。而普通維生素D包括來源于植物性食物的維生素D2，以及來源于動物性食物的維生素D3。維生素D2和維生素D3被吸收入血后，與維生素D的結(jié)合蛋白的載體相結(jié)合，然后被運送到肝臟，在肝臟的羥化酶的催化下變成25羥維生素D，隨后又被運輸?shù)侥I臟，在腎臟的1α-羥化酶的催化下生成具有激素活性的代謝產(chǎn)物1,25-羥維生素D3，即活性維生素D，又稱之為骨化三醇。如前文提到，老年性患者腎臟對25(OH)D的1α羥化能力及消化道吸收功能減弱，這也是維生素D缺乏在老年人群尤其是老年骨質(zhì)疏松患者中更為常見的原因。因此，如果僅僅依靠補充普通維生素D，甚少能最后在老年人群中轉(zhuǎn)化成活性維生素D。最近不少學(xué)者做了這方面的相關(guān)性研究，楊輝等[3]學(xué)者在《臨床合理用藥雜志》上發(fā)表了《低劑量骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣D3治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床效果》，研究中采用隨機分組方法，對照組給予碳酸鈣D3治療，觀察組給予低劑量骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣D3治療，2組患者血清鈣水平、腰椎骨密度、生活質(zhì)量評分均高于治療前，血清堿性磷酸酶水平、關(guān)節(jié)疼痛程度評分均低于治療前，且觀察組升高/降低幅度大于對照組；對照組與觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其認(rèn)為低劑量骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣D3治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床效果較好，可提高血清鈣水平及腰椎骨密度，減輕患者疼痛，降低堿性磷酸酶水平，提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣和應(yīng)用。類似的研究也在謝成云[4]、戴蓉芳[5]等學(xué)者的研究中得到體現(xiàn)。綜上所述，針對“吃了鈣爾奇還要補充骨化三醇嗎？”這一疑問，總結(jié)分析近幾年的治療指南和相關(guān)性研究，我們認(rèn)為補充鈣劑+維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的重要一步，老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者更適合補充活性維生素D；鈣爾奇D3片含有鈣劑和維生素D3，具有其復(fù)合制劑的優(yōu)勢，但是其維生素D3含量較少，并且需要經(jīng)過腎臟代謝才能轉(zhuǎn)化成活性維生素D，并不是老年性骨質(zhì)疏松癥患者首選的維生素D補充方式，額外補充活性維生素D（骨化三醇）或許是更好的選擇！?參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會,章振林.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):?1671-1691.???[2]馬遠(yuǎn)征,王以朋,劉強等.中國老年骨質(zhì)疏松診療指南(2018)[J].中國老年學(xué)雜志,2019,39(11):2557-2575.??????????????????????????????????????[3]楊輝,羅灝.低劑量骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣D3治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志,2022,15(25):130-132.?????[4]謝成云,邱毅貴,董乃健等.骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣D3治療老年性骨質(zhì)疏松的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志,2022,15(17):?101-103.??????????????????????????????????????????????????????????????[5]戴蓉芳,馮月英,喬紅梅等.骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣D3片治療老年女性骨質(zhì)疏松癥效果觀察[J].中華實用診斷與治療雜志,???2018,32(07):678-680.?2023年12月28日935
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梁振主治醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科中心（脊柱微創(chuàng)外科） ???2023年10月份，由王亮、陶天遵、楊惠林等專家工作組撰寫的《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）》發(fā)表于《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》，該指南基于近５年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，對《2018指南》進行更新，更新中的推薦/證據(jù)等級的界定方法與《2018指南》保持一致，指南更新只涉及原發(fā)性老年骨質(zhì)疏松癥。本文嘗試對該2023版最新指南進行簡單解讀，以供臨床參考。我們期望能夠為大眾普及科學(xué)知識，為老年人群提供更全面、有效的防治方案，助力社會迎接更健康、更有活力的晚年生活。一、老年骨質(zhì)疏松癥背景????老年骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨病，隨著年齡增長，骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)損傷，使骨脆性增加，易發(fā)生骨折。在我國，60歲以上人口已超過2.64億，占總?cè)丝?8.7%，使老年骨質(zhì)疏松癥成為中老年人群的重要健康問題。????老年骨質(zhì)疏松癥在我國呈現(xiàn)“一高三低”的局面：患病率高，知曉率、診斷率、治療率低。尤其在農(nóng)村地區(qū)，老年人口比例高，但相關(guān)疾病患病率明顯高于城市，知曉率、診療率較低。最令人擔(dān)憂的是脆性骨折，尤其在女性中更為突出。這造成的醫(yī)療支出高達(dá)數(shù)千億元，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。老年骨質(zhì)疏松癥的病理特征主要表現(xiàn)為骨礦含量下降、骨微結(jié)構(gòu)破壞。發(fā)病機制涉及器官功能減退、細(xì)胞老化、雄激素缺乏、骨代謝調(diào)節(jié)障礙等多個因素。????老年骨質(zhì)疏松癥的防治面臨巨大挑戰(zhàn)，尤其在農(nóng)村地區(qū)。全社會應(yīng)加強對農(nóng)村老年人口的健康宣教，提高對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知。醫(yī)學(xué)界需推動新的治療方法的研發(fā)，為老年人提供更全面、有效的防治服務(wù)。?二、相關(guān)臨床問題推薦意見（一）輔助檢查與診斷1、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（boneturnoverbiochemicalmarker,BTM）的應(yīng)用價值及其選擇。（1）推薦Ⅰ型膠原N端前肽（aminoterminalprepoptidetypeⅠprocollagen,PⅠNP）和血清Ⅰ型膠原C末端交聯(lián)肽（C-terminaltelopeptideoftypeⅠcollagen,CTX）作為首選的骨形成和骨吸收標(biāo)志物。BTM檢測較骨密度檢測能更早地反映藥物療效，可在用藥后3個月開始檢測，每隔3~6個月檢測1次。（2）應(yīng)預(yù)先檢測BTM的基線水平，作為對照。復(fù)測時應(yīng)采用相同測量方法，并與最小有意義變化值（leastsignificantchange,LSC）比較，以便除外系統(tǒng)誤差，正確判斷BTM改變的臨床意義。2、定量計算機斷層掃描（quantitativecomputedtomography,QCT）的應(yīng)用。（1）QCT在老年人群中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：通常取2個腰椎椎體松質(zhì)骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度絕對值＞120mg/cm3為骨密度正常，80~120mg/cm3為低骨量，＜80mg/cm3為骨質(zhì)疏松。（2）建議QCT與臨床影像檢查的胸、腹部或髖部等CT掃描同時進行，單獨掃描時應(yīng)盡可能采用低劑量CT掃描技術(shù)。?（二）治療方案1、老年骨質(zhì)疏松癥患者如何補充鈣劑？（1）老年骨質(zhì)疏松癥患者普遍存在鈣與維生素D不足或缺乏。聯(lián)合補充鈣與維生素D可以增加腰椎和股骨頸的骨密度，小幅降低髖部骨折風(fēng)險。老年骨質(zhì)疏松每日攝入元素鈣的總量為1000~1200mg，可耐受最高量為2000mg，除飲食補充外，每日尚需補充元素鈣500~600mg，鈣劑選擇需要考慮元素鈣含量、安全性、有效性和依從性。（2）高鈣血癥或高尿鈣癥的患者禁用鈣劑。（3）建議多曬太陽促進皮膚內(nèi)生維生素D的形成，進而促進腸道內(nèi)的鈣吸收。（4）補鈣配合補充維生素D????建議補鈣配合多曬太陽促進皮膚內(nèi)生維生素D的形成，進而促進腸道內(nèi)的鈣吸收。也可食補或藥補維生素D。老年人肝、腎功能減退，維生素D的羥化不足，補充活性維生素D能夠明顯升高腰椎骨密度，改善不同部位的骨密度，降低骨折風(fēng)險?；钚跃S生素D代表藥物有：α-骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇。與α-骨化醇相比，艾地骨化醇能夠更大程度地抑制骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物NTX的表達(dá)。2、如何正確應(yīng)用地舒單抗治療老年骨質(zhì)疏松癥。（1）對于老年骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進行治療。（2）雙膦酸鹽進入藥物假期或特立帕肽停藥后的患者，建議使用地舒單抗進行序貫治療。（3）應(yīng)用地舒單抗5~10年后需重新評估骨折風(fēng)險，并根據(jù)骨折風(fēng)險情況決定是否停用。（4）建議在地舒單抗停用后，序貫使用雙膦酸鹽等其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以預(yù)防停藥后的快速骨量流失和降低骨折風(fēng)險。（5）腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者可以使用地舒單抗進行抗骨質(zhì)疏松治療。????與雙膦酸鹽療效對比，地舒單抗提高腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨頸骨密度的效果更優(yōu)。安全性方面，地舒單抗與安慰劑或其他治療相比，不會增加原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的復(fù)合心血管結(jié)局風(fēng)險、3P和4P主要不良心血管事件。腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者同樣可使用地舒單抗進行抗骨質(zhì)疏松治療。????值得注意的是，在停藥方面，對FREEDOM試驗及其擴展研究發(fā)現(xiàn)接受了地舒單抗后又停藥的患者，椎體骨折率將增高。停用地舒單抗者發(fā)生1次或多次椎體骨折的比例高于安慰劑，停用地舒單抗后多發(fā)性椎骨骨折的發(fā)生率比未停用高3.9倍，每增加1年的治療期隨訪，其發(fā)生率增加1.6倍。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎停用地舒單抗，如停藥需進行序貫性抗骨吸收治療。應(yīng)用地舒單抗治療5~10年后應(yīng)重新評估骨折風(fēng)險，對于仍然處于骨折高風(fēng)險的患者可換用其他抗骨松藥物或繼續(xù)應(yīng)用地舒單抗治療。成本效益分析研究表明，地舒單抗在年齡較大、有既往骨折史、骨密度-T評分較低和危險因素較多的患者中成本效益更理想。3、是否推薦羅莫舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥的治療？（1）針對老年女性有脆性骨折史、骨折極高風(fēng)險或嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用羅莫舒單抗治療，以降低椎體、非椎體和髖部骨折發(fā)生的風(fēng)險。用藥前，應(yīng)評估心血管疾病的風(fēng)險。（2）羅莫舒單抗使用時間應(yīng)限制在1年以內(nèi)，停藥后應(yīng)序貫使用其他抗骨吸收抑制劑以維持骨密度。4、老年骨質(zhì)疏松癥患者如何進行中醫(yī)及康復(fù)治療？（1）老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局（NationalMedicalProductsAdministration,NMPA）批準(zhǔn)的中成藥（詳見國家基本藥物目錄）。老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用的經(jīng)NMPA批準(zhǔn)的中成藥。①脾腎陽虛型可考慮中成藥：右歸丸、全杜仲膠囊、仙靈骨葆膠囊；②肝腎陰虛型可考慮使用中成藥：左歸丸、金天格膠囊；③腎虛血瘀型可考慮使用中成藥：骨疏康顆粒/膠囊、壯骨止痛膠囊；④對骨質(zhì)疏松伴有骨折患者強力推薦分型辯證論治。（2）老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者應(yīng)進行積極的康復(fù)治療，常見的康復(fù)治療措施有生活方式干預(yù)（膳食、戶外活動、改善不良生活習(xí)慣等）和醫(yī)療干預(yù)（康復(fù)訓(xùn)練和理療）。（3）老年骨質(zhì)疏松癥患者可選擇適合自身狀況的運動形式和運動強度來進行康復(fù)訓(xùn)練。建議采用太極拳、八段錦和五禽戲等傳統(tǒng)運動方式來緩解疼痛、增強肌力、改善步態(tài)和增強肢體功能。5、老年骨質(zhì)疏松癥患者脆性骨折的治療。（1）建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下進行包括營養(yǎng)、運動、康復(fù)、心理、藥物、手術(shù)等在內(nèi)的綜合治療。（2）建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)骨折的部位、類型、移位程度、患者全身情況、預(yù)期壽命及患者需求等因素選擇非手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)治療。（3）老年骨質(zhì)疏松性骨折患者要高度重視抗骨質(zhì)疏松治療。強調(diào)依據(jù)骨折風(fēng)險分層選擇抗骨質(zhì)疏松藥物。發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后，應(yīng)選擇強效抗骨質(zhì)疏松藥物。在基礎(chǔ)治療措施（調(diào)整生活方式、預(yù)防跌倒和補充鈣劑、維生素D等）上，建議在骨折圍手術(shù)期及骨折后的長期治療中選用雙膦酸鹽、甲狀旁腺素類似物（特立帕肽、阿巴洛肽）、地舒單抗等抗骨質(zhì)疏松藥物。（4）老年骨質(zhì)疏松性骨折中重度疼痛及骨折圍手術(shù)期的患者，建議使用降鈣素類藥物，減輕疼痛，避免快速骨丟失，促進骨折愈合。使用時間不超過3個月。（三）預(yù)防措施1、老年骨質(zhì)疏松癥患者如何預(yù)防跌倒？（1）推薦對老年骨質(zhì)疏松癥和脆性骨折患者進行跌倒風(fēng)險評估，對有風(fēng)險的患者應(yīng)提供改善平衡和/或包含綜合運動方案的干預(yù)措施。（2）老年骨質(zhì)疏松癥患者預(yù)防跌倒的措施有：規(guī)律鍛煉、選擇合適的服裝和鞋子、科學(xué)選擇和使用適老輔助器具、進行家居環(huán)境適老化改造、定期進行防跌倒評估和遵醫(yī)囑用藥等。2、如何對老年骨質(zhì)疏松癥患者進行運動干預(yù)？（1）推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者遵循個體化（運動方式、頻率、時間及強度）、量力而行、循序漸進的原則，有規(guī)律地進行一些中、低強度的多元化運動（有氧運動、肌肉強化、平衡訓(xùn)練等），以維持現(xiàn)有功能的適度提高為目的。（2）身體條件允許的情況下，定期進行一些負(fù)重運動來增強肌肉強度和預(yù)防跌倒。（3）建議老年骨質(zhì)疏松癥患者每周至少進行150~300min中等強度運動，或者每周75~150min高強度有氧運動。（4）老年骨質(zhì)疏松癥患者多合并下肢骨關(guān)節(jié)炎，不建議進行下蹲、登樓梯、爬山等運動，避免彎腰、扭腰等過度運動或不恰當(dāng)運動帶來的副損傷。3、如何對老年骨質(zhì)疏松癥患者進行健康教育與心理干預(yù)？（1）推薦對老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者進行系統(tǒng)性、經(jīng)常性健康宣教，增加對疾病的認(rèn)識，包括告知骨質(zhì)疏松癥的危險因素、危害及防范，改善生活方式的重要性，用藥常識與監(jiān)測等，提高治療依從性。（2）建議對老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者進行持續(xù)性的心理溝通和心理支持，幫助患者緩解焦慮，克服患者對跌倒和骨折的恐懼，提高患者治療依從性及生活質(zhì)量。推薦根據(jù)情況給予抗抑郁及焦慮藥物。4、老年骨質(zhì)疏松癥的三級預(yù)防策略。（1）建議對骨折低風(fēng)險及中風(fēng)險老年人群進行骨質(zhì)疏松癥的一級預(yù)防，減少或延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。預(yù)防措施包括健康教育、生活方式指導(dǎo)、風(fēng)險人群篩查及危險因素控制、跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防、補充鈣與維生素D等。（2）建議對骨折高風(fēng)險老年人群進行骨質(zhì)疏松癥的二級預(yù)防，降低骨折的發(fā)生率。具體措施包括在一級預(yù)防的基礎(chǔ)上規(guī)范使用抗骨質(zhì)疏松藥物與康復(fù)治療等。（3）建議對骨折極高風(fēng)險人群或新發(fā)脆性骨折人群進行骨質(zhì)疏松癥的三級預(yù)防，減少骨折及再骨折的發(fā)生率，降低傷殘及病死率。采取包括強化管理、手術(shù)干預(yù)、規(guī)范使用強效抗骨質(zhì)疏松藥物（如地舒單抗、唑來膦酸、特立帕肽）及康復(fù)治療等綜合措施，以提高患者生活質(zhì)量和延長預(yù)期壽命。?2023年12月26日758
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