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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 【藥品名稱】通用名稱：艾地骨化醇軟膠囊英文名稱：EldecalcitolSoftCapsules漢語拼音：AidiguhuachunRuanjiaonang【適應(yīng)癥】治療絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥【用法用量】通常，成人口服艾地骨化醇0.75μg，一日一次。可根據(jù)癥狀適當(dāng)減量為0.5μg，一日一次。關(guān)于用法用量的使用注意事項定期監(jiān)測血清鈣值，發(fā)生高鈣血癥時，應(yīng)立即停止服用。停藥后，當(dāng)血清鈣值恢復(fù)至正常范圍后，可恢復(fù)給予艾地骨化醇軟膠囊0.5μg，一日一次。此外，由于給予本藥0.5μg一日一次時對骨折的預(yù)防效果尚未確立，因此，不要盲目地持續(xù)給藥，應(yīng)根據(jù)患者的病情，考慮增加用量至0.75μg一日一次，或考慮改用其他藥物進(jìn)行治療。禁忌孕婦、有可能已妊娠的婦女及哺乳期患者（見【孕婦及哺乳期婦女用藥】）?！静涣挤磻?yīng)】本品在日本完成的臨床試驗中，安全性評價對象802例中，出現(xiàn)309例（38.5%）456件不良反應(yīng)，主要不良反應(yīng)為尿鈣上升163件（20.3%）、血鈣上升120件（15.0%）、血中尿酸上升（包括高尿酸血癥）15件（1.9%）以及高鈣血癥12件（1.5%）等。2023年12月20日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 艾地骨化醇的藥代動力學(xué)單次口服艾地骨化醇0.75μg后，3.4±1.2h達(dá)到最大血藥濃度，約為99.8±12.7pg/ml，半衰期約為53.0±11.4h口服艾地骨化醇0.75μg一日一次，給藥14天，6.0±2.8h達(dá)到最大血藥濃度，約為243.5±28.2pg/ml，半衰期約為48.7±4.9h艾地骨化醇因與血清中DBP的高親和力使之對血清iPTH的影響較弱，對治療骨質(zhì)疏松患者有益艾地骨化醇與靶細(xì)胞內(nèi)VDR的結(jié)合狀態(tài)穩(wěn)定，且無靶細(xì)胞內(nèi)代謝，延長了相互作用時間較長，可使誘導(dǎo)靶細(xì)胞的穩(wěn)定性和活性增強，且給患者帶來較輕的代謝負(fù)擔(dān)2023年12月20日165
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 給藥期間，應(yīng)定期（約每3～6個月一次）測定血清鈣值，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停止給藥，并進(jìn)行適當(dāng)處置。對腎功能障礙、惡性腫瘤、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等可能患有高鈣血癥的患者，在給藥初期應(yīng)特別注意多次測定血清鈣值等發(fā)生高鈣血癥相關(guān)癥狀（倦怠、煩燥不安、惡心、口渴、食欲減退、意識等級低下等）時，應(yīng)測定血清鈣值等，嚴(yán)密觀察患者病情可能患有高鈣血癥的患者應(yīng)謹(jǐn)慎給藥（如腎功能障礙患者、惡性腫瘤患者、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者等〉，本品可能使血清鈣值進(jìn)一步升高由于本品在重度肝功能障礙患者中安全性尚未確立，應(yīng)謹(jǐn)慎給藥尿路結(jié)石患者和存在尿路結(jié)石既往史的患者應(yīng)謹(jǐn)慎給藥，因為高鈣尿癥可能使病情惡化。對于尿路結(jié)石患者和有2023年12月20日213
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邵彬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤內(nèi)科 的情況來選擇，是不是就把藥先停掉。 手術(shù)一年了啊，查出骨密度骨質(zhì)疏松負(fù)3.1，用什么打骨針，那你這個情況肯定是負(fù)3.1，算比較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松了，骨質(zhì)疏松了。 呃，還是建議啊，那么說補鈣的同時就補鈣跟維生素D的同時加上啊，我們說的這樣的一個，呃，雙磷酸鹽或者說地舒單抗都是可以的，對于骨質(zhì)它都會預(yù)防骨質(zhì)疏松，但同時呢，我建議啊，因為不論是打雙磷酸鹽還是呃用這個地舒單抗都要注意這個口腔的這個問題啊，因為有的患者我一般是常規(guī)情況下，呃是建議患者在用之前先去口腔科看一下有沒有伴隨慢性的牙齦炎呀，有沒有需要近期需要進(jìn)行這種創(chuàng)傷性的操作啊，如果有的話，你藥先不要用啊，先處理一下口腔的問題，口腔處理問題穩(wěn)定了三個月以后再來考試使用，因為這些藥物呢，它有一個嚴(yán)重的不良反應(yīng)，發(fā)生率非常低，但是有可能出現(xiàn)下頜骨壞死。 一旦出現(xiàn)下頜骨壞死，患者的生活質(zhì)量是非常低的啊，就整個下頜骨啊，就死亡了啊，它會出現(xiàn)這個下頜骨，這個就很可怕，就骨頭露在外面感染啊，這些情況很嚴(yán)重，所以說盡管說發(fā)生率很低，但是我們要特別關(guān)注啊，所以一定要先去看一下口腔科。 嗯。 AV抗炎手術(shù)。2023年12月10日69
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滕紅林主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 脊柱外科 口服藥物有：阿侖膦酸鈉片，商品名福善美，每片70mg，每次一片，每周一次，早晨起床后空腹服用，服用后半小時不能平臥，或坐或站或走，長期服用。?阿侖膦酸鈉片(默沙東-福善美)，70mg/片，1片/盒，58.46元/片/盒1片/1次/周，1年52周，所以1年的費用是：58.46元52周=3039.92元/年?可替代阿侖膦酸鈉片的有唑來膦酸鈉注射液(進(jìn)口的商品名是密固達(dá))，瓶裝，100ml5mg，靜脈注射，一年一次，注射唑來膦酸注射液的前后各用一瓶250ml的生理鹽水沖管用（也就是說，先輸一瓶生理鹽水，然后再輸唑來膦酸注射液，然后再輸一瓶生理鹽水）。注射前服用塞來昔布，降低副作用，有些病人有副作用，猶如感冒，全身酸痛難受，過幾天就會好，也有一些患者這個副作用持續(xù)時間比較長的。用此藥時應(yīng)該檢查腎功能，如腎功能不好慎用。?為了降低唑來膦酸注射液的副作用，可以先口服阿侖膦酸鈉片1-2月后再開始使用唑來膦酸注射液，減少輸液后的反應(yīng)。?嚴(yán)重腎功能不全患者(肌酐清除率小于35ml/min)不建議使用唑來膦酸注射液。?唑來膦酸注射液(諾華-密固達(dá))，100ml5mg/瓶，2449.72元/瓶，2449.72元/年。?第二個液體劑型治療骨質(zhì)疏松的藥物是特立帕肽(重組人甲狀旁腺激素)。?特立帕肽(進(jìn)口藥，商品名：復(fù)泰奧，成分就是重組的人甲狀旁腺激素)：是首個美國FDA批準(zhǔn)促新骨形成的藥物(通俗地講就是長骨頭);能夠提高骨量，改善骨質(zhì)量。一般用于重度骨質(zhì)疏松癥，T值低于-3.5，某個部位發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者。一個患者一生僅用兩年；像胰島素一樣預(yù)充式的包裝，冷藏儲存，一支(2.4ml/支)里面含有28天的量，每天20ug(80ul)皮下注射(腹部或大腿外側(cè))，每天換針頭。一個月內(nèi)疼痛緩解，半年內(nèi)骨頭礦化后，做骨密度檢查才能看到提示。?特立帕肽注射液(禮來-復(fù)泰奧)，20ug/支，5200元/支，62400元/年。?使用特立帕肽藥物之前，需要化驗檢查一些項目：?1.骨密度。2.肝功16項，堿性磷酸酶異常升高的患者，需要排除Paget's等代謝性骨病。3.腎功7項:肌酐清除率<30ml/min時不可使用。4.鈣、磷等電解質(zhì)和維生素D。5.骨代謝標(biāo)志物(I型膠原、beta膠原特殊序列等四項)。6.甲狀旁腺激素PTH。??第三個液體劑型治療骨質(zhì)疏松的藥物是地舒單抗.?地舒單抗可減少破骨細(xì)胞形成、功能及存活，抑制骨吸收。地舒單抗像胰島素一樣預(yù)充式的包裝，冷藏儲存，60mg/支，皮下注射，1次/半年，治療5年。地舒單抗總體安全性較好，治療前要注意糾正低鈣血癥，補充充足的鈣劑和維生素D。不良反應(yīng)主要包括低鈣血癥、嚴(yán)重感染(膀胱炎、呼吸道感染、皮膚蜂窩織炎等)、皮疹、皮膚瘙癢、肌痛或骨痛等；長期用藥者有出現(xiàn)下頜骨壞死及非典型股骨骨折的個例報告。?地舒單抗對于腎臟功能無特殊要求，因此，有嚴(yán)重腎功能不全的患者可以使用。?地舒單抗(美國安進(jìn))，60mg/支，623.53元/支，2次/年，1247.06元/年。??所有的藥物，請到醫(yī)院找專業(yè)的醫(yī)生，進(jìn)行確診診斷，然后根據(jù)病情進(jìn)行開藥，此處不提供診療服務(wù)，不是開醫(yī)囑，更不是建議按照這個方法去治療，而只是給一些專業(yè)性的僅供參考的建議(雖然我自認(rèn)為是專業(yè)性的建議，但在有些醫(yī)生的眼里，可能我的這些也是很業(yè)余的，或者不正確的)。別到時候你吃藥吃出問題了，來找我的麻煩。好心辦成了壞事兒了。?服用任何藥物，請詳細(xì)閱讀藥品使用說明書。藥品使用說明書，不僅僅是給醫(yī)生看的，更是給服用藥物的患者看的。切記、切記、切記。?還有一個配套基礎(chǔ)藥，就是阿法骨化醇軟膠囊，成分是1-羥基維生素D3,每粒0.25微克，每次兩粒，每日一次。?只要是維生素D3類的藥物，實際上都是可以的。阿法骨化醇軟膠囊，有進(jìn)口的，叫阿法迪三，有國產(chǎn)的，叫法能。?還有一種可以直接吸收的維生素D3類藥物，叫骨化三醇膠丸，進(jìn)口的商品名叫羅蓋全，國產(chǎn)直接叫骨化三醇膠丸。?不管是用阿法骨化醇軟膠囊，還是骨化三醇膠丸，選其一就可以了。無需重疊使用。對于老年人吸收功能不好的患者來說，骨化三醇膠丸理論上要好一些，因為直接吸收使用，無需通過肝腎的加工再造。?理論上講，使用這些藥物治療時，每個月要抽血查血鈣濃度?；蛘呙块g隔3個月復(fù)查血鈣。但實際上沒那么嚴(yán)格。因為每個病人也不愿意那么頻繁地抽血。所以，如果覺得有啥不舒服，最佳的選擇，就是趕緊去醫(yī)院找醫(yī)生看。?下面羅列幾個我們醫(yī)院門診常用治療骨質(zhì)疏松癥的藥物及價格。?1.阿侖膦酸鈉片(默沙東-福善美)，70mg/片，1片/盒，58.46元/片/盒2.唑來膦酸注射液(諾華-密固達(dá))，100ml5mg/瓶，2449.72元/瓶3.?地舒單抗(美國安進(jìn))，60mg/支，623.53元/支4.特立帕肽注射液(禮來-復(fù)泰奧)，20ug/支，5200元/支5.阿法骨化醇軟膠囊(云南貝克諾頓-阿法迪三)，0.25ug20粒/盒，36.48元/盒6.阿法骨化醇片(國采)，0.25ug30粒/盒，36.9元/盒7.骨化三醇膠丸(羅氏制藥),0.25ug10粒/盒,49元/盒。8.維生素D2軟膠囊,0.125mg20/97元/盒2023年11月17日395
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滕紅林主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 脊柱外科 簡介【摘要】骨質(zhì)疏松癥屬于增齡相關(guān)疾病，由于雌激素缺乏引起的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松是最常見的骨質(zhì)疏松癥類型。雌激素缺乏導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換增加。骨形成和吸收的不平衡會對小梁骨（連接性...【摘要】骨質(zhì)疏松癥屬于增齡相關(guān)疾病，由于雌激素缺乏引起的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松是最常見的骨質(zhì)疏松癥類型。雌激素缺乏導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換增加。骨形成和吸收的不平衡會對小梁骨（連接性喪失）和皮質(zhì)骨（皮質(zhì)變薄和孔隙度）產(chǎn)生影響。目前多數(shù)指南推薦I型膠原蛋白的N端前肽（PINP）和I型膠原蛋白的C端肽（CTX-I）分別作為骨形成和吸收的標(biāo)志物。而合理的將骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)與骨密度結(jié)合，有助于更精準(zhǔn)的抗骨質(zhì)疏松治療。??骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（oneturnovermarkers，BTMs），是骨組織本身的代謝（分解與合成）產(chǎn)物，分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物。目前臨床上的檢測方法主要包括：酶聯(lián)免疫吸附分析（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）、化學(xué)發(fā)光免疫測定（chemiluminescenceanalysis，CLIA）、電化學(xué)發(fā)光免疫分析（electrochemiluminescenceimmunoassay，ECLIA）、放射免疫分析（radioimmunoassay，RIA）、免疫放射分析（immunoradiometricassay，IRMA）、高效液相色譜（highperformanceliquidchromatography，HPLC）及比色法等[1]。這些標(biāo)志物的測定有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、判斷骨轉(zhuǎn)換類型、預(yù)測骨丟失速率、評估骨折風(fēng)險、了解病情進(jìn)展、選擇干預(yù)措施，監(jiān)測藥物療效及依從性等。?一、I型膠原蛋白的N端前肽（P1NP）?骨組織主要由有機(jī)質(zhì)、無機(jī)礦物質(zhì)、骨細(xì)胞和水組成。有機(jī)質(zhì)中90%～98%為Ⅰ型膠原。I型膠原是人體內(nèi)含量最豐富的膠原類型，也是礦化骨中唯一的膠原類型，其合成與分解的代謝產(chǎn)物可間接反映骨轉(zhuǎn)換的狀況。P1NP在血清中的含量反映成骨細(xì)胞合成骨膠原的能力，可用于監(jiān)測成骨細(xì)胞活力和骨形成的基礎(chǔ)實驗室指標(biāo)[2]。?Chen等[3]對患有骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后婦女使用特立帕肽治療后發(fā)現(xiàn)，在所研究的骨代謝指標(biāo)BALP、P1CP、P1NP、D-Pyr、NTX中，P1CP和P1NP是治療后BMD增加最佳的預(yù)測指標(biāo)。張萌萌等[4]研究結(jié)果表明，骨質(zhì)疏松患者無論男性、女性血P1NP水平明顯低于正常組，且與股骨頸BMD正相關(guān)，說明骨質(zhì)疏松患者成骨細(xì)胞功能衰退，合成膠原減少，骨形成減少。綜合多項研究，P1NP在預(yù)測骨質(zhì)疏松的發(fā)生、評價骨量、監(jiān)測抗骨質(zhì)疏松療效等都有較高的特異性和敏感性，且不受激素影響[5]，在臨床研究和應(yīng)用中有著重要的意義。因此，推薦空腹血清P1NP作為反映骨形成敏感性較高的標(biāo)志物[6]。?血I型前膠原氨基末端肽（P1NP）檢測的參考范圍：女性31.7～70.7ng/mL，平均21～78μg/L（酶聯(lián)免疫分析法）[1]。?二、βI型膠原交聯(lián)C-末端肽（β-CTX）?I型膠原交聯(lián)C-末端肽（typeIcollagencarboxy-terminalpeptide，CTX）在骨的有機(jī)質(zhì)中，是使用最為廣泛的膠原降解標(biāo)志物。CTX的水平反映了破骨細(xì)胞的骨吸收活性，CTX是代謝性骨病的有效標(biāo)志物[4,7]。I型膠原交聯(lián)C-末端肽水平反映了破骨細(xì)胞骨吸收活性，其升高程度與破骨細(xì)胞活性增高的程度相一致，是骨吸收的重要生化標(biāo)志物[8]。骨質(zhì)疏松癥、Paget’s病、多發(fā)性骨髓瘤和腫瘤骨轉(zhuǎn)移等患者血清CTX水平升高[4,8-9]。CTX與骨重吸收程度相關(guān)，對抗骨吸收治療反應(yīng)迅速而靈敏，檢測血清CTX水平可以預(yù)測骨轉(zhuǎn)換異常的嚴(yán)重程度，并作為臨床評估骨轉(zhuǎn)換相關(guān)疾病的重要參考指標(biāo)[10]。?近年來，國內(nèi)外一些學(xué)者對I型膠原交聯(lián)C-末端肽反映骨吸收的作用進(jìn)行了一些臨床研究。50～79歲女性CTX-1明顯高于其他年齡組女性，與BMD呈負(fù)相關(guān)[9]。一些研究發(fā)現(xiàn)，在骨密度水平相近的老年骨質(zhì)疏松患者中，髖部脆性骨折患者的血清CTX水平達(dá)到或超過正常值上限，高于對照組，可能獨立預(yù)示髖部脆性骨折風(fēng)險的增加[11-12]。I型膠原交聯(lián)C-末端肽是反映骨吸收的重要骨代謝指標(biāo)，是使用最為廣泛的膠原降解標(biāo)志物，與骨吸收程度密切相關(guān)，檢測血清CTX水平可以預(yù)測骨轉(zhuǎn)換的活躍程度，并作為臨床評估骨轉(zhuǎn)換相關(guān)骨代謝疾病的重要參考指標(biāo)。推薦空腹血清CTX作為反映骨吸收敏感性較高的標(biāo)志物[6]。?血清I型膠原交聯(lián)C-末端肽（β-CTX）檢測的參考范圍，女性絕經(jīng)前：均值0.299ng/mL，女性絕經(jīng)后：均值0.556ng/mL，男性30～50歲：均值0.3ng/mL，男性50～70歲：均值0.304ng/mL，男性＞70歲：均值0.394ng/mL（電化學(xué)發(fā)光法Cobase）[1]。?三、P1NP、β-CTX在絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松治療中的臨床應(yīng)用?1.預(yù)測絕經(jīng)后女性骨量丟失的情況：絕經(jīng)后女性中，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的濃度與骨質(zhì)流失速度呈正相關(guān)關(guān)系[13]。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平的增加反映了小梁骨與皮質(zhì)骨的骨丟失情況，這與CT掃描結(jié)果一致[14]。通過一段時間內(nèi)觀察骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的變化情況，可以進(jìn)一步判斷骨丟失的情況[13]。?2.預(yù)測骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險：大多數(shù)研究指出，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平越高，骨折風(fēng)險越高[15]。此外，在調(diào)整了絕經(jīng)后女性的BMD后，這種趨勢依然很明顯[15,16]。在絕經(jīng)后女性中，高骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物濃度與骨折風(fēng)險增加之間的相關(guān)性主要體現(xiàn)在椎體骨折與和髖部骨折，而與其他部位骨折風(fēng)險的一致性較低[15,16]。此外，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物預(yù)測短期骨折風(fēng)險的價值高于長期骨折風(fēng)險（5-7年）[17,18]。?3.評估對抗骨質(zhì)疏松治療藥物的反應(yīng)：（1）雙膦酸鹽類藥物：雙膦酸鹽類藥物被廣泛用于抗骨質(zhì)疏松治療。治療8周后，骨吸收標(biāo)記物被抑制，而26周后，骨形成標(biāo)記物被最大程度地抑制。研究指出，雙膦酸鹽藥物治療后，β-CTX下降程度越多，椎體骨折風(fēng)險下降的程度就越多[19,20]。血清CTX-1水平下降超過30%，骨折風(fēng)險明顯下降[21]。在絕經(jīng)后骨量低的女性中，靜脈注射雙膦酸鹽可使骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的下降速度最快[22]。在HORIZON對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性的研究中，當(dāng)每年給予5mg唑來膦酸，連續(xù)治療6年，血清CTX-I和PINP持續(xù)被抑制[23]。此外，PINP的降低越大，也預(yù)示著椎體骨折風(fēng)險的降低就越大[24]。一些國家已將骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物納入其監(jiān)測雙膦酸鹽治療反應(yīng)的指南[25,26]。IOF和歐洲鈣化組織協(xié)會（ECTS）已經(jīng)提出，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物可用于鑒別是否堅持口服雙膦酸鹽治療[27]。（2）地舒單抗：抗吸收藥物地舒單抗是一種針對RANKL的人源單克隆抗體。在使用地舒單抗的一天內(nèi)，骨吸收標(biāo)志物（如CTX-I）就可以下降到幾乎不可檢測的水平。在一項臨床試驗中，經(jīng)地舒單抗治療的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者血清CTX-I值與安慰劑治療的患者血清CTX-I值沒有重疊,而骨形成（PINP）對地舒單抗的反應(yīng)較慢，在3~6個月后達(dá)到最低點[28]。絕經(jīng)后患有骨質(zhì)疏松的婦女使用地舒單抗治療，血清CTX-I和PINP的水平下降[29]。但是一旦停用地舒單抗治療，骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物β-CTX就會升高[30]。而且許多研究也顯示，與未經(jīng)治療或是接受雙膦酸鹽治療的絕經(jīng)后女性相比，應(yīng)用地舒單抗的患者骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)下降幅度更大[31,32]。（3）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：雷洛昔芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，在許多發(fā)達(dá)國家被批準(zhǔn)用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。這類藥物也可以使得骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平下降，但是雷洛昔芬下降骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的程度弱于雙膦酸鹽[33]，因此，可以應(yīng)用P1NP、β-CTX監(jiān)測治療反應(yīng)性。在低骨量的絕經(jīng)后女性中，雷洛昔芬可以使CTX-1和P1NP至少分別下降60%與65%[34]。（4）特立帕肽：作為目前臨床上唯一的促骨形成藥物特立帕肽，P1NP則是其最具代表性的藥物反應(yīng)監(jiān)測指標(biāo)。有一小部分患者應(yīng)用特立帕肽治療后，血清P1NP變化程度＜10ug/l，因而對于骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物P1NP的監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)對特立帕肽治療無應(yīng)答的患者。基線時較低的P1NP、β-CTX水平與特立帕肽治療后治療應(yīng)答差相關(guān)[35]。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的變化早于骨密度的變化[36]，因而可以更好的監(jiān)測治療反應(yīng)性。?對于聯(lián)合使用特立帕肽和地諾單抗治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的變化與單獨使用地諾單抗治療的患者改變非常相似[37]。而如果先使用地舒單抗3個月后再使用特立帕肽，則患者的P1NP水平與基線相比會有增加[38]。?四、指導(dǎo)抗骨質(zhì)疏藥物選擇?骨質(zhì)疏松癥治療開始前骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的濃度可以指導(dǎo)選擇最佳的治療方法?？构琴|(zhì)疏松藥物治療主要包括抑制骨吸收（抗骨吸收）或刺激骨形成（合成代謝）。理論上高骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物濃度的患者對抗吸收治療的反應(yīng)最好，而低骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物濃度的患者對合成代謝治療的反應(yīng)最好。然而，臨床數(shù)據(jù)并不支持這種假設(shè)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性使用阿侖膦酸鈉治療時，PINP濃度較基線水平增加，并且與非椎體骨折風(fēng)險的下降明顯相關(guān)，而在其他骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物或其他骨折中沒有發(fā)現(xiàn)這種聯(lián)系。在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中，較低的PINP與治療前較慢的骨丟失有關(guān)，并且也與治療后對唑來膦酸治療欠佳相關(guān)[39]。未來，關(guān)于骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)與骨質(zhì)疏松藥物治療選擇以及療效監(jiān)測仍是一個有待進(jìn)一步研究的課題。?五、預(yù)測抗骨質(zhì)疏松藥物不良反應(yīng)的發(fā)生可能性?例如，在使用地舒單抗治療的初期可能，會導(dǎo)致低血鈣，而在絕經(jīng)后女性中，治療前骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物濃度較高的患者更容易出現(xiàn)低鈣血癥[40]。而在使用雙磷酸鹽或地舒單抗進(jìn)行連續(xù)抗骨吸收治療期間，長期抑制骨轉(zhuǎn)換，P1NP、β-CTX明顯下降（主要用于骨轉(zhuǎn)移患者，骨質(zhì)疏松患者發(fā)生率較低）與頜骨骨壞死風(fēng)險增加相關(guān)。骨轉(zhuǎn)換的長期抑制也可能與轉(zhuǎn)子下骨折風(fēng)險的增加有關(guān)-股骨干骨折，也就是所謂的非典型股骨骨折[41]，臨床用藥需要對骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，避免不典型骨折的發(fā)生。?綜上所述，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的診治中具有較高的臨床應(yīng)用價值，它可以指導(dǎo)臨床抗骨質(zhì)疏松藥物選擇，確定對骨質(zhì)疏松治療的反應(yīng)。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物雖然不用于骨質(zhì)疏松癥的診斷，但是骨質(zhì)疏松癥患者體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物P1NP、β-CTX對抗骨質(zhì)疏松藥物治療的選擇，治療反應(yīng)的評估，治療依從性的評價均具有重要的作用。2023年11月17日1199
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陳立主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 消化內(nèi)科 原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是一種以肝內(nèi)非化膿性小膽管破壞為主要特征的自身免疫性肝病。由于長期膽汁淤積可引起鈣和維生素D吸收障礙、損害成骨細(xì)胞功能，使骨形成減少，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松；其次，PBC多見于60歲以上的女性患者，而絕經(jīng)是發(fā)生骨質(zhì)疏松的重要危險因素，絕經(jīng)后女性PBC患者合并骨質(zhì)疏松的風(fēng)險明顯升高。再次，部分PBC患者可能同時使用了糖皮質(zhì)激素治療，進(jìn)一步增加了骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。一、骨質(zhì)疏松會有哪些癥狀？多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者沒有明顯的臨床癥狀，隨著病情的加重，患者可出現(xiàn)腰背疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)脊柱變形，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折等嚴(yán)重后果。骨質(zhì)疏松的疼痛可表現(xiàn)為腰背疼痛或全身骨痛，夜間或負(fù)重活動時加重，可伴有肌肉痙攣、活動受限等。有時候表現(xiàn)為莫名其妙的腹背疼痛，會被誤診為膽囊炎、慢性胃炎等。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，可出現(xiàn)骨折。骨折發(fā)生的常見部位為椎體（胸、腰椎）、髖部（股骨近端）、前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端等。因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或脊柱駝背畸形等，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)受壓，或心肺功能及腹部臟器功能異常，出現(xiàn)便秘、腹痛、腹脹、食欲減退等不適。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風(fēng)險顯著增高。二、骨質(zhì)疏松應(yīng)如何診斷？骨質(zhì)疏松的診斷主要基于國際公認(rèn)雙能X線吸收法骨密度測量結(jié)果。對于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，骨密度水平判斷通常用T值表示，T值=(實測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。骨質(zhì)疏松時，骨峰值降低程度將達(dá)到或超過2.5個標(biāo)準(zhǔn)差(T值≤-2.5SD)。三、PBC合并骨質(zhì)疏松應(yīng)如何治療？目前尚無統(tǒng)一公認(rèn)的方案治療PBC合并骨質(zhì)疏松患者，治療經(jīng)驗大多來自絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的研究。其防治應(yīng)從多方面入手，包括消除危險因素、預(yù)防骨質(zhì)疏松以及治療PBC等。常用的骨質(zhì)疏松治療及預(yù)防包括基礎(chǔ)治療及雙膦酸鹽等藥物治療。首先需要控制并盡量避免骨質(zhì)疏松的危險因素，如鼓勵戒酒和戒煙，少喝咖啡和碳酸飲料，多曬太陽，適當(dāng)鍛煉，包括散步、慢跑、太極、瑜伽、跳廣場舞和打乒乓球等活動。采取避免跌倒的生活措施：如清除室內(nèi)障礙物，使用防滑墊，安裝扶手等補鈣：PBC患者需要定期檢測血清維生素D水平，并適當(dāng)補充維生素D。我國原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南指出50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000~1200mg，維生素D劑量可為800~1200IU/d。雙磷酸鹽：在多項阿侖膦酸鈉治療PBC患者的研究中發(fā)現(xiàn)阿侖膦酸鈉可顯著改善PBC患者骨密度。因口服雙膦酸鹽可能增加胃炎或食管炎的風(fēng)險，應(yīng)注意口服雙膦酸鹽可能造成的消化道不良反應(yīng)。建議在早餐前半小時服用阿侖膦酸鈉片，用溫水送服。服藥后多走動，避免平躺，這樣可以減少消化道不良反應(yīng)。地舒單抗：美國內(nèi)分泌學(xué)會推薦地舒單抗作為骨折高?；颊吆蜔o法使用口服治療的患者的一線治療。一項研究發(fā)現(xiàn)長期地舒單抗治療可顯著增加自身免疫性肝病患者的骨密度。地舒單抗有望成為PBC患者合并骨質(zhì)疏松的重要藥物。四、PBC合并骨質(zhì)疏松應(yīng)如何隨訪復(fù)查？骨質(zhì)疏松癥的治療是一個長期的過程，在接受治療期間應(yīng)對如下情況進(jìn)行監(jiān)測：療效、鈣和維生素D攝入是否充足、藥物不良反應(yīng)。推薦在藥物首次治療或改變治療后每年重復(fù)骨密度測量，以監(jiān)測療效。治療期間還應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測血鈣、腎功能、維生素D水平。2023年11月04日676
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何合理應(yīng)用治療骨質(zhì)疏松癥的藥物？骨質(zhì)疏松癥是一種骨強度降低而導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性代謝性骨病。由于人們對骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果認(rèn)識不足、早期癥狀和危險因素識別不清、診斷治療率低，甚至臨床治療策略也常存在誤區(qū)或盲區(qū)，這些都可能延誤患者有效的治療時機(jī)，從而造成治療效果不理想、反復(fù)骨折、致殘率高、生活質(zhì)量差、螺釘松動及內(nèi)固定不穩(wěn)等嚴(yán)重后果。因單一抗骨質(zhì)疏松癥藥物并非能夠貫穿整個疾病始終，堅持長程序貫治療尤為重要，同時非必要不推薦同種作用機(jī)制藥物聯(lián)合使用。只有在臨床上關(guān)注骨質(zhì)疏松癥治療的這些問題，才能促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥治療藥物的合理應(yīng)用。骨質(zhì)疏松癥是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞、骨脆性增加，從而易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥的主要治療目標(biāo)是為了降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的風(fēng)險。目前已批準(zhǔn)的治療骨質(zhì)疏松癥的藥物可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、其他藥物及傳統(tǒng)中藥。盡管目前在預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥藥物的研發(fā)方面取得了顯著的進(jìn)展，但在臨床實踐中，面對諸多的抗骨質(zhì)疏松癥類藥物，常常會出現(xiàn)藥物選擇的誤區(qū)和盲區(qū)。如何避免因藥物治療的誤區(qū)和盲區(qū)可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，如何根據(jù)患者的情況和藥物的特點制定個體精準(zhǔn)化的治療策略是目前需要關(guān)注的問題。本文歸納總結(jié)了抗骨質(zhì)疏松癥藥物的適應(yīng)人群、治療時機(jī)、初始選擇、療程、序貫方案以及療效監(jiān)測和評估等，以促進(jìn)抗骨質(zhì)疏松癥治療藥物的臨床合理應(yīng)用。01、明確治療目標(biāo)骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果是骨折及反復(fù)骨折導(dǎo)致的生活質(zhì)量差、高致殘率和致死率，因此抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的主要目標(biāo)是為了降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險，預(yù)防首次和再次骨折的發(fā)生，尤其是椎體和髖部的骨折風(fēng)險。值得注意的是，骨質(zhì)疏松癥在任何骨折發(fā)生前都可以進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療，甚至發(fā)生過1次骨折后，仍可通過有效的治療措施降低未來骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險。臨床上可通過消除或減少骨質(zhì)疏松癥的危險因素、調(diào)整異常的骨轉(zhuǎn)換水平、提升骨密度（BMD）和改善骨質(zhì)量的方式以達(dá)到降低骨折風(fēng)險的目標(biāo)。選擇有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持可降低骨折風(fēng)險的藥物至關(guān)重要。同時要明確抗骨質(zhì)疏松癥治療藥物的目標(biāo)人群，包括：（1）有椎體或髖部脆性骨折史；（2）雙能X線吸收測定法（DXA）測量的中軸骨BMD或橈骨遠(yuǎn)端1/3BMD的T值≤-2.5；（3）符合低骨量且FRAX計算為高骨折風(fēng)險人群（未來10年主要部位骨折風(fēng)險≥20%，髖部骨折風(fēng)險≥3%）。02、盡早啟動藥物治療脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見的骨折好發(fā)部位為椎體、髖部、前臂遠(yuǎn)端以及肱骨近端。骨折后的臨床結(jié)局不外乎是痊愈、慢性疼痛、殘疾或死亡，而在達(dá)到這些結(jié)局的過程中，患者的痛苦、家庭的付出、社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等都是值得關(guān)注的問題。其中髖部骨折后1年內(nèi)的死亡率高達(dá)20%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過許多慢性疾病。胸椎骨折后所致的駝背、肺功能受限，腰椎骨折后導(dǎo)致的腹腔容量變化、腹脹、納差、飽脹感、便秘等癥狀，以及上述骨折發(fā)生后生活質(zhì)量及心理改變，都使得骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)骨折的預(yù)防變得尤為重要。因此臨床上應(yīng)盡早識別骨折高風(fēng)險人群，盡早明確骨質(zhì)疏松癥診斷，盡早啟動藥物治療以減少骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。圍手術(shù)期也應(yīng)盡早啟動抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療以降低再發(fā)骨折的風(fēng)險。部分骨質(zhì)疏松癥患者由于早期常無明顯的臨床癥狀，在骨折后才意識到骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重危害。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后再發(fā)骨折的風(fēng)險顯著增加，可達(dá)正常人的5倍以上，尤其是在骨折后的1~2年，通常被稱為“迫在眉睫的骨折風(fēng)險”。多項研究表明現(xiàn)有的抗骨質(zhì)疏松癥藥物對骨折修復(fù)和骨折愈合無不良影響，并且骨吸收抑制劑可減少假體周圍骨量丟失、降低假體松動，骨形成促進(jìn)劑能夠促進(jìn)骨痂的成熟、提高椎體骨質(zhì)量、增加“骨-螺釘”界面把持力，減少術(shù)后螺釘松動、翻修及再發(fā)骨折的風(fēng)險。圍手術(shù)期應(yīng)積極且盡早開始規(guī)范合理的抗骨質(zhì)疏松癥治療，防止骨質(zhì)疏松癥進(jìn)一步發(fā)展，避免再發(fā)骨折的發(fā)生。值得注意的是，如果骨折發(fā)生前已經(jīng)接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療，圍手術(shù)期不建議停藥。03、合理選擇初始治療藥物在諸多抗骨質(zhì)疏松癥藥物中如何精準(zhǔn)地制定長期個體化防治策略，首要的難點是初始治療的藥物選擇。然而在臨床實踐中依然存在著許多誤區(qū)，例如僅僅依據(jù)患者癥狀或者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTMs）的水平選擇藥物，從而導(dǎo)致患者依從性和療效欠佳。目前應(yīng)根據(jù)骨折風(fēng)險分層合理地選擇初始治療藥物。對于極高骨折風(fēng)險患者應(yīng)立即給予強有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，預(yù)防再次骨折的發(fā)生。初始治療藥物可選擇阿巴洛肽、地舒單抗、羅莫索珠單抗（Romosozumab）、特立帕肽或唑來膦酸（目前阿巴洛肽和Romosozumab國內(nèi)未上市）。對于椎體骨折的極高風(fēng)險患者，推薦使用特立帕肽治療，而對于髖部骨折極高風(fēng)險的患者，建議使用唑來膦酸或地舒單抗治療。確診為骨質(zhì)疏松癥、非極高骨折風(fēng)險的患者為高骨折風(fēng)險，初始治療可選擇阿侖膦酸鈉、地舒單抗、利塞膦酸鈉或唑來膦酸，僅腰椎BMD降低的患者初始可選擇伊班膦酸鈉或雷洛昔芬治療。04、關(guān)注療程和藥物假期骨質(zhì)疏松癥是一種需要長期管理的慢性全身代謝性骨病，多種抗骨質(zhì)疏松癥藥物雖然能夠有效地增加BMD、降低骨折風(fēng)險，但因藥物自身特點同時兼顧達(dá)到最佳療效時間而不良反應(yīng)最小或最少時間，則需要考慮藥物的療程限制。由于雙膦酸鹽（BPs）長期治療有增加非典型股骨骨折（AFF）及下頜骨壞死（ONJ）的潛在風(fēng)險，且可能存在BMD平臺期，因此推薦BPs常規(guī)療程為3~5年，美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）和美國內(nèi)分泌協(xié)會（ACE）指南建議，對于極高骨折風(fēng)險人群，口服BPs的療程可延至10年，唑來膦酸治療療程可延至6年。特立帕肽或阿巴洛肽因潛在骨肉瘤風(fēng)險建議療程不應(yīng)超過2年，Romosozumab因潛在心血管風(fēng)險建議療程不超過1年。目前骨質(zhì)疏松癥治療的藥物假期通常是指BPs的藥物假期，非BPs的骨吸收抑制劑并無藥物假期。近年來藥物假期被盲目地擴(kuò)展到所有的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，錯誤地理解為所有骨質(zhì)疏松癥治療藥物均有藥物假期。BPs治療3~5年后應(yīng)重新評估骨折風(fēng)險，如為高骨折風(fēng)險應(yīng)繼續(xù)使用BPs或換用其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物，如為低骨折風(fēng)險則可以考慮實施藥物假期。藥物假期時間應(yīng)注意個體化，它受多種因素的影響，如年齡、BPs種類和持續(xù)使用時間、BTMs基線水平和變化趨勢等。需要強調(diào)的是，藥物假期是治療療效達(dá)標(biāo)后，藥物的個體化選擇性暫停使用，而非永久性停用，藥物假期有助于減少或避免長期用藥所致的可能發(fā)生的不良反應(yīng)，同時藥物假期期間應(yīng)定期復(fù)查BTMs和BMD的變化，一旦病情變化且用藥指征出現(xiàn)，應(yīng)立刻恢復(fù)抗骨質(zhì)疏松癥藥物的應(yīng)用。05、非必要不聯(lián)合治療不同抗骨質(zhì)疏松癥藥物的作用機(jī)制不同，理論上骨吸收抑制劑和骨形成促進(jìn)劑的藥物聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松癥治療應(yīng)該更為有效，但目前尚無研究支持兩種或兩種以上抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)合治療在降低骨折風(fēng)險方面比單一藥物治療效果更好，還可能增加潛在不良反應(yīng)的發(fā)生率，且從成本-獲益的角度亦不推薦聯(lián)合用藥方案。但鈣劑和維生素D作為抗骨質(zhì)疏松癥治療的基礎(chǔ)措施，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。特殊情況為防止快速骨丟失，可考慮兩種骨吸收抑制劑短期聯(lián)合使用，如絕經(jīng)后婦女短期使用小劑量雌、孕激素替代與雷洛昔芬，降鈣素和BPs的短期聯(lián)合使用。06、堅持長程序貫治療抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療存在一定的療程限制，基于藥物治療效果及安全性的臨床研究也表明，一種抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療并非能夠貫穿整個疾病始終。除BPs外，其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物一旦停止使用，可能引起B(yǎng)TMs升高、BMD下降以及骨折風(fēng)險增加。為避免停藥導(dǎo)致的中斷效應(yīng)以及單一藥物療程的限制，長程序貫治療是抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的必然策略。不同作用機(jī)制的藥物進(jìn)行序貫治療可進(jìn)一步改善或維持骨量并發(fā)揮持續(xù)的抗骨折的療效。根據(jù)不同患者的疾病特點選擇個體化的序貫治療方案，能夠使療效持續(xù)獲益。對于有極高骨折風(fēng)險的患者而言，促骨形成藥物（如特立帕肽、阿巴洛肽、Romosozumab）治療后常規(guī)序貫骨吸收抑制劑BPs或地舒單抗是最佳選擇，以預(yù)防BMD降低和抗骨折療效丟失。其次，初始藥物BPs達(dá)到BMD平臺期并且重新評估為高骨折風(fēng)險時，可序貫特立帕肽或地舒單抗。初始藥物為地舒單抗時需注意不應(yīng)隨意停藥，一旦停用地舒單抗，BMD會迅速下降，骨折風(fēng)險尤其是椎體骨折風(fēng)險顯著增加，必須使用BPs或特立帕肽序貫治療。07、基礎(chǔ)藥物貫穿始終鈣劑和維生素D是防治骨質(zhì)疏松癥的重要基礎(chǔ)措施，鈣劑聯(lián)合維生素D對骨質(zhì)疏松癥的治療以及骨質(zhì)疏松性骨折的愈合十分重要。鈣是人體最常見且最重要的微量元素，鈣鹽是構(gòu)成骨骼的主要無機(jī)鹽，鈣劑可改善骨礦化、減緩骨量流失。維生素D可以促進(jìn)腸道的鈣吸收，有利于骨礦化和骨形成、抑制骨吸收，增強肌力、改善平衡，減少再骨折的發(fā)生。在骨質(zhì)疏松癥的防治中，鈣劑和維生素D應(yīng)作為基礎(chǔ)用藥全程貫穿使用，但同時需注意監(jiān)測血鈣濃度和尿鈣水平，且不推薦使用活性維生素D或一次大劑量口服普通維生素D糾正維生素D的缺乏。08、傳統(tǒng)中藥應(yīng)用價值傳統(tǒng)的中藥治療原則以補腎益精、健脾益氣、活血化瘀為基本方法治療骨質(zhì)疏松癥，有效成分包括骨碎補總黃酮、淫羊藿苷、人工虎骨粉等?，F(xiàn)代藥理研究表明淫羊藿、熟地等補腎中藥中含有黃酮類物質(zhì)，具有植物雌激素的作用特點。具有代表性的中成藥有強骨膠囊、骨疏康膠囊、仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊，短期內(nèi)合理地搭配使用能夠有效地改善腰腿酸軟、潮熱盜汗、四肢乏力的癥狀。中藥在治療骨質(zhì)疏松癥的過程中不但可促進(jìn)骨骼修復(fù)、提高骨含量和骨骼生物力學(xué)性能，緩解和消除癥狀，并且能夠調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、免疫等多個系統(tǒng)的功能狀態(tài)。09、注重療效監(jiān)測與評估目前抗骨質(zhì)疏松癥治療常用的療效監(jiān)測指標(biāo)包括新發(fā)骨折評估、BMD、BTMs、依從性等。治療后BTMs的變化與骨折風(fēng)險的降低有關(guān)，而且這種變化發(fā)生得更快，程度也比BMD的變化大，因此可用于早期療效評估。BTMs應(yīng)在開始治療前檢測基線值，應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑治療后3個月、應(yīng)用骨吸收抑制劑治療后3~6個月觀察BTMs的變化。BMD檢測是目前應(yīng)用最廣泛的療效監(jiān)測和評估方法，可在一定程度上反映治療后骨折風(fēng)險降低情況。抗骨質(zhì)疏松癥開始治療后可每年檢測BMD，在BMD達(dá)到穩(wěn)定后可適當(dāng)延長間隔，例如2年監(jiān)測1次。對于特殊病例，如糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松癥等可6個月監(jiān)測1次。在整個抗骨質(zhì)疏松癥治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測骨折的發(fā)生，有新發(fā)疼痛或者身高變化時，需通過影像學(xué)檢查判定。治療后BTMs有預(yù)期變化（骨吸收抑制劑出現(xiàn)BTMs下降，骨形成促進(jìn)劑出現(xiàn)BTMs上升），BMD上升或穩(wěn)定，同時治療期間無骨折發(fā)生，可認(rèn)為治療反應(yīng)良好。而在抗骨質(zhì)疏松癥治療期間出現(xiàn)以下情況時提示患者治療反應(yīng)差：（1）2次或以上的脆性骨折；（2）1次脆性骨折合并BMD明顯下降或BTMs未達(dá)標(biāo)；（3）無新發(fā)骨折發(fā)生，但BMD明顯下降以及BTMs未達(dá)標(biāo)。值得注意的是1次骨折并不代表治療失敗，應(yīng)首先評估藥物依從性、繼發(fā)性骨丟失因素以及其他藥物或疾病的影響，排除其他因素后才考慮調(diào)整治療方案?？傊S著抗骨質(zhì)疏松癥藥物的不斷研發(fā)，臨床醫(yī)生及患者在治療上的選擇增多，但應(yīng)熟練掌握各類抗骨質(zhì)疏松癥藥物的藥理作用機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證、藥物之間的相互影響及不良反應(yīng)等，結(jié)合患者的實際情況，根據(jù)個體化骨折風(fēng)險分層進(jìn)行初始藥物的選擇，科學(xué)合理序貫治療，同時加強圍手術(shù)期的管理，及早進(jìn)行健康宣教，提高依從性以及術(shù)后抗骨質(zhì)疏松癥治療，能夠改善患者的骨質(zhì)疏松癥進(jìn)程，降低再發(fā)骨折的風(fēng)險。來源??積水潭骨質(zhì)疏松防治共識2023年10月29日225
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 每年只需注射2次的抗骨質(zhì)疏松藥物——地舒單抗地舒單抗(denosumab)是一種新的抗骨質(zhì)疏松藥物，2020年6月于我國獲批上市，隨即國內(nèi)專家發(fā)布了相關(guān)的用藥專家建議。那么地舒單抗是一個什么樣的藥物，跟常用的二膦酸鹽類藥物有何區(qū)別，能否取代二膦酸鹽的地位呢？下面根據(jù)這篇專家共識簡單地聊一聊。地舒單抗的作用機(jī)制正常生理狀態(tài)下，骨形成與骨吸收保持動態(tài)平衡，去除舊骨、合成新骨的過程被稱為骨重建，保證了骨組織的不斷更新及損傷的修復(fù)。打個比方，骨形成就相當(dāng)于建房子，骨吸收就相當(dāng)于拆房子，如果拆房子的人多于建房子的人，房子就會越來越少。骨骼也是一樣，骨吸收強于骨形成時，就會導(dǎo)致骨量減少，終而骨質(zhì)疏松。成骨細(xì)胞可以分泌核因子-κB受體活化因子配體（RANKL），與其受體核因子-κB受體活化因子(RANK)結(jié)合后，可激活破骨細(xì)胞從而產(chǎn)生骨吸收。而地舒單抗的作用就是抑制RANKL與RANK的結(jié)合，從而減少骨吸收，從而增加骨量。同樣還是打個比方。建房子的人（成骨細(xì)胞）建好房子（骨形成）后，會丟下一把沒有把手的錘子（RANKL），這把錘子被拆房子的人（破骨細(xì)胞）撿到后，給錘子安裝了一個順手的把手（RANK），然后開始拆房子（骨吸收）。倘若這把錘子被另外一個人撿走了，僅僅靠一個把手是沒辦法拆房子的。而撿走錘子的這個人就是地舒單抗。地舒單抗的作用效果臨床效果究竟怎樣？臨床研究顯示，地舒單抗60mg皮下注射可迅速降低骨轉(zhuǎn)換速率，骨吸收標(biāo)志物CTX水平可在給藥后第3天下降約85%。FREEDOM3研究表明，每6個月一次皮下注射，連續(xù)治療36個月后，地舒單抗組腰椎骨密度（BMD）較安慰劑組升高9.2%，全髖BMD升高6.0%；降低椎體骨折風(fēng)險68%、髖部骨折風(fēng)險40%以及非椎體骨折風(fēng)險20%。在FREEDOM3年研究結(jié)束后，又進(jìn)行了7年的延長研究。研究完成時，長期組受試者的腰椎、全髖、股骨頸和橈骨1/3處BMD較FREEDOM研究基線時分別增加了21.7%、9.2%、9.0%和2.7%；交叉組受試者的腰椎、全髖、股骨頸和橈骨1/3處BMD較延長研究基線時分別增加了16.5%、7.4%、7.1%和2.3%。與其他抗骨質(zhì)疏松治療藥物相比。一項薈萃分析納入107項藥物治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床研究。納入的樣本量為19.4萬例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，平均年齡66歲，平均隨訪28個月。可以看到地舒單抗也具有明顯優(yōu)勢。以上研究均顯示，地舒單抗可持續(xù)增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的BMD，并降低其椎體、非椎體及髖部骨折的風(fēng)險，特別可以降低骨折高風(fēng)險患者椎體和髖部骨折的發(fā)生率。地舒單抗與唑來膦酸的比較地舒單抗VS.唑來膦酸目前國內(nèi)常用的抗骨質(zhì)疏松藥物以唑來膦酸為主，那么地舒單抗的橫空出世，能取代唑來膦酸的“龍頭”地位呢？上表可以清晰地看到地舒單抗與唑來膦酸的優(yōu)勢與不足，相對于唑來膦酸，地舒單抗用法更簡單，價格也更便宜，且對腎臟功能沒有要求；但地舒單抗使用年限更長，且不能隨意停藥，停藥后會讓BMD下降，反而增加骨折風(fēng)險，因此在停用地舒單抗后一般需要序貫使用唑來膦酸或其他的二膦酸鹽類藥物。臨床上如何選擇，還是得根據(jù)實際情況！來源Endo文思2023年10月29日1071
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2023年10月13日155
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