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齊晅副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 今天接著和大家講骨質(zhì)疏松癥。為了防止和預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，醫(yī)生經(jīng)常讓大家去吃鈣片和維生素D，這對骨頭有什么影響呢？鈣劑和維生素D對骨質(zhì)很重要骨頭的主要成分是鈣，但人類吸收鈣質(zhì)是十分困難的，需要一個“中介”，維生素D恰恰充當了這個中介，幫助鈣質(zhì)的吸收。所以鈣劑和維生素D可以讓骨質(zhì)強壯，還可以讓骨骼不易“破壞”，另外牙齒也是一種骨骼，所以鈣劑和維生素D還能強壯牙齒。吃啥補充鈣劑和維生素D？首先補鈣有很多誤區(qū)：1、老年人才需要補鈣？并非只有老年人需要補鈣，人體30歲后骨質(zhì)骨量都已經(jīng)開始下降，預(yù)防往往比治療更重要，所以很多年輕的特定人群同樣需要補鈣。2、補鈣會得腎結(jié)石？腎結(jié)石大部分為草酸鹽結(jié)石，人體產(chǎn)生過的草酸鹽在某種條件下特殊場合中與鈣劑結(jié)合才會導(dǎo)致結(jié)石。所以得結(jié)石也不是那么容易的，必要需要攝入過量的富含草酸的食物如菠菜、韭菜等，再如某些疾病使腎小管酸化才是結(jié)石的更重要原因。事實是適度攝入高鈣食物反倒可以降低腎結(jié)石的風(fēng)險。3、多喝骨頭湯能補鈣？其實骨頭湯、蝦皮里的鈣含量并不高，反而嘌呤的含量很好，所以動物骨頭非但不能補鈣還可能引起痛風(fēng)發(fā)作。富含鈣的食物我們最常見的有：1、奶制品、鮮奶最高，如果不能耐受可以選擇酸奶、奶酪或其他奶制品。2、某些堅果，榛子、核桃里都含有較高的鈣劑。3、谷類和豆制品含鈣量也較高。但遠遠比不上奶制品。另外我們需要知道，往往單純的補鈣并不能被人體多吸收，人體吸收鈣劑還需要另一個助手，就是轉(zhuǎn)化了的維生素D了，所以目前的鈣片都會是鈣劑和維生素D的復(fù)合制劑。正產(chǎn)的人體是可以利用照射到皮膚上的陽光來生成維生素D的，但是現(xiàn)代人往往得不到足夠的日照，另外醫(yī)生也不建議通過長時間日曬來獲取維生素D，因為這可引起皮膚癌等其他嚴重的問題。所以補充維生素D與補充鈣劑同等重要。富含維生素D的食物包括：1、一些魚肉，比如鮭魚或鯖魚、金槍魚等等，如果吃不到新鮮的魚肉，魚肉罐頭也是不錯的選擇。2、奶制品、瘦肉、蛋黃及一些谷物。我們需要吃藥補充鈣劑和維生素D嗎？原則上如果從食物中并不能獲得足夠鈣劑或維生素D的人都需要使用補充劑?；颊吣承┘膊〉幕颊呋蛘哒诜媚承┧幬锏幕颊咭彩切枰獞?yīng)用補充劑的。但是我們是否確實需要鈣劑和維生素D的補充劑，以及補充劑的類型、劑量和使用時間，這些問題還是需要咨詢專業(yè)醫(yī)生的。另外這些藥物也并非沒有副作用，其常見副作用包括：便秘、胃部不適等等。這次的鈣劑、維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的基石，下次我們再說說治療骨質(zhì)疏松癥還有那些藥物吧。當然如果需要，齊大夫可能可以幫到你。（以上圖片均來自網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)刪）2022年05月07日
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2022年05月04日407
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 骨質(zhì)疏松癥怎么吃鈣片才是真的補鈣？在眾多補鈣方法中，許多朋友都存在疑惑，到底該不該補鈣，每天補多少？咖啡、可樂會影響鈣的吸收嗎？維生素D2和D3有什么區(qū)別？今天就為您揭開迷霧，為掌握補鈣知識、促進骨骼健康保駕護航。迷霧一：每天應(yīng)攝入多少鈣？表1中國居民膳食鈣參考攝入量（mg/d）說明書修訂詳情敲黑板：中國居民中青年推薦每天攝入量為800mg，50歲以上的中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推薦每天攝入量為1000mg，可耐受的最高攝入量為2000mg。二：鈣劑種類那么多，效果有何異同？鈣劑可分為無機鈣（如碳酸鈣、磷酸鈣、氧化鈣、氯化鈣等），有機酸鈣（如葡萄酸鈣、乳酸鈣、檸檬酸鈣、醋酸鈣等），有機鈣（氨基酸螯合鈣、L-蘇糖酸鈣），不同鈣劑中鈣元素含量及特點見表2。表2不同鈣劑中鈣元素含量與特點敲黑板：無機鈣雖然在鈣劑中的鈣元素含量較高，但是實際吸收率較低，同時易引起胃腸道的不適，不適合老人、兒童及胃酸缺乏者；而有機酸鈣雖然溶解度較高，但是吸收率也不高；有機鈣雖然價格貴，但是體內(nèi)吸收率高，且不受胃酸影響，適合老年人、兒童及胃酸缺乏的人群。迷霧三：咖啡、可樂會影響鈣的吸收嗎？咖啡、茶、可樂中均還含有咖啡因，研究表明成人每天攝入咖啡因不超過400mg，妊娠期婦女攝入不超過300mg，兒童每天攝入不超過2.5mg/kg，均不影響鈣的吸收。但咖啡因攝入過多可增加尿鈣的排出，還能減弱腸鈣吸收，同時對鈣儲留有中度影響，并增加女性髖骨骨折的風(fēng)險。敲黑板：每天超過400mg咖啡因可影響鈣的吸收，如長期飲用咖啡，如每天2杯以上，應(yīng)同時注意補充鈣劑，保證足夠的鈣攝入。迷霧四：飲酒會導(dǎo)致骨鈣流失嗎？國內(nèi)一些學(xué)者認為，男性飲酒10~40g/d，女性飲酒10~30g/d，每周5~6天為適量。酒精的換算方法可根據(jù)公式：酒精（g）=含酒精飲料100ml數(shù)×0.8（酒精比重）×酒精含量。長期、大量飲酒或稱過度飲酒（≥80g/d飲酒史，≥10年）致骨質(zhì)疏松，已得到廣泛認同。攝入過多的乙醇可影響腸道對脂肪、維生素D和鈣劑的吸收，同時過量的乙醇還直接作用于成骨細胞，抑制骨形成。敲黑板：長期大量、過度飲酒，可以導(dǎo)致骨鈣流失，因此應(yīng)避免。迷霧五：哪部分太陽光可合成維生素D？隔玻璃或樹蔭下可以補充維生素D嗎？在體內(nèi)經(jīng)過轉(zhuǎn)化的維生素D對骨骼形成極為重要，可促進鈣在腸道吸收，也可增加人體對鈣的利用率。陽光中紫外線根據(jù)波段可分為UVA（320~400nm）、UVB（280~320nm）、UVC（100~280nm）其中波段在290~315nm，也就是UVB可合成維生素D，UVB陰天不存在，穿透力較差，只能達到表皮且不易透過玻璃。敲黑板：補充維生素D，在春、夏和秋季的11:00~15:00為宜，面部、雙上肢和雙下肢暴露于陽光5~30min，每周2~3次。應(yīng)避免劇烈日光暴露，防曬霜減少皮膚絕大多數(shù)維生素D3的合成，在樹蔭下由于散射作用可以合成維生素D，但是在室內(nèi)隔著玻璃則受到影響。迷霧六：維生素D2和D3有什么區(qū)別？可以補充多大劑量？維生素D是一類具有生物學(xué)活性的一些類固醇類物質(zhì)。維生素D3是在維生素D這一類維生素中轉(zhuǎn)化過程中具有生物活性的物質(zhì)，它能夠直接的促進鈣的吸收。而維生素D2是轉(zhuǎn)化過程中的中間產(chǎn)物。維生素D2主要是在植物性食物中提取，需要通過食用來攝入，而維生素D3則是來源于人體內(nèi)膽固醇和動物性的食物，平時曬太陽就會增加體內(nèi)維生素D3。根據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會的觀點，65歲及以上老年人，維生素D推薦攝入量為每日15μg（600IU）。為滿足體內(nèi)維生素D足夠，可耐受最高攝入量可達到每日50μg（2000IU），老年人群及老年骨質(zhì)疏松癥患者建議維生素D3為800~1200IU/d。敲黑板：老年人群可增加維生素D的攝入，補充維生素D時，可首選維生素D3，如果不能得到維生素D3時，可用維生素D2代替。迷霧七：補鈣和維生素D可治療骨質(zhì)疏松嗎？充足的鈣與維生素D的攝入對于防治骨質(zhì)疏松至關(guān)重要，充足鈣攝入對獲得理想骨峰值，減緩骨丟失，改善骨礦化和維護骨骼健康有益。充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風(fēng)險。但補充鈣劑與維生素D不能降低骨折風(fēng)險。敲黑板：盡可能通過飲食攝入充足的鈣，飲食中鈣攝入不足時，可給予鈣劑補充。維生素D和鈣劑不應(yīng)單獨用于骨質(zhì)疏松的治療。迷霧八：骨質(zhì)疏松合并腎結(jié)石還可以補鈣嗎？鈣攝入量過高（＞2000mg）或低鈣（＜400mg）均可增加腎結(jié)石的風(fēng)險。腎結(jié)石的主要成分為草酸鈣，是因為體內(nèi)草酸過高引起的，與血鈣并無直接關(guān)系。某些食物如茶葉、花椰菜、菠菜與竹筍中含有較高草酸，可能是造成血中草酸過高的原因。再者，在服用鈣片時，食用草酸過高的食物，鈣劑就會與草酸先在腸中形成不溶性沉淀，雖然會損失一些食物鈣，但同時也會阻止草酸被吸收進血液中，改由糞便排出。體內(nèi)的草酸也達到預(yù)防結(jié)石的功能。敲黑板：不要因為腎結(jié)石而限制鈣的攝入，每天常規(guī)性補鈣與維生素D，少吃含草酸較高的食物，盡量多飲水，每天飲水量＞2500ml，可有效預(yù)防腎結(jié)石。2022年05月02日1047
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萬雙林主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 骨科 近年，由于骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)、基礎(chǔ)與臨床研究不斷探索和發(fā)現(xiàn)，在骨質(zhì)疏松發(fā)病機制、危險因素、診斷方法與診斷標準、新藥研發(fā)、分級診療等有了新的拓展。中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會在2011和2016年制定的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南基礎(chǔ)上進行更新，現(xiàn)將2017年版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》（簡稱新指南）對舊版指南主要更新內(nèi)容介紹如下。更新之一：???流行病學(xué)調(diào)查顯示骨質(zhì)疏松在我國中老年人口中發(fā)病率高，診斷率，治療率低，骨折后果嚴重。骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者病殘和致死的主要原因之一。同時，必須強調(diào)骨質(zhì)疏松癥是可防、可治的。需加強對危險人群的早期篩查與識別，即便已經(jīng)發(fā)生過脆性骨折的患者，給予適當?shù)闹委熀涂祻?fù)，可有效降低再次骨折的風(fēng)險。新指南建議在醫(yī)療衛(wèi)生工作中重視骨質(zhì)疏松癥及其骨折的防治，注意識別高危人群，給予及時診斷和合理治療。更新之二：???新增原發(fā)性骨質(zhì)疏松發(fā)病機制，新指南從骨結(jié)構(gòu)、骨重建機制與影響因素、力學(xué)刺激與負重、成骨細胞與破骨細胞改變、增齡、性激素變化等導(dǎo)致骨重建失衡、骨量丟失、骨質(zhì)疏松等分子機制，闡述原發(fā)性骨質(zhì)疏松（絕經(jīng)后與老年性）的發(fā)病機制。新指南從骨結(jié)構(gòu)、骨重建機制與影響因素、力學(xué)刺激與負重、成骨細胞與破骨細胞改變、增齡、性激素變化等導(dǎo)致骨重建失衡、骨量丟失、骨質(zhì)疏松等分子機制，闡述原發(fā)性骨質(zhì)疏松（絕經(jīng)后與老年性）的發(fā)病機制，見圖1。??????????????????????注：RANKL：кB受體活化體配體；OPG：護骨素；TNF-α：腫瘤壞死因子α；IL：白介素；PGE2：前列腺素E2?更新之三：???骨質(zhì)疏松癥的危險因素，新指南將骨質(zhì)疏松危險因素分為不可控因素與可控因素（舊版指南為固有因素與非固有因素），更為貼切。骨質(zhì)疏松癥的不可控因素與可控因素（包括不健康生活方式、疾病、藥物等），見表1。?????????????????????更新之四：???骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險評估工具，國際骨質(zhì)疏松基金會骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險1分鐘測試題從10問增加到19問，包括不可控因素和可控因素，內(nèi)容更為全面，見表2。除了危險因素的識別，還可使用工具對個體進行骨質(zhì)疏松癥及其骨折風(fēng)險評估。新指南推薦兩種骨質(zhì)疏松癥初篩工具：最新版國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題（表2）和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA，表3）。后者特異性不高，且僅適合絕經(jīng)后女性。??????表2版國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題?表3和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）?注：OSTA指數(shù)=［體質(zhì)量（kg）－年齡（歲）］×0.2??更新之五：???骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險評估工具，新指南建議中國人群骨折風(fēng)險評估測簡易工具（FRAX?）預(yù)測的髖部骨折可能性≥3％或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折可能性≥20％時，為骨質(zhì)疏松性骨折高危患者，建議給予治療。此外，新指南指出跌倒是誘發(fā)骨折的重要危險因素，但FRAX?計算中沒有包括跌倒。FRAX?的危險因素納入了糖皮質(zhì)激素使用史，但沒有涉及糖皮質(zhì)激素的治療劑量及療程。FRAX?也沒有納入與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的多種其他藥物。FRAX?盡管列入了部分與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的疾病，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、成骨不全癥等，但有待進一步完善。見表3。?更新之六：???臨床表現(xiàn)新增骨質(zhì)疏松對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響。指南指出：骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)骨折對患者心理狀態(tài)的危害常被忽略，主要的心理異常包括恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失等。老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺少與外界接觸和交流，均會給患者造成巨大的心理負擔。應(yīng)重視和關(guān)注骨質(zhì)疏松患者的心理異常，并給予必要的治療。令人耳目一新的是，新指南呼吁關(guān)注骨質(zhì)疏松癥及骨折患者的心理異常狀態(tài)，并給予必要的治療，體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念。?更新之七：???骨質(zhì)疏松診斷方法強調(diào)骨質(zhì)疏松癥診斷標準是基于雙能X線吸收測定法（DXA）測量的結(jié)果。新增胸腰椎X線側(cè)位影像和脊椎骨折評估（VFA）在骨質(zhì)疏松性骨折和骨折危險人群中的應(yīng)用價值。采用Genant目視半定量判定方法評估椎體壓縮性骨折程度，見表4。???????????????????????建議存在以下情況時，行胸腰椎側(cè)位X線影像或VFA，以了解是否存在椎體骨折，見表5。???????????????????????更新之八：???骨質(zhì)疏松診斷標準,主要基于DXA骨密度測量結(jié)果和（或）脆性骨折基礎(chǔ)上，新增基于脆性骨折的診斷判斷標準，見表6。更新之九：???診斷與鑒別診斷標準愈加完善，診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的思路是：確定是否為骨質(zhì)疏松癥，同時排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。在新指南中，骨質(zhì)疏松癥的診斷標準比以前更完善，包括三種方法，一是“金標準”雙能X線吸收檢測法（DXA）測定的骨密度，二是椎體和髖部脆性骨折無需依賴骨密度即可診斷，三是肱骨近端、骨盆或前臂遠端發(fā)生的脆性骨折且骨密度測量符合骨量減少亦可診斷。骨形成標志物（推薦血清Ⅰ型原膠原N-端前肽，P1NP）和骨吸收標志物（推薦血清Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)，S-CTX）的測定有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。對于前者，這些標志物水平往往正常或輕度升高，對于后者，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、某些惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等，標志物水平明顯升高。肝腎功能、血鈣磷和堿性磷酸酶、血沉、性腺激素、25羥維生素D、甲狀旁腺激素、甲狀腺功能等均可酌情選做，以便鑒別診斷。另外，判斷骨轉(zhuǎn)換類型、監(jiān)測藥物療效、監(jiān)測病情進展等亦能用到上述骨轉(zhuǎn)換標志物。因椎體骨折無明顯癥狀，故新指南還建議在骨質(zhì)疏松性骨折的危險人群中開展椎體骨折的篩查。胸腰椎X線側(cè)位影像可作為判定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折首選的檢查方法。更新之十：???骨質(zhì)疏松診斷流程，新指南中，骨質(zhì)疏松診斷流程新增危險因素評估和基于椎體骨折評估指證，臨床診斷更為全面。更新之十一：???骨質(zhì)疏松防治調(diào)整生活方式更為細化，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為基礎(chǔ)治療、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。新指南在此方面更新完善較多，而且更規(guī)范。新指南推薦：①加強營養(yǎng)，均衡膳食，每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0g/kg體質(zhì)量，并每天攝入牛奶300mL或相當量的奶制品；②充足日照，建議11：00～15：00，暴露四肢及面部皮膚于陽光下15～30min（取決于日照時間、緯度、季節(jié)等因素），2次/周，以促進體內(nèi)維生素D的合成，盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果，但需注意避免強烈陽光照射，以免灼傷皮膚；③還推薦規(guī)律的負重及肌肉力量練習(xí)，建議進行有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。鈣劑補充方面，新指南突出選擇的安全性和有效性：碳酸鈣含鈣量高，吸收率高，枸櫞酸鈣含鈣量較低，但水溶性較好，胃腸道不良反應(yīng)小，且枸櫞酸有可能減少腎結(jié)石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結(jié)石風(fēng)險的患者。成人推薦維生素D攝入量調(diào)整為400IU/d（舊版指南為200IU/d）;65歲及以上老年人以及維生素D缺乏者，推薦攝入量調(diào)整為600IU/d（舊版指南為400-800IU/d）。?更新之十二：???骨健康基本補充劑:1.鈣劑：采用2013版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議，成人每日鈣推薦攝入量為800mg（元素鈣），50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000～1200mg，見表7。鈣劑選擇需考慮其鈣元素含量、安全性和有效性，不同種類鈣劑中的元素鈣含量，見表8。??????????????????????????????????????????????2.維生素D：采用2013版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議，成人推薦維生素D攝入量為400U（10μg）/d；65歲及以上老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，推薦攝入量為600U（15μg）/d；可耐受最高攝入量為2000U（50μg）/d；維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時，劑量可為800～1200U/d。見表9。更新之十三：???骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)的適應(yīng)證，新指南從脆性骨則、DXA骨密度診斷骨質(zhì)疏松和骨量低下3個方面闡述骨質(zhì)疏松癥藥物干預(yù)的適應(yīng)癥，臨床更易掌握與操作，見表10。更新之十四：???抗骨質(zhì)疏松藥物，新指南詳盡描述目前國內(nèi)抗骨質(zhì)疏松藥物的適應(yīng)證、療效、用法、服用方法、注意事項與禁忌證。新增骨吸收抑制劑即核因子κB受體活化因子配體（RANKL）—迪諾塞麥介紹，見表11，12。更新之十五：???用抗骨質(zhì)疏松藥物的臨床關(guān)注問題1.關(guān)于療程：新指南建議口服雙膦酸鹽治療5年，靜脈雙膦酸鹽治療3年，可實施藥物假期停用雙膦酸鹽，其間對骨折風(fēng)險仍高的患者可以使用特立帕肽或雷洛昔芬；特立帕肽療程不應(yīng)超過2年；抗骨質(zhì)疏松藥物療程應(yīng)個體化，所有治療應(yīng)至少堅持1年，在最初3～5年治療期后，應(yīng)該全面評估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險，包括骨折史、新出現(xiàn)的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉(zhuǎn)換生化指標水平等；如患者治療期間身高仍下降，則須進行胸腰椎X線攝片檢查。鑒于長期使用雙膦酸鹽可能造成不良反應(yīng)，新指南建議口服雙膦酸鹽治療5年，靜脈雙膦酸鹽治療3年，應(yīng)需考慮藥物假期，對骨折風(fēng)險進行評估，如為低風(fēng)險，可考慮實施藥物假期停用雙膦酸鹽;如骨折風(fēng)險仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或序貫其它藥物。2.關(guān)于骨折后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物：新指南建議骨質(zhì)疏松性骨折后應(yīng)重視積極給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療，包括骨吸收抑制劑或骨形成促進劑等；骨質(zhì)疏松性骨折后，應(yīng)建議開展骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（FLS）管理項目，促進多學(xué)科聯(lián)合診治骨質(zhì)疏松性骨折，及時合理使用治療骨質(zhì)疏松癥的藥物，以降低再發(fā)骨折的風(fēng)險3.序貫聯(lián)合方案：新指南建議特別是如下情況要考慮藥物序貫治療，即某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過長或存在不良反應(yīng)時，以及骨形成促進劑（甲狀旁腺素類似物）停藥后（此類藥物的推薦療程僅為18～24個月）應(yīng)序貫骨吸收抑制劑。對于抗骨質(zhì)疏松癥藥物的使用，新指南給出明確適應(yīng)證：診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者，或骨量低下且FRAX?預(yù)測的髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率≥20%時。對于該類藥物，新指南納入減少破骨細胞形成功能和存活的RANKL抑制劑，治療方案更完善。新指南建議鈣和維生素D聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療，不建議聯(lián)合應(yīng)用相同作用機制的藥物。?4.中醫(yī)中藥治療：新指南指出中醫(yī)學(xué)文獻中無骨質(zhì)疏松之名，按骨質(zhì)疏松癥主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)中相近的病證有骨痿，見于沒有明顯的臨床表現(xiàn)，或僅感覺腰背酸軟無力的骨質(zhì)疏松患者（“腰背不舉，骨枯而髓減”）；骨痹，癥見“腰背疼痛，全身骨痛，身重、四肢沉重難舉”的患者。根據(jù)中醫(yī)藥“腎主骨”、“脾主肌肉”及“氣血不通則痛”的理論，治療骨質(zhì)疏松癥以補腎益精、健脾益氣、活血祛瘀為基本治法。中藥治療骨質(zhì)疏松癥多以改善癥狀為主。新指南將國內(nèi)治療骨質(zhì)疏松癥的中藥中藥物有效成分較明確的中成藥骨碎補總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉等進行了詳細介紹。4.骨質(zhì)疏松癥防治的監(jiān)測：新指南指出骨質(zhì)疏松癥是一種慢性疾病，其治療是一個長期的過程，在接受治療期間應(yīng)對如下情況進行監(jiān)測，即療效、鈣和維生素D的攝入是否充足、藥物的不良反應(yīng)、對治療的依從性和新出現(xiàn)的可能改變治療預(yù)期效果的共患病。骨質(zhì)疏松癥藥物治療的目的是顯著提高骨強度，從而降低骨折風(fēng)險。臨床上，對療效的監(jiān)測受限于缺少直接檢測“骨強度”的臨床工具，目前可使用替代指標來監(jiān)測療效，如骨密度、骨轉(zhuǎn)換標志物及脊椎影像學(xué)檢查。更新之十六：???分級診療，新指南首次提出骨質(zhì)疏松癥的分級診療，也是一大亮點，即按照疾病的輕、重、緩、急及治療難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病狀況的治療，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，以有效利用衛(wèi)生資源，做好骨質(zhì)疏松癥的防控和管理，同時提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展骨質(zhì)疏松癥預(yù)防控制的能力，見圖3。?????????????附2017年版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》（簡稱新指南）概述骨質(zhì)疏松癥（OP）是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。本指南主要針對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。?流行病學(xué)骨質(zhì)疏松性骨折為受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑窗l(fā)生的骨折。新指南引用的最新流調(diào)數(shù)據(jù)令人憂心：2006年我國骨質(zhì)疏松癥患者近7000萬，骨量減少者已超過2億人，目前估測我國患者人數(shù)已遠超過以上數(shù)字。2015年我國主要骨質(zhì)疏松性骨折（腕部椎體和髖部）約為269萬例次，2035年約為483萬例次，到2050年約達599萬例次，其醫(yī)療費用將分別高達720億元、1320億元和1630億元。另一方面，骨質(zhì)疏松癥的診斷率僅為2/3左右，接受有效抗骨質(zhì)疏松藥物治療者尚不足1/4。在基層醫(yī)院，受檢測設(shè)備、藥品等因素影響，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診治率極低，防治形勢嚴峻，任重道遠。?骨質(zhì)疏松癥危險因素骨質(zhì)疏松癥是一種受多重危險因素影響的復(fù)雜疾病，危險因素包括遺傳因素和環(huán)境因素等多方面。骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果，也有多種骨骼外的危險因素與骨折相關(guān)。因此，臨床上需注意識別骨質(zhì)疏松癥及其并發(fā)癥骨折的危險因素，篩查高危人群，盡早診斷和防治骨質(zhì)疏松癥，減少骨折的發(fā)生。骨質(zhì)疏松癥的危險因素分為不可控因素與可控因素，后者包括不健康生活方式、疾病、藥物等（表1）。??????????????????不可控因素主要有種族、老齡化、女性絕經(jīng)、脆性骨折家族史?？煽匾蛩夭唤】瞪罘绞剑喊w力活動少、吸煙、過量飲酒、過多飲用含咖啡因的飲料、營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、鈣或維生素D缺乏、高鈉飲食、體質(zhì)量過低等。影響骨代謝的疾病：包括性腺功能減退癥等多種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、胃腸道疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、慢性腎臟及心肺疾病等。影響骨代謝的藥物：包括糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物、抗病毒藥物、噻唑烷二酮類藥物、質(zhì)子泵抑制劑和過量甲狀腺激素等。?骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)?1.疼痛骨質(zhì)疏松癥患者，可出現(xiàn)腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身時、起坐時及長時間行走后出現(xiàn)，夜間或負重活動時疼痛加重，并可能伴有肌肉痙攣，甚至活動受限。?2.脊柱變形嚴重骨質(zhì)疏松癥患者，因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或駝背等脊柱畸形。多發(fā)性胸椎壓縮性骨折可導(dǎo)致胸廓畸形，甚至影響心肺功能；嚴重的腰椎壓縮性骨折可能會導(dǎo)致腹部臟器功能異常，引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低等不適。?3.骨折骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，常見部位為椎體，髖部，前臂遠端和肱骨近端；其他部位如肋骨、跖骨、腓骨、骨盆等部位亦可發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風(fēng)險顯著增加。4.對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)骨折對患者心理狀態(tài)的危害常被忽略，主要的心理異常包括恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失等。應(yīng)重視和關(guān)注骨質(zhì)疏松癥患者的心理異常，并給予必要的治療。?骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷基于全面的病史采集、體格檢查、骨密度測定、影像學(xué)檢查及必要的生化測定。臨床上診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)包括兩方面：確定是否為骨質(zhì)疏松癥和排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥的診斷主要基于DXA骨密度測量結(jié)果或脆性骨折。1)基于骨密度測定的診斷2)基于脆性骨折的診斷脆性骨折是指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑窗l(fā)生的骨折。如髖部或椎體發(fā)生脆性骨折，不依賴于骨密度測定，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。而在肱骨近端、骨盆或前臂遠端發(fā)生的脆性骨折，即使骨密度測定顯示低骨量（-2.5＜T-值＜-1.0），也可診斷骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥的診斷標準見（表9）。骨質(zhì)疏松癥診療流程見（圖4）。????????????????????????????骨質(zhì)疏松癥防治骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。1.基礎(chǔ)措施:包括調(diào)整生活方式和骨健康基本補充劑。調(diào)整生活方式（1）加強營養(yǎng)，均衡膳食：建議攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，推薦每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8~1.0g/kg體質(zhì)量，并每天攝入牛奶300ml或相當量的奶制品。（2）充足日照：建議上午11：00到下午3：00間，盡可能多地暴露皮膚于陽光下曬15~30min，每周兩次，以促進體內(nèi)維生素D的合成，盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果。但需注意避免強烈陽光照射，以防灼傷皮膚。（3）規(guī)律運動：建議進行有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。運動可改善機體敏捷性、力量、姿勢及平衡等，減少跌倒風(fēng)險。運動還有助于增加骨密度。適合于骨質(zhì)疏松癥患者的運動包括負重運動及抗阻運動，推薦規(guī)律的負重及肌肉力量練習(xí)，以減少跌倒和骨折風(fēng)險。肌肉力量練習(xí)包括重量訓(xùn)練，其他抗阻運動及行走、慢跑、太極拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等。運動應(yīng)循序漸進、持之以恒。骨質(zhì)疏松癥患者開始新的運動訓(xùn)練前應(yīng)咨詢臨床醫(yī)生，進行相關(guān)評估。（4）戒煙。（5）限酒。（6）避免過量飲用咖啡。（7）避免過量飲用碳酸飲料。（8）盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。?骨健康基本補充劑（1）鈣劑：充足的鈣攝入對獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護骨骼健康有益。（2）維生素D：充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風(fēng)險。?2.抗骨質(zhì)疏松癥藥物有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險，本指南推薦抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的適應(yīng)證（表10）：主要包括經(jīng)骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松癥的患者；已經(jīng)發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者；骨量減少但具有高骨折風(fēng)險的患者。??????????????????????????雙膦酸鹽類?是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物。目前用于防治骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽主要包括阿侖膦酸鈉（表12）、唑來膦酸（表13）、利塞膦酸鈉（表14）、伊班膦酸鈉（表15）、依替膦酸二鈉（表16）和氯膦酸二鈉（表17）等。???????降鈣素類?降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松癥及其骨折引起的骨痛有效。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有兩種：鰻魚降鈣素類似物（表18）和鮭降鈣素（表19）。??????????絕經(jīng)激素治療?絕經(jīng)激素治療（MHT）類藥物（表20）能抑制骨轉(zhuǎn)換，減少骨丟失，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效措施。??????????選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類?SERMs制劑雷洛昔芬（表21）在骨骼與雌激素受體結(jié)合，發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險。?????????????????????????甲狀旁腺素類似物?甲狀旁腺素類似物（PTHa）是當前促骨形成的代表性藥物，如特立帕肽（表22），間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細胞活性，促進骨形成，增加骨密度，改善骨質(zhì)量，降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險。????????????????????????鍶鹽?雷奈酸鍶（表23）是合成鍶鹽，體外實驗和臨床研究均證實雷奈酸鍶可同時作用于成骨細胞和破骨細胞，具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用，可降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險。????????????????????????活性維生素D及其類似物?活性維生素D及其類似物更適用于老年人、腎功能減退以及1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風(fēng)險的作用。?維生素K類（四烯甲萘醌）?四烯甲萘醌（表26）是維生素K2的一種同型物，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成過程中起著重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必需的，具有提高骨量的作用。????????????????????RANKL抑制劑迪諾塞麥（表27）現(xiàn)已被美國FDA批準治療有較高骨折風(fēng)險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。????????????????????????3.康復(fù)治療針對骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)治療主要包括運動療法、物理因子治療、作業(yè)療法及康復(fù)工程等。1)運動療法運動療法簡單實用，不僅可增強肌力與肌耐力，改善平衡、協(xié)調(diào)性與步行能力，還可改善骨密度、維持骨結(jié)構(gòu)，降低跌倒與脆性骨折風(fēng)險等，發(fā)揮綜合防治作用。運動療法需遵循個體化、循序漸進、長期堅持的原則。治療性運動包括有氧運動（如慢跑、游泳）、抗阻運動（如負重練習(xí)）、沖擊性運動（如體操、跳繩）、振動運動（如全身振動訓(xùn)練）等。?2)物理因子治療脈沖電磁場、體外沖擊波、全身振動、紫外線等物理因子治療可增加骨量；超短波、微波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、中頻脈沖等治療可減輕疼痛；對骨質(zhì)疏松骨折或者骨折延遲愈合可選擇低強度脈沖超聲波、體外沖擊波等治療以促進骨折愈合。神經(jīng)肌肉電刺激、針灸等治療可增強肌力、促進神經(jīng)修復(fù)，改善肢體功能。聯(lián)合治療方式與治療劑量需依據(jù)患者病情與自身耐受程度選擇。3)作業(yè)療法作業(yè)療法以針對骨質(zhì)疏松癥患者的康復(fù)宣教為主，包括指導(dǎo)患者正確的姿勢，改變不良生活習(xí)慣，提高安全性。作業(yè)療法還可分散患者注意力，減少對疼痛的關(guān)注，緩解由骨質(zhì)疏松癥引起的焦慮、抑郁等不利情緒。4)康復(fù)工程行動不便者可選用拐杖、助行架等輔助器具，以提高行動能力，減少跌倒發(fā)生。此外，可進行適當?shù)沫h(huán)境改造如將樓梯改為坡道，浴室增加扶手等，以增加安全性。骨質(zhì)疏松性骨折患者可佩戴矯形器，以緩解疼痛，矯正姿勢，預(yù)防再次骨折等。總之，骨質(zhì)疏松癥是慢性病，涉及骨骼、肌肉等多種組織、器官，需要綜合防治。在常規(guī)藥物、手術(shù)等治療的同時，積極、規(guī)范、綜合的康復(fù)治療除可改善骨強度、降低骨折發(fā)生外，還可促進患者生活、工作能力的恢復(fù)。?綜上，新指南是一部詳實的臨床診療規(guī)范，值得學(xué)習(xí)和應(yīng)用。?2022年05月01日3071
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程千副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 大家好，我是上海市同仁醫(yī)院骨科陳醫(yī)生，今天呢再給大家分享一個生活的小的知識點，關(guān)于骨質(zhì)疏松，關(guān)于茶，關(guān)于大家關(guān)心的一些問題。首先呢，很多朋友問我醫(yī)生啊，喝茶和骨質(zhì)疏松有影響嗎？在這里呢，我給大家提個小的建議，盡量少喝濃茶，因為我們這個茶里邊呢，有這個鞣酸，它呢如果量太大的話，它會抑制我們這個鈣的吸收，所以說會影響我們的骨骼，濃茶盡量少喝好吧，這是一個問題。第二個問題呢，就是呃，補鈣和腎結(jié)石有沒有關(guān)系？在這里呢，我給大家說腎結(jié)石呢，呃，它呢是由于遺傳因素啊，環(huán)境因素啊，營養(yǎng)等等，還有尿鈣的一些情況導(dǎo)致的，它和我們這個補鈣呢，沒有必然的。 聯(lián)系啊，因為我們補鈣的這個常規(guī)的劑量呢，不會引起，呃，腎結(jié)石啊，這個大家可以放心，但是呢，如果說你多量的補鈣，補鈣的劑量太大，那么它確實是從尿中來排泄，那么會增加患結(jié)石的這種幾率，但是呢，呃，平常的我們補鈣呢，不會影響的，這個大家可以放心，如果你有腎結(jié)石，有這個易發(fā)因素，你可以查一下血鈣水平，查一下尿鈣水平啊，如果說在正常范圍之內(nèi)，那么你完全是可以補鈣的，這個大家可以放心。再一個呢，還有的朋友問，呃，喝骨頭湯可以補鈣嗎？呃，在這里呢，陳醫(yī)生告訴大家，2022年04月19日333
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2022年03月29日388
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李政副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 問：吃鈣片會容易得腎結(jié)石嗎？在骨科門診，大夫通常會建議骨質(zhì)疏松的病人，或者有骨質(zhì)疏松風(fēng)險的人群，服用鈣片和維生素D。然而有些患者會有疑慮：“大夫，我聽說補鈣容易得腎結(jié)石，這是真的嗎？”“我已經(jīng)有腎結(jié)石了還能吃鈣片嗎?”?吃鈣片容易得腎結(jié)石嗎——醫(yī)生會建議骨質(zhì)疏松病人或者有骨質(zhì)疏松風(fēng)險的人，服用鈣片和維生素D。然而有人會擔心，“聽說補鈣容易得腎結(jié)石，真的嗎？”；“我已經(jīng)有腎結(jié)石了還能吃鈣片嗎?”補鈣和結(jié)石的關(guān)系是怎樣的呢？首先腎結(jié)石的形成機制是很復(fù)雜的，與飲食環(huán)境、肥胖、遺傳和代謝疾病等多種因素相關(guān)。暫時還沒有確切的證據(jù)表明，補鈣會增加腎結(jié)石的風(fēng)險。相反有研究表明，限制鈣的攝入反而會增加結(jié)石的風(fēng)險。???因為人體在低鈣飲食的情況下，腸道對游離草酸的吸收會增加。這會增加尿液中草酸鈣的濃度，增加結(jié)石形成的風(fēng)險。而適當補充鈣劑，能夠中和腸道中游離草酸并排出，從而降低結(jié)石形成的可能性。??因此對于需要補鈣的人群，沒有必要因為結(jié)石而對鈣心存芥蒂。?如若想降低結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險，我們可以多飲水，適當多運動；同時減少一些高草酸食物的攝入，比如菠菜、芹菜等等。?2022年03月15日863
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張樹蓉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 什么是納豆納豆是以大豆等為原料，經(jīng)納豆芽孢桿菌發(fā)酵而成。納豆是日本傳統(tǒng)食品，在日本家庭算是日常必需品，就像西方家庭必備的奶酪和酸奶一樣，很多中國家庭備有豆豉和腐乳一樣。然而，由于納豆制作時要經(jīng)過長時間發(fā)酵，因此聞起來有刺鼻的氨氣味，吃起來口感粘稠拉絲，讓人不是喜歡就是痛恨，即使是日本人也有兩極化的反應(yīng)。納豆的營養(yǎng)價值日本人一直將納豆譽為是“超級食物”，因為納豆富含蛋白質(zhì)、鉀、鈣、鎂、鐵、鋅、維生素b2、維生素k2、葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)。研究表明，納豆的保健功能主要與其中的納豆激酶、納豆異黃酮、皂青素、維生素K2等多種功能因子有關(guān)。日本人相信吃納豆能改善血液流通，降低中風(fēng)幾率。日本是全世界老年人口最多的其中之一，因此納豆對健康帶來的功效也特別吸引人。研究證明"納豆激酶"是目前世界上約230多種食品中具有最強血栓溶解作用的酶，所以說納豆具有溶解血栓、預(yù)防和改善心腦血管疾病、預(yù)防治療高血壓、有助于消化等功效還是具有科學(xué)性的。此外，每一份40-50克的納豆含有日本政府建議的維生素K每日攝取量，能夠預(yù)防骨質(zhì)疏松。納豆還富含維生素B6和維生素E，能夠提高細胞新陳代謝，減緩皮膚老化。納豆和骨質(zhì)疏松的關(guān)系在八十年代，日本的一次膳食研究中，發(fā)現(xiàn)在日本的不同區(qū)域女性髖骨骨折發(fā)生率有很大的差異，關(guān)東地區(qū)髖骨骨折的發(fā)生率就比關(guān)西地區(qū)的要低。那么，科學(xué)家又仔細分析了日本關(guān)東、關(guān)西地區(qū)飲食上到底有什么差異。后來，終于發(fā)現(xiàn)，關(guān)東地區(qū)的納豆消費量比關(guān)西地區(qū)要多很多。認真、嚴謹、細致的日本的科學(xué)家經(jīng)過深入研究后發(fā)現(xiàn)，納豆中不僅僅含有鈣，還含有豐富的維生素K幫助抗骨質(zhì)疏松治療。經(jīng)過無數(shù)科學(xué)家的努力，終于從納豆里面提取出抗骨質(zhì)疏松治療的有效成分——維生素K2。通俗來講，維生素K2的作用是將鈣鎖定在骨頭中，鈣到了骨頭中就住下來不要走了。這樣就可以發(fā)揮增強骨質(zhì)的作用。而每一份40-50克的納豆含有日本政府建議的維生素K每日攝取量，能夠預(yù)防骨質(zhì)疏松。納豆食譜納豆的味道不好聞，但是營養(yǎng)很好，所以在處理食材上，盡可能用風(fēng)味蓋住納豆的味道?；蛘卟捎眉?、煮的方式改變納豆黏膩的特性，會更容易讓人接受。納豆煎蛋：納豆1盒；雞蛋2顆；橄欖油1勺，蔥花適量；日本醬油適量納豆煎蛋蓋澆飯：納豆1盒；新鮮雞蛋2顆；蔥花適量；原味海苔將一盒納豆鋪在新鮮煮熟的米飯上，淋上一點日本醬油。然后將打散的雞蛋煎到5分熟以后，蓋在納豆飯上，然后用筷子迅速攪拌，將蛋、納豆和米飯攪拌均勻。用海苔裹著米飯一起吃?？о{豆煮肉餅：牛頭咖哩塊1顆；全蛋1顆；低筋面粉1小匙；味淋1/2小匙；水2小匙；紅扁豆1大匙；洋芋1/4顆；納豆1盒；美奶滋適量；海苔粉適量；起司片1片什么人不適宜吃納豆有營養(yǎng)學(xué)專家介紹，"納豆是食品不是藥物，不能單獨用來治病"。納豆含有較高的蛋白質(zhì)及嘌呤等物質(zhì)，可誘發(fā)痛風(fēng)及加重腎臟負擔。因此，患有代謝紊亂的痛風(fēng)病人和血尿酸濃度增高的患者，最好不要多吃，慢性腎功能不全的患者也不宜食用。2022年02月11日484
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骨質(zhì)疏松相關(guān)科普號
吳玲醫(yī)生的科普號
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