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彭惠主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 眼科 老年性黃斑變性（AMD）是受環(huán)境和遺傳因素共同影響的一種復(fù)雜疾病，目前已成為老年人最普遍的致盲原因之一。 目前AMD的確切病因不明，可能與自身因素、遺傳因素及環(huán)境因素等有關(guān)。1.自身因素：年齡越大，患病率越高，50歲的人患病率2%，75歲以上患病率幾乎達(dá)到30%；男性比女性患病率高2倍。2.遺傳因素：有AMD家族史的人群患此病的風(fēng)險性更高；白人比黑人、黃種人患病率高。3.環(huán)境因素：長時間暴露于紫外線可損害黃斑，致AMD危險性增加；吸煙是可誘發(fā)AMD的因素之一，吸煙者得AMD的風(fēng)險增加1.9倍；4.其他因素 高度近視、外傷、眼球內(nèi)感染、炎癥等。 AMD的病因不清，目前治療主要是針對晚期濕性AMD，近年來雖然抗VEGF藥物的上市為該疾病的治療帶來了希望，但由于藥物價格昂貴需多次治療多數(shù)家庭仍不能承受。且晚期AMD患者由于黃斑功能不可逆的損傷，視力改善程度差，故預(yù)防早期AMD的進(jìn)展是目前重要工作。AMD是一種年齡相關(guān)的退行性疾病，目前針對該病的預(yù)防有如下措施：1.合理膳食 攝足夠的抗氧化營養(yǎng)素，可減少AMD中玻璃膜疣的生成，抑制發(fā)病進(jìn)展，包括以下物質(zhì)：①維生素C 一個人吃7-8個中等大小的橘子，就可以獲得AMD所需的500mg維生素C；②葉黃素、玉米黃素 除了抗氧化外還可以過濾藍(lán)光，保護(hù)黃斑免受光氧化損傷，這些物質(zhì)主要存在于深綠色蔬菜中；③脂肪酸 攝入不飽和脂肪酸可降低晚期AMD的危險性，可從魚肉或魚油膠囊中獲得。2.良好的生活方式：戒煙、控制體重、血壓、血脂、血糖和及血黏度，可降低患AMD的風(fēng)險性；3.減少光照暴露：太陽鏡、濾波人工晶狀體，可減少紫外光或藍(lán)光對黃斑的損害；4.早期篩查：一旦有視力逐漸下降，線條變彎、方格變形或變小，或有活動黑影等異常情況，就應(yīng)盡快到醫(yī)就診，以免進(jìn)一步損害視力，甚至失明。2013年12月24日
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何永奇主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 白內(nèi)障中心 黃斑變性是與青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變齊名，成為老年失明的三大元兇之一。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，目前在全國50歲以上老年人中患病率高達(dá)15.5%，70歲以上患病率則達(dá)到20.2%。即50歲以上老年人中約每7人就有1人是老年黃斑變性患者。 目前老年黃斑變性的病因尚不清楚，但大量研究表明，老年黃斑變性發(fā)生可能與年齡、遺傳、環(huán)境、吸煙等因素有關(guān)。女性比男性更易患病，50歲以上老年人、有糖尿病史、高血壓史、高膽固醇血癥人群都是老年黃斑變性的高發(fā)人群。因此，黃斑變性國際聯(lián)盟建議55歲以上人群每年接受一次眼底檢查。 除了藥物治療之外，建議服用一些抗氧化劑，補(bǔ)充具有抗氧化能力和富含維生素C、維生素E的保健品，能防止自由基對細(xì)胞的損害，保護(hù)視細(xì)胞，起到視網(wǎng)膜組織營養(yǎng)劑的作用。 臨床研究表明，長期服用含葉黃素、微量元素鋅和多種維生素、不飽和脂肪酸的眼保健藥品，有助于防止黃斑變性的發(fā)展。專家指出，像玉米、菠菜、香菜、番茄、紅薯和柑橘是含葉黃素、抗氧化劑維生素C和維生素E的佼佼者。多吃這些顏色鮮艷的蔬菜水果，有助延緩老年人黃斑的退行性變而導(dǎo)致的眼盲癥或視力減退。美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究指出，每天大量吃這些食物的人，患老年性黃斑變性的概率可減少43%。2012年11月09日5088
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陳有信主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 眼科 老年黃斑變性防治有方 （發(fā)表于2007.11.12日的健康報上）什么是老年黃斑變性很多中老年患者視力突然下降,經(jīng)過醫(yī)院檢查,被診斷為 “老年黃斑變性”或 “年齡相關(guān)性黃斑變性”。什么是黃斑變性呢？顧名思義黃斑變性就是人眼的黃斑區(qū)得了退行變性性的疾患。在年輕人，黃斑變性多與遺傳有關(guān)，在中老年人，隨著年齡的增加，黃斑區(qū)出現(xiàn)退行變性，眼底出現(xiàn)玻璃膜疣、黃斑區(qū)色素紊亂，嚴(yán)重者黃斑區(qū)出血、水腫滲出并有瘢痕形成，而且這種疾患多在50歲以上人群發(fā)生，并隨著年齡增加，患病率增加，因此，1967年Gass根據(jù)在老年人黃斑區(qū)出現(xiàn)的玻璃膜疣、視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的退行性改變，提出了老齡性黃斑變性（senile maculardegeneration，SMD）的病名，后又改稱為年齡相關(guān)性黃斑變性（Age-related macular degeneration，AMD)。 在人眼，視網(wǎng)膜位于人眼的后部，如同眼底照相機(jī)的膠卷，而黃斑位于視網(wǎng)膜的中央，它司人的光覺、形覺和色覺，是人眼視覺最敏銳的地方，因此，黃斑如果得了疾病，視功能勢必受到嚴(yán)重?fù)p害。AMD是西方發(fā)達(dá)國家主要的致盲原因之一。早在８０年代中期，北京協(xié)和醫(yī)院眼科所做的調(diào)查就表明，大于７０歲以上的人群，ＡＭＤ的患病率大于１５％。最近，在上海所做的一項的調(diào)查顯示，50歲以上者，AMD的患病率15.5%。在我國，隨著人口老齡化的趨勢，AMD的患病率和患者人數(shù)將逐年增加，將成為嚴(yán)重的社會公共衛(wèi)生問題，如AMD導(dǎo)致的生活自理能力受限、不能閱讀、因為視力障礙引起老年人摔倒骨折的人數(shù)和由之而來的社會心理問題大大增加，患者的生活質(zhì)量受到非常大的影響。早期的AMD多在視網(wǎng)膜下見一些黃白色的小點，稱為玻璃膜疣，這時多不影響視力。但有很多患者AMD發(fā)展為嚴(yán)重的病變，多有視力的嚴(yán)重影響。由于通常多為一眼先發(fā)病，起初常被忽視。AMD的類型AMD分為“干性”，和““濕性””或稱萎縮型和滲出型。干性者，即在眼底可見玻璃膜疣，其也可逐步引起黃斑區(qū)的變薄，從而使功能受到一定的影響。圖１ “干性老年黃斑變性”黃斑區(qū)及附近可見很多大小不等的黃色沉著物，即玻璃膜疣（Drusen)“濕性”者，多引起視力的嚴(yán)重障礙，占AMD引起嚴(yán)重視力損害的90％。其造成視力損害的原因主要是異常的新生血管在視網(wǎng)膜下生長，引起視網(wǎng)膜出血、水腫及視網(wǎng)膜組織的破壞，最終導(dǎo)致疤痕形成，從而引起視力的喪失。圖２ “濕性”黃斑變性”黃斑區(qū)可見出血、黃白色滲出和中央黃白色機(jī)化增殖膜如何早期發(fā)現(xiàn)”濕性”“AMD”?在AMD的早期，您的視力可能有輕微的改變。這時最簡便的方法就是自我檢查Amsler表。檢查時按以下步驟：如果有眼鏡，請戴上。蓋上一只眼，注視方格表的中央點。檢查中一直注視該點。正常人所有的線條應(yīng)該是直的，方格應(yīng)該是同樣大小的。兩眼分別檢查。圖４ Ａｍｓｌｅｒ表圖５ “濕性”ＡＭＤ患者所見中心暗點和視物變形如果檢查時發(fā)現(xiàn)網(wǎng)格變的模糊、變形或顏色異常，您必須到眼科進(jìn)行眼底檢查，通常的項目有眼底鏡檢查、眼底熒光素血管造影、吲哚青綠血管造影以及相干光斷層掃描檢查（ＯＣＴ）。如何治療”濕性”AMD？由于AMD的發(fā)病機(jī)理不明，目前尚無對因治療辦法。在２０００年以前，我們對黃斑變性的治療幾乎束手無策。經(jīng)過近２０年來的研究，尤其近年來科技的突發(fā)猛進(jìn)的發(fā)展，在ＡＭＤ治療方面有了長足的進(jìn)步。有以下幾種治療方法：1．激光治療：用激光所產(chǎn)生的熱能，摧毀黃斑區(qū)的異常新生血管，缺點是對附近的正常組織也產(chǎn)生損壞，視功能將受到大的影響。2．經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT）:利用紅外光以微弱的能量照射黃斑病變區(qū)，使病變局部輕微升溫，從而達(dá)到使異常新生血管萎縮的目的。該療法費用低廉，但對局部正常組織亦有一定的損壞，療效不甚理想。3．手術(shù)治療：如視網(wǎng)膜下新生血管膜的切除、黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)。手術(shù)風(fēng)險大，療效不確切。視網(wǎng)膜移植：目前尚處于研究階段。４．光動力學(xué)療法（ＰＤＴ）：就是將一種特異的光敏感劑注射到病人的血液中，當(dāng)藥物循環(huán)到視網(wǎng)膜時，用一種特殊的非熱激光照射激發(fā)光敏劑，從而破壞異常新生血管，而對正常的視網(wǎng)膜組織幾乎沒有損傷。PDT治療CNV的價值在于，終于有了一種方法能夠突破黃斑中心凹的“禁區(qū)”，治療”濕性”老年黃斑變性，這項技術(shù)治療老年黃斑變性進(jìn)程中的一個里程碑！目前，該項技術(shù)已經(jīng)在開展了近6年，這是患者和眼科醫(yī)師的福音！但該項技術(shù)的缺點一是價格昂貴，每做一次治療大概需要17000元，另外，從療效上看，它主要是可以使病情穩(wěn)定，并不一定能夠顯著提高視力。５．抗新生血管治療基于對CNV發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識，人們認(rèn)識到，血管內(nèi)皮細(xì)胞因子（VEGF）在絡(luò)膜新生血管（ＣＮＶ）發(fā)生發(fā)展中起到了軸心作用。而由此發(fā)展起來的針對ＶＥＧＦ的藥物如雨后春筍般地不斷涌現(xiàn)。Ranibizumab（Lucentis），2006年6月，美國FDA批準(zhǔn)其用于治療CNV 。目前在全世界很多國家和地區(qū)已經(jīng)上市，用于治療”濕性”ＡＭＤ。Ranibizumab是人源化重組抗VEGF單克隆抗體片段Fab部分，可結(jié)合所有檢測到的VEGF 異構(gòu)體，減少血管的滲透性并抑制CNV形成。該藥使用方法為玻璃內(nèi)注射，一般每4－６周注射1次。多中心臨床研究表明，患者接受Ranibizumab，結(jié)果在一年時， 95%的”濕性”AMD患眼的視力穩(wěn)定或提高， 這是一個十分令人振奮的結(jié)果！此項成果被評為２００６年度美國的十大衛(wèi)生新聞。該藥即將在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行注冊臨床驗證，相信我們的患者將很快享受到這項令人振奮的成果。隨著Ｌｕｃｅｎｔｉｓ治療的開展，加上光動力療法，我們說，”濕性”老年黃斑變性治療的春天到了。過去沒有辦法治療的疾病，現(xiàn)在已經(jīng)有了明確有效的治療手段。另外一種藥物是Bevacizumab（Avastin），這是美國FDA批準(zhǔn)用于結(jié)腸直腸癌的治療的藥物。它是全長的人源化的抗VEGF單克隆抗體。自美國Rosenfeld等報告了采用玻璃體腔注射的方法治療“濕性”ＡＭＤ以來，臨床報告的結(jié)果很好，并且價格低廉。但由于該藥并沒有玻璃體腔注藥治療ＡＭＤ的適應(yīng)癥，因此，眼內(nèi)注射的合法性問題尚有待探討。目前，最被推崇的“濕性”ＡＭＤ的治療方法當(dāng)推所謂“聯(lián)合療法” （combination therapy），它的理論是基于PDT治療后發(fā)現(xiàn)有組織水腫的增加，同時有VEGF表達(dá)的增加，那么PDT聯(lián)合抗VEGF抗體或/和抗炎藥物，既可以封閉ＣＮＶ，提高療效，又可以減少CNV的復(fù)發(fā)，減少PDT和眼內(nèi)注射的次數(shù)，減少治療風(fēng)險，特別是眼內(nèi)注射所導(dǎo)致的眼內(nèi)感染的風(fēng)險。但任何治療方法，均難以大幅度地恢復(fù)已經(jīng)喪失的視功能。而”濕性”AMD對視功能的影響尤如“脫韁的野馬”，對視功能的影響十分急劇和嚴(yán)重，因此，提倡早期發(fā)現(xiàn)，早期正確及時地采用科學(xué)而先進(jìn)的方法進(jìn)行治療。如何預(yù)防ＡＭＤ？古代偉大的醫(yī)學(xué)家扁鵲的名言曰：上醫(yī)治未病，中醫(yī)治初病，下醫(yī)治末病。對于任何疾病都要本著預(yù)防為主的方針。由于ＡＭＤ的確切病理機(jī)制尚不特別清楚，因此，必須很難有對因治療的辦法。大量的研究表明，ＡＭＤ的發(fā)生與遺傳、環(huán)境因素如長期暴露紫外線、環(huán)境污染、吸煙、與血抗氧化水平下降等因素有關(guān)。針對這些誘因，科學(xué)家們提出以下的預(yù)防措施：１． 由于ＡＭＤ的發(fā)生可能與遺傳有一定關(guān)系，因此，如果家族中有人患ＡＭＤ，那么家族成員中５０歲以上者應(yīng)該定期行眼底檢查。２． 由于ＡＭＤ可能與長期的紫外線暴露有關(guān)，建議太陽光強(qiáng)烈時出門戴墨鏡。３． 由于蔬菜和水果中含有大量的抗氧化物質(zhì)，如微量元素、多種維生素，葉黃素等，因此，建議多吃蔬菜水果。魚類含有多量的不飽和酸，有較強(qiáng)的抗氧化能力，建議多吃。４． 建議補(bǔ)充多種具有抗氧化能力，尤其富含葉黃素、玉米黃素的保健藥品。多中心臨床研究表明，長期服用含葉黃素、微量元素鋅和多種維生素、不飽和脂肪酸的符合眼保健藥品，有助于防止ＡＭＤ的發(fā)展。一項有３０００多人參加，歷時近１０年的多中心研究表明，長期服用上述的眼保健藥品，可以使至少四分之一的早期的ＡＭＤ停止向晚期發(fā)展。５． 另外，也有研究表明ＡＭＤ的發(fā)生與高血壓、高血脂相關(guān)，因此，要積極預(yù)防高血壓、高血脂，少吃過于油膩的食品，加強(qiáng)鍛煉，有助于預(yù)防ＡＭＤ或減緩其發(fā)展。研究表明，吸煙與ＡＭＤ的發(fā)生有非常明確的相關(guān)性，因此，建議戒煙?？傊?，隨著我國老齡化社會的到來，ＡＭＤ已經(jīng)一個嚴(yán)重影響我國中老年患者生活質(zhì)量的疾病，患病人數(shù)日益增加，是一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。但是，通過積極廣泛地宣傳，增加患者和醫(yī)師對ＡＭＤ的意識，通過積極地預(yù)防措施，可以減少嚴(yán)重ＡＭＤ的發(fā)生。近年來，由于醫(yī)療技術(shù)突破性的發(fā)展，該病的治療已經(jīng)不是那么可怕，只要患者能夠早期發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，患者視功能的穩(wěn)定和提高已經(jīng)不再遙遠(yuǎn)的夢，而是樂觀的現(xiàn)實了！2008年03月05日26060
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