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2019年09月29日
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薛安全主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 一、病例 患者 女 56歲 浙江溫州人。2014-04-08來我院高度近視?？票辉\斷為雙眼病理性近視，右眼黃斑劈裂，左眼陳舊性視網(wǎng)膜脫離；2014-04-11因“雙眼視物模糊40多年”收治入院；2014-04-15全麻下行“雙眼后鞏膜兜帶術(shù)”，手術(shù)順利。二、PSR手術(shù)?？茩z查：VAsc od FC/1000px，os LP，檢影驗(yàn)光OD:-14.00/-0.75X40=0.16 OS:插片無提高；眼壓：OD:17.8mmHg OS:10.3mmHg。雙眼結(jié)膜無充血，鞏膜完整,無黃染,無局限性膨出,無充血，角膜透明，前房深度可，房水清。右眼虹膜紋理清晰，無震顫，瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反射存，晶狀體混濁（C1N1P1），玻璃體絮狀混濁；左眼虹膜部分后粘連，無震顫，瞳孔不規(guī)則，對(duì)光反射減弱，晶狀體混濁（C5），玻璃體窺不入。眼底：右眼視乳頭界清淡紅,C/D約0.3,視盤周圍見約1PD近視弧，豹紋狀眼底，黃斑中心凹反光未見；左眼眼底窺不入。4、輔助檢查：1.B超（2014.3.3本院）：右眼玻璃體混濁、后脫離，后鞏膜葡萄腫；右眼眼底病變可能；左眼陳舊性視網(wǎng)膜脫離；2.黃斑OCT（2014.4.8本院:右眼黃斑網(wǎng)膜內(nèi)表面見高反射條帶，網(wǎng)膜層間見低反射腔，伴神經(jīng)上皮層與RPE層分離；3.IOL MASTER(2014.4.9本院）： OD 30.04mm OS 23.50mm；3.診斷①雙眼病理性近視②右眼視網(wǎng)膜劈裂③右眼視網(wǎng)膜脫離4.手術(shù)記錄患者入院后于2014年04月15日在全麻下行“雙眼后鞏膜兜帶術(shù)”。采用長(zhǎng)寬度適中交聯(lián)過后的異體硬腦膜條帶包裹后極部，條帶適度拉緊。術(shù)后局部常規(guī)抗生素及糖皮質(zhì)激素滴眼液抗炎，預(yù)防感染治療。5、手術(shù)結(jié)果患者術(shù)后一周、一月、四月、七月、十月復(fù)診。術(shù)后患者有視物變形，數(shù)月內(nèi)漸漸好轉(zhuǎn)消失。結(jié)膜充血水腫一周后逐漸消退，眼壓穩(wěn)定。術(shù)后一周眼軸明顯縮短，右眼眼軸術(shù)后一周較術(shù)前縮短3.03m，術(shù)后三月眼軸雖有回退，但是較術(shù)前眼軸縮短并趨于穩(wěn)定，術(shù)后半年眼軸基本穩(wěn)定。術(shù)后四月后黃斑區(qū)脫離漸漸復(fù)位，術(shù)后十月黃斑區(qū)網(wǎng)脫復(fù)位?；颊哂已坌g(shù)后主覺驗(yàn)光和眼軸變化術(shù)前一周一月四月十月主覺驗(yàn)光OD:-14.00/-0.75X40=0.16OD:-8.00/-2.00X65=0.15OD:-10.00/-1.50X70=0.15OD:-12.00/-2.00X40=0.10OD:-12.00/-2.25X40=0.16眼軸（mm）30.0427.0127.1827.7328.11眼軸縮短量（mm）03.032.862.311.93右眼黃斑區(qū)OCT演變 右眼術(shù)前右眼術(shù)后一周右眼術(shù)后一月右眼術(shù)后四月右眼術(shù)后七月右眼術(shù)后十月本文系薛安全醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月07日9609
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王紅主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 眼科 黃斑變性的診斷并不難?？梢酝ㄟ^散瞳眼底鏡檢查，OCT，造影，等發(fā)現(xiàn)并確診。一般到眼科就診，常規(guī)檢查都需要做，比如視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查，但是對(duì)于黃斑變性這種疾病來說，有兩個(gè)檢查非常重要，第一個(gè)叫光學(xué)斷層掃描，簡(jiǎn)稱OCT；第二個(gè)叫眼底血管熒光造影。大多數(shù)情況下，有經(jīng)驗(yàn)的眼科大夫能夠通過檢眼鏡，基本可以做出判斷，但還是不能完全確診，并且無法了解疾病的細(xì)節(jié)。OCT是一種無創(chuàng)的眼底掃描檢查，可以對(duì)黃斑區(qū)進(jìn)行非常細(xì)致的斷層掃描，提供病變部位、病變程度和疾病發(fā)展過程的信息。簡(jiǎn)單來說，就是發(fā)現(xiàn)眼底哪個(gè)位置出血滲漏了，液體有多少。現(xiàn)代的OCT檢查還有導(dǎo)航識(shí)別的功能，對(duì)同一個(gè)部位的歷次檢查結(jié)果，可以進(jìn)行對(duì)比，便于醫(yī)生了解用藥后的效果。懷疑有黃斑部疾病的時(shí)候，如果有條件，建議患者最好能夠做這項(xiàng)檢查。做了OCT基本上能夠確診了。目前大部分醫(yī)院的眼科都已經(jīng)配備了這個(gè)設(shè)備，基本都能做這項(xiàng)檢查。但是不同醫(yī)院做出來的結(jié)果會(huì)有一定的差異，一方面是因?yàn)镺CT的設(shè)備有多種類型，有的分辨率高一些，提供的細(xì)節(jié)信息就多一些，有的分辨率低一些，提供的信息就模糊一些；另一方面，也和檢查人員的操作技術(shù)有關(guān)系。如果獲取的圖像質(zhì)量不好，會(huì)影響醫(yī)生對(duì)結(jié)果的判斷；如果沒有掃到最重要的病變部位，也會(huì)影響診斷，和對(duì)治療結(jié)果的預(yù)估。如果患者有白內(nèi)障、玻璃體混濁，以及一些角膜疾病，也可能影響到OCT掃描的結(jié)果。在各個(gè)醫(yī)院檢查費(fèi)用不太一樣，齊魯醫(yī)院?jiǎn)窝跲CT檢查170元，雙眼340元，一般不需要提前預(yù)約，當(dāng)天做了就能拿到結(jié)果。通過OCT掃描可以了解眼底病變的結(jié)構(gòu)，但無法了解血管的狀態(tài)。通過眼底血管造影，醫(yī)生能夠看到新生血管生長(zhǎng)在什么部位，范圍有多大，現(xiàn)在處于活動(dòng)期還是消退期。這是相輔相成的兩個(gè)檢查，不能互相替代。它對(duì)于診斷包括黃斑疾病在內(nèi)的眼底病，是非常必要的一項(xiàng)檢查，特別是在第一次確診的時(shí)候，強(qiáng)烈建議做。老人年齡比較大了，做這個(gè)檢查有一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以做檢查之前，醫(yī)生會(huì)詢問病人過去有沒有心臟病、腦血管病變，以及血壓的情況，需要將基礎(chǔ)疾病控制良好后才能檢查；眼底造影檢查前一定要做過敏實(shí)驗(yàn)，對(duì)造影劑過敏的患者，不能進(jìn)行這項(xiàng)檢查。檢查前先將稀釋過的造影劑注入患者的靜脈，5分鐘后觀察患者有無皮疹、水腫或呼吸不暢等明顯的過敏反應(yīng)。目前大多數(shù)情況下，患者是能完成這項(xiàng)檢查的。一般醫(yī)院的眼科都能做這項(xiàng)檢查，和OCT的情況一樣，有的醫(yī)院檢查圖像比較清晰，有的會(huì)模糊一些。這項(xiàng)檢查需要有比較好的操作人員，才能獲得高質(zhì)量的圖像。如果檢查結(jié)果的圖像很清晰，并且檢查的時(shí)間和本次看病的時(shí)間很近，我們可以采納當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做的圖像。不同醫(yī)院的檢查費(fèi)用會(huì)有所區(qū)別，一般是三百到七百元。在我們醫(yī)院做眼底熒光造影需要提前預(yù)約。本文系王紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年11月13日10169
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吳聯(lián)群主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 小兒眼科與斜弱視學(xué)科 這是一種簡(jiǎn)單的自我檢查黃斑病變的方法，歡迎下載Amsler表。當(dāng)然現(xiàn)在臨床上有更精確的OCT檢查。一.檢查步驟：1.把方格表放在視平線30厘米之距離，光線要清晰及平均2.如有老花或近視人士，需配戴原有的眼鏡進(jìn)行測(cè)試3.用手遮蓋著左眼，右眼凝視方格表中心的黑點(diǎn)4.重復(fù)步驟1－3檢查左眼Amsler表（標(biāo)準(zhǔn)的Amsler表每一小格為5mm×5mm）二. 檢查結(jié)果 正常情況下可以看到該表線條筆直，每一小格呈正方形，出現(xiàn)以下情況，需盡快找眼科醫(yī)師做詳細(xì)檢查。1.發(fā)現(xiàn)線條不均勻或格子不正方2.某些格子特別緊縮3.某些格子不規(guī)則地?cái)U(kuò)大4.某些格子的線條前好象有薄霧擋著，看不清楚或消失5.某些格子的線條直線變成曲線2014年11月22日3558
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李駿主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 眼科 老年朋友，你是否知道，“濕性年齡相關(guān)性黃斑變性” 是中老年人的視力“殺手”！ WHO 統(tǒng)計(jì)的全球不可逆性致盲性眼病中，濕性年齡相關(guān)性黃斑變性占到第二位；在美國(guó)，是50歲以上人群失明的第一原因。在我國(guó)，隨著社會(huì)人口老齡化趨勢(shì)的上升，50歲以上人群患病率已達(dá)15%以上，且隨年齡增加而逐漸升高。什么是黃斑？很多病人把“黃斑”認(rèn)為是一種疾病的名字。其實(shí)，“黃斑”我們每個(gè)人都有，是人眼的視網(wǎng)膜上一個(gè)特殊部位的名稱。黃斑位于視網(wǎng)膜的正中央部分，含有大量、密集的感光細(xì)胞，是我們視網(wǎng)膜上視覺最敏銳、最關(guān)鍵的區(qū)域。因此，黃斑一旦發(fā)生任何病變，都必將對(duì)視力造成嚴(yán)重的影響。什么是“年齡相關(guān)性黃斑變性”？隨著年齡的增加，黃斑區(qū)出現(xiàn)的退行性病變，稱為“年齡相關(guān)性黃斑變性”。簡(jiǎn)單說，就是“黃斑老化了”。根據(jù)視網(wǎng)膜下是否有新生血管，而將疾病分為干性和濕性兩種類型（見下圖）。 干性：沒有新生血管，視網(wǎng)膜沒有出血，對(duì)視力影響小；濕性：有新生血管，視網(wǎng)膜有大量出血和滲出，視力下降迅速，可導(dǎo)致失明。濕性年齡相關(guān)性黃斑變性，有什么危害？所有黃斑部疾病，都主要是對(duì)視力造成的損害。早期，有視物變形，直線變彎曲；視野中間發(fā)暗影子遮擋。之后視力快速下降，最終失明。視力下降或喪失會(huì)嚴(yán)重影響您的日常生活能力，如做飯、做家務(wù)、打電話、閱讀、購(gòu)物等困難；還會(huì)增加您發(fā)生意外的危險(xiǎn)，如摔倒骨折的危險(xiǎn)增加等；也會(huì)使您更加依賴親人的幫助，增加兒女時(shí)間、金錢方面的負(fù)擔(dān)。諸多因素會(huì)給您帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，隨之而來的心理問題也大大增加。濕性年齡相關(guān)性黃斑變性，到底發(fā)展有多快？如果不盡快治療，3個(gè)月內(nèi)視力開始下降，2年內(nèi)會(huì)有80%以上的患者導(dǎo)致失明。因此，越早開始治療，視力保留或恢復(fù)的可能性越大！選擇合適治療方法，盡早開始治療！治療方法主要有三種：激光治療、光動(dòng)力治療、抗新生血管治療。下面我們看看這三種治療各自的特點(diǎn)和優(yōu)劣：激光：是用激光燒灼破壞有病灶的視網(wǎng)膜，從而消除異常的新生血管。激光治療不能分辨異常的新生血管和正常的視網(wǎng)膜組織，它把視網(wǎng)膜不管好的、壞的，都燒死，就像用火燒莊稼地里的雜草一樣，可以將雜草去除，但是同時(shí)也會(huì)將莊稼燒掉。激光治療后，治療部分的視網(wǎng)膜就沒有功能了，也不會(huì)有病變了，形成了疤痕。因此，激光治療適用病變?cè)谶h(yuǎn)離黃斑中心凹時(shí)才適合激光治療。優(yōu)點(diǎn)：激光治療價(jià)格低廉缺點(diǎn)：治療可能帶來出現(xiàn)嚴(yán)重的視力下降，且可能是永久性的。光動(dòng)力學(xué)治療：是一種特殊的激光。通過靜脈注射一種光敏感藥物，藥物隨血流到達(dá)并附著在眼內(nèi)異常的新生血管，然后，用一種特殊的光照射，這種光能夠激活新生血管內(nèi)的藥物，從而消除異常新生血管。光動(dòng)力療法可以區(qū)分異常組織和正常組織，就像一支專門打擊壞人的精銳部隊(duì)，去除壞的，留下好的。光動(dòng)力治療適用于部分特殊類型患者的治療，或與抗新生血管治療聯(lián)合治療。優(yōu)點(diǎn)：光動(dòng)力療法沒有痛苦，可延緩視力下降速度劣點(diǎn)：不能提高視力，且其治療結(jié)果通常是暫時(shí)的，可能需要再次治療。抗新生血管治療：科學(xué)研究證明，“濕性年齡相關(guān)性黃斑變性”患者眼內(nèi)一種特殊的生長(zhǎng)因子——血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A水平異常增高，促進(jìn)了異常新生血管生長(zhǎng)?？剐律苤委熌軌蛑苯幼钄嘌軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子A的作用，不僅像激光治療和光動(dòng)力療法一樣破壞已經(jīng)形成的新生血管、減少其出血和滲漏，還從上游阻斷異常新生血管的形成。就像選擇性除草劑一樣去除雜草并防止雜草生長(zhǎng)，保留正常組織。目前，國(guó)際上（包括中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)）都推薦抗新生血管治療為大多數(shù)“濕性年齡相關(guān)性黃斑變性”的首選治療。優(yōu)點(diǎn)：能夠提高、穩(wěn)定視力，早在2006年就被評(píng)為全球十大科技突破之一，至今已有750萬次的治療經(jīng)驗(yàn)，其療效和安全性均已經(jīng)得到臨床的驗(yàn)證缺點(diǎn)：需要眼內(nèi)注射，且需多次治療。老年朋友，如果您患有“濕性年齡相關(guān)性黃斑變性”，這是一種進(jìn)展快、危害大的眼部疾病，那么，盡早開始恰當(dāng)?shù)闹委熓强梢苑€(wěn)定、提高視力的，相信科學(xué)、規(guī)范的治療會(huì)給您帶來戰(zhàn)勝疾病的信心！為了守住您的“視界”，希望我們攜手努力！2014年11月19日10735
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曲進(jìn)鋒主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 眼科 目前，黃斑變性已成為老年人最普遍的致盲原因之一。老年黃斑變性分為干性黃斑變性和濕性黃斑變性兩種類型。干性黃斑變性發(fā)展較為緩慢，一般對(duì)視力影響也不是非常嚴(yán)重，但需預(yù)防不要放任其發(fā)展到晚期。濕性黃斑變性發(fā)展迅速，幾個(gè)月甚至幾天的時(shí)間，視力就能下降得非常嚴(yán)重。黃斑變性引起的嚴(yán)重視力損害百分之九十是由濕性引起的。 然而，早期老年黃斑變性幾乎沒有癥狀，不容易引起重視。老年黃斑變性主要損害中心視力，會(huì)導(dǎo)致看事物時(shí)中心發(fā)黑發(fā)暗、出現(xiàn)黑斑，以及看東西變形，但不會(huì)引起疼痛。掌握自我檢查的方法，并在50歲以后定期去醫(yī)院查眼底，可以提早發(fā)現(xiàn)黃斑變性。自我檢查：阿姆斯勒（Amsler）表如何自己在早期發(fā)現(xiàn)黃斑變性？有一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單、易操作，并且在家就能檢查的方法——阿姆斯勒（Amsler）表自我檢查法。阿姆斯勒表是多個(gè)小正方形組成的表格，表格中央有一個(gè)黑點(diǎn)。檢查時(shí)，人站在在光線良好處，離阿姆斯勒表30厘米的距離，用手遮住一只眼，然后，將另一只眼睛的目光鎖定在中央黑點(diǎn)上。如果在看的過程中出現(xiàn)表格線模糊不清，中心出現(xiàn)暗斑，直線有變彎的傾向，有可能患有黃斑變性。出現(xiàn)上述情況時(shí)，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診，以免耽誤病情。這個(gè)檢查方便、直接，不需要繁瑣的操作就能完成。視力檢查：應(yīng)用特殊視力表有些人認(rèn)為，沒感覺自己視力下降，醫(yī)生開的視力檢查沒有必要，索性就不查了。然而，我們平時(shí)是用兩只眼睛在看東西，一只眼睛視力下降，另一只眼睛可以彌補(bǔ)，不容易發(fā)現(xiàn)問題。在門診檢查中，不少患者直到測(cè)視力的時(shí)候，才發(fā)現(xiàn)自己的視力已經(jīng)下降得非常嚴(yán)重了，平時(shí)根本沒有注意到，所以千萬不要忽視常規(guī)視力檢查。對(duì)于年老、視力不好的患者，建議使用這種標(biāo)準(zhǔn)化LogMAR視力表。這種視力表的特點(diǎn)是上下數(shù)字同樣多，適合黃斑變性晚期視力已經(jīng)非常差的患者。普通視力表上面數(shù)字少，下面數(shù)字多，視力差的患者如果最上面的幾個(gè)數(shù)字看不清，就沒辦法繼續(xù)檢查了，不夠詳細(xì)。散瞳眼底檢查：擴(kuò)大瞳孔更容易看清眼底許多老年人患有白內(nèi)障，如果不做散瞳，僅僅通過小瞳孔很難查清眼底，容易出現(xiàn)漏診情況。散瞳眼底檢查能夠幫助醫(yī)生更清楚地觀察患者的視網(wǎng)膜，這樣更方便檢查出是否患有黃斑變性，不容易漏診。散瞳實(shí)質(zhì)是麻痹眼部肌肉，使其暫時(shí)失去調(diào)節(jié)能力，以起到舒張瞳孔的目的，不會(huì)對(duì)眼睛造成傷害。散瞳后，眼睛看近處時(shí)會(huì)不清楚，這是正?，F(xiàn)象。通常，瞳孔需要5個(gè)小時(shí)左右恢復(fù)正常。檢查當(dāng)天最好帶墨鏡，避免陽光刺眼。眼壓檢查：散瞳檢查以前建議先進(jìn)行眼壓檢查眼壓就是眼球內(nèi)部的壓力。在散瞳檢查之前，通常需要先測(cè)眼壓，如果有青光眼傾向，醫(yī)生可能會(huì)建議您先進(jìn)行一系列的檢查明確是否有青光眼。青光眼的患者也不意味著就不能進(jìn)行散瞳檢查，開角型青光眼或者已經(jīng)接受濾過手術(shù)或者虹膜YAG造孔的閉角型青光眼患者都可以接受散瞳檢查。但是如果您的前房淺，可能是潛在的閉角型青光眼患者，散瞳就可能誘發(fā)青光眼發(fā)作，建議您在接受虹膜造孔后再進(jìn)行散瞳檢查。一般門診篩查時(shí)采用的是非接觸式眼壓檢查，即通過氣體撞擊被檢測(cè)者的眼睛從而達(dá)到測(cè)量眼壓的目的。進(jìn)行這項(xiàng)檢查的時(shí)候，患者可能會(huì)有些不舒服，但基本不會(huì)有疼痛的感覺，也不會(huì)對(duì)眼睛造成傷害。眼底視網(wǎng)膜血管、脈絡(luò)膜血管造影：檢查是否有新生血管形成眼底視網(wǎng)膜血管、脈絡(luò)膜血管造影，能夠幫助醫(yī)生更直觀地檢查血管滲漏的部位和嚴(yán)重程度，更清楚地了解患者的病情。做造影之前通常需要做一個(gè)過敏測(cè)試，即將稀釋的造影劑先注射到體內(nèi)。輕微的過敏反應(yīng)通?？梢越?jīng)過服用抗過敏藥物而緩解，但是也有極少數(shù)的患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的過敏。另外，肝腎功能不全的病人，如存在肌酐高、蛋白尿等情況的患者，也不能做造影檢查。檢查前同樣需要散瞳。檢查時(shí)，醫(yī)生會(huì)把造影劑注射到手臂肘部的血管內(nèi)。當(dāng)造影劑到達(dá)眼部血管時(shí)，醫(yī)生會(huì)開始拍照。整個(gè)過程需要5-10分鐘。如下圖所示，彩色照片是造影前的眼底像，黑白照片是注射造影劑后的眼底像。大夫通過造影檢查的照片，觀察血管是否有出血，滲出等異常癥狀。造影檢查當(dāng)天，患者的臉會(huì)發(fā)黃，同時(shí)尿也會(huì)發(fā)黃。但不用過分擔(dān)心，這只是暫時(shí)性的，24小時(shí)后就能恢復(fù)正常了。OCT檢查：黃斑變性最重要的檢查OCT檢查也叫光學(xué)相干斷層掃描。它利用光波掃描眼部組織，將眼部組織的損傷情況以圖形的形式呈現(xiàn)給醫(yī)生。這是一種分辨率極高的檢查，能直接觀察視網(wǎng)膜特別是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的形態(tài)，觀察是否有水腫、新生血管形成、裂孔等病變。OCT檢查快捷并且無創(chuàng)，能發(fā)現(xiàn)肉眼無法確定的問題，幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)眼部微小的病變。它是老年黃斑變性診斷和隨訪最重要檢查！有些患者覺得去大醫(yī)院檢查太麻煩，就在社區(qū)醫(yī)院讓大夫看看眼底有沒有出血，這樣不利于發(fā)現(xiàn)早期病變的。通常發(fā)生肉眼可見的出血時(shí)病變已經(jīng)比較嚴(yán)重了，因此建議患有黃斑變性的患者要定期進(jìn)行OCT檢查，監(jiān)測(cè)自己病情的變化。OCT檢查雖然有時(shí)候可以不散瞳，但是大多數(shù)情況下建議散瞳，尤其是對(duì)于有白內(nèi)障的患者，這樣拍出的圖像更清晰，更有利于醫(yī)生對(duì)于病情的判斷。2014年03月24日9280
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蔡航波主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 眼科 年齡相關(guān)性黃斑變性，也稱老年黃斑變性（AMD），分為萎縮型和滲出型。當(dāng)影響色素上皮及神經(jīng)上皮引起脫離時(shí)，可使視力減退或視物變形，屬“視瞻昏渺”;當(dāng)少量出血進(jìn)入玻璃體引起混濁時(shí)，屬“云霧移晴”;當(dāng)大量積血而引起視力驟降者，屬“暴盲”范疇。對(duì)策一：早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。 早期常見癥狀有視力模糊、視物變形、眼前有固定黑影，或眼前有閃光感等。因此，50歲以上的人應(yīng)每年做一次眼科檢查。也可用Amsler表自查：用一張畫幾何抄的硬紙，在適當(dāng)距離內(nèi)，單眼觀察圖形是否變形或變暗？早期視力改變輕者，以黃斑色素紊亂為主，中醫(yī)藥治療黃斑變性調(diào)補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血通絡(luò)具有很大優(yōu)勢(shì)。對(duì)策二：急重病例，標(biāo)本共治。 病程急劇進(jìn)展，視功能嚴(yán)重受，黃斑區(qū)出現(xiàn)血性色素上皮脫離，神經(jīng)上皮脫離以及積血進(jìn)入玻璃體，反復(fù)發(fā)作，可致視力嚴(yán)重障礙或完全喪失。必須全力積極治療，分期治療，出血者采取塞流止血，益氣通絡(luò)，清熱涼血，活血化瘀；漿液性滲出者，則健脾化痰，祛濕理氣；晚期出血吸收緩慢，化瘀行氣，軟堅(jiān)散結(jié)；當(dāng)大量的瘢痕形成，兼以滋補(bǔ)肝腎，軟堅(jiān)散結(jié)。對(duì)策三：慎于起居，預(yù)防為主。 忌食煙酒刺激性食物，適量運(yùn)動(dòng)，要避免長(zhǎng)時(shí)間暴露在陽光下和長(zhǎng)時(shí)間看電視。高血壓、糖尿病、高血脂者本病發(fā)病率高，更應(yīng)該積極防治。附：Amsler表眼底檢查 ◇ 標(biāo)準(zhǔn)的Amsler表每一小格為5平方毫米，在30厘米看時(shí)，約占1度視。 ◇ 檢查時(shí)用單眼看圖。正常情況下可以看到該表線條筆直，每一小格呈正方形。 ◇ 有視物變形者在Amsler表中可以發(fā)現(xiàn)線條不均勻或格子不正方。有小視癥者，發(fā)現(xiàn)在方格表中某些格子特別緊縮，好象是敷料用的紗布上某些紗絲被抽緊了似的。而在大視癥者，則發(fā)現(xiàn)某些格子不規(guī)則地?cái)U(kuò)大了。 ◇ 有相對(duì)性中心暗點(diǎn)者，發(fā)現(xiàn)某些格子的線條前好象有薄霧擋著，有時(shí)這些線條或格子甚至看不清楚或消失。相對(duì)性中心暗點(diǎn)可能還有視物變形。2011年03月27日6248
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2010年08月24日20808
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張偉英主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 眼科 【概述】 老年性黃斑變性（senile macular degeneration）亦稱年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration）或衰老性黃斑變性（aging macular degeneration）。大多始發(fā)于50歲上下，年齡越大，患病率越高。發(fā)病與性別、種族無明顯關(guān) 系。雙眼同時(shí)或先后受害。因臨床表現(xiàn)不同，分成萎縮性與滲出性兩型，前者比較多見，后者則僅為前者的1/10～15。 老年黃斑變性的癥狀和診斷 主要癥狀是中心視力下降，視野中心有黑影遮擋，雙眼視物時(shí)可能不會(huì)出現(xiàn)這樣的問題，但用單眼時(shí)，就會(huì)在視野中出現(xiàn)黑影。另外就是視物會(huì)變形、直線變彎、水平線變波浪形等，本來很美麗的圖像看起來也歪歪扭扭了。還有就是看東西的對(duì)比度會(huì)下降，眼前不是鮮艷、清晰的畫面，而變成灰蒙蒙的難以辨別的圖像。 【治療措施】 由于本病原因還不明確，所致至今尚無有效治療和根本性的預(yù)防措施。近年來多數(shù)學(xué)者主張對(duì)滲出性者應(yīng)及早施行激光光凝新生血管，避免病情惡化。氬激光能有效的封閉視網(wǎng)膜下新生血管，所以目前應(yīng)用用較多。但對(duì)神經(jīng)上皮層有一定損害，因此，中心窩附近200μ以內(nèi)及視盤-黃斑間的新生血管避免使用。除氬激光外，還有氪激光，Nd：YAG激光染料激光等，可根據(jù)新生血管位置、附近色素多少、有無出血掩蓋等情況，予以選擇。激光光凝僅是為了封閉已經(jīng)存在的新生血管，并不能阻新的新生血管形成，是一種對(duì)癥治療。同時(shí)激光稍一過量，本身可以使脈絡(luò)膜產(chǎn)生新生血管，必須警惕。 抗衰老及改善循環(huán)中藥，對(duì)本藥萎縮性型有較好的療效。對(duì)阻止?jié)B出性型瘢痕修復(fù)后復(fù)發(fā)、防止另眼病情發(fā)展方面也有一定作用。 近年來，人體微量元素鋅對(duì)視網(wǎng)膜病的關(guān)系受到重視。鋅在眼組織中，特別是在視網(wǎng)膜色素上皮層及脈絡(luò)膜中含量很高，參與維生素A1脫氫酶、過氧化氫酶等許多酶的活動(dòng)。Newsonc等認(rèn)為內(nèi)服鋅劑可以防止黃斑變性的發(fā)展。另外，維生素C、E作為羥基清除劑以防止自由free radical對(duì)視細(xì)胞的損害，亦可試用。 【病因?qū)W】 病因尚未確定，可能與遺傳、慢性光損害、營(yíng)養(yǎng)障礙、中毒、免疫性疾病、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等全身性疾病等有關(guān)。也可能是多種因素復(fù)合作用的結(jié)果。 本病為黃斑部結(jié)構(gòu)的衰老性改變。主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞對(duì)視細(xì)胞外節(jié)盤膜吞噬消化能力下降，結(jié)果使未被完全消化的盤膜殘余小體（residual bodies）潴留于基底部細(xì)胞原漿中，并向細(xì)胞外排出，沉積于Bruch膜，形成玻璃膜疣。由于黃斑部結(jié)膜與功能上的特殊性，此種改變更為明顯。玻璃膜疣分為硬性、軟性、融合性、鈣化性4種。玻璃膜疣也見于正常視力的老年人，但由此繼發(fā)的種種病理改變后，則導(dǎo)致黃斑部變性發(fā)生。 【臨床表現(xiàn)】 本病分萎縮性與滲出性兩型已如前述，也有人觀察到萎縮性可以轉(zhuǎn)化成滲出性，因此認(rèn)為有分型的必要。然而就大多數(shù)病例來說，臨床表現(xiàn)輕重與預(yù)后優(yōu)劣二型是截然不同的。 1.萎縮性老年黃斑部變性（atrophic senile macular degeneration） 萎縮性亦稱干性或非滲出性。雙眼常同期發(fā)病且同步發(fā)展。與老年性遺傳性黃斑部變性（即Haab?。┑呐R床經(jīng)過及表現(xiàn)相同，是否為同一種病，由于兩者均發(fā)生于老年人，家系調(diào)查困難，不易確定。本型的特點(diǎn)為進(jìn)行性色素上皮萎縮，臨床分成兩期： ⑴早期（萎縮前期preatrophic stage）：中心視力輕度損害，甚至在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持正常或接近正常。視野可以檢出5～10中央盤狀比較暗點(diǎn)，用青、黃色視標(biāo)更易檢出。180線靜態(tài)視野檢查0兩側(cè)各5～10處視敏感下降。Amsler方格表檢查常為陽性。偶有大視或小視癥。 檢眼鏡下，黃斑部有比較密集的硬性玻璃膜疣。疣的大小不一。有的相互融合成小片狀。在玻璃膜疣之間，雜有點(diǎn)片狀色素脫色斑色素沉著，外觀呈椒鹽樣。此種病損以中心窩為中心，逐漸向四周檢查，可見邊緣無明確界線。部分病例整個(gè)黃斑部暗污，裂隙燈顯微鏡加前置鏡作光切面檢查，可見微微隆起及其周圍有紅色光暈（燈籠現(xiàn)象lantern phenomenon）。提示色素上層存在淺脫離，此期熒光斑點(diǎn)并很快加強(qiáng)。在靜脈期開始后一分鐘以內(nèi)強(qiáng)度最大，之后大多與背景熒光一致，迅速減弱并逐漸消失。少數(shù)病例，當(dāng)背景熒光消退后仍可見到熒光遮蔽。有色素上皮層淺脫離的病例在造影初期已出現(xiàn)圓形或類圓形熒光斑，中期加強(qiáng)，晚期逐漸消退。熒光斑不擴(kuò)大，說明色素上皮層下無新生血管，或雖有而纖細(xì)，不足以顯影（隱蔽性新生血管）。 ⑵晚期（萎縮期atrophic stage）：中心視力嚴(yán)重?fù)p害，有虛性絕對(duì)性中央暗點(diǎn)。檢眼鏡下有密集或融合的玻璃膜疣及大片淺灰色萎縮區(qū)。萎縮區(qū)境界變得清楚，其內(nèi)散布有椒鹽樣斑點(diǎn)，亦可見到金屬樣反光（beaten bronze appearance）。 熒光造影早期萎縮區(qū)即顯強(qiáng)熒光，并隨背景熒光減弱、消失而同步消退。整個(gè)造影過程熒光斑不擴(kuò)大，提示為色素上皮萎縮所致的透見熒光。但有的病例，在萎縮區(qū)內(nèi)強(qiáng)熒光斑與弱熒光斑同時(shí)出現(xiàn)，說明色素上皮萎縮之外，尚有脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮和閉塞。 萎縮性變性發(fā)病緩慢，病程冗長(zhǎng)。早期與晚期之間漸次移行，很難截然分開。加之個(gè)體差異較大，所以自早期進(jìn)入晚期時(shí)間長(zhǎng)短不一，但雙眼眼底的病變程度基本對(duì)稱。 2.滲出性老年黃斑部變性（exudative senile macular degeneration） 滲出性亦稱濕性，即Kuhnt-Junius所稱的老年性盤狀黃斑部變性（senile disciform macular degeneration）。本型的特點(diǎn)是色素上皮層下有活躍的新生血管，從而引起一系列滲出、出血、瘢痕改變。臨床上分三期。 ⑴早期（盤狀變性前期predisciform stage）：中心視力明顯下降，其程度因是否累及中心窩而異。Amsler方格表陽性。與病灶相應(yīng)處能檢出中央比較暗點(diǎn)。 檢眼鏡下黃斑部有密集的、大小不一的玻璃膜疣，以軟性為主并相互融合。同時(shí)不定期可見到色素斑和脫色斑，有的色素斑環(huán)繞于玻璃膜疣周圍呈輪暈狀，中心窩反光暗淡或消失。此時(shí)熒光造影：玻璃膜疣及色素脫失處早期顯現(xiàn)熒光，其增強(qiáng)、減弱、消失與背景熒光同步。有些病例，在背景熒光消失后仍留有強(qiáng)熒光斑，說明有兩種情況：一是玻璃膜疣著色；二是色素上皮層下存在新生血管。二者的區(qū)分：前者在整個(gè)過程中熒光斑擴(kuò)大，后者反之。 ⑵中期（突變期evolutionary stage）：此期主要特征為黃斑部由于新生血管滲漏，形成色素上皮層和/或神經(jīng)上皮層漿液或/和出血性脫離。視力急劇下降。檢眼鏡下除前述早期改變外，加上范圍較為廣泛、色澤暗污的圓形或類圓型病灶，并微微隆起，使整個(gè)病變區(qū)呈灰暗的斑駁狀。有的病例還雜音有暗紅色出血斑。裂隙燈顯微鏡加前置鏡光切面檢查，可見色素上的皮層下或/和神經(jīng)上皮層下的漿液性滲出。出血位置亦同。病變進(jìn)一步發(fā)展，在視網(wǎng)膜深層出現(xiàn)黃白色滲出。滲出有的為均勻一致的斑塊；有的為濃淡不一的簇狀斑點(diǎn)；有的位于病灶內(nèi)；有的圍繞于病灶邊緣，呈不規(guī)則環(huán)狀或眉月狀（Coats反應(yīng)）。 出血嚴(yán)重時(shí)，可導(dǎo)致色素上皮下或神經(jīng)上皮暗紅色乃至灰褐色血腫；有時(shí)波及神經(jīng)纖維層而見有火焰狀出血斑；亦可穿透內(nèi)境界膜進(jìn)入玻璃體，形成玻璃體積血。熒光造影早期，病灶區(qū)見斑駁狀熒光，并迅即出現(xiàn)花邊形或車輪狀熒光，提示有活躍的新生血管存在。之后，熒光不斷擴(kuò)散增強(qiáng)，大約至靜脈期或稍后，整個(gè)脫離腔內(nèi)充滿熒光，輪廓比較清楚者為色素上皮脫離；反之則為神經(jīng)上皮脫離。此種脫離腔內(nèi)的強(qiáng)熒光在背景熒光消失后仍持續(xù)存在。脫離腔內(nèi)的熒光一般是均勻一致的，但當(dāng)伴有色素增生或出血時(shí)，則有相應(yīng)處的熒光遮蔽。新生血管破裂嚴(yán)重而形成前述檢眼鏡下所見的血腫者，出現(xiàn)大片熒光遮蔽。造影后期，此種熒光遮蔽區(qū)內(nèi)有時(shí)可出現(xiàn)1～2個(gè)逐漸增強(qiáng)擴(kuò)大的熒光斑點(diǎn)（稱為熱點(diǎn)—hot spot）證明視網(wǎng)膜下新生血管的存在。 ⑶晚期（修復(fù)期reparative stage）：滲出和出血逐漸收并為瘢痕組織所替代。此時(shí)視力進(jìn)一步損害。眼底檢查見有略略隆起的協(xié)團(tuán)塊狀或形成不規(guī)則的白色斑塊（血腫吸收過程中呈紅黃色）。斑塊位于視網(wǎng)膜血管下方。在斑塊表面或其邊緣往往可見出血斑及色素斑。在部分病例，當(dāng)出血及滲出被瘢痕所替代之后，病變并不就此結(jié)束，而在瘢痕邊緣處出現(xiàn)新的新生血管，再度經(jīng)歷滲出、出血、吸收、瘢痕的過程。如此反復(fù)，使瘢痕進(jìn)一步擴(kuò)大。因此，這類患者的長(zhǎng)期追蹤觀察是十分必要的。該期熒光造影所見，淺色的瘢痕呈假熒光；色素增生處熒光遮蔽；如瘢痕邊緣或瘢痕間有新生血管及滲出、出血，則有逐漸擴(kuò)大增強(qiáng)的熒光斑。滲出性老年黃斑部變性雙眼先后發(fā)病，相隔時(shí)間一般不超過五年。 【鑒別診斷】 當(dāng)上述各種臨床表現(xiàn)已趨明顯時(shí)，診斷并不困難。但在本病早期，特別是萎縮性型的早期，當(dāng)與出現(xiàn)于視力正常的老年性玻璃膜疣鑒別。其主要不同點(diǎn)除視功能外，前者玻璃膜疣大小不一，相當(dāng)密集，境界比較模糊，玻璃膜疣之間雜有色素斑及脫 色斑等色素紊亂。后者玻璃膜疣稀疏，大小相仿，無色素紊亂。 滲出性型在色素上皮層下發(fā)生血腫時(shí)，應(yīng)與脈絡(luò)膜黑色素病例鑒別。最可靠的方法是熒光造影，血腫因背景熒光被遮蓋呈大片無熒光區(qū)。黑色素病因病體內(nèi)新生血管滲漏而出現(xiàn)多湖狀強(qiáng)熒光斑。 滲出性型單眼進(jìn)入突變期，黃斑部有滲出及出血，特別是發(fā)病年齡較輕者，還要與中心性滲出性脈絡(luò)膜炎鑒別。后者另眼無玻璃膜疣，病眼后部玻璃體中可以見到炎癥細(xì)胞性混濁。后者則相反。此外，全身病原學(xué)檢查亦可供參考。2009年11月17日4530
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