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薛安全主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 一、病例 患者 女 56歲 浙江溫州人。2014-04-08來我院高度近視專科被診斷為雙眼病理性近視，右眼黃斑劈裂，左眼陳舊性視網(wǎng)膜脫離；2014-04-11因“雙眼視物模糊40多年”收治入院；2014-04-15全麻下行“雙眼后鞏膜兜帶術(shù)”，手術(shù)順利。二、PSR手術(shù)?？茩z查：VAsc od FC/1000px，os LP，檢影驗(yàn)光OD:-14.00/-0.75X40=0.16 OS:插片無提高；眼壓：OD:17.8mmHg OS:10.3mmHg。雙眼結(jié)膜無充血，鞏膜完整,無黃染,無局限性膨出,無充血，角膜透明，前房深度可，房水清。右眼虹膜紋理清晰，無震顫，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射存，晶狀體混濁（C1N1P1），玻璃體絮狀混濁；左眼虹膜部分后粘連，無震顫，瞳孔不規(guī)則，對光反射減弱，晶狀體混濁（C5），玻璃體窺不入。眼底：右眼視乳頭界清淡紅,C/D約0.3,視盤周圍見約1PD近視弧，豹紋狀眼底，黃斑中心凹反光未見；左眼眼底窺不入。4、輔助檢查：1.B超（2014.3.3本院）：右眼玻璃體混濁、后脫離，后鞏膜葡萄腫；右眼眼底病變可能；左眼陳舊性視網(wǎng)膜脫離；2.黃斑OCT（2014.4.8本院:右眼黃斑網(wǎng)膜內(nèi)表面見高反射條帶，網(wǎng)膜層間見低反射腔，伴神經(jīng)上皮層與RPE層分離；3.IOL MASTER(2014.4.9本院）： OD 30.04mm OS 23.50mm；3.診斷①雙眼病理性近視②右眼視網(wǎng)膜劈裂③右眼視網(wǎng)膜脫離4.手術(shù)記錄患者入院后于2014年04月15日在全麻下行“雙眼后鞏膜兜帶術(shù)”。采用長寬度適中交聯(lián)過后的異體硬腦膜條帶包裹后極部，條帶適度拉緊。術(shù)后局部常規(guī)抗生素及糖皮質(zhì)激素滴眼液抗炎，預(yù)防感染治療。5、手術(shù)結(jié)果患者術(shù)后一周、一月、四月、七月、十月復(fù)診。術(shù)后患者有視物變形，數(shù)月內(nèi)漸漸好轉(zhuǎn)消失。結(jié)膜充血水腫一周后逐漸消退，眼壓穩(wěn)定。術(shù)后一周眼軸明顯縮短，右眼眼軸術(shù)后一周較術(shù)前縮短3.03m，術(shù)后三月眼軸雖有回退，但是較術(shù)前眼軸縮短并趨于穩(wěn)定，術(shù)后半年眼軸基本穩(wěn)定。術(shù)后四月后黃斑區(qū)脫離漸漸復(fù)位，術(shù)后十月黃斑區(qū)網(wǎng)脫復(fù)位?；颊哂已坌g(shù)后主覺驗(yàn)光和眼軸變化術(shù)前一周一月四月十月主覺驗(yàn)光OD:-14.00/-0.75X40=0.16OD:-8.00/-2.00X65=0.15OD:-10.00/-1.50X70=0.15OD:-12.00/-2.00X40=0.10OD:-12.00/-2.25X40=0.16眼軸（mm）30.0427.0127.1827.7328.11眼軸縮短量（mm）03.032.862.311.93右眼黃斑區(qū)OCT演變 右眼術(shù)前右眼術(shù)后一周右眼術(shù)后一月右眼術(shù)后四月右眼術(shù)后七月右眼術(shù)后十月本文系薛安全醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月07日
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張潔副主任醫(yī)師 無錫市第二人民醫(yī)院 眼科 在這里我們將接觸一個新名詞：VEGF，中文的意思就是血管內(nèi)皮生長因子。以往的研究表明，它和黃斑區(qū)的很多變性性病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，因此，近幾年來抗VEGF藥物的研發(fā)和臨床應(yīng)用為黃斑區(qū)病變的患者帶來了福音，以下我將把這個黃斑禁區(qū)的升級版利器做個簡單的介紹。1、簡介：年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）又稱老年性黃斑變性，為視網(wǎng)膜黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的衰老性改變，該病在臨床上分為干性（萎縮性）AMD和濕性（滲出性）AMD兩種，多發(fā)生于45歲以上，發(fā)病率隨年齡增長而增高，是一種高度致盲的嚴(yán)重眼部疾病，其形成與血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）密切相關(guān)?？筕EGF藥物為一類通過抑制眼內(nèi)VEGF的活性從而控制AMD發(fā)展的生物制劑。2、特點(diǎn)：抗VEGF藥物目前主要用于治療各種原因引起的脈絡(luò)膜新生血管（CNV）、難治性黃斑水腫以及新生血管性眼病手術(shù)前，常見的有濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）、病理性高度近視繼發(fā)黃斑CNV（PM）、中心性滲出性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫、視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫、特發(fā)性脈絡(luò)膜息肉樣血管病變（PCV）等。3、費(fèi)用：抗VEGF藥物的費(fèi)用比較昂貴，目前在國內(nèi)上市的有兩種制劑：一種為進(jìn)口的雷珠單抗，售價每支為人民幣5700元；另一種為國產(chǎn)的康柏西普，售價每支為人民幣5550元。此類藥物均為全自費(fèi)，每次治療需用一支。另外還需要相關(guān)的手術(shù)費(fèi)用。4、治療過程：該治療方法為玻璃體腔內(nèi)注射（藥物注射在眼球內(nèi)），注射劑量為0.05ml/次，根據(jù)病情不同，每次注射間隔時間為1個月左右，常規(guī)3個月為一個療程，以后每個月隨訪1次。在隨訪期間根據(jù)病情的變化給予再次治療。5、術(shù)前準(zhǔn)備：治療前術(shù)眼滴用抗生素眼液3天以上，每天4~6次。6、治療效果：進(jìn)行抗VEGF藥物的治療可能會明顯改善患者的視力，也可能出現(xiàn)治療效果不顯著的情況，不能保證抗VEGF藥物治療對病情一定有效；大部分患者需要進(jìn)行反復(fù)治療才能保持療效。治療效果依各自病情而定，極少部分患者可能完全無效，甚至加重眼底缺血狀態(tài)，嚴(yán)重時可能視力減退或喪失。7、副作用：抗VEGF藥物需要玻璃體內(nèi)注射，故具有一定的風(fēng)險(xiǎn)和副作用。主要有以下幾點(diǎn)：（1）治療后可能出現(xiàn)注射部位出血、結(jié)膜充血、眼痛、異物感等不適；（2）治療后可能出現(xiàn)角膜擦傷、角膜水腫等現(xiàn)象；（3）治療后可能出現(xiàn)眼壓升高、黑影飄動等；（4）最嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)為眼內(nèi)感染、視網(wǎng)膜脫離或玻璃體出血，目前報(bào)道的發(fā)生率為0.1%-0.01%不等，一旦發(fā)生，需進(jìn)行手術(shù)治療；（5）麻醉意外、由于患者年齡大或伴有心腦肺等疾病并發(fā)的意外；（6）目前醫(yī)學(xué)科學(xué)尚不能解釋或解決的意外。8、術(shù)后注意事項(xiàng)：治療后當(dāng)天術(shù)眼請勿接觸水及污物，遵醫(yī)囑滴用抗生素眼液，第二天來醫(yī)院復(fù)查再取下紗布。如有眼部疼痛紅腫嚴(yán)重及時來醫(yī)院就診。術(shù)后注意用眼衛(wèi)生，勿用手揉眼睛，避免強(qiáng)光照射及長時間用眼，1個月左右再次復(fù)查。9、聯(lián)合治療：目前眼內(nèi)注射抗VEGF藥物雖然是一線治療方法，但有些患者的病變比較頑固，病情比較復(fù)雜，單一的抗VEGF藥物并不能達(dá)到理想的效果，可根據(jù)病情加以PDT（光動力學(xué)療法）或其他藥物治療。 本文系張潔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年01月18日13548
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王紅主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 眼科 眼內(nèi)注射抗VEGF藥物治療黃斑變性，沒有固定的多少次之后能治好，一般需要多次治療，每月一針，連打三個月。 如果想達(dá)到改善視力的目的，目前通行的注射方案就是每一個月打一針，打三次，然后再去復(fù)查。這三針打完了以后，大夫經(jīng)過OCT、造影檢查去評估你的病情是否穩(wěn)定。如果這三板斧砍下去，病情穩(wěn)住了，就可以暫時不用再打了，但是必須要嚴(yán)格的追蹤，過一段時間可能又再復(fù)發(fā)了，如果再發(fā)就要再打。有的時候雖然沒復(fù)發(fā)，但是還有些滲出的液體，保險(xiǎn)起見也要再注射。 因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)治療方案是連續(xù)打3針，國內(nèi)用病情加重時再打也是比較多的，效果略差一點(diǎn)點(diǎn)但也不錯。 黃斑變性不斷發(fā)展，就把黃斑區(qū)整個都變成了瘢痕。只要病灶活動，就應(yīng)該阻止它。如果存在活動性的滲漏、水腫，視網(wǎng)膜下積液，斑痕就會向周圍的組織延伸、加大。斑痕化就是患者真的誤了治療時間，或者是沒有經(jīng)過治療。 如果病情穩(wěn)住，沒有液體繼續(xù)滲出就可以暫時不用再打了。自行停藥可能會導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)，有的患者會出現(xiàn)視力突然下降。視力是緩慢降低的，不能用視力來判斷病輕病重，也不能用視力來評價病情是進(jìn)展、穩(wěn)定還是好轉(zhuǎn)，這是靠不住的。治療目的是為了提高視力，但是不能用視力提高判斷治療的效果。 有時病人滲出很厲害，因?yàn)闈B出液，或者出血一下子就把視網(wǎng)膜拱得很高，這個里面的液體積存就很多，不能有效的達(dá)到局部治療濃度，這個時候就打三針也不行，還得接著往下打。還有一個問題就是PCV--息肉樣的脈絡(luò)膜血管病變，這個病對光動力和眼內(nèi)注射反應(yīng)都很差。如果東方人得了這種病，眼睛出血、滲出都挺多的，用這兩種方法治療，都不如老年性黃斑病變好。相當(dāng)一部分患者在注藥后會感覺視覺效果有所改善。國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，60%—70%的病人視力能夠穩(wěn)定，大概30%的病人視力能夠提高兩到三行以上，效果還是非常好的。但也確有部分患者對注藥沒有反應(yīng)。本文系王紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年12月03日25705
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王紅主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 眼科 眼內(nèi)注射是安全的，比激光和光動力這兩種方法都安全，最大的風(fēng)險(xiǎn)就是與注射相關(guān)的并發(fā)癥，如：眼內(nèi)感染、出血、視網(wǎng)膜脫離。其適應(yīng)性特別的廣，好多類型的病都能夠包括進(jìn)去。目前主要有曲安奈德、阿瓦斯?。ˋvastin）和雷珠單抗（Lucentis）。中心凹病變，應(yīng)該主要選擇注射治療，因?yàn)檫@種治療起效快，可以快速減輕新生血管因子引起的視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出。而光動力療法效果較慢，且不提高視力，還可能引起局部的斑痕，缺氧，鈣化。黃斑中心凹，以及中心凹附近鞏環(huán)以內(nèi)的區(qū)域，都應(yīng)該主要選擇注射療法。這是最重要的位置，應(yīng)該越快挽救越好。病灶的面積越大，水腫滲出越嚴(yán)重，注射的次數(shù)就越多。如果是很新鮮的，面積很小的，很早期的病變，不僅注射藥物的次數(shù)少，視力提高得也更快。只要有活動性病變就應(yīng)該治療。如果疾病不安靜，新生血管反復(fù)生長，引起眼底出血，影響玻璃體以后，可以繼發(fā)新生血管性青光眼，殘存的一點(diǎn)光感和視力都會沒有。注射以后，疾病安靜了，可以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥，保留病人的光感。有光感和沒有光感，生活質(zhì)量是不一樣的。因?yàn)辄S斑非常敏感，所以只要病灶活動，就應(yīng)該阻止它。如果存在活動性的滲漏、水腫，視網(wǎng)膜下積液，斑痕就會向周圍的組織延伸、加大。斑痕期的病人用藥后，疾病安靜了，看近的視力會增加，而且斑痕變“干”了，會比水腫時縮小。抑制新生血管形成和發(fā)展，以及減輕血管滲漏引起的滲出、水腫和炎性反應(yīng)。國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，抗新生血管藥物注射后60%—70%的病人視力能夠穩(wěn)定，大概30%的病人視力能夠提高兩到三行以上，效果還是非常好的。但這種治療不是注射一次就行了，大部分病人需要重復(fù)注射?，F(xiàn)在國內(nèi)外的臨床研究顯示，第一年平均注射五次，之后越來越少。曲安奈德可以治療濕性黃斑變性。曲安奈德是一種人工合成的含氟長效糖皮質(zhì)激素，作為激素的一類，其具有以下藥理作用：抗炎作用、抗休克作用、免疫抑制作用。它無論在體內(nèi)還是在體外均能抑制成纖維生長銀子（bFGF）誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，從而抑制新生血管的生長。將其應(yīng)用眼科治療黃斑變性，從理論上講，可以抑制CNV的生長，從而阻止新生血管膜的形成，阻止黃斑變性的惡性緊張。曲安奈德不是針對黃斑變性最重要的致病因子“新生血管因子”起作用的，所以效果明顯不如抗新生血管藥物。同時，曲安奈德是一種激素，如果用量過大，或者對于一些特殊體質(zhì)的人，可以引起青光眼，也可以加重白內(nèi)障的發(fā)展。所以，一般情況下，曲安奈德只能注射一到兩次，通常不超過三次。本文系王紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年11月27日9635
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王紅主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 眼科 確診了濕性黃斑變性后，如果積極治療，不一定會失明，如果任其發(fā)展肯定預(yù)后是不好的。有些患者認(rèn)為年紀(jì)大了，視力差點(diǎn)就差點(diǎn)吧，干脆就不治療了，這肯定是不對的，需要積極治療的，黃斑變性的治療原則就是越早越好，每個人的情況不一樣治療效果也不同。視力很差的話，眼底已經(jīng)形成瘢痕則治療價值不大，如果只是新生血管是有治療價值的。濕性黃斑變性的治療原則就是越早越好，每個人的情況不一樣治療效果也不同。老年黃斑變性有很多治療方法，包括激光、光動力、眼內(nèi)注射藥物。最早有熱激光，后來是光動力，眼內(nèi)注射是最新的治療方法。某些特殊情況下，熱激光還能使用?，F(xiàn)在使用最廣泛的還是注射，因?yàn)樽⑸涫前踩?，比前面這兩種都安全，同時適應(yīng)性特別的廣，好多類型的病都能夠包括進(jìn)去。光動力學(xué)療法在某些特殊的情況下，治療效果會比眼內(nèi)注射好，但是整體來說適應(yīng)癥會比眼內(nèi)注射少一些。有些比較復(fù)雜的接近晚期的病，光動力學(xué)療法就沒有意義了。激光治療是用激光所產(chǎn)生的熱能，摧毀黃斑區(qū)的異常新生血管。激光光凝僅是為了封閉已經(jīng)存在的新生血管，并不能阻止新生血管的生成。黃斑變性激光治療效果，應(yīng)該還是很不錯的，因?yàn)檠鄣椎牟。壳斑€是激光治療技術(shù)的應(yīng)用的一個新領(lǐng)域，主要采用的是可見光范圍的激光器。光動力治療（photodynamictreatment,PDT）是將一種特異的光敏劑（光激活藥物：維速達(dá)爾）注射入血管中，它能隨血流達(dá)到異常的新生血管中。然后用一種特殊的非熱能激光（冷激光）照射，從而破壞異常的新生血管，而對正常的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮組織沒有損傷。避免黃斑區(qū)域繼續(xù)受損，還能夠有效地控制住病情，保護(hù)視力不被破壞。光動力治療能選擇性作用與新生血管，最大限度地保護(hù)正常組織，保護(hù)視力。光動力治療能夠阻止病變的進(jìn)展，維持患者的視力、對比敏感度等視功能，減輕中心暗點(diǎn)，提高患者閱讀速度，可以長期保持視覺質(zhì)量，這樣就能維持生活質(zhì)量。若看病及時，能早期發(fā)現(xiàn)和治療，那些有新鮮小病灶的病人還能提高視力?？剐律芩幬锲浒邢?yàn)閂EGF或VEGF信號通路中的不同環(huán)節(jié)，通過抑制VEGF與受體結(jié)合引發(fā)級聯(lián)反應(yīng)，從而抑制脈絡(luò)膜新生血管生長及血管滲漏，同時維持并不同程度改善患者視力。包括阿瓦斯?。ˋvastin）、雷珠單抗（Lucentis）和康柏西普（Conbercept）。如玻璃體有較大量出血，則宜作玻璃體切除手術(shù)。實(shí)際上手術(shù)只是最后的選擇，還是提倡在疾病早期階段，或者是在濕性老年黃斑變性剛剛發(fā)展的階段，采用及時的，合適的方法，把它控制在當(dāng)時的狀態(tài)下，別讓它往后發(fā)展，盡量不要等到非做手術(shù)不可的時候。其實(shí)如果疾病發(fā)展到非開刀不可，實(shí)際上已經(jīng)很嚴(yán)重了。即使開刀很成功，對視力的改善也很小。其它手術(shù)治療還有視網(wǎng)膜下手術(shù)切除脈絡(luò)膜新生血管、黃斑轉(zhuǎn)位、視網(wǎng)膜色素上皮移植手術(shù)等，但效果不是很理想，有待于進(jìn)一步探索和研究。本文系王紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年11月27日13029
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周芳主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 眼科 轉(zhuǎn)自：2014-06-21 陳有信 陳有信的眼科世界 玻璃體腔注藥治療眼底病近來比較風(fēng)靡，也確實(shí)有一定療效，改變了我們一些傳統(tǒng)的治療思路。最近不斷有患者提問，關(guān)于玻璃體腔注射藥物的相關(guān)情況，我集中了一下，回答如下： 1、玻璃體腔注藥（眼內(nèi)注藥）治療哪些疾病： 答：目前用于玻璃體腔注射的藥物的主要機(jī)理是：在老年黃斑變性等一些列的黃斑疾病，由于各種原因?qū)е铝搜蹆?nèi)新生血管的生長（脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜），而新生血管很脆，很容易出血、滲漏，水腫，最終導(dǎo)致瘢痕形成，造成失明?？剐律苌伤幬锞褪且柚剐律苌L、減少滲出、減輕水腫，從而穩(wěn)定或提高視力。 目前抗血管生成藥物應(yīng)用范圍很廣： 1）各種原因引起的黃斑水腫(包括糖尿病性黃斑水腫、白內(nèi)障術(shù)后或葡萄膜炎后等各種疾病引起的黃斑水腫；) 2）各種原因?qū)е碌拿}絡(luò)膜新生血管膜形成（包括老年黃斑變性、高度近視黃斑變性、中滲等）； 3）視網(wǎng)膜新生血管（如糖尿病視網(wǎng)膜病變、靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、Coats'病、脈絡(luò)膜骨瘤、 脈絡(luò)膜血管瘤等引起的視網(wǎng)膜新生血管形成或微血管病變）； 4）視網(wǎng)膜靜脈阻塞； 5）新生血管性青光眼等疾病。 2、所用藥物有哪些？ 答：目前主要是雷珠單抗（Lucentis），已經(jīng)在中國上市。 Lucentis已經(jīng)2006年就已經(jīng)在美國上市，當(dāng)年被評為美國的十大衛(wèi)生新聞。 它是一種血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）片段抗體，可以抑制多個VEGF亞型，很多臨床試驗(yàn)證明其在治療老年黃斑變性的治療效果十分令人振奮。目前已經(jīng)獲得國家批準(zhǔn)，在中國上市使用。 上面這個表顯示，總體來說，打針后視力可以提高，但這是一個平均數(shù)，具體到個人，其實(shí)也有不提高，甚至視力下降的。要根據(jù)病情，如果已經(jīng)萎縮或瘢痕化了，效果就不好的。 雷珠單抗，目前的適應(yīng)癥還是老年黃斑變性，近期還要進(jìn)行有關(guān)治療糖尿病黃斑水腫、病理性近視、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等疾病治療的臨床試驗(yàn)。 因此，目前用于治療這些疾病原則上市超出說明書用的范圍的，但這些適應(yīng)癥在國外已經(jīng)批準(zhǔn)（中國做事總是要慢幾步），大量的臨床應(yīng)用證明其療效很好了，而且沒有其他方法有如此好的效果，患者朋友在用這個藥時要理解這一點(diǎn)，如果不能理解，要向醫(yī)生提出來！ 由于黃斑變性也好，糖尿病黃斑水腫也好，或靜脈阻塞也好，是慢性疾病，目前的治療不能根治，抗VEGF藥物治療，總體來說是控制疾病的發(fā)展，需要多次治療，國外推薦每月注射1次，一年12次左右，國內(nèi)我們實(shí)際臨床中，一般先打3次，以后根據(jù)需要決定是否需要再打針，這一點(diǎn)一定要清楚，抗VEGF藥物治療決不是“一針靈”。 阿瓦斯丁是美國FDA批準(zhǔn)用于治療直腸腫瘤等惡性腫瘤的，但由于阿瓦斯丁是血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的全長抗體，它治療腫瘤的機(jī)理是“餓死”腫瘤，讓供應(yīng)腫瘤的血管萎縮，腫瘤沒有了血供，就可能萎縮。由于它的成份與Lucentis相似，所以就有人把它用來治療黃斑變性等眼內(nèi)新生血管疾患，取得了比較好的效果。它的最大的好處是價格上便宜很多，但是，由于該藥沒有眼內(nèi)注射的適應(yīng)癥，因此，大醫(yī)院，管理嚴(yán)格的醫(yī)院一般都不允許使用來治療眼疾。 曲安奈德是一種激素，其可以輔助治療眼內(nèi)新生血管，減輕黃斑水腫，但副作用是白內(nèi)障和激素性青光眼，尤其青光眼發(fā)生率可能在20%以上，有時要手術(shù)才能控制眼壓。 3.眼內(nèi)注射有哪些副作用和并發(fā)癥？ 答：目前來說，眼內(nèi)新生血管類疾患確實(shí)沒有特別好的治療辦法，以上所說的抗血管生成藥物是目前最好的治療方法之一（另外就是光動力療法）。但任何治療都有其局限性。 眼內(nèi)注射最大的風(fēng)險(xiǎn)就是與注射相關(guān)的并發(fā)癥，如：眼內(nèi)感染、出血、視網(wǎng)膜脫離。另外，也有人報(bào)告有視網(wǎng)膜色素上皮撕裂等并發(fā)癥。 其中最值得重視的并發(fā)癥是眼內(nèi)感染，一旦發(fā)生感染，后果不堪設(shè)想，有可能失明。國外報(bào)告發(fā)生感染的發(fā)生率大概0.1%左右。藥物本身的副作用并不大。一般不建議孕婦注射抗血管生成藥物。 4.注藥前的準(zhǔn)備及如何注射？ 答：首先要讓醫(yī)生確定需要才能進(jìn)行治療，其次，要弄清楚注射的是什么藥物？ 要了解抗新生血管藥物目前在中國沒有醫(yī)保，所以費(fèi)用不能報(bào)銷。要了解注射的風(fēng)險(xiǎn)，了解無論是黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變、靜脈阻塞均不可能一次治療成功，需多次注射。術(shù)前要簽署手術(shù)同意書，方可進(jìn)行注射。有任何疑問，不要急著盲目注射，弄清楚后再進(jìn)行治療不遲。 擬注射的前3天要滴用抗生素眼藥水，如果不能提前3天滴用眼藥水，就要密集點(diǎn)眼藥水，比如5分鐘1次，只有這樣才能注射。 注射當(dāng)天最好有人陪同，一般不建議雙眼同時注射。 手術(shù)當(dāng)天，辦理好登記、繳費(fèi)和簽字以后，進(jìn)入手術(shù)室。在手術(shù)室內(nèi)，先眼部消毒，點(diǎn)表面麻醉藥，在距角膜緣3.5mm處將藥物注入眼內(nèi)。 5. 術(shù)后注意事項(xiàng)？ 答：手術(shù)當(dāng)天晚上可以打開紗布，睡覺前點(diǎn)3-4次抗生素眼藥水，當(dāng)晚不要洗臉。從術(shù)后第一天開始，至少連續(xù)3天點(diǎn)眼藥水，每天至少4次。 一般情況術(shù)后第二天就可以恢復(fù)正常的生活或工作。但如有明顯的眼痛、視物明顯模糊、眼紅充血等情況，應(yīng)立即跟醫(yī)生聯(lián)系，或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診，主要了解有無感染的發(fā)生，決不能耽誤?。。?6.一般需要注射幾次？ 答：沒有固定次數(shù)。 一般“中滲”的治療次數(shù)會少一些，但一般也得2-3次。黃斑變性、靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變的黃斑水腫，一般需要多次治療，有的患者只想注射一次，這是沒有多大用處的。 國外是每月一次，最多已經(jīng)注射了90多次。我們這里也有注射20多次的，主要是根據(jù)眼底、OCT及眼底造影情況而定。注射次數(shù)越多，風(fēng)險(xiǎn)就越大，這是這種治療的弊病。目前有研究緩釋裝置的，但遠(yuǎn)沒有到臨床使用。 7.眼內(nèi)注射抗血管生成藥物與光動力療法（PDT）的關(guān)系？ 答：光動力療法在國內(nèi)已經(jīng)使用7-8了，我們協(xié)和醫(yī)院是最早開展治療的單位之一，有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。 PDT在3年前是眼內(nèi)新生血管唯一的治療方法，確實(shí)有效，可以使新生血管封閉（詳細(xì)見另文），穩(wěn)定視力。另外一個最大的好處是基本沒有副作用和并發(fā)癥，缺點(diǎn)是比較貴，做一次17000元左右。 眼內(nèi)注射最大的好處是便宜不少，療效很不錯，但風(fēng)險(xiǎn)要大得多，最怕的就是感染，好在發(fā)生率不是很高。目前我們推崇“聯(lián)合療法”，就是PDT聯(lián)合眼內(nèi)注藥治療眼內(nèi)新生血管疾病（特別是息肉狀脈絡(luò)膜血管病變），目的是取得更好的療效的同時，減少PDT或眼內(nèi)注射的次數(shù)，減少費(fèi)用，減輕家庭多次往返醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，最主要是減少副作用和眼內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)。 聯(lián)合療法一般是做一次PDT，在PDT之前或之后的3天內(nèi)，進(jìn)行1次眼內(nèi)藥物注射，4-6周后來復(fù)查，根據(jù)需要酌情進(jìn)行1-5次以上的玻璃體腔注藥。 8.術(shù)后情況 1）術(shù)后立即眼前絮狀漂浮物：可能是藥物在玻璃體內(nèi)飄動，不要緊張； 2）術(shù)后回家照鏡子一看，眼睛出血很多，甚至發(fā)紫：這可能是注射時碰到小血管出血，這個并不可怕，一般10天左右吸收。 3）手術(shù)當(dāng)天回去眼睛很痛，眼球不能動，眼淚很多，異物感：可能是消毒液的作用，如果確實(shí)疼痛不能忍受，則需來醫(yī)院看看；如還可以忍受，一般次日就能緩解。 9.我已經(jīng)打過幾針，甚至還聯(lián)合了光動力療法，怎么視力還是沒有恢復(fù)正常，還有變形和發(fā)暗或顏色不正？ 答：黃斑是我們?nèi)搜垡曈X最重要的部分，司我們的中心視力、色覺、形覺，因此一旦黃斑得了病，影響視功能就很嚴(yán)重。 有時因?yàn)闀r間太長，神經(jīng)組織已經(jīng)有不可逆的損害，或病變雖然好了，也不出血和水腫了，也就是我們醫(yī)學(xué)上的痊愈了，但留下瘢痕正好在黃斑中央，這樣視力肯定不會象沒有得過病似的那么好，可能還會有視物變形等，這是就是黃斑疾患的一個弊病。而且，大部分黃斑病變的病因尚未明了，目前的治療也還是治標(biāo)，所以還有復(fù)發(fā)的可能。 因此，希望患友們不能太理想化，每個人的病情都不一樣，目前的科學(xué)還達(dá)不到能讓大家都十分滿意的程度，病情能不急劇惡化，或者還有一定的改善，就應(yīng)該高興了，生活中要保持樂觀向上的心態(tài)。 10.青年性黃斑變性（Stargardt?。?、視網(wǎng)膜色素變性能不能用抗血管生成藥物治療？ 答：不能，除非有新生血管生長。這兩種疾病有賴于今后基因治療，或干細(xì)胞治療，目前沒有特效方法。 11.干性黃斑變性的治療？ 答：沒有特效治療方法。 建議：多吃蔬菜水果，戒煙，保持合適體重，控制好血壓、血脂；出門太陽大戴墨鏡；補(bǔ)充葉黃素類藥物，但這是保健藥品，藥店有售，需長期服用。 12.其他提醒注意的問題： 1）象老年黃斑變性等一些眼底疾患的病因依然不清楚，有的雖然清楚，比如高度近視黃斑變性，但沒有辦法消除。 目前的治療辦法基本上是治表，無法從病根上進(jìn)行對因治療，因此，治療一次，往往不能解決問題，因?yàn)椴「€在，所以需要多次治療，也就不足為怪了，但總比沒有治療辦法強(qiáng)。 另外，療效跟病變的程度有關(guān)系，如果病變時間太長，所造成的視網(wǎng)膜的損傷太大，或者已經(jīng)瘢痕化，或者黃斑發(fā)生了萎縮性改變，則療效尤其是視力恢復(fù)就比較困難。有一些號稱能根治黃斑變性的醫(yī)院或藥物，我個人覺得均不可信。 2）網(wǎng)上有很多關(guān)于黃斑變性疾病治療方法，如光動力療法、Lucentis和Avastin（阿瓦斯?。┑慕榻B，大家可以在去醫(yī)院之前先看看，做一點(diǎn)功課，這樣就不會太盲目。 關(guān)注微信公號：陳有信的眼科世界2015年11月20日2523
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李駿主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 眼科 抗VEGF藥物——對于大多數(shù)人來說，這都是一個非常陌生的、甚至有些高深的醫(yī)學(xué)名詞。 不過，要是說起——黃斑變性、黃斑水腫、糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼底出血等疾病，還是有很多人聽說過的，也許你周圍的親戚朋友就患有這些眼病。以上這類疾病對患者的視力都有嚴(yán)重的影響，并且屬于導(dǎo)致“不可逆性視力損害”的病變。老年黃斑變性是美國50歲以上人群失明的首要原因；隨著糖尿病發(fā)病人群的急速增加，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率成倍增長，已經(jīng)成為我國導(dǎo)致不可逆性失明的主要眼?。谎鄣壮鲅ǘ喾N視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管病變，視網(wǎng)膜脫離等，多會引起視力明顯下降；而黃斑水腫則是很多視網(wǎng)膜疾病的并發(fā)癥，直接引起視力下降和視物變形。10年前，這些疾病雖然有一些藥物和手術(shù)的治療方法，但是治療后的視力改善非常有限，也不能阻止視力進(jìn)一步喪失，大多數(shù)病例視力低下。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，玻璃體視網(wǎng)膜顯微手術(shù)器械及技術(shù)的提高，新型藥物的出現(xiàn)，都使得患者的視力預(yù)后得到了明顯的改善。其中，抗VEGF藥物是最為重要的一種。 VEGF——是血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的英文縮寫，又叫做血管滲透性因子。這種因子在多種眼病的發(fā)病機(jī)制中起著主要的作用，發(fā)病時，眼內(nèi)VEGF濃度增加，產(chǎn)生不健康的新生血管，繼而出現(xiàn)大量出血、纖維增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時也引起明顯的血管滲漏，導(dǎo)致組織持續(xù)嚴(yán)重水腫。抵抗或減少VEGF在眼內(nèi)的濃度，可以抑制疾病的進(jìn)展，起到相應(yīng)的治療作用。因此，多年以來，眼科醫(yī)生一直進(jìn)行——抗VEGF的研究。直到2005年，隨著第一種抗VEGF藥物應(yīng)用于臨床，標(biāo)志著眼科的“抗VEGF時代”的來臨。 抗VEGF用于治療哪些疾??？目前，抗VEGF的主要治療適應(yīng)癥有：“濕性”黃斑變性、高度近視的黃斑脈絡(luò)膜新生血管病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫、糖尿病視網(wǎng)膜病變合并黃斑水腫、新生血管性青光眼、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)前輔助用藥。 老年黃斑變性：是抗VEGF藥物的第一治療適應(yīng)癥。在抗VEGF藥物出現(xiàn)之前，濕性黃斑變性沒有有效的治療手段，患者3年內(nèi)的視力喪失率高達(dá)70%——80%，幾乎所有患者最終失明?？筕EGF藥物的出現(xiàn)，給疾病的治療帶來了“革命性”的進(jìn)展，一項(xiàng)長達(dá)7年的臨床研究顯示，在原來勢必要失明的患者中，有1/3的患者視力穩(wěn)定，甚至有1/3的患者視力可以提高，而有1/3的患者無效。最新的美國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，近10年來，濕性黃斑變性導(dǎo)致失明的比率下降，認(rèn)為與抗VEGF藥物的使用有關(guān)。 高度近視的黃斑脈絡(luò)膜新生血管病變：其發(fā)病機(jī)制雖然不同于黃斑變性，但同樣是產(chǎn)生了黃斑區(qū)的脈絡(luò)膜寫新生血管，因此抗VEGF藥物治療有效。 視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫、糖尿病視網(wǎng)膜病變合并黃斑水腫：抗VEGF藥物可以迅速、有效地減少眼球內(nèi)VEGF的濃度，所以對于黃斑水腫有明顯的治療效果。同時對于視網(wǎng)膜血管疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變本身也有重要的阻止其進(jìn)展的作用。 新生血管性青光眼：多種視網(wǎng)膜血管疾病發(fā)展到終末期，可以繼發(fā)青光眼。患者視力喪失的同時，還伴有頭痛、眼脹，而且疾病進(jìn)展迅速，治療難以奏效，屬于公認(rèn)的“難治性”青光眼?？筕EGF的出現(xiàn)，為這類患者贏得了寶貴的治療時間，聯(lián)合眼底激光治療和青光眼手術(shù)治療，可以改善一部分患者的視力預(yù)后。 手術(shù)前輔助用藥：作為眼底激光前輔助用藥，具有減少因激光引起的黃斑、視網(wǎng)膜水腫的作用，同時減少激光的用量，降低激光對視網(wǎng)膜感光細(xì)胞的破壞的副作用，從而減少激光導(dǎo)致的視力下降。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)前輔助用藥，可以減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間、提高術(shù)后視力。 抗VEGF藥物屬于注射用藥物，給藥方式是——眼球內(nèi)注射（玻璃體腔內(nèi)注射）。為了避免出現(xiàn)不良反應(yīng)，注射前、后的準(zhǔn)備工作，如同進(jìn)行眼科常規(guī)手術(shù)，注射過程也是在眼科手術(shù)室進(jìn)行。根據(jù)病情的需要，可以重復(fù)注射。 眼內(nèi)注射可以引起的問題，嚴(yán)重的有眼球感染、出血等，但是發(fā)生率均低于白內(nèi)障手術(shù)。臨床使用已經(jīng)對藥物的安全性給予認(rèn)可。 抗VEGF藥物目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于眼科臨床，成為眼科醫(yī)生手中一種有利的挽救患者視力的新型武器！2014年10月22日15027
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孫大衛(wèi)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 眼科 2012年6月，雷珠單抗（Lucentis）已經(jīng)在中國正式上市，中文名叫“諾適得”。 Lucentis已經(jīng)2006年就已經(jīng)在美國上市，當(dāng)年被評為美國的十大衛(wèi)生新聞。它是一種血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）片段的抗體，可以抑制多個VEGF亞型，很多臨床試驗(yàn)證明其在治療老年黃斑變性的治療效果十分令人振奮。目前在世界上大多數(shù)國家已經(jīng)獲得批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。 目前，用于玻璃體腔注射的藥物的主要機(jī)理是：在老年黃斑變性等一些列的黃斑疾病，由于各種原因?qū)е铝搜蹆?nèi)新生血管的生長（脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜），而新生血管很脆，很容易出血、滲漏，水腫，最終導(dǎo)致瘢痕形成，造成失明。抗新生血管生成藥物就是要阻止新生血管生長、減少滲出、減輕水腫，從而穩(wěn)定或提高視力。目前在歐美發(fā)達(dá)國家，抗血管生成藥物應(yīng)用范圍很廣：（1）各種原因引起的黃斑水腫(包括糖尿病性黃斑水腫、白內(nèi)障術(shù)后或葡萄膜炎后等引起的黃斑水腫；)（2）各種原因?qū)е碌拿}絡(luò)膜新生血管膜形成（包括老年黃斑變性、高度近視黃斑變性、中滲等）；（3）視網(wǎng)膜新生血管（如糖尿病視網(wǎng)膜病變、靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、Coats'病、脈絡(luò)膜骨瘤、脈絡(luò)膜血管瘤等引起的視網(wǎng)膜新生血管形成或微血管病變）；（4）視網(wǎng)膜靜脈阻塞；（5）新生血管性青光眼等疾病2013年10月05日14168
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黃映湘主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 眼科 四、光動力治療（photodynamic treatment,PDT）光動力治療（photodynamic treatment,PDT）將一種特異的光敏劑（光激活藥物：維速達(dá)爾）注射入血管中，它能隨血流達(dá)到異常的新生血管中。然后用一種特殊的非熱能激光（冷激光）照射，從而破壞異常的新生血管，而對正常的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮組織沒有損傷。光動力治療能選擇性作用與新生血管，最大限度地保護(hù)正常組織，保護(hù)視力。光動力治療能夠阻止病變的進(jìn)展，維持患者的視力、對比敏感度等視功能，減輕中心暗點(diǎn)，提高患者閱讀速度，可以長期保持視覺質(zhì)量，這樣就能維持生活質(zhì)量。若看病及時，能早期發(fā)現(xiàn)和治療，那些有新鮮小病灶的病人還能提高視力。除此之外，黃斑區(qū)新生血管的治療還可以結(jié)合一些抗血管生成藥物，往玻璃體腔里注藥，如激素（曲安奈德TA），抗新生血管生長因子（Luncentis, Avastin）等，必要時可聯(lián)合治療，多管齊下，互為補(bǔ)充，這樣達(dá)到最佳的效果。但是無論哪種辦法，都是治標(biāo)不治本，無法解除黃斑新生血管生成的病因，都存在需要多次治療的可能。五、光動力學(xué)治療的適應(yīng)癥、步驟及注意事項(xiàng)（一）光動力學(xué)治療主要適應(yīng)癥如下：1.各種原因?qū)е碌狞S斑區(qū)及附近的脈絡(luò)膜新生血管（老年黃斑變性、中滲、高度近視等、眼底血管樣條紋、脈絡(luò)膜骨瘤引起的脈絡(luò)膜新生血管等等）2.某些眼內(nèi)的腫瘤，如脈絡(luò)膜血管瘤、脈絡(luò)膜黑色素瘤、視乳頭血管瘤）3.息肉狀脈絡(luò)膜血管病變（PCV）：常常眼底深層的大量出血，類似于老年黃斑變性。4.視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜血管瘤樣增生。5.中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（“中漿”）6.視乳頭新生血管、Coat’s病的異常視網(wǎng)膜血管（由于大量滲出，常規(guī)激光不能奏效）（二）光動力學(xué)治療步驟（三）副作用任何藥物都會產(chǎn)生不良反應(yīng)，常見的就是一種暫時性的視力模糊或其他視力紊亂，輸液時一過性的背痛，注射的局部有反應(yīng)等。前兩者通常是短暫的，很快能夠恢復(fù)，后者通過正規(guī)的輸液程序是能夠避免的。（四）注意事項(xiàng)：1.治療前：遵醫(yī)囑行眼底血管造影等檢查明確診斷；治療當(dāng)天需要準(zhǔn)備墨鏡、手套、穿長袖衣褲、帶頭巾或帽子2.治療后：48小時避免強(qiáng)光照射。需要避免照射的光線是強(qiáng)烈的日光、牙科和手術(shù)光源、明亮的鹵素?zé)舻?。保持大便通暢。一般在家中避光休?-7天。3.術(shù)后要根據(jù)醫(yī)師的囑咐定期復(fù)查，這一點(diǎn)很關(guān)鍵，一般每次復(fù)查均要求做OCT檢查，3個月要進(jìn)行一次眼底血管造影。2012年02月10日10152
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黃映湘主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 眼科 人體的眼睛就像照相機(jī)，眼底的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜相當(dāng)于底片，黃斑區(qū)是眼底的一個解剖部位，是與我們的視力密切相關(guān)的關(guān)鍵點(diǎn)之一，一旦黃斑發(fā)生病變，必將影響我們的視力，導(dǎo)致視力下降，視物變形等。目前的醫(yī)療水平尚無法修改“底片”，還沒有技術(shù)更換視網(wǎng)膜，比如像黃斑變性等眼底疾病，由于視網(wǎng)膜不能移植，治療的手段還相對有限，所以黃斑病變?nèi)找娉蔀橹饕闹旅ぴ颉３Ｒ姷狞S斑病變包括老年黃斑變性、中滲、高度近視等。一、什么是老年性黃斑變性老年性黃斑變性（senile macular degeneration）亦稱年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration）。大多始發(fā)于50歲上下，年齡越大，患病率越高。發(fā)病與性別、種族無明顯關(guān)系。雙眼同時或先后受害。因臨床表現(xiàn)不同，分成萎縮性與滲出性兩型，主要癥狀是中心視力下降，視野中心有黑影遮擋，雙眼視物時可能不會出現(xiàn)這樣的問題，但用單眼時，就會在視野中出現(xiàn)黑影。另外就是視物會變形、直線變彎、水平線變波浪形等，本來很美麗的圖像看起來也歪歪扭扭了。還有就是看東西的對比度會下降，眼前不是鮮艷、清晰的畫面，而變成灰蒙蒙的難以辨別的圖像?；颊咴较肟茨睦?，那里就越看不清，但眼的余光不受影響，無眼脹眼痛，該病為雙眼的病，但雙眼中往往先有一只眼發(fā)病。因此，40歲以上者應(yīng)定期體檢，檢查眼底，在家中，遮蓋單眼，觀察門框、桌邊或田格本等，有Amsler表更好，自我檢查是否有黑影遮擋或視物變形，及時就診。本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，危險(xiǎn)因素包括：1、吸煙；2、肥胖、高血脂；3、偏食等。二、萎縮性黃斑變性萎縮性黃斑變性，又稱干性黃斑變性，本型的特點(diǎn)為進(jìn)行性色素上皮萎縮。眼底看見有密集或融合的玻璃膜疣及大片淺灰色萎縮區(qū)，色素紊亂，至今尚無有效治療和根本性的預(yù)防措施。對于萎縮性黃斑變性患者，我們建議戒煙；減肥、降血脂，少吃油膩食物，保持合適的體重；提倡均衡飲食，多吃蔬菜、水果，如多食綠葉蔬菜和深海魚；出門太陽大要戴墨鏡，還要補(bǔ)充葉黃素和適當(dāng)?shù)奈⒘吭厝玟\等。三、滲出性老年黃斑部變性滲出性老年黃斑部變性（exudative senile macular degeneration）又稱濕性黃斑變性，老年性盤狀黃斑部變性（senile disciform macular degeneration）。本型的特點(diǎn)是色素上皮層下有活躍的新生血管，從而引起一系列滲出、出血、瘢痕改變。近年來多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)及早施行激光光凝新生血管，避免病情惡化。氬激光能有效的封閉視網(wǎng)膜下新生血管，但對于黃斑中心凹下和黃斑中心凹旁的新生血管無法應(yīng)用普通的氬激光和氪激光。因?yàn)槠胀ǖ墓饽委煈?yīng)用的是激光的熱效應(yīng)，無選擇性，對正常和病變組織都有效應(yīng)，達(dá)到封閉新生血管的目的的同時，必然要損失正常的視網(wǎng)膜形成瘢痕組織，患者會自覺眼前固定黑影形成。目前，在我國，得到國家承認(rèn)批準(zhǔn)的治療方法是光動力學(xué)治療。2012年02月10日10114
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黃斑變性相關(guān)科普號
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