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張震主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 眼科 至關(guān)重要的眼底黃斑很多老年人在眼科就診，往往會給醫(yī)生提到：大夫，我眼底有黃斑。。。他們認(rèn)為，眼底長了一塊斑，還是黃色的斑，看來，很多人對黃斑是什么并不了解。先舉兩個例子：有一種市面上銷售的激光筆，許多孩子喜歡拿著玩，甚至互相照射，其實這種激光筆功率超出安全范圍，一旦射入眼內(nèi)，損傷黃斑區(qū)，將會造成視力的中心暗點，視力的永久下降，醫(yī)師在臨床上遇到過，通過OCT檢查可以明顯的看到黃斑區(qū)色素上皮的缺損在，這里特別提醒小學(xué)生和家長要提高警惕！還有一例特殊的黃斑損傷的病人，一個二十多歲的年輕小伙子，白天只是抬頭看了太陽幾秒鐘，于是眼前就有一個固定的暗點，做了OCT檢查，發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜纖維層內(nèi)局部的水腫，神經(jīng)纖維層的微結(jié)構(gòu)的也出現(xiàn)缺損?，F(xiàn)在人們的生活不開手機(jī)電視電腦，每天盯著手機(jī)電腦屏幕，這樣，大大增加了黃斑的負(fù)擔(dān)，其中，屏幕的藍(lán)光也會造成眼部的黃斑的損傷。現(xiàn)代人的眼睛對比敏感度，都明顯下降。保護(hù)我們的黃斑，到了刻不容緩的時候！眼底黃斑對我們有多重要呢？了解眼底黃斑：每天，我們從外界獲得大量信息，眼睛，是獲得信息的主要器官，據(jù)報道，人的80%的信息是通過視覺獲得的。眼睛像是一臺精美的照相機(jī)。獲得信息的入口，就是位于眼底視網(wǎng)膜的黃斑區(qū)。黃斑是視覺最敏銳的地方，由可以分辨色彩的錐狀細(xì)胞構(gòu)成，每個細(xì)胞和視神經(jīng)一對一與腦部相聯(lián)系， 這塊兒區(qū)域，類似照相機(jī)攝像頭用于感光的COMS?，F(xiàn)在的手機(jī)照相像素達(dá)到千萬級，而我們的眼睛，則是上億級的級別。由于現(xiàn)在手機(jī)普遍使用，現(xiàn)代人類早晚不離手機(jī)，大量的文字圖片信息通過這塊小小的視網(wǎng)膜黃斑中心傳入到大腦。臨床上的黃斑是指眼底視盤顳側(cè)緣開始，包括上下血管弓大部分區(qū)域，直徑約為6-7mm，約4-5個視乳頭直徑大小。在黃斑區(qū)中央橫橢圓形淺漏斗狀扁平凹陷直徑約一個視盤直徑大小約1.5mm為中心凹，厚度約0.37mm。檢眼鏡下中心凹的橢圓形反光成為環(huán)狀反光，。在中心凹中央部有以微小凹陷，直徑約0.35mm，稱為黃斑中心小凹。大致與視盤下緣相當(dāng)。在檢眼鏡下呈現(xiàn)明亮如針尖樣反光稱為黃斑中心反射，這是由于光線經(jīng)淺漏斗樣內(nèi)界膜反射所致，如同光線的聚焦。黃斑呈暗紅色或紅褐色，是視網(wǎng)膜最暗的區(qū)域，由于黃斑視網(wǎng)膜內(nèi)層薄，視網(wǎng)膜色素上皮色素豐富，還有黃斑色素的存在，加之淺漏斗樣斜面對入射光線的反射，除中心反射和環(huán)狀反光外整個黃斑顏色較暗。而真正的黃斑區(qū)就在1.5到2毫米的直徑區(qū)域，這塊小小的地方，對于我們了解這個世界，可以想象是多么的重要??！所有的文字圖像信息通過這塊區(qū)域，換算成比特率，這該是多么大的傳輸率呢？！眼底黃斑疾病主要由神經(jīng)和血管組成的眼底黃斑，整體結(jié)構(gòu)貌似簡單，其在細(xì)胞層次的微觀結(jié)構(gòu)也已經(jīng)被我們弄清楚，黃斑區(qū)域所發(fā)生的疾病，就和血管和神經(jīng)的病變有關(guān)。也就是說，黃斑區(qū)域的病變，主要涉及到神經(jīng)細(xì)胞和血管的改變，其中，主要是血管變化，會影響到黃斑區(qū)的功能。其次，視網(wǎng)膜黃斑區(qū)域的其他細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化，也會影響到黃斑的功能。最后，黃斑視網(wǎng)膜神經(jīng)的特定結(jié)構(gòu)，也會引起黃斑的改變。此外，外部的損傷，比如，光照的損傷也會傷及黃斑。還有一些黃斑的問題，則是和先天性的一些疾病有關(guān)。涉及到黃斑的疾病，首先常見的，就是老年性黃斑變性，在發(fā)達(dá)國家，基本上是首要致盲的疾病。這是由于黃斑附近的血管病變所造成的。由于黃斑錐狀細(xì)胞代謝產(chǎn)生了廢棄物，不能被及時搬運(yùn)走，刺激了黃斑區(qū)域的血管增生，新生血管功能不良，繼而滲出出血，遮擋破壞了黃斑的功能，老年人單眼視物發(fā)生視物變形，或圖像缺失，這些都是老年性黃斑變性的主要臨床癥狀，黃斑區(qū)域的新生血管，改變了黃斑的正常微結(jié)構(gòu)。通過OCT眼底檢查可以早期發(fā)現(xiàn)細(xì)微的病變，甚至在病人自我感覺還沒有發(fā)現(xiàn)異常的時候，就可以發(fā)現(xiàn)老年性黃斑病變的即將發(fā)生。一旦發(fā)生了老年性黃斑變性，如果不在醫(yī)生干預(yù)的情況下，一般經(jīng)過兩年的發(fā)展，就可以發(fā)展到我們所說的盲目的標(biāo)準(zhǔn)，視力在0.1以下。由血管引起來的黃斑變性，還有高度近視眼的黃斑中滲這一種疾病，也是由位于黃斑區(qū)的新生血管滲出血所造成，一般高度近視眼的年輕人常見，表現(xiàn)為視力的突然下降和視物變形。有一種年輕人常見的黃斑病變，叫做中心性漿液性視網(wǎng)膜病變，這是由于黃斑區(qū)的特殊結(jié)構(gòu)的異常改變所造成，由于脈絡(luò)膜血管異常滲出，色素上皮細(xì)胞之間的連接障礙，其原來固有的屏障功能喪失，液體跑到網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層之下，使得黃斑網(wǎng)膜局部隆起，病人的臨床癥狀表現(xiàn)為視野中心的暗影，視物變小和彎曲。這種疾病在眼科簡稱為中漿，疾病的特點是，自限性，愈合良好，但是反復(fù)發(fā)作之后，會影響一定的視力。隨著糖尿病在人群的發(fā)生率越來越高，糖尿病血管的改變，也會帶來黃斑區(qū)的神經(jīng)血管的改變。神經(jīng)營養(yǎng)的不良和微血管滲出，造成黃斑區(qū)的神經(jīng)組織的水腫和功能的下降，這是糖尿病視網(wǎng)膜病變，視力下降的主要原因。視力下降，將會隨著糖尿病的病程發(fā)展，而逐步下降。還有，高血壓以及代謝性微血管的改變，形成眼底血管的阻塞，造成黃斑區(qū)的血液供應(yīng)障礙，也會使得黃斑水腫，視力下降。眼底黃斑疾病治療：黃斑區(qū)由于血管因素造成的視力下降的情況，在前幾年基本沒有什么好的辦法去針對性的治療。近年來，出現(xiàn)了國內(nèi)國外兩種新藥康柏西普和雷珠單抗，其主要原理，是通過抵抗抑制眼底新生血管的產(chǎn)生，來減少血管的形成，這兩種藥雖然價格貴，但是也給由于新生血管造成的黃斑病變的治療帶來了希望。對于老年性黃斑變性，高度近視引起的中滲，以及各種原因造成的黃斑水腫，療效明顯而確定！視網(wǎng)膜黃斑的特殊結(jié)構(gòu)，神經(jīng)纖維從視盤發(fā)出，匯聚在黃斑區(qū)這一小的區(qū)域，可能由于組織的張力，有的時候，黃斑區(qū)神經(jīng)被牽拉，會產(chǎn)生神經(jīng)的分離，形成裂孔，眼科臨床就稱之為黃斑裂孔，更進(jìn)一步的具體原因還不明確。黃斑裂孔目前可以通過手術(shù)來修補(bǔ)，以前，這種基本上無法可醫(yī)的疾病，現(xiàn)在，借助于現(xiàn)代的高精尖的玻切系統(tǒng)，通過精細(xì)的手術(shù)，手術(shù)中撕除黃斑表面的內(nèi)界膜，解除了黃斑表面的牽張力，使得黃斑裂孔閉合，手術(shù)成功率在90%以上。一次手術(shù)黃斑裂孔未閉，可以通過再次手術(shù)，促進(jìn)黃斑裂孔閉合。我們說過，黃斑區(qū)的結(jié)構(gòu)細(xì)微精細(xì)，其表面還有玻璃體皮質(zhì)和內(nèi)界膜，有的時候，在皮質(zhì)和內(nèi)界膜之間，會增殖產(chǎn)生一種特殊的膜結(jié)構(gòu)，叫做特發(fā)性網(wǎng)膜前膜，這層膜結(jié)構(gòu)，和內(nèi)界膜緊相連，同時也和玻璃體的皮質(zhì)緊密相連，當(dāng)膜的增生，加上玻璃體的牽拉，使得黃斑被揪起來，于是，也會產(chǎn)生視物的變形甚至視力的下降，醫(yī)學(xué)上，眼科叫黃斑牽拉綜合癥，嚴(yán)重的就需要通過手術(shù)剝除膜來解決。護(hù)眼建議：1、預(yù)防外傷。日常工作、學(xué)習(xí)、日常生活中，眼睛受到外傷的機(jī)會很多，除了一些機(jī)械外傷外，其他諸如化學(xué)物質(zhì)、特殊光線（如紫外線、紅外線、X射線等），高溫和寒冷等等，都可以使眼睛受到損害。因此，避免去風(fēng)沙大、塵沙多的地方。如在工作中接觸有害的化學(xué)物質(zhì)，應(yīng)該有防護(hù)措施。不要在強(qiáng)光下看書，看電視要保持一定的距離。進(jìn)行電焊、氣焊、觀日蝕、雪地作業(yè)等，要戴防護(hù)眼鏡。2、預(yù)防疾病。許多眼病是通過直接或間接傳染的，如沙眼、急性結(jié)膜炎等，這些眼病，如果不及時醫(yī)治；視力慢慢減退，以致失明。其實，所有全身性疾病，或多或少都能影響到眼睛。如血液病、腎病、高血壓，內(nèi)分泌病都能影響到眼睛，尤其是結(jié)核病，如果侵犯到眼睛，也會引起失明。3、改進(jìn)不良的習(xí)慣和不合理的治療。諸如離光線太強(qiáng)或太弱的地方工作或?qū)W習(xí)，容易得近視眼，用手揉眼睛，就容易得傳染?。伙嬀?、吸煙，可以引起眼神經(jīng)和血管病變。再有不合理的治療方法，如相信庸醫(yī)巫婆、不用科學(xué)方法治療，這些都會給眼睛帶來很大損失。所以，任何眼睛上的病，都應(yīng)請眼科醫(yī)生治療。4、注意營養(yǎng)。日常生活食物中，如果缺乏身體里所需的養(yǎng)料，身體抵抗力就會降低，就容易引起眼病。比如缺乏維生素A，就可以發(fā)生夜盲癥和干眼?。蝗狈S生素B，就可以發(fā)生球后視神經(jīng)炎。得了這些病，也會引起失明。所以，要注意營養(yǎng)，多吃一些含有豐富維生素A、B和C的食物，如豆制品、蛋類、動物心肝腎、菠菜、青菜、胡蘿卜、大白菜等及各種水果。不要偏食偏嗜，注意營養(yǎng)的調(diào)節(jié)，養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣。5、情緒愉快。人的精神和情緒對眼睛密切相關(guān)，心情愉快，就很少或不得眼病；精神緊張，情緒經(jīng)常不好，就容易引起眼病。如青光眼，在精神受到刺激，情緒經(jīng)常波動，使眼壓突然升高，發(fā)生青光眼，甚至失明。所以，保護(hù)眼睛，還須保持愉快的情緒。6、注意看物時的光線。讀書寫字或從事某種費(fèi)眼力的工作，要有充足的光線和燈光，不要在昏暗的地方或月光下讀書寫字或工作。光線太強(qiáng)了刺眼睛。光線太弱了看不清東西。因此，掌握用眼的光線是很必要的。比如，晚上用25瓦的電燈泡，書本與燈泡的距離應(yīng)在一米以內(nèi)；若用60瓦電燈泡，書本與燈泡的距離應(yīng)在1～2米之間。燈光的位置一般以來自左上方為宜，以免陰影擋住光線，利用自然光線時，也應(yīng)注意這個原則。7、注意用眼時間。讀書閱報或從事費(fèi)眼的工作，每隔45～60分鐘休息一會。閑目養(yǎng)神，也可遠(yuǎn)眺綠色，可使睫狀肌放松得到休息。8、注意用眼的姿勢。讀書寫字時，要端正而坐，桌椅板凳不要過高或過低，以免影響人的姿勢。教室里的學(xué)生應(yīng)經(jīng)常前后左右調(diào)換，以免近視或斜視。看書閱報，更不應(yīng)躺著看；另外，在汽車、火車上不宜閱讀，以免造成眼睛過度疲勞。9、積極參加體育鍛煉。體育鍛煉可促血液循環(huán)和新陳代謝，供給眼睛的血液增多，血液中含有大量的養(yǎng)料和氧氣，能夠使眼睛的視力提高。此外，通過鍛煉眼睛可以遠(yuǎn)望，睫狀肌松弛，眼睛也能得到積極的休息。10、定期檢查視力和眼睛。視力反映著眼睛的主要功能，通過檢查能夠及時了解眼睛的健康狀況。特別是從事腦力勞動者和費(fèi)眼力的工種，以及青少年學(xué)生，這些人更應(yīng)該提倡定期檢查視力和眼睛。本文系張震醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月27日
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鄭斌主任醫(yī)師 溫醫(yī)大眼視光醫(yī)院杭州院區(qū) 眼底病中心 大家好，我是浙江省眼科醫(yī)院（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院）杭州院區(qū)，眼底病中心，副主任醫(yī)師鄭斌。最近一段時間，受邀在Professor-X學(xué)術(shù)論壇上做了一場關(guān)于高度近視黃斑劈裂的學(xué)術(shù)報告，將我近幾年關(guān)于此類手術(shù)的心得做了分享。今天，我希望用通俗一點的語言給患有此病的高度近視患者進(jìn)行一場科普，希望能d打消您的一些顧慮，對一部分嚴(yán)重患者能堅定手術(shù)的決心。近視在臨床上，通俗的分為“良性近視”和“惡性近視”?！傲夹越暋本褪俏覀兺ǔＷ畛Ｒ姷降慕曨愋?，爸爸媽媽們總掛在嘴邊的“看書離遠(yuǎn)點，不然近視了！”的那種近視。這種近視是因為后天環(huán)境因素的改變而出現(xiàn)的，一般在成年以后就不再發(fā)展，最常見的一般不會超過800度（-8.0D，這個是更專業(yè)的說法）。但是，“惡性近視”卻完全不是這樣，它是有遺傳性的，也就是說“即使你躺著喝涼水也會近視?。?！”如果你注意一下和你有血緣關(guān)系的親友們，很大可能是有和你類似的情況的，有些患者常常會問”我的父母沒有，為什么我有？”因為這個病是多基因遺傳，所以并不是“父母有，孩子一定有的”，但你的子孫后代中有可能會有散在發(fā)病，小孩的主要表現(xiàn)常常是每年近視度數(shù)進(jìn)展很快，如果這樣，就必須密切隨訪觀察?！皭盒越暋庇址Q“病理性近視”、“進(jìn)展性近視”，常并發(fā)的眼病表現(xiàn)是黃斑病變，視網(wǎng)膜脫離和青光眼。因此，這類患者及早建立眼部健康檔案（眼底彩照，近視度數(shù)，眼軸，OCT，散瞳眼底檢查）是非常重要的，只有建立了，才會方便隨訪，及早診斷和治療。如果你的近視度數(shù)大于800度（尤其1000度以上），如果你的親屬有類似情況，就應(yīng)該高度警惕?。。〗裉?，我給大家講的“黃斑劈裂”就是“惡性近視”導(dǎo)致黃斑病變的其中一種類型，因為廣泛存在于一些患者中，再者很多眼科醫(yī)生可能對其認(rèn)識不足，解釋不同，所以使很多患者造成困擾，這次我就給大家聊聊這個?。。。。「叨冉朁S斑劈裂（myopic foveoschisis, 以下簡稱MF）僅僅在1999年通過OCT檢查才被眼科醫(yī)生認(rèn)識。所以，很多眼科醫(yī)生了解不深，尤其是非眼底病專業(yè)的醫(yī)師，所以患者感覺MF解釋千差萬別就不足為怪了。由于沒有進(jìn)行過專門大樣本的研究，所以MF的病變率不清楚，只是知道50歲是個高峰，但是臨床上常?？梢钥吹蕉畾q的患者也存在劈裂。大多數(shù)患者沒有癥狀，所以到眼科檢查眼底的時候突然被告知，并且經(jīng)多個醫(yī)生不同的解釋，更是惶惶不可終日。如果把“視網(wǎng)膜”看作是放在地上的一塊“木頭”，“視網(wǎng)膜脫離”就是這塊木頭和地面分開，但是“視網(wǎng)膜劈裂”就是這塊木頭本身被劈開，但木頭還是放在地上。近視就是眼睛的“白眼殼”前后徑變長，高度近視就是變得更長，并且在眼睛黃斑的地方，還出現(xiàn)了一個局部的凹陷（后鞏膜葡萄腫），所以眼睛里的視網(wǎng)膜就被動的被拉伸。隨著近視度數(shù)的不斷增高，凹陷的地方也不斷加深，視網(wǎng)膜尤其時黃斑處的視網(wǎng)膜被生生的拉劈開，呈現(xiàn)一層層外觀，被稱為“劈裂”。由于這個力量是慢慢蓄積的，所以一般劈裂形態(tài)的發(fā)展很是緩慢，多年也沒有變化，甚至白內(nèi)障手術(shù)后也長期沒有變化。還有的劈裂位置不在黃斑處，所以醫(yī)師也不會特別關(guān)注。上圖中，可以看到這種力量來自兩組方向，一組是水平，另一組是前后的力量。在這張圖中，右下角的小圖是正常的視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的圖象。而大圖給大家顯示的黃斑部視網(wǎng)膜劈裂（箭頭所指位置）和脫離（*位置）。在劈裂位置我們可以看到視網(wǎng)膜層間好像有類似條索或是絲狀的纖維上下連接，而視網(wǎng)膜脫離區(qū)可以看到是純黑色的，沒有類似結(jié)構(gòu)；還有就是劈裂是在視網(wǎng)膜層間，而脫離是視網(wǎng)膜和下面的一層完全分開，所以下面的底是比較光滑的。因為，MF被認(rèn)識就近些年，現(xiàn)在學(xué)術(shù)界還沒有關(guān)于此病統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，不同的醫(yī)生可能根據(jù)自己研究目的的不同，將MF分成不同的類型。上圖彩色的是正常的黃斑視網(wǎng)膜形態(tài)，下面黑白的是不同形式的視網(wǎng)膜劈裂。這篇文章，是我在2011年發(fā)表在國外眼科SCI類雜志《Retina》上的一篇關(guān)于高度黃斑劈裂手術(shù)的文章。其中患者的隨訪時間有的長達(dá)兩年，也就是說，我們是在國內(nèi)較早研究和治療高度近視黃斑劈裂，研究結(jié)果得到國外專家的認(rèn)可。這是我文章中的提出自己的分類標(biāo)準(zhǔn)，但不同的分類是否對手術(shù)后視力有影響還沒有充分的數(shù)據(jù)證實，可能以后會有學(xué)術(shù)論文的研究結(jié)果。平時門診，MF患者經(jīng)常會問我”以后會怎么樣？”其實這個問題就是要了解一下高度近視黃斑劈裂的自然病程，就是不去管它不采取任何措施，它會變成什么樣？首先，可以肯定的說大多數(shù)高度近視黃斑劈裂還是非常穩(wěn)定的，甚至白內(nèi)障手術(shù)后也能長期保持穩(wěn)定，一般不建議手術(shù)干預(yù)，門診定期觀察就可以了。但是，有一部分患者會在短期內(nèi)出現(xiàn)明顯改變，明顯的變化就是視力下降或是視物變形（相對較少）加重，如果是這樣就是黃斑劈裂累及的黃斑中心了（影響視力最大的地方），就像上圖。緊接著就會出現(xiàn)黃斑脫離（前面給大家展示的那個圖），嚴(yán)重的患者出現(xiàn)黃斑裂孔，最后視網(wǎng)膜脫離。這里需要提醒的是，高度近視患者一旦出現(xiàn)黃斑裂孔，出現(xiàn)繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的概率是很大的。這是一篇國外的文章，展示的是3例MF患者在不到5個月時間先后出現(xiàn)黃斑形態(tài)明顯惡化。這個病人是我的門診病人，這張圖片是4個月前在外院的，當(dāng)時接著的醫(yī)生說“現(xiàn)在不能手術(shù)，等瞎了再做”4個月后，出現(xiàn)了黃斑裂孔，繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離，我給她做了手術(shù)，手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位。其實，根據(jù)我的個人觀點，這個病人可以在4個月前接受手術(shù)，但是由于不同的醫(yī)生觀點不同，給出的治療方案是不同的。所以，在看病時不要看醫(yī)生年齡，一定要看醫(yī)生的專業(yè)背景，因為眼底外科技術(shù)的發(fā)展就在近10左右的時間，并且知識更新很快，所以你懂的！這四類患者是目前我建議重點關(guān)注的，也就是應(yīng)該考慮手術(shù)的。如果一時沒有考慮好接受手術(shù)，也要密切觀察，一般至少每月復(fù)查一次，如果條件允許，也可縮短復(fù)查周期。那么手術(shù)后最終視力的恢復(fù)和哪些因素有關(guān)呢？現(xiàn)在多個研究表明手術(shù)前視力于手術(shù)后視力最終恢復(fù)的結(jié)果有正相關(guān)，也就是說手術(shù)前矯正視力約好，手術(shù)后最終視力就約好；手術(shù)前視力越差，手術(shù)后最終視力也就越差。因此，對于MF患者一旦出現(xiàn)視力進(jìn)行性下降，同時OCT也證實黃斑形態(tài)進(jìn)一步惡化，就應(yīng)該及時手術(shù)，更不能等到“瞎了再做”。下面我給大家舉例幾個具有代表性的病例，其實很多患者黃斑劈裂的形態(tài)都可在這些患者中找到。說明：MF內(nèi)眼手術(shù)最大的風(fēng)險就是出險“黃斑裂孔”，而MF不行處理最大的風(fēng)險也是“黃斑裂孔”；引用普京的一句話”如果打架不可避免，為什么不先出手？“。病例2患者是雙眼的MF，視力下降也更為明顯和長期（這里需要說明的是，有時候患者主訴的視力下降時間，并不一定就是準(zhǔn)確的，所以多個研究發(fā)現(xiàn)所謂“癥狀持續(xù)時間”和最終視力沒有相關(guān)性）。手術(shù)以后患者的劈裂程度得到了很大的改善，總體患者是滿意的。說明3點：1. 這類形態(tài)的黃斑劈裂是臨床上較為常見的，也是我認(rèn)為應(yīng)該手術(shù)手術(shù)干預(yù)的情況之一。2. 此類情況如果不及時干預(yù)很有可能會發(fā)展成黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離。3. 患者年齡超過50歲，所以我們同時摘掉了患者的晶狀體，手術(shù)以后患者的近視度數(shù)由2000度變成了300度左右。病例3：患者另外一只眼睛出現(xiàn)了黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，在上海某醫(yī)院就診，說不能手術(shù)，后來找到我行手術(shù)治療，現(xiàn)在已經(jīng)康復(fù)。當(dāng)時我們檢查右眼發(fā)現(xiàn)也存在黃斑劈裂。經(jīng)過及時的治療，他的手術(shù)后短期的視力到達(dá)0.6。說明：一般黃斑手術(shù)后視力的提高是有一個恢復(fù)期的，一般是半年到一年時間，這個過程中視力會逐漸提高的。：病例4：這個患者的特點是比較年輕，并且在手術(shù)后早期視力略有下降。原因是手術(shù)中剝除黃斑前膜性組織時，對黃斑中心牽拉造成，這種情況的發(fā)生是不可避免的，主要是個體差別的原因。說明：1.MF也會發(fā)生在30歲左右的患者，所以今早建立眼底的健康檔案對于隨訪觀察非常重要。2.黃斑病變這類手術(shù)，手術(shù)后早期患者的視力有時往往會有一定程度的下降，但是絕大多數(shù)患者的最后矯正視力會隨著時間慢慢恢復(fù)并提高。病例5：這個患者的特點是左眼劈裂的視網(wǎng)膜出現(xiàn)了板層裂孔。板層裂孔的出現(xiàn)就說明視網(wǎng)膜表明有較為明顯的牽拉力，及時手術(shù)是防止出現(xiàn)全層裂孔的重要手段。這個患者另一眼（右眼）發(fā)生黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，經(jīng)我主刀手術(shù)，最終視網(wǎng)膜復(fù)位，因為有此前車之鑒，患者及家屬接受左眼手術(shù)的意愿很強(qiáng)烈。說明：臨床上，高度近視患者雙眼先后出現(xiàn)黃斑劈裂和繼發(fā)黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離的情況還是挺常見的，我給大家舉的幾個手術(shù)病例是應(yīng)為其他方面的特點突出，但巧合的是大多數(shù)病例都是雙眼發(fā)病，這種情況值得大家重視?。?！ 病例6：這個患者的特點就是黃斑劈裂內(nèi)層極薄，手術(shù)前我和患者進(jìn)行認(rèn)真的談話，反復(fù)告訴她可能會出現(xiàn)“醫(yī)源性黃斑裂孔“，因為我曾為患者朋友主刀過“高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離”，所以她深知此病的危害，強(qiáng)烈要求手術(shù)。手術(shù)后的效果還是非常令人滿意的，沒有出現(xiàn)“醫(yī)源性黃斑裂孔”，視網(wǎng)膜復(fù)位良好，成功預(yù)防了繼發(fā)黃斑裂孔和視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。說明：MF手術(shù)的最具爭議的風(fēng)險之一就是術(shù)后“醫(yī)源性黃斑裂孔”，確實文獻(xiàn)報道有一定的發(fā)生率。 病例7:這個患者的特點是黃斑劈裂的程度沒有上面幾個病人嚴(yán)重，但是劈裂范圍已經(jīng)累及黃斑中心，并且患者由明顯的短期視力下降，符合手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)后可以看到黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)恢復(fù)良好，幾乎接近正常，視力提高也很滿意。 說明：如果黃斑劈裂的范圍累及黃斑中心時，應(yīng)定期密切隨訪，一旦有明確視力下降的事實發(fā)生，應(yīng)考慮手術(shù)。本文系鄭斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月18日25302
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毛羽佳副主任醫(yī)師 上饒市中心醫(yī)院 眼科 1．藥物治療： 抗生素 抗炎藥：糖皮質(zhì)激素、非甾體激素消炎藥碳酸酐酶抑制劑 新生血管抑制 血管擴(kuò)張劑 營養(yǎng)補(bǔ)充劑 2．激光治療： 常規(guī)激光治療經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT） 光動力學(xué)療法（PDT）3. 中醫(yī)藥治療 4．手術(shù)治療： 黃斑前膜 黃斑裂孔 近視性黃斑裂孔和黃斑劈裂 黃斑中心凹下脈絡(luò)膜新生血管取出術(shù) 黃斑下出血 黃斑轉(zhuǎn)位術(shù) 糖尿病黃斑水腫手術(shù)治療 5．低視力和神經(jīng)視光學(xué)康復(fù)：2011年11月25日4063
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戴榮平主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 眼科 玻璃體切除術(shù)是眼科手術(shù)的一個重大進(jìn)展，很多以往不能治療或治療效果不好的疾病都可以通過玻璃體切除術(shù)恢復(fù)或穩(wěn)定視力。國內(nèi)從80年代末開展現(xiàn)代玻璃體切除術(shù)。北京協(xié)和醫(yī)院的董方田教授是國內(nèi)較早開展玻璃體切除術(shù)的醫(yī)生。 玻璃體切除治療的疾病非常多，主要有以下幾種。復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離： 單純孔源性視網(wǎng)膜脫離大多可以通過鞏膜外加壓術(shù)治療，但以下情況應(yīng)該考慮玻璃體切除術(shù)。1、多種原因可眼底看不清：如屈光間質(zhì)混濁和瞳孔不能開大。B超檢查確定有網(wǎng)脫，應(yīng)行玻璃體切割術(shù)。2、牽引性視網(wǎng)膜脫離：玻璃體切割術(shù)可解除玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉，有助于視網(wǎng)膜的復(fù)位。3、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變：增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變應(yīng)作玻璃體切割、剝膜，大多術(shù)后需要眼內(nèi)氣體或硅油填充。4、巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離：視網(wǎng)膜巨大裂孔、后瓣翻轉(zhuǎn)、固定皺褶者，可予玻璃體切割、剝膜以解除玻璃體對視網(wǎng)膜的牽引。5、人工晶體眼視網(wǎng)膜脫離：白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離，往往裂孔不容易找，可能有多個裂孔，而且玻璃體往往有牽拉，需要玻璃體切除，仔細(xì)尋找周邊裂孔。6、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離：常規(guī)外路網(wǎng)脫復(fù)位手術(shù)或玻璃體切割術(shù)后，由于玻璃體增殖牽引或瘢痕收縮造成視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，或新的裂孔形成造成網(wǎng)脫復(fù)發(fā)，需行玻切手術(shù)。7、黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離：因裂孔在后部，很難加壓，玻璃體切除治療的效果較好。玻璃體出血1、視網(wǎng)膜靜脈阻塞玻璃體出血：視網(wǎng)膜靜脈阻塞玻璃體出血往往因為視網(wǎng)膜有新生血管，新生血管不健康，破裂后出血。一般觀察1~2個月，不吸收者可以考慮玻璃體切除，然后進(jìn)行視網(wǎng)膜激光。延誤治療可能會導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管增殖加重，甚至導(dǎo)致新生血管性青光眼。而一旦發(fā)生新生血管性青光眼，能挽救視力的可能行極低。2、糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體出血：跟視網(wǎng)膜靜脈阻塞玻璃體出血有些類似，但糖尿病的病情相對更重。一旦出現(xiàn)新生血管出血，很少有通過保守治療穩(wěn)定的。所以早期玻璃體切除（出血后1~2個月），然后再行視網(wǎng)膜激光治療是明智的選擇。3、視網(wǎng)膜血管炎玻璃體出血：在玻璃體切除或激光的同時，大多需要抗炎治療。黃斑疾病1、黃斑前膜 老年女性多見，大多視物變形、視力下降，一般視力在0.4以下進(jìn)行手術(shù)。大多數(shù)患者術(shù)后視力改善，視物變形好轉(zhuǎn)，但有些患者黃斑持續(xù)水腫，視力提高并不明顯。2、黃斑裂孔 中年女性多見，視力下降、視物變形。黃斑裂孔的手術(shù)是選擇性手術(shù)，術(shù)后多數(shù)裂孔封閉、視力部分提高，但要承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險，部分裂孔不能封閉、視力不提高。3、黃斑水腫 無論那種疾病導(dǎo)致的黃斑水腫，如果OCT檢查發(fā)現(xiàn)有玻璃體牽拉或玻璃體后界膜增厚牽拉，玻璃體手術(shù)后，黃斑水腫可能消退，視力可能好轉(zhuǎn)。本文系戴榮平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年01月03日25124
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