顧名思義，橋本甲亢就是橋本甲狀腺炎(HT)合并真正的甲亢即Graves病甲亢，而不是橋本甲狀腺炎引起的甲狀腺破壞，甲狀腺激素釋放入血引起的暫時(shí)性甲亢，這是完全不同的兩個(gè)概念！爭(zhēng)議臨床上是否存在橋本甲亢？目前還存在爭(zhēng)議。有的學(xué)者認(rèn)為，橋本甲亢其實(shí)就是Graves病甲亢，不過(guò)是由于甲狀腺自身免疫紊亂，所以同時(shí)出現(xiàn)了橋本甲狀腺炎相關(guān)的自身抗體如甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)等。但也有學(xué)者認(rèn)為，橋本甲亢的臨床特征與Graves病甲亢并不完全一樣，臨床上橋本甲亢還是存在的！橋本甲亢目前還沒(méi)有一個(gè)相對(duì)應(yīng)的比較準(zhǔn)確的英文名稱，雖然有Hashitoxicosis，但Hashitoxicosis翻譯成橋本甲狀腺毒癥更加合適。橋本甲狀腺毒癥是新出現(xiàn)的概念，指一類比較罕見(jiàn)的自身免疫性甲狀腺疾病。該病最初表現(xiàn)為甲亢和甲狀腺碘攝取增高，原因?yàn)轶w內(nèi)存在促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)，隨后淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)甲狀腺，導(dǎo)致出現(xiàn)橋本甲狀腺炎自身免疫介導(dǎo)的甲狀腺組織破壞，有可能引起甲狀腺功能減退。但橋本甲狀腺毒癥還包括由于炎癥破壞甲狀腺細(xì)胞所引起的一過(guò)性甲亢。而橋本甲亢是指橋本甲狀腺炎和Graves病甲亢這兩種疾病共存的一種疾病。所以橋本甲狀腺毒癥并不完全等同于橋本甲亢。雖然沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的英文名稱，但是橋本甲亢這個(gè)術(shù)語(yǔ)更加合適！觀點(diǎn)糖甲大院認(rèn)為：橋本甲亢臨床上是存在的！首先，橋本甲狀腺炎和Graves病甲亢都屬于甲狀腺自身免疫性疾病，二者的發(fā)病機(jī)制是一樣的，都是由于甲狀腺自身免疫紊亂導(dǎo)致。因此，共同的發(fā)病機(jī)制是可以導(dǎo)致這兩種疾病共存的。第二，甲狀腺病理可以看到橋本甲亢患者的甲狀腺同時(shí)具有橋本甲狀腺炎和Graves病甲亢的病理表現(xiàn)。梅奧診所在1971年首次回顧分析了做過(guò)甲狀腺手術(shù)的甲亢患者的甲狀腺病理，發(fā)現(xiàn)其中一些患者的甲狀腺組織可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等典型的橋本甲狀腺炎的表現(xiàn)，同時(shí)局部或混合存在濾泡細(xì)胞乳頭狀、高柱狀增生等Graves病的典型表現(xiàn)。這些是最早被認(rèn)定為“橋本甲亢”的患者，具有甲亢的臨床特征，同時(shí)有Graves病甲亢和HT的病理表現(xiàn)。第三，臨床上常見(jiàn)部分橋本甲狀腺炎患者在病程中可轉(zhuǎn)變成真正的甲亢，有典型的甲亢臨床表現(xiàn)如心慌、手抖、多汗、消瘦等，甲狀腺攝碘率增高，Graves病甲亢特異性的抗體包括促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)和促甲狀腺激素刺激性抗體(TSAb)明顯增高。同樣地，部分Graves病甲亢患者在病程中可自發(fā)地轉(zhuǎn)變成甲減，出現(xiàn)典型的甲減癥狀，即使停用抗甲狀腺藥物，但仍然出現(xiàn)明顯的甲減。上述Graves病甲亢和橋本甲狀腺炎間的轉(zhuǎn)換，其實(shí)就是橋本甲亢不同的表型，這取決于Graves病甲亢和橋本哪個(gè)占優(yōu)勢(shì)，如果甲亢占優(yōu)勢(shì)，就以Graves病甲亢的臨床表現(xiàn)為主，相反，如果橋本占優(yōu)勢(shì)，就以橋本甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)為主。雖然存在橋本甲亢，但是臨床診斷橋本甲亢有一定難度。雖然橋本甲亢往往同時(shí)存在高滴度的促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)、促甲狀腺激素刺激性抗體(TSAb)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)。但是單純通過(guò)甲狀腺抗體來(lái)診斷橋本甲亢并不是十分可靠。因?yàn)閱渭僄raves病甲亢患者TPOAb和TGAb也可出現(xiàn)陽(yáng)性，而單純橋本甲狀腺炎患者中也可出現(xiàn)TRAb陽(yáng)性。線索那么，臨床上如何診斷橋本甲亢呢？糖甲大院認(rèn)為，如果患者有以下特點(diǎn)，往往提示橋本甲亢的可能：1.橋本甲亢首先一定是真正的甲亢，所以游離T3和游離T4一定是增高的，而促甲狀腺激素(TSH)是降低的，甲狀腺攝碘率正?；蛟龈撸绻谞钕贁z碘率降低，則基本排除橋本甲亢的診斷。2.初診橋本甲亢患者甲狀腺觸診，甲狀腺質(zhì)地往往偏韌，而初診Graves病甲亢患者的甲狀腺質(zhì)地往往偏軟。3.橋本甲亢患者同時(shí)存在高滴度的促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)、促甲狀腺激素刺激性抗體(TSAb)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)，而且持續(xù)時(shí)間久。單純Graves病甲亢患者以促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)、促甲狀腺激素刺激性抗體(TSAb)增高為主，即使伴甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)增高，但滴度較低而且持續(xù)時(shí)間短。4.甲狀腺病理可同時(shí)出現(xiàn)橋本甲狀腺炎的病理改變?nèi)绱罅苛馨图?xì)胞浸潤(rùn)和Graves病甲亢的病理改變?nèi)缂谞钕贋V泡細(xì)胞呈功能亢進(jìn)的高柱狀等。5.橋本甲亢對(duì)抗甲狀腺藥物比較敏感，故橋本甲亢患者服用較小劑量的抗甲狀腺藥物如甲巰咪唑每天15mg，一個(gè)月后往往甲狀腺功能可以恢復(fù)正常。相反，如果是橋本甲狀腺炎引起的暫時(shí)性甲亢，服用甲巰咪唑1個(gè)月后肯定會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的甲減?？傊?，糖甲大院認(rèn)為，橋本甲亢在臨床上是存在的，但臨床診斷有一定難度，臨床上懷疑橋本甲亢時(shí)，即使甲亢比較嚴(yán)重，但抗甲狀腺藥物的劑量切忌太大，建議小劑量治療，因?yàn)闃虮炯卓簩?duì)抗甲狀腺藥物是比較敏感的。糖甲大院的朋友們?nèi)绻胁煌^點(diǎn)，歡迎在評(píng)論區(qū)留言探討，共同提高！參考文獻(xiàn)：FatourechiV,McConaheyWM,WoolnerLB.HyperthyroidismassociatedwithhistologicHashimoto'sthyroiditis[C]//MayoClinicProceedings.1971,46(10):682-689.TakasuN,YamadaT,SatoA,etal.Graves'diseasefollowinghypothyroidismduetoHashimoto'sdisease:studiesofeightcases[J].Clinicalendocrinology,1990,33(6):687-698.李玉姝.橋本甲亢的鑒別與處理[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2019(4):332-335.KralemZ,BaronE,KahanaL,etal.ChangesinstimulatingandblockingTSHreceptorantibodiesinapatientundergoingthreecyclesoftransitionfromhypotohyper‐thyroidismandbacktohypothyroidism[J].Clinicalendocrinology,1992,36(2):211-214.DouglasSRoss.引起甲狀腺功能亢進(jìn)的疾病.UpToDate臨床顧問(wèn).

經(jīng)常有患者拿著其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室的甲狀腺功能化驗(yàn)結(jié)果到內(nèi)分泌科就診，結(jié)果提示FT3及FT4升高，TSH降低，說(shuō)想來(lái)治療“甲亢”。然而，血液中FT3、FT4升高并非都是“真甲亢”，需要進(jìn)一步完善更全面的甲狀腺功能檢查，同時(shí)查甲狀腺彩超、血常規(guī)、血沉及肝功能，根據(jù)結(jié)果，可能還需要做甲狀腺顯像，先明確是“真甲亢”還是“假甲亢”，再?zèng)Q定治療方案。一、甲狀腺毒癥????甲狀腺毒癥是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，包括怕熱多汗、失眠易激動(dòng)、心悸乏力、食欲亢進(jìn)、體重減輕、大便次數(shù)增多等癥狀。導(dǎo)致血液中甲狀腺激素水平增高的原因主要有兩種：一種是由于甲狀腺自身合成甲狀腺激素增多，釋放大量的甲狀腺激素，從而導(dǎo)致血中甲狀腺激素水平升高；另一種是由于甲狀腺濾泡細(xì)胞被破壞，儲(chǔ)存在濾泡腔內(nèi)的甲狀腺激素釋放增加，致使血中甲狀腺激素水平升高。這兩種情況均可引起血循環(huán)中甲狀腺激素水平升高及“甲亢”表現(xiàn)，但兩者的本質(zhì)及治療方案完全不同，前者是真正的甲亢，后者是甲狀腺被破壞導(dǎo)致甲狀腺激素一過(guò)性增加，隨后很可能發(fā)展為甲減，實(shí)為“假甲亢”。?二、“真假”甲亢分別見(jiàn)于哪些疾病？????臨床最常見(jiàn)的“真甲亢”是彌漫性毒性甲狀腺腫（也叫Graves病，約占60-90%），其他還包括橋本甲亢、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主高功能腺瘤、毒性甲狀腺腺瘤（Plummer?。⒋贵w性甲亢等。“假甲亢”主要是由于甲狀腺濾泡被破壞所致，主要見(jiàn)于各種甲狀腺炎的早期階段，如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎等。三、如何辨別真假甲亢？1、臨床表現(xiàn)????一般說(shuō)來(lái)，“真甲亢”患者怕熱多汗、失眠易激動(dòng)、心悸乏力、食欲亢進(jìn)、體重減輕等高代謝癥狀較重，病程較長(zhǎng)；“假甲亢”患者高代謝癥狀相對(duì)較輕，癥狀多呈一過(guò)性。亞急性甲狀腺炎除上訴癥狀以外，起病前多有上呼吸道感染病史，伴有頸前區(qū)或咽喉部疼痛不適，吞咽及觸摸時(shí)疼痛加重。2、實(shí)驗(yàn)室檢查????常見(jiàn)指標(biāo)包括TSH、FT3、FT4、TT3、TT4、促甲狀腺素受體抗體（TRAb，包括甲狀腺刺激抗體TSAb和甲狀腺刺激阻斷抗體TSBAb兩種，在臨床中，一般將Graves病患者血清中檢出的TRAb視為TSAb）、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）及血沉（ESR）等。真假甲亢患者甲狀腺功能均可表現(xiàn)為：TSH降低，F(xiàn)T3、FT4、TT3及TT4升高。而TRAb、TPOAb及TgAb等可輔助鑒別真假甲亢，例如，Graves病甲亢患者TRAb升高，TPOAb、TgAb多為輕度升高，TRAb水平是Graves病診斷的重要標(biāo)志物，能區(qū)別于別的病因引起的甲亢；亞急性甲狀腺炎患者TRAb、TPOAb、TGAb一般正常，但ESR顯著增快；而橋本氏甲狀腺炎TRAb呈陰性，TPOAb、TGAb顯著升高。3、甲狀腺彩超????“真甲亢”患者，如Graves病甲狀腺彩超顯示甲狀腺血流信號(hào)豐富，可見(jiàn)“火海征”?！凹偌卓骸被颊?，如亞急性甲狀腺炎甲狀腺彩超提示受累區(qū)域回聲減低，呈局灶、多灶或片狀彌漫低回聲。4、甲狀腺核素顯像或攝碘率????“真甲亢”患者的甲狀腺攝锝及碘功能顯著增強(qiáng)，“假甲亢”患者的甲狀腺攝锝及碘功能明顯減低。因此，臨床上可以通過(guò)甲狀腺核素顯像或甲狀腺攝碘131率試驗(yàn)對(duì)真假甲亢加以鑒別。同時(shí)，甲狀腺核素顯像對(duì)甲狀腺自主高功能腺瘤診斷有重要意義，腫瘤區(qū)濃聚大量核素，腫瘤區(qū)外甲狀腺組織和對(duì)側(cè)甲狀腺無(wú)核素吸收。四、真假甲亢的治療????真正的甲亢，根據(jù)患者的具體病情，可以選擇抗甲亢藥物（常用甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶，由于該類藥物有導(dǎo)致白細(xì)胞減少及肝功能受損風(fēng)險(xiǎn)，因此用藥前后均需密切隨訪血常規(guī)及肝功能）或放射性碘131等治療；“假甲亢”患者甲狀腺毒癥呈一過(guò)性，其自身合成甲狀腺激素的能力是降低的，本身就有發(fā)展為甲減的趨勢(shì)，因此，通常不建議給予抗甲狀腺藥物治療，如果患者有心率快、頸部疼痛不適等，可予以普萘洛爾及非甾體類抗炎藥等對(duì)癥處理。????最后，提醒各位患友，如果出現(xiàn)甲狀腺功能異常，請(qǐng)到正規(guī)醫(yī)院內(nèi)分泌科就診。

如何根據(jù)不同甲功（FT3、FT4、TSH）結(jié)果考慮什么??？來(lái)源醫(yī)學(xué)界醫(yī)生站甲狀腺功能的判讀看似簡(jiǎn)單，實(shí)則不易。甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)有三條：一要有高代謝癥狀和體征；二是甲狀腺腫大；三是血清甲狀腺激素水平升高，TSH的降低。一般正常值：FT3：（3.9~6.8），F(xiàn)T4：（12~22），TSH：（0.27~4.2）。敲黑板！重點(diǎn)來(lái)啦！下面以TSH正常和不正常的狀態(tài)，來(lái)分組探討可能出現(xiàn)的甲功變化（甲狀腺素水平以FT3和FT4為主）。1.TSH正常1）FT3?和FT4均↓：①亞急性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎的甲減早期；②中樞性甲減。結(jié)合TRH興奮試驗(yàn)、垂體MRI診斷；③低T3–T4綜合征。同時(shí)TT3↓。見(jiàn)于無(wú)甲狀腺疾病，而長(zhǎng)期患有嚴(yán)重疾病如營(yíng)養(yǎng)不良、肝病、糖尿病等及長(zhǎng)期使用胺碘酮、糖皮質(zhì)激素者；④碘不足或缺乏。2）僅FT3↓：低T3綜合征，同時(shí)TT3↓，F(xiàn)T4正常或輕度↑。意義同低T3–T4綜合征。3）僅FT4↓：碘不足或缺乏；也有人認(rèn)為是因碘足量或超量?？山Y(jié)合尿碘判斷。4）FT3和FT4均↑：①亞急性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎的一過(guò)性甲狀腺毒癥的早期。結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素掃描等綜合診斷；②碘攝入足量或超量；③垂體性甲亢，多見(jiàn)于TSH瘤。注意TSH瘤患者血清TSH水平不一定升高。如FT3和FT4均↑，TSH水平“正常”即是異常；④甲狀腺激素抵抗綜合征，屬罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性疾病。有時(shí)僅FT3或FT4↑，TSH水平不適當(dāng)正常，也可升高。2.?TSH升高1）FT4↓，伴或不伴FT3↓：臨床甲減，見(jiàn)于各類甲狀腺炎、放射碘治療后、甲狀腺手術(shù)等。2）FT3和FT4均正常：亞臨床甲減，意義同臨床甲減。3）FT3?和（或）FT4↑：①垂體性甲亢，多見(jiàn)于TSH瘤；②甲狀腺激素抵抗綜合征。TSH降低1）FT4↑，伴或不伴FT3↓：①一過(guò)性甲狀腺毒癥，見(jiàn)于各種甲狀腺炎；②妊娠甲亢綜合征；③臨床甲亢，見(jiàn)于Graves病、甲狀腺高功能腺瘤等。2）僅FT3↑：T3?型甲亢，可伴TT3↑。3）FT3和FT4均↓：中樞性甲減，見(jiàn)于垂體瘤、顱咽管瘤、席漢綜合征、顱腦腫瘤術(shù)后或放療后等。4）FT3和FT4均正常：①一過(guò)性甲狀腺毒癥或妊娠甲亢綜合征，意義同前；②亞臨床甲亢，意義同臨床甲亢。小結(jié)1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷流程：2.甲狀腺功能減退癥診斷流程：3.FT3和FT4的測(cè)定也受疾病影響，比如家族性異常蛋白血癥、腎衰、存在內(nèi)源性T4抗體等；胺碘酮、肝素等可升高FT4，苯妥英鈉、利福平等降低FT4。4.如發(fā)生不能解釋的甲功變化，或者甲功變化與癥狀不符，一定要反復(fù)復(fù)查甲狀腺功能，排查實(shí)驗(yàn)誤差、藥物和疾病影響，也是為證明甲狀腺功能異常屬持續(xù)性。5.疑為甲狀腺炎、原發(fā)于甲狀腺的甲亢或甲減時(shí)，需結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素掃描等綜合診斷病因。6.TSH瘤與甲狀腺激素抵抗綜合征的甲功指標(biāo)類似，但前者垂體核磁提示占位、血清TSH–α亞單位升高、TRH興奮試驗(yàn)多數(shù)無(wú)反應(yīng)，后者垂體核磁無(wú)異常、血清TSH–α亞單位降低、TRH興奮試驗(yàn)正?；蛟鰪?qiáng)。7.判讀甲功勿忘結(jié)合患者癥狀，做出診斷。

患者女，19歲，在校大學(xué)生，來(lái)自外地。患者自述在上小學(xué)三年級(jí)時(shí)、也就是九歲的時(shí)候，晚上睡覺(jué)時(shí)出汗、煩躁、坐臥不安?；颊吒改赴l(fā)現(xiàn)其異常表現(xiàn)后，帶患者到醫(yī)院檢查，彩超提示甲狀腺?gòu)浡阅[大，抽血化驗(yàn)甲功T3、T4高、TSH值低，診斷為“甲亢”，隨后開(kāi)始吃賽制治療。在剛開(kāi)始吃賽治時(shí)，甲亢癥狀控制得還不錯(cuò)，于是患者開(kāi)始將藥物劑量減量，但過(guò)了一段時(shí)間復(fù)查甲亢癥狀又復(fù)發(fā)了。在患甲亢10年期間，患者一直斷斷續(xù)續(xù)吃抗甲亢藥物，但甲亢癥狀控制不太理想，賽治藥物吃多了就變成甲減、藥吃少了甲亢癥狀就復(fù)發(fā)，不僅甲亢癥狀反反復(fù)復(fù)，而且脖子也逐漸變得越來(lái)越粗……近日，患者到北京某著名三甲醫(yī)院找核醫(yī)學(xué)專家就診，專家考慮到患者年輕且脖子粗眼睛突出，建議患者可以采取頸部無(wú)疤痕腔鏡甲狀腺手術(shù)治療。于是，患者輾轉(zhuǎn)來(lái)到我們醫(yī)院求治。根據(jù)患者的發(fā)病過(guò)程及檢查資料來(lái)看，診斷為“甲亢”是明確的。對(duì)于該患者來(lái)說(shuō)，由于甲亢10年期間一直內(nèi)科吃藥效果不佳，另外患者對(duì)碘131治療心存困惑，故外科手術(shù)應(yīng)該是不錯(cuò)的治療措施。至于是否可以做“頸部無(wú)疤痕腔鏡甲狀腺手術(shù)”，這需要進(jìn)行全面的術(shù)前檢查、充分的術(shù)前準(zhǔn)備，然后根據(jù)檢查結(jié)果再商量外科手術(shù)方式?；颊呒凹覍俦硎就?。

20230606周二上午，在省中醫(yī)大學(xué)城血液科出診之時(shí)，門口候診病友聲音傳入耳內(nèi)：你是甲亢病人，怎么找李達(dá)教授看呢？走錯(cuò)門了吧！原來(lái)是一位復(fù)診的非血液病患！經(jīng)過(guò)我的辨治，從病狀到指標(biāo)，收獲滿意效果，也就一直隨診于我。故事發(fā)生在2023年春節(jié)假期之后，大學(xué)城血液內(nèi)科出診之時(shí)，接診了一位甲狀腺功能亢進(jìn)癥，屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)之甲狀腺疾病。病人坐下之后，我就趕緊解釋：由于你不是血液病，可能我的中藥給不了你幫助呢！按照常規(guī)建議退號(hào)轉(zhuǎn)往內(nèi)分泌科就診?；颊哌B忙擺手說(shuō)，不退不退，專程慕名而來(lái)的！嗯？奇怪了！聽(tīng)病人解釋后，方才獲知原委，既往有位病人免疫性血小板減少伴有甲亢，由于擔(dān)心甲亢藥物損傷血細(xì)胞，尋求中藥辨治血小板減少同時(shí)兼顧了甲亢而加味施治，三個(gè)月之后血小板得以逐漸提升，甲亢病狀一并減緩，定期復(fù)查甲狀腺功能指標(biāo)，意外收獲了甲亢疾病的緩解，雙贏！治療血小板減少性紫癜的和血治法之調(diào)肝扶脾，常用柴胡，黃芩，白芍／赤芍，桂枝，黃芪，白術(shù)，腫節(jié)風(fēng)，仙鶴草，茯神，靈芝，甘草等，具有調(diào)節(jié)免疫之效而穩(wěn)定并逐漸恢復(fù)血小板水平！何以甲亢也一并獲得佳效？！原來(lái)甲亢一類疾病也常與免疫紊亂相關(guān)，上述調(diào)肝扶脾和血施治方藥之中，加味夏枯草，法半夏，山慈姑，郁金等祛痰散結(jié)藥味，兼顧調(diào)治甲亢，故此收獲“雙贏”之效！臨床上時(shí)常遇到免疫性血小板減少性紫癜合并甲狀腺疾病，大多甲亢，也有橋本氏甲狀腺炎，甚至也有甲狀腺癌患者，遇到此類狀況病患，遵從我的特色辨治“調(diào)肝扶脾”促進(jìn)和血而止血、升血（板）收效同時(shí)，兼顧祛痰散結(jié)藥味加減施治，有望收獲不錯(cuò)效果。實(shí)際上，肝脾調(diào)和了，有益除濕祛痰，而助力消減甲狀腺疾病及時(shí)亢進(jìn)功能！消除痰濕藥味，對(duì)于許多纏綿難愈病證，諸如慢性復(fù)發(fā)甚至難治性血小板減少性紫癜類有益，古代醫(yī)家就有“百病皆由痰作祟”一說(shuō)。無(wú)獨(dú)有偶，202305固生堂白云分院出診之時(shí)，來(lái)了一位甲狀腺炎病人，不愿意接受西藥治療，也是聽(tīng)病友說(shuō)，李達(dá)教授的和血療法辨治甲狀腺疾病效果不錯(cuò)！特地趕來(lái)就診，一個(gè)半月的調(diào)肝扶脾、祛痰散結(jié)調(diào)治，幫助病人減停了激素類西藥，緩解了病狀，甲狀腺功能復(fù)查也恢復(fù)正常了！復(fù)診之時(shí)再三致謝！看起來(lái)調(diào)肝扶脾和血施治紫癜類疾病基礎(chǔ)上，對(duì)于難治者，加味祛痰藥味，也許助力之效；反言之，調(diào)肝扶脾特色治法也是治療甲狀腺疾病的行之有效治法，值得探討總結(jié)！

周五上午門診，一位體格健壯、皮膚黝黑并一臉絡(luò)腮胡子中年男子進(jìn)入診室，表情凝重?；颊哌M(jìn)入診室坐下后遞給我?guī)讖垯z查資料報(bào)告單。我邊看患者的檢查資料邊觀察患者的脖子和眼睛，對(duì)患者的病情有了初步印象。原來(lái)，患者今年33歲。2年前，患者走路時(shí)沒(méi)有任何征兆的情況下雙腿發(fā)軟無(wú)力、突然摔倒在地，同時(shí)伴有心慌氣短、出汗。隨后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“甲亢”并吃賽治，甲亢癥狀緩解，效果還不錯(cuò)。后來(lái)，患者覺(jué)得沒(méi)有什么事，自已停止口服賽治，隨后又出現(xiàn)心慌，患者以為心臟病，到心內(nèi)科就診。在患“甲亢”2年多時(shí)間，患者斷斷續(xù)續(xù)吃賽治，甲亢癥狀時(shí)好時(shí)差，并出現(xiàn)脖子粗、眼睛發(fā)脹等感覺(jué)。于是來(lái)外科就診，希望聽(tīng)聽(tīng)甲亢的治療建議。得了甲亢怎么治？抗甲狀腺藥物、外科手術(shù)、131碘這三種方法都是有效的治療手段，作為患者應(yīng)該如何選擇呢？我向患者解釋如下：1??根據(jù)該患者的發(fā)病情況，甲亢2年，斷斷續(xù)續(xù)吃賽治但效果不太理想，其主要原因是患者用“抗甲狀腺藥物”治療不規(guī)范。因此建議患者進(jìn)行一段規(guī)范性內(nèi)科治療，看看控制甲亢效果情況如何？如果效果不太好，然后可以選擇“碘131或手術(shù)”治療。2??131碘是碘的放射性同位素，它的半衰期大約為8天，口服后能被甲狀腺組織特異性攝取，到達(dá)甲狀腺后，131碘釋放的β（貝塔）射線可以破壞功能亢進(jìn)的甲狀腺組織，使腫大的甲狀腺縮小，過(guò)度合成的甲狀腺激素減少，讓甲亢成為甲減，然后吃優(yōu)甲樂(lè)維持甲功正常；3??外科手術(shù)是將患者的雙側(cè)甲狀腺組織行次全切除，讓甲亢成為甲減，然后吃優(yōu)甲樂(lè)維持甲功正常。患者聽(tīng)完后默默地點(diǎn)點(diǎn)頭，表示再繼續(xù)堅(jiān)持一段時(shí)間的正規(guī)內(nèi)科治療，然后根據(jù)復(fù)查結(jié)果再?zèng)Q定下一步治療方案?！炯卓貉由熘R(shí)】一、甲亢的概念及發(fā)病情況1??概念原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，又稱Graves病，是一種自身免疫性甲狀腺疾病，免疫T細(xì)胞侵潤(rùn)，TRAb抗體持續(xù)活化濾泡上皮細(xì)胞的TSHR受體，導(dǎo)致甲狀腺增生，甲狀腺素合成和分泌均增加，導(dǎo)致甲亢。女性患病率1%~1.5%，男性是女性的六分之一。?2??甲亢主要臨床表現(xiàn)（1）癥狀臨床表現(xiàn)主要有：心慌，怕熱，易出汗，食欲亢進(jìn)，消瘦，易怒，失眠，手抖，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心衰，肝損。（2）頸部體征頸部表現(xiàn)為程度不一，對(duì)稱性，彌漫性甲狀腺腫大，質(zhì)地軟，表面光滑，無(wú)壓痛。（3）眼睛體征半數(shù)患者還有輕重不一的突眼，嚴(yán)重時(shí)畏光，流淚，眼痛，眼瞼紅腫或攣縮，結(jié)膜充血，影響視力。（4）化驗(yàn)及彩超促甲狀腺素（TSH）降低，甲狀腺素（T3，fT3，T4，fT4）升高，TRAb升高。甲狀腺超聲，攝碘功能或核實(shí)顯像協(xié)助診斷。二、甲亢合并周期性麻痹在甲亢癥狀發(fā)作前、癥狀明顯時(shí)、或癥狀緩解后均可發(fā)生周期性麻痹。約3％的甲亢病人可發(fā)生周期性麻痹，男病人較多，發(fā)作時(shí)血鉀低于3.5mmol/L。1??病因與低血鉀有關(guān)。甲亢可使血糖升高，胰島的β細(xì)胞分泌增強(qiáng)，糖氧化、分解和利用加快，K+由細(xì)胞外轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，甲狀腺激素也增強(qiáng)Na+K+-ATP酶的活性，使K+進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)，血清K+濃度降低。2??臨床表現(xiàn)和診斷表現(xiàn)雙側(cè)下肢的肌無(wú)力，甚至發(fā)生軟癱，站立及行走困難。周期性麻痹可特續(xù)發(fā)作數(shù)小時(shí)或數(shù)日，少數(shù)病人發(fā)生呼吸肌麻痹而影響呼吸。面肌和咀嚼肌的麻痹少見(jiàn)，少有吞咽困難。甲亢診斷后出現(xiàn)上述癥狀，并有血清鉀降低，即可診斷。心電圖也有助診斷。3??預(yù)防和治療關(guān)鍵是治療甲亢、降低血清甲狀腺激素。甲亢的治療過(guò)程中，多進(jìn)食富含鉀離子的水果，如橙等，也可口服含鉀鹽藥物，預(yù)防周期性麻痹的發(fā)生。癥狀輕時(shí)可口服含鉀藥物，如10％氯化鉀、補(bǔ)達(dá)秀等。三、慢性甲亢性肌病慢性甲亢性肌病較常見(jiàn)，發(fā)生率約80％，多見(jiàn)于中年女性病人。病因不清，與甲狀腺激素過(guò)多有關(guān)。病人有甲亢，主訴肌無(wú)力，肌無(wú)力多表現(xiàn)在上肢或下肢近端。肌電圖顯示運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限縮短，血清甲狀腺激素濃度升高。肌肉組織活檢可見(jiàn)肌損害改變。治療時(shí)應(yīng)控制甲亢，口服維生素B有助肌肉的康復(fù)。