肺癌靶向治療已成為一個(gè)經(jīng)典的治療方案，很多幾年前很新穎的靶向藥，現(xiàn)在已經(jīng)普遍的應(yīng)用于臨床。比如說針對(duì)EGFR基因的奧希替尼，這是一個(gè)第三代的靶向藥，除了很多晚期肺癌在吃，一些肺癌術(shù)后的患者也口服這個(gè)藥作為輔助治療。有一位現(xiàn)在正在口服奧希替尼的患者正在擔(dān)心一件事，那就是間質(zhì)性肺炎。他問我有沒有遇到這樣的病例，發(fā)生的概率高不高？這樣的病例我遇到過，發(fā)生的概率并不高。在國外做的研究數(shù)據(jù)中，發(fā)生間質(zhì)性肺炎的概率在3.7%，有0.3%的患者因此死亡。在中國患者中，發(fā)生這個(gè)副反應(yīng)的概率在1%到1.5%之間?？梢岳斫獬捎?00個(gè)患者吃這個(gè)藥，有一個(gè)可能會(huì)出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎。如果在治療過程中出現(xiàn)咳嗽、憋氣或者發(fā)燒，難以用腫瘤來解釋，那就要考慮有沒有可能出現(xiàn)了這個(gè)并發(fā)癥。拍CT可以看到相應(yīng)的肺部表現(xiàn)，也要和其他的疾病相鑒別，比如心衰，癌性淋巴管炎以及肺感染等等，因此，吃這個(gè)藥要在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行才可以。

“間質(zhì)性肺炎”是“肺炎”嗎——此肺炎不是彼肺炎陳智鴻復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科??門診經(jīng)常碰到咨詢“間質(zhì)性肺炎”的患者，通常拿著外院或體檢中心的CT報(bào)告，有的患者認(rèn)為得了“間質(zhì)性肺炎”要趕快“消炎”治療，有的會(huì)上網(wǎng)查資料，認(rèn)為間質(zhì)性肺炎就是“肺纖維化”。那么“間質(zhì)性肺炎”是“肺炎”嗎？它與“肺炎”有什么差別呢？?首先需強(qiáng)調(diào)一下普通大眾所謂的“肺炎”，肺炎的定義為感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，感染原通常為細(xì)菌、病毒和非典型病原體（如果肺部感染了結(jié)核和霉菌，通常有特定的疾病診斷，比如肺結(jié)核，肺曲霉菌病，肺隱球菌病，所以它們通常不包含在社區(qū)獲得性肺炎中）。據(jù)北大三院的調(diào)查【1】，在246例成人社區(qū)獲得性肺炎中，呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陽性率為46.7%。其中病毒、細(xì)菌、不典型病原體陽性率分別為25.6%、19.9%和18.7%。呼吸道病毒依次為流感病毒（14.6%）、副流感病毒（2.8%）和鼻病毒（2.8%）。三種主要的呼吸道細(xì)菌為肺炎鏈球菌（8.5%）、流感嗜血桿菌（6.1%）和肺炎克雷伯桿菌（2.4%）。不典型病原體主要為肺炎支原體（18.3%）。而“間質(zhì)性肺炎”與這些病原體就沒有什么直接的關(guān)系了，它指的是各種原因（如職業(yè)、藥物、結(jié)締組織疾病等）或者不明原因下引起的肺間質(zhì)腔的擴(kuò)大伴炎癥細(xì)胞浸潤；有時(shí)還伴有纖維化，表現(xiàn)為膠原沉積異常或者成纖維細(xì)胞增殖【2】。從下面的“間質(zhì)性肺病”（ILD）的分類中可以看出，它所包含的特定疾病種類完全不同于“社區(qū)獲得性肺炎”（圖1）。圖1：ILD的分類（EurRespirRev2018;27:180076）兩類疾病的臨床表現(xiàn)不同（1）??發(fā)病急緩：社區(qū)獲得性肺炎通常發(fā)病較急，在受涼、淋雨、醉酒或誤吸后數(shù)小時(shí)，或數(shù)天內(nèi)即發(fā)病，病人能明確回憶起發(fā)病的日期。而間質(zhì)性肺炎通常起病隱匿，以數(shù)月或者數(shù)年計(jì)，病人通常不能明確回憶起病時(shí)間，只能模糊估計(jì)大概病程。（2）?????疾病癥狀：社區(qū)獲得性肺炎癥狀通常有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等。有的老年人呼吸道癥狀可以不突出，以低熱、納差、意識(shí)模糊為表現(xiàn)。而間質(zhì)性肺炎通常不伴有發(fā)熱，最為突出的癥狀是隱匿發(fā)生的、數(shù)月內(nèi)逐漸加重的“呼吸困難”，有的患者還會(huì)認(rèn)為這種呼吸困難是年齡增長(zhǎng)的正常表現(xiàn)，通常不予重視，當(dāng)出現(xiàn)平地行走或者日常生活也出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，才引起足夠重視而就診。間質(zhì)性肺炎的另一個(gè)重要表現(xiàn)是刺激性干咳，通常的抗感染和止咳治療效果不佳。其它表現(xiàn)還包括乏力、消瘦等非特異性癥狀。（3）?????白細(xì)胞水平：社區(qū)獲得性肺炎特別是細(xì)菌性肺炎，會(huì)出現(xiàn)外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，C反應(yīng)蛋白通常增高。而間質(zhì)性肺炎由于與微生物感染沒有直接關(guān)系，所以白細(xì)胞通常不高，C反應(yīng)蛋白通常不高或僅輕度上升。（4）?????胸部影像：社區(qū)獲得性肺炎的CT影像學(xué)為肺葉段的滲出、實(shí)變?yōu)橹?。而間質(zhì)性肺炎的肺部CT影像是雙肺彌漫性的，沒有葉段分布的規(guī)律。影像特征多以網(wǎng)格影，網(wǎng)格伴滲出、毛玻璃影，小葉中心性結(jié)節(jié)等為主。（5）?????病程與預(yù)后：社區(qū)獲得性肺炎通常是可治性的，經(jīng)過恰當(dāng)?shù)牟∫驅(qū)W治療（如抗細(xì)菌、抗病毒、抗支原體等），一般1~2周即可度過急性期。而大多數(shù)間質(zhì)性肺炎沒有明確的病因，無法針對(duì)病因治療。（少數(shù)是有病因的，比如吸煙、職業(yè)病、藥物過敏、放療、環(huán)境過敏物質(zhì)引起等。這些病因是可控的），而大多數(shù)間質(zhì)性肺炎的病因尚不明確，因此病程遷延數(shù)月、數(shù)年不等，藥物治療主要目的是緩解癥狀，延緩疾病進(jìn)展。?兩類疾病的治療措施不同（1）?????病因治療：社區(qū)獲得性肺炎抗感染治療非常有效，如果是細(xì)菌性肺炎，可以根據(jù)不同的病原體如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等選用不同的抗生素如頭孢、青霉素、喹諾酮類抗菌藥物等。若為支原體/衣原體感染，可選擇阿奇霉素、喹諾酮類、多西環(huán)素和米諾環(huán)素等藥物。若為病毒性肺炎，如流感病毒可選用奧司他韋，腺病毒可選用西多福韋，新冠病毒最近也研發(fā)了“奈瑪特韋/利托那韋”的特效藥。而間質(zhì)性肺炎中，只有少數(shù)病種可以去除或者控制病因，如戒煙、改變職業(yè)、停止放療、避免接觸過敏性物質(zhì)等來達(dá)到緩解，而大部分間質(zhì)性肺炎尚無針對(duì)性病因治療方法。（2）?????抗炎治療：重癥社區(qū)獲得性肺炎，當(dāng)炎癥因子風(fēng)暴引起肺廣泛損傷和滲出時(shí)，可以短期使用合適劑量的糖皮質(zhì)激素來起到抗炎作用。而糖皮質(zhì)激素在“間質(zhì)性肺炎”中則具有“舉足輕重”的作用。糖皮質(zhì)激素具有廣譜抗炎和免疫抑制功能，能減少炎癥因子的釋放，減少炎癥細(xì)胞在肺泡間隔的浸潤，同時(shí)也可降低膠原沉積和成纖維細(xì)胞的增殖，因此可緩解大多數(shù)間質(zhì)性肺炎的病理進(jìn)展。若沒有研發(fā)出更新的藥物來替代糖皮質(zhì)激素，它在間質(zhì)性肺病中的“抗炎支柱”地位仍不可動(dòng)搖。（3）?????抗氧化治療：社區(qū)獲得性肺炎基本無需抗氧化治療，因?yàn)椤坝行У膶?duì)因治療”可消除由于感染原引起的氧化應(yīng)激失調(diào)。而間質(zhì)性肺炎，特別是具有纖維化傾向的病種，由于上皮/內(nèi)皮的損傷、細(xì)胞的凋亡、自噬的減弱等，可引起持續(xù)性的氧化應(yīng)激產(chǎn)物堆積，從而加重肺損傷，引起惡性循環(huán)?？寡趸幬镆阴０腚装彼岜话l(fā)現(xiàn)可減緩間質(zhì)性肺炎的病理過程，減輕疾病癥狀。（4）?????抗纖維化治療：社區(qū)獲得性肺炎具有治愈性，基本無需抗纖維化治療。當(dāng)下流行的新冠肺炎也尚無證據(jù)表明其感染后有致纖維化傾向。而間質(zhì)性肺炎中有相當(dāng)?shù)牟》N具有“致纖維化傾向”如非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP），慢性過敏性肺炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)的間質(zhì)性肺炎和慢性結(jié)節(jié)病等。目前，已有兩種獲批的抗纖維化藥物進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)。尼達(dá)尼布是一種多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，通過阻斷纖維化進(jìn)程中信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的生長(zhǎng)因子受體發(fā)揮作用，包括成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（FGFR）、血小板衍化生長(zhǎng)因子受體（PDGFR）以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR），著眼于IPF的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制，阻斷成纖維細(xì)胞的增殖、遷移和轉(zhuǎn)化。TOMORROW和INPULSIS臨床試驗(yàn)與真實(shí)世界IPF-PRO研究顯示，對(duì)于不同嚴(yán)重程度的IPF患者，尼達(dá)尼布均可減少FVC下降速率約50%，延緩疾病進(jìn)展。TOMORROW和INPULSIS試驗(yàn)的匯總分析顯示，尼達(dá)尼布治療不僅降低FVC下降率，還可顯著延長(zhǎng)距首次急性加重時(shí)間、改善IPF患者健康相關(guān)生活質(zhì)量，顯著降低全因和治療期間的死亡率【3】。吡非尼酮是另一種抗纖維化藥物，它為多效性的吡啶酮類似物，具有抗炎及抗纖維化特性。RCT研究顯示吡非尼酮能夠延緩輕中度IPF患者的肺功能下降，連續(xù)52周服用吡非尼酮可以延緩FVC下降速度約45%。薈萃分析顯示吡非尼酮降低患者長(zhǎng)期（120周）死亡風(fēng)險(xiǎn)【4】，延長(zhǎng)生存期。目前，國際上還在積極的研發(fā)新型的抗纖維化藥物，有的已取得較好的臨床研究數(shù)據(jù)【5】。我們期待有更新、更好的藥物能被研發(fā)出來并惠及患者。（5）?????對(duì)癥治療：社區(qū)獲得性肺炎的對(duì)癥治療包括降溫、止咳、化痰和平喘等。間質(zhì)性肺炎的對(duì)癥治療也包括抗刺激性干咳，化痰，提高機(jī)體免疫力和營養(yǎng)支持等。（6）?????氧療和康復(fù)：重癥社區(qū)獲得性肺炎出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，需要氧療。一旦疾病治愈，是無需長(zhǎng)期氧療的。而大部分間質(zhì)性肺炎由于疾病的不可逆性，會(huì)逐漸出現(xiàn)低氧，甚至呼吸衰竭，因此對(duì)氧療的依賴度更大，通常需家用制氧機(jī)，便攜式制氧機(jī)來改善機(jī)體缺氧，提高生活質(zhì)量。當(dāng)間質(zhì)性肺炎的藥物治療出現(xiàn)瓶頸時(shí)，還可借助康復(fù)治療，康復(fù)包括呼吸操、四肢肌力訓(xùn)練、太極拳和醫(yī)療中心的運(yùn)動(dòng)康復(fù)等內(nèi)容，借助科學(xué)的康復(fù)來增強(qiáng)體質(zhì)，改善機(jī)體的缺氧耐受，提高生活質(zhì)量。?綜上，了解了什么是間質(zhì)性肺炎，知道它的病因，臨床表現(xiàn)，可使間質(zhì)性肺炎的早診早治成為可能，因此當(dāng)看到報(bào)告單上“間質(zhì)性肺炎”大可不必驚慌，需及時(shí)到呼吸?？漆t(yī)生處進(jìn)行咨詢，并接受科學(xué)的診治。?參考文獻(xiàn)?1.陳靜,李曉光,王偉,林菲,賈瑩,胥婕.成人社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)特點(diǎn)分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2020；29（9）：1210-1213.2.CottinV,HiraniNA,HotchkinDL,etal.Presentation,diagnosisandclinicalcourseofthespectrumofprogressive-fibrosinginterstitiallungdiseases.?EurRespirRev.2018;27(150):180076.Published2018Dec21.doi:10.1183/16000617.0076-2018?3.RicheldiL,CottinV,duBoisRM,etal.Nintedanibinpatientswithidiopathicpulmonaryfibrosis:combinedevidencefromtheTOMORROWandINPULSIS?trials[J].Respiratorymedicine,2016,113: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NSIP?1994年Katzenstein和Fiorelli報(bào)道通過組織病理學(xué)從其他IIP中鑒別出來。隨后的報(bào)道和綜述確認(rèn)了NSIP的特征。有典型臨床-影像-病理學(xué)NSIP特征（排除風(fēng)濕結(jié)締組織病，如硬皮?。┯兄赨IP/IPF與其他形式的IIP鑒別。NSIP預(yù)后與IPF明顯不同。最近的研究顯示NSIP的病理學(xué)類型相當(dāng)普遍。它可以表現(xiàn)為小業(yè)內(nèi)和葉間明顯不同。它的組織病理學(xué)表現(xiàn)多樣，分為細(xì)胞型、纖維化型和混合型，臨床表現(xiàn)從亞急性到慢性不等。雖然兩個(gè)研究提示一些NSIP患者預(yù)后不良，但I(xiàn)PF/UIP5年生存較NSIP更差，雖然兩者10年生存率差別減小。NSIP的纖維化表現(xiàn)暫時(shí)一致。纖維母細(xì)胞灶和致密纖維化在外科肺活檢標(biāo)本不常獲得。典型的NSIP患者BAL液表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞增高，而CD4/CD8比例降低。NSIP在纖維化型NSIP中，一些顯示BALFCD8T淋巴細(xì)胞增多，另外一些BALF細(xì)胞模式顯示與IPF/UIP類似（淋巴細(xì)胞比例降低，但中性粒細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞比例增高）。這些細(xì)胞模式與風(fēng)濕結(jié)締組織病相關(guān)的NSIP類似。有趣的發(fā)現(xiàn)是，這些患者BALF淋巴細(xì)胞增多伴隨著臨床癥狀的改善。BAL細(xì)胞模式顯示細(xì)胞型NSIP淋巴細(xì)胞比例增多，當(dāng)分析淋巴細(xì)胞亞類特征時(shí)CD4/CD8比例傾向于降低。纖維化型NSIP的BAL淋巴細(xì)胞不增高。BAL淋巴細(xì)胞增高并HRCT顯示彌漫性磨玻璃影支持細(xì)胞型NSIP診斷，但其他疾病如HP、COP、藥物毒性或結(jié)節(jié)病也可以表現(xiàn)為BAL淋巴細(xì)胞增高。BAL分析對(duì)預(yù)后未知，沒有可信的報(bào)告。

間質(zhì)性肺炎是分子靶向藥物少見但極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為百分之二到百分之三？在用藥期間，如出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的咳嗽、氣短等呼吸道癥狀時(shí)，需要及時(shí)完善胸部CT檢查，了解是否為間質(zhì)性肺炎所致。如果確診為TKI藥物所致的間質(zhì)性肺炎，需立即停藥并積極應(yīng)用高劑量糖皮質(zhì)激素治療。建議及時(shí)告知及聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。

一、病例舉例 患者，女，59歲，因“活動(dòng)后胸悶、咳嗽1年，加重伴咳痰、聲音嘶啞3周”入院。 現(xiàn)病史：患者2020年5月出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、咳嗽癥狀，夜晚平臥時(shí)咳嗽加重，一月前無明顯原因出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，伴咳黃色粘痰，有聲音嘶啞、咽干癥狀，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，給予清熱解毒、止咳、化痰等治療，2天后聲音嘶啞好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰、胸悶癥狀無好轉(zhuǎn)。5月初就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，2021年5月3日，胸部CT檢查提示兩下肺間質(zhì)性改變，予頭孢他啶+左氧氟沙星抗感染、甲潑尼龍抗炎治療3天無明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治至我院門診就診，門診以“間質(zhì)性肺病”收住院。 既往史、個(gè)人史、家族史均無特殊?；颊咦栽V有明顯口干、眼干癥狀。 入院查體：T：36.6℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：122/74mmHg，SpO2：99%。神志清，口唇不紺，雙下肺可聞及Velcro啰音，無杵狀指，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。 初步診斷：間質(zhì)性肺炎 入院初步治療：予莫西沙星抗感染、乙酰半胱氨酸化痰及對(duì)癥支持治療。 2021-05-08 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：WBC 6.74×10^9/L、NEUT%56%、PLT 280×10^9/L。 血生化：ALT 15U/L、AST 18U/L、TBIL 3.2↓μmol/L、ALB 42.79g/L、K+4.3mmol/L、Na+138mmol/L、UREA 3.95mmol/L、Cr 47.57umol/L。 血?dú)夥治觯簆H 7.43、PO2 12.3KPa、PCO2 5.77KPa、BE 4.2↑mmol/L。 腫瘤標(biāo)志物：CA19-9 60.84U/ml、CA-50 42.1U/ml，余未見明顯異常。 自身抗體：抗核抗體陽性（1:160）、SS-A陽性、RO-52陽性，余陰性。 體液免疫：IgA 4.46↑g/L、IgG 17.6↑g/L、IgM 1.11g/L、補(bǔ)體C3 1.02g/L、補(bǔ)體C4 0.17g/L。 凝血功能、乙肝病毒肝炎標(biāo)志物、輸血前三項(xiàng)、血沉、G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)、痰抗酸桿菌涂片均未見明顯異常。 2021-05-10 予加用甲強(qiáng)龍40mg qd抗炎治療。 2021-05-11 眼科會(huì)診：Schirmer試驗(yàn)（+），診斷雙眼干眼癥。 行支氣管鏡下肺活檢（TBLB）。 2021-05-13 行唇腺活檢。 2021-05-13 胸部CT檢查：兩肺近背側(cè)可見網(wǎng)格狀陰影，間質(zhì)性改變。余肺少許斑片、小結(jié)節(jié)影。 2021-05-17 右下葉背段TBLB肺活檢病理：送檢小灶粘膜慢性炎，抗酸染色（-），PAS染色（-）。 2021-05-18 唇腺活檢病理：導(dǎo)管周圍見淋巴細(xì)胞浸潤（1灶，＞200個(gè)），小葉內(nèi)個(gè)別淋巴細(xì)胞浸潤，結(jié)合臨床，可符合干燥綜合征病理改變。 2021-05-21 出院診斷：干燥綜合征伴間質(zhì)性肺炎。 出院后繼續(xù)予甲潑尼龍片20mg qd、羥氯喹片200mg qd口服治療。 2021-06-21 門診復(fù)查CT提示與前類似。 二、自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎（IPAF） 有部分間質(zhì)性肺炎患者合并自身免疫系統(tǒng)異常的表現(xiàn)，稱為“自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎（IPAF）”，一些最初被診斷為IPAF的個(gè)體有可能隨著時(shí)間發(fā)展成為某種明確的結(jié)締組織病。IPAF診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、存在間質(zhì)性肺炎（通過HRCT或肺活檢證實(shí)）；2、排除其他已知病因；3、尚不能確定符合某一確定的結(jié)締組織病診斷；4、至少有以下3個(gè)特征中的2個(gè)： a、臨床表現(xiàn)：包括遠(yuǎn)端手指皮膚裂紋（例如“技工手”）；遠(yuǎn)端指尖皮膚潰瘍；炎性關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)晨僵≥60分鐘；手掌或指腹毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；雷諾現(xiàn)象；不明原因的手指浮腫以及不明原因的手指背側(cè)固定性皮疹（Gottrons征）。 b、血清學(xué)表現(xiàn)：ANA陽性＞1：320（彌漫、斑點(diǎn)、均質(zhì)型）或ANA核仁型（任何滴度）或ANA著絲點(diǎn)型（任何滴度）；RF＞正常上限2倍；存在以下抗體之一陽性：抗CCP、抗dsDNA、抗-Ro（SSA）、抗-La（SSB）、抗RNP、抗Sm、抗SCL-70、抗tRNA合成酶（例如Jo-1、PL-7、PL-12,其他如EJ、OJ、KS、Zo、tRS）、抗PM-Scl及抗MDA-5等。 c、形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：放射學(xué)上，高分辨CT提示如下類型：非特異性間質(zhì)性肺炎；機(jī)化性肺炎；非特異性間質(zhì)性肺炎重疊機(jī)化性肺炎；淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎。 該患者有口干、眼干的表現(xiàn)，血清學(xué)檢測(cè)抗核抗體、SS-A與RO-52陽性，IgG升高均提示患者為自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎，臨床上需要進(jìn)一步明確有無結(jié)締組織病相關(guān)的間質(zhì)性肺?。–TD-ILD），原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjogren Syndrome，pSS）應(yīng)首先考慮。 pSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)比較復(fù)雜，包括納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。1、納入標(biāo)準(zhǔn)，至少有眼干或口干癥狀之一者，即下述至少一項(xiàng)為陽性：（1）每日感到不能忍受的眼干，持續(xù)3個(gè)月以上；（2）眼中反復(fù)砂礫感；（3）每日需用人工淚液3次或3次以上；（4）每日感到口干，持續(xù)3個(gè)月以上；（5）吞咽干性食物需頻繁飲水幫助?；蛟跉W洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）的pSS疾病活動(dòng)度指數(shù)（ESSDAI）問卷中出現(xiàn)至少一個(gè)系統(tǒng)陽性的可疑pSS者。2.排除標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)下列疾病，因可能有重疊的臨床表現(xiàn)或干擾診斷試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)予以排除：（1）頭頸部放療史；（2）活動(dòng)性丙型肝炎病毒感染；（3）艾滋??；（4）結(jié)節(jié)病；（5）淀粉樣變性；（6）移植物抗宿主??；（7）IgG4相關(guān)性疾病。 滿足所有納入標(biāo)準(zhǔn)并除外排除標(biāo)準(zhǔn)者，且歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟-美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（EULAR-ACR）評(píng)分總和≥4分可診斷為pSS。根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，排除相關(guān)疾病，評(píng)分至少可以達(dá)到6分，因此可診斷為原發(fā)性干燥綜合征。肺部病變可診斷為原發(fā)性干燥綜合征導(dǎo)致的間質(zhì)性肺疾病。 2016年EULAR-ACR干燥綜合征診斷評(píng)分表： 表1 2016年EULAR-ACR干燥綜合征診斷評(píng)分表 三、結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺炎現(xiàn)狀 國內(nèi)間質(zhì)性肺炎的研究中發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺炎占總?cè)藬?shù)的67%，死亡率高于單純的結(jié)締組織病患者，尤其是合并有肺動(dòng)脈高壓的患者，臨床差異性較大，輕者可無任何臨床癥狀，重者可以一開始便出現(xiàn)呼吸衰竭，并迅速進(jìn)展直至死亡，比如抗MDA5抗體陽性的無肌病皮肌炎相關(guān)間質(zhì)性肺病，該抗體陽性與快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺病密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為咳嗽、氣急、關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、口干、皮疹、肌肉疼痛、雷諾現(xiàn)象等，最為特征性的體征為肺部velcro啰音。不同結(jié)締組織病類型的患者可出現(xiàn)不同的陽性抗體組合。血清學(xué)標(biāo)志物中KL-6值得關(guān)注，有研究表明結(jié)締組織病合并間質(zhì)性肺炎患者的KL-6水平顯著高于不合并間質(zhì)性肺炎的結(jié)締組織病患者或健康人群。結(jié)締組織病相關(guān)自身抗體中，尤其要關(guān)注抗合成酶抗體陽性的患者，該類患者最終發(fā)展成為間質(zhì)性肺炎的概率很高。 肺活檢是診斷間質(zhì)性肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢（TBCB）。這對(duì)于間質(zhì)性肺炎的病理分類極其重要，但是因?yàn)槭怯袆?chuàng)性檢查，存在誘發(fā)病情惡化的可能，因此臨床實(shí)施有一定難度。我們給該例患者做了TBLB，相比TBCB來講，組織標(biāo)本偏少以至于影響病理診斷，這從另一個(gè)角度說明TBCB的重要性。 治療方面結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺炎分為一般治療、誘導(dǎo)治療、維持治療和其他治療。一般治療：包括心肺的康復(fù)訓(xùn)練，吸煙者戒煙，系統(tǒng)性硬化癥合并有胃食管反流者制酸治療，合并肺動(dòng)脈高壓患者可適當(dāng)給與降低肺動(dòng)脈高壓，但是最終獲益有限。在治療過程中，我們需要密切觀察患者有無感染的高危因素及感染依據(jù)，一旦發(fā)現(xiàn)，要積極給予抗感染治療。誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素是結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺炎誘導(dǎo)治療最重要的藥物。對(duì)于大部分病情嚴(yán)重或快速進(jìn)展的結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺炎患者，環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是基本治療方案，但是需要注意環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的骨髓抑制，感染風(fēng)險(xiǎn)增加及增加腫瘤發(fā)生率等情況。維持治療：誘導(dǎo)結(jié)束后，便可以開始維持治療，藥物包括硫唑嘌呤、霉酚酸酯、他克莫司等。一般來說，硫唑嘌呤作為誘導(dǎo)治療結(jié)束后進(jìn)行維持治療可有效維持肺功能穩(wěn)定。研究表明霉酚酸酯、他克莫司可以有效減少患者口服糖皮質(zhì)激素的劑量。其他治療：包括生物制劑利妥昔單抗對(duì)于部分病情嚴(yán)重或病情快速進(jìn)展的結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺炎患者可能有效，但是需要注意觀察有無呼吸道感染。還有一個(gè)重要的問題就是目前的抗纖維化治療，包括吡非尼酮和尼達(dá)尼布，關(guān)于用藥時(shí)機(jī)及用藥療程問題目前尚無明確的意見。對(duì)于間質(zhì)性肺炎特別嚴(yán)重的患者可以考慮肺移植。