之前文章：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是怎么回事？請(qǐng)點(diǎn)擊膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是怎么回事膠質(zhì)母細(xì)胞瘤治療方法的最新進(jìn)展膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（Glioblastomamultiforme,GBM）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最常見且預(yù)后最差的惡性腫瘤，其高度侵襲性和異質(zhì)性使得治療極具挑戰(zhàn)性。盡管近年來(lái)在手術(shù)、放療和化療等方面取得了一些進(jìn)展，但GBM患者的中位生存期仍僅為12-16個(gè)月，且復(fù)發(fā)率極高。本文將結(jié)合最新研究進(jìn)展，為您提供關(guān)于GBM治療現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)及新興療法的詳細(xì)介紹。一、GBM的治療現(xiàn)狀1.手術(shù)切除手術(shù)切除是GBM治療的核心手段，其目標(biāo)是最大限度地切除腫瘤組織，同時(shí)盡可能保留患者的神經(jīng)功能。然而，由于GBM的侵襲性和邊界不清，完全切除腫瘤幾乎是不可能的。術(shù)中熒光引導(dǎo)技術(shù)（如5-氨基乙酰丙酸，5-ALA）的應(yīng)用顯著提高了手術(shù)切除的范圍，并延長(zhǎng)了患者的生存期。研究表明，使用5-ALA引導(dǎo)的手術(shù)可使全切除率提高至76.8%，并延長(zhǎng)總生存期（OS）3個(gè)月，無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）1個(gè)月。2.化療替莫唑胺（Temozolomide,TMZ）是目前GBM化療的首選藥物，通過(guò)DNA烷基化作用導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。然而，TMZ的療效受到腫瘤細(xì)胞DNA修復(fù)酶（如MGMT）的影響，許多患者對(duì)TMZ產(chǎn)生耐藥性。此外，貝伐珠單抗（Bevacizumab）作為一種抗血管生成藥物，已被FDA批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)性GBM的治療，但其對(duì)總生存期的改善有限。3.放療放療是GBM的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一，通常與TMZ聯(lián)合使用。盡管放療可以延長(zhǎng)患者的生存期，但其對(duì)血腦屏障（BBB）的破壞可能導(dǎo)致神經(jīng)毒性，并影響患者的生活質(zhì)量。二、GBM治療的主要挑戰(zhàn)1.腫瘤異質(zhì)性GBM的腫瘤細(xì)胞在基因和表型上高度異質(zhì)，這導(dǎo)致了治療耐藥性的產(chǎn)生。研究表明，腫瘤內(nèi)的不同亞群可能對(duì)同一治療方案產(chǎn)生不同的反應(yīng)，從而增加了治療的復(fù)雜性。2.血腦屏障（BBB）BBB的存在限制了藥物進(jìn)入腦組織，使得許多潛在的治療藥物無(wú)法達(dá)到有效濃度?？朔﨎BB是GBM治療的關(guān)鍵挑戰(zhàn)之一。3.耐藥機(jī)制GBM的耐藥機(jī)制包括DNA修復(fù)酶（如MGMT）、藥物外排泵（如ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白）以及腫瘤干細(xì)胞（GSCs）的存在。這些機(jī)制使得腫瘤細(xì)胞能夠逃避傳統(tǒng)治療的作用。三、新興療法1.基因與細(xì)胞治療：精準(zhǔn)打擊腫瘤細(xì)胞基因治療是一種新興的治療策略，通過(guò)將特定的基因?qū)肽[瘤細(xì)胞來(lái)觸發(fā)其死亡或抑制其生長(zhǎng)。腺病毒載體是基因治療中常用的工具之一，它能夠?qū)⒆詺⒒颍ㄈ鐔渭儼捳畈《拘剀占っ?，HSV-TK）導(dǎo)入腫瘤細(xì)胞。這些基因能使腫瘤細(xì)胞對(duì)無(wú)毒的前藥（如更昔洛韋）產(chǎn)生反應(yīng)，將其轉(zhuǎn)化為有毒物質(zhì)，從而殺死腫瘤細(xì)胞。在一項(xiàng)隨機(jī)二期臨床試驗(yàn)中，接受腺病毒載體結(jié)合更昔洛韋治療的復(fù)發(fā)性III級(jí)和IV級(jí)惡性膠質(zhì)瘤患者顯示出改善的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期。細(xì)胞治療則利用干細(xì)胞的特性，將它們作為治療載體。干細(xì)胞能夠遷移到腫瘤部位并釋放治療性分子，如腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體（TRAIL），從而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。此外，干細(xì)胞還可以被設(shè)計(jì)為攜帶酶類，激活腫瘤微環(huán)境中的前藥，增強(qiáng)治療效果。2.TumorTreatingFields（TTFields）療法：非侵入性治療新選擇TTFields療法是一種非侵入性、局部區(qū)域的抗癌治療方式，通過(guò)便攜式設(shè)備向腫瘤輸送交替電場(chǎng)。這種療法已獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)，用于新診斷和復(fù)發(fā)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。TTFields通過(guò)多種機(jī)制發(fā)揮作用，包括干擾癌細(xì)胞有絲分裂、抑制DNA復(fù)制和損傷反應(yīng)、干擾細(xì)胞運(yùn)動(dòng)性以及增強(qiáng)系統(tǒng)性抗腫瘤免疫反應(yīng)。在新診斷的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中，TTFields療法與替莫唑胺化療聯(lián)合使用，顯著提高了患者的生存期。一項(xiàng)關(guān)鍵的全球隨機(jī)三期臨床研究（EF-14）顯示，與單獨(dú)使用替莫唑胺相比，TTFields聯(lián)合替莫唑胺治療組的中位無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期分別延長(zhǎng)了2.7個(gè)月和4.9個(gè)月。此外，TTFields療法在復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中也顯示出與化療相當(dāng)?shù)纳嫫冢哂懈玫陌踩院蜕钯|(zhì)量。3.免疫治療：激發(fā)自身免疫系統(tǒng)對(duì)抗腫瘤免疫治療在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤治療中備受關(guān)注。疫苗治療是一種通過(guò)激活患者自身免疫系統(tǒng)來(lái)攻擊腫瘤細(xì)胞的方法。例如，SurvaxM疫苗針對(duì)在惡性膠質(zhì)瘤中高表達(dá)的存活素抗原，能夠增強(qiáng)或觸發(fā)免疫反應(yīng)。在一項(xiàng)二期臨床試驗(yàn)中，接受SurvaxM治療的新診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者顯示出更長(zhǎng)的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期。CAR-T細(xì)胞療法則通過(guò)改造患者自身的T細(xì)胞來(lái)攻擊特定的腫瘤抗原。盡管目前處于早期階段，但這種療法在新診斷和復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中顯示出潛力。例如，一項(xiàng)I期臨床試驗(yàn)評(píng)估了EGFRvIIICAR-T細(xì)胞與帕博利珠單抗聯(lián)合使用的安全性和耐受性，盡管CAR-T細(xì)胞在腫瘤中的持久性有限，但該組合療法總體上是可耐受的。4.聚焦超聲：突破血腦屏障的限制血腦屏障是治療腦腫瘤的一大挑戰(zhàn)，因?yàn)樗拗屏嗽S多藥物的輸送。聚焦超聲（FUS）技術(shù)提供了一種潛在的解決方案。通過(guò)結(jié)合微泡和超聲波，F(xiàn)US能夠暫時(shí)打開血腦屏障，使藥物更有效地滲透到腦腫瘤中。在一項(xiàng)I期臨床試驗(yàn)中，F(xiàn)US設(shè)備被植入復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的顱骨中，以增強(qiáng)卡鉑化療藥物的輸送。結(jié)果顯示，該方法安全且耐受性良好，并且在化療前進(jìn)行超聲處理的患者中觀察到更慢的腫瘤生長(zhǎng)速率。5.臨床試驗(yàn)：不斷探索新療法目前，有多個(gè)針對(duì)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，旨在評(píng)估新的治療方法和組合療法的效果。例如，一項(xiàng)名為TRIDENT的三期臨床試驗(yàn)正在評(píng)估TTFields療法與化療和放療聯(lián)合使用在新診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中的療效和安全性。此外，還有研究正在探索TTFields療法與其他治療方法（如免疫治療）的聯(lián)合應(yīng)用，以及在兒童腦腫瘤患者中的應(yīng)用潛力。四、未來(lái)方向1.個(gè)性化精準(zhǔn)醫(yī)療根據(jù)患者的腫瘤分子特征制定個(gè)性化治療方案，是未來(lái)GBM治療的重要方向。通過(guò)基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)分析，可以識(shí)別潛在的治療靶點(diǎn)，并優(yōu)化治療策略。2.克服耐藥性深入研究GBM的耐藥機(jī)制，開發(fā)新的治療靶點(diǎn)和藥物組合，是提高治療效果的關(guān)鍵。3.改善藥物遞送開發(fā)能夠有效穿透BBB的新型藥物遞送系統(tǒng)，如納米載體和磁性納米顆粒，是未來(lái)研究的重點(diǎn)。4.免疫療法的優(yōu)化結(jié)合多種免疫療法（如檢查點(diǎn)抑制劑和CAR-T細(xì)胞）以增強(qiáng)療效，并減少治療相關(guān)的副作用。五、結(jié)論GBM的治療仍面臨巨大挑戰(zhàn)，單一療法難以取得突破。未來(lái)的研究需要整合多種治療手段，包括免疫療法、納米技術(shù)和聯(lián)合治療，以提高患者的生存率和生活質(zhì)量。神經(jīng)外科醫(yī)生在這一過(guò)程中扮演著重要角色，通過(guò)與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作，可以為患者提供更全面和個(gè)性化的治療方案。

兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤（pediatriclow-gradeglioma,pLGG）是兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，具有較高的長(zhǎng)期生存率。盡管傳統(tǒng)治療方式（如手術(shù)、放療和化療）在多數(shù)情況下能有效控制病情，但仍可能導(dǎo)致長(zhǎng)期副作用。近年來(lái)，基因組學(xué)研究揭示了pLGG的分子機(jī)制，尤其是MAPK信號(hào)通路異常激活，為靶向治療提供了新的方向。此外，放射治療技術(shù)的進(jìn)步（如質(zhì)子束放療），正在優(yōu)化放療方案，降低放療相關(guān)的長(zhǎng)期毒性。本文綜述兒童pLGG的組織學(xué)分類、傳統(tǒng)治療方式、分子特征及最新靶向治療進(jìn)展，并展望未來(lái)研究方向，以期為臨床治療提供參考。1.兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤概述1.1發(fā)生率及組織學(xué)分類兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤（pLGG）約占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的30-40%，具有較高的生存率，但由于其異質(zhì)性，治療方案需根據(jù)具體病理類型制定。根據(jù)組織學(xué)特征，pLGG可分為神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤和混合性膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤兩大類。1.2神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤主要來(lái)源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，包括星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞等，常見亞型如下：毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（PA）：最常見的pLGG類型，KIAA1549-BRAF融合（70-80%）是其主要分子特征，此外可能伴隨FGFR1突變、BRAFV600E突變、CRAF融合等。室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（SEGA）：幾乎所有病例均與TSC1/2基因突變（85-95%）相關(guān)。彌漫性星形細(xì)胞瘤（DA）：基因改變多樣，BRAFV600E突變（20-40%）最常見，此外還包括MYBL1改變、KIAA1549-BRAF融合、H3.3K27M突變、IDH1R132H突變等。多形性黃色星形細(xì)胞瘤（PXA）：與BRAFV600E突變（80-90%）密切相關(guān)。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（O）：主要分子特征包括FGFR1突變（10-20%）、BRAFV600E突變（5-10%）、1p/19q共缺失（3-5%）。1.3混合性膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤這類腫瘤具有神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的混合特征，常見亞型包括：神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤（GG）：BRAFV600E突變（40-50%）常見，同時(shí)可能伴隨KIAA1549-BRAF融合（10-15%）。胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤（DNT）：最常見分子事件為FGFR1TKD重復(fù)（20-30%）和FGFR1突變（20-30%），部分病例可見BRAFV600E突變（5-10%）。乳頭狀膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤（PGNT）：與SLC44A1-PRKCA融合（80-90%）相關(guān)。血管中心性膠質(zhì)瘤（AG）：約80-90%病例可見MYB基因異常。pLGG總體生長(zhǎng)緩慢，10年生存率可達(dá)85-96%，但部分患者可能因腫瘤部位或治療相關(guān)副作用影響生活質(zhì)量。因此，優(yōu)化治療策略仍是關(guān)鍵。2.兒童pLGG的傳統(tǒng)治療方式2.1手術(shù)手術(shù)切除是pLGG的首選治療方式，完全切除的患者通常無(wú)需額外治療。但對(duì)于位于視神經(jīng)通路、丘腦或腦干等功能重要區(qū)域的腫瘤，因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可能需要結(jié)合其他治療方式。2.2化療化療曾是無(wú)法完全切除或難以手術(shù)的pLGG患者的主要治療手段，尤其是在年齡較小、需要延遲放療的患者中廣泛應(yīng)用。然而，化療的毒副作用較大，可能導(dǎo)致骨髓抑制、肝腎損傷、神經(jīng)毒性及長(zhǎng)期認(rèn)知損害，限制了其長(zhǎng)期應(yīng)用價(jià)值。近年來(lái)，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，靶向治療逐步成為化療的替代方案，尤其適用于MAPK通路異常的pLGG患者。相比傳統(tǒng)化療，MEK抑制劑和BRAF抑制劑等靶向藥物展現(xiàn)出更好的療效和耐受性，并減少了對(duì)正常組織的損害。2.3放射治療盡管放療在pLGG中有效，但傳統(tǒng)光子放療可能導(dǎo)致認(rèn)知功能損害、內(nèi)分泌功能障礙等長(zhǎng)期副作用。因此，放療通常僅限于其他治療無(wú)效的患者。近年來(lái)，質(zhì)子束放療因其更高的精確度和更少的正常組織損傷，成為pLGG放療的新選擇。3.靶向治療的最新進(jìn)展隨著對(duì)pLGG分子機(jī)制的深入研究，針對(duì)MAPK通路的靶向治療成為新的研究熱點(diǎn)。主要靶向藥物包括：3.1MEK抑制劑司美替尼（Selumetinib）：在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，2年P(guān)FS達(dá)70%。曲美替尼（Trametinib）、Binimetinib：研究表明可有效控制腫瘤生長(zhǎng)，耐受性較好。3.2BRAF抑制劑適用于BRAFV600E突變的患者：達(dá)拉非尼（Dabrafenib）、維莫非尼（Vemurafenib）：可顯著減少腫瘤體積，但單獨(dú)使用可能導(dǎo)致耐藥性，建議與MEK抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。3.3其他靶向療法γ-H2AX高表達(dá)（尼拉帕利）復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)外科正在開展的臨床試驗(yàn)顯示出優(yōu)異的治療效果。NTRK抑制劑（Larotrectinib）：適用于NTRK融合型pLGG患者。mTOR抑制劑（依維莫司Everolimus）：對(duì)TSC1/2突變相關(guān)腫瘤有效。盡管靶向治療在部分患者中顯示出良好療效，但長(zhǎng)期安全性和耐藥機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。4.未來(lái)展望精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)：基于分子檢測(cè)的個(gè)性化治療將成為未來(lái)趨勢(shì)。聯(lián)合治療策略：BRAF抑制劑+MEK抑制劑聯(lián)合應(yīng)用有望提高療效并減少耐藥性。放療優(yōu)化：質(zhì)子束放療等新技術(shù)將進(jìn)一步優(yōu)化pLGG的放療方案。5.結(jié)論兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療正進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代。手術(shù)仍然是首選治療方式，而化療、放療及靶向治療的優(yōu)化應(yīng)用正在不斷改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。未來(lái)，隨著新型治療策略的不斷優(yōu)化，pLGG患者的生存率和生活質(zhì)量有望進(jìn)一步提高。低級(jí)別膠質(zhì)瘤靶向治療案例分享案例一案例二

膠質(zhì)瘤被稱為“大腦殺手”，其惡性程度極高，大部分難以大范圍地徹底切除。該病具有“發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、病情發(fā)展快、致殘率高、死亡率高、治愈率低”的特征，嚴(yán)重影響著患者的生存周期及生活質(zhì)量。膠質(zhì)瘤按照惡性程度分為4個(gè)級(jí)別：1級(jí)多為良性；2級(jí)為良、惡性交界，預(yù)后相對(duì)較好；3級(jí)和4級(jí)為惡性，預(yù)后較差。不幸的是，惡性程度最高的是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO4級(jí)），是最常見的，但是患者的樂(lè)觀，家屬的堅(jiān)持，共同創(chuàng)造了奇跡

膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，尤其是高級(jí)別膠質(zhì)瘤（如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤），復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差，傳統(tǒng)治療手段面臨瓶頸。近年來(lái)，靶向治療為患者帶來(lái)新希望，其中伯瑞替尼（Bozitinib）作為一種新型MET抑制劑，在特定膠質(zhì)瘤患者中展現(xiàn)出潛力。本文結(jié)合臨床研究與適應(yīng)癥，解析哪些患者可能從伯瑞替尼治療中獲益。一、伯瑞替尼的作用機(jī)制：針對(duì)MET基因異常伯瑞替尼是一種高選擇性MET酪氨酸激酶抑制劑，通過(guò)阻斷MET信號(hào)通路抑制腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。MET基因異常（如擴(kuò)增、突變或融合）是膠質(zhì)瘤的重要驅(qū)動(dòng)因素之一，尤其在復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，MET信號(hào)通路的異常激活與耐藥性密切相關(guān)。??研究表明，METex14跳躍突變（一種MET基因剪切突變）和MET擴(kuò)增是伯瑞替尼的主要靶點(diǎn)。這類基因變異可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲和血管生成能力增強(qiáng)，而伯瑞替尼能精準(zhǔn)抑制這些病理過(guò)程。二、適用人群：基于基因檢測(cè)的精準(zhǔn)選擇??根據(jù)現(xiàn)有臨床研究，伯瑞替尼的適用人群需滿足以下條件：??1.復(fù)發(fā)或難治性膠質(zhì)瘤患者對(duì)于接受過(guò)手術(shù)、放療和替莫唑胺化療后仍復(fù)發(fā)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，伯瑞替尼可作為挽救治療方案。2023年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院團(tuán)隊(duì)發(fā)表的II期臨床試驗(yàn)（NCT04965519）顯示，在攜帶METex14跳躍突變的復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中，伯瑞替尼的客觀緩解率（ORR）達(dá)33.3%，中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為4.2個(gè)月，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)化療。??2.攜帶MET基因異常的患者基因檢測(cè)是使用伯瑞替尼的前提。通過(guò)組織活檢或液體活檢（如血液ctDNA檢測(cè)）明確METex14跳躍突變或MET擴(kuò)增的患者，更可能從治療中獲益。2021年一項(xiàng)I期研究（NCT04238129）表明，伯瑞替尼在MET異常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者中耐受性良好，疾病控制率（DCR）達(dá)54%。??3.不適合傳統(tǒng)治療的高齡或體弱患者部分高齡或合并基礎(chǔ)疾病的膠質(zhì)瘤患者難以耐受放化療的副作用。伯瑞替尼作為口服靶向藥，安全性較高，常見不良反應(yīng)為1-2級(jí)疲勞或胃腸道反應(yīng)，適合這類患者嘗試。三、臨床證據(jù)與適應(yīng)癥進(jìn)展目前，伯瑞替尼尚未在全球范圍內(nèi)獲批膠質(zhì)瘤適應(yīng)癥，但多項(xiàng)研究支持其潛力：??-中國(guó)NMPA：2023年，伯瑞替尼獲“突破性治療藥物”認(rèn)定，用于METex14跳躍突變的復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。??-國(guó)際指南：2024版《中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診療指南》建議，對(duì)復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行MET基因檢測(cè)，符合條件者可考慮伯瑞替尼等靶向治療。??四、使用注意事項(xiàng)與未來(lái)方向??1.基因檢測(cè)先行：患者需通過(guò)病理檢測(cè)確認(rèn)MET異常，避免盲目用藥。??2.聯(lián)合治療探索：臨床前研究提示，伯瑞替尼聯(lián)合放療或免疫治療可能增強(qiáng)療效，相關(guān)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中（如NCT05573516）。??3.耐藥性問(wèn)題：部分患者用藥后出現(xiàn)繼發(fā)性MET突變，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)基因變化并及時(shí)調(diào)整方案。??總結(jié)伯瑞替尼為MET基因異常的膠質(zhì)瘤患者提供了精準(zhǔn)治療選擇，尤其適用于復(fù)發(fā)/難治性群體。隨著基因檢測(cè)技術(shù)的普及和適應(yīng)癥的拓展，更多患者有望從這一靶向藥物中獲益。然而，其長(zhǎng)期療效和耐藥機(jī)制仍需進(jìn)一步研究?；颊咝柙卺t(yī)生指導(dǎo)下，結(jié)合分子分型制定個(gè)體化治療方案。??參考文獻(xiàn)1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院.(2023).PhaseIITrialofBozitinibinRecurrentGlioblastoma.JournalofClinicalOncology.??2.NCCNGuidelines?forCentralNervousSystemCancers(2024).??3.ChineseSocietyofClinicalOncology(CSCO).(2024).GuidelinesforGliomaDiagnosisandTreatment.??

膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性腫瘤，其異質(zhì)性和侵襲性導(dǎo)致治療難度極大。近年來(lái)，異檸檬酸脫氫酶（IDH）突變的發(fā)現(xiàn)為膠質(zhì)瘤的精準(zhǔn)治療開辟了新方向。本文將從流行病學(xué)、靶向藥物、指南推薦及可用藥物四方面，系統(tǒng)梳理IDH突變膠質(zhì)瘤的診療現(xiàn)狀。一、IDH突變膠質(zhì)瘤的流行病學(xué)特點(diǎn)1.?突變發(fā)生率與人群分布IDH突變?cè)谀z質(zhì)瘤中的發(fā)生率與病理分級(jí)密切相關(guān)：低級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO2-3級(jí)）：約70%-80%存在IDH突變，其中少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的突變率最高（可達(dá)90%）。高級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO4級(jí)，如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）：僅5%-10%為IDH突變型，多見于繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。年齡分布上，IDH突變型膠質(zhì)瘤好發(fā)于20-50歲青壯年，而IDH野生型多見于老年患者。性別差異不顯著，但部分研究提示男性略多于女性。2.?分子機(jī)制與預(yù)后IDH突變（主要是IDH1R132H和IDH2R172K）導(dǎo)致代謝產(chǎn)物2-羥基戊二酸（2-HG）異常積累，通過(guò)表觀遺傳調(diào)控（如DNA超甲基化）驅(qū)動(dòng)腫瘤發(fā)生。然而，IDH突變型膠質(zhì)瘤的惡性程度相對(duì)較低，患者中位生存期顯著優(yōu)于野生型（例如：IDH突變型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中位生存期約31個(gè)月，而野生型僅15個(gè)月）。二、IDH靶向藥物的作用機(jī)制與研發(fā)進(jìn)展1.?靶向藥物分類目前IDH抑制劑主要針對(duì)突變型IDH1/2酶，阻斷其催化2-HG生成的能力：IDH1抑制劑：如Ivosidenib（AG-120）、Vorasetidenib（AG-881）。IDH2抑制劑：Enasidenib（AG-221）。雙靶點(diǎn)抑制劑：部分在研藥物可同時(shí)抑制IDH1/2。2.?關(guān)鍵臨床試驗(yàn)Ivosidenib（AG-120）：在Ⅲ期ClarIDHy試驗(yàn)中，針對(duì)IDH1突變型晚期膽管癌顯示生存獲益，膠質(zhì)瘤適應(yīng)癥的Ⅰ期試驗(yàn)（NCT02073994）證實(shí)其可穿透血腦屏障并降低腫瘤內(nèi)2-HG水平。Vorasidenib（AG-881）：Ⅱ期INDIGO試驗(yàn)針對(duì)復(fù)發(fā)IDH突變低級(jí)別膠質(zhì)瘤，顯示無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）顯著延長(zhǎng)（27.2個(gè)月vs.11.1個(gè)月），且耐受性良好。三、指南對(duì)IDH突變靶向藥物的推薦1.?NCCN指南（2023版）推薦場(chǎng)景：復(fù)發(fā)或進(jìn)展的IDH突變型低級(jí)別膠質(zhì)瘤（2-3級(jí)），建議在手術(shù)/放療后考慮IDH抑制劑聯(lián)合治療。證據(jù)等級(jí)：2A類推薦（基于Ⅱ期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)）。2.?EANO指南（2021版）一線治療：對(duì)于無(wú)法手術(shù)的IDH突變型膠質(zhì)瘤，可嘗試IDH抑制劑聯(lián)合替莫唑胺（TMZ）。復(fù)發(fā)治療：優(yōu)先推薦IDH抑制劑單藥或聯(lián)合抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）。3.?中國(guó)CGCG指南（2022版）檢測(cè)要求：所有膠質(zhì)瘤患者確診時(shí)應(yīng)行IDH突變檢測(cè)。適應(yīng)癥：IDH突變陽(yáng)性且常規(guī)治療失敗的病例，建議參與IDH抑制劑臨床試驗(yàn)或同情用藥。四、現(xiàn)有可用的IDH突變靶向藥物藥物名稱靶點(diǎn)適應(yīng)癥（膠質(zhì)瘤）研發(fā)階段IvosidenibIDH1復(fù)發(fā)低級(jí)別膠質(zhì)瘤FDA獲批（其他癌種），膠質(zhì)瘤Ⅲ期進(jìn)行中VorasidenibIDH1/2新診斷/復(fù)發(fā)低級(jí)別膠質(zhì)瘤Ⅱ期完成，申請(qǐng)加速審批EnasidenibIDH2復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)中OlutasidenibIDH1難治性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤Ⅱ期試驗(yàn)中展望與挑戰(zhàn)盡管IDH抑制劑為膠質(zhì)瘤治療帶來(lái)希望，但仍需解決以下問(wèn)題：耐藥機(jī)制：長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致IDH二次突變或代謝旁路激活。聯(lián)合策略：與放療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑的協(xié)同效應(yīng)需進(jìn)一步探索。生物標(biāo)志物：2-HG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及影像組學(xué)預(yù)測(cè)療效的技術(shù)亟待標(biāo)準(zhǔn)化。參考文獻(xiàn)DangL,etal.?Cancer-associatedIDH1mutationsproduce2-hydroxyglutarate.Nature.2009.WaitkusMS,etal.?Isocitratedehydrogenasemutationsingliomas.NeuroOncol.2016.MellinghoffIK,etal.?VorasidenibinIDH1/2-mutatedlow-gradeglioma.NEnglJMed.2023.NCCNGuidelines?forCentralNervousSystemCancers.Version2.2023.

眾多研究將老年的年齡分界定為70歲以上，也有研究定義為60歲或65歲以上，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，老年人（老年期）定義為60至89歲，因此超過(guò)60歲即可視為老年人。在面對(duì)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤時(shí)，年齡并不是手術(shù)的限制標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為年齡大，身體一定耐受不了手術(shù)，即使積極治療了也多活不了幾個(gè)月，白白受罪，其實(shí)這是一種認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。不僅是患者本身這樣認(rèn)為，家屬往往作為治療的決策者，往往也同樣這樣認(rèn)為。臨床研究顯示，手術(shù)切除腫瘤可顯著提高老年GBM患者的生存期，特別是在KPS評(píng)分較高和年齡小于50歲的患者中，生存期可達(dá)到11個(gè)月甚至更長(zhǎng)（1級(jí)證據(jù)）。此外，全切腫瘤的患者在術(shù)后功能恢復(fù)方面顯示出更好的預(yù)后（2級(jí)證據(jù)），尤其是當(dāng)結(jié)合短程放療和替莫唑胺（TMZ）輔助治療時(shí)，生存期可進(jìn)一步延長(zhǎng)。綜合老年?duì)顟B(tài)評(píng)估評(píng)價(jià)較好者，KPS評(píng)分＞80分，手術(shù)切除具有良好的安全性和臨床獲益?？陀^上講，老年患者開顱手術(shù)確實(shí)需要面臨幾大難關(guān)：一、器官功能減退，手術(shù)和麻醉耐受性差；二、糖尿病、高血壓、心腦血管病等基礎(chǔ)疾病多；三、術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后容易發(fā)生感染，墜積性肺炎，靜脈血栓等問(wèn)題。最關(guān)鍵的評(píng)價(jià)因素還是疾病本身，若不進(jìn)行手術(shù)，患者短期內(nèi)可能會(huì)頻繁遭遇癲癇發(fā)作，伴有劇烈頭痛、嘔吐，甚至發(fā)生腦疝，嚴(yán)重危及生命安全。在此情況下，鑒于放療和化療均不適用，手術(shù)治療成為了一個(gè)積極的選擇。另外，腫瘤位于非功能區(qū)，手術(shù)能做到全切或次全切而不會(huì)影響患者的神經(jīng)功能的情況下亦可積極地進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。另外，根據(jù)最新的NCCN膠質(zhì)瘤治療規(guī)范上釋義，對(duì)于一般情況較好，沒(méi)有并發(fā)癥，KPS＞80分的患者，可以考慮行整體切除+同步放化療+輔助化療（stupp方案），如果患者一般狀況稍差，或者有較多并發(fā)癥，可以選擇單純活檢，然后放療或化療。對(duì)于一般狀況較差的患者，若KPS評(píng)分低于50分，治療選擇應(yīng)限于單純放療或最佳支持治療，包括激素在內(nèi)的對(duì)癥支持治療。對(duì)于成年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者在保證神經(jīng)功能和生存質(zhì)量的前提下最大范圍切除腫瘤能顯著提高患者的預(yù)后，這一點(diǎn)已得到廣泛的共識(shí)。??因此，老年膠質(zhì)瘤患者同樣優(yōu)先推薦手術(shù)治療。KPS評(píng)分＜80分患者手術(shù)要慎重。80歲以上老年患者更需要慎重考慮手術(shù)，術(shù)前評(píng)分較差的老年患者不推薦手術(shù)治療。

得了腦膠質(zhì)瘤，怎么辦？什么是腦膠質(zhì)瘤？腦膠質(zhì)瘤是來(lái)源于神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元細(xì)胞的腫瘤的統(tǒng)稱，是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的40-50%。根據(jù)細(xì)胞種類不同可將膠質(zhì)瘤分為星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等多種類型。不同類型的膠質(zhì)瘤治療及預(yù)后也不同。世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)膠質(zhì)瘤的組織學(xué)特征將其分為I~IV四個(gè)等級(jí),其中I級(jí)腫瘤生長(zhǎng)非常緩慢,手術(shù)切除有治愈的可能,II級(jí)和III級(jí)惡性程度較高,預(yù)后較差,而IV級(jí)惡性程度最高,平均壽命只有14~16個(gè)月。腦膠質(zhì)瘤的病因是什么？腦膠質(zhì)瘤的病因尚不明確，總的來(lái)說(shuō)是由于先天的遺傳高危因素和環(huán)境的致癌因素相互作用所導(dǎo)致。環(huán)境因素：輻射、殺蟲劑、飲食習(xí)慣(亞硝基化合物如腌制品、發(fā)酵的泡菜、隔夜的肉類的等攝入過(guò)多，新鮮水果、蔬菜攝入過(guò)少)、酒精、煙草攝入、病毒感染等。迄今為止，目前的研究尚不能證實(shí)輻射與腦膠質(zhì)瘤發(fā)病相關(guān)。但有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用手機(jī)可提高腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病率。使用手機(jī)超過(guò)25年，或者在20歲前就開始使用的人，患膠質(zhì)瘤的風(fēng)險(xiǎn)要提高3倍之多。兒童及低齡青少年由于顱骨較薄及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完全，最好限制手機(jī)的使用，避免潛在的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在年輕人作息不規(guī)律、熬夜、精神壓力大等是否會(huì)增加腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)尚不明確，但是上海市抗癌協(xié)會(huì)和復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院制定的2019版《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》中明確指出，健康生活，避免熬夜是腦腫瘤的預(yù)防建議之一。遺傳因素：一些已知的遺傳疾病，如神經(jīng)纖維瘤?。↖型）以及結(jié)核性硬化疾病等容易發(fā)生腦膠質(zhì)瘤，但對(duì)于膠質(zhì)瘤是否完全屬于遺傳因素的主導(dǎo)，目前尚無(wú)定論。發(fā)病人群有哪些？腦膠質(zhì)瘤各個(gè)年齡組均可發(fā)病，膠質(zhì)瘤發(fā)病年齡有兩個(gè)相對(duì)高峰期，分別是11~20歲和31~40歲，第二個(gè)高峰期后隨著年齡的增大發(fā)病率明顯下降。其中，最常見的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(膠質(zhì)瘤中惡性程度最高的一種)，雖然可以發(fā)生在任何年齡，但約2/3集中在45-70歲，診斷時(shí)的平均年齡為53歲，30歲以下非常少見。腦膠質(zhì)瘤的治療手段有哪些？腦膠質(zhì)瘤一般采用綜合治療，包括手術(shù)、放療、化療，以及靶向治療、免疫治療和干細(xì)胞的治療等。因其惡性傾向，任何單一的治療模式都難以取得良好的效果。目前腦膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是先行手術(shù)切除腫瘤，并根據(jù)術(shù)后組織病理及分子病理結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化輔助治療（包括放療、化療等）。一方面，手術(shù)可以明確病理診斷，迅速去除大部分的腫瘤細(xì)胞，緩解患者癥狀，為下一步的其他治療創(chuàng)造條件；另一方面，腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放化療也很有必要。放療主要包括常規(guī)放射治療、立體定向放射治療、放射性核素內(nèi)放射治療等?；熤?，替莫唑胺可顯著延長(zhǎng)高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的生存時(shí)間。目前分子靶向治療、免疫治療、基因治療，電場(chǎng)治療等是腦膠質(zhì)瘤治療研究的熱點(diǎn)，最新研究顯示化療聯(lián)合靶向抗血管生成治療有治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的潛力。這些新的治療方式為患者提供了更多的可能和希望，然而大多數(shù)仍處于臨床前或臨床研究階段。因此綜合治療（外科手術(shù)+放療+化療）仍是腦膠質(zhì)瘤治療的主要手段。???????在日常生活中如何才能早發(fā)現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤？早期腦膠質(zhì)瘤可無(wú)任何癥狀，腦膠質(zhì)瘤導(dǎo)致的癥狀主要與腫瘤的大小、部位和生長(zhǎng)速度有關(guān)。隨著腫瘤的生長(zhǎng)會(huì)有癲癇發(fā)作（手腳抽搐、面部肌肉抖動(dòng)等）、精神癥狀（如性格改變、躁狂發(fā)作等），以及其他一些不典型癥狀如一側(cè)聽力、視力下降、部分患者可出現(xiàn)吞咽困難等。晚期癥狀主要是腫瘤生長(zhǎng)較大導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)改變?nèi)缡人４送饽[瘤導(dǎo)致的占位效應(yīng)還會(huì)導(dǎo)致一側(cè)肢體偏癱。腦膠質(zhì)瘤還有一些伴隨癥狀，如記憶力喪失、人格改變、易激怒、尿失禁、說(shuō)話困難等。??????磁共振（MRI）平掃和增強(qiáng)掃描是腦膠質(zhì)瘤的首要診斷方法。MRI平掃和增強(qiáng)檢查不僅可有效地鑒別腦膠質(zhì)瘤與部分非腫瘤病變，還有助于在術(shù)前預(yù)測(cè)腦膠質(zhì)瘤的分級(jí)，明確腦膠質(zhì)瘤侵犯范圍，幫助腫瘤立體定向活檢區(qū)域選擇，制定腦膠質(zhì)瘤切除策略以及評(píng)估患者的預(yù)后情況。4、腦膠質(zhì)瘤術(shù)后該如何康復(fù)？患者應(yīng)樹立恢復(fù)期的信心，家屬也應(yīng)給患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心并保持積極樂(lè)觀的心態(tài)。多用預(yù)后良好的病例去鼓舞患者，使患者充滿信心，這樣有助于患者早日康復(fù)。在生活習(xí)慣方面，保證充足的休息時(shí)間，不熬夜，使大腦得到充分休息，避免情緒過(guò)度激動(dòng)和悲傷，避免吸煙飲酒等癌癥風(fēng)險(xiǎn)因素。在家中盡量避免接觸電磁爐、微波爐等高輻射電器。在飲食方面，需要養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，多吃蔬菜水果，多食高蛋白食物，保證良好的營(yíng)養(yǎng)，減少油脂及脂肪類食品的攝入。部分患者術(shù)后容易發(fā)生便秘，建議早餐前喝一杯熱水，適當(dāng)飲水，排便時(shí)不能太用力，必要時(shí)使用開塞露。對(duì)兩天以上未排便的正常飲食患者，可口服緩瀉忌劑幫助排便。對(duì)于術(shù)后恢復(fù)較好的年輕患者，患者可正常生活，也可以恢復(fù)工作。但是要注意休息，避免勞累，定期復(fù)查。對(duì)于有癲癇發(fā)作的患者應(yīng)規(guī)律服用抗癲癇藥物，不可自行停藥、換藥、加量、減量，避免駕車、游泳等較為危險(xiǎn)的活動(dòng)。一旦再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作應(yīng)解開患者的衣服，就地仰臥，頭偏向一側(cè)；同時(shí)于兩齒間置入手帕、手套或帽子等物，以防咬傷；不可向患者嘴里灌湯灌藥；不可對(duì)抽搐肢體暴力施壓，以防骨折；同時(shí)需及時(shí)就醫(yī)。部分患者有偏癱、失語(yǔ)等并發(fā)癥，出院后需盡早進(jìn)行相關(guān)康復(fù)治療。1、肢體功能鍛煉：有肢體活動(dòng)障礙的患者出院后應(yīng)盡早康復(fù)鍛煉。一是對(duì)癱瘓的肌肉用柔軟、緩慢的中等力度進(jìn)行按摩、揉捏；二是讓患者自己，或由家屬幫助完成對(duì)患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；三是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，先利用各種本體反射（如淺伸反射、屈曲反射）進(jìn)行訓(xùn)練，以誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；再對(duì)癱瘓肌肉做助力運(yùn)動(dòng)；然后對(duì)患肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；最后通過(guò)坐起鍛煉，逐步使患者擺脫他人輔助，做到下地、座椅。通常這些康復(fù)鍛煉需要在專業(yè)的康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行。2、語(yǔ)言功能鍛煉：早期可針對(duì)患者聽、說(shuō)、讀、寫、復(fù)述等障礙給予相應(yīng)的簡(jiǎn)單指令訓(xùn)練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練，口語(yǔ)理解嚴(yán)重障礙的患者可以使用文字閱讀、書寫或交流板進(jìn)行交流。這類患者也需要到專業(yè)的康復(fù)中心接受相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。總之，腦膠質(zhì)瘤并不可怕，可怕的是諱疾忌醫(yī)，要養(yǎng)成定期體檢的好習(xí)慣，一旦發(fā)現(xiàn)可疑癥狀，積極就醫(yī)，配合治療，這樣才能早日康復(fù)。

大家都普遍認(rèn)為，水果是一個(gè)健康食品，不少病人甚至在患病以后都采取果蔬療法，那么果蔬療法的果就是水果。水果和果汁中都含有大量果糖，果糖的甜度呢是葡萄糖的兩倍，因此大家都特別喜歡吃，而且這個(gè)甜容易讓人上癮。不少人新上市的冰糖橘吃一斤都不夠，吃了以后呢，對(duì)人體有什么害處呢？葡萄糖代謝跟果糖是截然不同的，葡萄糖能被我們直接利用，而果糖呢不能直接利用，它必須得進(jìn)入肝臟，和酒精是類似的。酒精大家現(xiàn)在都認(rèn)為它對(duì)人體沒(méi)有任何的好處，它果糖呢也類似，它必須得經(jīng)過(guò)肝臟代謝，雖然它不會(huì)引起血糖升高，會(huì)使胰島素升高，它呢害處有，主要有4方面。第一它它經(jīng)過(guò)肝臟代謝轉(zhuǎn)化為脂肪。過(guò)多脂肪形成脂肪肝，我們利用不了，以脂肪形式存儲(chǔ)起來(lái)，也容易肥胖。肥胖還容易導(dǎo)致胰島素抵抗。第二在形成脂肪過(guò)程當(dāng)中，它有一個(gè)代謝產(chǎn)物是尿酸，大量吃水果以后會(huì)引起高尿酸。第三它會(huì)產(chǎn)生活性氧ROF，它呢能促進(jìn)氧化反應(yīng)，也就是引起衰老的這個(gè)氧化反應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)炎癥反應(yīng)。這對(duì)人是不好的，還容易和這個(gè)皮下膠原蛋白結(jié)合呢，形成糖化蛋白，這樣容易產(chǎn)生皺紋，臉色暗沉發(fā)黃，對(duì)女性來(lái)說(shuō)是不是更重要呢？最近自然雜志發(fā)表了一篇文章。發(fā)現(xiàn)在果糖代謝中當(dāng)中能夠產(chǎn)生一種叫LPC，也就叫溶血磷脂酰膽堿的物質(zhì)，LPC進(jìn)入血管到腫瘤的部位，它會(huì)促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)，尤其是癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。所以過(guò)量吃水果也被稱為是富人的毒藥，那么是不是水果就不能吃了呢？水果富含維生素，纖維素還有一些礦物質(zhì)，對(duì)人體是非常有益的營(yíng)養(yǎng)素。怎么去避免高果糖呢？首先我們選擇果糖含量低的水果，盡量不要選擇高果糖的水果。是不是以口感來(lái)決定果糖含量呢？也就是甜的東西果糖就高呢？答案是否定的。比如說(shuō)非常酸的山楂，每100克山楂當(dāng)中就含有22克的果糖。果糖含量最高的水果，比如說(shuō)紅棗、榴蓮啊，它的果糖含量每100克呢都超過(guò)30克果糖，非常的高。我們要選擇那些低果糖的水果，比如像藍(lán)莓、草莓、牛油果、柚子、無(wú)花果、番石榴、杏子、李子、橙子、獼猴桃。這些水果它的果糖含量每100克小于5克，可以適量吃這類果糖含量相對(duì)比較低的的水果，避免了高果糖給我們機(jī)體帶來(lái)的一些問(wèn)題，希望大家選擇對(duì)健康有益的水果。

腦膠質(zhì)瘤是兒童常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。與成人不同的是，兒童膠質(zhì)瘤以低級(jí)別或良性腫瘤最多見，而良性和惡性腫瘤在術(shù)前影像和診斷上非常容易混淆。神經(jīng)外科專家表示，在兒童腦膠質(zhì)瘤的術(shù)前診斷需要仔細(xì)甄別，充分權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)獲益、決定是否手術(shù)和手術(shù)時(shí)機(jī)，同時(shí)避免手術(shù)可能并發(fā)的的神經(jīng)功能障礙；在兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤，多數(shù)在完全切除后可以達(dá)到治愈，而兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤在可能的條件下，也要爭(zhēng)取最大程度切除或者活檢明確病理性質(zhì)、尋找藥物治療靶點(diǎn)，并配合放、化療等治療手段。。?（1）低齡幼兒或嬰兒，腦膠質(zhì)瘤更容易誤診兒童腦腫瘤和成人具有不同的臨床表現(xiàn)、特別是嬰幼兒。廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任萬(wàn)鋒介紹，罹患膠質(zhì)瘤的患兒，其癥狀往往不典型，可能僅僅是偶爾頭痛、精神變差、胃口不好、視力變差等，特別是在低齡幼兒或嬰兒，更容易誤診。詳細(xì)來(lái)說(shuō)，大約60%的兒童腦膠質(zhì)瘤發(fā)生在幕下小腦或腦干，以星形細(xì)胞瘤多見。因?yàn)樾∧X是人體控制運(yùn)動(dòng)和平衡的部分，小腦部位的膠質(zhì)瘤可使孩子出現(xiàn)姿勢(shì)、言語(yǔ)、平衡或協(xié)調(diào)功能出現(xiàn)損傷。腦干部位的膠質(zhì)瘤經(jīng)常影響到孩子面部的運(yùn)動(dòng)或感覺障礙，出現(xiàn)流口水或吞咽困難、復(fù)視、眼瞼下垂、斜視等。萬(wàn)鋒主任表示，這些癥狀往往也很難讓家長(zhǎng)第一時(shí)間想到是腦腫瘤。對(duì)于3歲以下的幼兒來(lái)說(shuō)，更是很難及時(shí)得到正確的診斷。對(duì)于大一點(diǎn)的孩子來(lái)說(shuō)，患兒可能會(huì)說(shuō)自己頭痛、惡心、視力下降等。有的孩子行走時(shí)可能會(huì)變得不太穩(wěn)定或難以保持平衡，身體某一部位無(wú)力或麻木，尤其是一側(cè)肢體。同時(shí)可能出現(xiàn)難以握住物體或書寫困難等行為笨拙表現(xiàn)。這可能會(huì)引起家長(zhǎng)的注意。??看過(guò)無(wú)數(shù)病例后，萬(wàn)鋒主任十分感慨，“神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)兒童膠質(zhì)瘤往往存在診斷困難的時(shí)候，所以我們要對(duì)每一個(gè)病例保持敬畏和認(rèn)真對(duì)待，是病人教會(huì)了我們?！?（2）分辨腫瘤的良惡性，僅靠核磁共振檢查尚不足夠“做了那么多磁共振檢查，可以看出來(lái)我的膠質(zhì)瘤是良性還是惡性嗎？能不能確定哪一種級(jí)別膠質(zhì)瘤？”——這是很多膠質(zhì)瘤患兒家長(zhǎng)最關(guān)心的問(wèn)題。而實(shí)際上，兒童腦腫瘤或膠質(zhì)瘤，術(shù)前顱腦磁共振檢查往往表現(xiàn)不典型、不能給出準(zhǔn)確的腫瘤性質(zhì)，甚至經(jīng)常出現(xiàn)良性腫瘤診斷為惡性的時(shí)候。所以，術(shù)前診斷一定還要結(jié)合患兒的癥狀、體征、病程長(zhǎng)短等給出綜合判斷！最后只有通過(guò)手術(shù)或者活檢，取得腫瘤組織，經(jīng)病理檢測(cè)后才能明確腫瘤的具體類型。因此，家屬一定不要僅僅因?yàn)樾g(shù)前磁共振的診斷而輕言放棄治療。兒童膠質(zhì)瘤以低級(jí)別膠質(zhì)瘤最多見，其中多數(shù)在手術(shù)全切后可以達(dá)到治愈。萬(wàn)鋒主任認(rèn)為，這個(gè)腫瘤在診斷上還有一點(diǎn)很特殊：磁共振等影像診斷時(shí)常會(huì)有低級(jí)別和高度惡性腫瘤鑒別診斷困難的時(shí)候，有時(shí)候良性的腫瘤、術(shù)前被誤認(rèn)為高度惡性；另外一方面，部分兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)非?！皯卸琛?，屬于偶然發(fā)現(xiàn)、沒(méi)有癥狀、進(jìn)展非常緩慢，或者僅僅伴發(fā)抽搐或癲癇表現(xiàn)，如果這種“懶惰”的良性腫瘤位于腦的關(guān)鍵功能區(qū)、手術(shù)強(qiáng)行切除可能有較大的肢體癱瘓或語(yǔ)言記憶障礙等風(fēng)險(xiǎn)，我們寧愿選擇保守觀察。所以，對(duì)待兒童腦腫瘤、膠質(zhì)瘤，我們一定需要仔細(xì)分析病情、多學(xué)科診治，充分權(quán)衡手術(shù)可能獲益和可能風(fēng)險(xiǎn)，盡可能做出正確的判斷。兒童神經(jīng)系統(tǒng)尚處于快速發(fā)育階段，發(fā)生于兒童的膠質(zhì)瘤具有其獨(dú)特的分子病理學(xué)特征和機(jī)制。據(jù)悉，萬(wàn)鋒主任在我國(guó)權(quán)威的《中華神經(jīng)外科雜志》上，作為通訊作者和主要執(zhí)筆專家之一，發(fā)布了《中國(guó)兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤診療指南》和《中國(guó)兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤診療指南》?！吨改稀穼?duì)兒童膠質(zhì)瘤對(duì)高級(jí)別和低級(jí)別膠質(zhì)瘤分別論述，除了指出和成人膠質(zhì)瘤的不同特點(diǎn)，還強(qiáng)調(diào)了嬰幼兒和較大齡兒童的不同診療原則。?（3）最大限度地延長(zhǎng)復(fù)發(fā)，治療應(yīng)當(dāng)打“組合拳”如何最大限度地降低或者延緩腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，特別對(duì)于兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤，是很多家屬關(guān)切的問(wèn)題。高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后多需要放化療，但很多家長(zhǎng)也明白，放療和化療都是有副作用的。在嬰幼兒膠質(zhì)瘤，良性和惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)非常特殊：良性的膠質(zhì)瘤可以生長(zhǎng)很快、而惡性膠質(zhì)瘤確往往表現(xiàn)較“溫和”。因此，嬰幼兒低級(jí)別膠質(zhì)瘤有時(shí)需要相對(duì)積極的化療以控制或延緩腫瘤進(jìn)展，而嬰幼兒膠質(zhì)母細(xì)胞瘤在手術(shù)全切后，不一定需要高強(qiáng)度的化療，而且對(duì)于這種腫瘤還有靶向治療的選擇。而放療則需要推遲到較大年齡后再考慮。對(duì)于治療的“組合拳”，萬(wàn)鋒主任認(rèn)為，手術(shù)后獲得準(zhǔn)確的組織病理和分子病理診斷十分重要?；驒z測(cè)獲得分子病理診斷和分型，反映了腫瘤最根本的生長(zhǎng)特性，這也是近10余年來(lái)，兒童膠質(zhì)瘤領(lǐng)域的重要研究進(jìn)展。有了對(duì)于腫瘤最根本“屬性”的把握，才能精準(zhǔn)地施展出“組合拳”。因此，需要特別強(qiáng)調(diào)的是，兒童腦膠質(zhì)瘤的治療需要專業(yè)的多學(xué)科參與，包括影像、外科、病理、放化療等學(xué)科，給患兒最合理和最優(yōu)化的診療建議，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的個(gè)體化治療。

1例（男/70歲）復(fù)發(fā)性膠母綜合治療后進(jìn)展再程放療（距上次放療間隔6月）-4DTOMO挽救性放療復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的再程放療-大分割放療-挽救性放療-TOMO放療1例（男/53歲）復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤再程同步放化療-TOMO放療-來(lái)自-新疆1例（男/12歲）復(fù)發(fā)性丘腦彌漫性膠質(zhì)瘤再程放療（MR與CTsim融合）TOMO挽救放療正常組織對(duì)再程放療的耐受性方某某（AH），男，70歲（出生時(shí)間：1953-12-25）初始治療手術(shù)前MR（2024-01-27）：再程放療前MR（2024-10-09）：放療前PET/CT與MR圖像融合（2024-10-11/W5）：與核醫(yī)學(xué)專家討論：放療靶區(qū)與劑量：顱內(nèi)病變：95%GTV（體積：91cc）（不外擴(kuò)，直接給處方劑量）Dt60Gy/15F(BED=84Gy);GTVboost（體積：20cc）Dt75Gy/15F(BED=112Gy＞100Gy)腮腺病變：95%PGTV（體積：52cc）（GTV外擴(kuò)3mm，手工修改解剖邊界，給處方劑量）Dt50Gy/25F(BED=60Gy);GTVboost（體積9cc）Dt70Gy/25F(BED=90Gy)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：95%PGTV（體積20cc）（不外擴(kuò)邊界）Dt60Gy/25F(BED=74Gy)計(jì)劃展示：10次放療有復(fù)查：