繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT，簡稱繼發(fā)性甲旁亢），是指在慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征、Fanconi綜合征和腎小管酸中毒、維生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情況下，甲狀旁腺長期受到低血鈣、低血鎂或高血磷的刺激而分泌過量的甲狀旁腺激素（PTH），以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢性代償性臨床表現(xiàn)，長期的甲狀旁腺增生最終導致形成功能自主的腺瘤。繼發(fā)性甲旁亢是一種嚴重的疾病，?它會損害人體的骨骼系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)，還會造成皮膚病變，諸如皮膚瘙癢、鈣化、粗糙、結(jié)節(jié)形成以及缺血性潰瘍。對于慢性腎臟病的患者而言繼發(fā)性甲旁亢很常見，危害很大，傷“骨”又傷“心”，所以想要控制好必須堅持充分透析（透析患者）、定期檢查、控制飲食、適量運動、積極配合醫(yī)生治療！?

視頻中的李先生一直膝蓋疼痛，到骨科就診也未查出什么問題。近2年來，李先生感到膝關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重，雖然患者止痛片吃了不少，但是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的方法只能治標,無法根除病灶。后來到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)：血鈣升高、甲狀旁腺激素增高?，最后發(fā)現(xiàn)患者膝蓋疼痛是由于“甲狀旁腺瘤”引起的。～～～～～～～～～～～～～～～～“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（簡稱原發(fā)甲旁亢）”是指甲狀旁腺本身病變，導致合成與分泌過多的甲狀旁腺激素，引起骨骼、腎臟、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病變和鈣磷代謝紊亂。因其發(fā)病隱蔽，缺乏特征性表現(xiàn)，臨床容易誤診。近年來，此病有上升趨勢，僅次于糖尿病和甲狀腺功能亢進癥。如果有以下表現(xiàn)者，均應考慮原發(fā)甲旁亢的可能，不可輕心大意：1．腰痛、全身骨關(guān)節(jié)疼痛與氣候變化無關(guān)，并且抗風濕治療無效者；2．反復發(fā)作的泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎盂腎炎，尤其雙側(cè)同時發(fā)病者；3．反復發(fā)作的急性胃腸炎、慢性胰腺炎、頑固性便秘等，常規(guī)治療無效者。?????????????????????????【醫(yī)學科普知識】?原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥10個問題一、甲狀腺的形態(tài)與位置甲狀旁腺分上下兩對，共4個腺體，分別起源于胚胎時期第3和第4對咽囊。甲狀旁腺位置變異較大，尤其是下對腺體。通常位于甲狀腺外科被膜內(nèi)，緊密附著于甲狀腺背面內(nèi)側(cè)，但也可能在甲狀腺實質(zhì)內(nèi)、氣管周圍脂肪內(nèi)甚至胸骨后。甲狀旁腺外觀呈黃褐色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。每個腺體長5～6mm，寬3～4mm，厚2mm，重30～45mg，總重約150～200mg。甲狀旁腺血液供應80％來自甲狀腺下動脈，靜脈回流至甲狀腺下靜脈，其神經(jīng)支配和淋巴回流同甲狀腺。二、甲狀旁腺的作用甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素(PTH)，主要作用于骨骼和腎臟，其生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣磷平衡。血鈣水平的維持主要依靠PTH和維生素D3(Vit-D)。PTH通過以下3條途徑升高血鈣：①提高破骨細胞活力，使骨鈣溶解人血，致血鈣和血磷濃度升高；②加強遠端腎小管對鈣的回吸收，同時抑制近端腎小管對磷的回吸收，提升血鈣而降低血磷；③在維生素D3存在下，加強小腸對鈣吸收。此外，PTH還能提高腎臟對磷的清除率，從而其總的效果是升高血鈣、降低血磷。當血鈣濃度超過腎閾時，血鈣同樣會被排出，因而甲狀旁腺功能亢進時，臨床表現(xiàn)為高血鈣、低血磷、高尿鈣、高尿磷。反之，切除甲狀旁腺后，血鈣降低、血磷升高、尿鈣、尿磷都降低。三、維生素D的作用在陽光照射下，皮膚中的膽固醇轉(zhuǎn)化為膽固化醇。膽固化醇在肝臟轉(zhuǎn)化為25羥膽固化醇，再到腎臟變?yōu)?，25-二羥膽固化醇，即活性維生素-D(Vt-D3）?；钚跃S生素-D(Vt-D3）通過促進小腸吸收鈣而升高血鈣。實際上血鈣的維持主要依靠：1.功能正常的甲狀旁腺；2．功能正的肝臟；3．功能正常的腎臟；4．足夠的鈣攝入量；5．血中合適含量的Vt-D3；6．以及一定的大陽光照。四、降鈣素的作用甲狀腺內(nèi)的C-細胞分泌降鈣素，能拮抗PTH的作用，抑制破骨細胞活動和骨質(zhì)溶解，并增加尿中鈣、磷的排出量。降鈣素只在生長發(fā)育、妊娠、哺乳期等全身對鈣需求量增加的時期，對保持骨骼系統(tǒng)鈣含量的穩(wěn)定起重要作用，但對維持血鈣作用不大。五、甲旁亢血鈣不一定升高研究甲狀旁腺功能亢進(hyperparathyroidism)首先要明確：血鈣升高不一定代表甲旁亢，因為許多惡性腫瘤可以通過分泌PTH相關(guān)蛋白(PTH-P)(如肺鱗狀細胞癌)，或骨質(zhì)破壞（如乳腺癌)，而使血鈣升高。另一方面，甲旁亢時，血鈣不一定升高。甲旁亢的特點在于甲狀旁腺素(PTH)的超量分泌。六、甲旁亢的類型甲狀旁腺功能亢進主要分為3種：1、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(primaryhyperparathyroidism，PHPT)；2、腎衰后（繼發(fā)）甲狀旁腺功能亢進(secondaryhyperparathyroidism，SHPT)；3、腎移植后(三發(fā))甲狀旁腺功能亢進(yhyperparayroism，THPT)。腎衰后，腎臟無法合成足夠Vt-D3，加之透析損失，血鈣因而下降，刺激甲狀旁腺增生，分泌大量的PTH，形成SHPH，但此時血鈣不但不升高，反而可能下降；患者接受腎移植后，血鈣回升至正常范圍，但此時的甲狀旁腺仍保持增生狀態(tài)，并對血鈣升高的負反饋作用失去敏感性，仍然保持PTH的高量分泌，形成THPT。七、原發(fā)性甲旁亢（一）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(PHPT)的3種病理分型l、單發(fā)甲狀旁腺腺瘤(singleparathyroidadenoma)這是甲旁亢的最常見原因。甲狀旁腺的4個腺體之一被高功能腺瘤所取代，后者自主性分泌過量的PTH，致使血鈣升高，而其他腺體的功能被抑制。2、彌漫性甲狀旁腺增生(diffuseparathyroidhyperplasia)不常見。兩個以上腺體的分泌細胞過度增生，分泌過量的PTH。病因不明。3、甲狀旁腺癌(parathyroidcarcinoma)極罕見，并且只發(fā)生于4個腺體之一。腫瘤使血鈣、PTH顯著升高。一般腫瘤觸診可及。八、原發(fā)性甲穿亢臨床表現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進主要有3種類型的臨床表現(xiàn)：①腎型：約占70％，主要表現(xiàn)為尿路結(jié)石。與PHPT時尿中磷酸鹽排出增多、堿性增強，有利于鈣鹽成石有關(guān)。在系統(tǒng)檢查尿路結(jié)石患者中，約4％發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤。②骨型：約占10％。表現(xiàn)為骨骼廣泛的脫鈣及骨膜下骨質(zhì)吸收。嚴重者稱為全身纖維囊性骨炎(Vonrecklinghausen病)。X線示骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)變薄、骨骼變形及骨內(nèi)多數(shù)透明的囊腫影。病變骨呈結(jié)節(jié)狀增厚、凹凸不平或彎曲；常伴疼痛，容易發(fā)生病理性骨折。③腎骨型：約占20％，為以上兩者的混合型，表現(xiàn)為尿路結(jié)石和骨骼脫鈣病變。患者中，約10％因血鈣過高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指腸潰瘍，部分患者可因胰石梗阻繼發(fā)胰腺炎。九、原發(fā)甲旁亢的診斷上述臨床表現(xiàn)加血鈣＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97mmol/L，血中堿性磷酸酶升高，尿鈣排出增高，低鈣試驗（限制鈣人量3.75mmol/d，3～5天）尿鈣排出量高于5mmol/24h即可確診。另外，完整PTH鏈測定可幫助確診十、原發(fā)甲旁亢的治療除手術(shù)風險過大、不能耐受手術(shù)者，所有有臨床癥狀的患者都適宜手術(shù)治療。手術(shù)有立竿見影之效。術(shù)后有可能出現(xiàn)暫時性的低鈣，通過補鈣可以緩解。由于甲狀旁腺位置變異較大，術(shù)前可利用放射性示蹤劑、超聲、CT、MRI等方法對其進行定位，減少手術(shù)難度及復發(fā)可能。

周四上午查房，本周一做手術(shù)的所有患者恢復得不錯，她（他）們今天順利出院。當?shù)讲》繒r，患者已經(jīng)整理好行李，歸心似箭。其中，一位原發(fā)性甲旁亢患者讓我印象深刻：該患者多年的膝關(guān)節(jié)疼痛，原來是甲狀旁腺在作怪！周一手術(shù)切除右下甲旁腺瘤后，術(shù)后三天患者的膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。隨著時間的推移，患者的膝關(guān)節(jié)疼痛應該能完全消失?【患者病情介紹】某周五上午門診，一位患者在家人的陪伴下步履蹣跚進入診室。“魯大夫，我的膝關(guān)節(jié)疼痛非常厲害，尤其是走路上樓難以忍受?”患者坐在診椅上邊說邊遞給我一摞檢查資料。我習慣性先翻閱患者帶來的檢查資料，邊畫圖邊記錄。此時，作為專業(yè)醫(yī)生的我，當然知道引起患者膝關(guān)節(jié)疼痛的原因。原來，患者今年69歲。2018年初患者參加常規(guī)體檢，血鈣升高，因無任何不適癥狀，故患者未在意。2018年4月份，患者感到腰痛，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出，在積水潭醫(yī)院骨科行“經(jīng)皮穿刺球囊擴張式椎體后凸成形術(shù)”，術(shù)后腰痛好轉(zhuǎn)。2019年4月份，患者到醫(yī)院復查，血鈣高、24小時尿鈣升高、甲狀旁腺激素升高，當時患者依舊未在意。2019年8月份，患者復查彩超及同位素檢查提示：甲狀腺右葉下極旁腺瘤。2019年11月份，患者突然出現(xiàn)“腎絞痛”，最后確診“腎結(jié)石”，經(jīng)對癥治療腎絞痛緩解。2020年10月份，患者再次復查提示“右腎結(jié)石、腎輸尿管擴張積水”，隨后行“腎碎石”，腎結(jié)石消失。2021年4月份，患者到醫(yī)院復查，血鈣升高、24小時尿鈣升高、甲狀旁腺激素升高；CT、B超、同位素檢查均提示“右下極甲狀旁腺增生”；骨密度檢查提示骨量減少、骨質(zhì)疏松。診斷“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（簡稱原發(fā)甲旁亢）是明確的”。但患者未釆取任何治療措施。2022年5月份，患者到醫(yī)院復查，結(jié)果與2021年檢查結(jié)果類似，依舊是“血鈣高、甲狀旁腺激素升高，甲狀腺右下旁腺增生”。值得一提的是，近3年來，患者感到膝關(guān)節(jié)疼痛，且逐漸加重，現(xiàn)在連走路都需要家人攙扶。雖然患者止痛片吃了不少，但是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的方法只能治標,無法根除病灶。經(jīng)過詳細詢問患者發(fā)病過程以及檢查結(jié)果，患者近4年出現(xiàn)的“血鈣升高、血磷下降、甲狀旁腺素異常增生、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石、腰腿及膝關(guān)節(jié)疼痛等”，這些癥狀都是“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥”的臨床表現(xiàn)，換句話說，就是“右葉下極甲狀旁腺瘤”在患者身體里作怪！2022年7月下旬，“右下甲狀旁腺切除術(shù)”如期實施。術(shù)后，病理結(jié)果證實術(shù)前推斷，患者所有的實驗室異常指標也均恢復正常。術(shù)后三天，困擾患者多年的骨關(guān)節(jié)痛緩解了，輕盈的腳步告別了此前的蹣跚步履。（該視頻是征得患者本人及家屬同意拍攝的，感謝患者家屬協(xié)助拍攝）【原發(fā)甲旁亢科普知識】一、原發(fā)甲旁亢概念“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥”是指甲狀旁腺本身病變，導致合成與分泌過多的甲狀旁腺激素，引起骨骼、腎臟、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病變和鈣磷代謝紊亂。因其發(fā)病隱蔽，缺乏特征性表現(xiàn)，臨床容易誤診。近年來，此病有上升趨勢，僅次于糖尿病和甲狀腺功能亢進癥。二、原發(fā)性甲旁亢(PHPT)的三種病理分型l、單發(fā)甲狀旁腺腺瘤(singleparathyroidadenoma)這是甲旁亢的最常見原因。甲狀旁腺的4個腺體之一被高功能腺瘤所取代，后者自主性分泌過量的PTH，致使血鈣升高，而其他腺體的功能被抑制。2、彌漫性甲狀旁腺增生(diffuseparathyroidhyperplasia)不常見。兩個以上腺體的分泌細胞過度增生，分泌過量的PTH。病因不明。3、甲狀旁腺癌(parathyroidcarcinoma)極罕見，并且只發(fā)生于4個腺體之一。腫瘤使血鈣、PTH顯著升高。一般腫瘤觸診可及。三，原發(fā)性甲旁亢臨床表現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進主要有三種類型的臨床表現(xiàn)：①腎型：約占70％，主要表現(xiàn)為尿路結(jié)石。與PHPT時尿中磷酸鹽排出增多、堿性增強，有利于鈣鹽成石有關(guān)。在系統(tǒng)檢查尿路結(jié)石患者中，約4％發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤。②骨型：約占10％。表現(xiàn)為骨骼廣泛的脫鈣及骨膜下骨質(zhì)吸收。嚴重者稱為全身纖維囊性骨炎(Vonrecklinghausen病)。X線示骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)變薄、骨骼變形及骨內(nèi)多數(shù)透明的囊腫影。病變骨呈結(jié)節(jié)狀增厚、凹凸不平或彎曲；常伴疼痛，容易發(fā)生病理性骨折。③腎骨型：約占20％，為以上兩者的混合型，表現(xiàn)為尿路結(jié)石和骨骼脫鈣病變。患者中，約10％因血鈣過高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指腸潰瘍，部分患者可因胰石梗阻繼發(fā)胰腺炎。四、原發(fā)甲旁亢的診斷上述臨床表現(xiàn)加血鈣＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97mmol/L，血中堿性磷酸酶升高，尿鈣排出增高，低鈣試驗（限制鈣人量3.75mmol/d，3～5天）尿鈣排出量高于5mmol/24h即可確診。另外，完整PTH鏈測定可幫助確診五、原發(fā)甲旁亢的治療手術(shù)有立竿見影之效。術(shù)后有可能出現(xiàn)暫時性的低鈣，通過補鈣可以緩解。除手術(shù)風險過大、不能耐受手術(shù)者，所有有臨床癥狀的患者都適宜手術(shù)治療。由于甲狀旁腺位置變異較大，術(shù)前可利用放射性示蹤劑、超聲、CT、MRI等方法對其進行定位，減少手術(shù)難度及復發(fā)可能。如果有以下表現(xiàn)者，均應考慮原發(fā)甲旁亢的可能，不可輕心大意：1．腰痛、全身骨關(guān)節(jié)疼痛與氣候變化無關(guān)，并且抗風濕治療無效者；2．反復發(fā)作的泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎盂腎炎，尤其雙側(cè)同時發(fā)病者；3．反復發(fā)作的急性胃腸炎、慢性胰腺炎、頑固性便秘等，常規(guī)治療無效者。

在內(nèi)分泌，手術(shù)室，麻醉科一起努力下，王培松副主任醫(yī)師成功為一位甲狀旁腺危象女大學生病患實施甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)，腫瘤位于上縱隔，比較大，完整切除腫瘤。并雙側(cè)頸部探查?；颊哐}很高，隨時有生命危險，在內(nèi)分泌科精心調(diào)理后，選擇最佳手術(shù)時機實施了手術(shù)。

對于尿毒癥患者，腎移植仍然是唯一從病因緩解病情的有效手段。但長期血透后相當高比例患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，高PTH水平引起的高鈣血癥，對后續(xù)的腎移植產(chǎn)生的影響，應有清楚的認識。???當前供體極為有限的情況下，珍惜腎移植的機會，保證移植腎正常發(fā)揮功能，是至關(guān)重要的事情。未糾正的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進易造成移植腎功能延遲恢復。腎移植術(shù)前PTH>正常值6倍可能導致移植腎失功，為降低高PTH對移植腎功能損害，有中心建議在腎移植前行甲狀旁腺切除術(shù)，降低PTH水平以策安全。???腎移植術(shù)后迅速恢復腎小球濾過率及腎臟對PTH的反應，數(shù)月后甲狀旁腺自身也通過自我調(diào)節(jié)使細胞增殖程度減緩。但仍有20-30%患者由于甲狀旁腺組織喪失反饋調(diào)節(jié)而自主性分泌PTH，導致持續(xù)性高PTH血癥而產(chǎn)生高鈣血癥、低磷血癥、移植腎鈣化和失功，及骨密度降低等，增加骨折風險和心血管事件的概率。問題一、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者腎移植前必須要做甲狀旁腺切除術(shù)嗎？???等待腎移植時，甲狀旁腺手術(shù)不是必須，但把升高的PTH降下來是最好的。對于后續(xù)的腎移植手術(shù)，會顯著增加安全系數(shù)。可以嘗試服用西那卡塞，或考慮手術(shù)。有研究表明切除部分甲狀旁腺在腎移植術(shù)前和術(shù)后1-3年具有更低的PTH水平，腎移植手術(shù)相關(guān)嚴重并發(fā)癥和持續(xù)高鈣血癥發(fā)生率為低，且有助于維持移植腎的功能，說明甲狀旁腺切除術(shù)對降PTH更有效。問題二、腎移植手術(shù)和甲狀旁腺切除術(shù)安排順序有講究嗎？???有醫(yī)生建議先行甲狀旁腺切除術(shù)，然后再作腎移植，這樣控制PTH水平和高鈣血癥比較有利。但也有大的醫(yī)學中心病例回顧研究（185例）提示針對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，甲狀旁腺手術(shù)時機（腎移植前或腎移植后，腎移植術(shù)后1年內(nèi)或1年以后）不影響術(shù)后長期（5年）移植腎功能。但腎移植術(shù)后作旁腺切除術(shù)如果PTH下降明顯，出現(xiàn)短暫的移植腎功能減損可能越大。問題三、腎移植后如果還存在甲狀旁腺功能亢進，有什么危害？???腎性甲狀旁腺功能亢進癥在成功的腎移植后會得到改善，但即使腎移植成功，1年后仍表現(xiàn)為高PTH血癥，即持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進癥，發(fā)生率在腎移植患者中為10-66%。腎移植術(shù)后PTH在3月內(nèi)迅速下降，直到術(shù)后1年，仍緩慢但持續(xù)下降。17-50%的患者術(shù)后1年仍滿足甲旁亢診斷標準。多見于長期血透患者，與增生的旁腺組織無法自行退化有關(guān)。持續(xù)性旁腺功能亢進是腎移植術(shù)后移植腎功能不全的主要風險因素，可導致腎小球間質(zhì)鈣化、腎血管收縮、移植腎失功和骨折。甲狀旁腺切除術(shù)是唯一能治愈持續(xù)性旁腺功能亢進的手段。作者發(fā)現(xiàn)，腎移植前或腎移植后均可安全實施甲狀旁腺切除術(shù)，且腎移植后早期（一年以內(nèi)）或后期（一年以后）均對移植腎功能無顯著影響。但考慮到腎移植后持續(xù)高PTH和血鈣對移植腎的損害，越早手術(shù)，就能越早糾正損害因素，有助于保護移植腎功能。問題四、腎移植術(shù)后還存在甲狀旁腺功能亢進，該如何處理？???依然可以選擇西那卡塞服藥治療或手術(shù)治療，特別是在西那卡塞臨床應用后，患者和內(nèi)科醫(yī)生更傾向于保守治療。一項研究表明，腎移植后的PTH分泌過多導致的高鈣血癥，在控制血鈣水平方面，手術(shù)較西那卡塞更為有效；降低PTH效果和股骨頸骨密度改善方面，手術(shù)也優(yōu)于西那卡塞，在控制血磷和對腎小球濾過率的影響方面，兩種治療無差別。需要指出的是，手術(shù)14個月后，手術(shù)治療在醫(yī)療花費上開始顯示出與應用藥物的優(yōu)勢，而且長期效果看，手術(shù)后病情反復的概率更小。???鑒于手術(shù)降低PTH后。對腎臟血液灌注會有短暫影響，通過血流動力學的逐漸修正，腎功能的損害能逐漸恢復。而且手術(shù)降低血鈣緩解高鈣引起的血管收縮和腎鈣質(zhì)沉積，也有助于恢復腎功能。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是慢性腎病長期血透患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率隨著血透年限的延長呈現(xiàn)持續(xù)增高的趨勢。腎功能衰竭導致磷潴留，以及伴隨的維生素D代謝紊亂刺激甲狀旁腺素PTH合成與分泌增多，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥引起皮膚、骨骼和心血管系統(tǒng)的多種病變，嚴重影響患者生活質(zhì)量，并顯著增加全因死亡率。圖1、血透患者持續(xù)增長，其中相當比例必然會發(fā)生繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進???根據(jù)改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）關(guān)于慢性腎病-礦物質(zhì)和骨異常指南，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥初始治療可以選擇擬鈣劑、維生素D類似物或擬鈣劑為主的聯(lián)合用藥。而對于藥物治療無效的頑固性或進展性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥可以考慮手術(shù)治療。???在過去的20年，藥物治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥進展迅速，合成活性維生素D類似物、不含鈣的磷結(jié)合物，特別是2004年美國FDA批準第一種口服擬鈣劑西那卡塞(蓋平)，使得藥物治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥更為有效。蓋平的作用①通過恢復甲狀旁腺對血鈣的敏感性而抑制PTH的合成與分泌，從而降低血液PTH水平、有效抑制血透患者異位鈣化并改善骨代謝水平；②顯著改善了繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者的血鈣磷指標，縮小甲狀旁腺體積。③能將PTH水平控制在指南推薦的目標范圍內(nèi)，使得不能手術(shù)的病人有效地控制病情，或使病人PTH達標而避免手術(shù)。④即使是手術(shù)病人，術(shù)前蓋平的應用有助于降低PTH水平，改善患者心臟射血分數(shù)從而提高對手術(shù)的耐受。蓋平的缺點：①服藥后有惡心、嘔吐或腹瀉癥狀，不得不中斷用藥；②費用方面的原因甲狀旁腺切除術(shù)與擬鈣劑的對比優(yōu)勢???蓋平能否替代手術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥？隨著越來越多臨床治療結(jié)果的匯總，甲狀旁腺切除術(shù)與蓋平治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的效果上仍然具有以下優(yōu)勢：①手術(shù)療效更為顯著，能顯著提高患者生活質(zhì)量，而蓋平對患者生活質(zhì)量改善總體有限，部分原因是由于惡心、嘔吐和腹瀉等藥物副作用原因。手術(shù)較蓋平更為顯著地降低死亡率，尤其是對PTH>500pg/ml和血鈣>10.0mg/dl的嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者。②準備接受腎移植手術(shù)的尿毒癥患者，為控制PTH水平，手術(shù)和蓋平相比，腎移植術(shù)前和術(shù)后1-3年具有更低的PTH水平，腎移植手術(shù)相關(guān)嚴重并發(fā)癥和持續(xù)高鈣血癥發(fā)生率為低，且有助于維持移植腎的功能。③從醫(yī)療成本角度評價，雖然手術(shù)后當年總支出較蓋平治療組為高，但隨著治療效果的顯現(xiàn)，輔助用藥改為常規(guī)基本用藥，費用已成顯著下降趨勢；而蓋平組需維持用藥甚至終身用藥，且隨著病情發(fā)展，藥物支出成本會進一步提升，故隨著時間的推移，手術(shù)在衛(wèi)生經(jīng)濟學的優(yōu)勢將更為突出。國外甲狀旁腺切除術(shù)與蓋平的應用狀況???美國腎臟病資料系統(tǒng)379835例透析患者資料顯示，甲狀旁腺切除術(shù)由2006年的2.9例/萬人年升高到2016年9.8例/萬人年（經(jīng)歷短暫下降），增長了3.4倍；而同期西那卡塞的處方率增加了3.5倍，這反映了蓋平時代手術(shù)與藥物的交融與互補。需要強調(diào)的是：①合理病例選擇問題：對一些特殊的病人，比如嚴重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，藥物效果有限，需要盡早接受手術(shù)；②手術(shù)時機問題：有研究發(fā)現(xiàn)應用蓋平后使預計的甲狀旁腺手術(shù)推后了22月。由于蓋平并不能從根本逆轉(zhuǎn)腎功能衰竭刺激PTH分泌增多的原因，患者不得不面臨術(shù)前較高PTH所帶來的相關(guān)風險，而且旁腺組織出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的變化，給后續(xù)治療帶來困難。甲狀旁腺功能亢進伴隨著旁腺增生，時間越久，增生越嚴重，越不可逆轉(zhuǎn)③醫(yī)生的建議：基于手術(shù)控制PTH的效果以及對未來腎移植術(shù)后移植腎功能的保護，越來越多腎內(nèi)科醫(yī)生接受手術(shù)治療，未來增長趨勢可以預見。手術(shù)療效確實而且持久，手術(shù)相關(guān)風險可控。因此，蓋平時代的手術(shù)重要性依然存在，多學科合作對患者合理的治療選擇和恰當?shù)氖中g(shù)干預時機則會使治療效果和安全性進一步提升。劃重點：1、對于無手術(shù)條件的病人，蓋平為首選且有療效。2、蓋平對于病史短的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥有一定的療效，但蓋平并非對所有人有效或終身有效，注意各項指標和甲狀旁腺體積變化，及時考慮手術(shù)治療。3、手術(shù)的效果安全、確切、持久，且從長久視角看，更節(jié)約醫(yī)療支出。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是慢性腎病長期血透患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率隨著血透年限的延長呈現(xiàn)持續(xù)增高的趨勢。由于長期鈣磷和維生素D代謝紊亂刺激甲狀旁腺素PTH合成與分泌增多，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥引起皮膚瘙癢、骨骼痛、肌肉無力、異位鈣化結(jié)節(jié)等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量；由于心血管系統(tǒng)鈣化和影響心肌功能，可導致患者死亡。???根據(jù)改善全球腎臟病預后組織指南，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥初始治療可以選擇擬鈣劑、維生素D類似物或擬鈣劑為主的聯(lián)合用藥。而對于藥物治療效果不佳的頑固性或進展性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的那些事，你知道嗎？需要手術(shù)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥病人多嗎？血透時間越長，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥越嚴重，血PTH越高，就越需要手術(shù)。10年血透史發(fā)生率約10%，20年血透史血透達30%。什么情況下需要手術(shù)？PTH超過600-800ng/ml并持續(xù)一段時間，有明顯的骨痛、皮膚瘙癢等癥狀，特別是用蓋平、鈣劑、維生素D、碳酸鑭等效果不好的，手術(shù)是更好的選擇。因為PTH水平越高，死亡風險越高，且藥物治療效果越不好。甲狀旁腺切除術(shù)后PTH的目標值是多少？???對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者，用藥物治療的患者，血PTH水平與死亡率之間的相關(guān)性并非線性而是“U”型或“J”型的，即<50pg/ml和>300pg/ml都會增加死亡風險。而手術(shù)治療后，21-150ng/ml的PTH水平生存率最高。為什么甲狀旁腺切除術(shù)的效果最好？???手術(shù)的原理是通過切除大部分甚至全部的甲狀旁腺，而從根源達到降低PTH的目的。這也是手術(shù)效果最為確切有效的原因，PTH的分泌源頭被去除，因此進一步控制血鈣血磷的效果最佳。甲狀旁腺切除術(shù)的現(xiàn)實效果如何？???甲狀旁腺切除術(shù)的臨床效果是確實而持久的。能顯著改善骨代謝狀態(tài)，增加骨密度并降低骨折風險，緩解骨痛和皮膚瘙癢癥狀。與藥物治療相比，手術(shù)降低全因死亡率28%及37%心血管相關(guān)死亡。關(guān)于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者術(shù)后生活質(zhì)量相關(guān)研究提示，患者術(shù)后PTH平均13.9（5.00-119.7pg/ml），以KDQOL-36TM評價患者生活質(zhì)量，提示疾病相關(guān)域指數(shù)和一般域相關(guān)指數(shù)均有顯著提升；隨后以手術(shù)后隨訪時間分層，顯示手術(shù)所帶來的癥狀改善在超過5年的術(shù)后患者仍很明顯，提示手術(shù)效果的持久性。手術(shù)治療比藥物治療有哪些優(yōu)勢？???1、從源頭降低PTH來源，效果更為確切而持久；2、對未來可能的腎移植有好處，移植腎功能相關(guān)問題減少；3、更為經(jīng)濟，除手術(shù)費用（國內(nèi)一般20000RMB）外，進一步的藥物支出顯著減少，且隨著時間推移，優(yōu)勢更為明顯。甲狀旁腺切除術(shù)有哪些風險？???除了跟甲狀腺手術(shù)相類似的問題外，甲狀旁腺切除術(shù)后最特殊的問題是由于劇烈的PTH降低導致鈣和磷由血循環(huán)向骨沉積而導致顯著的低鈣血癥，也即骨饑餓綜合征。持續(xù)性低PTH血癥和骨饑餓綜合癥的潛在風險是導致低轉(zhuǎn)運性骨病，阻礙鈣磷的骨基質(zhì)礦化，形成骨軟化癥或無動力骨病，以及低PTH導致對鈣的緩沖和處理能力降低，形成血管內(nèi)的異位鈣化。但總體來講，術(shù)后治療的程序和經(jīng)驗越發(fā)合理，鈣磷下降后都經(jīng)歷緩慢的上升，達到指南要求的目標，少有嚴重的后果甲狀旁腺手術(shù)怎么做？???“成功的甲狀旁腺切除術(shù)能夠持久地降低血PTH水平，緩解繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥相關(guān)臨床癥狀，增強血鈣血磷的管理水平，降低骨折風險，提高骨密度，進而改善患者生活質(zhì)量”，需要兼顧頸部甲狀旁腺切除足夠以降低PTH水平，也要維持一定量的旁腺組織維持目標PTH和血鈣水平。手術(shù)一般需要全身麻醉，術(shù)前經(jīng)過充分的透析準備，需要找到所有4枚甲狀旁腺，切除后決定是否留存一部分種植于前臂。甲狀旁腺切除術(shù)后可能有哪些問題？???最主要的是病情持續(xù)和術(shù)后復發(fā)。前者是由于殘留過多的甲狀旁腺組織引起，多見于一個或多個旁腺不在常見位置，術(shù)中找不到而未切除；或由于數(shù)量更多（超過4枚旁腺）。后者往往是由于參與的旁腺組織術(shù)后短期功能理想，但由于尿毒癥的刺激，旁腺組織進一步增生而導致PTH再度升高。這種情況可能需要再手術(shù)。甲狀旁腺切除術(shù)有哪些方式？???當前治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的手術(shù)方式中，主要有甲狀旁腺次全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除術(shù)和甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植三種。在三種手術(shù)方的對比中，甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植因為兼顧徹底性和安全性，也最為常用。

血鈣高了怎么辦？前言????近年來，隨著經(jīng)濟水平的提高和健康知識的普及，大家對自身健康越來越重視，健康體檢也日益普及。在諸多體檢項目中，肝腎功能及電解質(zhì)檢查常常不可或缺。在這些電解質(zhì)中，大家經(jīng)常只關(guān)注意到血鉀、鈉等異常，而血鈣的異常常常被忽視。今天，我們就來聊聊這個容易被忽視、但又可能危及生命的電解質(zhì)異常——高鈣血癥。01、什么是高鈣血癥？???人體的鈣99%以上位于骨骼和牙齒中，是骨組織的主要組分之一；其他＜1%的鈣存在于非骨組織，血液和細胞外液中的鈣僅占約0.1%，雖然比例低，但參與人體很多的基本生理功能，包括維持神經(jīng)肌肉正常功能、參與凝血過程、調(diào)節(jié)細胞膜和毛細血管通透性等等。血鈣中約一半是游離鈣，發(fā)揮生理效應。約45%的血鈣與蛋白結(jié)合，其中80%與白蛋白結(jié)合，20%與球蛋白結(jié)合。因此，白蛋白水平過高或過低，均會影響測得的血清總鈣水平，這個時候就需要計算校正后的血鈣。???血鈣在化驗單中簡寫為Ca，血鈣的測定包括血清總鈣（多出現(xiàn)在生化報告單中）和血漿游離鈣/離子鈣（多為單獨檢測）。不同醫(yī)療機構(gòu)的檢測方法不同，因此正常值范圍也有所不同。高鈣血癥是指血清總鈣或游離鈣大于正常值的上限。通常參照血總鈣水平分為輕度、中度、重度。輕度高鈣血癥：血清總鈣高于正常，但<3mmol/L，中度高鈣血癥：血清總鈣3～3.5mmol/L，重度高鈣血癥：血清總鈣>3.5mmol/L。02、高鈣血癥有哪些表現(xiàn)？????高鈣血癥會影響人體的多個系統(tǒng)，包括骨骼與肌肉系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)精神系統(tǒng)等，其癥狀與血鈣升高程度及持續(xù)升高時間有關(guān)：（1）輕度高鈣血癥（血鈣濃度<3mmol/L）：可能沒有明顯癥狀或者僅有一些不特異的癥狀，如便秘、乏力及精神心理異常。（2）中度高鈣血癥（血鈣濃度3-3.5mmol/L）：經(jīng)常會有口渴、多飲、多尿；容易出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括食欲下降、惡心、嘔吐、便秘，甚至急性胰腺炎等；血鈣升高后可導致尿鈣水平升高，長期高鈣血癥的患者可以出現(xiàn)腎結(jié)石，可以有發(fā)作性的腰痛伴尿血，甚至尿中排出結(jié)石，超聲或CT或X線檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石或腎臟鈣化，腎結(jié)石可以為雙側(cè)都有，還容易反復發(fā)作。容易并發(fā)泌尿系感染，時間長了可出現(xiàn)腎功能不全。有些患者會合并骨痛、活動受限等骨骼病變相關(guān)的癥狀。（3）重度高鈣血癥（血鈣濃度＞3.5mmol/L）或血鈣急劇升高：上述癥狀常常進一步加重，嚴重者甚至可出現(xiàn)脫水、昏迷等。03、為什么會出現(xiàn)高鈣血癥？????導致高鈣血癥的原因繁多，最常見的原因是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（簡稱原發(fā)性甲旁亢）和惡性腫瘤，占90%以上。（1）原發(fā)性甲旁亢???原發(fā)甲旁亢是由于甲狀旁腺組織本身的病變使得甲狀旁腺素（PTH）分泌過多，進而導致的一系列臨床表現(xiàn)，是引起人體血鈣升高的最常見病因之一。根據(jù)國外報道，其患病率高達1/500～1/1000，僅低于甲狀腺疾病和糖尿病，是西方國家第三大常見的內(nèi)分泌疾病。我國近年隨著體檢的普及，原發(fā)甲旁亢的檢出率逐年升高，目前已經(jīng)成為影響人群健康的一類常見的內(nèi)分泌疾病。該病女性更多見一些，男女比約為1：3。（2）惡性腫瘤????惡性腫瘤是高鈣血癥的另一個最常見原因，據(jù)報道20％～30%的惡性腫瘤患者在病程中會發(fā)生高鈣血癥。惡性腫瘤導致高鈣血癥的原因主要有兩方面：一方面是由于腫瘤侵犯骨骼（如乳腺、肺、腎、甲狀腺、前列腺癌），直接破壞骨組織，將骨鈣釋放出來，引起高鈣血癥。另一方面是由于某些腫瘤（如上皮細胞樣肺癌、腎癌）可以產(chǎn)生與甲狀旁腺素類似的物質(zhì)、前列腺素E及破骨細胞活化因子等，使骨吸收增加而釋放骨鈣。腫瘤患者如果出現(xiàn)高鈣血癥，提示其預后極差。（3）其他????其他可能導致血鈣升高的原因包括：1）其他內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺毒癥、嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、血管活性腸肽瘤（VIP瘤）等。2）藥物：維生素A中毒、噻嗪類利尿藥、碳酸鋰等。3）其他，如肉芽腫性疾病、長期制動、急性和慢性腎功能衰竭等。04、發(fā)現(xiàn)血鈣高了怎么辦？????如果您發(fā)現(xiàn)血鈣異常升高，需盡快重復測定血鈣以除外檢驗誤差，還需注意是否存在脫水及白蛋白水平異常等問題。???如確實為高鈣血癥，需要注意多飲水，保證足夠的尿量；避免長時間不活動的情況；避免高鈣飲食（如牛奶、奶酪、豆腐干、芥菜、河蝦等）及可能升高血鈣的藥物；及時就診并遵醫(yī)囑應用必要的藥物降鈣治療，如降鈣素、雙膦酸鹽等。同時，積極內(nèi)分泌?？凭驮\，對高鈣血癥病因進行全面評估。首先明確是否存在長期制動、服用升高血鈣的藥物等誘因。如無上述原因，則進一步評估是否為原發(fā)性甲旁亢或其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。如除外原發(fā)性甲旁亢及其他內(nèi)分泌疾病，可進一步篩查是否存在實體腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤，必要時腫瘤內(nèi)科或血液科門診就診。結(jié)語????大家在發(fā)現(xiàn)高鈣血癥后需及時就醫(yī)，積極明確病因、配合治療，把疾病帶來的影響降到最低。

【引用本文】中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會，中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會.?慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐中國專家共識（2021版）[J].中國實用外科雜志,2021,41(8):841-848.慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐中國專家共識（2021版）中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會中國實用外科雜志,2021,41(8):841-848通信作者：田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com；賀青卿，E-mail：heqingqing@yeah.net???慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）已成為影響公共衛(wèi)生健康的全球性問題。據(jù)統(tǒng)計，我國CKD的患病率估計為10.8%（11.7%~15.1%）［1-2］。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）是CKD病人常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）升高，持續(xù)性高磷、高鈣或低鈣血癥，可導致皮膚、骨骼及心腦血管等多系統(tǒng)疾病，嚴重影響病人的生活質(zhì)量和長期生存。對于內(nèi)科治療無效的頑固性或進展性SHPT病人，外科手術(shù)仍是最有效的治療手段。但SHPT病人常伴有嚴重的心腦血管疾病、骨代謝異常、凝血功能障礙及嚴重的術(shù)后低鈣血癥等,手術(shù)風險大，圍手術(shù)期處理難度高。因此，臨床開展SHPT外科治療需要多學科協(xié)作［3］。雖然美國腎病基金會、改善全球腎臟病預后組織（KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）及中華醫(yī)學會腎臟病學分會等頒布的國內(nèi)外指南對SHPT的手術(shù)適應證和手術(shù)方式進行了推薦，但并未提供整個圍手術(shù)期操作的指導意見。因此，為規(guī)范手術(shù)方式、提高療效、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復發(fā)率，協(xié)助臨床醫(yī)師規(guī)范、安全有效地開展SHPT的外科治療，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會、中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關(guān)專家制定本共識，為臨床實踐提供參考和指導。????本共識證據(jù)等級及推薦等級系統(tǒng)基于已發(fā)表的文獻為基礎(chǔ)，并兼顧實踐的靈活性。采用標準見表1、2。1??術(shù)前定性與定位診斷SHPT的診斷包括定性診斷和定位診斷。結(jié)合病人病史、臨床癥狀及實驗室檢測PTH水平可作出SHPT的定性診斷。甲狀旁腺由咽部內(nèi)胚層發(fā)育而來，但上下位甲狀旁腺起源不同，且在胚胎發(fā)育過程中遷移距離不同。因此，存在甲狀旁腺數(shù)目和位置的變異。一項納入7005例甲狀旁腺手術(shù)病人的Meta分析結(jié)果顯示，81.4%的病人有4枚甲狀旁腺，15.9%的病人存在解剖變異［4］，術(shù)前甲狀旁腺數(shù)目和定位不準確是術(shù)后甲狀旁腺功能亢進（HPT）持續(xù)狀態(tài)的常見原因。因此，術(shù)前精確定位對成功實施甲狀旁腺手術(shù)具有至關(guān)重要的作用。常用的術(shù)前定位方法包括高頻超聲檢查、99mTc-甲氧基異丁基異腈（99mTc-methoxyisobutylisonitrile,99mTc-MIBI）雙時相平面顯像、單光子發(fā)射計算機斷層攝影術(shù)聯(lián)合同機CT掃描圖像融合技術(shù)（SPECT-CT）、CT及MRI等。1.1??臨床表現(xiàn)??SHPT病人長期甲狀旁腺素水平升高和血鈣、血磷異常，可引起多系統(tǒng)損害。（1）骨骼系統(tǒng)：高全段甲狀旁腺激素（intactparathyroidhormone，iPTH）促進骨吸收和骨轉(zhuǎn)換，動員骨鈣入血，造成嚴重骨痛、骨質(zhì)疏松、骨骼畸形、關(guān)節(jié)周圍病變及病理性骨折等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：異位鈣化于心血管及心肌，引起動脈硬化、心臟傳導系統(tǒng)及瓣環(huán)鈣沉積，繼而導致心功能下降、心律失常，嚴重時可引起心功能衰竭、心源性猝死。（3）神經(jīng)及精神系統(tǒng)：周圍神經(jīng)炎、失眠、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識力差、認知障礙、易激惹等。（4）造血系統(tǒng)：因骨髓纖維化及促紅細胞生成素抵抗引起中重度貧血等。（5）其他：皮膚瘙癢、皮膚及軟組織腫瘤樣鈣化、鈣化防御、營養(yǎng)不良等［5-7］。1.2??實驗室檢查1.2.1??鈣磷代謝調(diào)節(jié)指標??包括PTH、降鈣素及25羥維生素D。1.2.2??骨代謝指標??堿性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALP）、骨特異性堿性磷酸酶（bone-specificalkalinephosphatase，BAP）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrateresistantacidphosphatase，TRAP5b）、骨鈣蛋白（osteocalcin，OC）、骨鈣素（boneglaprotein，BGP）等。通過檢測血清中骨代謝生化指標水平，可評價骨代謝狀態(tài)，指導圍手術(shù)期預防骨折等相關(guān)不良事件。1.3??影像學檢查1.3.1??高頻超聲??具有操作簡便無創(chuàng)、空間分辨率高、價格低廉及可重復性強等特點，兼具血流動力學和形態(tài)結(jié)構(gòu)學檢測功能，可通過超聲確定病變甲狀旁腺的位置、體積、形態(tài)、血供以及與周圍組織的解剖學關(guān)系等，并同時評估甲狀腺是否存在病變。高頻超聲檢查定位甲狀旁腺的靈敏度與特異度受病人頸部長短、粗細程度及骨骼畸形等解剖學因素、甲狀旁腺增生狀態(tài)、設(shè)備、尤其是檢查者經(jīng)驗的影響而相差較大，三維超聲、彈性成像等技術(shù)是有益的補充。此外，超聲引導下甲狀腺結(jié)節(jié)或頸部可疑結(jié)節(jié)細針穿刺細胞學檢查聯(lián)合洗脫液甲狀腺球蛋白（Tg）或PTH檢查可用于甄別甲狀腺結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)性質(zhì)，定性頸部的異位甲狀旁腺或復發(fā)移植物，協(xié)助制定合理手術(shù)方式和范圍。超聲檢查的局限性主要體現(xiàn)在難以發(fā)現(xiàn)體積較小（直徑＜5mm）及異位至胸骨后或縱隔等部位的甲狀旁腺，難以鑒別病理學改變，如甲狀旁腺增生還是甲狀旁腺腺瘤等［8-10］。建議由相對固定且經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師進行常規(guī)術(shù)前超聲檢查。1.3.2??99mTc-MIBI雙時相平面顯像與SPECT-CT??MIBI平面作為一種功能性顯像方法，對甲狀旁腺病變的診斷及發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺均有極高價值，但易受甲狀旁腺體積、合并囊性變、纖維化、出血壞死等病理學及功能狀態(tài)等影響，有一定的假陰性和假陽性率。SPECT-CT兼具功能和解剖學影像的優(yōu)點,可獲取精確解剖位置，提高診斷的敏感度及精確度，對SHPT再次手術(shù)定位病變甲狀旁腺價值更高。近年報道的18F-氟代膽堿作為一種更敏感的功能性顯像的核醫(yī)學檢查，對于SHPT具有優(yōu)越性，成為SHPT的更理想的定位方法［8,10-12］。1.3.3??MRI??具有良好的軟組織分辨率，能顯示清晰的解剖結(jié)構(gòu)，且沒有電離輻射。與正常甲狀腺組織相比，甲狀旁腺在T1加權(quán)成像（T1WI）中常表現(xiàn)為等或稍低信號，T2加權(quán)成像（T2WI）則表現(xiàn)為高或高低混雜回聲信號。MRI檢查應用于SHPT的局限性是檢查時間長、花費高，使用率低［13-14］。1.3.4??薄層或強化CT、四維CT??CT成像速度快，分辨率高，采用薄層掃描結(jié)合重建技術(shù)可獲取甲狀旁腺病變的立體影像,顯示甲狀旁腺與周圍組織的解剖關(guān)系，有助于術(shù)前獲取精確定位，但易受周圍淋巴結(jié)等密度相當組織的影響造成假陰性。?????推薦意見1：建議將高頻超聲聯(lián)合MIBI、SPECT-CT核素顯像或18F-氟代膽堿顯像作為初次手術(shù)或SHPT復發(fā)或持續(xù)狀態(tài)再次手術(shù)術(shù)前定位診斷的首選方法（證據(jù)等級：B；推薦等級：B）；在無條件開展SPECT-CT時，建議由多學科綜合治療協(xié)作組（multi-disciplinaryteam，MDT）中的影像學醫(yī)師進行高頻超聲聯(lián)合薄層CT檢查，作為術(shù)前定位方法（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）。2??手術(shù)指征與禁忌證2.1??手術(shù)指征??參考腎病預后質(zhì)量（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative，K/DOQI）指南、KDIGO指南及中華醫(yī)學會腎臟病學分會制定的指南或?qū)＜夜沧R［6,15-18］，結(jié)合國內(nèi)SHPT治療現(xiàn)狀，內(nèi)科治療無效的難治性HPT建議手術(shù)治療的具體標準如下：（1）臨床表現(xiàn)，包括嚴重的骨痛、骨質(zhì)疏松、肌痛、皮膚瘙癢等嚴重影響生活質(zhì)量的癥狀。（2）對鈣敏感受體激動劑、維生素D及其類似物等藥物抵抗，內(nèi)科治療無效的高鈣血癥或高磷血癥。（3）持續(xù)性iPTH＞800ng/L（參考值15～65ng/L）。（4）超聲檢查提示至少1枚甲狀旁腺增大且直徑＞1cm或最大體積＞500mm3或99mTc-MIBI顯示高密度影。（5）甲狀旁腺熱消融、無水酒精注射等治療無效。???????2.2??手術(shù)禁忌證??（1）嚴重骨骼畸形無法顯露頸部術(shù)區(qū)者。（2）合并嚴重心、肺、腦功能障礙，腫瘤等全身性疾病不能耐受麻醉者。（3）嚴重凝血功能障礙。（4）未能控制的嚴重高血壓。（5）各類感染急性期。?????推薦意見2：符合“2.1手術(shù)指征”中（1）（2）（4）伴持續(xù)性iPTH＞600ng/L或（2）（3）（4）或（4）（5）均建議手術(shù)。（證據(jù)等級：B；推薦等級：B）3??術(shù)前準備與評估維持性透析病人多合并心血管疾病，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風險高。Kim等［19］研究發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)務(wù)人員對SHPT認識和圍手術(shù)期管理水平的提高，住院病人死亡率可低至0.8%，但合并心力衰竭的病人死亡率增加4.23倍，合并外周血管疾病的死亡風險增加4.59倍。因此，術(shù)前充分的準備和評估對于安全實施手術(shù)至關(guān)重要。（1）建議組建MDT，主要包括腎臟病科、甲狀腺外科、耳鼻咽喉科、麻醉科、心內(nèi)科、超聲科、核醫(yī)學科、重癥監(jiān)護科、內(nèi)分泌科、檢驗科及病理科等。由MDT團隊確定病人手術(shù)前后管理職責，綜合評估團隊自身綜合處理SHPT的能力、評估SHPT病人的手術(shù)適應證、手術(shù)風險、圍手術(shù)期管理、術(shù)后管理及隨訪等［20］。（2）術(shù)前檢查：①血液檢驗評估凝血狀態(tài)，血常規(guī)、感染指標、肝腎功能、心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白、甲狀腺和甲狀旁腺功能，血生化（鈣、磷、鉀）等電解質(zhì)情況；②心臟和腹部超聲、胸部X線平片、心電圖、肺功能檢查等常規(guī)術(shù)前檢查；③骨代謝標記物及骨密度測定，有條件可行骨穿刺活檢評價骨代謝狀況；④胸廓畸形病人需要做肺功能檢查。（3）心肺功能評估：血液透析的病人多存在左心室肥大，可導致心力衰竭。術(shù)前評估還要綜合考慮心血管功能障礙、貧血、容量不足、藥物代謝的改變等因素。①詳細的病史采集與體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)CKD病人合并心臟疾病的病因線索與評估嚴重程度。②根據(jù)胸部X線平片、肺功能檢查、血氣分析積極控制肺部炎癥，調(diào)整肺功能狀態(tài)。③控制高血壓，術(shù)前血壓控制在收縮壓≤180mmHg（1mmHg=0.133kPa）和舒張壓≤90mmHg。④根據(jù)心肌梗死血清標記物、心電圖、心臟彩超檢查全面評估心功能狀態(tài)，積極改善充血性心力衰竭或（和）缺血性心臟病，使病人心功能活動狀態(tài)代謝當量>4METs，同時根據(jù)麻醉及手術(shù)要求調(diào)整或停用某些藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等［21］。整個圍手術(shù)期采用限制高鉀飲食、優(yōu)化液體的管理策略，避免透析間期體重增長過多，血容量過大導致心力衰竭。（4）術(shù)前應盡可能確定手術(shù)范圍，如合并甲狀腺癌等需外科治療的疾病，盡量同期進行手術(shù)治療。（5）術(shù)前行彩超檢查評估甲狀腺，可通過細針穿刺針吸細胞學及基因檢測等方法確定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。而對性質(zhì)待定的頸部結(jié)節(jié)進行細針穿刺洗脫液Tg、降鈣素或PTH檢查，有助于確診轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或異位甲狀旁腺等［22-23］。（6）加強術(shù)前宣教。部分SHPT病人有焦慮、抑郁、易激惹等心理異常，對手術(shù)存在不同程度的焦慮或恐慌情緒，嚴重的負面情緒會造成不良的應激反應，影響手術(shù)順利進行或術(shù)后康復。因此，醫(yī)務(wù)人員應在病人入院后通過不同形式向病人及其家屬介紹順利度過圍手術(shù)期的相關(guān)知識并給予建議，如防跌倒、控制飲食及術(shù)后低鈣癥狀的處理等。（7）血液透析病人選擇透析間歇期進行手術(shù)，術(shù)前24h常規(guī)行4h血液透析，透析抗凝改用普通肝素抗凝，手術(shù)當天不透析或無肝素透析或枸櫞酸鹽透析。術(shù)前存在高鉀血癥的病人建議適當增加透析劑量予以糾正，透析前應該由透析醫(yī)生評估達到干體重狀態(tài)，避免水負荷過多導致心力衰竭，教育病人低鉀飲食，以減少術(shù)中或術(shù)后發(fā)生高鉀血癥風險。腹膜透析病人術(shù)前常規(guī)透析，術(shù)后更換為正常鈣濃度的腹膜透析液，建議術(shù)前排空透析液。（8）有條件的單位可術(shù)前2h靜脈注射99mTc-MIBI，備術(shù)中γ-探測儀探測異位甲狀旁腺。?????推薦意見3：建議組建MDT團隊，有助于外科治療SHPT的臨床管理工作安全、順利開展。（證據(jù)等級：C；推薦等級：B）????推薦意見4：由MDT制定團隊內(nèi)不同科室管理SHPT病人的職責和工作流程，評估SHPT病人的手術(shù)適應證、手術(shù)風險及圍手術(shù)期管理等。（證據(jù)等級：C；推薦等級：B）????推薦意見5：血液透析病人建議術(shù)前24h內(nèi)透析，使用低分子肝素者可改用普通肝素抗凝，手術(shù)當天如需要，可行無抗凝劑或枸櫞酸鈉抗凝透析。（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）????推薦意見6：建議術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)，可通過細針穿刺針吸細胞學、基因檢測及洗脫液延伸檢查盡可能確定手術(shù)范圍。（證據(jù)等級：C；推薦等級：B）????推薦意見7：為預防心力衰竭或電解質(zhì)紊亂，圍手術(shù)期嚴格控制液體量并囑低鉀飲食。（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）4??手術(shù)方式目前，國內(nèi)外尚無充足的循證醫(yī)學證據(jù)證實何種手術(shù)方式更佳，手術(shù)方式的選擇除考慮降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及持續(xù)SHPT發(fā)生率外，還要考慮保留足夠的甲狀旁腺功能及潛在腎移植的可能，具體手術(shù)方式根據(jù)病人的個體情況和外科醫(yī)師的經(jīng)驗選擇。4.1??甲狀旁腺全切除術(shù)（totalparathyroidectomy，tPTx）??即切除全部甲狀旁腺，不做原位保留或移植甲狀旁腺組織。tPTx可降低持續(xù)SHPT復發(fā)的發(fā)生率，減少頸部再次手術(shù)的風險，縮短手術(shù)時間［24-26］。但tPTx術(shù)后可能導致永久性甲狀旁腺功能減退和無動力性骨病，可能需要長期補充鈣劑、骨化三醇。目前，相關(guān)研究結(jié)果提示tPTx術(shù)后部分病人仍可檢測到PTH，甚至維持在正常水平，其來源可能是胸腺中靜止的同源甲狀旁腺細胞激活或術(shù)中殘留的甲狀旁腺［25］。如病人有腎移植意愿，不宜選擇tPTx。4.2??甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)（totalparathyroidectomywithautotransplantation，tPTx+AT）??即切除全部甲狀旁腺，術(shù)中留取體積最小且非結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺組織30～60mg，切成1mm×1mm×1mm顆粒種植于病人胸鎖乳突肌或非造瘺的前臂肱橈肌。隨著甲狀旁腺組織低溫保存技術(shù)的進步，移植時機可選擇即時自體移植和延時自體移植，延時自體移植的弊端主要是隨著冷凍時間的延長，甲狀旁腺功能和活性下降，建議冷凍時間＜2年。此手術(shù)方式既能有效緩解SHPT癥狀，又能避免術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退和頑固性低鈣血癥。移植腺體組織量和移植物的選擇與術(shù)后復發(fā)率密切相關(guān)［26-29］。移植部位宜遵循方便術(shù)后功能監(jiān)測和復發(fā)后取出的原則。移植部位建議用不可吸收材料標記，便于復發(fā)后再次手術(shù)尋找移植物。4.3??甲狀旁腺次全切除術(shù)（subtotalparathyroidectomy，sPTx）??即行充分頸部探查后，切除3.5枚甲狀旁腺。sPTx術(shù)后頑固性低鈣血癥發(fā)生率低，但容易復發(fā)。因初次手術(shù)探查后引起的術(shù)區(qū)粘連、解剖結(jié)構(gòu)紊亂，復發(fā)后再次手術(shù)困難，故該手術(shù)方式已經(jīng)較少使用［30］。但有學者將該術(shù)式改良，留取最小最接近正常帶有血供的甲狀旁腺組織，大小約1mm×2mm×3mm，發(fā)現(xiàn)術(shù)后嚴重低鈣血癥的發(fā)生率低于tPTx，而復發(fā)率遠低于傳統(tǒng)的sPTx。?????推薦意見8：建議根據(jù)病人的個體情況和MDT意見選擇手術(shù)方式，有腎移植意愿的病人，建議首選tPTx+AT。（證據(jù)等級：B；推薦等級：B）5??手術(shù)操作要點及術(shù)中輔助手段5.1??麻醉與體位??依據(jù)病人病情選擇喉罩、氣管插管全身麻醉或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，取半臥位，頭后仰，充分顯露術(shù)區(qū)。（1）術(shù)中加強監(jiān)護，包括有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、脈搏、血氧飽和度、體溫、術(shù)中血氣檢測等。（2）術(shù)中輸液量過多會加重心臟負荷，有誘發(fā)心力衰竭的風險，故應綜合評估病人心功能狀態(tài)、圍手術(shù)期出入量、出血量等進行目標導向性輸液。5.2??手術(shù)入路選擇??（1）開放性手術(shù)切口可選擇低位順皮紋領(lǐng)式弧形切口，結(jié)合病人體形及術(shù)前定位情況進行調(diào)整。（2）內(nèi)鏡手術(shù)，如機器人手術(shù)或腔鏡手術(shù)，可選擇胸前入路或雙側(cè)乳暈腋窩入路，內(nèi)鏡手術(shù)時間長，手術(shù)風險及難度更大，此類術(shù)式術(shù)后復發(fā)的風險可能增加，建議由腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)師實施［31-32］。5.3??手術(shù)探查范圍??建議由甲狀旁腺外科手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，如術(shù)中探查少于4枚甲狀旁腺，或術(shù)中甲狀旁腺激素檢測結(jié)果提示有殘留甲狀旁腺，除探查甲狀旁腺的正常解剖位置外，還需探查有無異位甲狀旁腺。應注意氣管后方、胸腺、食管周圍、頸動脈鞘、甲狀腺腺體內(nèi)及前縱隔等異位好發(fā)部位（圖1、2）。據(jù)文獻報道，胸腺是最常見的甲狀旁腺異位位置，胸腺內(nèi)異位甲狀旁腺發(fā)生率為14.8%～45.3%，如術(shù)中未探查到或未切除所有甲狀旁腺時可以選擇切除胸腺［33］。如甲狀腺腺體較大，上位甲狀旁腺探查困難，可游離甲狀腺上極。切除甲狀旁腺時要確保甲狀旁腺被膜完整，必要時可同時切除部分周圍纖維脂肪組織，以防止術(shù)區(qū)種植。術(shù)中切除甲狀旁腺后常規(guī)送快速冰凍切片病理學檢查，確定切除組織是否為甲狀旁腺以及是否合并腫瘤。5.4??手術(shù)終點的判定??SHPT病人常伴有多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，應盡可能縮短手術(shù)時間，評估手術(shù)獲益與病人耐受手術(shù)能力。以下情況應適時終止手術(shù)：（1）術(shù)中切除4枚甲狀旁腺并行快速冰凍切片病理學檢查證實，術(shù)前影像學檢查無異位或額外甲狀旁腺；（2）關(guān)于術(shù)中甲狀旁腺素測定（intraoperativeparathyroidhormoneassay，IOPTH）標準，建議甲狀旁腺切除后20min檢測iPTH較術(shù)前下降80%，但目前IOPTH測定需時較長，使其臨床應用受限［3,5,34-35］。如病人耐受手術(shù)能力差，應由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生結(jié)合術(shù)前定位和術(shù)中甲狀旁腺數(shù)目、體積等確定合理手術(shù)方式，盡快完成手術(shù)，不必等待快速冰凍切片病理學檢查或IOPTH結(jié)果等。5.5??異位甲狀旁腺的處理??異位甲狀旁腺初次手術(shù)遺漏或無法經(jīng)頸部入路切除是造成SHPT術(shù)后持續(xù)狀態(tài)的常見原因。異位甲狀旁腺的處理建議由MDT團隊分析99mTc-MIBI、SPECT-CT顯像及超聲檢查定位結(jié)果，結(jié)合病人的個體情況選擇合理的手術(shù)方式。異位的上位甲狀旁腺如術(shù)前定位準確通?？山?jīng)頸部手術(shù)切口切除。上縱隔是下位甲狀旁腺最常見的異位位置，部分位置靠下的胸腺內(nèi)甲狀旁腺無法經(jīng)頸部手術(shù)切口完成者，可以選擇聯(lián)合胸外科經(jīng)劍突下入路在腔鏡下行全胸腺切除［36-37］。5.6??合并甲狀腺疾病的處理??在精準術(shù)前評估前提下兼顧甲狀腺疾病和SHPT的治療，如術(shù)中麻醉狀況允許，甲狀腺癌患側(cè)腺葉加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是最小手術(shù)范圍，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)根據(jù)術(shù)前評估情況決定是否清掃。對于不能耐受長時間手術(shù)的病人，在行甲狀旁腺全切除的同時，也可選擇僅切除患側(cè)甲狀腺腺葉甚至姑息切除。甲狀腺手術(shù)后術(shù)區(qū)瘢痕粘連，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，再次手術(shù)風險較大，建議SHPT合并甲狀腺疾病手術(shù)中盡可能切除全部甲狀旁腺［22-23,38］。5.7??術(shù)中輔助手段5.7.1??術(shù)中γ-探測儀??γ-探測儀術(shù)中探及甲狀旁腺區(qū)時計數(shù)會顯著增高，臨床實際應用中對尋找異位及復發(fā)甲狀旁腺應用價值更高。因需要核醫(yī)學科術(shù)前給藥，且γ射線探測客觀條件要求嚴格，故γ-探測儀臨床應用范圍有限。5.7.2??納米炭負顯像??活性納米炭具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，術(shù)中如甲狀旁腺與淋巴結(jié)或甲狀腺結(jié)節(jié)不易區(qū)分，可術(shù)前行超聲引導下或術(shù)中甲狀腺腺體內(nèi)注射0.1mL，用于區(qū)分甲狀旁腺、淋巴結(jié)或甲狀腺結(jié)節(jié)，通過納米炭負顯像發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺。此外，納米炭還可作為染料用于再次手術(shù)或可疑甲狀旁腺術(shù)前定位標記。5.7.3??IOPTH??IOPTH是甲狀旁腺手術(shù)中的一種功能性診斷方法，可協(xié)助判斷有無殘留甲狀旁腺并預測手術(shù)是否成功。iPTH在人體內(nèi)主要經(jīng)過肝臟和腎臟代謝，腎功能正常時半衰期約2min，SHPT病人腎功能不全影響血漿清除率，iPTH清除率降低，半衰期約5min。目前臨床上普遍使用的是第二代免疫測定技術(shù)檢測iPTH，但第二代免疫測定技術(shù)檢測iPTH受7～84PTH為主的片段PTH影響，因此，IOPTH判定SHPT手術(shù)成功及預后的標準尚存爭議［35］。5.7.4??其他術(shù)中輔助手段或新技術(shù)的應用??超聲刀、雙極電凝等能量器械、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)、免疫熒光顯像技術(shù)等新技術(shù)的應用為安全、精準、微創(chuàng)甲狀旁腺手術(shù)提供了更多的技術(shù)支持。5.8??常見手術(shù)并發(fā)癥的預防5.8.1??喉返或喉上神經(jīng)損傷??喉返神經(jīng)可存在變異，此為意外損傷的最常見原因，有條件時術(shù)中可借助神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)識別顯露喉返神經(jīng)。增生的上位甲狀旁腺與喉返神經(jīng)入喉點和喉上神經(jīng)外側(cè)支距離較近，或異位于入喉點內(nèi)側(cè)，體積較大的下位旁腺可能位于神經(jīng)背側(cè)，顯露不清晰可造成永久性損傷，而暫時性損傷多由于術(shù)中分離牽拉等導致。手術(shù)操作應注意：（1）動作輕柔，避免過度牽拉。（2）若使用超聲刀或雙極電凝等能量器械，功能面宜遠離神經(jīng)或保持＞2mm距離。（3）保持術(shù)野清晰，不盲目離斷組織。（4）緊貼甲狀腺被膜操作，貼近甲狀腺上、下極處理血管［39-40］。5.8.2??術(shù)后出血??由于SHPT病人長期血液透析、血小板和凝血因子生成及功能異常、長期使用外源性抗凝藥物等原因，造成凝血功能障礙，鈣鹽異位沉積造成血管硬化等自身因素，術(shù)后創(chuàng)面出血是其重要并發(fā)癥，甚至可能會壓迫氣管帶來致命性影響。術(shù)中須仔細止血，并于術(shù)區(qū)留置負壓引流管，術(shù)后床旁需常規(guī)備氣管切開包。對于創(chuàng)面的活動性出血，必須由外科醫(yī)生處理，及時徹底止血，還須注意術(shù)后遲發(fā)性出血的可能，必要時補充新鮮冰凍血漿。5.8.3其他并發(fā)癥??感染、組織水腫等處理等同甲狀腺手術(shù)。?????推薦意見9：建議由腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)師實施腔鏡甲狀旁腺手術(shù)。（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）????推薦意見10：建議由MDT團隊綜合評估異位甲狀旁腺病人的情況選擇合理的個體化處理方式。甲狀旁腺異位至上縱隔時可選擇聯(lián)合胸外科經(jīng)劍突下入路行腔鏡全胸腺切除術(shù)。（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）????推薦意見11：如合并需外科治療的甲狀腺疾病，建議術(shù)前充分評估，結(jié)合術(shù)中麻醉狀態(tài)確定合理的手術(shù)范圍。（證據(jù)等級：C；推薦等級：B）????推薦意見12：術(shù)中血PTH水平測定可作為判斷有無殘留甲狀旁腺并預測手術(shù)是否成功的功能性診斷方法。（證據(jù)等級：B；推薦等級：B）????推薦意見13：SHPT手術(shù)中合理應用能量器械、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)等可提高手術(shù)效果，減少手術(shù)并發(fā)癥。（證據(jù)等級：B；推薦等級：B）6??術(shù)后管理術(shù)后規(guī)范的綜合管理有助于維持良好的手術(shù)效果。術(shù)后建議在MDT模式下聯(lián)合管理，即術(shù)后2～3d病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回內(nèi)科病房處理相關(guān)情況及隨訪。6.1??生命體征監(jiān)測??甲狀旁腺切除術(shù)（PTx）后因為血PTH水平迅速下降，骨骼快速攝鈣導致低血鈣，麻醉、手術(shù)應激反應等原因，部分病人易出現(xiàn)乏力、嗜睡、惡心、嘔吐等癥狀，此外，由于長期透析導致心腦血管異位鈣化、心室肥厚及泵血功能異常等原因，循環(huán)系統(tǒng)的自身調(diào)節(jié)能力降低，因此須預防低血壓、心力衰竭、腦出血、腦梗死及動靜脈瘺血栓閉塞等不良事件，在加強生命體征監(jiān)測的同時，控制液體輸入量和超濾量。建議術(shù)后24h內(nèi)即行血液透析，可采用鈣濃度為1.50～1.75mmol/L的透析液，注意監(jiān)測生化指標。術(shù)后1周內(nèi)建議采用無肝素或枸櫞酸鈉抗凝透析，避免術(shù)后出血。腹膜透析病人如術(shù)前使用低鈣腹膜透析液，術(shù)后通常需更換為正常鈣濃度的腹膜透析液，宜根據(jù)實驗室檢驗結(jié)果、攝入量及補鈣情況等調(diào)整透析模式。6.2??術(shù)后生化指標監(jiān)測??術(shù)后第1天監(jiān)測血清PTH、血清生化指標及ALP等。SHPT病人容易并發(fā)電解質(zhì)紊亂，部分病人圍手術(shù)期有自發(fā)性高鉀血癥傾向，無肝素透析也可能因透析不充分導致高鉀血癥，有猝死風險，要注意加強監(jiān)測并及時調(diào)整。術(shù)后因骨骼快速攝鈣常引起“骨饑餓綜合征”，尤其易出現(xiàn)低鈣血癥，部分病人無明顯癥狀，也可表現(xiàn)為乏力、精神萎靡及納差，口唇周圍、手足麻木感并伴有Chovestek征和Trousseau征等，嚴重者手足抽搐、病理性骨折、喉肌痙攣、心力衰竭及呼吸心跳驟停等，術(shù)后24h內(nèi)也是最易出現(xiàn)低鈣危象的時期，因此，要加強鈣磷等生化指標的監(jiān)測，及時補充鈣劑、活性維生素D3及其類似物，防止低鈣血癥引起不良事件［41-43］。????術(shù)前干體重、血ALP及PTH水平是SHPT病人術(shù)后出現(xiàn)嚴重低鈣血癥的獨立危險因素，此外，還要結(jié)合病人的年齡、透析齡、血清鈣、血紅蛋白和白蛋白水平及甲狀旁腺體積等，預測病人術(shù)后低鈣血癥的程度，制定個體化補鈣方案［41-42］。具體補鈣方法可采用微量輸液泵維持、靜脈注射結(jié)合口服鈣劑、鼓勵病人高鈣磷飲食等方法。手術(shù)后1周內(nèi)每4～6h監(jiān)測血清鈣或離子鈣（建議監(jiān)測離子鈣），血鈣水平趨于穩(wěn)定后可適當降低監(jiān)測頻率；監(jiān)測血清磷、ALP每周1次，以后監(jiān)測頻率根據(jù)病人血清檢測結(jié)果和臨床癥狀改善情況適當調(diào)整。如血清鈣＜1.8mmol/L，給予10％葡萄糖酸鈣注射液10～20mL/h（90～180mg元素鈣，即1～2支）的速度稀釋后予輸液泵或靜脈滴注，稀釋比例建議為1∶1，具體結(jié)合血管條件、給藥通道及液體量調(diào)整，如出現(xiàn)麻木、抽搐等癥狀，可臨時給予10％葡萄糖酸鈣注射液10～20mL靜推，并隨時監(jiān)測血鈣變化情況，根據(jù)血鈣水平，調(diào)整補鈣量，維持離子鈣＞1.0mmol/L?？诜a鈣方法，常規(guī)給予骨化三醇1.0～2.5μg/d、碳酸鈣3～12g/d，分2～3次餐間服用，亦可根據(jù)病人情況選擇其他葡萄糖酸鈣片等口服藥物。待病人血清鈣持續(xù)＞1.8mmol/L，且無明顯臨床癥狀，可酌情過渡至口服補鈣。血清鈣維持在正常范圍時，骨化三醇或碳酸鈣、葡萄糖酸鈣片等根據(jù)血鈣水平逐步減量。注意病人有無口周、手足麻木和抽搐，若出現(xiàn)低鈣血癥臨床表現(xiàn)可予以臨時靜脈輸注鈣劑治療。術(shù)后伴隨低鈣血癥，會出現(xiàn)低磷血癥，應鼓勵病人高鈣磷飲食，如術(shù)前曾接受磷結(jié)合劑等治療，則應根據(jù)血磷水平調(diào)整藥量或停藥［3,41-42］。在靜脈使用葡萄糖酸鈣注射液時建議深靜脈輸液，給藥裝置可選擇中心靜脈導管以避免鈣劑外滲造成局部組織壞死，抽取靜脈血時要避開給藥同側(cè)肢體，以免造成檢驗誤差。6.3??術(shù)后甲狀腺功能監(jiān)測??PTx會機械性刺激甲狀腺或破壞甲狀腺血供,部分合并甲狀腺疾病的病人同期手術(shù)，有可能導致暫時性甲狀腺炎、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進甚至短暫性甲狀腺毒癥的發(fā)生，從而引起多系統(tǒng)功能紊亂，甚至可誘發(fā)水電解質(zhì)紊亂、心律失常等，因此術(shù)后要監(jiān)測甲狀腺功能［44］。6.4??留置引流管??術(shù)區(qū)留置負壓引流管，術(shù)畢注意觀察引流液顏色及引流量變化情況，如有出血或積液，可及時發(fā)現(xiàn)。引流量＜10mL/24h時可拔除引流管，引流管管理等同甲狀腺手術(shù)。6.5??術(shù)后觀察??觀察有無聲音嘶啞、吞咽時是否嗆咳等神經(jīng)功能狀態(tài)。其余鎮(zhèn)痛、氣道管理等同常規(guī)甲狀腺手術(shù)。6.6??復發(fā)及持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進的處理??目前尚無SHPT術(shù)后復發(fā)的統(tǒng)一標準，也是其復發(fā)率差異較大的原因之一。持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進（persistenthyperparathyroidism，PHPT）定義為PTx后PTH持續(xù)高于參考范圍的高限。復發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（recurrenthyperparathyroidism，RHPT）定義為PTx術(shù)后PTH降至正常，又逐漸升高并持續(xù)6個月以上［45-46］。不同指南對于透析病人的iPTH靶目標范圍不盡相同，K/DOQI2003指南推薦血iPTH150～300ng/L，2017年KDIGO指南與2019年中國CKD-MBD指南均推薦為參考值上限的2～9倍［15-16］。臨床實踐中，PTx后并不能將所有病人的iPTH均有效控制在靶目標范圍內(nèi)，SHPT病人iPTH水平的控制范圍和理想的鈣磷代謝指標仍需要進一步探索。造成SHPT術(shù)后持續(xù)或復發(fā)的原因主要包括術(shù)前定位不準確、移植物復發(fā)、超數(shù)目或異位甲狀旁腺、手術(shù)部位殘留或遺漏等。主要處理方法包括術(shù)后帕立骨化醇或骨化三醇沖擊治療，應用鈣劑糾正低鈣血癥，擬鈣劑西那卡塞、降磷藥物等為主的內(nèi)科治療。如內(nèi)科治療無效，需進行影像學檢查，確認是移植物復發(fā)還是遺留腺體功能亢進，權(quán)衡臨床危害與再次手術(shù)風險的利弊后，再選擇采取再次手術(shù)或熱消融等方法［45-48］。6.7??隨訪??目前SHPT病人術(shù)后隨訪工作尚未得到足夠重視，對病人生存質(zhì)量的評估尚不充分。建議術(shù)后由腎內(nèi)科或血液凈化科醫(yī)師規(guī)范隨訪SHPT病人，注意有無嚴重臨床狀況、飲食控制、口服補鈣藥物的調(diào)整及降磷藥物的應用，是否需要再次手術(shù)等，規(guī)律的隨訪和及時的內(nèi)科干預可降低SHPT復發(fā)率，提高病人生活質(zhì)量。?????推薦意見14：建議血液透析病人術(shù)后次日即行無肝素或枸櫞酸抗凝血液透析，有條件可應用高鈣透析液；腹膜透析病人如術(shù)前使用低鈣腹膜透析液，術(shù)后通常需更換為正常鈣濃度的腹膜透析液，定期根據(jù)實驗室血鈣監(jiān)測結(jié)果調(diào)整鈣、磷攝入量及補鈣情況等。（證據(jù)等級：C；推薦等級：B）????推薦意見15：建議加強圍手術(shù)期電解質(zhì)監(jiān)測，及時糾正高鉀血癥，術(shù)后補充鈣劑、活性維生素D3及其類似物糾正低鈣血癥。（證據(jù)等級：C；推薦等級：B）????推薦意見16：對于具有術(shù)后嚴重低鈣血癥等危險因素需要大劑量靜脈補鈣的病人，建議通過深靜脈輸液以避免鈣劑外滲造成局部皮膚壞死等并發(fā)癥。（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）????推薦意見17：PHPT或RHPT實施內(nèi)科治療無效，如甲狀旁腺定位明確，可以采取再次甲狀旁腺手術(shù)或熱消融等方法。（證據(jù)等級：B；推薦等級：B）????推薦意見18：建議在MDT團隊框架內(nèi)，由腎內(nèi)科等專科主導進行SHPT術(shù)后綜合管理及遠期隨訪。（證據(jù)等級：C；推薦等級：C）7??三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的外科治療部分病人在長期SHPT基礎(chǔ)上，因甲狀旁腺受長期刺激，增生的腺體已有自主功能，發(fā)展成為有自主分泌PTH的腺瘤或腺瘤樣結(jié)節(jié)，即使腎移植成功也不能使甲狀旁腺功能恢復正常，出現(xiàn)高鈣血癥、低磷血癥和血清PTH升高，稱為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（tertiaryhyperparathyroidism，THPT）。對此類病人，臨床上需要重點關(guān)注病人的移植腎功能、腎性骨病、心血管事件病死率等，目前治療手段主要是外科手術(shù)和以西那卡塞為主的內(nèi)科治療［49-50］。?????推薦意見19：建議THPT外科治療的手術(shù)方式依據(jù)病人的病情選擇tPTx+AT或sPTx。（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）聲明：2016年由中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會（ChineseThyroidAssociation，CTA）發(fā)布《慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識》，經(jīng)過5年多的推廣及應用，得到了國內(nèi)甲狀（旁）腺外科和腎臟病科同行的廣泛認可。然而在應用過程中也反映出該共識的一些不足，如圍手術(shù)期處理的內(nèi)容不夠全面、沒有提供證據(jù)等級或給出推薦意見等。因此，CTA、中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會再次組織國內(nèi)甲狀腺疾病、腎臟疾病及影像學等領(lǐng)域部分專家，參考國內(nèi)外現(xiàn)有的臨床指南，增加近5年的文獻，在2016年版共識基礎(chǔ)上修訂為本共識，為同道在臨床實踐中提供參考。????PTx作為治療慢性腎衰竭SHPT的重要手段，可以改善病人的鈣磷代謝紊亂、異位鈣化、骨病、心血管疾病等，改善病人生活質(zhì)量，提高長期生存率。但由于SHPT疾病自身的復雜性，圍手術(shù)期管理存在諸多不確定性，本共識并不能逐一詳盡闡釋處理策略，臨床醫(yī)師應該針對病人的不同特點，遵循個體化、多學科合作的原則，選擇最佳手術(shù)方式，制訂合理規(guī)范的圍手術(shù)期處理方案，以獲取最佳治療效果。參考文獻（在框內(nèi)滑動手指即可瀏覽）［1］??LvJC,ZhangLX.Prevalenceanddiseaseburdenofchronickidneydisease［J］.AdvExpMedBiol,2019,1165:3-15.［2］??ZhangL,WangF,WangL，etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina：across-sectionalsurvey［J］.Lancet,2012,379(9818):815-822.［3］??中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會.慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識［J］.中國實用外科雜志,2016,36(5):481-486.［4］??TaterraD,WongLM,VikseJ,etal.Theprevalenceandanatomyofparathyroidglands:ameta-analysiswithimplicationsforparathyroidsurgery［J］.LangenbeckArchSurg,2019,404(1):63-70.［5］??周鵬,賀青卿,莊大勇,等.甲狀旁腺全切加微量甲狀旁腺自體移植術(shù)在腎性甲狀旁腺功能亢進中的臨床應用［J］.中華內(nèi)分泌外科雜志,2018,12(1):34-38,50.［6］??國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心.中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南概要［J］.腎臟病與透析腎移植雜志,2019,28(1):52-57.［7］??HeQ,ZhuangD,ZhengL,etal.Totalparathyroidectomywithtraceamountsofparathyroidtissueautotransplantationasthetreatmentofchoiceforsecondaryhyperparathyroidism:asingle-centerexperience［J］.BMCSurg,2014,14:26.［8］??ChenYH,ChenHT,LeeMC,etal.PreoperativeF-18fluorocholinePET/CTforthedetectionofhyperfunctioningparathyroidglandsinpatientswithsecondaryortertiaryhyperparathyroidism:comparisonwithTc-99msestamibiscanandneckultrasound［J］.AnnNuclMed,2020,34(8):527-537.［9］??GwiasdaJ,KaltenbornA,MüllerJA,etal.Ultrasound-basedscoresaspredictorsfornodularhyperplasiainpatientswithsecondaryhyperparathyroidism:aprospectivevalidationstudy［J］.LangenbecksArchSurg,2017,402(2):295-301.［10］??LiX,LiJ,LiY,etal.Theroleofpreoperativeultrasound,contrast-enhancedultrasound,and99mTc-MIBIscanningwithsingle-photonemissioncomputedtomography/X-raycomputedtomographylocalizationinrefractorysecondaryhyperparathyroidism［J］.ClinHemorheolMicrocirc,2020,75(1):35-46.［11］??ChenJ,ZhouQ,FengJ,etal.Combineduseofananocarbonsuspensionand99mTc-MIBIfortheintra-operativelocalizationoftheparathyroidglands［J］.AmJOtolaryngol,2018,39(2):138-141.［12］??ZengM,LiuW,ZhaX,etal.99mTc-MIBISPECT/CTimaginghadhighsensitivityinaccuratelocalizationofparathyroidsbeforeparathyroidectomyforpatientswithsecondaryhyperparathyroidism［J］.RenFail,2019,41(1):885-892.［13］??JiaF,XueY,LiuK,etal.Effectsoftotalparathyroidectomytreatmentonparathyroidhormonelevels,recurrentlaryngealnervefunction,andtherateofinfectioncomplicationsofsecondaryhyperparathyroidismpatientsunderimageinformationhealthmonitoringbymagneticresonanceimaging［J］.NeurosciLett,2020,735:135195.［14］??葉穎,吳文浩,王國杰,等.血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進患者甲狀旁腺病變的MRI特征［J］.中國醫(yī)學影像學雜志,2019,27(2):139-143.［15］??KettelerM,BlockGA,EvenepoelP,etal.Diagnosis,evaluation,prevention,andtreatmentofchronickidneydisease-mineralandbonedisorder:synopsisofthekidneydisease:improvingglobaloutcomes2017clinicalpracticeguidelineupdate［J］.AnnInternMed,2018,168(6):422-430.［16］??KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKD-MBDUpdateWorkGroup.KDIGO2017clinicalpracticeguidelineupdateforthediagnosis,evaluation,prevention,andtreatmentofchronickidneydisease-mineralandbonedisorder(CKD-MBD)［J］.KidneyIntSuppl(2011),2017,7(1):1-59.［17］??程若川,蘇艷軍.我國外科治療腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的適應證與風險思考［J］.中國臨床新醫(yī)學,2019,12(3):241-246.［18］??于芳,賀青卿.治療腎性甲狀旁腺功能亢進首選西那卡塞還是外科手術(shù)?［J］.中華內(nèi)分泌外科雜志,2018,12(2):92-95.［19］??KimSM,LongJ,Montez-RathME,etal.Ratesandoutcomesof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