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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 核醫(yī)學(xué)甲狀旁腺顯像讓甲狀旁腺功能亢進(jìn)病灶現(xiàn)身1.什么是甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥？甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥簡稱甲旁亢，是指甲狀旁腺激素分泌過多所致的鈣磷代謝異常性疾病。甲狀腺是成年人最大的內(nèi)分泌腺，位于頸部正中，形似蝴蝶。甲狀旁腺與甲狀腺關(guān)系密切，多緊密附于甲狀腺左、右兩葉的背側(cè)。甲狀旁腺是人體最小的內(nèi)分泌腺體，大約3~5mm，個體差異大，大多數(shù)人有2對，但有的人可能只有1對，還有的人可多達(dá)10多個。除了數(shù)量有差異外，甲狀旁腺的位置也有差異，有的甲狀旁腺并不在甲狀腺兩葉的背側(cè)，而是位于甲狀腺前方、胸腺、縱隔甚至甲狀腺內(nèi)。甲狀旁腺主要分泌甲狀旁腺激素，功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣磷的平衡，具有升血鈣和降血磷的作用。2.甲旁亢有哪些表現(xiàn)？（1）骨與關(guān)節(jié)疼痛：當(dāng)甲狀旁腺亢進(jìn)時會自主性分泌過多的甲狀旁腺激素，引起廣泛的骨質(zhì)脫鈣，骨密度顯著下降，嚴(yán)重時可致骨骼畸形與病理性骨折，進(jìn)而引發(fā)骨痛。（2）高鈣血癥：骨質(zhì)廣泛脫鈣可導(dǎo)致血鈣水平升高，輕度升高時病人多無明顯不適，但血鈣高到一定水平后可出現(xiàn)高鈣危象，需要及時糾正。（3）泌尿系結(jié)石：甲旁亢可導(dǎo)致高鈣血癥，而血鈣長期處于高水平者泌尿系結(jié)石的發(fā)生率大大提高。3.如何診斷甲旁亢？甲旁亢的發(fā)病率較低，當(dāng)病人因骨與關(guān)節(jié)疼痛或泌尿系結(jié)石來就診時易被臨床醫(yī)生忽視而漏診。甲旁亢多伴有高鈣血癥及高甲狀旁腺激素血癥，對臨床具有一定的提示意義。由于甲狀旁腺體積較小，且多貼附于甲狀腺背側(cè)，常規(guī)影像學(xué)檢查如CT、MRI等難以區(qū)分甲狀腺與甲狀旁腺。甲狀旁腺核素顯像是反映甲狀旁腺病變的功能成像技術(shù)，可清晰顯示功能亢進(jìn)的甲狀旁腺的位置，并可發(fā)現(xiàn)位于甲狀腺前方、胸腺、縱隔甚至甲狀腺內(nèi)的異位甲狀旁腺，主要用于甲旁亢的術(shù)前定位診斷，在甲旁亢術(shù)后復(fù)發(fā)也有重要的臨床價值。下圖是一位37歲的男性患者，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松伴骨折,血甲狀旁腺激素明顯升高，高血鈣，超聲顯示雙腎結(jié)石，患者在核醫(yī)學(xué)科接受了甲狀旁腺核素顯像，注射顯像劑后20分鐘的早期顯像示左下甲狀旁腺區(qū)結(jié)節(jié)狀放射性濃聚區(qū)；注射后120分鐘的延遲顯像示甲狀腺兩葉顯影消退，左下甲狀旁腺區(qū)見結(jié)節(jié)狀放射性濃聚區(qū)，呈“水落石出”征?；颊吆髞斫邮芰俗笙录谞钆韵偾谐g(shù)，病理為甲狀旁腺腺瘤，術(shù)后患者的甲狀旁腺激素和血鈣均恢復(fù)正常。2022年09月16日
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張正賢副主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT，簡稱繼發(fā)性甲旁亢），是指在慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征、Fanconi綜合征和腎小管酸中毒、維生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情況下，甲狀旁腺長期受到低血鈣、低血鎂或高血磷的刺激而分泌過量的甲狀旁腺激素（PTH），以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢性代償性臨床表現(xiàn)，長期的甲狀旁腺增生最終導(dǎo)致形成功能自主的腺瘤。繼發(fā)性甲旁亢是一種嚴(yán)重的疾病，?它會損害人體的骨骼系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)，還會造成皮膚病變，諸如皮膚瘙癢、鈣化、粗糙、結(jié)節(jié)形成以及缺血性潰瘍。對于慢性腎臟病的患者而言繼發(fā)性甲旁亢很常見，危害很大，傷“骨”又傷“心”，所以想要控制好必須堅(jiān)持充分透析（透析患者）、定期檢查、控制飲食、適量運(yùn)動、積極配合醫(yī)生治療！?2022年08月10日244
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 視頻中的李先生一直膝蓋疼痛，到骨科就診也未查出什么問題。近2年來，李先生感到膝關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重，雖然患者止痛片吃了不少，但是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的方法只能治標(biāo),無法根除病灶。后來到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)：血鈣升高、甲狀旁腺激素增高?，最后發(fā)現(xiàn)患者膝蓋疼痛是由于“甲狀旁腺瘤”引起的。～～～～～～～～～～～～～～～～“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡稱原發(fā)甲旁亢）”是指甲狀旁腺本身病變，導(dǎo)致合成與分泌過多的甲狀旁腺激素，引起骨骼、腎臟、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病變和鈣磷代謝紊亂。因其發(fā)病隱蔽，缺乏特征性表現(xiàn)，臨床容易誤診。近年來，此病有上升趨勢，僅次于糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥。如果有以下表現(xiàn)者，均應(yīng)考慮原發(fā)甲旁亢的可能，不可輕心大意：1．腰痛、全身骨關(guān)節(jié)疼痛與氣候變化無關(guān)，并且抗風(fēng)濕治療無效者；2．反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎盂腎炎，尤其雙側(cè)同時發(fā)病者；3．反復(fù)發(fā)作的急性胃腸炎、慢性胰腺炎、頑固性便秘等，常規(guī)治療無效者。?????????????????????????【醫(yī)學(xué)科普知識】?原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥10個問題一、甲狀腺的形態(tài)與位置甲狀旁腺分上下兩對，共4個腺體，分別起源于胚胎時期第3和第4對咽囊。甲狀旁腺位置變異較大，尤其是下對腺體。通常位于甲狀腺外科被膜內(nèi)，緊密附著于甲狀腺背面內(nèi)側(cè)，但也可能在甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)、氣管周圍脂肪內(nèi)甚至胸骨后。甲狀旁腺外觀呈黃褐色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。每個腺體長5～6mm，寬3～4mm，厚2mm，重30～45mg，總重約150～200mg。甲狀旁腺血液供應(yīng)80％來自甲狀腺下動脈，靜脈回流至甲狀腺下靜脈，其神經(jīng)支配和淋巴回流同甲狀腺。二、甲狀旁腺的作用甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素(PTH)，主要作用于骨骼和腎臟，其生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣磷平衡。血鈣水平的維持主要依靠PTH和維生素D3(Vit-D)。PTH通過以下3條途徑升高血鈣：①提高破骨細(xì)胞活力，使骨鈣溶解人血，致血鈣和血磷濃度升高；②加強(qiáng)遠(yuǎn)端腎小管對鈣的回吸收，同時抑制近端腎小管對磷的回吸收，提升血鈣而降低血磷；③在維生素D3存在下，加強(qiáng)小腸對鈣吸收。此外，PTH還能提高腎臟對磷的清除率，從而其總的效果是升高血鈣、降低血磷。當(dāng)血鈣濃度超過腎閾時，血鈣同樣會被排出，因而甲狀旁腺功能亢進(jìn)時，臨床表現(xiàn)為高血鈣、低血磷、高尿鈣、高尿磷。反之，切除甲狀旁腺后，血鈣降低、血磷升高、尿鈣、尿磷都降低。三、維生素D的作用在陽光照射下，皮膚中的膽固醇轉(zhuǎn)化為膽固化醇。膽固化醇在肝臟轉(zhuǎn)化為25羥膽固化醇，再到腎臟變?yōu)?，25-二羥膽固化醇，即活性維生素-D(Vt-D3）?；钚跃S生素-D(Vt-D3）通過促進(jìn)小腸吸收鈣而升高血鈣。實(shí)際上血鈣的維持主要依靠：1.功能正常的甲狀旁腺；2．功能正的肝臟；3．功能正常的腎臟；4．足夠的鈣攝入量；5．血中合適含量的Vt-D3；6．以及一定的大陽光照。四、降鈣素的作用甲狀腺內(nèi)的C-細(xì)胞分泌降鈣素，能拮抗PTH的作用，抑制破骨細(xì)胞活動和骨質(zhì)溶解，并增加尿中鈣、磷的排出量。降鈣素只在生長發(fā)育、妊娠、哺乳期等全身對鈣需求量增加的時期，對保持骨骼系統(tǒng)鈣含量的穩(wěn)定起重要作用，但對維持血鈣作用不大。五、甲旁亢血鈣不一定升高研究甲狀旁腺功能亢進(jìn)(hyperparathyroidism)首先要明確：血鈣升高不一定代表甲旁亢，因?yàn)樵S多惡性腫瘤可以通過分泌PTH相關(guān)蛋白(PTH-P)(如肺鱗狀細(xì)胞癌)，或骨質(zhì)破壞（如乳腺癌)，而使血鈣升高。另一方面，甲旁亢時，血鈣不一定升高。甲旁亢的特點(diǎn)在于甲狀旁腺素(PTH)的超量分泌。六、甲旁亢的類型甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要分為3種：1、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(primaryhyperparathyroidism，PHPT)；2、腎衰后（繼發(fā)）甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondaryhyperparathyroidism，SHPT)；3、腎移植后(三發(fā))甲狀旁腺功能亢進(jìn)(yhyperparayroism，THPT)。腎衰后，腎臟無法合成足夠Vt-D3，加之透析損失，血鈣因而下降，刺激甲狀旁腺增生，分泌大量的PTH，形成SHPH，但此時血鈣不但不升高，反而可能下降；患者接受腎移植后，血鈣回升至正常范圍，但此時的甲狀旁腺仍保持增生狀態(tài)，并對血鈣升高的負(fù)反饋?zhàn)饔檬ッ舾行?，仍然保持PTH的高量分泌，形成THPT。七、原發(fā)性甲旁亢（一）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(PHPT)的3種病理分型l、單發(fā)甲狀旁腺腺瘤(singleparathyroidadenoma)這是甲旁亢的最常見原因。甲狀旁腺的4個腺體之一被高功能腺瘤所取代，后者自主性分泌過量的PTH，致使血鈣升高，而其他腺體的功能被抑制。2、彌漫性甲狀旁腺增生(diffuseparathyroidhyperplasia)不常見。兩個以上腺體的分泌細(xì)胞過度增生，分泌過量的PTH。病因不明。3、甲狀旁腺癌(parathyroidcarcinoma)極罕見，并且只發(fā)生于4個腺體之一。腫瘤使血鈣、PTH顯著升高。一般腫瘤觸診可及。八、原發(fā)性甲穿亢臨床表現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要有3種類型的臨床表現(xiàn)：①腎型：約占70％，主要表現(xiàn)為尿路結(jié)石。與PHPT時尿中磷酸鹽排出增多、堿性增強(qiáng)，有利于鈣鹽成石有關(guān)。在系統(tǒng)檢查尿路結(jié)石患者中，約4％發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤。②骨型：約占10％。表現(xiàn)為骨骼廣泛的脫鈣及骨膜下骨質(zhì)吸收。嚴(yán)重者稱為全身纖維囊性骨炎(Vonrecklinghausen病)。X線示骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)變薄、骨骼變形及骨內(nèi)多數(shù)透明的囊腫影。病變骨呈結(jié)節(jié)狀增厚、凹凸不平或彎曲；常伴疼痛，容易發(fā)生病理性骨折。③腎骨型：約占20％，為以上兩者的混合型，表現(xiàn)為尿路結(jié)石和骨骼脫鈣病變?；颊咧?，約10％因血鈣過高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指腸潰瘍，部分患者可因胰石梗阻繼發(fā)胰腺炎。九、原發(fā)甲旁亢的診斷上述臨床表現(xiàn)加血鈣＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97mmol/L，血中堿性磷酸酶升高，尿鈣排出增高，低鈣試驗(yàn)（限制鈣人量3.75mmol/d，3～5天）尿鈣排出量高于5mmol/24h即可確診。另外，完整PTH鏈測定可幫助確診十、原發(fā)甲旁亢的治療除手術(shù)風(fēng)險過大、不能耐受手術(shù)者，所有有臨床癥狀的患者都適宜手術(shù)治療。手術(shù)有立竿見影之效。術(shù)后有可能出現(xiàn)暫時性的低鈣，通過補(bǔ)鈣可以緩解。由于甲狀旁腺位置變異較大，術(shù)前可利用放射性示蹤劑、超聲、CT、MRI等方法對其進(jìn)行定位，減少手術(shù)難度及復(fù)發(fā)可能。2022年07月30日220
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 周四上午查房，本周一做手術(shù)的所有患者恢復(fù)得不錯，她（他）們今天順利出院。當(dāng)?shù)讲》繒r，患者已經(jīng)整理好行李，歸心似箭。其中，一位原發(fā)性甲旁亢患者讓我印象深刻：該患者多年的膝關(guān)節(jié)疼痛，原來是甲狀旁腺在作怪！周一手術(shù)切除右下甲旁腺瘤后，術(shù)后三天患者的膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。隨著時間的推移，患者的膝關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)該能完全消失?【患者病情介紹】某周五上午門診，一位患者在家人的陪伴下步履蹣跚進(jìn)入診室。“魯大夫，我的膝關(guān)節(jié)疼痛非常厲害，尤其是走路上樓難以忍受?”患者坐在診椅上邊說邊遞給我一摞檢查資料。我習(xí)慣性先翻閱患者帶來的檢查資料，邊畫圖邊記錄。此時，作為專業(yè)醫(yī)生的我，當(dāng)然知道引起患者膝關(guān)節(jié)疼痛的原因。原來，患者今年69歲。2018年初患者參加常規(guī)體檢，血鈣升高，因無任何不適癥狀，故患者未在意。2018年4月份，患者感到腰痛，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出，在積水潭醫(yī)院骨科行“經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張式椎體后凸成形術(shù)”，術(shù)后腰痛好轉(zhuǎn)。2019年4月份，患者到醫(yī)院復(fù)查，血鈣高、24小時尿鈣升高、甲狀旁腺激素升高，當(dāng)時患者依舊未在意。2019年8月份，患者復(fù)查彩超及同位素檢查提示：甲狀腺右葉下極旁腺瘤。2019年11月份，患者突然出現(xiàn)“腎絞痛”，最后確診“腎結(jié)石”，經(jīng)對癥治療腎絞痛緩解。2020年10月份，患者再次復(fù)查提示“右腎結(jié)石、腎輸尿管擴(kuò)張積水”，隨后行“腎碎石”，腎結(jié)石消失。2021年4月份，患者到醫(yī)院復(fù)查，血鈣升高、24小時尿鈣升高、甲狀旁腺激素升高；CT、B超、同位素檢查均提示“右下極甲狀旁腺增生”；骨密度檢查提示骨量減少、骨質(zhì)疏松。診斷“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡稱原發(fā)甲旁亢）是明確的”。但患者未釆取任何治療措施。2022年5月份，患者到醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果與2021年檢查結(jié)果類似，依舊是“血鈣高、甲狀旁腺激素升高，甲狀腺右下旁腺增生”。值得一提的是，近3年來，患者感到膝關(guān)節(jié)疼痛，且逐漸加重，現(xiàn)在連走路都需要家人攙扶。雖然患者止痛片吃了不少，但是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的方法只能治標(biāo),無法根除病灶。經(jīng)過詳細(xì)詢問患者發(fā)病過程以及檢查結(jié)果，患者近4年出現(xiàn)的“血鈣升高、血磷下降、甲狀旁腺素異常增生、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石、腰腿及膝關(guān)節(jié)疼痛等”，這些癥狀都是“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥”的臨床表現(xiàn)，換句話說，就是“右葉下極甲狀旁腺瘤”在患者身體里作怪！2022年7月下旬，“右下甲狀旁腺切除術(shù)”如期實(shí)施。術(shù)后，病理結(jié)果證實(shí)術(shù)前推斷，患者所有的實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)也均恢復(fù)正常。術(shù)后三天，困擾患者多年的骨關(guān)節(jié)痛緩解了，輕盈的腳步告別了此前的蹣跚步履。（該視頻是征得患者本人及家屬同意拍攝的，感謝患者家屬協(xié)助拍攝）【原發(fā)甲旁亢科普知識】一、原發(fā)甲旁亢概念“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥”是指甲狀旁腺本身病變，導(dǎo)致合成與分泌過多的甲狀旁腺激素，引起骨骼、腎臟、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病變和鈣磷代謝紊亂。因其發(fā)病隱蔽，缺乏特征性表現(xiàn)，臨床容易誤診。近年來，此病有上升趨勢，僅次于糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥。二、原發(fā)性甲旁亢(PHPT)的三種病理分型l、單發(fā)甲狀旁腺腺瘤(singleparathyroidadenoma)這是甲旁亢的最常見原因。甲狀旁腺的4個腺體之一被高功能腺瘤所取代，后者自主性分泌過量的PTH，致使血鈣升高，而其他腺體的功能被抑制。2、彌漫性甲狀旁腺增生(diffuseparathyroidhyperplasia)不常見。兩個以上腺體的分泌細(xì)胞過度增生，分泌過量的PTH。病因不明。3、甲狀旁腺癌(parathyroidcarcinoma)極罕見，并且只發(fā)生于4個腺體之一。腫瘤使血鈣、PTH顯著升高。一般腫瘤觸診可及。三，原發(fā)性甲旁亢臨床表現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要有三種類型的臨床表現(xiàn)：①腎型：約占70％，主要表現(xiàn)為尿路結(jié)石。與PHPT時尿中磷酸鹽排出增多、堿性增強(qiáng)，有利于鈣鹽成石有關(guān)。在系統(tǒng)檢查尿路結(jié)石患者中，約4％發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤。②骨型：約占10％。表現(xiàn)為骨骼廣泛的脫鈣及骨膜下骨質(zhì)吸收。嚴(yán)重者稱為全身纖維囊性骨炎(Vonrecklinghausen病)。X線示骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)變薄、骨骼變形及骨內(nèi)多數(shù)透明的囊腫影。病變骨呈結(jié)節(jié)狀增厚、凹凸不平或彎曲；常伴疼痛，容易發(fā)生病理性骨折。③腎骨型：約占20％，為以上兩者的混合型，表現(xiàn)為尿路結(jié)石和骨骼脫鈣病變?；颊咧?，約10％因血鈣過高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指腸潰瘍，部分患者可因胰石梗阻繼發(fā)胰腺炎。四、原發(fā)甲旁亢的診斷上述臨床表現(xiàn)加血鈣＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97mmol/L，血中堿性磷酸酶升高，尿鈣排出增高，低鈣試驗(yàn)（限制鈣人量3.75mmol/d，3～5天）尿鈣排出量高于5mmol/24h即可確診。另外，完整PTH鏈測定可幫助確診五、原發(fā)甲旁亢的治療手術(shù)有立竿見影之效。術(shù)后有可能出現(xiàn)暫時性的低鈣，通過補(bǔ)鈣可以緩解。除手術(shù)風(fēng)險過大、不能耐受手術(shù)者，所有有臨床癥狀的患者都適宜手術(shù)治療。由于甲狀旁腺位置變異較大，術(shù)前可利用放射性示蹤劑、超聲、CT、MRI等方法對其進(jìn)行定位，減少手術(shù)難度及復(fù)發(fā)可能。如果有以下表現(xiàn)者，均應(yīng)考慮原發(fā)甲旁亢的可能，不可輕心大意：1．腰痛、全身骨關(guān)節(jié)疼痛與氣候變化無關(guān)，并且抗風(fēng)濕治療無效者；2．反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎盂腎炎，尤其雙側(cè)同時發(fā)病者；3．反復(fù)發(fā)作的急性胃腸炎、慢性胰腺炎、頑固性便秘等，常規(guī)治療無效者。2022年07月21日367
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 血鈣高了怎么辦？前言????近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和健康知識的普及，大家對自身健康越來越重視，健康體檢也日益普及。在諸多體檢項(xiàng)目中，肝腎功能及電解質(zhì)檢查常常不可或缺。在這些電解質(zhì)中，大家經(jīng)常只關(guān)注意到血鉀、鈉等異常，而血鈣的異常常常被忽視。今天，我們就來聊聊這個容易被忽視、但又可能危及生命的電解質(zhì)異常——高鈣血癥。01、什么是高鈣血癥？???人體的鈣99%以上位于骨骼和牙齒中，是骨組織的主要組分之一；其他＜1%的鈣存在于非骨組織，血液和細(xì)胞外液中的鈣僅占約0.1%，雖然比例低，但參與人體很多的基本生理功能，包括維持神經(jīng)肌肉正常功能、參與凝血過程、調(diào)節(jié)細(xì)胞膜和毛細(xì)血管通透性等等。血鈣中約一半是游離鈣，發(fā)揮生理效應(yīng)。約45%的血鈣與蛋白結(jié)合，其中80%與白蛋白結(jié)合，20%與球蛋白結(jié)合。因此，白蛋白水平過高或過低，均會影響測得的血清總鈣水平，這個時候就需要計(jì)算校正后的血鈣。???血鈣在化驗(yàn)單中簡寫為Ca，血鈣的測定包括血清總鈣（多出現(xiàn)在生化報(bào)告單中）和血漿游離鈣/離子鈣（多為單獨(dú)檢測）。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測方法不同，因此正常值范圍也有所不同。高鈣血癥是指血清總鈣或游離鈣大于正常值的上限。通常參照血總鈣水平分為輕度、中度、重度。輕度高鈣血癥：血清總鈣高于正常，但<3mmol/L，中度高鈣血癥：血清總鈣3～3.5mmol/L，重度高鈣血癥：血清總鈣>3.5mmol/L。02、高鈣血癥有哪些表現(xiàn)？????高鈣血癥會影響人體的多個系統(tǒng)，包括骨骼與肌肉系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)精神系統(tǒng)等，其癥狀與血鈣升高程度及持續(xù)升高時間有關(guān)：（1）輕度高鈣血癥（血鈣濃度<3mmol/L）：可能沒有明顯癥狀或者僅有一些不特異的癥狀，如便秘、乏力及精神心理異常。（2）中度高鈣血癥（血鈣濃度3-3.5mmol/L）：經(jīng)常會有口渴、多飲、多尿；容易出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括食欲下降、惡心、嘔吐、便秘，甚至急性胰腺炎等；血鈣升高后可導(dǎo)致尿鈣水平升高，長期高鈣血癥的患者可以出現(xiàn)腎結(jié)石，可以有發(fā)作性的腰痛伴尿血，甚至尿中排出結(jié)石，超聲或CT或X線檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石或腎臟鈣化，腎結(jié)石可以為雙側(cè)都有，還容易反復(fù)發(fā)作。容易并發(fā)泌尿系感染，時間長了可出現(xiàn)腎功能不全。有些患者會合并骨痛、活動受限等骨骼病變相關(guān)的癥狀。（3）重度高鈣血癥（血鈣濃度＞3.5mmol/L）或血鈣急劇升高：上述癥狀常常進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)脫水、昏迷等。03、為什么會出現(xiàn)高鈣血癥？????導(dǎo)致高鈣血癥的原因繁多，最常見的原因是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡稱原發(fā)性甲旁亢）和惡性腫瘤，占90%以上。（1）原發(fā)性甲旁亢???原發(fā)甲旁亢是由于甲狀旁腺組織本身的病變使得甲狀旁腺素（PTH）分泌過多，進(jìn)而導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，是引起人體血鈣升高的最常見病因之一。根據(jù)國外報(bào)道，其患病率高達(dá)1/500～1/1000，僅低于甲狀腺疾病和糖尿病，是西方國家第三大常見的內(nèi)分泌疾病。我國近年隨著體檢的普及，原發(fā)甲旁亢的檢出率逐年升高，目前已經(jīng)成為影響人群健康的一類常見的內(nèi)分泌疾病。該病女性更多見一些，男女比約為1：3。（2）惡性腫瘤????惡性腫瘤是高鈣血癥的另一個最常見原因，據(jù)報(bào)道20％～30%的惡性腫瘤患者在病程中會發(fā)生高鈣血癥。惡性腫瘤導(dǎo)致高鈣血癥的原因主要有兩方面：一方面是由于腫瘤侵犯骨骼（如乳腺、肺、腎、甲狀腺、前列腺癌），直接破壞骨組織，將骨鈣釋放出來，引起高鈣血癥。另一方面是由于某些腫瘤（如上皮細(xì)胞樣肺癌、腎癌）可以產(chǎn)生與甲狀旁腺素類似的物質(zhì)、前列腺素E及破骨細(xì)胞活化因子等，使骨吸收增加而釋放骨鈣。腫瘤患者如果出現(xiàn)高鈣血癥，提示其預(yù)后極差。（3）其他????其他可能導(dǎo)致血鈣升高的原因包括：1）其他內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺毒癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、血管活性腸肽瘤（VIP瘤）等。2）藥物：維生素A中毒、噻嗪類利尿藥、碳酸鋰等。3）其他，如肉芽腫性疾病、長期制動、急性和慢性腎功能衰竭等。04、發(fā)現(xiàn)血鈣高了怎么辦？????如果您發(fā)現(xiàn)血鈣異常升高，需盡快重復(fù)測定血鈣以除外檢驗(yàn)誤差，還需注意是否存在脫水及白蛋白水平異常等問題。???如確實(shí)為高鈣血癥，需要注意多飲水，保證足夠的尿量；避免長時間不活動的情況；避免高鈣飲食（如牛奶、奶酪、豆腐干、芥菜、河蝦等）及可能升高血鈣的藥物；及時就診并遵醫(yī)囑應(yīng)用必要的藥物降鈣治療，如降鈣素、雙膦酸鹽等。同時，積極內(nèi)分泌?？凭驮\，對高鈣血癥病因進(jìn)行全面評估。首先明確是否存在長期制動、服用升高血鈣的藥物等誘因。如無上述原因，則進(jìn)一步評估是否為原發(fā)性甲旁亢或其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。如除外原發(fā)性甲旁亢及其他內(nèi)分泌疾病，可進(jìn)一步篩查是否存在實(shí)體腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤，必要時腫瘤內(nèi)科或血液科門診就診。結(jié)語????大家在發(fā)現(xiàn)高鈣血癥后需及時就醫(yī)，積極明確病因、配合治療，把疾病帶來的影響降到最低。2022年05月29日618
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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會甲狀腺及代謝外科學(xué)組，中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會.?原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥圍手術(shù)期處理中國專家共識（2020版）[J].中國實(shí)用外科雜志,2020,40(6):634-638.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥圍手術(shù)期處理中國專家共識（2020版）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會甲狀腺及代謝外科學(xué)組中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會中國實(shí)用外科雜志,2020,40(6):634-638通信作者：劉金鋼，E-mail：liujg1347@sina.com;廖泉，E-mail：lqpumc@126.com;代文杰，E-mail：davidhmu@163.com???甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體之一，其分泌的甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）可直接或間接作用于骨、腎和小腸等組織器官，調(diào)節(jié)和維持血鈣水平。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（hyperparathyroidism，HPT），簡稱甲狀旁腺功能亢進(jìn)，是由于甲狀旁腺激素主動或被動分泌過多而導(dǎo)致的鈣磷及骨代謝紊亂，從而引起的一組特殊臨床綜合征。甲狀旁腺功能亢進(jìn)在臨床上可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性3種，以原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)多見。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primaryhyperparathyroidism，PHPT）發(fā)病原因包括甲狀旁腺腺瘤、增生和癌，病變腺體可單發(fā)也可多發(fā)，其中85%的PHPT是由單發(fā)腺瘤引起的。????甲狀旁腺切除術(shù)是PHPT最有效治療手段，而圍手術(shù)期處理是PHPT病人手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)。為規(guī)范PHPT圍手術(shù)期處理，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會甲狀腺及代謝外科學(xué)組、中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會特制定本專家共識。1??術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查典型PHPT實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)是高鈣血癥、低磷血癥、高鈣尿癥、高磷尿癥和高PTH血癥。此外，根據(jù)血清鈣水平可有高血鈣性PHPT和正常血鈣性PHPT，也有極少數(shù)和血鈣水平不匹配的血清PTH正常的PHPT。實(shí)驗(yàn)室檢查對于PHPT病人的診斷及鑒別診斷具有重要作用。1.1??血清總鈣和血清游離鈣??血清總鈣（通常稱為血鈣）的測定在PHPT病人中最常用。血清中鈣的分布特點(diǎn)是50%以游離鈣存在，10%與陰離子結(jié)合，40%與蛋白結(jié)合。為了減少血清白蛋白對血鈣的影響，血清總鈣需要通過實(shí)測血清白蛋白進(jìn)行校正。校正公式：校正后的血鈣（mg/dL）=（0.8x［4.0–實(shí)測血清白蛋白（g/dL）］）+實(shí)測血鈣（mg/dL）。????血清游離鈣是血液中直接發(fā)揮作用的鈣成分，因此，在判斷血鈣水平方面較血清總鈣更為準(zhǔn)確，其不受血清白蛋白的影響。但由于血清游離鈣測定對血樣的抽取、保存和檢測條件要求較為嚴(yán)格，故僅能在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展。但對于疑診正常血鈣的PHPT病人，即PTH升高而多次校正后的血清總鈣均正常，須檢測血清游離鈣水平［1-3］。1.2??血清PTH??血清PTH是由多種PTH片段構(gòu)成的，目前常用的二代免疫法測出的PTH是全片段PTH（intactPTH）。血清PTH升高或不恰當(dāng)?shù)恼＃ㄈ绺哜}血癥時PTH未受抑制降低而表現(xiàn)為正常）是診斷PHPT的重要條件之一。血清PTH檢測是疑診PHPT最常用檢測指標(biāo)。在PTH輕度升高而血清總鈣仍在正常范圍內(nèi)時，須要多次同時檢測病人的血清鈣及PTH水平，同時結(jié)合血清游離鈣、24h尿鈣磷水平以及血清維生素D水平進(jìn)行綜合評估，進(jìn)行鑒別診斷。1.3??25-羥維生素D??所有疑診PHPT病人均需要檢測血清25-羥維生素D（25-OHD）水平。維生素D缺乏可導(dǎo)致血清鈣降低從而反饋性引起PTH升高。所以疑診PHPT病人進(jìn)行25-OHD檢測有助于鑒別診斷維生素D缺乏引起的PTH升高。此外，PHPT病人出現(xiàn)維生素D缺乏時可加重骨病、病變旁腺腺體體積增大［4-5］，通過25-OHD檢測為術(shù)前及術(shù)后維生素D的補(bǔ)充提供證據(jù)。1.4??血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、24h尿鈣和24h尿肌酐????測定血Cr和BUN等腎功能檢查，并結(jié)合病人腎臟病史有助于原發(fā)性、腎性繼發(fā)性和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的鑒別［6］。通過Cr推算腎小球?yàn)V過率有助于評估無癥狀性PHPT病人手術(shù)適應(yīng)證［5］。計(jì)算鈣/肌酐清除率比率［CCCR=（24h尿鈣/血清總鈣）/（24h尿肌酐/血肌酐）］有利于PHPT的診斷及鑒別診斷，必要時進(jìn)行CaSR基因測序。????24h尿鈣有助于PHPT與使用噻嗪類利尿劑、25-OHD缺乏或腎功能不全等原因引起的低尿鈣相鑒別［4，7-8］。1.5??其他實(shí)驗(yàn)室檢查??大部分PHPT病人會伴有低磷血癥和高堿性磷酸酶血癥，血清堿性磷酸酶水平有助于評價骨病的嚴(yán)重程度。2??術(shù)前定位檢查甲狀旁腺影像學(xué)檢查不能代替PHPT的定性診斷［5］。PHPT常用的無創(chuàng)性術(shù)前定位檢查方法有超聲、核素顯像、CT/四維CT（4D-CT）成像及MRI等。????超聲檢查是術(shù)前最常用、性價比最高的PHPT影像學(xué)定位檢查方法，并且具有無輻射的優(yōu)點(diǎn)。超聲下甲狀旁腺腺瘤通常表現(xiàn)為邊界清楚的卵圓形，呈縱行狀、實(shí)性、均勻性低回聲。當(dāng)甲狀腺組織發(fā)生病變，如發(fā)生甲狀腺炎或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時，超聲定位甲狀旁腺病變的敏感度下降［9］。此外，外突的甲狀腺結(jié)節(jié)、突出的血管、頸部淋巴結(jié)以及食管也會影響超聲對病變甲狀旁腺識別的敏感性和特異性［10］。對于異位甲狀旁腺，尤其是甲狀腺內(nèi)或食管后腺體，超聲定位更為困難，其診斷精準(zhǔn)性高度依賴于操作者技術(shù)水平且不能檢查胸骨后或縱隔情況。????核素顯像主要從功能上對甲狀旁腺病變進(jìn)行定位診斷。常用的甲狀旁腺顯像劑為99mTc標(biāo)記的甲氧基異腈（sestamibi，MIBI），即99mTc-MIBI。MIBI具有術(shù)前定位準(zhǔn)確、輻射劑量小等優(yōu)點(diǎn)，但對多發(fā)甲狀旁腺病變的敏感度略低。核素顯像的檢出率受較多因素影響，而SPECT/CT與MIBI的結(jié)合可以使病變旁腺的定位準(zhǔn)確性顯著增高［11］，SPECT/CT斷層融合顯像兼具功能影像和解剖影像的優(yōu)點(diǎn)：核素顯像可顯示高功能的甲狀旁腺組織，CT影像可顯示病灶的大小、位置、形態(tài)及毗鄰關(guān)系，為手術(shù)提供了更豐富的信息。????增強(qiáng)CT/4D-CT結(jié)合MIBI應(yīng)用，對體積較小的旁腺以及縱隔內(nèi)、食管后、頸總動脈鞘內(nèi)、梨狀窩內(nèi)等異位旁腺的確定更加清晰，但有放射輻射暴露及靜脈造影的風(fēng)險［12］。????MRI在PHPT的定位作用中具有無輻射和不需要靜脈造影等優(yōu)點(diǎn)，但使用率低且幽閉恐懼癥者禁用。近年來18F-PET-CT在定位困難的PHPT中具有一定優(yōu)勢，特別是對于懷疑甲狀旁腺癌病人［13］。?????聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上檢查方法可提高功能亢進(jìn)腺體的陽性預(yù)測值，如超聲與MIBI，超聲、MIBI與SPECT/CT，超聲與4D-CT，SPECT/CT與MRI聯(lián)合等。推薦聯(lián)合應(yīng)用不同影像學(xué)檢查進(jìn)行術(shù)前PHPT的定位。3??術(shù)前評估術(shù)前評估包括局部和全身兩個方面：前者考慮病變腺體的數(shù)量、部位、性質(zhì)及與周圍器官的關(guān)系，后者考慮病變給機(jī)體造成的影響及對手術(shù)、麻醉的耐受程度。PHPT可累及多個器官并引起相應(yīng)的臨床癥狀。病人術(shù)前一般狀態(tài)評估和靶器官評估對了解病人狀態(tài)有重要價值。術(shù)前一般評估主要是圍繞手術(shù)安全進(jìn)行。靶器官評估可了解病人甲狀旁腺功能亢進(jìn)的嚴(yán)重程度，利于術(shù)后效果評價及隨訪。3.1??一般狀態(tài)評估??長期的甲狀旁腺功能亢進(jìn)狀態(tài)會引發(fā)電解質(zhì)紊亂，包括鈣、磷、鉀、鎂等離子水平異常。高鈣血癥對全身多個器官均有不同程度影響并引起相應(yīng)臨床癥狀，其對心臟的電生理活動及心臟收縮功能的影響是引起病人死亡的重要因素之一。血鉀異常加劇了這些風(fēng)險的發(fā)生。????首先，應(yīng)詳細(xì)了解病人病史及臨床癥狀（包括有無乏力、易疲勞、體重減輕和食欲減退等非特異性改變），以及基礎(chǔ)疾病治療及控制情況，具體的用藥史（包括鋰制劑、噻嗪類利尿劑、抗凝藥物、降壓藥物、降血糖藥物等）。其次，通過病史和體檢可以對病人的心、肺功能等狀況做出初步的評估（如心功能分級等）。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸片、喉鏡檢查，必要時行心臟彩超、24h動態(tài)心電圖、心肌顯影檢查及肺功能測定等，評估麻醉及手術(shù)的風(fēng)險，并對高危因素做相應(yīng)處理［14］。對全麻病人要求術(shù)前禁煙，加強(qiáng)氣道管理。????由于12%～67%的PHPT病人同時合并甲狀腺疾病，其中合并甲狀腺癌病人可占24%［5，15-16］。除了常見的分化型甲狀腺癌，髓樣癌更是多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（MEN）-2病人的主要臨床表型［17］。所以PHPT病人應(yīng)常規(guī)評價甲狀腺疾病，包括甲狀腺功能測定，建議檢測降鈣素及癌胚抗原，及甲狀腺彩超。對于合并的甲狀腺疾病的手術(shù)指征與單一甲狀腺疾病指征一致，須行手術(shù)干預(yù)的甲狀腺疾病應(yīng)選擇與甲狀旁腺切除手術(shù)同時進(jìn)行［5］。3.2??主要靶器官狀態(tài)評估3.2.1??泌尿系統(tǒng)評估??PHPT病人高尿鈣狀態(tài)可導(dǎo)致鈣鹽在腎盂及腎實(shí)質(zhì)沉積，從而引起腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥。腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥是癥狀性PHPT病人最常見的臨床表現(xiàn)，即使在無癥狀性的PHPT病人中，亞臨床腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥發(fā)生率也達(dá)7%［18］。所以PHPT病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行泌尿系評估。常用的實(shí)驗(yàn)室檢查包括24h尿鈣、血肌酐、影像學(xué)檢查首選泌尿系統(tǒng)彩超和腹部平片檢查，必要時進(jìn)行泌尿系統(tǒng)CT平掃。3.2.2??骨骼狀態(tài)評估??PHPT病人高血清PTH通過上調(diào)破骨細(xì)胞活性導(dǎo)致骨密度隨著時間的延長而降低，從而導(dǎo)致一系列的骨骼病變，包括骨骼畸形、脆性骨折和纖維囊性骨炎（棕色瘤）等［19］。因此，所有PHPT病人均應(yīng)采集骨病病史，同時進(jìn)行骨密度測定。在使用雙能X線吸收計(jì)量法（dual-energyx-rayabsorptiometry，DXA）測定骨密度時，除常規(guī)的腰椎L1-4、髖部（股骨頸及全髖）之外，有條件的醫(yī)院應(yīng)該完善橈骨遠(yuǎn)端1/3部位的骨密度測定。對于骨病變進(jìn)行X線檢查，必要時進(jìn)行全身骨掃描。3.2.3??其他??其他系統(tǒng)評估包括消化系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)等。評估病人有無納差、惡心、嘔吐、消化不良、便秘和反復(fù)性消化道潰瘍等病史。對于高鈣血癥病人出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀時需要行肝膽胰脾彩超檢查，除外有無膽囊結(jié)石、胰腺炎等并發(fā)疾病的發(fā)生。通過了解病人有無認(rèn)知功能障礙、精神異常、記憶力減退等神經(jīng)精神癥狀來進(jìn)行神經(jīng)精神系統(tǒng)的評估。????對疑為MEN病人還應(yīng)對其他內(nèi)分泌器官進(jìn)行評估，如垂體、腎上腺、胰腺等，有條件的可進(jìn)行相關(guān)基因檢測。如明確合并功能性嗜鉻細(xì)胞瘤，須先行嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)。4??術(shù)前處理4.1??術(shù)前補(bǔ)充維生素D??維生素D缺乏的定義不同學(xué)術(shù)組織存在差異，大部分定義為血清25-OHD水平＜30μg/L為不足，25-OHD＜20μg/L為缺乏；通常認(rèn)為25-OHD正常范圍是30~60μg/L。在PHPT病人中維生素D缺乏很常見，術(shù)前在密切監(jiān)測血鈣和尿鈣的前提下補(bǔ)充維生素D使其維持在20～30μg/L，多數(shù)情況下是安全的，有利于PTH水平的下降和減少術(shù)后病人嚴(yán)重低鈣血癥發(fā)生率［5，20］。術(shù)前補(bǔ)充維生素D雖然不會明顯增加血清鈣水平但會增加尿鈣水平，因此，對于高尿鈣病人術(shù)前補(bǔ)充維生素D須謹(jǐn)慎［21］。4.2??高鈣血癥處理??血鈣水平＞2.75mmol/L（11.0mg/dL）為高鈣血癥，＞3.5mmol/L（14.0mg/dL）為高鈣危象，但當(dāng)血鈣＞3mmol/L時即需要積極處理，以便緩解急性癥狀，避免發(fā)展為高鈣危象造成死亡，為術(shù)前定性及定位診斷爭取時間。治療高鈣血癥的主要措施包括擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄、抑制骨吸收等［6］。4.2.1??擴(kuò)容、促尿鈣排泄??高鈣血癥可引起尿量增加從而導(dǎo)致血容量不足，脫水加劇血鈣升高。首先予以低鈣飲食，對于血鈣水平未＞3mmol/L的PHPT病人，鼓勵每日大量飲用不含鈣離子的水，如蒸餾水，最好3L/d。如血鈣＞3mmol/L，則應(yīng)使用生理鹽水進(jìn)行擴(kuò)容補(bǔ)液。推薦前1h輸入200～500mL生理鹽水，后100～200mL/h，第一個24h內(nèi)輸入3～4L生理鹽水，然后每24h輸入2～3L，直到足夠的排尿量（2L/d）［22］。生理鹽水在糾正脫水的同時促進(jìn)尿鈣排泄，但老年病人及心腎功能不全的病人使用時須仔細(xì)計(jì)算出入水量。生理鹽水?dāng)U容可使血鈣降低0.4～0.6mmol/L（1.6～2.4mg/dL）［22］。在血容量糾正之后，可使用袢利尿劑（如速尿），嚴(yán)重高鈣血癥病人禁用噻嗪類利尿劑。呋塞米（速尿）的應(yīng)用劑量為40～80mg靜脈注射，2～4次/d，每天最大劑量為500mg［22］，期間應(yīng)監(jiān)測血鉀情況。4.2.2??抑制骨吸收??PHPT病人高血清PTH通過上調(diào)破骨細(xì)胞活性導(dǎo)致骨吸收增加導(dǎo)致高鈣血癥，術(shù)前可應(yīng)用藥物抑制骨吸收。常用藥物有降鈣素和雙膦酸鹽。降鈣素類藥物通過降低破骨細(xì)胞骨吸收和促進(jìn)尿鈣排出來降低血清鈣水平，可在12～24h內(nèi)快速起效，但效果缺乏持久性，一般在高鈣血癥時首先使用，可使血鈣下降0.25mmol/L（1mg/dL）。靜脈使用雙膦酸鹽可強(qiáng)力有效降低高血鈣，當(dāng)降鈣素類藥物效果欠佳或嚴(yán)重高鈣血癥時應(yīng)盡早開始使用，因其起效需2～4d，達(dá)到最大效果需4～7d，大部分病人用藥后血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)1~3周［6］，但用藥前須注意病人腎功能水平［23］。現(xiàn)常用的雙膦酸鹽有帕米膦酸鈉和唑來膦酸，均單次靜脈滴注。帕米膦酸鈉推薦劑量為30～90mg，唑來膦酸推薦劑量為4mg。對于腎功能正常的病人，帕米膦酸鈉滴注時間應(yīng)在4h以上，唑來膦酸滴注時間應(yīng)在15min以上；對于肌酐清除率在30～60mL/min之間的病人，應(yīng)減少唑來膦酸的劑量，但不建議改變帕米膦酸鈉的劑量。對于肌酐清除率＜35mL/min的病人，應(yīng)根據(jù)病人病情危重性，全面評估利弊后做出決定，不推薦使用唑來膦酸；帕米膦酸鈉輸注時間應(yīng)延長至4～6h，同時考慮減少劑量［22］。????對于上述治療無效的頑固性高鈣危象或因心腎功能障礙不能應(yīng)用上述藥物的高鈣危象病人，還可使用低鈣或無鈣透析液進(jìn)行血液濾過治療，可達(dá)到迅速降低血鈣水平的目的。手術(shù)切除功能亢進(jìn)的病變甲狀旁腺是高鈣血癥性PHPT病人最根本的治療方法，也是降低PHPT病人血清PTH最有效、最快捷的方法，在積極的術(shù)前準(zhǔn)備、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、全面評估麻醉手術(shù)風(fēng)險的前提下，應(yīng)盡早手術(shù)甚至急診手術(shù)。5??手術(shù)治療5.1??手術(shù)適應(yīng)證?PHPT治療最有效的方法是甲狀旁腺切除手術(shù)。PHPT手術(shù)指征包括：（1）具有腎臟、骨骼、胃腸道、精神神經(jīng)等任一系統(tǒng)癥狀或肌無力、功能障礙和睡眠障礙等不典型癥狀者。（2）血清鈣水平高于正常上限0.25mmol/L（1mg/dL）者。（3）有無癥狀性腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥、高鈣尿（24h尿鈣＞400mg/dL）或腎功能受損（腎小球?yàn)V過率＜60mL/min）等任一腎臟受累客觀證據(jù)者。（4）有骨質(zhì)疏松證據(jù)（任何部位骨密度降低2.5個標(biāo)準(zhǔn)差）和（或）出現(xiàn)脆性骨折影像學(xué)證據(jù)者。（5）年齡＜50歲。（6）難以進(jìn)行隨訪觀察的PHPT病人［5-7］。5.2??手術(shù)方式選擇??傳統(tǒng)的PHPT手術(shù)方式為全身麻醉下雙側(cè)甲狀旁腺探查及病變腺體切除，而今隨著術(shù)前、術(shù)中影像技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)定位明確的病人適合接受以精準(zhǔn)定位為導(dǎo)向的病變甲狀旁腺切除（主要是單發(fā)病變腺體），而不進(jìn)行雙側(cè)頸部探查，旨在最小化組織損傷。由于不同診療中心存在一定的技術(shù)差別，針對不同病人情況并沒有固定的、統(tǒng)一的手術(shù)模式。在進(jìn)行手術(shù)方式的選擇時需要遵循幾點(diǎn)原則：以治愈為前提；以醫(yī)院條件、醫(yī)生診療水平為基礎(chǔ)；以病人實(shí)際情況為導(dǎo)向；以微創(chuàng)治療為目標(biāo)。????如果術(shù)前懷疑同時存在多個甲狀旁腺病變（multiglanddisease，MGD），進(jìn)行雙側(cè)頸部探查則是提高治愈率的重要手段。MGD約占PHPT病人的15%［5］，常見于甲狀旁腺增生，少見于甲狀旁腺腺瘤，偶見于甲狀旁腺腺瘤合并甲狀旁腺增生及其他情況。家族性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（例如MEN1/2A等）、輻射暴露史、鋰暴露史等均為MGD發(fā)生的常見病因。5.3??術(shù)中處理??術(shù)中應(yīng)對甲狀旁腺病變性質(zhì)及手術(shù)徹底性進(jìn)行評估，前者為排除甲狀旁腺癌，后者為排除甲狀旁腺多腺體病變。????術(shù)中PTH監(jiān)測（intraoperativePTHmonitoring，IOPM）可為術(shù)中甲狀旁腺功能的實(shí)時評估提供幫助，目前在很多單位得以臨床應(yīng)用，可使治愈率達(dá)到97%～99%［24］。術(shù)前影像學(xué)精準(zhǔn)定位為尋找病變甲狀旁腺腺體起到重要輔助作用；而IOPM則可起到判斷手術(shù)是否成功的作用，對保證多腺體病變的完全切除也有積極意義。目前，IOPM的判斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，如Miami方案、正常范圍方案或雙重標(biāo)準(zhǔn)方案以及其他方案等。其中Miami方案應(yīng)用最為普遍，即腺體切除10min后血漿PTH下降值超過切開皮膚前或切除腺體前最高PTH值50%以上，即判斷為完全切除病變的甲狀旁腺組織，但這僅限于甲狀旁腺良性病變。????術(shù)中γ射線探測技術(shù)能幫助識別功能亢進(jìn)的病變甲狀旁腺，對異位甲狀旁腺病灶的搜尋有積極意義。????術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查可明確切除病變組織是否為甲狀旁腺，協(xié)助判斷病變甲狀旁腺的性質(zhì)。但多數(shù)情況下冰凍切片病理學(xué)檢查無法直接診斷甲狀旁腺癌，如肉眼觀察發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腫瘤呈分葉狀、形態(tài)不規(guī)則、被厚實(shí)的灰白色纖維包裹和分隔、呈黃白色而質(zhì)硬、切面有鈣化和囊性變，須高度懷疑甲狀旁腺癌，尤其是當(dāng)病變組織與甲狀腺或周圍肌肉等軟組織致密粘連、侵犯喉返神經(jīng)時。必要時行同側(cè)甲狀腺腺葉、峽部及腫物的整塊切除，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)［13］。????甲狀旁腺手術(shù)術(shù)中可選擇應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)以減少喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)外支損傷的發(fā)生，尤其是在特殊位置的病變及非初次手術(shù)的病人中應(yīng)用有重要的意義。6??術(shù)后處理6.1??術(shù)后觀察指標(biāo)??PHPT術(shù)后4h應(yīng)觀察病人的生命體征。觀察頸部切口情況、有無血腫及出血的發(fā)生、觀察病人有無低鈣血癥等，評估病人聲音質(zhì)量變化情況。對疑有聲帶麻痹病人應(yīng)進(jìn)行聲帶功能的評估，包括術(shù)后1d、術(shù)后1個月、3個月及6個月的聲帶功能評估。6.2??術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)??術(shù)后第一天檢查血清PTH、血清鈣、磷、鉀、鎂、血清堿性磷酸酶，對異常指標(biāo)可采取連續(xù)3d動態(tài)檢測。對術(shù)后持續(xù)PHPT或甲旁減的病人，長期的隨訪方案中還包括25-OHD、尿鈣、尿磷水平監(jiān)測、泌尿系結(jié)石和骨代謝狀況。對疑PHPT術(shù)后未緩解病人應(yīng)評估術(shù)后6個月的血清PTH及血清鈣。如術(shù)后第一天血PTH降至正常，在術(shù)后數(shù)周PTH又升高的病人，要考慮低鈣血癥、維生素D缺乏等因素導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。6.3?術(shù)后藥物治療??術(shù)后低鈣血癥是PHPT病人較常見反應(yīng)，也是引起病人30d內(nèi)再次住院的主要原因之一［25］。術(shù)后可采取預(yù)防性口服鈣劑來減少嚴(yán)重的暫時性低鈣血癥的發(fā)生，如血鈣持續(xù)過低或合并抽搐等明顯癥狀，須靜脈補(bǔ)鈣。如較長時間難以糾正低鈣血癥，須排除低鎂血癥的影響。對維生素D缺乏病人還應(yīng)補(bǔ)充維生素D以防止術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。6.4??術(shù)后隨訪??建議術(shù)后病人進(jìn)行長期隨訪，術(shù)后1年內(nèi)隨訪3~4次，術(shù)后1年以后每年至少隨訪1次。7??結(jié)語PHPT是較常見的內(nèi)分泌骨代謝疾病，手術(shù)是效益比最高且惟一可能治愈的治療方法。圍手術(shù)期處理是PHPT手術(shù)重要環(huán)節(jié)，合理的圍手術(shù)期處理可降低并發(fā)癥發(fā)生率、加速病人康復(fù)、改善病人長期預(yù)后。高鈣血癥的處理是圍手術(shù)期處理的重點(diǎn)，尤其是高鈣危象的處理。術(shù)前精準(zhǔn)的影像學(xué)定位，尤其是聯(lián)合兩種或以上影像學(xué)方法，可提高手術(shù)成功率。聲明：本共識的制定旨在針對PHPT的圍手術(shù)期處理提出適當(dāng)建議供臨床醫(yī)師參考，臨床工作中須結(jié)合醫(yī)院及病人實(shí)際情況進(jìn)行合理處理。參考文獻(xiàn)（在框內(nèi)滑動手指即可瀏覽）［1］??WysolmerskiJJ.Parathyroidhormone-relatedprotein:anupdate［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（9）：2947-2956.［2］??OngGS，WalshJP，StuckeyBG，etal.Theimportanceofmeasuringionizedcalciumincharacterizingcalciumstatusanddiagnosingprimaryhyperparathyroidism［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（9）：3138-3145.［3］??EastellR，ArnoldA，BrandiML，etal.Diagnosisofasymptomaticprimaryhyperparathyroidism:proceedingsofthethirdinternationalworkshop［J］.JClinEndocrinolMetab，2009，94（2）：340-350.［4］??SilverbergSJ.VitaminDDeficiencyandPrimaryHyperparathyroidism［J］.JBoneMinerRes，2010，22（suppl2）：100-104.［5］??WilhelmSM，WangTS，RuanDT，etal.TheAmericanAssociationofEndocrineSurgeonsGuidelinesfordefinitivemanagementofprimaryhyperparathyroidism［J］.JAMASurg，2016，151（10）：959-968.［6］??中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會代謝性骨病學(xué)組.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南［J］.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2014，7（3）：187-198.［7］??BilezikianJP，BrandiML，EastellR，etal.Guidelinesforthemanagementofasymptomaticprimaryhyperparathyroidism:summarystatementfromtheFourthInternationalWorkshop［J］.JClinEndocrinolMetab，2014，99（10）：3561-3569.［8］??ChristensenSE，NissenPH，VestergaardP，etal.Discriminativepowerofthreeindicesofrenalcalciumexcretionforthedistinctionbetweenfamilialhypocalciurichypercalcaemiaandprimaryhyperparathyroidism:afollow-upstudyonmethods［J］.ClinEndocrinol(Oxf)，2008，69（5）：713-720.［9］??BarbarosU，ErbilY，SalmashogluA，etal.Thecharacteristicsofconcomitantthyroidnodulescausefalse-positiveultrasonographyresultsinprimaryhyperparathyroidism［J］.AmJOtolaryngol，2009，30（4）：239-243.［10］??SolbiatiL，OstiV，CovaL，etal.Ultrasoundofthyroid,parathyroidglandsandnecklymphnodes［J］.EurRadiol，2001，11（12）：2411-2424.［11］??MohebatiA，ShahaAR.Imagingtechniquesinparathyroidsurgeryforprimaryhyperparathyroidism［J］.AmJOtolaryngol，2012，33（4）：457-468.［12］??RodgersSE，HunterGJ，HambergLM，etal.Improvedpreoperativeplanningfordirectedparathyroidectomywith4-dimensionalcomputedtomography［J］.Surgery，2006，140（6）：932-941.［13］??中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會，中國研究型醫(yī)院學(xué)會罕見病分會.甲狀旁腺癌診治的專家共識［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2019，35(5):361-368.［14］??多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理中國專家共識（2018版）專家組.多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理中國專家共識(2018版)［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2018，25(7):7-11.［15］??K?semM，AlgünE，KotanC，etal.Coexistentthyroidpathologiesandhighrateofpapillarycancerinpatientswithprimaryhyperparathyroidism:controversiesaboutminimalinvasiveparathyroidsurgery［J］.ActaChirBelg，2004，104（5）：568-571.［16］??RyanS，CourtneyD，TimonC.Co-existentthyroiddiseaseinpatientstreatedforprimaryhyperparathyroidism:implicationsforclinicalmanagement［J］.EurArchOtorhinolaryngol，2015，272（2）：419-423.［17］??陳寶杰，龔日祥，李志輝.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌3例報(bào)告［J］.中國實(shí)用外科雜志,2018，36（6）：677-678.［18］??SuhJM，CronanJJ，MonchikJM.Primaryhyperparathyroidism:isthereanincreasedprevalenceofrenalstonedisease?［J］.AmJRoentgenol，2008，191（3）：908-911.［19］??ZanoccoKA，YehMW.Primaryhyperparathyroidism:effectsonbonehealth［J］.EndocrinolMetabClinNorthAm，2017，46（1）：87-104.［20］??MarcocciC，BollerslevJ，KhanAA，etal.Medicalmanagementofprimaryhyperparathyroidism:proceedingsofthefourthInternationalWorkshopontheManagementofAsymptomaticPrimaryHyperparathyroidism［J］.JClinEndocrinolMetab，2014，99（10）：3607-3618.［21］??GreyA，LucasJ，HorneA，etal.VitaminDrepletioninpatientswithprimaryhyperparathyroidismandcoexistentvitaminDinsufficiency［J］.JClinEndocrinolMetab，2005，90（4）：2122-2126.［22］??AhmadS，KuragantiG，SteenkampD.Hypercalcemiccrisis:aclinicalreview［J］.AmJMed，2015，128（3）：239-245.［23］??中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會，中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會.慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐專家共識［J］.中國實(shí)用外科雜志，2018，36（5）：481-486.［24］??IrvinGL，CarneiroDM，SolorzanoCC，etal.Progressintheoperativemanagementofsporadicprimaryhyperparathyroidismover34years［J］.AnnSurg，2004，239（5）：704-711.［25］??RocheAM，BrantJA，ChaiRL.Predictorsofreadmissionandreoperationinpatientsundergoingparathyroidectomyforprimaryhyperparathyroidism［J］.OtolaryngolHeadNeckSurg，2018，158（5）：828-834.（2020-05-16收稿）版權(quán)聲明本文為《中國實(shí)用外科雜志》原創(chuàng)文章。其他媒體、網(wǎng)站、公眾號等如需轉(zhuǎn)載本文，請聯(lián)系本刊編輯部獲得授權(quán)，并在文題下醒目位置注明“原文刊發(fā)于《中國實(shí)用外科雜志》，卷（期）：起止頁碼”。謝謝合作！2022年04月22日771
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張國玉主治醫(yī)師 內(nèi)黃縣中醫(yī)院 腎內(nèi)科 1.認(rèn)識慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)慢性腎臟病，尤其是終末期腎臟?。蚨景Y）是導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥主要原因之一。甲狀旁腺（PTH）是頸部甲狀旁腺分泌的一種激素，主要調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)鈣、磷的代謝。慢性腎臟病，血液中的鈣、磷代謝異常，以及機(jī)體對1,25-(OH)2-D3的抵抗、骨化三醇代謝紊亂等，引起血PTH升高，過高的PTH使骨質(zhì)溶解，大量的磷和鈣從骨骼中溶出，引起骨質(zhì)疏松、骨纖維化等。常見的癥狀有骨痛、肌痛、肌無力、行走困難，甚至翻身都困難，有的患者可變矮數(shù)厘米至十余厘米，骨骼變形、病理性骨折，皮膚瘙癢，骨骼外鈣化（心血管鈣化、軟組織鈣化），血壓增高、主觀感覺不適等。2.診斷可通過檢測血甲狀旁腺（PTH）、電解質(zhì)（鈣、磷），甲狀旁腺彩超、骨密度等。3.治療①低磷飲食；②碳酸鑭或司維拉姆降磷，補(bǔ)充活性維生素D（骨化三醇）、西那卡塞降低甲狀旁腺（PTH）；③規(guī)律透析患者，推薦每月灌流，盡可能做血液濾過；④經(jīng)上述治療無效，可考慮手術(shù)切除甲狀旁腺；⑤定期復(fù)查血鈣、血磷、腎功能、血PTH，骨密度2022年03月06日503
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 協(xié)和麒麟醫(yī)學(xué)邀請中日友好醫(yī)院張凌教授，對醫(yī)生和患者最關(guān)心的5個關(guān)鍵問題進(jìn)行了解答。充分透析，可以治療難治性甲旁亢嗎？PTH的目標(biāo)范圍是多少呢？手術(shù)指征是什么？最理想的PTH管理模式是什么？甲旁切手術(shù)安全嗎？什么時候應(yīng)當(dāng)手術(shù)？手術(shù)的決策者，是醫(yī)生還是患者？中日友好醫(yī)院作為難治性繼發(fā)性甲旁亢管理經(jīng)驗(yàn)豐富的單位，對于甲狀旁腺手術(shù)治療和微創(chuàng)治療，多學(xué)科密切配合管理，建立了完善規(guī)范的治療流程，留言”注意事項(xiàng)“，獲取中日友好醫(yī)院的術(shù)前檢查和術(shù)前需知的注意事項(xiàng)吧！同時，您也可以留言向張凌教授提問，點(diǎn)贊前六名將有機(jī)會被張凌教授翻牌解答，同時還將獲贈《透析飲食寶典》喔~難治性甲旁亢，可以通過充分透析治療嗎？首先我們要認(rèn)識到，難治性甲旁亢，實(shí)際上通常跟透析不充分有一定的關(guān)系，不充分的透析導(dǎo)致長期的高血磷、高PTH（PTH和β2微球蛋白都屬于中大分子毒素，只有高通血透和血液濾過透析可以祛除，普通低通血透不可以祛除）。但是，隨著透析齡的增加，比如透析10年或20年以上，再充分的透析也不能避免甲旁亢的發(fā)生，所以甲旁亢的治療一定需要藥物治療輔助，而不能僅僅依賴透析。我們開展的一項(xiàng)ACTIVE-CKD-MBD國際大樣本研究就發(fā)現(xiàn)，每周三次，每次八小時的充分血液透析，一年以后也只是能夠明顯改善高磷血癥，但是不能避免PTH的增長，高PTH還是需要靠藥物治療、或甲狀旁腺手術(shù)切除才能得到緩解。甲狀旁腺在尿毒癥毒素、血鈣血磷異常等原因的影響下，會逐漸地隨著透析齡的增加而逐漸的增生。如果不能很好地控制甲狀旁腺腺體逐漸增大，哪怕做了腎移植、腎功能正常，也還會發(fā)生腎移植之后的甲旁亢，也就是三發(fā)性甲旁亢（THPT），在后續(xù)文章里，我們還會討論三發(fā)性甲旁亢的手術(shù)時機(jī)。PTH的目標(biāo)范圍是多少呢？手術(shù)指征是什么？透析技術(shù)是在近五十年左右快速發(fā)展起來的，繼發(fā)性甲旁亢也是隨著透析技術(shù)的發(fā)展、病人得以更久地存活而逐漸顯現(xiàn)的，研究和認(rèn)知仍然不夠充分，這就導(dǎo)致我們對PTH目標(biāo)值的推薦范圍，還存在比較大的分歧，基于不同的管理目標(biāo)和觀念，不管是亞洲各國、或者歐洲指南都有不同的意見。我國2019年CKD-MBD指南推薦透析患者iPTH控制在正常上限的2-9倍，但只是C級證據(jù)，我國相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不多。我個人更主張嚴(yán)格一些控制，建議控制在150到300pg/ml的范圍，和日本的指南要求(iPTH控制在60-240pg/ml)更為符合，如果更嚴(yán)格一些，可以控制在100到200pg/ml，稍微放寬150到300pg/ml，如果達(dá)到300pg/ml以上，甚至500pg/ml以上，其實(shí)是很難用藥物控制的。因此，我認(rèn)為iPTH的警戒范圍是上限500pg/ml，在日本達(dá)到500pg/ml以上主張甲狀旁腺切除手術(shù)。中國2019年的CKD-MBD指南，說明了甲狀旁腺手術(shù)切除的指征：藥物治療無效、持續(xù)的高鈣或者高磷血癥、合并iPTH持續(xù)超過800pg/ml（持續(xù)指兩次以上檢測）、以及超聲等影像學(xué)發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺增大的證據(jù)，就可以行甲狀旁腺切除手術(shù)。當(dāng)然，滿足手術(shù)指征，并不是必須手術(shù)，而是提示這個程度可以進(jìn)行手術(shù)，如果堅(jiān)持用藥物治療也還是可以的，只是可能會增加藥物治療的難度，此時可能需要更大的藥物劑量、更長的治療時間，而且治療成功的有效率會下降。最理想的PTH管理模式是什么？對于終末期腎臟病患者來說，合理的治療，應(yīng)該是在iPTH300pg/ml左右開始啟動藥物治療，根據(jù)血鈣水平?jīng)Q定首選藥物是骨化三醇或帕立骨化醇、還是西那卡塞，如果患者血鈣高，就必須用西那卡塞治療，如血鈣正?？梢怨腔寂浜衔髂强ㄈ委?，如血鈣偏低可以骨化三醇或帕立骨化醇治療，根據(jù)血磷水平選擇磷結(jié)合劑，每個月根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行藥物劑量調(diào)整（就像腎性貧血的EPO治療似的），通常這樣持續(xù)的藥物治療需要若干年，甚至幾十年后，如果藥物治療無效后，如西那卡塞應(yīng)用超過100mg/日，或者帕立骨化醇應(yīng)用超過20ug/周，并且iPTH超過800pg/ml，出現(xiàn)藥物難以控制的高鈣或高磷血癥，或出現(xiàn)甲旁亢骨痛、瘙癢、肌無力等癥狀，就應(yīng)該考慮甲狀旁腺切除手術(shù)，對于多數(shù)患者來說，這是最合理的一個甲旁亢治療模式。比如經(jīng)我在中日友好醫(yī)院長期管理的幾個病例，就是這樣，通過幾種藥物交替應(yīng)用，安全有效地治療了10年以上，最后做了甲狀旁腺切除術(shù)。但是我們現(xiàn)在門診見到很多患者，并沒有經(jīng)過很好的藥物治療，直接就到了iPTH2000pg/ml以上，甚至3000-4000pg/ml，合并嚴(yán)重高血鈣或者高血磷，堿性磷酸酶（ALP）明顯增高（這是反映嚴(yán)重骨病的重要指標(biāo)），已經(jīng)失去藥物治療機(jī)會，是非常遺憾的，只能盡快手術(shù)，避免進(jìn)一步的骨破壞和心血管鈣化。甲旁切手術(shù)安全嗎？根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，什么時候應(yīng)當(dāng)手術(shù)？我們不得不遺憾的說，甲狀旁腺切除術(shù)屬于有風(fēng)險的操作，并不適合每家醫(yī)院都開展，這個手術(shù)對于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)要求是很高的，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作不但并發(fā)癥（出血、聲音嘶啞，術(shù)后低血鈣等）風(fēng)險增高，手術(shù)后持續(xù)甲旁亢（即iPTH下降不到100pg/ml以下，以后又很快再次上升達(dá)到800以上）幾率也大，即使我們醫(yī)院手術(shù)病例已經(jīng)達(dá)到2000例以上，也有極少數(shù)病例需要再次手術(shù)。歐洲文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)后30天內(nèi)死亡率為2%，中日友好醫(yī)院的數(shù)據(jù)圍手術(shù)期死亡率0.4%，雖然大多數(shù)患者術(shù)后都恢復(fù)非常好，但我們還是強(qiáng)調(diào)，能用藥物治療，則不優(yōu)先手術(shù)治療。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，藥物治療3-6個月，還不能將iPTH控制到800pg/ml以內(nèi)，以及有堿性磷酸酶的增高、明顯的甲旁亢癥狀（骨骼畸形等等），要考慮積極的手術(shù)治療。還有一些消瘦、營養(yǎng)不良、骨密度下降等也應(yīng)該考慮手術(shù)治療。但是，對于鈣化防御和有心血管病變的患者要先積極治療原發(fā)病，可能要暫緩手術(shù)治療。手術(shù)的決策者，是醫(yī)生還是患者？在我的腎性骨病門診強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同合作，需要讓患者充分知情選擇手術(shù)或不手術(shù)；手術(shù)方式選擇微創(chuàng)-熱消融手術(shù)還是外科切開手術(shù)；藥物治療可以選擇西那卡塞治療（藥物性甲旁切）。幾種治療方式的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)，讓患者自己充分了解做出選擇，甲旁亢手術(shù)做和/或不做的決定權(quán)最終由患者和家屬決定，醫(yī)務(wù)人員只是用專業(yè)知識幫助患者獲得更高生活質(zhì)量的幫助者，這樣有決策權(quán)的患者在手術(shù)后會更積極地配合術(shù)后康復(fù)。中日友好醫(yī)院難治性繼發(fā)性甲旁亢治療方式選擇西那卡塞（蓋平）首次：25mg qd晚上口服，2周后查鈣、磷、PTH、堿性磷酸酶，一個月后查鈣、磷、PTH值PTH即使在2000pg/ml以上也有西那卡塞治療的可能，孫河血透室一年前一位30多歲的女患者iPTH高達(dá)4000pg/ml，堅(jiān)決要求應(yīng)用藥物治療，使用西那卡塞加帕立骨化醇治療，近一年的治療已經(jīng)將iPTH成功控制到100pg/ml。因此，在手術(shù)前醫(yī)生要充分地評估風(fēng)險，要審查究竟有沒有藥物治療的機(jī)會，告訴患者手術(shù)風(fēng)險，醫(yī)患共同決策，患者是最終的決定者。本文來源協(xié)和麒麟醫(yī)學(xué)2021年06月18日1562
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥呀？前言 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥作為可累及多個系統(tǒng)的內(nèi)分泌疾病，近年來受到越來越多的關(guān)注。但是，對于很多患者朋友來說依然比較陌生。我們今天就來聊一聊什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，希望各位患者朋友看完后對該疾病能有初步了解。本期要點(diǎn)1.｜什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥?2.｜原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥有哪些表現(xiàn)?3.｜原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥如何治療?4.｜甲狀旁腺術(shù)后各種癥狀會緩解嗎？還需要接著用藥嗎？何時需要復(fù)查？1.什么是甲狀旁腺？ 甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體，位于左右兩葉甲狀腺的背側(cè)，常為4個（左右兩側(cè)各2個，如圖1），長約6 mm，寬約3~4 mm，厚度約0.2~2 mm（黃豆大?。贁?shù)人甲狀旁腺的數(shù)量及位置可有變異，偶爾可見3個或5-7個，少數(shù)可位于胸腔內(nèi)或頸部其他位置。其主要功能是通過分泌甲狀旁腺激素（PTH）調(diào)節(jié)體內(nèi)的鈣磷代謝，維持血鈣的穩(wěn)定。 鈣除了是構(gòu)成骨骼和牙齒的主要組成部分外，細(xì)胞外液及血液中的鈣離子還具有廣泛而重要的生理功能（圖2），包括：維持神經(jīng)、肌肉的正常功能，參與多種酶的激活進(jìn)而完成體內(nèi)的生化反應(yīng)，參與凝血過程以及心臟和呼吸功能的調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)細(xì)胞膜和毛細(xì)血管的通透性，等。因此維持血鈣水平在正常范圍是非常重要的，而甲狀旁腺激素（PTH）在人體血鈣水平的維持中發(fā)揮了非常重要的作用。圖1.甲狀旁腺的解剖結(jié)構(gòu)圖片來源：泌語協(xié)行圖2. 鈣的生理功能圖片來源：泌語協(xié)行2.甲狀旁腺激素是如何調(diào)控血鈣的？正常人的甲狀旁腺激素可以升高血鈣，主要通過3個途徑完成：1. 動員骨骼中儲存的鈣進(jìn)入血液；2. 減少血液中的鈣通過腎臟的排泄；3. PTH可促使維生素D轉(zhuǎn)化為活性維生素D，而活性維生素D水平的增加有利于腸道對鈣的吸收，因此PTH可間接增加腸道鈣吸收。3.什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥? 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥包括原發(fā)、繼發(fā)、三發(fā)以及異位甲旁亢，都可以見到血PTH水平的升高。其中原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡稱原發(fā)甲旁亢）是由于甲狀旁腺組織本身的病變使得PTH分泌過多，進(jìn)而導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，是引起人體血鈣升高的最常見病因之一。根據(jù)國外報(bào)道，其患病率高達(dá)1/500～1/1000，僅低于甲狀腺疾病和糖尿病，是西方國家第三大常見的內(nèi)分泌疾病。我國近年隨著體檢的普及，原發(fā)甲旁亢的檢出率逐年升高，目前已經(jīng)成為影響人群健康的一類常見的內(nèi)分泌疾病。該病女性多見，男女比約為 1：3，大多數(shù)患者為絕經(jīng)后女性，發(fā)病多在絕經(jīng)后10年內(nèi)，但也可發(fā)生于任何年齡。4.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥有哪些表現(xiàn)?4.1典型的臨床表現(xiàn)包括以下幾方面，患者可以具有其中一種或多種表現(xiàn)：（1）骨骼：主要表現(xiàn)為骨痛，容易發(fā)生骨折，有的病人會出現(xiàn)骨骼的畸形，長時間沒有得到診治的還會有身高的縮短等，X線平片上有典型的骨吸收改變；（2）泌尿系統(tǒng)：可以有發(fā)作性的腰痛伴尿血，甚至尿中排出結(jié)石，超聲或CT或X線檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石或腎臟鈣化，腎結(jié)石可以為雙側(cè)都有，還容易反復(fù)發(fā)作。容易并發(fā)泌尿系感染，時間長了可出現(xiàn)腎功能不全；（3）高鈣血癥相關(guān)癥狀：口渴、多飲、多尿；有胃腸道癥狀，包括食欲下降、惡心、嘔吐、便秘，甚至急性胰腺炎4.2無癥狀型甲旁亢： 隨著體檢的普及和醫(yī)生對原發(fā)性甲旁亢認(rèn)識的提高，有相當(dāng)一部分患者可以沒有上述明顯的臨床表現(xiàn)，或者僅有一些不特異的癥狀，包括非特異性的骨關(guān)節(jié)疼痛、乏力、精神心理異常等，稱為“無癥狀性甲旁亢”。目前我國無癥狀甲旁亢的比例逐漸增加，部分地區(qū)甚至達(dá)到一半左右，通常是因體檢或因其他疾病檢查時無意中發(fā)現(xiàn)血鈣水平升高或頸部占位而前來就診，也有一部分患者是因發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松評估病因時發(fā)現(xiàn)本病。5.什么情況下要懷疑原發(fā)性甲旁亢呢？如出現(xiàn)以下情況，需要考慮原發(fā)性甲旁亢的可能：（1）輕微外力即出現(xiàn)骨折，或身高明顯變矮且有駝背；（2）反復(fù)出現(xiàn)的肉眼血尿、泌尿系結(jié)石；（3） 檢查發(fā)現(xiàn)骨密度低；（4）原因未明的惡心、嘔吐、便秘，久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘；（5）急性/慢性胰腺炎；（6）無法解釋的精神、神經(jīng)癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者；（7）直系親屬診斷原發(fā)性甲旁亢或相關(guān)疾?。ㄈ缒I結(jié)石、病理性骨折等）者；（8）新生兒出現(xiàn)低血鈣導(dǎo)致的手足抽搐時，應(yīng)警惕母親是否存在原發(fā)性甲旁亢；（9）化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血鈣或血PTH升高、尿鈣高、血磷低，或者頸部超聲懷疑甲狀旁腺病變者。6.懷疑原發(fā)性甲旁亢，應(yīng)該到哪個科就診呢？ 如果有上述癥狀或檢查異常，可以先到內(nèi)分泌?？凭驮\，進(jìn)行全面評估，首先明確是否為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；如明確為原發(fā)性甲旁亢，醫(yī)生會進(jìn)一步評估各個系統(tǒng)受累的情況，并通過超聲、放射性核素掃描等影像學(xué)定位檢查進(jìn)一步明確哪個甲狀旁腺發(fā)生了腫瘤，，以協(xié)助后續(xù)治療。檢驗(yàn)注意事項(xiàng)：（1）空腹8-12小時抽血；（2）24小時尿鈣：首日早晨七點(diǎn)至次日早晨七點(diǎn)，這24小時內(nèi)每次排泄的尿液，應(yīng)全部保留在帶蓋干凈容器內(nèi)；將24小時內(nèi)的尿液收集混勻，并記錄24小時的總尿量；將混勻的24小時尿液盛滿一尿常規(guī)試管，蓋緊試管蓋，立即送往檢驗(yàn)科檢測。需要注意的是:PTH水平的升高也有多種因素，并不都是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，而原發(fā)性甲旁亢本身也有不同的類型，治療原則并不相同，因此，建議有條件時到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院專科就診，包括內(nèi)分泌科、影像醫(yī)學(xué)科、病理科、腎內(nèi)科、泌尿外科、頭頸外科等診治。7.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥如何治療? 手術(shù)切除病變腺體是治療原發(fā)性甲旁亢的首選方法，效果確切，可通過頸部小切口手術(shù)或腔鏡手術(shù)實(shí)施。 甲狀旁腺病變的病理類型包括腺瘤、增生、不典型腺瘤、腺癌，不同病理類型對預(yù)后有不同影響。引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病變腺體中90%左右為單個腺體的良性病變，手術(shù)切除后很少復(fù)發(fā)。然而，一部分家族或遺傳性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥常表現(xiàn)為多個腺體的病變，可能需要多次手術(shù)治療。此外，極少數(shù)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥病例的病理類型為甲狀旁腺癌，屬于惡性腫瘤，有出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，診治較為復(fù)雜，建議患者或家屬了解自己的病理類型，按照醫(yī)生建議規(guī)律隨訪。 對于定位不明或因各種原因無法行手術(shù)治療的患者，則主要通過藥物控制高鈣血癥、減輕相關(guān)并發(fā)癥。平時需要多飲水，保證足夠的尿量，避免高鈣飲食；避免長時間不活動的情況；避免一些可能升高血鈣的藥物，如氫氯噻嗪等。尤其需要注意長期規(guī)律監(jiān)測血尿的生化檢查、骨密度及相關(guān)癥狀，定期就診隨訪。8.甲狀旁腺術(shù)后各種癥狀會緩解嗎？還需要接著用藥嗎？何時需要復(fù)查？ 對于原發(fā)性甲旁亢，有經(jīng)驗(yàn)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)成功率在90-95%以上。通常，手術(shù)當(dāng)日血PTH水平會明顯下降甚至低于正常，血鈣水平在手術(shù)當(dāng)天或次日降至正常，甚至可出現(xiàn)低血鈣。出現(xiàn)低鈣血癥的患者需要補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑，醫(yī)生會根據(jù)血鈣水平、25OHD和PTH，以及24小時尿鈣等生化指標(biāo)及癥狀調(diào)整藥物的劑量。多數(shù)情況下，有骨骼系統(tǒng)受累的患者在術(shù)后1～2周骨痛開始減輕，6～12個月明顯改善，骨骼系統(tǒng)的修復(fù)通常需要1～2年或者更長的時間，部分患者需要聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物的治療以幫助修復(fù)。泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生率可減少約90%，但已形成的結(jié)石不會消失，已造成的腎功能損害也不易恢復(fù)。部分患者高血壓程度可能較前減輕或恢復(fù)正常。通常術(shù)后首次復(fù)查時間為術(shù)后1-2周，此后定期復(fù)查的時間為每3～6個月1次，病情穩(wěn)定者可逐漸延長至每年1次。復(fù)查指標(biāo)需遵醫(yī)囑。原發(fā)性甲旁亢并不可怕，發(fā)現(xiàn)高鈣血癥后需及時就醫(yī)、積極配合治療，就可以把疾病帶來的影響降到最低。2021年05月19日1473
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