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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀旁腺激素偏高是什么原因哈，甲狀旁腺激素是我們的甲狀旁腺哈，我們甲狀腺后面有四個甲狀旁腺，是它分泌的激素，所以如果它偏高的話，我們首先要找甲狀旁腺有沒有出現(xiàn)腺瘤，有沒有出現(xiàn)增生，對不對，這是原發(fā)性的，對吧？是我們的甲狀旁腺出現(xiàn)了問題，分泌的激素這個增高了，那另外呢，還有繼發(fā)性的，繼發(fā)性的甲狀腺素增高，因為我們的甲狀旁腺激素呢，是負責我們的鈣磷代謝的，跟我們的骨質(zhì)。 是有關(guān)系的，所以如果長期的這種低鈣可能哈，或者說腎功能不全，然后也會這個導致我們繼發(fā)性的甲亢，甲狀旁腺激素的高，所以關(guān)鍵是要找著原因哈，對癥治療才能夠有效果好不好？2023年01月31日202
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學中心 介入超聲科 01從深圳來的帥男阿俊，是一位多發(fā)性內(nèi)分泌瘤Ⅰ型患者，簡稱MEN-Ⅰ型。顧名思義，多發(fā)性內(nèi)分泌瘤就是指人體內(nèi)多個內(nèi)分泌腺體同時或者異時發(fā)生了腫瘤，由于他主要受累的器官是胰腺、垂體和甲狀旁腺，所以被診斷為MEN-Ⅰ型。他的腦垂體內(nèi)有一枚微小的腺瘤，由于尚未出現(xiàn)局部壓迫癥狀（比如視物模糊），也未過度分泌垂體激素，暫時擱置它，先集中精力處理胰腺的腫瘤和甲狀旁腺的腫瘤。兩年前，他在深圳某醫(yī)院已經(jīng)切除了胰腺腫瘤，相關(guān)癥狀明顯緩解。今年，他出現(xiàn)了甲狀旁腺功能亢進的表現(xiàn)，經(jīng)查系甲狀旁腺腫瘤。甲狀旁腺腺瘤分泌大量的激素，使得他的血鈣顯著升高，整日口渴難耐，腿痛背痛，情緒低落，疲憊想睡……，甲狀旁腺功能亢進的癥狀和體征，他幾乎占全了。MEN是英文MultipleEndocrineNeoplasia的縮寫，即“多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤”。這種病襲擊的是內(nèi)分泌器官或內(nèi)分泌組織，而且不止一種內(nèi)分泌器官或組織，發(fā)病時常常是多種內(nèi)分泌腫瘤同時存在。MEN分為MEN-Ⅰ型、MEN-Ⅱ型及MEN-Ⅲ型。02甲狀旁腺位于甲狀腺旁，故名甲狀旁腺，個頭不大，作用不小。它通過甲狀旁腺激素(PTH)調(diào)控著人體全身的鈣、磷等重要物質(zhì)代謝，對人的精神、情緒也有調(diào)控作用。正常時，它是名副其實的“小器官、大作用”，一旦長了功能性腺瘤或增生，它就是“小病灶、大危害”、“局部問題、系統(tǒng)影響”啦。?由于甲狀旁腺激素的靶器官、靶組織遍布全身，原發(fā)性甲旁亢的發(fā)病非常隱匿?；颊甙l(fā)現(xiàn)它時，可能已有骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)痛等骨骼系統(tǒng)疾病，也可能是腎臟結(jié)石、腎絞痛、輸尿管絞痛，還有可能是不思飲食、便秘等消化系統(tǒng)疾病，甚至是神經(jīng)、腦等精神問題等等，紛繁復(fù)雜。這給臨床診治帶來了很大的迷惑性，如果門診醫(yī)生不了解它，往往會治標不治本。章建全教授一邊超聲檢查、一邊問診，在章教授的啟發(fā)下，阿俊將自己的切身體驗一股腦地“傾瀉”出來：情緒波動太大、喜怒無常，易暴躁、也容易不開心，易疲勞、記憶力減退，還有胃脹、口干、夜尿多，近期腰背疼痛、膝關(guān)節(jié)疼痛逐漸突出。他多次往返各大醫(yī)院，輾轉(zhuǎn)不同科室，也做了很多檢查，還服用了一些藥物，效果均不佳。后來經(jīng)超聲檢查時發(fā)現(xiàn)他甲狀腺雙側(cè)背側(cè)有異常聲像，考慮是甲狀旁腺亢進。再查血，血鈣2.83(正常值為2.05-2.55mmol/L)PTH187(正常值為1.3-9.3pmol/L)，予以確診。該病藥物治療效果不佳，外科治療是首選。阿俊查閱了很多資料后他卻不想開刀，一是他不想有刀疤；二是他聽說甲狀旁腺解剖復(fù)雜，每個人的甲狀旁腺數(shù)目可能不一樣，還會有異位情況，曾有臨床報道術(shù)中找不到病灶、術(shù)后甲狀旁腺功能依舊亢進乃至需要再次手術(shù)的情形。因此他雖然6月份就已確診，一直拖到8月份才找到心儀的專家。03微信群功能正在悄然改變醫(yī)療服務(wù)的業(yè)態(tài)模式，通過病友微信群，阿俊遇到了一位才20多歲的女友，她也是相同的病情，相似的經(jīng)歷。這位女孩罹患MEN-1型多發(fā)性內(nèi)分泌瘤，飽受甲旁亢之苦。2021年的夏天，章建全教授親自為她全面檢查診斷，親自給她做了甲狀旁腺腺瘤的微波消融治療，效果非常明顯，也非常穩(wěn)定。她告訴阿俊說：經(jīng)章教授熱消融治愈的甲旁亢患者沒有一千也有大幾百，不僅包括原發(fā)性的、還包括繼發(fā)性的和三發(fā)性的，經(jīng)治患者普遍認為熱消融治療甲狀旁腺瘤不僅微創(chuàng)，而且治療過程精細、準確，安全省時，可迅速降低PTH。章教授從2000年就開始對甲狀旁腺開始研究，從最早“學界普遍認為超聲無法識別甲狀旁腺”到“自己發(fā)明外科術(shù)中可避免誤傷甲狀旁腺的獨特超聲探頭”，至今已有20余年，真可謂是碩果累累。阿俊來到上海國際醫(yī)學中心介入超聲臨床研究中心，章教授親自超聲檢查了阿俊的甲狀旁腺，迅速確定了他的病情。以往臨床普遍認為同位素99mTc-MIBI檢查檢查才是甲狀旁腺腺瘤最準確的檢查方法，但實際情形已經(jīng)被優(yōu)秀的超聲醫(yī)生們改變了。超聲檢查顯示阿俊左右各有一枚甲狀旁腺腺瘤，但是99mTc-MIBI檢查只發(fā)現(xiàn)了阿俊左側(cè)的甲狀旁腺腺瘤。99mTc-MIBI檢查反映的是甲狀旁腺對锝-99的攝取能力的高低，并不能夠和它的功能直接掛鉤，更沒有辦法顯示甲狀旁腺增大以后內(nèi)部的構(gòu)造狀況、血供狀況、質(zhì)地狀況，而超聲影像對甲狀旁腺的檢查、診斷、顯示和初步的病理定性以及功能狀態(tài)就能做到一個很好地判斷。在對甲狀旁腺疾病超聲影像診斷研究較為深入的醫(yī)療機構(gòu)，高頻超聲的診斷價值顯然已超越同位素檢查。此外，在應(yīng)用超聲引導實施甲狀旁腺穿刺檢測與穿刺消融治療較為領(lǐng)先的醫(yī)療機構(gòu)，甲狀旁腺功能亢進的臨床治療早已踏上了新的征程。04章教授很快為阿俊制定了消融方案，在局麻下的消融手術(shù)并沒有太明顯痛覺，術(shù)中他可以和章教授對話。經(jīng)過液體隔離、消融、超聲造影評估、穿刺活檢等一系列步驟，阿俊的甲狀旁腺消融術(shù)很快完程，消融用時7分19秒。消融術(shù)后10分鐘PTH即快速、明顯下降至正常范圍。伴隨PTH的快速下降，阿俊的癥狀將很快得到緩解和消除，他由一個“MEN-1型”導致的甲旁亢患者很快成為一位已恢復(fù)活力的、真正的“MAN”。2022年09月16日236
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 周四上午查房，本周一做手術(shù)的所有患者恢復(fù)得不錯，她（他）們今天順利出院。當?shù)讲》繒r，患者已經(jīng)整理好行李，歸心似箭。其中，一位原發(fā)性甲旁亢患者讓我印象深刻：該患者多年的膝關(guān)節(jié)疼痛，原來是甲狀旁腺在作怪！周一手術(shù)切除右下甲旁腺瘤后，術(shù)后三天患者的膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。隨著時間的推移，患者的膝關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)該能完全消失?【患者病情介紹】某周五上午門診，一位患者在家人的陪伴下步履蹣跚進入診室。“魯大夫，我的膝關(guān)節(jié)疼痛非常厲害，尤其是走路上樓難以忍受?”患者坐在診椅上邊說邊遞給我一摞檢查資料。我習慣性先翻閱患者帶來的檢查資料，邊畫圖邊記錄。此時，作為專業(yè)醫(yī)生的我，當然知道引起患者膝關(guān)節(jié)疼痛的原因。原來，患者今年69歲。2018年初患者參加常規(guī)體檢，血鈣升高，因無任何不適癥狀，故患者未在意。2018年4月份，患者感到腰痛，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出，在積水潭醫(yī)院骨科行“經(jīng)皮穿刺球囊擴張式椎體后凸成形術(shù)”，術(shù)后腰痛好轉(zhuǎn)。2019年4月份，患者到醫(yī)院復(fù)查，血鈣高、24小時尿鈣升高、甲狀旁腺激素升高，當時患者依舊未在意。2019年8月份，患者復(fù)查彩超及同位素檢查提示：甲狀腺右葉下極旁腺瘤。2019年11月份，患者突然出現(xiàn)“腎絞痛”，最后確診“腎結(jié)石”，經(jīng)對癥治療腎絞痛緩解。2020年10月份，患者再次復(fù)查提示“右腎結(jié)石、腎輸尿管擴張積水”，隨后行“腎碎石”，腎結(jié)石消失。2021年4月份，患者到醫(yī)院復(fù)查，血鈣升高、24小時尿鈣升高、甲狀旁腺激素升高；CT、B超、同位素檢查均提示“右下極甲狀旁腺增生”；骨密度檢查提示骨量減少、骨質(zhì)疏松。診斷“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（簡稱原發(fā)甲旁亢）是明確的”。但患者未釆取任何治療措施。2022年5月份，患者到醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果與2021年檢查結(jié)果類似，依舊是“血鈣高、甲狀旁腺激素升高，甲狀腺右下旁腺增生”。值得一提的是，近3年來，患者感到膝關(guān)節(jié)疼痛，且逐漸加重，現(xiàn)在連走路都需要家人攙扶。雖然患者止痛片吃了不少，但是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的方法只能治標,無法根除病灶。經(jīng)過詳細詢問患者發(fā)病過程以及檢查結(jié)果，患者近4年出現(xiàn)的“血鈣升高、血磷下降、甲狀旁腺素異常增生、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石、腰腿及膝關(guān)節(jié)疼痛等”，這些癥狀都是“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥”的臨床表現(xiàn)，換句話說，就是“右葉下極甲狀旁腺瘤”在患者身體里作怪！2022年7月下旬，“右下甲狀旁腺切除術(shù)”如期實施。術(shù)后，病理結(jié)果證實術(shù)前推斷，患者所有的實驗室異常指標也均恢復(fù)正常。術(shù)后三天，困擾患者多年的骨關(guān)節(jié)痛緩解了，輕盈的腳步告別了此前的蹣跚步履。（該視頻是征得患者本人及家屬同意拍攝的，感謝患者家屬協(xié)助拍攝）【原發(fā)甲旁亢科普知識】一、原發(fā)甲旁亢概念“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥”是指甲狀旁腺本身病變，導致合成與分泌過多的甲狀旁腺激素，引起骨骼、腎臟、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病變和鈣磷代謝紊亂。因其發(fā)病隱蔽，缺乏特征性表現(xiàn)，臨床容易誤診。近年來，此病有上升趨勢，僅次于糖尿病和甲狀腺功能亢進癥。二、原發(fā)性甲旁亢(PHPT)的三種病理分型l、單發(fā)甲狀旁腺腺瘤(singleparathyroidadenoma)這是甲旁亢的最常見原因。甲狀旁腺的4個腺體之一被高功能腺瘤所取代，后者自主性分泌過量的PTH，致使血鈣升高，而其他腺體的功能被抑制。2、彌漫性甲狀旁腺增生(diffuseparathyroidhyperplasia)不常見。兩個以上腺體的分泌細胞過度增生，分泌過量的PTH。病因不明。3、甲狀旁腺癌(parathyroidcarcinoma)極罕見，并且只發(fā)生于4個腺體之一。腫瘤使血鈣、PTH顯著升高。一般腫瘤觸診可及。三，原發(fā)性甲旁亢臨床表現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進主要有三種類型的臨床表現(xiàn)：①腎型：約占70％，主要表現(xiàn)為尿路結(jié)石。與PHPT時尿中磷酸鹽排出增多、堿性增強，有利于鈣鹽成石有關(guān)。在系統(tǒng)檢查尿路結(jié)石患者中，約4％發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤。②骨型：約占10％。表現(xiàn)為骨骼廣泛的脫鈣及骨膜下骨質(zhì)吸收。嚴重者稱為全身纖維囊性骨炎(Vonrecklinghausen病)。X線示骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)變薄、骨骼變形及骨內(nèi)多數(shù)透明的囊腫影。病變骨呈結(jié)節(jié)狀增厚、凹凸不平或彎曲；常伴疼痛，容易發(fā)生病理性骨折。③腎骨型：約占20％，為以上兩者的混合型，表現(xiàn)為尿路結(jié)石和骨骼脫鈣病變?；颊咧?，約10％因血鈣過高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指腸潰瘍，部分患者可因胰石梗阻繼發(fā)胰腺炎。四、原發(fā)甲旁亢的診斷上述臨床表現(xiàn)加血鈣＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97mmol/L，血中堿性磷酸酶升高，尿鈣排出增高，低鈣試驗（限制鈣人量3.75mmol/d，3～5天）尿鈣排出量高于5mmol/24h即可確診。另外，完整PTH鏈測定可幫助確診五、原發(fā)甲旁亢的治療手術(shù)有立竿見影之效。術(shù)后有可能出現(xiàn)暫時性的低鈣，通過補鈣可以緩解。除手術(shù)風險過大、不能耐受手術(shù)者，所有有臨床癥狀的患者都適宜手術(shù)治療。由于甲狀旁腺位置變異較大，術(shù)前可利用放射性示蹤劑、超聲、CT、MRI等方法對其進行定位，減少手術(shù)難度及復(fù)發(fā)可能。如果有以下表現(xiàn)者，均應(yīng)考慮原發(fā)甲旁亢的可能，不可輕心大意：1．腰痛、全身骨關(guān)節(jié)疼痛與氣候變化無關(guān)，并且抗風濕治療無效者；2．反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎盂腎炎，尤其雙側(cè)同時發(fā)病者；3．反復(fù)發(fā)作的急性胃腸炎、慢性胰腺炎、頑固性便秘等，常規(guī)治療無效者。2022年07月21日357
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2022年06月05日464
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張偉副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 甲乳疝外科 對于尿毒癥患者，腎移植仍然是唯一從病因緩解病情的有效手段。但長期血透后相當高比例患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，高PTH水平引起的高鈣血癥，對后續(xù)的腎移植產(chǎn)生的影響，應(yīng)有清楚的認識。???當前供體極為有限的情況下，珍惜腎移植的機會，保證移植腎正常發(fā)揮功能，是至關(guān)重要的事情。未糾正的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進易造成移植腎功能延遲恢復(fù)。腎移植術(shù)前PTH>正常值6倍可能導致移植腎失功，為降低高PTH對移植腎功能損害，有中心建議在腎移植前行甲狀旁腺切除術(shù)，降低PTH水平以策安全。???腎移植術(shù)后迅速恢復(fù)腎小球濾過率及腎臟對PTH的反應(yīng)，數(shù)月后甲狀旁腺自身也通過自我調(diào)節(jié)使細胞增殖程度減緩。但仍有20-30%患者由于甲狀旁腺組織喪失反饋調(diào)節(jié)而自主性分泌PTH，導致持續(xù)性高PTH血癥而產(chǎn)生高鈣血癥、低磷血癥、移植腎鈣化和失功，及骨密度降低等，增加骨折風險和心血管事件的概率。問題一、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者腎移植前必須要做甲狀旁腺切除術(shù)嗎？???等待腎移植時，甲狀旁腺手術(shù)不是必須，但把升高的PTH降下來是最好的。對于后續(xù)的腎移植手術(shù)，會顯著增加安全系數(shù)?？梢試L試服用西那卡塞，或考慮手術(shù)。有研究表明切除部分甲狀旁腺在腎移植術(shù)前和術(shù)后1-3年具有更低的PTH水平，腎移植手術(shù)相關(guān)嚴重并發(fā)癥和持續(xù)高鈣血癥發(fā)生率為低，且有助于維持移植腎的功能，說明甲狀旁腺切除術(shù)對降PTH更有效。問題二、腎移植手術(shù)和甲狀旁腺切除術(shù)安排順序有講究嗎？???有醫(yī)生建議先行甲狀旁腺切除術(shù)，然后再作腎移植，這樣控制PTH水平和高鈣血癥比較有利。但也有大的醫(yī)學中心病例回顧研究（185例）提示針對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，甲狀旁腺手術(shù)時機（腎移植前或腎移植后，腎移植術(shù)后1年內(nèi)或1年以后）不影響術(shù)后長期（5年）移植腎功能。但腎移植術(shù)后作旁腺切除術(shù)如果PTH下降明顯，出現(xiàn)短暫的移植腎功能減損可能越大。問題三、腎移植后如果還存在甲狀旁腺功能亢進，有什么危害？???腎性甲狀旁腺功能亢進癥在成功的腎移植后會得到改善，但即使腎移植成功，1年后仍表現(xiàn)為高PTH血癥，即持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進癥，發(fā)生率在腎移植患者中為10-66%。腎移植術(shù)后PTH在3月內(nèi)迅速下降，直到術(shù)后1年，仍緩慢但持續(xù)下降。17-50%的患者術(shù)后1年仍滿足甲旁亢診斷標準。多見于長期血透患者，與增生的旁腺組織無法自行退化有關(guān)。持續(xù)性旁腺功能亢進是腎移植術(shù)后移植腎功能不全的主要風險因素，可導致腎小球間質(zhì)鈣化、腎血管收縮、移植腎失功和骨折。甲狀旁腺切除術(shù)是唯一能治愈持續(xù)性旁腺功能亢進的手段。作者發(fā)現(xiàn)，腎移植前或腎移植后均可安全實施甲狀旁腺切除術(shù)，且腎移植后早期（一年以內(nèi)）或后期（一年以后）均對移植腎功能無顯著影響。但考慮到腎移植后持續(xù)高PTH和血鈣對移植腎的損害，越早手術(shù)，就能越早糾正損害因素，有助于保護移植腎功能。問題四、腎移植術(shù)后還存在甲狀旁腺功能亢進，該如何處理？???依然可以選擇西那卡塞服藥治療或手術(shù)治療，特別是在西那卡塞臨床應(yīng)用后，患者和內(nèi)科醫(yī)生更傾向于保守治療。一項研究表明，腎移植后的PTH分泌過多導致的高鈣血癥，在控制血鈣水平方面，手術(shù)較西那卡塞更為有效；降低PTH效果和股骨頸骨密度改善方面，手術(shù)也優(yōu)于西那卡塞，在控制血磷和對腎小球濾過率的影響方面，兩種治療無差別。需要指出的是，手術(shù)14個月后，手術(shù)治療在醫(yī)療花費上開始顯示出與應(yīng)用藥物的優(yōu)勢，而且長期效果看，手術(shù)后病情反復(fù)的概率更小。???鑒于手術(shù)降低PTH后。對腎臟血液灌注會有短暫影響，通過血流動力學的逐漸修正，腎功能的損害能逐漸恢復(fù)。而且手術(shù)降低血鈣緩解高鈣引起的血管收縮和腎鈣質(zhì)沉積，也有助于恢復(fù)腎功能。2022年05月31日686
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張偉副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 甲乳疝外科 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是慢性腎病長期血透患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率隨著血透年限的延長呈現(xiàn)持續(xù)增高的趨勢。腎功能衰竭導致磷潴留，以及伴隨的維生素D代謝紊亂刺激甲狀旁腺素PTH合成與分泌增多，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥引起皮膚、骨骼和心血管系統(tǒng)的多種病變，嚴重影響患者生活質(zhì)量，并顯著增加全因死亡率。圖1、血透患者持續(xù)增長，其中相當比例必然會發(fā)生繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進???根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）關(guān)于慢性腎病-礦物質(zhì)和骨異常指南，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥初始治療可以選擇擬鈣劑、維生素D類似物或擬鈣劑為主的聯(lián)合用藥。而對于藥物治療無效的頑固性或進展性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥可以考慮手術(shù)治療。???在過去的20年，藥物治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥進展迅速，合成活性維生素D類似物、不含鈣的磷結(jié)合物，特別是2004年美國FDA批準第一種口服擬鈣劑西那卡塞(蓋平)，使得藥物治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥更為有效。蓋平的作用①通過恢復(fù)甲狀旁腺對血鈣的敏感性而抑制PTH的合成與分泌，從而降低血液PTH水平、有效抑制血透患者異位鈣化并改善骨代謝水平；②顯著改善了繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者的血鈣磷指標，縮小甲狀旁腺體積。③能將PTH水平控制在指南推薦的目標范圍內(nèi)，使得不能手術(shù)的病人有效地控制病情，或使病人PTH達標而避免手術(shù)。④即使是手術(shù)病人，術(shù)前蓋平的應(yīng)用有助于降低PTH水平，改善患者心臟射血分數(shù)從而提高對手術(shù)的耐受。蓋平的缺點：①服藥后有惡心、嘔吐或腹瀉癥狀，不得不中斷用藥；②費用方面的原因甲狀旁腺切除術(shù)與擬鈣劑的對比優(yōu)勢???蓋平能否替代手術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥？隨著越來越多臨床治療結(jié)果的匯總，甲狀旁腺切除術(shù)與蓋平治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的效果上仍然具有以下優(yōu)勢：①手術(shù)療效更為顯著，能顯著提高患者生活質(zhì)量，而蓋平對患者生活質(zhì)量改善總體有限，部分原因是由于惡心、嘔吐和腹瀉等藥物副作用原因。手術(shù)較蓋平更為顯著地降低死亡率，尤其是對PTH>500pg/ml和血鈣>10.0mg/dl的嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者。②準備接受腎移植手術(shù)的尿毒癥患者，為控制PTH水平，手術(shù)和蓋平相比，腎移植術(shù)前和術(shù)后1-3年具有更低的PTH水平，腎移植手術(shù)相關(guān)嚴重并發(fā)癥和持續(xù)高鈣血癥發(fā)生率為低，且有助于維持移植腎的功能。③從醫(yī)療成本角度評價，雖然手術(shù)后當年總支出較蓋平治療組為高，但隨著治療效果的顯現(xiàn)，輔助用藥改為常規(guī)基本用藥，費用已成顯著下降趨勢；而蓋平組需維持用藥甚至終身用藥，且隨著病情發(fā)展，藥物支出成本會進一步提升，故隨著時間的推移，手術(shù)在衛(wèi)生經(jīng)濟學的優(yōu)勢將更為突出。國外甲狀旁腺切除術(shù)與蓋平的應(yīng)用狀況???美國腎臟病資料系統(tǒng)379835例透析患者資料顯示，甲狀旁腺切除術(shù)由2006年的2.9例/萬人年升高到2016年9.8例/萬人年（經(jīng)歷短暫下降），增長了3.4倍；而同期西那卡塞的處方率增加了3.5倍，這反映了蓋平時代手術(shù)與藥物的交融與互補。需要強調(diào)的是：①合理病例選擇問題：對一些特殊的病人，比如嚴重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，藥物效果有限，需要盡早接受手術(shù)；②手術(shù)時機問題：有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用蓋平后使預(yù)計的甲狀旁腺手術(shù)推后了22月。由于蓋平并不能從根本逆轉(zhuǎn)腎功能衰竭刺激PTH分泌增多的原因，患者不得不面臨術(shù)前較高PTH所帶來的相關(guān)風險，而且旁腺組織出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的變化，給后續(xù)治療帶來困難。甲狀旁腺功能亢進伴隨著旁腺增生，時間越久，增生越嚴重，越不可逆轉(zhuǎn)③醫(yī)生的建議：基于手術(shù)控制PTH的效果以及對未來腎移植術(shù)后移植腎功能的保護，越來越多腎內(nèi)科醫(yī)生接受手術(shù)治療，未來增長趨勢可以預(yù)見。手術(shù)療效確實而且持久，手術(shù)相關(guān)風險可控。因此，蓋平時代的手術(shù)重要性依然存在，多學科合作對患者合理的治療選擇和恰當?shù)氖中g(shù)干預(yù)時機則會使治療效果和安全性進一步提升。劃重點：1、對于無手術(shù)條件的病人，蓋平為首選且有療效。2、蓋平對于病史短的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥有一定的療效，但蓋平并非對所有人有效或終身有效，注意各項指標和甲狀旁腺體積變化，及時考慮手術(shù)治療。3、手術(shù)的效果安全、確切、持久，且從長久視角看，更節(jié)約醫(yī)療支出。2022年05月31日249
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張偉副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 甲乳疝外科 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是慢性腎病長期血透患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率隨著血透年限的延長呈現(xiàn)持續(xù)增高的趨勢。由于長期鈣磷和維生素D代謝紊亂刺激甲狀旁腺素PTH合成與分泌增多，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥引起皮膚瘙癢、骨骼痛、肌肉無力、異位鈣化結(jié)節(jié)等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量；由于心血管系統(tǒng)鈣化和影響心肌功能，可導致患者死亡。???根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織指南，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥初始治療可以選擇擬鈣劑、維生素D類似物或擬鈣劑為主的聯(lián)合用藥。而對于藥物治療效果不佳的頑固性或進展性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的那些事，你知道嗎？需要手術(shù)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥病人多嗎？血透時間越長，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥越嚴重，血PTH越高，就越需要手術(shù)。10年血透史發(fā)生率約10%，20年血透史血透達30%。什么情況下需要手術(shù)？PTH超過600-800ng/ml并持續(xù)一段時間，有明顯的骨痛、皮膚瘙癢等癥狀，特別是用蓋平、鈣劑、維生素D、碳酸鑭等效果不好的，手術(shù)是更好的選擇。因為PTH水平越高，死亡風險越高，且藥物治療效果越不好。甲狀旁腺切除術(shù)后PTH的目標值是多少？???對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者，用藥物治療的患者，血PTH水平與死亡率之間的相關(guān)性并非線性而是“U”型或“J”型的，即<50pg/ml和>300pg/ml都會增加死亡風險。而手術(shù)治療后，21-150ng/ml的PTH水平生存率最高。為什么甲狀旁腺切除術(shù)的效果最好？???手術(shù)的原理是通過切除大部分甚至全部的甲狀旁腺，而從根源達到降低PTH的目的。這也是手術(shù)效果最為確切有效的原因，PTH的分泌源頭被去除，因此進一步控制血鈣血磷的效果最佳。甲狀旁腺切除術(shù)的現(xiàn)實效果如何？???甲狀旁腺切除術(shù)的臨床效果是確實而持久的。能顯著改善骨代謝狀態(tài)，增加骨密度并降低骨折風險，緩解骨痛和皮膚瘙癢癥狀。與藥物治療相比，手術(shù)降低全因死亡率28%及37%心血管相關(guān)死亡。關(guān)于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者術(shù)后生活質(zhì)量相關(guān)研究提示，患者術(shù)后PTH平均13.9（5.00-119.7pg/ml），以KDQOL-36TM評價患者生活質(zhì)量，提示疾病相關(guān)域指數(shù)和一般域相關(guān)指數(shù)均有顯著提升；隨后以手術(shù)后隨訪時間分層，顯示手術(shù)所帶來的癥狀改善在超過5年的術(shù)后患者仍很明顯，提示手術(shù)效果的持久性。手術(shù)治療比藥物治療有哪些優(yōu)勢？???1、從源頭降低PTH來源，效果更為確切而持久；2、對未來可能的腎移植有好處，移植腎功能相關(guān)問題減少；3、更為經(jīng)濟，除手術(shù)費用（國內(nèi)一般20000RMB）外，進一步的藥物支出顯著減少，且隨著時間推移，優(yōu)勢更為明顯。甲狀旁腺切除術(shù)有哪些風險？???除了跟甲狀腺手術(shù)相類似的問題外，甲狀旁腺切除術(shù)后最特殊的問題是由于劇烈的PTH降低導致鈣和磷由血循環(huán)向骨沉積而導致顯著的低鈣血癥，也即骨饑餓綜合征。持續(xù)性低PTH血癥和骨饑餓綜合癥的潛在風險是導致低轉(zhuǎn)運性骨病，阻礙鈣磷的骨基質(zhì)礦化，形成骨軟化癥或無動力骨病，以及低PTH導致對鈣的緩沖和處理能力降低，形成血管內(nèi)的異位鈣化。但總體來講，術(shù)后治療的程序和經(jīng)驗越發(fā)合理，鈣磷下降后都經(jīng)歷緩慢的上升，達到指南要求的目標，少有嚴重的后果甲狀旁腺手術(shù)怎么做？???“成功的甲狀旁腺切除術(shù)能夠持久地降低血PTH水平，緩解繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥相關(guān)臨床癥狀，增強血鈣血磷的管理水平，降低骨折風險，提高骨密度，進而改善患者生活質(zhì)量”，需要兼顧頸部甲狀旁腺切除足夠以降低PTH水平，也要維持一定量的旁腺組織維持目標PTH和血鈣水平。手術(shù)一般需要全身麻醉，術(shù)前經(jīng)過充分的透析準備，需要找到所有4枚甲狀旁腺，切除后決定是否留存一部分種植于前臂。甲狀旁腺切除術(shù)后可能有哪些問題？???最主要的是病情持續(xù)和術(shù)后復(fù)發(fā)。前者是由于殘留過多的甲狀旁腺組織引起，多見于一個或多個旁腺不在常見位置，術(shù)中找不到而未切除；或由于數(shù)量更多（超過4枚旁腺）。后者往往是由于參與的旁腺組織術(shù)后短期功能理想，但由于尿毒癥的刺激，旁腺組織進一步增生而導致PTH再度升高。這種情況可能需要再手術(shù)。甲狀旁腺切除術(shù)有哪些方式？???當前治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的手術(shù)方式中，主要有甲狀旁腺次全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除術(shù)和甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植三種。在三種手術(shù)方的對比中，甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植因為兼顧徹底性和安全性，也最為常用。2022年05月31日354
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