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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學第一醫(yī)院 甲狀腺外科 【引用本文】中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會，中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會.?慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐中國專家共識（2021版）[J].中國實用外科雜志,2021,41(8):841-848.慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐中國專家共識（2021版）中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會中國實用外科雜志,2021,41(8):841-848通信作者：田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com；賀青卿，E-mail：heqingqing@yeah.net???慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）已成為影響公共衛(wèi)生健康的全球性問題。據(jù)統(tǒng)計，我國CKD的患病率估計為10.8%（11.7%~15.1%）［1-2］。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）是CKD病人常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）升高，持續(xù)性高磷、高鈣或低鈣血癥，可導致皮膚、骨骼及心腦血管等多系統(tǒng)疾病，嚴重影響病人的生活質量和長期生存。對于內科治療無效的頑固性或進展性SHPT病人，外科手術仍是最有效的治療手段。但SHPT病人常伴有嚴重的心腦血管疾病、骨代謝異常、凝血功能障礙及嚴重的術后低鈣血癥等,手術風險大，圍手術期處理難度高。因此，臨床開展SHPT外科治療需要多學科協(xié)作［3］。雖然美國腎病基金會、改善全球腎臟病預后組織（KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）及中華醫(yī)學會腎臟病學分會等頒布的國內外指南對SHPT的手術適應證和手術方式進行了推薦，但并未提供整個圍手術期操作的指導意見。因此，為規(guī)范手術方式、提高療效、降低手術并發(fā)癥發(fā)生率和術后復發(fā)率，協(xié)助臨床醫(yī)師規(guī)范、安全有效地開展SHPT的外科治療，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會、中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會組織國內相關專家制定本共識，為臨床實踐提供參考和指導。????本共識證據(jù)等級及推薦等級系統(tǒng)基于已發(fā)表的文獻為基礎，并兼顧實踐的靈活性。采用標準見表1、2。1??術前定性與定位診斷SHPT的診斷包括定性診斷和定位診斷。結合病人病史、臨床癥狀及實驗室檢測PTH水平可作出SHPT的定性診斷。甲狀旁腺由咽部內胚層發(fā)育而來，但上下位甲狀旁腺起源不同，且在胚胎發(fā)育過程中遷移距離不同。因此，存在甲狀旁腺數(shù)目和位置的變異。一項納入7005例甲狀旁腺手術病人的Meta分析結果顯示，81.4%的病人有4枚甲狀旁腺，15.9%的病人存在解剖變異［4］，術前甲狀旁腺數(shù)目和定位不準確是術后甲狀旁腺功能亢進（HPT）持續(xù)狀態(tài)的常見原因。因此，術前精確定位對成功實施甲狀旁腺手術具有至關重要的作用。常用的術前定位方法包括高頻超聲檢查、99mTc-甲氧基異丁基異腈（99mTc-methoxyisobutylisonitrile,99mTc-MIBI）雙時相平面顯像、單光子發(fā)射計算機斷層攝影術聯(lián)合同機CT掃描圖像融合技術（SPECT-CT）、CT及MRI等。1.1??臨床表現(xiàn)??SHPT病人長期甲狀旁腺素水平升高和血鈣、血磷異常，可引起多系統(tǒng)損害。（1）骨骼系統(tǒng)：高全段甲狀旁腺激素（intactparathyroidhormone，iPTH）促進骨吸收和骨轉換，動員骨鈣入血，造成嚴重骨痛、骨質疏松、骨骼畸形、關節(jié)周圍病變及病理性骨折等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：異位鈣化于心血管及心肌，引起動脈硬化、心臟傳導系統(tǒng)及瓣環(huán)鈣沉積，繼而導致心功能下降、心律失常，嚴重時可引起心功能衰竭、心源性猝死。（3）神經及精神系統(tǒng)：周圍神經炎、失眠、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識力差、認知障礙、易激惹等。（4）造血系統(tǒng)：因骨髓纖維化及促紅細胞生成素抵抗引起中重度貧血等。（5）其他：皮膚瘙癢、皮膚及軟組織腫瘤樣鈣化、鈣化防御、營養(yǎng)不良等［5-7］。1.2??實驗室檢查1.2.1??鈣磷代謝調節(jié)指標??包括PTH、降鈣素及25羥維生素D。1.2.2??骨代謝指標??堿性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALP）、骨特異性堿性磷酸酶（bone-specificalkalinephosphatase，BAP）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrateresistantacidphosphatase，TRAP5b）、骨鈣蛋白（osteocalcin，OC）、骨鈣素（boneglaprotein，BGP）等。通過檢測血清中骨代謝生化指標水平，可評價骨代謝狀態(tài)，指導圍手術期預防骨折等相關不良事件。1.3??影像學檢查1.3.1??高頻超聲??具有操作簡便無創(chuàng)、空間分辨率高、價格低廉及可重復性強等特點，兼具血流動力學和形態(tài)結構學檢測功能，可通過超聲確定病變甲狀旁腺的位置、體積、形態(tài)、血供以及與周圍組織的解剖學關系等，并同時評估甲狀腺是否存在病變。高頻超聲檢查定位甲狀旁腺的靈敏度與特異度受病人頸部長短、粗細程度及骨骼畸形等解剖學因素、甲狀旁腺增生狀態(tài)、設備、尤其是檢查者經驗的影響而相差較大，三維超聲、彈性成像等技術是有益的補充。此外，超聲引導下甲狀腺結節(jié)或頸部可疑結節(jié)細針穿刺細胞學檢查聯(lián)合洗脫液甲狀腺球蛋白（Tg）或PTH檢查可用于甄別甲狀腺結節(jié)和淋巴結性質，定性頸部的異位甲狀旁腺或復發(fā)移植物，協(xié)助制定合理手術方式和范圍。超聲檢查的局限性主要體現(xiàn)在難以發(fā)現(xiàn)體積較?。ㄖ睆剑?mm）及異位至胸骨后或縱隔等部位的甲狀旁腺，難以鑒別病理學改變，如甲狀旁腺增生還是甲狀旁腺腺瘤等［8-10］。建議由相對固定且經驗豐富的超聲醫(yī)師或手術醫(yī)師進行常規(guī)術前超聲檢查。1.3.2??99mTc-MIBI雙時相平面顯像與SPECT-CT??MIBI平面作為一種功能性顯像方法，對甲狀旁腺病變的診斷及發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺均有極高價值，但易受甲狀旁腺體積、合并囊性變、纖維化、出血壞死等病理學及功能狀態(tài)等影響，有一定的假陰性和假陽性率。SPECT-CT兼具功能和解剖學影像的優(yōu)點,可獲取精確解剖位置，提高診斷的敏感度及精確度，對SHPT再次手術定位病變甲狀旁腺價值更高。近年報道的18F-氟代膽堿作為一種更敏感的功能性顯像的核醫(yī)學檢查，對于SHPT具有優(yōu)越性，成為SHPT的更理想的定位方法［8,10-12］。1.3.3??MRI??具有良好的軟組織分辨率，能顯示清晰的解剖結構，且沒有電離輻射。與正常甲狀腺組織相比，甲狀旁腺在T1加權成像（T1WI）中常表現(xiàn)為等或稍低信號，T2加權成像（T2WI）則表現(xiàn)為高或高低混雜回聲信號。MRI檢查應用于SHPT的局限性是檢查時間長、花費高，使用率低［13-14］。1.3.4??薄層或強化CT、四維CT??CT成像速度快，分辨率高，采用薄層掃描結合重建技術可獲取甲狀旁腺病變的立體影像,顯示甲狀旁腺與周圍組織的解剖關系，有助于術前獲取精確定位，但易受周圍淋巴結等密度相當組織的影響造成假陰性。?????推薦意見1：建議將高頻超聲聯(lián)合MIBI、SPECT-CT核素顯像或18F-氟代膽堿顯像作為初次手術或SHPT復發(fā)或持續(xù)狀態(tài)再次手術術前定位診斷的首選方法（證據(jù)等級：B；推薦等級：B）；在無條件開展SPECT-CT時，建議由多學科綜合治療協(xié)作組（multi-disciplinaryteam，MDT）中的影像學醫(yī)師進行高頻超聲聯(lián)合薄層CT檢查，作為術前定位方法（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）。2??手術指征與禁忌證2.1??手術指征??參考腎病預后質量（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative，K/DOQI）指南、KDIGO指南及中華醫(yī)學會腎臟病學分會制定的指南或專家共識［6,15-18］，結合國內SHPT治療現(xiàn)狀，內科治療無效的難治性HPT建議手術治療的具體標準如下：（1）臨床表現(xiàn)，包括嚴重的骨痛、骨質疏松、肌痛、皮膚瘙癢等嚴重影響生活質量的癥狀。（2）對鈣敏感受體激動劑、維生素D及其類似物等藥物抵抗，內科治療無效的高鈣血癥或高磷血癥。（3）持續(xù)性iPTH＞800ng/L（參考值15～65ng/L）。（4）超聲檢查提示至少1枚甲狀旁腺增大且直徑＞1cm或最大體積＞500mm3或99mTc-MIBI顯示高密度影。（5）甲狀旁腺熱消融、無水酒精注射等治療無效。???????2.2??手術禁忌證??（1）嚴重骨骼畸形無法顯露頸部術區(qū)者。（2）合并嚴重心、肺、腦功能障礙，腫瘤等全身性疾病不能耐受麻醉者。（3）嚴重凝血功能障礙。（4）未能控制的嚴重高血壓。（5）各類感染急性期。?????推薦意見2：符合“2.1手術指征”中（1）（2）（4）伴持續(xù)性iPTH＞600ng/L或（2）（3）（4）或（4）（5）均建議手術。（證據(jù)等級：B；推薦等級：B）3??術前準備與評估維持性透析病人多合并心血管疾病，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風險高。Kim等［19］研究發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)務人員對SHPT認識和圍手術期管理水平的提高，住院病人死亡率可低至0.8%，但合并心力衰竭的病人死亡率增加4.23倍，合并外周血管疾病的死亡風險增加4.59倍。因此，術前充分的準備和評估對于安全實施手術至關重要。（1）建議組建MDT，主要包括腎臟病科、甲狀腺外科、耳鼻咽喉科、麻醉科、心內科、超聲科、核醫(yī)學科、重癥監(jiān)護科、內分泌科、檢驗科及病理科等。由MDT團隊確定病人手術前后管理職責，綜合評估團隊自身綜合處理SHPT的能力、評估SHPT病人的手術適應證、手術風險、圍手術期管理、術后管理及隨訪等［20］。（2）術前檢查：①血液檢驗評估凝血狀態(tài)，血常規(guī)、感染指標、肝腎功能、心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白、甲狀腺和甲狀旁腺功能，血生化（鈣、磷、鉀）等電解質情況；②心臟和腹部超聲、胸部X線平片、心電圖、肺功能檢查等常規(guī)術前檢查；③骨代謝標記物及骨密度測定，有條件可行骨穿刺活檢評價骨代謝狀況；④胸廓畸形病人需要做肺功能檢查。（3）心肺功能評估：血液透析的病人多存在左心室肥大，可導致心力衰竭。術前評估還要綜合考慮心血管功能障礙、貧血、容量不足、藥物代謝的改變等因素。①詳細的病史采集與體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)CKD病人合并心臟疾病的病因線索與評估嚴重程度。②根據(jù)胸部X線平片、肺功能檢查、血氣分析積極控制肺部炎癥，調整肺功能狀態(tài)。③控制高血壓，術前血壓控制在收縮壓≤180mmHg（1mmHg=0.133kPa）和舒張壓≤90mmHg。④根據(jù)心肌梗死血清標記物、心電圖、心臟彩超檢查全面評估心功能狀態(tài)，積極改善充血性心力衰竭或（和）缺血性心臟病，使病人心功能活動狀態(tài)代謝當量>4METs，同時根據(jù)麻醉及手術要求調整或停用某些藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等［21］。整個圍手術期采用限制高鉀飲食、優(yōu)化液體的管理策略，避免透析間期體重增長過多，血容量過大導致心力衰竭。（4）術前應盡可能確定手術范圍，如合并甲狀腺癌等需外科治療的疾病，盡量同期進行手術治療。（5）術前行彩超檢查評估甲狀腺，可通過細針穿刺針吸細胞學及基因檢測等方法確定甲狀腺結節(jié)性質。而對性質待定的頸部結節(jié)進行細針穿刺洗脫液Tg、降鈣素或PTH檢查，有助于確診轉移淋巴結或異位甲狀旁腺等［22-23］。（6）加強術前宣教。部分SHPT病人有焦慮、抑郁、易激惹等心理異常，對手術存在不同程度的焦慮或恐慌情緒，嚴重的負面情緒會造成不良的應激反應，影響手術順利進行或術后康復。因此，醫(yī)務人員應在病人入院后通過不同形式向病人及其家屬介紹順利度過圍手術期的相關知識并給予建議，如防跌倒、控制飲食及術后低鈣癥狀的處理等。（7）血液透析病人選擇透析間歇期進行手術，術前24h常規(guī)行4h血液透析，透析抗凝改用普通肝素抗凝，手術當天不透析或無肝素透析或枸櫞酸鹽透析。術前存在高鉀血癥的病人建議適當增加透析劑量予以糾正，透析前應該由透析醫(yī)生評估達到干體重狀態(tài)，避免水負荷過多導致心力衰竭，教育病人低鉀飲食，以減少術中或術后發(fā)生高鉀血癥風險。腹膜透析病人術前常規(guī)透析，術后更換為正常鈣濃度的腹膜透析液，建議術前排空透析液。（8）有條件的單位可術前2h靜脈注射99mTc-MIBI，備術中γ-探測儀探測異位甲狀旁腺。?????推薦意見3：建議組建MDT團隊，有助于外科治療SHPT的臨床管理工作安全、順利開展。（證據(jù)等級：C；推薦等級：B）????推薦意見4：由MDT制定團隊內不同科室管理SHPT病人的職責和工作流程，評估SHPT病人的手術適應證、手術風險及圍手術期管理等。（證據(jù)等級：C；推薦等級：B）????推薦意見5：血液透析病人建議術前24h內透析，使用低分子肝素者可改用普通肝素抗凝，手術當天如需要，可行無抗凝劑或枸櫞酸鈉抗凝透析。（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）????推薦意見6：建議術前評估甲狀腺結節(jié)，可通過細針穿刺針吸細胞學、基因檢測及洗脫液延伸檢查盡可能確定手術范圍。（證據(jù)等級：C；推薦等級：B）????推薦意見7：為預防心力衰竭或電解質紊亂，圍手術期嚴格控制液體量并囑低鉀飲食。（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）4??手術方式目前，國內外尚無充足的循證醫(yī)學證據(jù)證實何種手術方式更佳，手術方式的選擇除考慮降低手術并發(fā)癥發(fā)生率及持續(xù)SHPT發(fā)生率外，還要考慮保留足夠的甲狀旁腺功能及潛在腎移植的可能，具體手術方式根據(jù)病人的個體情況和外科醫(yī)師的經驗選擇。4.1??甲狀旁腺全切除術（totalparathyroidectomy，tPTx）??即切除全部甲狀旁腺，不做原位保留或移植甲狀旁腺組織。tPTx可降低持續(xù)SHPT復發(fā)的發(fā)生率，減少頸部再次手術的風險，縮短手術時間［24-26］。但tPTx術后可能導致永久性甲狀旁腺功能減退和無動力性骨病，可能需要長期補充鈣劑、骨化三醇。目前，相關研究結果提示tPTx術后部分病人仍可檢測到PTH，甚至維持在正常水平，其來源可能是胸腺中靜止的同源甲狀旁腺細胞激活或術中殘留的甲狀旁腺［25］。如病人有腎移植意愿，不宜選擇tPTx。4.2??甲狀旁腺全切除加自體移植術（totalparathyroidectomywithautotransplantation，tPTx+AT）??即切除全部甲狀旁腺，術中留取體積最小且非結節(jié)狀增生的甲狀旁腺組織30～60mg，切成1mm×1mm×1mm顆粒種植于病人胸鎖乳突肌或非造瘺的前臂肱橈肌。隨著甲狀旁腺組織低溫保存技術的進步，移植時機可選擇即時自體移植和延時自體移植，延時自體移植的弊端主要是隨著冷凍時間的延長，甲狀旁腺功能和活性下降，建議冷凍時間＜2年。此手術方式既能有效緩解SHPT癥狀，又能避免術后永久性甲狀旁腺功能減退和頑固性低鈣血癥。移植腺體組織量和移植物的選擇與術后復發(fā)率密切相關［26-29］。移植部位宜遵循方便術后功能監(jiān)測和復發(fā)后取出的原則。移植部位建議用不可吸收材料標記，便于復發(fā)后再次手術尋找移植物。4.3??甲狀旁腺次全切除術（subtotalparathyroidectomy，sPTx）??即行充分頸部探查后，切除3.5枚甲狀旁腺。sPTx術后頑固性低鈣血癥發(fā)生率低，但容易復發(fā)。因初次手術探查后引起的術區(qū)粘連、解剖結構紊亂，復發(fā)后再次手術困難，故該手術方式已經較少使用［30］。但有學者將該術式改良，留取最小最接近正常帶有血供的甲狀旁腺組織，大小約1mm×2mm×3mm，發(fā)現(xiàn)術后嚴重低鈣血癥的發(fā)生率低于tPTx，而復發(fā)率遠低于傳統(tǒng)的sPTx。?????推薦意見8：建議根據(jù)病人的個體情況和MDT意見選擇手術方式，有腎移植意愿的病人，建議首選tPTx+AT。（證據(jù)等級：B；推薦等級：B）5??手術操作要點及術中輔助手段5.1??麻醉與體位??依據(jù)病人病情選擇喉罩、氣管插管全身麻醉或頸叢神經阻滯麻醉，取半臥位，頭后仰，充分顯露術區(qū)。（1）術中加強監(jiān)護，包括有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、脈搏、血氧飽和度、體溫、術中血氣檢測等。（2）術中輸液量過多會加重心臟負荷，有誘發(fā)心力衰竭的風險，故應綜合評估病人心功能狀態(tài)、圍手術期出入量、出血量等進行目標導向性輸液。5.2??手術入路選擇??（1）開放性手術切口可選擇低位順皮紋領式弧形切口，結合病人體形及術前定位情況進行調整。（2）內鏡手術，如機器人手術或腔鏡手術，可選擇胸前入路或雙側乳暈腋窩入路，內鏡手術時間長，手術風險及難度更大，此類術式術后復發(fā)的風險可能增加，建議由腔鏡手術經驗豐富的?？漆t(yī)師實施［31-32］。5.3??手術探查范圍??建議由甲狀旁腺外科手術經驗豐富的醫(yī)生操作，如術中探查少于4枚甲狀旁腺，或術中甲狀旁腺激素檢測結果提示有殘留甲狀旁腺，除探查甲狀旁腺的正常解剖位置外，還需探查有無異位甲狀旁腺。應注意氣管后方、胸腺、食管周圍、頸動脈鞘、甲狀腺腺體內及前縱隔等異位好發(fā)部位（圖1、2）。據(jù)文獻報道，胸腺是最常見的甲狀旁腺異位位置，胸腺內異位甲狀旁腺發(fā)生率為14.8%～45.3%，如術中未探查到或未切除所有甲狀旁腺時可以選擇切除胸腺［33］。如甲狀腺腺體較大，上位甲狀旁腺探查困難，可游離甲狀腺上極。切除甲狀旁腺時要確保甲狀旁腺被膜完整，必要時可同時切除部分周圍纖維脂肪組織，以防止術區(qū)種植。術中切除甲狀旁腺后常規(guī)送快速冰凍切片病理學檢查，確定切除組織是否為甲狀旁腺以及是否合并腫瘤。5.4??手術終點的判定??SHPT病人常伴有多系統(tǒng)基礎疾病，應盡可能縮短手術時間，評估手術獲益與病人耐受手術能力。以下情況應適時終止手術：（1）術中切除4枚甲狀旁腺并行快速冰凍切片病理學檢查證實，術前影像學檢查無異位或額外甲狀旁腺；（2）關于術中甲狀旁腺素測定（intraoperativeparathyroidhormoneassay，IOPTH）標準，建議甲狀旁腺切除后20min檢測iPTH較術前下降80%，但目前IOPTH測定需時較長，使其臨床應用受限［3,5,34-35］。如病人耐受手術能力差，應由經驗豐富的外科醫(yī)生結合術前定位和術中甲狀旁腺數(shù)目、體積等確定合理手術方式，盡快完成手術，不必等待快速冰凍切片病理學檢查或IOPTH結果等。5.5??異位甲狀旁腺的處理??異位甲狀旁腺初次手術遺漏或無法經頸部入路切除是造成SHPT術后持續(xù)狀態(tài)的常見原因。異位甲狀旁腺的處理建議由MDT團隊分析99mTc-MIBI、SPECT-CT顯像及超聲檢查定位結果，結合病人的個體情況選擇合理的手術方式。異位的上位甲狀旁腺如術前定位準確通?？山涱i部手術切口切除。上縱隔是下位甲狀旁腺最常見的異位位置，部分位置靠下的胸腺內甲狀旁腺無法經頸部手術切口完成者，可以選擇聯(lián)合胸外科經劍突下入路在腔鏡下行全胸腺切除［36-37］。5.6??合并甲狀腺疾病的處理??在精準術前評估前提下兼顧甲狀腺疾病和SHPT的治療，如術中麻醉狀況允許，甲狀腺癌患側腺葉加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃是最小手術范圍，頸側區(qū)淋巴結根據(jù)術前評估情況決定是否清掃。對于不能耐受長時間手術的病人，在行甲狀旁腺全切除的同時，也可選擇僅切除患側甲狀腺腺葉甚至姑息切除。甲狀腺手術后術區(qū)瘢痕粘連，解剖結構紊亂，再次手術風險較大，建議SHPT合并甲狀腺疾病手術中盡可能切除全部甲狀旁腺［22-23,38］。5.7??術中輔助手段5.7.1??術中γ-探測儀??γ-探測儀術中探及甲狀旁腺區(qū)時計數(shù)會顯著增高，臨床實際應用中對尋找異位及復發(fā)甲狀旁腺應用價值更高。因需要核醫(yī)學科術前給藥，且γ射線探測客觀條件要求嚴格，故γ-探測儀臨床應用范圍有限。5.7.2??納米炭負顯像??活性納米炭具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，術中如甲狀旁腺與淋巴結或甲狀腺結節(jié)不易區(qū)分，可術前行超聲引導下或術中甲狀腺腺體內注射0.1mL，用于區(qū)分甲狀旁腺、淋巴結或甲狀腺結節(jié)，通過納米炭負顯像發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺。此外，納米炭還可作為染料用于再次手術或可疑甲狀旁腺術前定位標記。5.7.3??IOPTH??IOPTH是甲狀旁腺手術中的一種功能性診斷方法，可協(xié)助判斷有無殘留甲狀旁腺并預測手術是否成功。iPTH在人體內主要經過肝臟和腎臟代謝，腎功能正常時半衰期約2min，SHPT病人腎功能不全影響血漿清除率，iPTH清除率降低，半衰期約5min。目前臨床上普遍使用的是第二代免疫測定技術檢測iPTH，但第二代免疫測定技術檢測iPTH受7～84PTH為主的片段PTH影響，因此，IOPTH判定SHPT手術成功及預后的標準尚存爭議［35］。5.7.4??其他術中輔助手段或新技術的應用??超聲刀、雙極電凝等能量器械、術中神經監(jiān)測系統(tǒng)、免疫熒光顯像技術等新技術的應用為安全、精準、微創(chuàng)甲狀旁腺手術提供了更多的技術支持。5.8??常見手術并發(fā)癥的預防5.8.1??喉返或喉上神經損傷??喉返神經可存在變異，此為意外損傷的最常見原因，有條件時術中可借助神經監(jiān)測系統(tǒng)識別顯露喉返神經。增生的上位甲狀旁腺與喉返神經入喉點和喉上神經外側支距離較近，或異位于入喉點內側，體積較大的下位旁腺可能位于神經背側，顯露不清晰可造成永久性損傷，而暫時性損傷多由于術中分離牽拉等導致。手術操作應注意：（1）動作輕柔，避免過度牽拉。（2）若使用超聲刀或雙極電凝等能量器械，功能面宜遠離神經或保持＞2mm距離。（3）保持術野清晰，不盲目離斷組織。（4）緊貼甲狀腺被膜操作，貼近甲狀腺上、下極處理血管［39-40］。5.8.2??術后出血??由于SHPT病人長期血液透析、血小板和凝血因子生成及功能異常、長期使用外源性抗凝藥物等原因，造成凝血功能障礙，鈣鹽異位沉積造成血管硬化等自身因素，術后創(chuàng)面出血是其重要并發(fā)癥，甚至可能會壓迫氣管帶來致命性影響。術中須仔細止血，并于術區(qū)留置負壓引流管，術后床旁需常規(guī)備氣管切開包。對于創(chuàng)面的活動性出血，必須由外科醫(yī)生處理，及時徹底止血，還須注意術后遲發(fā)性出血的可能，必要時補充新鮮冰凍血漿。5.8.3其他并發(fā)癥??感染、組織水腫等處理等同甲狀腺手術。?????推薦意見9：建議由腔鏡手術經驗豐富的?？漆t(yī)師實施腔鏡甲狀旁腺手術。（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）????推薦意見10：建議由MDT團隊綜合評估異位甲狀旁腺病人的情況選擇合理的個體化處理方式。甲狀旁腺異位至上縱隔時可選擇聯(lián)合胸外科經劍突下入路行腔鏡全胸腺切除術。（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）????推薦意見11：如合并需外科治療的甲狀腺疾病，建議術前充分評估，結合術中麻醉狀態(tài)確定合理的手術范圍。（證據(jù)等級：C；推薦等級：B）????推薦意見12：術中血PTH水平測定可作為判斷有無殘留甲狀旁腺并預測手術是否成功的功能性診斷方法。（證據(jù)等級：B；推薦等級：B）????推薦意見13：SHPT手術中合理應用能量器械、術中神經監(jiān)測系統(tǒng)等可提高手術效果，減少手術并發(fā)癥。（證據(jù)等級：B；推薦等級：B）6??術后管理術后規(guī)范的綜合管理有助于維持良好的手術效果。術后建議在MDT模式下聯(lián)合管理，即術后2～3d病情穩(wěn)定后轉回內科病房處理相關情況及隨訪。6.1??生命體征監(jiān)測??甲狀旁腺切除術（PTx）后因為血PTH水平迅速下降，骨骼快速攝鈣導致低血鈣，麻醉、手術應激反應等原因，部分病人易出現(xiàn)乏力、嗜睡、惡心、嘔吐等癥狀，此外，由于長期透析導致心腦血管異位鈣化、心室肥厚及泵血功能異常等原因，循環(huán)系統(tǒng)的自身調節(jié)能力降低，因此須預防低血壓、心力衰竭、腦出血、腦梗死及動靜脈瘺血栓閉塞等不良事件，在加強生命體征監(jiān)測的同時，控制液體輸入量和超濾量。建議術后24h內即行血液透析，可采用鈣濃度為1.50～1.75mmol/L的透析液，注意監(jiān)測生化指標。術后1周內建議采用無肝素或枸櫞酸鈉抗凝透析，避免術后出血。腹膜透析病人如術前使用低鈣腹膜透析液，術后通常需更換為正常鈣濃度的腹膜透析液，宜根據(jù)實驗室檢驗結果、攝入量及補鈣情況等調整透析模式。6.2??術后生化指標監(jiān)測??術后第1天監(jiān)測血清PTH、血清生化指標及ALP等。SHPT病人容易并發(fā)電解質紊亂，部分病人圍手術期有自發(fā)性高鉀血癥傾向，無肝素透析也可能因透析不充分導致高鉀血癥，有猝死風險，要注意加強監(jiān)測并及時調整。術后因骨骼快速攝鈣常引起“骨饑餓綜合征”，尤其易出現(xiàn)低鈣血癥，部分病人無明顯癥狀，也可表現(xiàn)為乏力、精神萎靡及納差，口唇周圍、手足麻木感并伴有Chovestek征和Trousseau征等，嚴重者手足抽搐、病理性骨折、喉肌痙攣、心力衰竭及呼吸心跳驟停等，術后24h內也是最易出現(xiàn)低鈣危象的時期，因此，要加強鈣磷等生化指標的監(jiān)測，及時補充鈣劑、活性維生素D3及其類似物，防止低鈣血癥引起不良事件［41-43］。????術前干體重、血ALP及PTH水平是SHPT病人術后出現(xiàn)嚴重低鈣血癥的獨立危險因素，此外，還要結合病人的年齡、透析齡、血清鈣、血紅蛋白和白蛋白水平及甲狀旁腺體積等，預測病人術后低鈣血癥的程度，制定個體化補鈣方案［41-42］。具體補鈣方法可采用微量輸液泵維持、靜脈注射結合口服鈣劑、鼓勵病人高鈣磷飲食等方法。手術后1周內每4～6h監(jiān)測血清鈣或離子鈣（建議監(jiān)測離子鈣），血鈣水平趨于穩(wěn)定后可適當降低監(jiān)測頻率；監(jiān)測血清磷、ALP每周1次，以后監(jiān)測頻率根據(jù)病人血清檢測結果和臨床癥狀改善情況適當調整。如血清鈣＜1.8mmol/L，給予10％葡萄糖酸鈣注射液10～20mL/h（90～180mg元素鈣，即1～2支）的速度稀釋后予輸液泵或靜脈滴注，稀釋比例建議為1∶1，具體結合血管條件、給藥通道及液體量調整，如出現(xiàn)麻木、抽搐等癥狀，可臨時給予10％葡萄糖酸鈣注射液10～20mL靜推，并隨時監(jiān)測血鈣變化情況，根據(jù)血鈣水平，調整補鈣量，維持離子鈣＞1.0mmol/L?？诜a鈣方法，常規(guī)給予骨化三醇1.0～2.5μg/d、碳酸鈣3～12g/d，分2～3次餐間服用，亦可根據(jù)病人情況選擇其他葡萄糖酸鈣片等口服藥物。待病人血清鈣持續(xù)＞1.8mmol/L，且無明顯臨床癥狀，可酌情過渡至口服補鈣。血清鈣維持在正常范圍時，骨化三醇或碳酸鈣、葡萄糖酸鈣片等根據(jù)血鈣水平逐步減量。注意病人有無口周、手足麻木和抽搐，若出現(xiàn)低鈣血癥臨床表現(xiàn)可予以臨時靜脈輸注鈣劑治療。術后伴隨低鈣血癥，會出現(xiàn)低磷血癥，應鼓勵病人高鈣磷飲食，如術前曾接受磷結合劑等治療，則應根據(jù)血磷水平調整藥量或停藥［3,41-42］。在靜脈使用葡萄糖酸鈣注射液時建議深靜脈輸液，給藥裝置可選擇中心靜脈導管以避免鈣劑外滲造成局部組織壞死，抽取靜脈血時要避開給藥同側肢體，以免造成檢驗誤差。6.3??術后甲狀腺功能監(jiān)測??PTx會機械性刺激甲狀腺或破壞甲狀腺血供,部分合并甲狀腺疾病的病人同期手術，有可能導致暫時性甲狀腺炎、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進甚至短暫性甲狀腺毒癥的發(fā)生，從而引起多系統(tǒng)功能紊亂，甚至可誘發(fā)水電解質紊亂、心律失常等，因此術后要監(jiān)測甲狀腺功能［44］。6.4??留置引流管??術區(qū)留置負壓引流管，術畢注意觀察引流液顏色及引流量變化情況，如有出血或積液，可及時發(fā)現(xiàn)。引流量＜10mL/24h時可拔除引流管，引流管管理等同甲狀腺手術。6.5??術后觀察??觀察有無聲音嘶啞、吞咽時是否嗆咳等神經功能狀態(tài)。其余鎮(zhèn)痛、氣道管理等同常規(guī)甲狀腺手術。6.6??復發(fā)及持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進的處理??目前尚無SHPT術后復發(fā)的統(tǒng)一標準，也是其復發(fā)率差異較大的原因之一。持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進（persistenthyperparathyroidism，PHPT）定義為PTx后PTH持續(xù)高于參考范圍的高限。復發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（recurrenthyperparathyroidism，RHPT）定義為PTx術后PTH降至正常，又逐漸升高并持續(xù)6個月以上［45-46］。不同指南對于透析病人的iPTH靶目標范圍不盡相同，K/DOQI2003指南推薦血iPTH150～300ng/L，2017年KDIGO指南與2019年中國CKD-MBD指南均推薦為參考值上限的2～9倍［15-16］。臨床實踐中，PTx后并不能將所有病人的iPTH均有效控制在靶目標范圍內，SHPT病人iPTH水平的控制范圍和理想的鈣磷代謝指標仍需要進一步探索。造成SHPT術后持續(xù)或復發(fā)的原因主要包括術前定位不準確、移植物復發(fā)、超數(shù)目或異位甲狀旁腺、手術部位殘留或遺漏等。主要處理方法包括術后帕立骨化醇或骨化三醇沖擊治療，應用鈣劑糾正低鈣血癥，擬鈣劑西那卡塞、降磷藥物等為主的內科治療。如內科治療無效，需進行影像學檢查，確認是移植物復發(fā)還是遺留腺體功能亢進，權衡臨床危害與再次手術風險的利弊后，再選擇采取再次手術或熱消融等方法［45-48］。6.7??隨訪??目前SHPT病人術后隨訪工作尚未得到足夠重視，對病人生存質量的評估尚不充分。建議術后由腎內科或血液凈化科醫(yī)師規(guī)范隨訪SHPT病人，注意有無嚴重臨床狀況、飲食控制、口服補鈣藥物的調整及降磷藥物的應用，是否需要再次手術等，規(guī)律的隨訪和及時的內科干預可降低SHPT復發(fā)率，提高病人生活質量。?????推薦意見14：建議血液透析病人術后次日即行無肝素或枸櫞酸抗凝血液透析，有條件可應用高鈣透析液；腹膜透析病人如術前使用低鈣腹膜透析液，術后通常需更換為正常鈣濃度的腹膜透析液，定期根據(jù)實驗室血鈣監(jiān)測結果調整鈣、磷攝入量及補鈣情況等。（證據(jù)等級：C；推薦等級：B）????推薦意見15：建議加強圍手術期電解質監(jiān)測，及時糾正高鉀血癥，術后補充鈣劑、活性維生素D3及其類似物糾正低鈣血癥。（證據(jù)等級：C；推薦等級：B）????推薦意見16：對于具有術后嚴重低鈣血癥等危險因素需要大劑量靜脈補鈣的病人，建議通過深靜脈輸液以避免鈣劑外滲造成局部皮膚壞死等并發(fā)癥。（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）????推薦意見17：PHPT或RHPT實施內科治療無效，如甲狀旁腺定位明確，可以采取再次甲狀旁腺手術或熱消融等方法。（證據(jù)等級：B；推薦等級：B）????推薦意見18：建議在MDT團隊框架內，由腎內科等?？浦鲗нM行SHPT術后綜合管理及遠期隨訪。（證據(jù)等級：C；推薦等級：C）7??三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的外科治療部分病人在長期SHPT基礎上，因甲狀旁腺受長期刺激，增生的腺體已有自主功能，發(fā)展成為有自主分泌PTH的腺瘤或腺瘤樣結節(jié)，即使腎移植成功也不能使甲狀旁腺功能恢復正常，出現(xiàn)高鈣血癥、低磷血癥和血清PTH升高，稱為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（tertiaryhyperparathyroidism，THPT）。對此類病人，臨床上需要重點關注病人的移植腎功能、腎性骨病、心血管事件病死率等，目前治療手段主要是外科手術和以西那卡塞為主的內科治療［49-50］。?????推薦意見19：建議THPT外科治療的手術方式依據(jù)病人的病情選擇tPTx+AT或sPTx。（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）聲明：2016年由中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會（ChineseThyroidAssociation，CTA）發(fā)布《慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識》，經過5年多的推廣及應用，得到了國內甲狀（旁）腺外科和腎臟病科同行的廣泛認可。然而在應用過程中也反映出該共識的一些不足，如圍手術期處理的內容不夠全面、沒有提供證據(jù)等級或給出推薦意見等。因此，CTA、中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會再次組織國內甲狀腺疾病、腎臟疾病及影像學等領域部分專家，參考國內外現(xiàn)有的臨床指南，增加近5年的文獻，在2016年版共識基礎上修訂為本共識，為同道在臨床實踐中提供參考。????PTx作為治療慢性腎衰竭SHPT的重要手段，可以改善病人的鈣磷代謝紊亂、異位鈣化、骨病、心血管疾病等，改善病人生活質量，提高長期生存率。但由于SHPT疾病自身的復雜性，圍手術期管理存在諸多不確定性，本共識并不能逐一詳盡闡釋處理策略，臨床醫(yī)師應該針對病人的不同特點，遵循個體化、多學科合作的原則，選擇最佳手術方式，制訂合理規(guī)范的圍手術期處理方案，以獲取最佳治療效果。參考文獻（在框內滑動手指即可瀏覽）［1］??LvJC,ZhangLX.Prevalenceanddiseaseburdenofchronickidneydisease［J］.AdvExpMedBiol,2019,1165:3-15.［2］??ZhangL,WangF,WangL，etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina：across-sectionalsurvey［J］.Lancet,2012,379(9818):815-822.［3］??中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會.慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識［J］.中國實用外科雜志,2016,36(5):481-486.［4］??TaterraD,WongLM,VikseJ,etal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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學第一醫(yī)院 甲狀腺外科 【引用本文】中華醫(yī)學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組，中國研究型醫(yī)院學會甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會.?原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥圍手術期處理中國專家共識（2020版）[J].中國實用外科雜志,2020,40(6):634-638.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥圍手術期處理中國專家共識（2020版）中華醫(yī)學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組中國研究型醫(yī)院學會甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會中國實用外科雜志,2020,40(6):634-638通信作者：劉金鋼，E-mail：liujg1347@sina.com;廖泉，E-mail：lqpumc@126.com;代文杰，E-mail：davidhmu@163.com???甲狀旁腺是人體重要的內分泌腺體之一，其分泌的甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）可直接或間接作用于骨、腎和小腸等組織器官，調節(jié)和維持血鈣水平。甲狀旁腺功能亢進癥（hyperparathyroidism，HPT），簡稱甲狀旁腺功能亢進，是由于甲狀旁腺激素主動或被動分泌過多而導致的鈣磷及骨代謝紊亂，從而引起的一組特殊臨床綜合征。甲狀旁腺功能亢進在臨床上可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性3種，以原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進多見。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（primaryhyperparathyroidism，PHPT）發(fā)病原因包括甲狀旁腺腺瘤、增生和癌，病變腺體可單發(fā)也可多發(fā)，其中85%的PHPT是由單發(fā)腺瘤引起的。????甲狀旁腺切除術是PHPT最有效治療手段，而圍手術期處理是PHPT病人手術治療的重要環(huán)節(jié)。為規(guī)范PHPT圍手術期處理，中華醫(yī)學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組、中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會特制定本專家共識。1??術前實驗室檢查典型PHPT實驗室檢查表現(xiàn)是高鈣血癥、低磷血癥、高鈣尿癥、高磷尿癥和高PTH血癥。此外，根據(jù)血清鈣水平可有高血鈣性PHPT和正常血鈣性PHPT，也有極少數(shù)和血鈣水平不匹配的血清PTH正常的PHPT。實驗室檢查對于PHPT病人的診斷及鑒別診斷具有重要作用。1.1??血清總鈣和血清游離鈣??血清總鈣（通常稱為血鈣）的測定在PHPT病人中最常用。血清中鈣的分布特點是50%以游離鈣存在，10%與陰離子結合，40%與蛋白結合。為了減少血清白蛋白對血鈣的影響，血清總鈣需要通過實測血清白蛋白進行校正。校正公式：校正后的血鈣（mg/dL）=（0.8x［4.0–實測血清白蛋白（g/dL）］）+實測血鈣（mg/dL）。????血清游離鈣是血液中直接發(fā)揮作用的鈣成分，因此，在判斷血鈣水平方面較血清總鈣更為準確，其不受血清白蛋白的影響。但由于血清游離鈣測定對血樣的抽取、保存和檢測條件要求較為嚴格，故僅能在部分醫(yī)療機構中開展。但對于疑診正常血鈣的PHPT病人，即PTH升高而多次校正后的血清總鈣均正常，須檢測血清游離鈣水平［1-3］。1.2??血清PTH??血清PTH是由多種PTH片段構成的，目前常用的二代免疫法測出的PTH是全片段PTH（intactPTH）。血清PTH升高或不恰當?shù)恼＃ㄈ绺哜}血癥時PTH未受抑制降低而表現(xiàn)為正常）是診斷PHPT的重要條件之一。血清PTH檢測是疑診PHPT最常用檢測指標。在PTH輕度升高而血清總鈣仍在正常范圍內時，須要多次同時檢測病人的血清鈣及PTH水平，同時結合血清游離鈣、24h尿鈣磷水平以及血清維生素D水平進行綜合評估，進行鑒別診斷。1.3??25-羥維生素D??所有疑診PHPT病人均需要檢測血清25-羥維生素D（25-OHD）水平。維生素D缺乏可導致血清鈣降低從而反饋性引起PTH升高。所以疑診PHPT病人進行25-OHD檢測有助于鑒別診斷維生素D缺乏引起的PTH升高。此外，PHPT病人出現(xiàn)維生素D缺乏時可加重骨病、病變旁腺腺體體積增大［4-5］，通過25-OHD檢測為術前及術后維生素D的補充提供證據(jù)。1.4??血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、24h尿鈣和24h尿肌酐????測定血Cr和BUN等腎功能檢查，并結合病人腎臟病史有助于原發(fā)性、腎性繼發(fā)性和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的鑒別［6］。通過Cr推算腎小球濾過率有助于評估無癥狀性PHPT病人手術適應證［5］。計算鈣/肌酐清除率比率［CCCR=（24h尿鈣/血清總鈣）/（24h尿肌酐/血肌酐）］有利于PHPT的診斷及鑒別診斷，必要時進行CaSR基因測序。????24h尿鈣有助于PHPT與使用噻嗪類利尿劑、25-OHD缺乏或腎功能不全等原因引起的低尿鈣相鑒別［4，7-8］。1.5??其他實驗室檢查??大部分PHPT病人會伴有低磷血癥和高堿性磷酸酶血癥，血清堿性磷酸酶水平有助于評價骨病的嚴重程度。2??術前定位檢查甲狀旁腺影像學檢查不能代替PHPT的定性診斷［5］。PHPT常用的無創(chuàng)性術前定位檢查方法有超聲、核素顯像、CT/四維CT（4D-CT）成像及MRI等。????超聲檢查是術前最常用、性價比最高的PHPT影像學定位檢查方法，并且具有無輻射的優(yōu)點。超聲下甲狀旁腺腺瘤通常表現(xiàn)為邊界清楚的卵圓形，呈縱行狀、實性、均勻性低回聲。當甲狀腺組織發(fā)生病變，如發(fā)生甲狀腺炎或結節(jié)性甲狀腺腫時，超聲定位甲狀旁腺病變的敏感度下降［9］。此外，外突的甲狀腺結節(jié)、突出的血管、頸部淋巴結以及食管也會影響超聲對病變甲狀旁腺識別的敏感性和特異性［10］。對于異位甲狀旁腺，尤其是甲狀腺內或食管后腺體，超聲定位更為困難，其診斷精準性高度依賴于操作者技術水平且不能檢查胸骨后或縱隔情況。????核素顯像主要從功能上對甲狀旁腺病變進行定位診斷。常用的甲狀旁腺顯像劑為99mTc標記的甲氧基異腈（sestamibi，MIBI），即99mTc-MIBI。MIBI具有術前定位準確、輻射劑量小等優(yōu)點，但對多發(fā)甲狀旁腺病變的敏感度略低。核素顯像的檢出率受較多因素影響，而SPECT/CT與MIBI的結合可以使病變旁腺的定位準確性顯著增高［11］，SPECT/CT斷層融合顯像兼具功能影像和解剖影像的優(yōu)點：核素顯像可顯示高功能的甲狀旁腺組織，CT影像可顯示病灶的大小、位置、形態(tài)及毗鄰關系，為手術提供了更豐富的信息。????增強CT/4D-CT結合MIBI應用，對體積較小的旁腺以及縱隔內、食管后、頸總動脈鞘內、梨狀窩內等異位旁腺的確定更加清晰，但有放射輻射暴露及靜脈造影的風險［12］。????MRI在PHPT的定位作用中具有無輻射和不需要靜脈造影等優(yōu)點，但使用率低且幽閉恐懼癥者禁用。近年來18F-PET-CT在定位困難的PHPT中具有一定優(yōu)勢，特別是對于懷疑甲狀旁腺癌病人［13］。?????聯(lián)合應用兩種或兩種以上檢查方法可提高功能亢進腺體的陽性預測值，如超聲與MIBI，超聲、MIBI與SPECT/CT，超聲與4D-CT，SPECT/CT與MRI聯(lián)合等。推薦聯(lián)合應用不同影像學檢查進行術前PHPT的定位。3??術前評估術前評估包括局部和全身兩個方面：前者考慮病變腺體的數(shù)量、部位、性質及與周圍器官的關系，后者考慮病變給機體造成的影響及對手術、麻醉的耐受程度。PHPT可累及多個器官并引起相應的臨床癥狀。病人術前一般狀態(tài)評估和靶器官評估對了解病人狀態(tài)有重要價值。術前一般評估主要是圍繞手術安全進行。靶器官評估可了解病人甲狀旁腺功能亢進的嚴重程度，利于術后效果評價及隨訪。3.1??一般狀態(tài)評估??長期的甲狀旁腺功能亢進狀態(tài)會引發(fā)電解質紊亂，包括鈣、磷、鉀、鎂等離子水平異常。高鈣血癥對全身多個器官均有不同程度影響并引起相應臨床癥狀，其對心臟的電生理活動及心臟收縮功能的影響是引起病人死亡的重要因素之一。血鉀異常加劇了這些風險的發(fā)生。????首先，應詳細了解病人病史及臨床癥狀（包括有無乏力、易疲勞、體重減輕和食欲減退等非特異性改變），以及基礎疾病治療及控制情況，具體的用藥史（包括鋰制劑、噻嗪類利尿劑、抗凝藥物、降壓藥物、降血糖藥物等）。其次，通過病史和體檢可以對病人的心、肺功能等狀況做出初步的評估（如心功能分級等）。術前常規(guī)進行心電圖、胸片、喉鏡檢查，必要時行心臟彩超、24h動態(tài)心電圖、心肌顯影檢查及肺功能測定等，評估麻醉及手術的風險，并對高危因素做相應處理［14］。對全麻病人要求術前禁煙，加強氣道管理。????由于12%～67%的PHPT病人同時合并甲狀腺疾病，其中合并甲狀腺癌病人可占24%［5，15-16］。除了常見的分化型甲狀腺癌，髓樣癌更是多發(fā)性內分泌腫瘤（MEN）-2病人的主要臨床表型［17］。所以PHPT病人應常規(guī)評價甲狀腺疾病，包括甲狀腺功能測定，建議檢測降鈣素及癌胚抗原，及甲狀腺彩超。對于合并的甲狀腺疾病的手術指征與單一甲狀腺疾病指征一致，須行手術干預的甲狀腺疾病應選擇與甲狀旁腺切除手術同時進行［5］。3.2??主要靶器官狀態(tài)評估3.2.1??泌尿系統(tǒng)評估??PHPT病人高尿鈣狀態(tài)可導致鈣鹽在腎盂及腎實質沉積，從而引起腎結石和腎鈣質沉著癥。腎結石和腎鈣質沉著癥是癥狀性PHPT病人最常見的臨床表現(xiàn)，即使在無癥狀性的PHPT病人中，亞臨床腎結石和腎鈣質沉著癥發(fā)生率也達7%［18］。所以PHPT病人應常規(guī)進行泌尿系評估。常用的實驗室檢查包括24h尿鈣、血肌酐、影像學檢查首選泌尿系統(tǒng)彩超和腹部平片檢查，必要時進行泌尿系統(tǒng)CT平掃。3.2.2??骨骼狀態(tài)評估??PHPT病人高血清PTH通過上調破骨細胞活性導致骨密度隨著時間的延長而降低，從而導致一系列的骨骼病變，包括骨骼畸形、脆性骨折和纖維囊性骨炎（棕色瘤）等［19］。因此，所有PHPT病人均應采集骨病病史，同時進行骨密度測定。在使用雙能X線吸收計量法（dual-energyx-rayabsorptiometry，DXA）測定骨密度時，除常規(guī)的腰椎L1-4、髖部（股骨頸及全髖）之外，有條件的醫(yī)院應該完善橈骨遠端1/3部位的骨密度測定。對于骨病變進行X線檢查，必要時進行全身骨掃描。3.2.3??其他??其他系統(tǒng)評估包括消化系統(tǒng)、神經精神系統(tǒng)等。評估病人有無納差、惡心、嘔吐、消化不良、便秘和反復性消化道潰瘍等病史。對于高鈣血癥病人出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀時需要行肝膽胰脾彩超檢查，除外有無膽囊結石、胰腺炎等并發(fā)疾病的發(fā)生。通過了解病人有無認知功能障礙、精神異常、記憶力減退等神經精神癥狀來進行神經精神系統(tǒng)的評估。????對疑為MEN病人還應對其他內分泌器官進行評估，如垂體、腎上腺、胰腺等，有條件的可進行相關基因檢測。如明確合并功能性嗜鉻細胞瘤，須先行嗜鉻細胞瘤手術。4??術前處理4.1??術前補充維生素D??維生素D缺乏的定義不同學術組織存在差異，大部分定義為血清25-OHD水平＜30μg/L為不足，25-OHD＜20μg/L為缺乏；通常認為25-OHD正常范圍是30~60μg/L。在PHPT病人中維生素D缺乏很常見，術前在密切監(jiān)測血鈣和尿鈣的前提下補充維生素D使其維持在20～30μg/L，多數(shù)情況下是安全的，有利于PTH水平的下降和減少術后病人嚴重低鈣血癥發(fā)生率［5，20］。術前補充維生素D雖然不會明顯增加血清鈣水平但會增加尿鈣水平，因此，對于高尿鈣病人術前補充維生素D須謹慎［21］。4.2??高鈣血癥處理??血鈣水平＞2.75mmol/L（11.0mg/dL）為高鈣血癥，＞3.5mmol/L（14.0mg/dL）為高鈣危象，但當血鈣＞3mmol/L時即需要積極處理，以便緩解急性癥狀，避免發(fā)展為高鈣危象造成死亡，為術前定性及定位診斷爭取時間。治療高鈣血癥的主要措施包括擴容、促進尿鈣排泄、抑制骨吸收等［6］。4.2.1??擴容、促尿鈣排泄??高鈣血癥可引起尿量增加從而導致血容量不足，脫水加劇血鈣升高。首先予以低鈣飲食，對于血鈣水平未＞3mmol/L的PHPT病人，鼓勵每日大量飲用不含鈣離子的水，如蒸餾水，最好3L/d。如血鈣＞3mmol/L，則應使用生理鹽水進行擴容補液。推薦前1h輸入200～500mL生理鹽水，后100～200mL/h，第一個24h內輸入3～4L生理鹽水，然后每24h輸入2～3L，直到足夠的排尿量（2L/d）［22］。生理鹽水在糾正脫水的同時促進尿鈣排泄，但老年病人及心腎功能不全的病人使用時須仔細計算出入水量。生理鹽水擴容可使血鈣降低0.4～0.6mmol/L（1.6～2.4mg/dL）［22］。在血容量糾正之后，可使用袢利尿劑（如速尿），嚴重高鈣血癥病人禁用噻嗪類利尿劑。呋塞米（速尿）的應用劑量為40～80mg靜脈注射，2～4次/d，每天最大劑量為500mg［22］，期間應監(jiān)測血鉀情況。4.2.2??抑制骨吸收??PHPT病人高血清PTH通過上調破骨細胞活性導致骨吸收增加導致高鈣血癥，術前可應用藥物抑制骨吸收。常用藥物有降鈣素和雙膦酸鹽。降鈣素類藥物通過降低破骨細胞骨吸收和促進尿鈣排出來降低血清鈣水平，可在12～24h內快速起效，但效果缺乏持久性，一般在高鈣血癥時首先使用，可使血鈣下降0.25mmol/L（1mg/dL）。靜脈使用雙膦酸鹽可強力有效降低高血鈣，當降鈣素類藥物效果欠佳或嚴重高鈣血癥時應盡早開始使用，因其起效需2～4d，達到最大效果需4～7d，大部分病人用藥后血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)1~3周［6］，但用藥前須注意病人腎功能水平［23］?，F(xiàn)常用的雙膦酸鹽有帕米膦酸鈉和唑來膦酸，均單次靜脈滴注。帕米膦酸鈉推薦劑量為30～90mg，唑來膦酸推薦劑量為4mg。對于腎功能正常的病人，帕米膦酸鈉滴注時間應在4h以上，唑來膦酸滴注時間應在15min以上；對于肌酐清除率在30～60mL/min之間的病人，應減少唑來膦酸的劑量，但不建議改變帕米膦酸鈉的劑量。對于肌酐清除率＜35mL/min的病人，應根據(jù)病人病情危重性，全面評估利弊后做出決定，不推薦使用唑來膦酸；帕米膦酸鈉輸注時間應延長至4～6h，同時考慮減少劑量［22］。????對于上述治療無效的頑固性高鈣危象或因心腎功能障礙不能應用上述藥物的高鈣危象病人，還可使用低鈣或無鈣透析液進行血液濾過治療，可達到迅速降低血鈣水平的目的。手術切除功能亢進的病變甲狀旁腺是高鈣血癥性PHPT病人最根本的治療方法，也是降低PHPT病人血清PTH最有效、最快捷的方法，在積極的術前準備、糾正水電解質平衡紊亂、全面評估麻醉手術風險的前提下，應盡早手術甚至急診手術。5??手術治療5.1??手術適應證?PHPT治療最有效的方法是甲狀旁腺切除手術。PHPT手術指征包括：（1）具有腎臟、骨骼、胃腸道、精神神經等任一系統(tǒng)癥狀或肌無力、功能障礙和睡眠障礙等不典型癥狀者。（2）血清鈣水平高于正常上限0.25mmol/L（1mg/dL）者。（3）有無癥狀性腎結石、腎鈣質沉著癥、高鈣尿（24h尿鈣＞400mg/dL）或腎功能受損（腎小球濾過率＜60mL/min）等任一腎臟受累客觀證據(jù)者。（4）有骨質疏松證據(jù)（任何部位骨密度降低2.5個標準差）和（或）出現(xiàn)脆性骨折影像學證據(jù)者。（5）年齡＜50歲。（6）難以進行隨訪觀察的PHPT病人［5-7］。5.2??手術方式選擇??傳統(tǒng)的PHPT手術方式為全身麻醉下雙側甲狀旁腺探查及病變腺體切除，而今隨著術前、術中影像技術的發(fā)展，大多數(shù)定位明確的病人適合接受以精準定位為導向的病變甲狀旁腺切除（主要是單發(fā)病變腺體），而不進行雙側頸部探查，旨在最小化組織損傷。由于不同診療中心存在一定的技術差別，針對不同病人情況并沒有固定的、統(tǒng)一的手術模式。在進行手術方式的選擇時需要遵循幾點原則：以治愈為前提；以醫(yī)院條件、醫(yī)生診療水平為基礎；以病人實際情況為導向；以微創(chuàng)治療為目標。????如果術前懷疑同時存在多個甲狀旁腺病變（multiglanddisease，MGD），進行雙側頸部探查則是提高治愈率的重要手段。MGD約占PHPT病人的15%［5］，常見于甲狀旁腺增生，少見于甲狀旁腺腺瘤，偶見于甲狀旁腺腺瘤合并甲狀旁腺增生及其他情況。家族性甲狀旁腺功能亢進（例如MEN1/2A等）、輻射暴露史、鋰暴露史等均為MGD發(fā)生的常見病因。5.3??術中處理??術中應對甲狀旁腺病變性質及手術徹底性進行評估，前者為排除甲狀旁腺癌，后者為排除甲狀旁腺多腺體病變。????術中PTH監(jiān)測（intraoperativePTHmonitoring，IOPM）可為術中甲狀旁腺功能的實時評估提供幫助，目前在很多單位得以臨床應用，可使治愈率達到97%～99%［24］。術前影像學精準定位為尋找病變甲狀旁腺腺體起到重要輔助作用；而IOPM則可起到判斷手術是否成功的作用，對保證多腺體病變的完全切除也有積極意義。目前，IOPM的判斷標準尚未統(tǒng)一，如Miami方案、正常范圍方案或雙重標準方案以及其他方案等。其中Miami方案應用最為普遍，即腺體切除10min后血漿PTH下降值超過切開皮膚前或切除腺體前最高PTH值50%以上，即判斷為完全切除病變的甲狀旁腺組織，但這僅限于甲狀旁腺良性病變。????術中γ射線探測技術能幫助識別功能亢進的病變甲狀旁腺，對異位甲狀旁腺病灶的搜尋有積極意義。????術中快速冰凍病理學檢查可明確切除病變組織是否為甲狀旁腺，協(xié)助判斷病變甲狀旁腺的性質。但多數(shù)情況下冰凍切片病理學檢查無法直接診斷甲狀旁腺癌，如肉眼觀察發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腫瘤呈分葉狀、形態(tài)不規(guī)則、被厚實的灰白色纖維包裹和分隔、呈黃白色而質硬、切面有鈣化和囊性變，須高度懷疑甲狀旁腺癌，尤其是當病變組織與甲狀腺或周圍肌肉等軟組織致密粘連、侵犯喉返神經時。必要時行同側甲狀腺腺葉、峽部及腫物的整塊切除，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結［13］。????甲狀旁腺手術術中可選擇應用術中神經監(jiān)測技術以減少喉返神經及喉上神經外支損傷的發(fā)生，尤其是在特殊位置的病變及非初次手術的病人中應用有重要的意義。6??術后處理6.1??術后觀察指標??PHPT術后4h應觀察病人的生命體征。觀察頸部切口情況、有無血腫及出血的發(fā)生、觀察病人有無低鈣血癥等，評估病人聲音質量變化情況。對疑有聲帶麻痹病人應進行聲帶功能的評估，包括術后1d、術后1個月、3個月及6個月的聲帶功能評估。6.2??術后實驗室檢查指標??術后第一天檢查血清PTH、血清鈣、磷、鉀、鎂、血清堿性磷酸酶，對異常指標可采取連續(xù)3d動態(tài)檢測。對術后持續(xù)PHPT或甲旁減的病人，長期的隨訪方案中還包括25-OHD、尿鈣、尿磷水平監(jiān)測、泌尿系結石和骨代謝狀況。對疑PHPT術后未緩解病人應評估術后6個月的血清PTH及血清鈣。如術后第一天血PTH降至正常，在術后數(shù)周PTH又升高的病人，要考慮低鈣血癥、維生素D缺乏等因素導致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。6.3?術后藥物治療??術后低鈣血癥是PHPT病人較常見反應，也是引起病人30d內再次住院的主要原因之一［25］。術后可采取預防性口服鈣劑來減少嚴重的暫時性低鈣血癥的發(fā)生，如血鈣持續(xù)過低或合并抽搐等明顯癥狀，須靜脈補鈣。如較長時間難以糾正低鈣血癥，須排除低鎂血癥的影響。對維生素D缺乏病人還應補充維生素D以防止術后出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。6.4??術后隨訪??建議術后病人進行長期隨訪，術后1年內隨訪3~4次，術后1年以后每年至少隨訪1次。7??結語PHPT是較常見的內分泌骨代謝疾病，手術是效益比最高且惟一可能治愈的治療方法。圍手術期處理是PHPT手術重要環(huán)節(jié)，合理的圍手術期處理可降低并發(fā)癥發(fā)生率、加速病人康復、改善病人長期預后。高鈣血癥的處理是圍手術期處理的重點，尤其是高鈣危象的處理。術前精準的影像學定位，尤其是聯(lián)合兩種或以上影像學方法，可提高手術成功率。聲明：本共識的制定旨在針對PHPT的圍手術期處理提出適當建議供臨床醫(yī)師參考，臨床工作中須結合醫(yī)院及病人實際情況進行合理處理。參考文獻（在框內滑動手指即可瀏覽）［1］??WysolmerskiJJ.Parathyroidhormone-relatedprotein:anupdate［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（9）：2947-2956.［2］??OngGS，WalshJP，StuckeyBG，etal.Theimportanceofmeasuringionizedcalciumincharacterizingcalciumstatusanddiagnosingprimaryhyperparathyroidism［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（9）：3138-3145.［3］??EastellR，ArnoldA，BrandiML，etal.Diagnosisofasymptomaticprimaryhyperparathyroidism:proceedingsofthethirdinternationalworkshop［J］.JClinEndocrinolMetab，2009，94（2）：340-350.［4］??SilverbergSJ.VitaminDDeficiencyandPrimaryHyperparathyroidism［J］.JBoneMinerRes，2010，22（suppl2）：100-104.［5］??WilhelmSM，WangTS，RuanDT，etal.TheAmericanAssociationofEndocrineSurgeonsGuidelinesfordefinitivemanagementofprimaryhyperparathyroidism［J］.JAMASurg，2016，151（10）：959-968.［6］??中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，中華醫(yī)學會內分泌分會代謝性骨病學組.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南［J］.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2014，7（3）：187-198.［7］??BilezikianJP，BrandiML，EastellR，etal.Guidelinesforthemanagementofasymptomaticprimaryhyperparathyroidism:summarystatementfromtheFourthInternationalWorkshop［J］.JClinEndocrinolMetab，2014，99（10）：3561-3569.［8］??ChristensenSE，NissenPH，VestergaardP，etal.Discriminativepowerofthreeindicesofrenalcalciumexcretionforthedistinctionbetweenfamilialhypocalciurichypercalcaemiaandprimaryhyperparathyroidism:afollow-upstudyonmethods［J］.ClinEndoc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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 【案例分享】 嘉興的俞女士47歲了，從36歲起她就被泌尿系結石折磨得痛苦不堪，在杭州、上海多家大型醫(yī)院治療，曾多次行口服藥物排石、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石、經皮腎鏡碎石等治療，每次治療后于1~2年內必定會復發(fā)，腎結石仍然源源不斷地生長，結石直徑在1~3cm之間。同時年紀輕輕就常常有雙手腕、雙手指關節(jié)痛等不適，曾被診斷過“類風濕性關節(jié)炎”、“骨質疏松癥”等疾病。去年3月來到我院泌尿外科就診，檢查CTU發(fā)現(xiàn)“左腎結石，大小約2.5cm*2.0cm”，同時生化全套提示血鈣異常升高，追問病史，患者說血鈣升高已經很久了，在別的醫(yī)院也查出來過，并沒有引起重視。 但是我們醫(yī)生沒有輕易地放過血鈣升高這個異常檢查，進一步查“甲狀旁腺激素”是正常值的10余倍，期間請內分泌科會診，最終明確是脖子氣管旁邊的甲狀旁腺出了問題。經過一番認真的檢查發(fā)現(xiàn)，脖子上有異常增生的甲狀旁腺腺瘤，轉科頭頸外科切除后俞女士的血鈣水平控制在正常水平，后在我科行經皮腎鏡激光碎石治療，隨訪1年余未見結石復發(fā)。 以下張醫(yī)生為你答疑解惑： 一、為什么造成結石的原因，在于好像八竿子也打不著的脖子上呢？ 這就要從頸部的甲狀旁腺說起。在頸部的甲狀腺兩側有上下左右共四個蠶豆大小的甲狀旁腺，是人體的內分泌器官，主要使骨鈣釋出入血，再由腎排出，來調節(jié)血鈣平衡，故甲狀旁腺的靶器官是骨與腎。如果出現(xiàn)了甲狀旁腺功能亢進，就是說分泌的甲狀旁腺激素過多，1/5至2/5的患者就會出現(xiàn)泌尿系結石，發(fā)生率較高。 二、甲狀旁腺功能亢進（甲旁亢），會出現(xiàn)什么樣的泌尿系癥狀呢？ 甲狀旁腺功能亢進患者常出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿；反復、多發(fā)泌尿系結石可引起腎絞痛、輸尿管痙攣、肉眼血尿，甚至尿中排出沙礫樣結石等?；颊哌€易反復罹患泌尿系感染，少數(shù)病程長或病情重者可以引發(fā)腎功能不全。 三、甲旁亢還會影響哪些人體功能？ 甲旁亢不僅只是會表現(xiàn)為結石反復復發(fā)，同時會影響人體多個系統(tǒng)功能，主要表現(xiàn)在以下幾個方面： 3.1 消化系統(tǒng)：甲旁亢患者消化系統(tǒng)會有納差、惡心、嘔吐、消化不良及便秘等癥狀。部分患者可出現(xiàn)反復消化道潰瘍，表現(xiàn)為上腹疼痛、黑便等癥狀。部分高鈣血癥患者可伴發(fā)急、慢性胰腺炎，出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐、納差、腹瀉等臨床表現(xiàn)，甚至以急性胰腺炎發(fā)作起?。? 3.2 運動系統(tǒng)：常表現(xiàn)為全身性彌漫性、逐漸加重的骨骼關節(jié)疼痛，承重部位骨骼的骨痛較為突出，如下肢、腰椎部位； 3.3 心血管系統(tǒng)：患者可以促進血管平滑肌收縮，血管鈣化，高血壓； 3.4 神經系統(tǒng)：患者可出現(xiàn)淡漠、消沉、煩躁、反應遲鈍、記憶力減退，嚴重者甚至出現(xiàn)幻覺、躁狂、昏迷等中樞神經系統(tǒng)癥狀； 3.5 精神系統(tǒng)：患者可出現(xiàn)倦怠、嗜睡、情緒抑郁、神經質、社會交往能力下降，甚至認知障礙等心理異常的表現(xiàn)。 3.6 血液系統(tǒng)：部分甲狀旁腺功能亢進的患者可以合并貧血。 四、什么情況下要考慮甲旁亢？ 以下幾種情況需要考慮甲旁亢： 4.1 復發(fā)性或活動性泌尿系結石或腎鈣鹽沉積癥； 4.2 原因未明的骨質疏松癥，尤其伴有骨膜下骨皮質吸收和( 或) 牙槽骨板吸收及骨囊腫形成者； 4.3 長骨骨干、肋骨、頜骨或鎖骨“巨細胞瘤”，特別是多發(fā)性者； 4.4 原因未明的惡心、嘔吐，久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘或復發(fā)性胰腺炎者； 4.5 無法解釋的精神神經癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者； 4.6 陽性家族史者以及新生兒手足搐搦癥患兒的母親。 五、甲旁亢如何處理？ 甲旁亢首選的治療方法就是手術治療，目前主要是在頭頸外科就診，以下幾點是主要的手術指征： 5.1 有癥狀的甲狀旁腺功能亢進的患者； 5.2 無癥狀的甲旁亢的患者合并以下任一情況：1）高鈣血癥，血鈣高于正常上限0.25 mmol /L（1mg /dL）；2）腎臟損害，肌酐清除率低于60 ml /min；3）任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5個標準差（T值＜-2.5），和/或出現(xiàn)脆性骨折；4）年齡小于50歲。 5.3 無手術禁忌證，病變定位明確者。2022年12月28日448
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 協(xié)和麒麟醫(yī)學邀請中日友好醫(yī)院張凌教授，對醫(yī)生和患者最關心的5個關鍵問題進行了解答。充分透析，可以治療難治性甲旁亢嗎？PTH的目標范圍是多少呢？手術指征是什么？最理想的PTH管理模式是什么？甲旁切手術安全嗎？什么時候應當手術？手術的決策者，是醫(yī)生還是患者？中日友好醫(yī)院作為難治性繼發(fā)性甲旁亢管理經驗豐富的單位，對于甲狀旁腺手術治療和微創(chuàng)治療，多學科密切配合管理，建立了完善規(guī)范的治療流程，留言”注意事項“，獲取中日友好醫(yī)院的術前檢查和術前需知的注意事項吧！同時，您也可以留言向張凌教授提問，點贊前六名將有機會被張凌教授翻牌解答，同時還將獲贈《透析飲食寶典》喔~難治性甲旁亢，可以通過充分透析治療嗎？首先我們要認識到，難治性甲旁亢，實際上通常跟透析不充分有一定的關系，不充分的透析導致長期的高血磷、高PTH（PTH和β2微球蛋白都屬于中大分子毒素，只有高通血透和血液濾過透析可以祛除，普通低通血透不可以祛除）。但是，隨著透析齡的增加，比如透析10年或20年以上，再充分的透析也不能避免甲旁亢的發(fā)生，所以甲旁亢的治療一定需要藥物治療輔助，而不能僅僅依賴透析。我們開展的一項ACTIVE-CKD-MBD國際大樣本研究就發(fā)現(xiàn)，每周三次，每次八小時的充分血液透析，一年以后也只是能夠明顯改善高磷血癥，但是不能避免PTH的增長，高PTH還是需要靠藥物治療、或甲狀旁腺手術切除才能得到緩解。甲狀旁腺在尿毒癥毒素、血鈣血磷異常等原因的影響下，會逐漸地隨著透析齡的增加而逐漸的增生。如果不能很好地控制甲狀旁腺腺體逐漸增大，哪怕做了腎移植、腎功能正常，也還會發(fā)生腎移植之后的甲旁亢，也就是三發(fā)性甲旁亢（THPT），在后續(xù)文章里，我們還會討論三發(fā)性甲旁亢的手術時機。PTH的目標范圍是多少呢？手術指征是什么？透析技術是在近五十年左右快速發(fā)展起來的，繼發(fā)性甲旁亢也是隨著透析技術的發(fā)展、病人得以更久地存活而逐漸顯現(xiàn)的，研究和認知仍然不夠充分，這就導致我們對PTH目標值的推薦范圍，還存在比較大的分歧，基于不同的管理目標和觀念，不管是亞洲各國、或者歐洲指南都有不同的意見。我國2019年CKD-MBD指南推薦透析患者iPTH控制在正常上限的2-9倍，但只是C級證據(jù)，我國相關循證醫(yī)學證據(jù)并不多。我個人更主張嚴格一些控制，建議控制在150到300pg/ml的范圍，和日本的指南要求(iPTH控制在60-240pg/ml)更為符合，如果更嚴格一些，可以控制在100到200pg/ml，稍微放寬150到300pg/ml，如果達到300pg/ml以上，甚至500pg/ml以上，其實是很難用藥物控制的。因此，我認為iPTH的警戒范圍是上限500pg/ml，在日本達到500pg/ml以上主張甲狀旁腺切除手術。中國2019年的CKD-MBD指南，說明了甲狀旁腺手術切除的指征：藥物治療無效、持續(xù)的高鈣或者高磷血癥、合并iPTH持續(xù)超過800pg/ml（持續(xù)指兩次以上檢測）、以及超聲等影像學發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺增大的證據(jù)，就可以行甲狀旁腺切除手術。當然，滿足手術指征，并不是必須手術，而是提示這個程度可以進行手術，如果堅持用藥物治療也還是可以的，只是可能會增加藥物治療的難度，此時可能需要更大的藥物劑量、更長的治療時間，而且治療成功的有效率會下降。最理想的PTH管理模式是什么？對于終末期腎臟病患者來說，合理的治療，應該是在iPTH300pg/ml左右開始啟動藥物治療，根據(jù)血鈣水平決定首選藥物是骨化三醇或帕立骨化醇、還是西那卡塞，如果患者血鈣高，就必須用西那卡塞治療，如血鈣正?？梢怨腔寂浜衔髂强ㄈ委煟缪}偏低可以骨化三醇或帕立骨化醇治療，根據(jù)血磷水平選擇磷結合劑，每個月根據(jù)化驗結果進行藥物劑量調整（就像腎性貧血的EPO治療似的），通常這樣持續(xù)的藥物治療需要若干年，甚至幾十年后，如果藥物治療無效后，如西那卡塞應用超過100mg/日，或者帕立骨化醇應用超過20ug/周，并且iPTH超過800pg/ml，出現(xiàn)藥物難以控制的高鈣或高磷血癥，或出現(xiàn)甲旁亢骨痛、瘙癢、肌無力等癥狀，就應該考慮甲狀旁腺切除手術，對于多數(shù)患者來說，這是最合理的一個甲旁亢治療模式。比如經我在中日友好醫(yī)院長期管理的幾個病例，就是這樣，通過幾種藥物交替應用，安全有效地治療了10年以上，最后做了甲狀旁腺切除術。但是我們現(xiàn)在門診見到很多患者，并沒有經過很好的藥物治療，直接就到了iPTH2000pg/ml以上，甚至3000-4000pg/ml，合并嚴重高血鈣或者高血磷，堿性磷酸酶（ALP）明顯增高（這是反映嚴重骨病的重要指標），已經失去藥物治療機會，是非常遺憾的，只能盡快手術，避免進一步的骨破壞和心血管鈣化。甲旁切手術安全嗎？根據(jù)臨床經驗，什么時候應當手術？我們不得不遺憾的說，甲狀旁腺切除術屬于有風險的操作，并不適合每家醫(yī)院都開展，這個手術對于術者經驗、技術要求是很高的，沒有經驗的醫(yī)生操作不但并發(fā)癥（出血、聲音嘶啞，術后低血鈣等）風險增高，手術后持續(xù)甲旁亢（即iPTH下降不到100pg/ml以下，以后又很快再次上升達到800以上）幾率也大，即使我們醫(yī)院手術病例已經達到2000例以上，也有極少數(shù)病例需要再次手術。歐洲文獻報道，手術后30天內死亡率為2%，中日友好醫(yī)院的數(shù)據(jù)圍手術期死亡率0.4%，雖然大多數(shù)患者術后都恢復非常好，但我們還是強調，能用藥物治療，則不優(yōu)先手術治療。根據(jù)我們的經驗，藥物治療3-6個月，還不能將iPTH控制到800pg/ml以內，以及有堿性磷酸酶的增高、明顯的甲旁亢癥狀（骨骼畸形等等），要考慮積極的手術治療。還有一些消瘦、營養(yǎng)不良、骨密度下降等也應該考慮手術治療。但是，對于鈣化防御和有心血管病變的患者要先積極治療原發(fā)病，可能要暫緩手術治療。手術的決策者，是醫(yī)生還是患者？在我的腎性骨病門診強調醫(yī)患共同合作，需要讓患者充分知情選擇手術或不手術；手術方式選擇微創(chuàng)-熱消融手術還是外科切開手術；藥物治療可以選擇西那卡塞治療（藥物性甲旁切）。幾種治療方式的優(yōu)點、缺點，讓患者自己充分了解做出選擇，甲旁亢手術做和/或不做的決定權最終由患者和家屬決定，醫(yī)務人員只是用專業(yè)知識幫助患者獲得更高生活質量的幫助者，這樣有決策權的患者在手術后會更積極地配合術后康復。中日友好醫(yī)院難治性繼發(fā)性甲旁亢治療方式選擇西那卡塞（蓋平）首次：25mg qd晚上口服，2周后查鈣、磷、PTH、堿性磷酸酶，一個月后查鈣、磷、PTH值PTH即使在2000pg/ml以上也有西那卡塞治療的可能，孫河血透室一年前一位30多歲的女患者iPTH高達4000pg/ml，堅決要求應用藥物治療，使用西那卡塞加帕立骨化醇治療，近一年的治療已經將iPTH成功控制到100pg/ml。因此，在手術前醫(yī)生要充分地評估風險，要審查究竟有沒有藥物治療的機會，告訴患者手術風險，醫(yī)患共同決策，患者是最終的決定者。本文來源協(xié)和麒麟醫(yī)學2021年06月18日1560
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥呀？前言 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥作為可累及多個系統(tǒng)的內分泌疾病，近年來受到越來越多的關注。但是，對于很多患者朋友來說依然比較陌生。我們今天就來聊一聊什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，希望各位患者朋友看完后對該疾病能有初步了解。本期要點1.｜什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥?2.｜原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥有哪些表現(xiàn)?3.｜原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥如何治療?4.｜甲狀旁腺術后各種癥狀會緩解嗎？還需要接著用藥嗎？何時需要復查？1.什么是甲狀旁腺？ 甲狀旁腺是人體重要的內分泌腺體，位于左右兩葉甲狀腺的背側，常為4個（左右兩側各2個，如圖1），長約6 mm，寬約3~4 mm，厚度約0.2~2 mm（黃豆大?。贁?shù)人甲狀旁腺的數(shù)量及位置可有變異，偶爾可見3個或5-7個，少數(shù)可位于胸腔內或頸部其他位置。其主要功能是通過分泌甲狀旁腺激素（PTH）調節(jié)體內的鈣磷代謝，維持血鈣的穩(wěn)定。 鈣除了是構成骨骼和牙齒的主要組成部分外，細胞外液及血液中的鈣離子還具有廣泛而重要的生理功能（圖2），包括：維持神經、肌肉的正常功能，參與多種酶的激活進而完成體內的生化反應，參與凝血過程以及心臟和呼吸功能的調節(jié)，調節(jié)細胞膜和毛細血管的通透性，等。因此維持血鈣水平在正常范圍是非常重要的，而甲狀旁腺激素（PTH）在人體血鈣水平的維持中發(fā)揮了非常重要的作用。圖1.甲狀旁腺的解剖結構圖片來源：泌語協(xié)行圖2. 鈣的生理功能圖片來源：泌語協(xié)行2.甲狀旁腺激素是如何調控血鈣的？正常人的甲狀旁腺激素可以升高血鈣，主要通過3個途徑完成：1. 動員骨骼中儲存的鈣進入血液；2. 減少血液中的鈣通過腎臟的排泄；3. PTH可促使維生素D轉化為活性維生素D，而活性維生素D水平的增加有利于腸道對鈣的吸收，因此PTH可間接增加腸道鈣吸收。3.什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥? 甲狀旁腺功能亢進癥包括原發(fā)、繼發(fā)、三發(fā)以及異位甲旁亢，都可以見到血PTH水平的升高。其中原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（簡稱原發(fā)甲旁亢）是由于甲狀旁腺組織本身的病變使得PTH分泌過多，進而導致的一系列臨床表現(xiàn)，是引起人體血鈣升高的最常見病因之一。根據(jù)國外報道，其患病率高達1/500～1/1000，僅低于甲狀腺疾病和糖尿病，是西方國家第三大常見的內分泌疾病。我國近年隨著體檢的普及，原發(fā)甲旁亢的檢出率逐年升高，目前已經成為影響人群健康的一類常見的內分泌疾病。該病女性多見，男女比約為 1：3，大多數(shù)患者為絕經后女性，發(fā)病多在絕經后10年內，但也可發(fā)生于任何年齡。4.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥有哪些表現(xiàn)?4.1典型的臨床表現(xiàn)包括以下幾方面，患者可以具有其中一種或多種表現(xiàn)：（1）骨骼：主要表現(xiàn)為骨痛，容易發(fā)生骨折，有的病人會出現(xiàn)骨骼的畸形，長時間沒有得到診治的還會有身高的縮短等，X線平片上有典型的骨吸收改變；（2）泌尿系統(tǒng)：可以有發(fā)作性的腰痛伴尿血，甚至尿中排出結石，超聲或CT或X線檢查發(fā)現(xiàn)腎結石或腎臟鈣化，腎結石可以為雙側都有，還容易反復發(fā)作。容易并發(fā)泌尿系感染，時間長了可出現(xiàn)腎功能不全；（3）高鈣血癥相關癥狀：口渴、多飲、多尿；有胃腸道癥狀，包括食欲下降、惡心、嘔吐、便秘，甚至急性胰腺炎4.2無癥狀型甲旁亢： 隨著體檢的普及和醫(yī)生對原發(fā)性甲旁亢認識的提高，有相當一部分患者可以沒有上述明顯的臨床表現(xiàn)，或者僅有一些不特異的癥狀，包括非特異性的骨關節(jié)疼痛、乏力、精神心理異常等，稱為“無癥狀性甲旁亢”。目前我國無癥狀甲旁亢的比例逐漸增加，部分地區(qū)甚至達到一半左右，通常是因體檢或因其他疾病檢查時無意中發(fā)現(xiàn)血鈣水平升高或頸部占位而前來就診，也有一部分患者是因發(fā)現(xiàn)骨質疏松評估病因時發(fā)現(xiàn)本病。5.什么情況下要懷疑原發(fā)性甲旁亢呢？如出現(xiàn)以下情況，需要考慮原發(fā)性甲旁亢的可能：（1）輕微外力即出現(xiàn)骨折，或身高明顯變矮且有駝背；（2）反復出現(xiàn)的肉眼血尿、泌尿系結石；（3） 檢查發(fā)現(xiàn)骨密度低；（4）原因未明的惡心、嘔吐、便秘，久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘；（5）急性/慢性胰腺炎；（6）無法解釋的精神、神經癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者；（7）直系親屬診斷原發(fā)性甲旁亢或相關疾?。ㄈ缒I結石、病理性骨折等）者；（8）新生兒出現(xiàn)低血鈣導致的手足抽搐時，應警惕母親是否存在原發(fā)性甲旁亢；（9）化驗發(fā)現(xiàn)血鈣或血PTH升高、尿鈣高、血磷低，或者頸部超聲懷疑甲狀旁腺病變者。6.懷疑原發(fā)性甲旁亢，應該到哪個科就診呢？ 如果有上述癥狀或檢查異常，可以先到內分泌?？凭驮\，進行全面評估，首先明確是否為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥；如明確為原發(fā)性甲旁亢，醫(yī)生會進一步評估各個系統(tǒng)受累的情況，并通過超聲、放射性核素掃描等影像學定位檢查進一步明確哪個甲狀旁腺發(fā)生了腫瘤，，以協(xié)助后續(xù)治療。檢驗注意事項：（1）空腹8-12小時抽血；（2）24小時尿鈣：首日早晨七點至次日早晨七點，這24小時內每次排泄的尿液，應全部保留在帶蓋干凈容器內；將24小時內的尿液收集混勻，并記錄24小時的總尿量；將混勻的24小時尿液盛滿一尿常規(guī)試管，蓋緊試管蓋，立即送往檢驗科檢測。需要注意的是:PTH水平的升高也有多種因素，并不都是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，而原發(fā)性甲旁亢本身也有不同的類型，治療原則并不相同，因此，建議有條件時到有經驗的醫(yī)院?？凭驮\，包括內分泌科、影像醫(yī)學科、病理科、腎內科、泌尿外科、頭頸外科等診治。7.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥如何治療? 手術切除病變腺體是治療原發(fā)性甲旁亢的首選方法，效果確切，可通過頸部小切口手術或腔鏡手術實施。 甲狀旁腺病變的病理類型包括腺瘤、增生、不典型腺瘤、腺癌，不同病理類型對預后有不同影響。引起甲狀旁腺功能亢進癥的病變腺體中90%左右為單個腺體的良性病變，手術切除后很少復發(fā)。然而，一部分家族或遺傳性甲狀旁腺功能亢進癥常表現(xiàn)為多個腺體的病變，可能需要多次手術治療。此外，極少數(shù)甲狀旁腺功能亢進癥病例的病理類型為甲狀旁腺癌，屬于惡性腫瘤，有出現(xiàn)術后復發(fā)或遠處轉移的可能，診治較為復雜，建議患者或家屬了解自己的病理類型，按照醫(yī)生建議規(guī)律隨訪。 對于定位不明或因各種原因無法行手術治療的患者，則主要通過藥物控制高鈣血癥、減輕相關并發(fā)癥。平時需要多飲水，保證足夠的尿量，避免高鈣飲食；避免長時間不活動的情況；避免一些可能升高血鈣的藥物，如氫氯噻嗪等。尤其需要注意長期規(guī)律監(jiān)測血尿的生化檢查、骨密度及相關癥狀，定期就診隨訪。8.甲狀旁腺術后各種癥狀會緩解嗎？還需要接著用藥嗎？何時需要復查？ 對于原發(fā)性甲旁亢，有經驗手術醫(yī)師的手術成功率在90-95%以上。通常，手術當日血PTH水平會明顯下降甚至低于正常，血鈣水平在手術當天或次日降至正常，甚至可出現(xiàn)低血鈣。出現(xiàn)低鈣血癥的患者需要補充鈣劑和維生素D制劑，醫(yī)生會根據(jù)血鈣水平、25OHD和PTH，以及24小時尿鈣等生化指標及癥狀調整藥物的劑量。多數(shù)情況下，有骨骼系統(tǒng)受累的患者在術后1～2周骨痛開始減輕，6～12個月明顯改善，骨骼系統(tǒng)的修復通常需要1～2年或者更長的時間，部分患者需要聯(lián)合抗骨質疏松藥物的治療以幫助修復。泌尿系統(tǒng)結石的發(fā)生率可減少約90%，但已形成的結石不會消失，已造成的腎功能損害也不易恢復。部分患者高血壓程度可能較前減輕或恢復正常。通常術后首次復查時間為術后1-2周，此后定期復查的時間為每3～6個月1次，病情穩(wěn)定者可逐漸延長至每年1次。復查指標需遵醫(yī)囑。原發(fā)性甲旁亢并不可怕，發(fā)現(xiàn)高鈣血癥后需及時就醫(yī)、積極配合治療，就可以把疾病帶來的影響降到最低。2021年05月19日1457
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2020年10月28日1190
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樊友本主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 欄目：防病治病 字數(shù)：1300 編輯：鄭思思我們常聽到“甲亢”，但對“甲旁亢”卻知之甚少。但“不起眼”的甲狀旁腺一旦“嗨”了，可是很能“折騰”的。今天，我們就來講講——會偽裝的甲旁亢郭伯敏 博士上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院甲乳疝外科樊友本上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院甲乳疝外科主任、主任醫(yī)師、教授、重要的甲狀旁腺甲狀腺位于人體頸部前方喉結的下方，左右兩葉位于氣管兩旁，中間通過峽部在氣管前相連，就像趴伏在脖子上的一只“蝴蝶”。而甲狀旁腺是躲在這只“蝴蝶”后面的4枚微小腺體，單枚正常大小為（1～2）毫米×（3～4）毫米×（5～7）毫米，綠豆-黃豆大小，重量為10～70毫克（多為35～40毫克）。甲狀旁腺的主要功能為分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormane簡稱PTH）,到全身血液循環(huán)中，可以驗血查到，上海六院正常參考值15-65pg/ml（價格40元）參與骨骼代謝，精準調節(jié)鈣、磷代謝，在保證血鈣、磷的正常水平方面起著重要的作用。血鈣濃度的輕微波動都會直接通過受體影響心血管、神經系統(tǒng)、腸-腎-骨等器官。甲旁亢的癥狀多甲狀旁腺功能亢進癥（簡稱“甲旁亢”），是指甲狀旁腺分泌了過多的甲狀旁腺激素。甲旁亢可導致骨痛、骨折、高鈣血癥等，累及危害全身多個系統(tǒng)。甲旁亢的臨床表現(xiàn)輕重不一，可累及全身多個系統(tǒng)，癥狀較多，主要有以下幾個。1.不明原因的全身酸痛、疲憊無力或關節(jié)疼痛，容易誤診漏診。2.反復發(fā)生泌尿系結石，多次手術或取石無效。3.不明原因的精神活動異常，如感情淡漠或煩躁易怒，尤其伴多飲、多尿等。4.不明原因的便秘、納差、腹脹腹痛，或反復消化道潰瘍或胰腺炎等。5.血鈣升高。6.骨密度明顯比同性別、同年齡者低。甲旁亢有3類原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進主要原因是甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，如過度增生、腺瘤，甚至癌變。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進由于身體存在其他病癥，如長期維生素D缺乏、小腸功能吸收障礙或腎功能不全等，血鈣低于正常值，需甲狀旁腺增加甲狀旁腺激素的分泌，來提高血鈣水平。三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進在長期繼發(fā)性甲旁亢的基礎上，甲狀旁腺又發(fā)生了瘤性變。甲旁亢如何治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進在臨床上極易被忽略，但當出現(xiàn)不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結石、血尿、尿路感染、高鈣血癥或頑固性消化性潰瘍等情況時，均應想到此病，并做相應檢查以確診。此類甲旁亢的危害一般具有長期性和進行性的特點，時間越長危害越大，當血鈣嚴重升高時，甚至可以導致昏迷和心臟驟停而危及生命。雖藥物治療可暫時緩解，但其效果會逐步減弱，甚至無效。目前，手術切除病變甲狀旁腺（通常是一個，保留剩余3個正常甲狀旁腺）是唯一可根治原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的辦法。術前通過血鈣/PTH定性診斷，甲狀旁腺超聲或核素檢查定位。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 此類患者多數(shù)不需要手術治療，只有內科治療無效時（如PTH大于800，嚴重骨痛/瘙癢）才考慮手術治療?？梢匀炕虼蟛壳谐谞钆韵?，可以少許移植甲狀旁腺組織。單純維生素D缺乏和假性甲狀旁腺功能亢進癥者，一般僅需補充適量維生素D，糾正血鈣、磷異常。在腎小管病變所致的低磷血癥和維生素D代謝磷障礙時，宜補充中性磷酸鹽。但是，如出現(xiàn)以下情況，則需考慮手術治療。1.自發(fā)性高血鈣。2.血鈣正常值上限，但伴有明顯的臨床癥狀，如骨痛、骨折、畸形、纖維性骨炎等骨骼系統(tǒng)癥狀或軟組織、血管等異常鈣化或瘙癢癥、心衰、高血壓等。3.嚴重的高甲狀旁腺激素血癥。4.影像檢查明確有甲狀旁腺腫大。（樊友本主任每周一下午有專家門診，周四下午有特需門診，周四上午有疑難甲狀腺疾病整合門診）2020年09月19日1645
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韋文姜副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 介入科 陳先生今年62歲，是一名慢性腎功能不全患者（尿毒癥期），已規(guī)律血液透析9年，2年前陳先生開始出現(xiàn)前胸、后腰疼痛，隨后逐漸加重，發(fā)展成骨質疏松、骨骼塌陷、畸形、關節(jié)周圍病變及病理性骨折引起全身骨、關節(jié)疼痛。超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙側甲狀旁腺增大，全身動脈異常鈣化，抽血檢查甲狀旁腺素明顯升高，結合病史診斷為繼發(fā)性甲狀旁腺亢進骨代謝異常性骨病。經過藥物治療后骨關節(jié)疼痛等癥狀無明顯緩解，因陳先生心臟功能與肺功能差，不能耐受全身麻醉開刀手術，則選擇局部麻醉的甲狀旁腺介入微創(chuàng)消融治療。 治療前甲狀腺旁腺素非常高（3300pg/ml），血鈣正常，超聲顯示雙側甲狀腺旁腺明顯增大（如下圖），核素掃描顯示甲狀旁腺功能亢進性骨代謝異常性骨?。ü趋雷冃危＝槿胛?chuàng)消融治療時，將功能亢進的甲狀旁腺原位滅活（如下圖）介入微創(chuàng)消融治療后第一天甲狀腺旁腺素降為486.2pg/ml（治療前為3300pg/ml），靜脈持續(xù)補鈣血鈣正常介入微創(chuàng)消融治療一周后甲狀腺旁腺素降為333.3pg/ml（治療前為3300pg/ml），靜脈轉換口服補鈣血鈣正常，全身骨痛明顯好轉。什么是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進？有什么危害？ 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是慢性腎功能衰竭的常見并發(fā)癥，嚴重的繼發(fā)性甲狀旁腺亢進患者可有多種臨床癥狀，如骨關節(jié)疼痛、骨質疏松、異位鈣化、肌肉無力、易怒、皮膚瘙癢、貧血等，約50%的慢性腎衰患者最終是由于繼發(fā)性甲狀旁腺亢進引起的心血管系統(tǒng)異位鈣化導致死亡。目前多數(shù)患者可以通過透析、藥物治療控制病情進展，部分藥物治療無效的頑固性甲狀旁腺功能亢進患者需要接受外科手術切除病變的甲狀旁腺，但是甲狀旁腺切除術難度大、復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。影像學檢查可以精確定位病變甲狀旁腺的位置、形態(tài)以及與周圍組織的關系等，在此基礎上可以進行影像引導下的甲狀旁腺介入微創(chuàng)消融治療，對于不耐受外科手術的患者，是一種微創(chuàng)、安全的治療方式。影像引導介入微創(chuàng)消融治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的原理 局部麻醉后在影像引導下將微波消融針穿刺入功能亢進的甲狀旁腺內，通過熱作用將病變的甲狀旁腺原位滅活，從而降低過高的甲狀旁腺激素水平，進而緩解臨床癥狀、降低慢性腎功能衰竭患者的死亡率、提高生活質量。哪些患者適合做影像引導甲狀旁腺介入微創(chuàng)消融治療？哪些不適合？適合接受甲狀旁腺介入微創(chuàng)消融治療的患者有（1）皮膚、心腦血管等呈進展性異位鈣化，嚴重的骨痛、骨質疏松、肌痛、皮膚瘙癢等癥狀影響生活質量，嚴重貧血且對促紅細胞生成素抵抗者；（2）對鈣敏感受體激動劑、維生素D及其類似物等藥物抵抗，內科治療無效的高鈣血癥（血清鈣＞4 mmol/L）或高磷血癥（血清磷＞1.94 mmol/L）；（3）持續(xù)性甲狀旁腺素＞800 ng/L；（4）超聲檢查提示至少1個甲狀旁腺增大并且直徑＞1 cm或最大體積＞300 mm3或99m Tc-MIBI 顯示高密度濃縮影。禁忌證：（1）嚴重凝血功能障礙；（2）合并嚴重心、肺、腦功能障礙等全身性疾病。2020年08月09日1667
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 作者：劉思奇繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(Secondary hyperparathyroidism, SHPT)：由各種原因引起的高磷血癥/低鈣血癥長期刺激甲狀旁腺增生肥大，甲狀旁腺過度代償分泌過多的PTH所致臨床癥候群，是慢性腎功能衰竭病人常見并發(fā)癥。約50%的慢性腎衰患者死亡原因為血管異位鈣化等原因導致的心腦血管疾病 。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的早期癥狀有哪些？早期最常出現(xiàn)的癥狀是骨痛皮癢失眠，發(fā)展到晚期可能發(fā)生嚴重的骨骼畸形，出現(xiàn)退縮人綜合征。慢性腎衰竭合并SHPT時，升高的PTH進一步加重鈣、磷和骨代謝紊亂，可以引起多系統(tǒng)病變，如骨病、轉移性鈣化、肌痛、皮膚瘙癢、心血管疾病、神經系統(tǒng)病變等，與原有慢性腎臟病互為因果構成惡性循環(huán)，嚴重影響患者生活質量及生存時間，是導致患者死亡的獨立危險因素。那么現(xiàn)階段關于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的治療有哪些？內科治療包括如下：控制高血磷：限制磷的攝入，使用磷的結合劑、充分透析維持血鈣水平：防治低鈣和高鈣血癥活性維生素D(維生素D受體激動劑)擬鈣劑：西那卡塞外科治療可采用甲狀旁腺切除術、介入治療（甲狀旁腺組織注射無水乙醇或1,25（OH）2D3）、甲狀旁腺消融術你可能會問我到底能不能手術？什么時候手術？做了以后能否緩解目前的不適？擔心預后問題？2016中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會《慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識》繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥手術適應證(符合（1）~（3）任何一項均建議手術 )（1）臨床表現(xiàn)：皮膚、心腦血管等呈進展性異位鈣化，嚴重的骨痛、骨質疏松、 肌痛、皮膚瘙癢等癥狀影響生活質量，嚴重貧血且對促紅細胞生成素抵抗者等。（2）內科治療無效的高鈣血癥（血清鈣＞4 mmol/L）或高磷血癥（血清磷＞ 1.94 mmol/L）。（3）持續(xù)性iPTH＞800 ng/L。（4）超聲檢查提示至少1個甲狀旁腺增大并且直徑＞1 cm 或最大體積＞300mm3或 99mTc-MIBI 顯示高密度濃縮影。手術禁忌證（1）嚴重骨骼畸形和骨質疏松。（2）合并嚴重心、肺、腦功能障礙等全身性疾病。（3）嚴重凝血功能障礙由于慢性腎功能衰竭病人常伴有嚴重的心腦血管疾病、骨質疏松、凝血機制異常及嚴重的術后低鈣血癥，圍手術期處理難度高，手術風險大，臨床開展外科治療SHPT需要多學科協(xié)作。大多數(shù)患者選擇手術治療時往往失去最佳手術時機，手術兇險異常，此時往往合并高血壓、心力衰竭，血管嚴重鈣化，高血鉀，對手術及麻醉的耐受性差，風險極高，屬于手術的絕對適應證和手術的相對禁忌證。對內科治療抵抗、具備手術指征的病人，應考慮積極外科治療。外科診療多學科通力合作，制訂合理規(guī)范的圍手術期處理方式，以獲取最佳外科治療效果。早期選擇手術可以避免嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。規(guī)范化、安全有效地開展SHPT的外科治療，減少再次手術率，提高中晚期SHPT病人存活率及生活質量?？剖乙呀浗邮苓^手術的患者臨床癥狀明顯改善：手術后病人骨不疼了，皮不癢了，手不僵了，口不干了，睡得香了，不便秘了；術后可以食用大量高鈣、高磷食物，同時術后降低了導致營養(yǎng)不良的毒素(PTH），所以，術后1-3月患者營養(yǎng)不良改善，體力恢復，體重會逐漸升高，體力活動能力也會逐漸恢復到正常人水平。多一份對疾病的了解，多一份更好的選擇。中南醫(yī)院甲乳外科精湛的技術，優(yōu)質的服務致力于讓每位患者都有病可治、有醫(yī)可詢。同時科室為甲旁亢患者開辟綠色通道。隨時可以辦理住院手續(xù)，讓更多的病友們盡早接受治療。2020年06月29日2930
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 抗擊新冠疫情已經成為全球行動，讓我們意想不到的是，疫情在發(fā)達國家的肆虐更加嚴重，同時也帶來了全球經濟的重挫，并對民眾的生活、學習、就醫(yī)等都帶來了不少困擾。一些難治性甲旁亢患者原計劃春節(jié)后進行的甲狀旁腺切除術也無法按時進行。目前北京市外來人員就醫(yī)繼續(xù)實行非急診全面預約，境外人員、國內中高風險地區(qū)等區(qū)域來京就醫(yī)需隔離14天。發(fā)熱門診和新入院的患者及陪護人員進行核酸檢測。北京市的透析患者也到了一床難求的程度。在這個不得已的情況下，對于暫時不能接受甲旁亢手術的患者，又有什么合理的替代性治療呢？口服擬鈣劑-西那卡塞，是我們推薦的緩兵之計。我們先回顧一下中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南中的甲狀旁腺切除術指征：CKD G3a~G5D期合并藥物治療無效的嚴重SHPT患者，建議行甲狀旁腺切除術。（2B-代表證據(jù)力度較強）如下情況，建議行甲狀旁腺切除術。(未分級-代表證據(jù)力度不強)1.iPTH持續(xù)（指2次以上的化驗值）>800pg/ml(正常16~62pg/ml);2.藥物治療無效的持續(xù)性（通常指充分藥物治療3個月以上）高鈣和（或）高磷血癥；3．具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學證據(jù)，如高頻彩色超聲顯示甲狀旁腺增大，直徑>1cm并且有豐富的血流（也可以是其他影像學檢查結果，如CT，MIR和核素掃描）；4.以往對活性維生素D及其類似物藥物治療抵抗（指骨化三醇類藥物治療無效）。CKD5D期(透析患者)指標的目標值(指周中透析前抽血化驗值)為:成人血清鈣2.1~2.5mmol/L，血清磷0.87~1.45mmol/L，iPTH130~600pg/ml。有以下幾類比較典型的患者的情況及用藥方案，供大家參考。情況一有些患者透析齡較短（3年之內），低磷飲食做不到，鈣磷指標長期不達標，刺激iPTH升高，但堿性磷酸酶（指骨源性堿性磷酸酶）尚未升高，考慮骨破壞尚不嚴重，高磷無法使用活性維生素D制劑來沖擊治療，鈣<2.5mmol/L，可加用含鈣的磷結合劑降低血磷；鈣>2.5mmol/L停止鈣劑攝入，加用不含鈣的磷結合劑（如司維拉姆）降磷，一月后復查iPTH觀察變化情況，建議發(fā)現(xiàn)iPTH升高盡早干預，iPTH500pg/ml自然比>1000 pg/ml的控制難度大大減低。堿性磷酸酶未明顯升高的患者，說明骨破壞不嚴重，在糾正了低鈣、高磷因素后，積極應用活性維生素D和/或西那卡塞治療，iPTH水平通常會達到理想的下降。情況二一些患者就沒有上述這類患者幸運了，他們已經失去了甲旁亢早治療早獲益的機會，由于透析齡較長，飲食管理欠佳，透析不充分，鈣磷指標常年不達標，已經出現(xiàn)了堿性磷酸酶的明顯升高，考慮已經存在骨破壞，甚至全身多系統(tǒng)都出現(xiàn)了明顯可見的變化：如身高縮短，顏面、胸廓、手指的改變；骨折；癥狀上持續(xù)的骨痛、瘙癢等，經過化驗室及影像學的證據(jù)都提示需要手術的患者，手術和藥物治療相比會更廉價，也更快起效，阻止進一步的骨破壞。但是疫情之下目前不能手術，也不能坐以待斃啊，緩兵之計又是什么呢？就是充分透析的基礎上使用擬鈣劑西那卡塞（或合并帕立骨化醇）治療。擬鈣劑（西那卡塞）是一種可以模擬鈣作用于組織而發(fā)揮效應的藥物，通過變構激活組織中的鈣敏感受體。當其作用于甲狀旁腺細胞表面的鈣敏感受體時，實現(xiàn)對PTH分泌的抑制作用。西那卡塞有明確降低iPTH、改善礦物質骨代謝異常的生化指標（包括血清鈣、磷以及鈣磷乘積）的作用，且相對活性維生素D及其類似物，起效時間更快，且在心血管事件、骨折、死亡率方面的獲益也已得到臨床驗證。目前在我國各地已經逐漸進入醫(yī)保報銷范圍，我們建議如下：1.鈣高、磷高、iPTH高，可以暫停鈣劑，配合不含鈣的磷結合劑，使用西那卡塞治療。2.鈣低、磷高、iPTH高，按時（進餐過程中），按要求（碳酸鈣嚼服，醋酸鈣吞服）服用鈣劑，糾正低鈣高磷的情況；先用活性維生素D治療甲旁亢，如進一步檢查出現(xiàn)血鈣增高，合并用西那卡塞降低iPTH。3.其他指標尚可，僅iPTH升高，可以用西那卡塞，或活性維生素D治療。4.經濟條件容許的用足夠劑量的西那卡塞（最大劑量4片/日）+帕立骨化醇（4支/周）基本可以達到替代手術治療的效果。TIPS1.擬鈣劑西那卡塞的治療，需要一個連貫持續(xù)性的治療模式，用藥期間iPTH下降效果較好，突然停藥后，抑制PTH分泌的作用消失，可能會導致PTH反跳，因此應當強調堅持長期治療，建議iPTH降低到150pg/ml以下再考慮減量或停藥。2.有些患者服用西那卡塞后，骨痛、瘙癢的癥狀有所緩解，但iPTH的水平并沒有明顯下降，這種情況考慮甲狀旁腺可能已經存在結節(jié)性增生，可增加西那卡塞的劑量，注意復查iPTH，及血鈣、血磷。3.服用西那卡塞可能出現(xiàn)低鈣血癥的副作用，需要重視血鈣的監(jiān)測，建議初始使用或調整劑量期間血鈣檢測頻率為每周一次及以上，部分低鈣血癥患者心電圖可出現(xiàn)QT間期延長。如果患者血鈣低，應當及時和醫(yī)師溝通藥物治療劑量及方案，可考慮增加鈣劑或根據(jù)情況配合活性維生素D。4.部分患者服用西那卡塞后可能出現(xiàn)消化道癥狀，如惡心、嘔吐、胃部不適、食欲不振、腹脹，建議睡前服用，大部分患者可耐受。如仍不能耐受，建議及時跟醫(yī)生反饋，可加用保護胃黏膜、抑酸類藥物減少癥狀。希望大家在疫情還未全面清除的現(xiàn)狀下，不要中斷相關治療，也不要因為不能及時手術而放棄治療，可以使用擬鈣劑-西那卡塞治療控制病情，可延緩或避免手術。決定手術前一周可以停止西那卡塞?？傊藭r一定要調整好自己的身心狀態(tài)，嚴格自律，堅持治療，同時管理容量控制、飲食營養(yǎng)、貧血糾正、功能鍛煉等方面，維持相對健康的生活狀態(tài)。文章來源于微信公眾號：協(xié)和麒麟醫(yī)學2020年05月15日1942
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