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嚴(yán)盛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 病史簡介： ? 病史：徐大爺今年4月份因間斷性左下腹痛至我院就診，一開始不以為意，以為只是普通的吃壞肚子了，這一查啊嚇了一大跳，腹部CT提示乙狀結(jié)腸上長了個(gè)瘤子，還是考慮惡性的，甚至連遠(yuǎn)處的肝臟都有轉(zhuǎn)移了。趕緊做了個(gè)電子結(jié)腸鏡檢查，提示：距肛門約25cm可見占位，腸腔狹窄，內(nèi)鏡無法通過，予活檢，病理提示：高-中分化腺癌。肝臟磁共振提示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，胸部CT未見轉(zhuǎn)移。這下徹底確診了，徐大爺也是懵了，連忙辦理了住院手續(xù)。 ? 既往史、個(gè)人史、婚育史及家族史：無殊。這也是徐大爺自己百思不得其解的地方，以前身體都硬朗著呢，怎么突然就得了這個(gè)玩意兒。 ? 住院治療后，主管醫(yī)生們馬上開展了多學(xué)科的討論，最終討論意見如下： 1）目前乙狀結(jié)腸原發(fā)灶無出血、梗阻、穿孔等急性癥狀，評(píng)估可手術(shù)治療。 2）回顧性研究表明：結(jié)直腸癌原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移灶同期切除和分期切除生存無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此次先切除乙狀結(jié)腸癌原發(fā)灶，等病情穩(wěn)定后再切除肝轉(zhuǎn)移灶。 ? 治療：2021-05-03行開腹直腸癌根治術(shù)。 ? 2021-05-18術(shù)后病理：中分化腺癌。腫瘤大?。杭s5*5cm；大體類型：潰瘍浸潤型；組織學(xué)類型：管狀腺癌；組織學(xué)分級(jí)：G2，中分化；浸潤深度：漿膜下層；區(qū)域淋巴結(jié)：淋巴結(jié) 9/25陽性。 ? 后續(xù)化療：原發(fā)病灶已經(jīng)切除了，但是肝臟上的轉(zhuǎn)移灶還存在，徐大爺還需接受進(jìn)一步的化療。2021-05-28至2021-06-28予以FOLFOX方案化療3期，具體為：奧沙利鉑110mg+亞葉酸鈣0.6g+氟尿嘧啶3.25g化療泵(4ml/h)、氟尿嘧啶0.55g微泵靜推，2021-06-12因患者白細(xì)胞低，給予奧沙利鉑110mg化療。 肝臟轉(zhuǎn)移灶前后比較 初始影像（2021-04-21）：肝臟轉(zhuǎn)移灶（紅色箭頭） 1月后轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)展（2021-05-28） 行FOLFOX方案化療3期后腫瘤穩(wěn)定無明顯進(jìn)展（分別為2021-07-26及2021-08-04） ? 治療：2020-08-25行肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。術(shù)后病理均符合結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移。術(shù)后影像提示無腫瘤殘留，并保留足夠肝臟體積。 此時(shí)肝臟轉(zhuǎn)移灶也切除了，這下徐大爺懸著的心也總算放下了不少，本以為多發(fā)的肝轉(zhuǎn)移瘤是不治之癥，仿佛早早判了死刑，不曾想竟然還能有手術(shù)機(jī)會(huì)，這為長期生存提供了基礎(chǔ)條件。 治療體會(huì) 多發(fā)肝轉(zhuǎn)移不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌，對(duì)于任何一個(gè)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，只要沒有廣泛的肝外轉(zhuǎn)移，不管肝轉(zhuǎn)移的負(fù)荷有多重，都不應(yīng)該放棄治療。綜合應(yīng)用藥物轉(zhuǎn)化和局部治療手段，仍有部分患者可能獲得根治治療的機(jī)會(huì)。2021年09月01日
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 細(xì)胞因子風(fēng)暴也叫細(xì)胞因子釋放綜合征（英文簡稱CRS），它是一種不常見的免疫治療相關(guān)的不良事件。一般會(huì)在最后一個(gè)治療周期的兩周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)燒、血流不穩(wěn)和器官功能障礙。盡管這種不良反應(yīng)發(fā)生概率低，但細(xì)胞因子風(fēng)暴很容易誤診，而且一旦發(fā)生就有生命危險(xiǎn)。今天給大家分享的是一名結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的案例，他在數(shù)次高燒和誤診中搏出了一條生路。 認(rèn)識(shí)細(xì)胞因子風(fēng)暴 免疫治療包含幾種常見的藥物，抗CTLA-4、PD-1和PD-L1的免疫檢查點(diǎn)抑制劑用于多種實(shí)體瘤，嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法CART則在血液腫瘤顯示療效。這些免疫治療會(huì)導(dǎo)致一些不良反應(yīng)事件，包括幾種器官特異性毒性反應(yīng)，如甲狀腺炎、肝炎、結(jié)腸炎和肺炎。如果癌癥病人的全身免疫失調(diào)，免疫效應(yīng)細(xì)胞被過度激活，細(xì)胞因子大量釋放，就會(huì)引起細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏、彌散性血管內(nèi)凝血等癥狀，其中白介素6（IL-6）是一個(gè)關(guān)鍵的介質(zhì)。不同的治療藥物和劑量、腫瘤負(fù)荷、患者年齡和并發(fā)癥等讓細(xì)胞因子風(fēng)暴癥狀差別很大，包含發(fā)熱伴輕度流感樣癥狀、心血管衰竭、多器官衰竭等。細(xì)胞因子風(fēng)暴在CART治療中比較常見，在B型急性淋巴細(xì)胞白血病和大細(xì)胞淋巴瘤的CART臨床試驗(yàn)中，細(xì)胞因子風(fēng)暴的發(fā)生率為57%到100%，與治療相關(guān)的死亡不到5%。細(xì)胞因子風(fēng)暴通常發(fā)生在CART給藥的1-14天之內(nèi)。IL-6的檢測有時(shí)候不是很方便，有的時(shí)候會(huì)使用替代生物標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）。一般在CART治療期間會(huì)持續(xù)檢測C反應(yīng)蛋白，如果C反應(yīng)蛋白水平升高則表明可能有初步的細(xì)胞因子風(fēng)暴。一旦懷疑是細(xì)胞因子風(fēng)暴，則根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行治療,如退熱藥物和靜脈輸液等，嚴(yán)重的細(xì)胞因子風(fēng)暴則需要使用類固醇、抗白介素6（IL-6）單克隆抗體托珠單抗，病人需要在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 PD-1和CTLA-4免疫治療很少出現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和治療過程都不同。多數(shù)是在最后一次免疫治療后兩周內(nèi)出現(xiàn)。無感染的發(fā)燒是主要癥狀，還會(huì)伴有皮疹、血細(xì)胞計(jì)數(shù)異常、肝腎功能異常等。類固醇是主要的治療藥物，如果存在肝功能障礙會(huì)使用嗎替麥考酚酯（驍悉）。癌癥疫苗CV301、PD-1和手術(shù)后的細(xì)胞因子風(fēng)暴 一名72歲的男性結(jié)直腸癌患者，曾經(jīng)患有膀胱癌，經(jīng)尿道膀胱切除術(shù)和六個(gè)月的膀胱卡介苗治療后好轉(zhuǎn)。時(shí)隔兩年，患者再次被診斷為結(jié)直腸癌，腫瘤病灶位于乙狀結(jié)腸，肝臟還有3個(gè)轉(zhuǎn)移灶，最大的約有3厘米?；颊唧w能評(píng)分還不錯(cuò)，他參加了一項(xiàng)臨床試驗(yàn)，在手術(shù)之前使用癌癥疫苗CV301、PD-1藥物納武利尤單抗和FOLFOX化療。治療了四個(gè)月后，也就是完成最后一個(gè)治療方案的六周后，患者接受了手術(shù)治療，切除了所有可見的腫瘤病灶。 手術(shù)后兩天，病人發(fā)燒至38.61攝氏度，出現(xiàn)了急性腎損傷，肌酐達(dá)到了2.8mg/dl（基線是0.9mg/dl）?；颊叱霈F(xiàn)了意識(shí)模糊和呼吸衰竭，于是進(jìn)行插管以維持呼吸。隨后患者出現(xiàn)了低血壓，醫(yī)生又給予了血管加壓藥物。最初懷疑為敗血癥，給患者使用了抗生素。腹部影像學(xué)檢查顯示有疑似的膿腫，并經(jīng)皮進(jìn)行引流，但是血液和肝臟標(biāo)本的細(xì)菌檢查都是陰性。手術(shù)后第8天，病人的癥狀終于穩(wěn)定了，停止了血管加壓藥和拔管。盡管外周血的真菌培養(yǎng)為陰性，但是通過PCR的方法檢測血液有念珠菌的DNA。傳染病科室醫(yī)生認(rèn)為血液培養(yǎng)真菌陰性的情況下，肝臟膿毒樣的情況不大可能會(huì)發(fā)生，但PCR檢測出來陽性，所以患者開始使用米卡芬凈。手術(shù)后第9天，患者再次出現(xiàn)反復(fù)發(fā)燒、呼吸困難和低血壓。于是他被重新插管，剛停了的血管加壓藥再次用上了。這個(gè)時(shí)候發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）非常高，達(dá)到了29mg/dl（正常范圍小于0.7mg/dl）。于是在假設(shè)患者出現(xiàn)感染性休克的情況下，開始使用激素氫化可的松進(jìn)行支持治療，每6小時(shí)50毫克。激素用上去之后，患者體溫下降、血壓穩(wěn)定，停用了血管加壓藥，呼吸也得到了改善。按照一周的類固醇激素后停藥，病人出院以完成一個(gè)療程的抗真菌治療。病人出院之后的第一天，也就是手術(shù)后第21天，他再次因緊急情況入院。高燒至38.5度，肌酐升高，意識(shí)模糊，發(fā)展成了急性缺氧性呼吸衰竭和休克。病人再次被插管并使用血管加壓藥。然后進(jìn)行了脊椎穿刺，血液和腦脊液的細(xì)菌培養(yǎng)。這一次PCR也沒從血液里查出來什么細(xì)菌或真菌的DNA，患者每天使用4毫克的地塞米松進(jìn)行治療，他的臨床癥狀迅速恢復(fù)正常，病人出院并回到康復(fù)機(jī)構(gòu)。 手術(shù)后第41天，病人第三次進(jìn)入了醫(yī)院，他高燒至39.38度。出現(xiàn)了急性腎損傷、意識(shí)模糊和胸腔積液，由于缺氧和低血壓，他再次被插管和使用血管加壓藥。C反應(yīng)蛋白達(dá)到了6.9毫克/dl，除去抗生素之外，病人每6小時(shí)使用50毫克的氫化可的松。發(fā)燒癥狀迅速消退了，病人共接受了10天的氫化可的松，在住院期間逐漸減量，并做了胸腔積液的引流。外周血、尿液和氣管抽吸物培養(yǎng)不出來細(xì)菌或真菌，但是PCR檢測到了光滑念珠菌為陽性，于是再次使用米卡芬凈。病人出院之后將長期進(jìn)行抗真菌治療。3天后，也就是手術(shù)后第60天，病人因?yàn)橐庾R(shí)模糊、發(fā)熱、胸腔積液、呼吸衰竭等去另外一家醫(yī)院就診，來自心包積液和胸腔積液的培養(yǎng)物和PCR都檢查不出來真菌感染，C反應(yīng)蛋白（CRP）為10.5毫克，于是再次使用激素治療，使用劑量為每8小時(shí)100毫克。病人的臨床癥狀在使用激素之后獲得了改善，10天之后出院，出院后每天服用20毫克的潑尼松以逐步進(jìn)行減低劑量，逐步降低激素的2個(gè)月之內(nèi)，沒有發(fā)生之前的異常情況。由于懷疑是免疫治療誘導(dǎo)的細(xì)胞因子風(fēng)暴，PD-1藥物納武利尤單抗被永久停用，患者僅僅使用FOLFOX化療和癌癥疫苗CV301完成了輔助治療。風(fēng)暴過去了，我們學(xué)會(huì)了什么？ 本案例中的患者情況非常驚險(xiǎn)，反復(fù)高燒、呼吸困難、意識(shí)模糊，多次往返入院治療，但卻一直沒有人認(rèn)為是細(xì)胞因子風(fēng)暴所致，一直以細(xì)菌或真菌感染來治療。這也就導(dǎo)致這名患者被反復(fù)插管和折騰，72歲的高齡，可謂九死一生。其實(shí)如果早一點(diǎn)察覺患者的病情與細(xì)胞因子風(fēng)暴有關(guān)，只需要逐步降低口服激素使用即可。 為了避免患者在遇到相似情況時(shí)被誤診，我們給大家總結(jié)一下相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)。 細(xì)胞因子風(fēng)暴，又稱細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS），是一種不常見的免疫治療不良反應(yīng)，是全身免疫失調(diào)、免疫效應(yīng)細(xì)胞過度激活、細(xì)胞因子釋放引起的。免疫治療誘導(dǎo)的細(xì)胞因子風(fēng)暴通常在最后一個(gè)治療周期的兩周內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)燒、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、器官功能障礙是主要的癥狀，治療方法包含靜脈輸液皮質(zhì)類固醇，如果肝功能嚴(yán)重?fù)p傷則使用霉酚酸酯。免疫治療導(dǎo)致的細(xì)胞因子風(fēng)暴與術(shù)后常見的敗血癥、炎癥性感染相似，因此需要明確診斷以進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。手術(shù)可能會(huì)誘導(dǎo)相關(guān)炎癥狀態(tài)，最近在手術(shù)之前使用免疫治療的情況越來越多，因此臨床醫(yī)生需要考慮免疫治療后進(jìn)行手術(shù)，會(huì)誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴的可能性。 針對(duì)癌癥的治療是一把雙刃劍，在消滅癌細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)給患者帶來諸多的不良反應(yīng)。我們希望，類似于細(xì)胞因子風(fēng)暴這樣的小概率不良事件，每一位患者都可以遠(yuǎn)離。2021年08月29日2927
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肖雷主治醫(yī)師 信陽市中心醫(yī)院 腫瘤外科 腸造口是指因治療需要，把一段腸管拉出腹腔，并將其開口縫合于腹壁上，以排泄糞便。它沒有括約肌控制，患者本身也沒有排便的感覺，故需要在造口的位置貼上造口袋，以收集排泄物。對(duì)醫(yī)護(hù)人員來說，造口沒有什么特別，但對(duì)普通人來說，原有的排便方式改變了，又缺乏腸造口相關(guān)的知識(shí)和護(hù)理技能，未來的生活就顯得尤為困難。因此患者需要專業(yè)的護(hù)理人員－－造口治療師來指導(dǎo)和幫助他們，以適應(yīng)將來的生活。信陽市中心醫(yī)院腫瘤外科肖雷（一）造口手術(shù)前護(hù)理1、術(shù)前指導(dǎo)手術(shù)前，造口治療師應(yīng)探訪患者及其家人，詳細(xì)解釋患者的病情、所要施行的手術(shù)及將會(huì)有的造口類別。解釋造口的情況，如顏色、大小、位置及功能。介紹所需造口袋的款式、種類、更換方法，指導(dǎo)如何保護(hù)皮膚，并介紹造口護(hù)理方法、飲食、日常生活及性生活注意事項(xiàng)。讓病者有充足的心理準(zhǔn)備接受手術(shù)。與此同時(shí)，造口治療師更應(yīng)了解患者的心理狀況。心理狀況影響著患者對(duì)治療的配合及治療的效果。術(shù)前造口師應(yīng)了解患者的想法，針對(duì)患者存在的心理問題逐一解釋，使患者愿意接受手術(shù)治療。同時(shí)還要了解婚姻狀況、家庭背景、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況等，以便制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行全方位護(hù)理。（1）術(shù)前造口定位因病者腹部形狀各有不同，而將要做的造口類別也各異，故每一位患者手術(shù)前均需要在腹部選擇一個(gè)適合的造口位置，以便手術(shù)后易于護(hù)理。造口定位的基本原則：患者自己能看見；腹部位置平坦，易于貼袋；不能因?yàn)樵炜谖恢枚绊懻Ｉ?。造口?yīng)避免的位置：肋骨、手術(shù)切口、臍部、皮膚皺褶、舊瘢痕、慢性皮膚病、腹直肌以外的部位等。造口定位時(shí)一定要與患者及家人商量，一同選擇最適合的位置，方便患者手術(shù)后料理及減少并發(fā)癥的發(fā)生。定位時(shí)要考慮到宗教信仰及工作性質(zhì)，是否會(huì)受到造口的影響。同時(shí)還要評(píng)估患者有無殘疾、視力障礙、手的靈活性等影響日后護(hù)理造口的因素。定位時(shí)患者要采取站立、坐位、彎腰、及臥位等體位，以方便造口師評(píng)估不同的位置是否會(huì)影響造口袋的粘貼。（二）造口手術(shù)后護(hù)理1.常規(guī)護(hù)理2.造口的評(píng)估及記錄手術(shù)后1~2天內(nèi)開放造口，護(hù)理過程中要觀察和記錄造口的以下各項(xiàng)情況。（1）造口類別：如乙狀結(jié)腸造口、回腸造口、橫結(jié)腸造口等。（2）顏色：正常為鮮紅色。若顏色轉(zhuǎn)為暗紅色、藍(lán)紫色、灰色或黑色均說明造口血液循環(huán)有問題，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。（3）形狀及尺寸：測量造口大小，記錄其形狀。如：圓形、橢圓形或不規(guī)則形狀。（4）高度：記錄腸造口高于皮膚的情況。如：平坦、回縮、突出、水腫。（5）位置：根據(jù)造口在腹部的位置記錄為左／右上腹、左／右下腹、腹正中、手術(shù)切口部等。（6）造口周圍皮膚：評(píng)估皮膚有無淹紅、破損、過敏、水皰。（7）排泄：結(jié)腸造口在手術(shù)后2~3天，隨著胃腸開始活動(dòng)，造口會(huì)有微量血水流出。術(shù)后3~4天腸道開始蠕動(dòng)，造口會(huì)有氣體排出，繼而是水樣糞便，之后是稀便，當(dāng)正常飲食后會(huì)有正常大便排出。若為回腸造口，即使在正常飲食情況下，所排的糞便也會(huì)偏稀，且小腸液為堿性，對(duì)周圍皮膚的腐蝕性較強(qiáng)，所以護(hù)理要更加精細(xì)。（8）皮膚粘膜縫合處：檢查造口皮膚及粘膜縫合位置有無出血、感染、分離等異常。3.造口袋的使用手術(shù)后選擇用一件式或兩件式透明造口袋，方便觀察造口粘膜的血運(yùn)情況，更換造口袋時(shí)要輕手，切勿按壓病者腹部傷口，以免增加疼痛。檢查造口袋有無滲漏，粘貼造口袋時(shí)應(yīng)緊貼皮膚，不應(yīng)貼在傷口敷料上，否則排泄物很容易進(jìn)入傷口內(nèi)污染傷口。4.指導(dǎo)自我護(hù)理指導(dǎo)患者更換造口袋的時(shí)間根據(jù)患者的康復(fù)情況而定，通常在術(shù)后3~4天，造口治療師可示范更換造口袋的程序給患者及其家人看。第5~6天，患者或其家人在造口師的指導(dǎo)下清潔及更換造口袋。第7~8天，病者逐漸康復(fù)，可自行或與家人一起更換造口袋。5.造口護(hù)理的注意事項(xiàng)（1）造口底盤的開口要比造口本身大約2mm,不可太大或太小。太大則皮膚外露，易被排泄物損傷；太小則影響血液循環(huán)，也會(huì)摩擦損傷造口。（2）盛有排泄物的造口袋不可扔在廁所馬桶內(nèi)沖走，以免阻塞管道。（3）切勿用消毒液來清潔造口及周圍皮膚，這樣會(huì)刺激造口及導(dǎo)致皮膚干燥。造口若無并發(fā)癥，只需用溫水清洗即可。（4）觀察造口壞死：應(yīng)告知患者及家人造口粘膜正常的顏色是鮮紅色，若有任何改變?nèi)纾喊导t色、藍(lán)紫色、黑色則顯示血液循環(huán)有問題，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。（5）觀察水腫：手術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)造口粘膜水腫。輕度可不處理；若水腫較嚴(yán)重，則可以用高滲鹽水紗布持續(xù)敷于造口表面，以減輕水腫。同時(shí)要觀察造口粘膜顏色是否正常，若有蒼白色或其它不正常顏色應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。（6）觀察出血：造口本身是腸管，腸粘膜很薄，表面布滿毛細(xì)血管，在清潔過程中很容易受損傷出血。少量滲血只需用濕紙巾輕按滲血地方一會(huì)兒即可。若造口周圍縫合處持續(xù)滲血應(yīng)通知醫(yī)生檢查造口周圍縫線是否脫落；若排泄物有血，或血從造口內(nèi)部流出，也需要醫(yī)生來診治。（7）正常情況下，造口縫線7~10天拆除。拆除縫線后若皮膚和粘膜愈合不良，按其嚴(yán)重程度給予換藥處理。（8）造口在手術(shù)后1~2周內(nèi)開始收縮，約6~8周收縮便會(huì)停止。在此期間，患者要每次更換造口袋時(shí)都要測量造口尺寸。在收縮停止后，可更換原有的造口袋，使用合適尺寸的造口袋。（9）皮膚損傷原因及護(hù)理1）外力損傷：更換造口袋過勤或撕離造口袋時(shí)過用力，而導(dǎo)致皮膚損傷。出現(xiàn)皮膚損傷時(shí)，要指導(dǎo)患者使用造口護(hù)膚粉及保護(hù)膜進(jìn)行護(hù)理。2）過敏：觀察周圍皮膚有無過敏現(xiàn)象，若患者對(duì)底盤過敏，應(yīng)指導(dǎo)其更換造口用品。3）糞便刺激因素：底盤剪裁的尺寸過大，使皮膚外露而被糞水刺激損傷。這種情況應(yīng)指導(dǎo)患者剪裁大小合適的底盤；由于造口位置原因，使底盤黏貼得不牢，糞便滲漏而導(dǎo)致皮膚損傷，應(yīng)根據(jù)患者情況指導(dǎo)使用適合的造口用品。4）皮膚毛囊感染：需用剪刀將過長的汗毛剪掉。若發(fā)炎嚴(yán)重的需要涂抹消炎膏治療。（10）對(duì)于保留肛門的患者，應(yīng)告知若有排便的感覺或肛門有粘液排出都是正常的。（11）介紹一件式，兩件式造口袋及造口護(hù)膚粉、防漏膏、碳片和皮膚保護(hù)膜等造口用品的作用及使用方法，為患者生活提供方便。（三）造口患者康復(fù)后的生活1.沐浴當(dāng)腹部傷口的縫線拆除，傷口完全恢復(fù)后，便可以沐浴。應(yīng)選擇淋浴方式，不宜盆浴。淋浴時(shí)可以貼著造口袋，也可將袋除去，水分是不會(huì)進(jìn)入身體的。若貼著造口袋淋浴應(yīng)注意防水，避免水分進(jìn)入底盤而影響粘貼。2. 工作基本上，患者恢復(fù)體力后便可以恢復(fù)以前的工作。但術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，避免搬運(yùn)太重的物品，以防造口旁疝的發(fā)生。必要時(shí)可佩帶造口腹帶預(yù)防。3.運(yùn)動(dòng)普通運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、大打極、游泳、登山等對(duì)造口不會(huì)有影響。進(jìn)行某些球類運(yùn)動(dòng)時(shí)，如打壁球、網(wǎng)球時(shí)應(yīng)佩帶造口護(hù)盾，以免傷害造口。但激烈的有撞擊的運(yùn)動(dòng)如：摔跤、籃球、打拳應(yīng)避免。4.旅游旅游是有益身心的活動(dòng)，無論坐船、飛機(jī)、火車對(duì)造口均無影響。但無論到什么地方，造口者均應(yīng)將造口用品、濕紙巾隨身攜帶，以便隨時(shí)更換。5.服裝造口者的衣裝與平時(shí)無異，只是不要過緊，腰帶或皮帶不可緊壓造口。6.性生活生理方面；由于手術(shù)方式和術(shù)中損傷程度的不同，一部分患者會(huì)出現(xiàn)性功能障礙。心理方面：因?yàn)橥庑蔚母淖?，造口者?huì)擔(dān)心伴侶嫌棄自己，或擔(dān)心在性生活時(shí)造口袋脫落，引起尷尬。其實(shí)這些擔(dān)心應(yīng)該向?qū)Ψ教拱?，夫妻雙方一同來想辦法解決。性生活之前，造口者應(yīng)先清潔造口，并更換造口袋，以減少異味。此外，可選用一些迷你袋或?qū)⒃炜诖咸咨弦粚宇伾r艷的袋套，以吸引伴侶。7.懷孕及生育很多年輕女性在接受造口手術(shù)后仍可以懷孕及生育，但應(yīng)與產(chǎn)科和外科醫(yī)生加強(qiáng)溝通，獲得相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，做好圍產(chǎn)期的保健和檢查。8.飲食造口者不需要戒口，只要做到飲食均衡即可。但在嘗試吃某種新食物時(shí)，最好一次不要過量。如無異常反應(yīng)再增加份量。一些食物令糞便氣味加重，如：洋蔥、大蒜、芝士、雞蛋、魚肉、蕃薯及香料太濃的食物。一些易產(chǎn)氣的食物：如碳酸飲料、啤酒、豆類、菠菜、菌類、粟米等。進(jìn)食時(shí)應(yīng)注意：避免進(jìn)食太快而吞入空氣；咀嚼食物時(shí)閉上嘴巴；避免進(jìn)食時(shí)說話；避免一次進(jìn)食過多食物；定時(shí)進(jìn)食。9.造口宣教課：目的是教會(huì)家屬更換造口袋，并了解患者的生活及心理，給予患者所需的理解、支持和幫助。10.造口復(fù)查：腸造口術(shù)后一個(gè)月要來門診復(fù)查，以后復(fù)查時(shí)間與疾病的復(fù)查時(shí)間同步。2021年08月27日4360
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肖雷主治醫(yī)師 信陽市中心醫(yī)院 腫瘤外科 （一）術(shù)前護(hù)理1.改善全身營養(yǎng)：為防止術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前需糾正貧血和低蛋白血癥，以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性以利術(shù)后康復(fù)。術(shù)前給予高熱量、高蛋白、高維生素等易消化飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)。對(duì)脫水明顯者，需注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。2.腸道準(zhǔn)備：（1）大腸癌手術(shù)前腸道準(zhǔn)備十分重要，其可減少術(shù)中污染，防止術(shù)后腹脹和切口感染，利于吻合口愈合。（2）腸道準(zhǔn)備主要包括調(diào)節(jié)飲食、腹瀉劑、灌腸等。無腸道梗阻癥狀者，術(shù)前3d進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食；術(shù)前1d禁食，予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)（TPN）,并遵醫(yī)囑口服瀉劑和灌腸，直至排出澄清液。有腸道梗阻癥狀者，需控制飲食，必要時(shí)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液；遵醫(yī)囑予腸道準(zhǔn)備。對(duì)女患者如腫瘤已侵犯陰道后壁，術(shù)前3d每晚需沖洗陰道。手術(shù)前一日夜12時(shí)后禁水。（3）灌腸方法：①肥皂水灌腸：全麻手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。術(shù)前一日晚0.5%--1%肥皂水500-1000ml灌腸一次。②清潔灌腸：適用于腸道手術(shù)及無梗阻的患者。術(shù)前三日進(jìn)流食，口服緩瀉藥番瀉葉10克代茶飲，甲硝唑0.4克每日三次，抑制腸道內(nèi)細(xì)菌，同時(shí)補(bǔ)充維生素K.術(shù)前一日晚清潔灌腸，至排出澄清液為主。③全消化道灌洗：術(shù)前一日禁食，給予靜脈補(bǔ)液，同時(shí)行全消化道灌洗，至排出澄清液為主。腸梗阻患者禁用此法。3. 呼吸道準(zhǔn)備：入院后囑患者戒煙，教會(huì)患者進(jìn)行胸式呼吸鍛煉，如吹氣球、術(shù)后進(jìn)行有效咳嗽，有助于防止肺部感染和低氧血癥的發(fā)生。4. 皮膚準(zhǔn)備：備皮范圍大于手術(shù)范圍，自雙乳頭連線至?xí)?，兩?cè)至腋后線，剃毛不可劃傷皮膚。臍部用2%肥皂水浸泡，生理鹽水沖洗，0.2%碘伏消毒。直腸Miles術(shù)備皮范圍較大，前面自雙乳連線向下至膝關(guān)節(jié)上方，兩側(cè)至腋后線，背部自肩胛下方至腘窩?；颊咝枞砬鍧崳戆l(fā)，男士應(yīng)剃須，剪指（趾）甲，更換干凈病號(hào)服。直腸Miles術(shù)者備丁字帶。（二）術(shù)后護(hù)理常規(guī)1. 按全麻后護(hù)理常規(guī)2.嚴(yán)密觀察生命體征變化，全麻清醒后，每15分鐘測血壓、脈搏、呼吸共4次；每半小時(shí)測一次、共4次；每小時(shí)測一次、共6次；每2小時(shí)測一次直至第二日晨。持續(xù)心電監(jiān)測。做好護(hù)理記錄。3. 體位：全麻清醒后、生命體征平穩(wěn)應(yīng)采用半臥位，床頭抬高45度，利于呼吸和腹腔引流，減輕腹肌張力，利于傷口愈合。4.持續(xù)胃腸減壓：胃管妥善固定，保持通暢，防止打折、脫落。每4-6小時(shí)用生理鹽水沖洗胃管，20ml/次，并相應(yīng)抽出。注意胃液顏色、性質(zhì)及量，并記錄。5.腹、盆腔引流管：保持通暢，引流管不宜過長，妥善固定，防止扭曲、擠壓、打折、脫落等現(xiàn)象。嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，若發(fā)現(xiàn)引流液量多且為鮮紅色，提示有出血傾向，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。引流鼓和連接管每周更換兩次。6. 預(yù)防肺部并發(fā)癥：因全麻氣管內(nèi)插管，影響胸腹式呼吸幅度，患者因術(shù)后疼痛，怕切口裂開而不敢咳嗽，致使呼吸道分泌物不易排出，嚴(yán)重者并發(fā)肺不張、肺部感染。協(xié)助患者做深呼吸5次／h,翻身、拍擊背部協(xié)助咳嗽排痰Q2h,同時(shí)給予超聲霧化吸入，2-3次／d,必要時(shí)靜脈注射沐舒坦，這樣可促使肺泡膨脹，有利于呼吸道分泌物排出，同時(shí)合理應(yīng)用抗生素，可有效地控制肺部感染。鼓勵(lì)早期活動(dòng)。7. 尿管護(hù)理：保持通暢，記錄24小時(shí)尿量。用稀釋10-20倍的碘伏原液消毒尿道口，每日兩次。遵醫(yī)囑拔除尿管后，注意觀察患者有無排尿困難、尿儲(chǔ)留，必要時(shí)測殘余尿，大于100ml,仍需再置尿管。長期保留尿管者，每周更換無菌尿袋一次，每月更換尿管一次。8.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后無禁忌，應(yīng)早期活動(dòng)。早期活動(dòng)能使呼吸加速，利于呼吸道分泌物的咳出，預(yù)防肺部并發(fā)癥；促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕腹脹，預(yù)防腸粘連；也可促進(jìn)食欲；促進(jìn)血液循環(huán)，避免靜脈血栓；促進(jìn)傷口愈合，使患者增加早日恢復(fù)健康的信心?；顒?dòng)范圍視病情而定，循序漸進(jìn)，防止跌倒及各種管路的脫出。9. 飲食指導(dǎo)：患者出現(xiàn)排便或出現(xiàn)連續(xù)排氣（放屁）后，待主管醫(yī)師拔除胃管后，如上午拔除胃管，則下午可開始進(jìn)水分，如下午或晚間拔除胃管，則應(yīng)待到第二天進(jìn)水分。進(jìn)食水分無異常后，由主管醫(yī)師指導(dǎo)并允許后，按水分－清流－流食－半流－軟食－普食的順序進(jìn)食。具體如下：（1）水分：溫開水，拔除胃管后開始飲用，需主管醫(yī)師允許后，總量控制在＜300毫升。（2）清流：大米湯、豆?jié){、果汁。（3）流食：藕粉、大米稀粥、芝麻糊、蛋羹、面條湯、蔬菜湯、肉湯、魚雞湯、排骨湯、蜂蜜。（4）半流：爛面條、大米粥、肉松、蔬菜泥、肉泥（魚肉、雞肉、豬肉）果泥、麥片粥、豆腐腦。（5）軟食：蔬菜（蒸、燉、熬）、肉類（蒸、燉、熬、煮）、豆腐、煮雞蛋等。原則：（1）少食多餐、多嚼、進(jìn)食量逐漸增加，以進(jìn)食后不嘔吐、腹部不脹，排便通暢為標(biāo)準(zhǔn)。（2）進(jìn)食次數(shù)以5~6次為宜，除每日三餐外，每餐間加餐一次，進(jìn)食宜七分飽為宜。（3）應(yīng)盡量多飲用水分及果汁，水必須煮開，水果去皮洗凈，一定要保證衛(wèi)生干凈。（4）忌食生、冷、硬、辣，過熱。（5）忌食粗糧：小米、豆飯、玉米粥、堅(jiān)果等。（6）少食煎、炒、烹、炸食品。（7）手術(shù)后一個(gè)月可根據(jù)情況恢復(fù)正常普食。（三）腸癌術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.切口感染：由于手術(shù)創(chuàng)面大，暴露時(shí)間長，術(shù)后容易發(fā)生切口或腹腔感染。術(shù)后使用抗生素，保持傷口周圍清潔、干燥，及時(shí)換藥，會(huì)陰部切口術(shù)后4-7天用38度－40度溫水坐浴，每天2次，觀察體溫變化及切口有無紅、腫、熱、痛，一旦發(fā)生切口感染，則開放傷口，徹底清創(chuàng)。2.吻合口瘺：吻合口瘺是大腸癌行腸吻合口手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生在手術(shù)后5-10天。如術(shù)后引流液有顯著增多且顏色由淡紅色轉(zhuǎn)為渾濁并伴有發(fā)熱、腹部疼痛、腹膜刺激征、白細(xì)胞增高，就要考慮吻合口瘺的可能，應(yīng)即時(shí)告知醫(yī)生，禁食水，行盆腔持續(xù)滴注沖洗，同時(shí)給予腸外營養(yǎng)。3. 麻痹性腸梗阻：一般發(fā)生在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，有明顯的腹脹、腸鳴音減弱或消失，未排氣伴有惡心、嘔吐，采取禁食胃腸減壓，低位半臥位及營養(yǎng)支持療法，協(xié)助患者翻身，輔以針灸、穴位封閉療法，糾正電解質(zhì)紊亂等，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，解除腸梗阻。護(hù)理：做好患者及家屬的心理護(hù)理，并密切觀察患者的腹部癥狀、體征變化及造口排氣、排便情況，鼓勵(lì)其床上活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（四）出院指導(dǎo)1. 生活飲食有規(guī)律，注意飲食衛(wèi)生，不吃生、冷、硬、刺激性食物，防止消化不良和腹瀉。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。造瘺術(shù)后可根據(jù)不同場合少吃產(chǎn)氣食物、產(chǎn)味食物。2.注意休息，勞逸結(jié)合。造瘺術(shù)后的患者應(yīng)注意避免增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作，如：劇烈咳嗽，提重物等，防止造瘺口脫垂和造口旁疝。3.術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁肛診或腸鏡檢查，以免損傷吻合口。4.遵醫(yī)囑正確服藥。5.堅(jiān)持隨訪，可幫助早期發(fā)現(xiàn)是否復(fù)發(fā)，及時(shí)治療。2年內(nèi)每3月一次隨訪，2年后6月一次。2021年08月27日3605
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高鋼龍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1. 結(jié)腸癌的病因結(jié)腸癌的病因主要有三條。第一，由于生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)變化，我們?nèi)粘ｏ嬍持饕獮楦郀I養(yǎng)而少殘?jiān)氖澄?，不利于有?guī)律排便，延長了腸黏膜與食物殘?jiān)佑|時(shí)間，若殘?jiān)泻兄掳┪飫t腸黏膜更容易癌變。第二，遺傳因素，患有家族性腺瘤息肉病，與遺傳性非息肉性大腸癌的患者，由于基因突變而發(fā)生結(jié)腸癌。第三，患有伴有腸黏膜增生的慢性腸病，如腸息肉狀腺瘤、慢性潰瘍性結(jié)腸炎的患者，結(jié)腸容易癌變。因此，存在結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)高的人群推薦規(guī)律行直腸指檢與腸鏡檢查。2. 結(jié)腸癌的好發(fā)部位結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸與直腸。約 60% 的大腸癌長在直腸，其中有 60%～75% 的直腸癌是在指檢范圍內(nèi)，即距肛緣7cm內(nèi)，很容易通過直腸指檢早期發(fā)現(xiàn)。而在延誤治療的直腸癌患者中有80%以上又是因?yàn)槲醋鲋蹦c指檢造成的。3. 結(jié)腸癌的癥狀及表現(xiàn)結(jié)腸癌早期常無特殊癥狀，發(fā)展后主要有下列癥狀：最早出現(xiàn)排便習(xí)慣與糞便性狀的改變，多表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉與便秘交替、糞便帶血、膿液或粘液，或糞便變細(xì)；腹部腫塊，若可觸及腹部腫塊，則多為腫瘤本身，也可能為腫瘤梗阻以上腸管積糞；腸梗阻，體現(xiàn)為腹脹便秘、腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛；由于腫瘤因素，全身癥狀包括貧血、消瘦、乏力、低熱等，晚期肝轉(zhuǎn)移可發(fā)生肝大、黃疸、腹水等表現(xiàn)。直腸癌除了上述表現(xiàn)，還可有直腸刺激癥狀，即便意頻繁、肛門下墜、排便不盡、里急后重等表現(xiàn)。4. 結(jié)腸癌能治愈嗎？結(jié)腸癌是否能治愈，得根據(jù)腫瘤分期、手術(shù)操作等具體情況判斷。大數(shù)據(jù)顯示結(jié)腸癌根治術(shù)后5年生存率約70%，直腸癌為50%。早期（I期）結(jié)腸癌腫瘤浸潤到黏膜層或黏膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除即可，治愈率可達(dá)到95%。不同分期的結(jié)腸癌，根據(jù)指南制定治療計(jì)劃，通過行手術(shù)切除原發(fā)灶腫物、完整切除系膜與引流淋巴結(jié)、配合放化療、靶向治療、免疫治療等綜合治療方案，生存率各不相同。因此健康人群一定要重視體檢糞便隱血、直腸指檢、腸鏡檢查，對(duì)結(jié)腸癌做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，一旦確診增加治愈的機(jī)會(huì)。5. 結(jié)腸癌的治療治療原則是以手術(shù)切除為主的綜合治療。結(jié)腸癌根治性手術(shù)要求整塊切除，腫瘤及腫瘤兩端10cm以上的腸管，同時(shí)要切除系膜和區(qū)域淋巴結(jié)?；熓抢眉?xì)胞毒性藥物選擇性殺滅腫瘤，作為手術(shù)切除的輔助治療，醫(yī)生根據(jù)腫瘤分期制定相應(yīng)的化療方案。直腸癌還可放療，利用放射線殺滅局部的腫瘤細(xì)胞，達(dá)到降低腫瘤分期，有利于手術(shù)操作及患者遠(yuǎn)期生存。另外還有靶向治療、免疫治療、中醫(yī)治療等。對(duì)于結(jié)腸癌造成梗阻的患者，在梗阻部位放置支架可作為術(shù)前緩解或姑息治療手段。對(duì)于有肝轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)過評(píng)估可考慮用射頻消融消除肝臟轉(zhuǎn)移灶。6. 結(jié)腸癌手術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些？術(shù)后住院時(shí)，由醫(yī)生、護(hù)士與護(hù)工組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)關(guān)注病人的術(shù)后恢復(fù)，需配合醫(yī)囑，如有不適及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后可能出現(xiàn)痰多咳嗽，需綁緊腹帶，用力咳出；也應(yīng)盡早坐起，行走活動(dòng)，有利于腸功能恢復(fù)，同時(shí)減少肺部感染發(fā)生。出院后，飲食宜清淡溫軟、易消化，進(jìn)食酸奶補(bǔ)充益生菌。關(guān)注排氣排便情況，若多日未解大便、出現(xiàn)腹脹，可口服乳果糖或使用開塞露通便，勿用力排便。有些手術(shù)做造口，患者及家屬需定時(shí)更換造口，妥善護(hù)理。如有腹痛、便血、嘔吐等情況，及時(shí)就診。定期門診復(fù)查，行術(shù)后放療等輔助治療。7. 結(jié)腸癌一般多久會(huì)擴(kuò)散？結(jié)腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危因素有：T4期、組織分化差、腫瘤周圍淋巴管神經(jīng)侵犯、腸梗阻、T3期伴有局部穿孔、切緣不確定或陽性、淋巴結(jié)活檢數(shù)量<12枚。存在以上因素的患者，擴(kuò)散速度較快。對(duì)于腫瘤性疾病，尤其是涉及多個(gè)系統(tǒng)的疾病，多學(xué)科綜合治療協(xié)作組(MDT)可根據(jù)患者年齡、體力情況、腫瘤病理分期、器官功能、合并癥等具體情況，安排綜合治療方案，最大的程度上減緩擴(kuò)散速度，改善患者生活質(zhì)量，延長生存期。綜合治療的方式一般有：手術(shù)、輔助放化療、靶向治療、免疫治療、對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶的射頻消融治療、營養(yǎng)支持對(duì)癥治療等。8. 結(jié)腸癌術(shù)后飲食及保養(yǎng)手術(shù)后，胃腸道蠕動(dòng)減弱，由于麻醉與手術(shù)操作的作用，右半結(jié)腸恢復(fù)蠕動(dòng)一般需48小時(shí)，左半結(jié)腸需72小時(shí)，但具體恢復(fù)時(shí)間因人而異。術(shù)后應(yīng)禁食禁水，肛門或造口排氣后，提示腸功能基本恢復(fù)，可逐漸從少量飲水、流質(zhì)、半流質(zhì)，過渡到普食。飲食以溫軟、易消化、避免刺激為主，還要考慮患者是否有糖尿?。桓亻T排氣就能吃酸奶，補(bǔ)充營養(yǎng)同時(shí)改善腸道菌群，但避免喝牛奶造成脹氣；若術(shù)后血白蛋白低，可以吃水煮蛋白補(bǔ)充；若低鈉，可以吃咸蛋白補(bǔ)充；若低鉀，不利于腸功能恢復(fù)，可以喝橙汁等果汁，必要時(shí)可將氯化鉀液體倒進(jìn)橙汁補(bǔ)鉀。9. 直腸癌與痔瘡的區(qū)別是什么？臨床上經(jīng)常有將直腸癌誤診為痔瘡而耽誤治療的病例。中下段直腸癌位置跟痔瘡相同，又有便血、里急后重等相似癥狀，因此容易混淆。直腸癌還有體重下降、疲倦?yún)捠?、抵抗力下降等癥狀，還可侵犯到泌尿生殖器官、轉(zhuǎn)移至肝?？稍谄胀饪崎T診行直腸指檢，若捫及不規(guī)則突起的腫塊，多為直腸癌；若檢查發(fā)現(xiàn)暗紅色圓形柔軟血管團(tuán)，則為內(nèi)痔，若是肛門口皮贅或暗紫色卵圓形劇痛腫物，則為外痔。建議腸鏡檢查，判斷腸道內(nèi)有無其他病變，若為直腸癌可取病理活檢來證實(shí)。痔瘡為血管靜脈曲張良性疾病，而直腸癌是惡性腫瘤，預(yù)后也有很大不同。10. 直腸癌早期癥狀是什么？直腸癌早期無明顯癥狀，癌腫影響排便或破潰出血時(shí)才出現(xiàn)癥狀，引起重視。首先有直腸刺激癥狀，體現(xiàn)為便意頻繁，排便習(xí)慣改變，如便秘與腹瀉交替等；排便前肛門有下墜感、排便不盡感、里急后重感（想排便但排不出來），晚期可有下腹痛。直腸的癌腫可破潰出血，表現(xiàn)為大便表面帶血及黏液，甚至有膿血便。當(dāng)直腸癌生長到一定程度，會(huì)導(dǎo)致腸管狹窄，最初表現(xiàn)為大便變細(xì)，當(dāng)發(fā)展到腸管部分梗阻后，有不完全性腸梗阻表現(xiàn)，如腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等。11. 直腸癌根治術(shù)怎么做？直腸癌根治性切除術(shù)為整塊切除癌腫和癌腫兩端足夠長度的腸段、區(qū)域淋巴結(jié)和伴行血管，以及完整的直腸系膜。主要手術(shù)方式包括以下幾種：Miles手術(shù)，同時(shí)經(jīng)腹部、會(huì)陰兩個(gè)入路切除癌腫和清掃淋巴結(jié)，不保留肛門，左下腹行永久性造口；Dixon手術(shù)，即切除直腸腫瘤后，行結(jié)腸-直腸低位吻合，手術(shù)要求一并切除腫瘤靠肛門端至少2cm腸管，低位直腸癌至少再切1cm腸管，是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)。還有Hartmann手術(shù)，是切除腫瘤后近端結(jié)腸造口，遠(yuǎn)端殘腔封閉，避免了肛門部操作，手術(shù)時(shí)間縮短，適用于一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)者。12. 低位直腸癌保肛的條件低位直腸癌是距肛緣5cm以內(nèi)的。一般來說，距肛緣5cm的直腸癌不推薦保肛；然而，隨著外科技術(shù)與器械的進(jìn)步，超低位保肛，即距肛緣3cm的手術(shù)有望實(shí)施，但還需根據(jù)腫瘤大小、骨盆大小、患者胖瘦等情況綜合而定。低位直腸癌保肛需注意保留陰性切緣、確保術(shù)后生活質(zhì)量的問題。根據(jù)指南，低位直腸癌根治術(shù)切除腫瘤遠(yuǎn)端腸管1-2cm即可，但需要術(shù)中冰凍病理證實(shí)切緣陰性，即切下的腸管邊緣必須顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。對(duì)于超低位直腸癌，即腫瘤距肛緣≤3cm，保肛從技術(shù)上來說可行；但因?yàn)椴僮魑恢眠^低，將不可避免地?fù)p傷肛門周圍肌肉、神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肛門失禁、大便過多等并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量。13. 低位直腸癌保肛復(fù)發(fā)率若低位直腸癌患者行根治性切除，公認(rèn)的外科理念為TME術(shù)，通俗來講即切除腫瘤及足夠切緣、完整切除系膜與清掃淋巴結(jié)。有研究顯示TME手術(shù)能使患者5年復(fù)發(fā)率由21.9%下降至8.2%，然而，每個(gè)患者的復(fù)發(fā)可能性還與腫瘤分期、分子分型、手術(shù)方式、術(shù)者操作技術(shù)、術(shù)后輔助治療方案、生活習(xí)慣等有關(guān)。術(shù)后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。14. 直腸癌保肛手術(shù)后多久恢復(fù)？術(shù)后72小時(shí)以上腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)，在此期間根據(jù)患者排氣排便、有無嘔吐便血的情況，逐漸過渡到普食。部分患者會(huì)發(fā)生便意頻繁的“直腸前切除綜合征”，可自行盆底鍛煉，一般術(shù)后一年可自行恢復(fù)。由于全麻手術(shù)氣管插管的刺激，患者體現(xiàn)為痰多咳嗽，應(yīng)綁緊腹帶用力咳出，這可避免誤吸、減少肺部感染發(fā)生，有助于呼吸系統(tǒng)的恢復(fù)。腹部傷口約1周愈合；醫(yī)生根據(jù)引流球液體量、顏色、性狀等情況，評(píng)估拔球拆線時(shí)機(jī)。由于直腸癌保肛手術(shù)對(duì)神經(jīng)的刺激或損傷，部分患者術(shù)后排尿困難，必要時(shí)可導(dǎo)尿，間隔夾閉導(dǎo)尿管，促進(jìn)膀胱逼尿肌收縮力恢復(fù)。活動(dòng)能力恢復(fù)時(shí)間因人而異，建議盡早翻身坐起、下床慢走，有助于增加肺活量，改善血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，有利于腸道蠕動(dòng)與膀胱收縮功能的恢復(fù)。15. 直腸癌保肛手術(shù)后并發(fā)癥低位直腸癌保肛術(shù)后常見并發(fā)癥有以下幾種。吻合口漏是糞便從兩段腸管對(duì)接的地方漏出進(jìn)入腹腔，體現(xiàn)為體溫升高、彌漫性腹痛、白細(xì)胞升高、引流管流出糞便樣液體或氣體，醫(yī)生可通過肛門指檢初步觸診，行腹部CT或造影診斷，根據(jù)吻合口及全身狀態(tài)判斷繼續(xù)引流或做臨時(shí)造口。吻合口狹窄會(huì)影響術(shù)后排便功能，可通過術(shù)后擴(kuò)肛預(yù)防。由于手術(shù)損傷腸管、神經(jīng)與肌肉，常發(fā)生直腸前切除綜合征，即排便次數(shù)增多、甚至失禁，可通過提肛運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)治療等方式改善，一般術(shù)后6~12個(gè)月自行好轉(zhuǎn)。部分患者還出現(xiàn)性功能障礙，一般1年可好轉(zhuǎn)。2021年08月12日1300
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李進(jìn)主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，由疾病引起的并發(fā)癥的預(yù)防也越來越受到重視。化療是惡性腫瘤患者的常用措施，而化療不良反應(yīng)的預(yù)防關(guān)乎患者的生存質(zhì)量，良惡性腫瘤的生長、浸潤和轉(zhuǎn)移均以腫瘤血管生成為基礎(chǔ)，因此抗血管生成藥物是常用化療方案的一種，常用藥物單克隆抗體如貝伐珠單抗以及酪氨酸激酶抑制劑（ＴＫＩｓ）如索拉非尼、舒尼替尼，ＶＥＧＦ及其受體是抗血管生成藥物主要作用靶點(diǎn)，從而抑制血管的生成，達(dá)到抗腫瘤的作用。但是抗血管藥物引起一系列的不良反應(yīng)，如高血壓、胃腸穿孔、出血、蛋白尿等，特別是高血壓，發(fā)生率約有３０％左右。 那么什么是高血壓呢？高血壓是常見的心血管疾病，其發(fā)病率之高，對(duì)人類健康的影響之大僅次于腫瘤。近幾年在老年患者中惡性腫瘤同時(shí)合并高血壓病患者很常見。研究發(fā)現(xiàn)，老年腫瘤患者的并發(fā)癥中發(fā)生最多的是高血壓，發(fā)生率可達(dá)40%以上。高血壓本身對(duì)心、腦、腎是一個(gè)很常見的致病因素，而惡性腫瘤與高血壓病同時(shí)存在，無疑增加了疾病的復(fù)雜性和治療難度。積極控制血壓可遏制或逆轉(zhuǎn)高血壓病所造成的靶器官損害，推遲動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，因而可以降低惡性腫瘤患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 因此，腫瘤患者合理控制高血壓，對(duì)自身的疾病有重要的意義。下面我們看一下高血壓的基本癥狀。 腫瘤合并高血壓患者應(yīng)適當(dāng)?shù)亟o予藥物降壓，使其達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)血壓狀態(tài)，一般140/90mmHg以下。有些患者同時(shí)合并有糖尿病或腎功能損害，這時(shí)應(yīng)加大降壓力度，使血壓降至130/80mmHg或以下。而對(duì)于70歲以上的老年患者，特別是合并有腦血管病變者，降壓力度要適當(dāng)，維持在150/90mmHg左右即可，以避免發(fā)生腦供血不足。患者家中自備血壓計(jì)，定期自我測量血壓，以便了解自身血壓波動(dòng)情況，及時(shí)與專業(yè)醫(yī)生聯(lián)系溝通，調(diào)整藥物用量。 （高血壓分級(jí)） 以下是高血壓患者常見的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，是必須糾正的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和行為： 防控高血壓是個(gè)人問題 憑感覺用藥，根據(jù)癥狀估計(jì)血壓情況 不愿意過早服藥 降壓治療，血壓正常了就停藥 只服藥、不看效果、不自我監(jiān)測血壓 單純依靠藥物，忽視生活方式的改善 自行購藥服用 血壓降得越快、越低越好 過分關(guān)注血壓數(shù)值與精神緊張 覺得自己在家中測置的血壓不準(zhǔn)確 為了更好地控制好自身血壓，腫瘤合并高血壓患者需要做到以下幾點(diǎn)：1、合理的膳食（清淡、低鹽、低脂、低糖;宜高維生素、高纖維素、高鈣）： (1) 低鈉低脂飲食。鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而鉀鹽則可對(duì)抗鈉鹽升高血壓的作用。每日保證能量充足情況下，控制食鹽總量攝入2021年07月30日817
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劉剛主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肛腸外科 部分腸癌術(shù)后的病人，在身體逐漸恢復(fù)之后，往往放松警惕，以為萬事大吉，忽略身體狀況的細(xì)微變化及輕度不適，或者逐漸不再定期復(fù)查，以致腸癌復(fù)發(fā)失去最佳治療時(shí)機(jī)。下面我們?yōu)槟c癌術(shù)后的患者提供一些建議，幫助大家提高對(duì)腸癌復(fù)發(fā)的認(rèn)識(shí)，防患于未然。腸癌術(shù)后有些病人大便習(xí)慣逐漸恢復(fù)到正?；蚧菊?，還有些病人有腹瀉或便秘，但一直保持“穩(wěn)定”。但若出現(xiàn)排便習(xí)慣或者性狀改變，比如腹瀉、便秘頻度慢慢地和以往不同，或者發(fā)現(xiàn)黑便、膿血便、粘液便，即應(yīng)該警惕?；颊叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，不一定就是復(fù)發(fā)的表現(xiàn)，但仍需要排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性。腸癌區(qū)域轉(zhuǎn)移常常至腸系膜淋巴結(jié)，或腹膜、腸管漿膜層出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移病灶有可能致腸梗阻。腹股溝、會(huì)陰等部位發(fā)現(xiàn)異常包塊，尤其是質(zhì)硬、無痛、不規(guī)則的腫塊也應(yīng)引起注意，因?yàn)橹蹦c癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常發(fā)生在這些部位。腸癌術(shù)后患者應(yīng)定期監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物水平，CEA、CA199、CA125聯(lián)合檢測陽性率可達(dá)70％以上。若腫瘤標(biāo)志物持續(xù)性增高，應(yīng)及時(shí)采取進(jìn)一步的檢查手段，如增強(qiáng)CT、內(nèi)鏡，甚至PET-CT檢查。需要謹(jǐn)記的是，預(yù)防復(fù)發(fā)最重要的就是要遵從醫(yī)囑，定期復(fù)查，包括腫瘤標(biāo)志物、胸腹增強(qiáng)CT、腸鏡，條件允許的情況下可以通過監(jiān)測ctDNA發(fā)現(xiàn)體內(nèi)微小癌灶的出現(xiàn)。即便術(shù)后5年且各項(xiàng)評(píng)估顯示沒有腸癌復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的征象，仍然推薦患者及直系親屬定期復(fù)查腸鏡。若發(fā)現(xiàn)息肉，應(yīng)予以及時(shí)切除。2021年07月28日798
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王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 腸癌術(shù)后，患者和家屬很關(guān)心多久可以喝水、吃東西，那么腸癌術(shù)后飲食要注意哪些事項(xiàng)呢？ 手術(shù)后，大腸癌患者從麻醉剛蘇醒，機(jī)體功能尚未完全恢復(fù)，不能立即吃東西，如果立即吃東西有食物反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。另外術(shù)后早期腸道處于生理麻痹期，腸動(dòng)力不足，胃腸吸收能力差，腸道吻合口處尚未愈合，存在炎癥情況，立即進(jìn)食可能污染傷口，嚴(yán)重的出現(xiàn)腸梗阻和吻合口漏癥狀，所以術(shù)后不能立即進(jìn)食。術(shù)后患者和家屬應(yīng)認(rèn)真遵循醫(yī)囑，有問題及時(shí)和醫(yī)護(hù)人員溝通，避免出現(xiàn)各種預(yù)后不良問題。 大腸癌患者術(shù)后一般需禁食3～4天，待腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)，肛門排氣后可以進(jìn)食流食，如米湯、菜湯等。飲食應(yīng)以清淡流式為主，少食多餐，避免刺激性食物，少吃粗纖維食物（比如韭菜、芹菜等），以避免出現(xiàn)腸梗阻。術(shù)后一周可進(jìn)半流質(zhì)飲食，如稀飯、面條等，逐漸恢復(fù)常規(guī)飲食。 大腸癌治療后的飲食應(yīng)注意哪些問題？ 原則上不必忌口，以易以消化的食物為主，鼓勵(lì)病人多吃富于營養(yǎng)的食物，如肉、魚、蛋、豆類、谷類等，尤其要多吃新鮮蔬菜和水果，因其中含有豐富的維生素C，對(duì)抗癌有一定的作用。中晚期癌癥，應(yīng)選擇富于營養(yǎng)、易消化吸收的食物，如進(jìn)食困難，則盡量吃營養(yǎng)價(jià)值高的流汁或半流汁飲食。病人應(yīng)禁煙酒，減少酸、辣等刺激性的食物的食用。2021年07月21日1718
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崔春輝主治醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肛腸科 一部分腸癌患者因?yàn)榘┠[的位置較低，接近肛門，手術(shù)時(shí)無法保留肛門，必須在腹部進(jìn)行造口，這就是“人工肛門”。人工肛門對(duì)患者的生活造成了一定的影響，但通過一段時(shí)間的適應(yīng)和護(hù)理，這種影響會(huì)降到最低。人工肛門護(hù)理的具體內(nèi)容如下。（1)飲食調(diào)理：飲食上一般不需忌口，但應(yīng)注意營養(yǎng)均衡，多食牛奶、雞蛋、瘦肉、雞肉、魚蝦、豆制品、水果、蔬菜、果汁等。避免粗纖維太多的食物如空心菜、芹菜等。避免進(jìn)食易產(chǎn)氣或氣味大的食物，如洋蔥、韭菜、大蒜、紅薯、啤酒、汽水等。忌食生冷、辛辣刺激性食物。每早晨應(yīng)喝250~500毫升溫開水，以保持大便通暢。（2)定時(shí)排便訓(xùn)練：應(yīng)逐步養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，從每日數(shù)次逐步固定到每日1~2次。在非排便時(shí)間如有排便先兆，可有意識(shí)地控制排便。平時(shí)注意減輕腹壓，避免劇烈咳嗽和用力排便。（3)學(xué)會(huì)使用人工肛門糞袋：要求袋口大小合適，袋口對(duì)準(zhǔn)造口貼緊，并用彈性腰帶將糞袋系于腰間（使用一次性糞袋除外）。糞袋要勤倒、勤洗，可用0.5%氯己定溶液浸泡30分鐘后備用。如果患者已形成定時(shí)排便的習(xí)慣，糞便已成形可不用糞袋，于腹壁造口處蓋干燥敷料即可。在家時(shí)如情況允許，可以取下糞袋，有利于人工肛門透氣和干燥。（4)防止人工肛門口狹窄：患者或家屬戴上乳膠手套，示指涂上液體石蠟或食用麻油，輕輕伸入人工肛門口內(nèi)，通過狹窄環(huán)，然后輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)手指，1~2分鐘后退出，每日2次，保持大便如示指粗細(xì)為宜。成形糞便通過人工肛門時(shí)有一定的擴(kuò)張作用，所以有防止肛門狹窄的作用。（5）保持造口周圍皮膚清潔干燥：每日排便后用浸過溫水的小毛巾擦洗干凈，禁用粗糙的干紙或布類擦拭。人工肛門基底部可涂氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。如果人工肛門周圍皮膚有紅腫，可用硫酸鎂濕敷或熱毛巾濕敷。（6）性生活指導(dǎo)：只要體力已恢復(fù)，可以過性生活。性交前要先更換干凈糞袋，同時(shí)檢查袋子是否密閉，有無滲漏。采取避免造口受壓的合適體位。（7）日常沐?。耗芊裣裾Ｈ艘粯酉丛枋窃炜诨颊咦铌P(guān)心的問題之一。一般來說，造口及切口處皮膚完全愈合就能洗澡，洗澡時(shí)去除糞袋，選用無香精的中性沐浴液。洗凈后擦干造口周圍皮膚，換上干凈糞袋即可。但要避免盆浴。（8）日常活動(dòng)：日常生活中適當(dāng)掌握活動(dòng)強(qiáng)度，避免過增加腹壓的動(dòng)作，如劇烈咳嗽、提重物等，防止發(fā)生結(jié)腸突出。一般半年后可恢復(fù)日常工作生活，但要避免重體力活動(dòng)。（9）復(fù)查和隨訪：根據(jù)醫(yī)生的要求進(jìn)行復(fù)查和隨訪，若造瘺口紅腫、疼痛、出血、狹窄等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2021年07月18日1060
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