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顧艷宏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 01什么是腸造口？腸造口是指因治療疾病的需要，通過手術(shù)將一段腸管拉出腹腔，縫合于腹壁切口上，用于排泄糞便。健康的腸造口一般常呈圓形，黏膜呈牛肉紅色，表面濕潤有光澤，略高于皮膚1~2厘米。02腸造口的主要功能是什么？一個是臨時性轉(zhuǎn)流糞便，為吻合口的愈合創(chuàng)造一個相對清潔的環(huán)境，有利于吻合口的生長。另一個是永久性排出糞便，代替人體自身的肛門，作為永遠排出糞便的通道。03腸造口的類型有哪些？根據(jù)造口的腸段位置分為回腸造口、升結(jié)腸造口、橫結(jié)腸造口、降結(jié)腸造口，乙狀結(jié)腸造口和其他部位的腸造口。根據(jù)造口的形式分為單腔造口和袢式造口，單腔造口是指一根腸管橫斷面切斷，斷端放置于腹壁；袢式造口是指一根腸管切開 （不切斷），將切開的腸管拎出后置于腹壁。根據(jù)造口是否可以回納分為永久性腸造口和臨時性腸造口。04腸造口以后能回納嗎？原則上是只要原來的手術(shù)保留了大腸癌患者自身的肛門，均可以進行造口回納。但能否回納，具體的回納時間和方法均要由外科醫(yī)生評估后才能決定。2020年11月20日
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 【病例分享】莫道桑榆晚，為霞尚滿天患者夏女士，今年62歲了，6年多前剛剛退休，就查出了腸癌。幸運的是腫瘤發(fā)現(xiàn)還算及時，由一位德高望重的外科專家為她順利實施了手術(shù)切除，手術(shù)后按照要求完成了化療。一直定期隨訪。可是不幸的是，兩年不到就出現(xiàn)了腫瘤的復(fù)發(fā)，做CT發(fā)現(xiàn)在盲腸部位又出現(xiàn)了病灶，抽血化驗?zāi)[瘤指標也逐漸升高。經(jīng)過慎重考慮，在醫(yī)生的建議下，夏女士又勇敢地接受了第二次手術(shù)切除，切了盲腸和卵巢，手術(shù)做到了徹底切除，夏女士和家人慶幸有度過了“一劫”。再次化療后，身體恢復(fù)得不錯，一家人開心地出去旅游度假。然而好景不長，之后的三年中，夏女士經(jīng)歷了人生的再次低谷，腫瘤的復(fù)發(fā)就像魔鬼一樣纏上了她，三年中因為腫瘤復(fù)發(fā)又接受了兩次手術(shù)治療，及后續(xù)的放化療?？蓱z的夏女士體質(zhì)每況愈下，體重由原來的120斤降到90斤。但是，疾病并沒有摧垮她，她變得異常勇敢，在與腸癌做斗爭的5年里，她依然保持著樂觀的心態(tài)和頑強的意志?；疾『蟮牡诹?，夏女士的病再次復(fù)發(fā)，PET/CT顯示，在盆腔、子宮、小腸等部位再次出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶?？吹缴虾Ｊ械诹嗣襻t(yī)院多學(xué)科治療晚期腸癌成功經(jīng)驗的報道后，慕名前往胃腸外科王志剛主任醫(yī)生就診。王醫(yī)生在與腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、婦科、泌尿外科等多學(xué)科團隊討論后，分析認為，夏女士雖然多次腸癌復(fù)發(fā)，但是病灶仍然相對局限，不合并肝臟和肺的轉(zhuǎn)移，仍有希望手術(shù)切除，評估全身情況和重要臟器功能能夠耐受手術(shù)。于是，由泌尿外科張心如主任留置輸尿管導(dǎo)管，王志剛主任主刀，和婦科張睿主任合作下，通過復(fù)雜粘連松解，聯(lián)合臟器切除，順利完成了復(fù)發(fā)腫瘤的再次切除，切除了部分小腸、子宮、腹膜腫瘤細胞殲滅、盆腔側(cè)方淋巴清掃，達到了腫瘤的徹底切除。隨訪到目前，已近一年，各項復(fù)查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象。王志剛主任介紹，目前大腸癌發(fā)病與日俱增，雖然技術(shù)不斷進步，但是5年生存率徘徊不前，主要瓶頸因素是，60%的腸癌患者術(shù)后會發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。近年來的努力，使得肝轉(zhuǎn)移的治療效果得到明顯改善。但像夏女士這種腹腔或者盆腔的復(fù)發(fā)，比肝轉(zhuǎn)移治療更加棘手，是目前治療的最難點，不少醫(yī)生和病患就把這種情況想當然地認為是癌癥終末期的表現(xiàn)，于是這類病例多數(shù)在較小的醫(yī)院接受姑息性治療直至臨終關(guān)懷。王主任介紹說，六院大腸癌多學(xué)科團隊多年來，勇于挑戰(zhàn)，不斷攻關(guān)，在晚期腸癌和復(fù)雜腸癌治療領(lǐng)域積累了豐富的經(jīng)驗，和國際上著名腸癌診治中心的研究成果一致，他們認為，復(fù)發(fā)腸癌患者并不等同于終末期。許多患者經(jīng)過高水平的多學(xué)科團隊（MDT）治療后，仍然可以獲得可觀的療效，部分患者甚至有望得到根治性切除，這部分患者的5年生存還可以達到40%左右，即使無法根治切除的患者，經(jīng)過多學(xué)科積極治療后，也顯著延長了生存，改善了生活質(zhì)量。這一團隊近年來一直致力于復(fù)雜腸癌的多學(xué)科診治，并倡導(dǎo)復(fù)雜腸癌（包括局部晚期和復(fù)發(fā)等）的積極干預(yù)，改變消極姑息治療的理念，大大延長了經(jīng)治腸癌患者的生存，改善了這些病人的生活質(zhì)量。不放棄每一例晚期腸癌患者，是這一團隊的追求和使命。2020年10月16日2421
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蔡國響主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 大腸外科 Part1:轉(zhuǎn)化治療，為晚期腸癌患者雪中送碳 什么是轉(zhuǎn)化治療？有一個比喻可以幫助大家理解：在大雪紛飛的夜晚，有一個人孤苦伶仃的走在漫無邊際的野外，等待他可能是很快被凍死，但這時有人為他送來了溫暖的炭火，使他熬過了漫長的夜晚。轉(zhuǎn)化治療就好比這盆寒冬里的炭，讓已經(jīng)出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的患者通過治療，腫瘤縮小，進而獲得腫瘤切除甚至是痊愈的機會。 正如曾經(jīng)有一位男性乙狀結(jié)腸癌患者，侵犯膀胱同時合并肝轉(zhuǎn)移，在外院做了探查手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，乙狀結(jié)腸原發(fā)癌無法手術(shù)切除，于是做了造瘺手術(shù)。 轉(zhuǎn)到我這里經(jīng)過CapeOx聯(lián)合貝伐單抗方案的轉(zhuǎn)化化療以后，先進行了乙結(jié)腸癌聯(lián)合膀胱壁部分切除術(shù)及造瘺回納手術(shù)，接著二期進行肝轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)切除，患者獲得了長期生存，手術(shù)至今存活已經(jīng)超過5年，非常令人欣喜！ 因此，轉(zhuǎn)化治療對于提高轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的總體治療效果，有著非常重要的意義。 今年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院發(fā)表了BECOME研究，針對初始不可切除的RAS突變型腸癌肝轉(zhuǎn)移患者開展一線轉(zhuǎn)化治療的研究，結(jié)果顯示： 通過單純的兩藥mFOLFOX6（奧沙利鉑、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶等藥物組合）方案，可以使6%左右的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者獲得R0切除的機會。 而通過兩藥mFOLFOX6聯(lián)合貝伐單抗可以把轉(zhuǎn)化機會提高到22.3%，這部分患者從初始不可切除到獲得肝轉(zhuǎn)移R0切除的機會，就意味著他可能獲得了治愈的機會。 小貼士：R0指切緣無癌細胞，完整切除；R1切除指鏡下見切緣有癌細胞；R2指肉眼可見切緣癌細胞。 Part2:轉(zhuǎn)化治療還是新輔助治療？關(guān)鍵看能不能直接切！ 上文談到轉(zhuǎn)化治療，有的患友會說為什么聽起來像新輔助治療呢？兩者又有什么區(qū)別？ 對比轉(zhuǎn)化治療的雪中送炭，新輔助治療就好比錦上添花，適用于原本就可以直接手術(shù)切除達到治愈，但術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的患者。需要注意的是，并非初始可切除的腫瘤患者都需要做新輔助治療，那些術(shù)后容易復(fù)發(fā)并且對化療比較敏感的患者，才更有可能從新輔助治療中獲益。 所以這兩種治療針對的人群和治療目標是不一樣的，轉(zhuǎn)化治療適用于初始不可切除，但腫瘤相對比較局限的患者。 比如寡轉(zhuǎn)移癌（轉(zhuǎn)移腫瘤數(shù)目等于或少于5個，等于或少于2個臟器），腫瘤雖然比較大，但局限在一個臟器上，數(shù)量也不多，或是原發(fā)癌侵犯周圍的臟器組織，這類情況手術(shù)切除有困難的患者，就可以通過轉(zhuǎn)化治療讓腫瘤縮小，獲得手術(shù)機會，如果已經(jīng)全身或者多個器官的廣泛轉(zhuǎn)移，那么可能也就失去了轉(zhuǎn)化治療的機會。 Part3:全軍出擊，三藥+靶向炮轟腫瘤！ 患者預(yù)備進行轉(zhuǎn)化治療時往往需要考慮患者的身體狀況，要能耐受高強度的化療。如果患者高齡，體力虛弱，有很多嚴重的合并癥，只能耐受低強度單藥化療，想要達到轉(zhuǎn)化的目標可能性就很小，不建議進行轉(zhuǎn)化治療。 在轉(zhuǎn)化治療方案方面有研究表明： 三藥FOLFOXIRI（氟尿嘧啶+亞葉酸+奧沙利鉑+伊立替康）聯(lián)合貝伐單抗比兩藥FOLFOX（氟尿嘧啶+亞葉酸+伊立替康）聯(lián)合貝伐單抗，有效率可以提高20%，肝轉(zhuǎn)移癌R0切除率提高25%！ 轉(zhuǎn)化治療可以使用三藥化療也可以使用兩藥化療。方案選擇需要考慮兩方面的因素： 首先是腫瘤的生物學(xué)行為傾向和基因特征，是否存在短期內(nèi)快速進展的可能，比如BRAF突變型腫瘤。 其次是患者的身體情況和耐受能力，能否耐受高強度的，毒副反應(yīng)較大的3藥治療。如果患者身體條件較好，能夠耐受更高強度的藥物治療，考慮到腫瘤短期內(nèi)快速進展的可能，在轉(zhuǎn)化治療初始階段就可以考慮使用三藥化療聯(lián)合靶向，爭取在最短的時間內(nèi)控制住和縮小腫瘤，獲得手術(shù)切除的機會。 對于一開始使用兩藥，后續(xù)無效或者耐藥，再在無效的基礎(chǔ)上改為三藥，可能總體的效果會降低。 對于在治療過程中，三藥聯(lián)合化療出現(xiàn)嚴重副作用，無法耐受的患者，我們也可以減少藥物的劑量，或者適當?shù)难娱L化療的間歇期，并且加強支持治療。假如三藥確實無法耐受的情況下，可以改為兩藥治療。 Part4:打敗你的不是腫瘤，而是信念！ 我們收治過很多其他醫(yī)院治療失敗、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，有些是在當?shù)蒯t(yī)院手術(shù)探查后認為不可切除的，在我們重新評估后，發(fā)現(xiàn)其實通過做轉(zhuǎn)化治療仍有手術(shù)切除的機會。 不論是腫瘤治療失敗還是復(fù)發(fā)，都不要輕言放棄，優(yōu)先考慮是否還有其他方案，例如通過完善多基因檢測明確對應(yīng)靶點精準治療，或者進行免疫治療、參加新藥的臨床試驗等方法，都可能獲得轉(zhuǎn)化成功的機會！ 抗腫瘤的治療是非常辛苦的一個過程，也許有部分晚期腫瘤患者要接受比較大型的手術(shù)，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥也比較多，甚至可能一次還不夠，但經(jīng)過治療后依然有相當可觀的一部分患者能夠獲得臨床治愈的機會，只要有治愈的機會，所有的一切都是值得的！2020年09月25日6247
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陳謙主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 線上診療科 這是一個從蘇州過來的腸癌肝多發(fā)轉(zhuǎn)移患者。 患者74歲，去年因結(jié)腸癌在當?shù)蒯t(yī)院行結(jié)腸癌手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)挺好，當?shù)蒯t(yī)院建議聯(lián)合化療，患者因化療反應(yīng)，不愿意檢查化療。 今年復(fù)查，顯示腸癌有復(fù)發(fā)，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移了，手術(shù)已經(jīng)沒有手術(shù)了，專程至我院就診。 目前看到患者的磁共振，我們處理也很頭大，只能先肝臟腫瘤減瘤，再聯(lián)合化療和靶向藥物治療，看能不能控制腫瘤進展。 隨著醫(yī)學(xué)對腫瘤的進一步研究，現(xiàn)在很多腫瘤都有比較好的化療藥物，手術(shù)，放療也能取得比較好的效果，部分早期腫瘤都能治愈了。 我們患者一定要樹立正確的治癌理念： 1、發(fā)現(xiàn)腫瘤要正確面對，千萬別回避甚至放棄治療；早期診斷早期治療，是最佳治療方案； 2、不要過度擔(dān)心化療藥物的毒副反應(yīng)，化療藥物對人體是有一定損壞，但是相比腫瘤對人體危及生命的影響，這點毒副作用是可以接收的； 3、中醫(yī)中藥和民間偏方不是不能使用，但是一定要分清主次，目前來說，手術(shù)和化療依然是腫瘤的主要治療方式，而中醫(yī)中藥只是輔助治療，改善臨床癥狀； 4、臨床醫(yī)生也一定要認真對待每一個患者，不厭其煩的告知患者各種治療方案的優(yōu)缺點，雖然醫(yī)生不能強制患者治療，但是醫(yī)生有義務(wù)向患者告知化療，手術(shù)及綜合治療的必要性，有時候，醫(yī)生多花幾分鐘，挽救的是病人的生命，一個家庭的幸福。 總而言之，要想取得良好的治療效果，是醫(yī)患雙方共同努力的結(jié)果。2020年09月09日4144
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近一位來自遼寧丹東，44歲的隋先生，通過網(wǎng)上診室咨詢我肺癌術(shù)后下一步治療的問題。隋先生在三年前，做的結(jié)腸癌的手術(shù)，最近復(fù)查的時候發(fā)現(xiàn)了，左下肺有一個1.5厘米的結(jié)節(jié)。又做了PET-CT顯示轉(zhuǎn)移不除外，其他部位沒有發(fā)現(xiàn)問題，于是在當?shù)蒯t(yī)院做了手術(shù)，做的是一個左肺下葉楔形切除，術(shù)后的病理沒有顯示是腸癌轉(zhuǎn)移，而是一個原發(fā)性肺癌，做基因檢測，發(fā)現(xiàn)了ROS1突變。 隋先生關(guān)心的問題是，自己是原發(fā)性肺癌，左肺下葉楔形切除，是否范圍夠夠大？用不用再次擴大切除？分期是不是I期？后續(xù)治療怎么樣進行？ 從隋先生這個病例我們可以看到，盡管肺癌教科書和指南寫的非常的詳盡，具體到某一個病例來說，這是需要進行針對性的分析，不可能有任何一個指南會把所有的問題都解決。 和隋先生交流了解到，他的主治醫(yī)生建議他手術(shù)后口服靶向藥物，他的主刀醫(yī)生建議不用做任何治療，定期觀察就可以。我仔細分析他的病例，提出了我個人的一些看法。首先對于這樣性質(zhì)的結(jié)節(jié)，可以不用擴大切除，這肯定是個I期肺癌，但對于楔形切除之后，局部脈管內(nèi)可見癌栓，我建議做4個周期輔助化療，現(xiàn)在吃靶向藥或者是不做任何治療的觀察，反正在我這，覺得都不是十分妥當。不知道各位同行對于這個病例有什么樣的治療體會？2020年09月01日917
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雙劍博副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 給大家分享一個從晚期癌癥到腫瘤完全消失的秘方。國內(nèi)啊，有一位知名的圍棋明星，他得了晚期的腸癌，經(jīng)過治療之后呢，他的腫瘤完全的消失了，他本人給出了三個秘方，我非常的認可，分享給大家。第一，丟掉不良的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，生活要規(guī)律，多吃蔬菜粗糧和水果，加上適當?shù)倪\動。第二，要保持良好的心態(tài)，積極配合治療，對生活充滿激情。第三，需要家人的精心護理。如今呢，他已經(jīng)順利度過了五年的生存期，身體也回到了當年最好的狀態(tài)。我是微創(chuàng)外科雙五槍，關(guān)注我，了解更多健康小知識。2020年08月21日981
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 傳統(tǒng)的觀點認為，癌癥不僅難以治療，而且其復(fù)發(fā)率也是非常高的，一般醫(yī)生會根據(jù)患者的腫瘤病情告訴你一個五年生存率，而很少告訴你十年生存率的。這是因為癌癥患者過了五年后，治愈的幾率已經(jīng)達到90%，無腫瘤復(fù)發(fā)生存過五年，沒有其他嚴重疾病，大概率你可以無瘤生存超過十年。但是也不能保證癌癥不會復(fù)發(fā)。至于癌癥10年后還會不會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的可能性也是有的，一定要注意隨訪、預(yù)防。最近接診一例乙狀結(jié)腸癌術(shù)后十年患者，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移癌，結(jié)合這個患者，和大家聊一聊結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)、治療。1、患者中年男性，慢性病程。2、乙狀結(jié)腸癌術(shù)后十年，間斷上腹痛近1年，近期加重，發(fā)現(xiàn)癌胚抗原升高。3、患者于十年前因便血在當?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌，行手術(shù)治療，具體手術(shù)方式不詳，術(shù)后恢復(fù)好。2019年6月患者出現(xiàn)上腹脹痛，就診當?shù)蒯t(yī)院后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，行相關(guān)檢查診斷為肝膿腫，給予穿刺引流后癥狀緩解。后間斷腹痛，1月前患者腹痛加重，性質(zhì)為脹痛，可自行緩解，未予特殊處理。1周前患者就診當?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)癌胚抗原升高，化驗檢查示：癌胚抗原1197ng/ml，丙氨酸轉(zhuǎn)肽酶340.6U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶387.0U/L，總膽紅素27.8μmol/L，直接膽紅素12.2μmol/L，行核磁檢查提示為肝占位，患者為求進一步診治收入我科。4、否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，十年前曾行“乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)”，否認外傷及輸血史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。5、查體：皮膚、鞏膜無黃染，腹部平坦，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊肋下未觸及。腹部叩診鼓音，移動性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分?；颊咭覡罱Y(jié)腸癌術(shù)后十年，腫瘤標記以癌胚抗原升高為主，CT影像支持轉(zhuǎn)移癌的表現(xiàn)。其實通過分析病史，我們發(fā)現(xiàn)2019年6月患者診斷為肝膿腫，很可能就是轉(zhuǎn)移癌壞死后引起的，但患者沒有重視、沒有復(fù)查，使得腫瘤進一步增大，差一點失去手術(shù)機會。我們?yōu)槠渥隽耍茫匀S重建，發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯右肝靜脈，侵犯右門靜脈，同時膽管內(nèi)有癌栓，通過局部切除無法保證腫瘤完整切除。我們應(yīng)用計算機虛擬手術(shù)模擬技術(shù)，模擬手術(shù)過程，手術(shù)前充分熟悉解剖結(jié)構(gòu)，找到最好的手術(shù)路徑及離斷肝臟腫瘤的最佳平面。發(fā)現(xiàn)右半肝切除，可以完整切除腫瘤，同時保留的左半肝體積足夠，可以保證患者正常肝功能，避免術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭。于是我們?yōu)槠溥M行了開腹右半肝切除手術(shù)。術(shù)后病理證實肝臟腫瘤為乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)查CT：預(yù)留左半肝正常。術(shù)后第二天下地活動、正常進食，術(shù)后11天順利恢復(fù)、出院。出院時，我們一再叮囑患者，要堅持術(shù)后化療、定期檢查，以獲得疾病治愈?，F(xiàn)在癌癥疾病給許多人與家庭帶來了災(zāi)難，發(fā)現(xiàn)及時通?？梢灾斡?，但是癌癥與許多疾病不同，許多癌癥疾病治愈之后復(fù)發(fā)率還是非常高的，所以才有5年治愈率的說法，通常癌癥沒有癥狀后5年沒有復(fù)發(fā)即已經(jīng)治愈。那么，癌癥10年后真的不會復(fù)發(fā)嗎?過了10年就可以掉以輕心了嗎？癌癥治療的五年生存率這個說法是醫(yī)生對于手術(shù)與治療效果的評價，若是癌癥患者已經(jīng)通常手術(shù)治療后五年沒有復(fù)發(fā)，就認為癌癥的治愈可能性達到90%。因為癌癥與其它疾病不同，該病是非常難以治愈的，不少患者通過手術(shù)切除以及局部放療，可能表面上看，精神與飲食方面都沒有問題，已經(jīng)可以如正常人一樣工作與生活，但是并不說明癌癥已經(jīng)治愈。有時候癌細胞處于休眠狀態(tài)，當人體免疫功能下降、情緒波動、致癌因素影響等等，癌細胞可能復(fù)活，重新活躍。所以癌癥10年后，復(fù)發(fā)的可能性也是有的，雖然通常情況下惡性腫瘤患者5年不復(fù)發(fā)，說明它的復(fù)發(fā)性就已經(jīng)很小了，但是也有十幾年還會復(fù)發(fā)的。癌癥患者治愈之后，即使是十年了也要注意其復(fù)發(fā)，一定要注意不要生氣，擁有一個良好的心態(tài)以及樂觀的心情是預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。家人要與患者多交流，讓患者回歸到家庭。再就是要多聽一些輕柔的音樂，也可以偶爾去釣魚、散步等等?；颊咭ＷC充足的睡眠，睡眠可以讓身體放松，恢復(fù)體力。同時飲食注意不可暴飲暴食、遠離煙酒，不吃燒烤食物、油炸食品、發(fā)霉變質(zhì)食品，少吃腌制食物。同時要注意尊醫(yī)囑，定期復(fù)查，只有早期發(fā)現(xiàn)問題，才可以有針對性的治療，才最終獲得治愈。 總之，癌癥10年后還是會有復(fù)發(fā)幾率，雖說這個概率不大，但是癌癥患者仍然要預(yù)防其復(fù)發(fā)。定期到醫(yī)院查體，早發(fā)現(xiàn)、早治療。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時間：周二上午、周五上午2020年08月21日7175
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張成海主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 【經(jīng)典病例分析】患者：張主任，我結(jié)腸癌，并支架后化療三個療程，（前兩次奧沙利鉑加卡培他兵 現(xiàn)在伊立替康加5fu）陰道后穹窿摳到結(jié)節(jié)，來源于結(jié)腸，盆腔轉(zhuǎn)移（四次影像提示為囊腺瘤）pet等CT提示未腹腔轉(zhuǎn)移?；驒z測kras tp53突變 現(xiàn)在結(jié)腸帶有支架，一直不太敢吃東西，請問如果腹腔鏡探查沒有腹部轉(zhuǎn)移可以手術(shù)嗎？腫瘤負荷太大。因為放置支架，主治醫(yī)生不敢使用貝伐單抗。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心四病區(qū)張成海2020年08月16日1087
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 大腸癌是消化系統(tǒng)常見的腫瘤之一，也是早期表現(xiàn)非常隱匿的惡性腫瘤，本文就來詳細介紹其相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識。 什么是大腸癌 大腸癌（又稱結(jié)直腸癌）是指發(fā)生于大腸、來源于大腸上皮的惡性腫瘤，包括結(jié)腸癌與直腸癌，病理類型以腺癌最為常見，極少數(shù)為鱗癌。 在我國，以直腸癌最為常見，其次是結(jié)腸癌（乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸）。 全球范圍內(nèi)，大腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第5位。大腸癌的發(fā)病與年齡、地區(qū)、性別等因素有關(guān)。近年來，我國大腸癌的發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢，應(yīng)引起足夠重視。 大腸癌類型 （一）大體（肉眼）分型 潰瘍型：腫瘤表面形成深達腸壁肌層的潰瘍，腫瘤可穿破腸壁向周圍浸潤，轉(zhuǎn)移較早； 隆起型：腫瘤主體向腸腔突出，腫塊較大時表面可有潰瘍，向周圍浸潤少； 浸潤型：腫瘤沿著腸壁生長，使腸壁增厚，腸腔變窄，但表面常無隆起或潰瘍。 （二）組織學(xué)分類 腺癌：為大腸癌中最常見的病理類型，又可以分為管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌和印戒細胞癌； 腺鱗癌：少見，腫瘤由鱗癌細胞和腺癌細胞兩種細胞構(gòu)成，主要位于直腸下段和肛管； 未分化癌：癌細胞呈片狀或團狀，無成熟腺管樣結(jié)構(gòu)，細胞排列無規(guī)則，預(yù)后很差。 （三）解剖部位分類 直腸癌：直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌（直腸長約15-18cm）； 左半結(jié)腸癌：指腹部左側(cè)結(jié)腸發(fā)生的癌，包括左側(cè)橫結(jié)腸癌、降結(jié)腸癌和乙狀結(jié)腸癌； 右半結(jié)腸癌：指腹部右側(cè)結(jié)腸發(fā)生的癌，包括盲腸癌、升結(jié)腸癌和右側(cè)橫結(jié)腸癌。 大腸癌分期 在臨床上，根據(jù)癌變的原發(fā)灶侵犯范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、遠處轉(zhuǎn)移的情況進行精準分期。常用的是TMN分期系統(tǒng)（AJCC/UICC，即美國癌癥聯(lián)合委員會/國際抗癌聯(lián)盟。T：原發(fā)腫瘤；N：區(qū)域淋巴結(jié)；M：遠處轉(zhuǎn)移）以及中國結(jié)直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識意見，制定指導(dǎo)治療方案。 結(jié)直腸癌的TNM分期（AJCC第八版）如下表：（專業(yè)性太強，此處省略T、N、M相關(guān)分級內(nèi)容） 大腸癌的病因 大腸癌的具體病因尚未明確。目前認為，大腸癌是環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳等多種因素協(xié)同作用的結(jié)果。 （一）基本病因 1、飲食因素 大腸癌的發(fā)病與飲食因素密切相關(guān)。低纖維飲食、高脂高蛋白飲食、缺乏微量元素與維生素（包括缺乏鈣、硒、鉬、抗氧化維生素A、C、E和β-胡蘿卜素）等都是大腸癌的危險因素。 2、遺傳因素 遺傳因素在大腸癌發(fā)病中起重要作用。其中，家族性腺瘤性息肉?。‵AP）100%的會發(fā)生癌變。此外，有大腸癌家族史者，大腸癌的風(fēng)險比正常人高4倍。 3、化學(xué)致癌物質(zhì) 亞硝胺及其化合物是導(dǎo)致腸癌最重要的化學(xué)致癌物，油煎、烘烤食品中的甲基芳香胺也與腸癌的發(fā)生密切相關(guān)。此外，膽汁酸和膽固醇在腸道厭氧菌群的作用下也可形成多種化學(xué)致癌物質(zhì)。 4、消化道疾病 患有潰瘍型結(jié)腸炎、克羅恩病、大腸腺瘤、直腸息肉的患者，后期患大腸癌的幾率也會上升。 5、生活方式 煙草是一種明確的致癌物質(zhì)，吸煙與大腸腺瘤的發(fā)生有密切關(guān)系。此外，肥胖、心理情緒緊張也是大腸癌的危險因素。 6、寄生蟲 患有血吸蟲病也被認為是大腸癌的病因之一，尤其慢性血吸蟲病患者。 （二）誘發(fā)因素 長期處于極輕體力活動有可能會是大腸癌的誘發(fā)因素，因體力活動可以促進腸道蠕動，幫助糞便排出，減少腸道和糞便中致癌物質(zhì)的接觸時間。 癥狀與表現(xiàn) 大腸癌的癥狀與疾病的發(fā)展階段、病變所在部位有關(guān)；隨著疾病的進展，會出現(xiàn)各種各樣的消化道癥狀及全身癥狀。 其中，左半結(jié)腸癌，右半結(jié)腸癌及直腸癌臨床癥狀略有不同。如發(fā)生轉(zhuǎn)移，可能引起轉(zhuǎn)移器官的功能障礙，如肝轉(zhuǎn)移后肝功能受損、黃疸、肺轉(zhuǎn)移后呼吸困難、頭暈頭痛以及骨轉(zhuǎn)移部位的疼痛等。 1、早期癥狀 早期大腸癌可以無明顯癥狀，可能出現(xiàn)一些排便習(xí)慣的改變及大便性狀改變的非特異性癥狀，而容易被忽略。 2、直腸癌 直腸癌的主要臨床癥狀為便血、排便習(xí)慣的改變及大便性狀改變。 （1）便血：多由于糞塊摩擦癌組織引起出血，出血多為鮮紅色。 （2）排便習(xí)慣的改變：由于病灶刺激腸黏膜，引起排便反射，表現(xiàn)為里急后重、排便不盡感。 （3）大便性狀改變：由于癌腫環(huán)狀生長，導(dǎo)致腸腔縮窄，表現(xiàn)為糞柱變形、變細，甚至腸腔阻塞。 3、左半結(jié)腸癌 更容易引起完全或部分性腸梗阻，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、肛門無排氣，無排便。 此外，左半結(jié)腸癌患者還可出現(xiàn)大便習(xí)慣改變，便秘、便血、腹瀉等不適。 4、右半結(jié)腸癌 主要臨床癥狀為腹部包塊、貧血、消瘦及腹痛。當合并貧血時，出現(xiàn)疲勞、乏力、氣短等癥狀。當患者出現(xiàn)消瘦，說明患者病情往往屬于晚期。 5、伴隨癥狀 （1）體重下降及消瘦 是大腸癌常見伴隨癥狀，因長期腹脹、腹痛，導(dǎo)致進食減少及腸道功能減退，引起營養(yǎng)不良，體重明顯下降，后期可出現(xiàn)嚴重消瘦。 （2）腫瘤局部浸潤癥狀 大腸癌侵及周圍組織或器官，造成相應(yīng)的臨床癥狀。直腸癌侵及骶神經(jīng)叢，可導(dǎo)致腰骶部持續(xù)疼痛。侵犯前列腺、膀胱，可引起血尿、尿頻、尿急。 （3）腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀 大腸癌可通過隨血液轉(zhuǎn)移至肝臟、肺部、骨等部位，轉(zhuǎn)移至肝臟可出現(xiàn)肝功能受損、黃疸、轉(zhuǎn)移至肺部時出現(xiàn)呼吸困難、頭暈頭痛，骨轉(zhuǎn)移部位的疼痛等。 相關(guān)檢查 （一）體格檢查 直腸指檢：醫(yī)生將食指頭伸進患者的肛門，檢查直腸有無腫塊。 我國大腸癌中約60%為直腸癌，直腸指診可發(fā)現(xiàn) 60%~70%的直腸癌，是簡單、經(jīng)濟、有效的檢查方法。 （二）內(nèi)鏡檢查 根據(jù)內(nèi)鏡可檢查的范圍及部位不同分為：肛門鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡。 內(nèi)鏡檢查可通過活檢獲得病理診斷，是制定治療方案的重要依據(jù)。現(xiàn)在已成為大腸癌患者術(shù)前的常規(guī)檢查。內(nèi)鏡主要有以下幾種： 1、電子內(nèi)鏡檢查：中晚期大腸癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或菜花樣腫物，或表現(xiàn)為深達肌層的潰瘍，部分合并管腔狹窄。 2、色素內(nèi)鏡：將各種染料噴灑在大腸管腔上后，病灶可與正常黏膜形成鮮明對比，可以提高早期大腸癌的檢出率。 3、超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡可以清楚顯示大腸癌浸潤深度及其與周圍組織的關(guān)系，可用于術(shù)前分期。 （三）實驗室檢查 1、大便隱血試驗：是篩查大腸癌最為主要的檢查方法。 2、腫瘤標志物檢查：癌胚抗原（CEA）及CA19-9是大腸癌患者需要檢測的重要腫瘤標志物，這兩種腫瘤指標可以評估病情、檢測復(fù)發(fā)。 3、免疫組化及基因監(jiān)測：推薦檢測錯配修復(fù)蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）表達情況，腫瘤K-ras、N-ras、BRAF基因狀態(tài)、錯配修復(fù)缺陷（dMMR）情況以及腫瘤微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI），可以指導(dǎo)大腸癌患者的用藥。 （四）影像學(xué)檢查 1、氣鋇雙重對比造影（鋇餐X線）：是目前診斷大腸癌最常用、最經(jīng)濟的檢查手段，結(jié)腸氣鋇雙重對比造影可發(fā)現(xiàn)早期黏膜表淺病變，以及中晚期大腸癌病變。 2、CT：是術(shù)前判斷大腸癌分期的重要方法，可清晰顯示大腸癌外侵程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及判斷腫瘤可切除性具有重要意義。 3、MRI：可以清晰地顯示大腸癌病灶以及周圍組織侵犯情況，多與CT檢查聯(lián)合，尤其是直腸癌的術(shù)前診斷及手術(shù)評估。但該檢查相對費時、費用也較高。 4、PET-CT：主要用于大腸癌患者懷疑存在遠處轉(zhuǎn)移，但普通CT或MRI檢查無陽性發(fā)現(xiàn)時，PET-CT可同時顯示全身情況，篩查腫瘤轉(zhuǎn)移情況。 診斷與鑒別診斷 大腸癌除早期無癥狀之外，絕大部分均不同程度的癥狀存在。詳細詢問病史、認真體格檢查以及實驗室、內(nèi)鏡和X線檢查，診斷一般無困難。 大腸癌需要鑒別診斷的有： 1、右側(cè)結(jié)腸癌需要注意和腸阿米巴病、腸結(jié)核、血吸蟲病、闌尾病變、克羅恩病相鑒別； 2、左側(cè)結(jié)腸癌及直腸癌需要與直腸結(jié)腸息肉、痔瘡等鑒別。 主要的鑒別手段是結(jié)腸鏡，并結(jié)合組織病理檢查，這均由醫(yī)生進行安排。 3、注意與痔的鑒別診斷： 痔瘡為常見的肛腸良性疾病，主要表現(xiàn)為肛門岀血，血色鮮紅，多在便后流出鮮紅色血液，往往在飲酒、進食辛辣刺激食物后發(fā)作。 直腸癌表現(xiàn)出為大便帶血，一般為每次大便均帶血，無明顯的飲酒刺激等誘因，且出血時間短。表現(xiàn)為鮮紅色，如血液在腸道內(nèi)存留時間較長時則為暗紅色血液。此外，直腸癌還可出現(xiàn)腸梗阻癥狀，如腹痛、腹脹等。 大腸癌的治療 大腸癌的治療應(yīng)采取個體化治療原則，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（分期），選用合適的治療方法，以期最大幅度地根治腫瘤，提高治愈率。 （一）治療原則 大腸癌侵犯范圍不同，治療原則也相應(yīng)不同： 1、原位癌可在內(nèi)鏡下治療，效果較好，可達到根治的效果。 2、早期大腸癌，外科手術(shù)治療可以達到根治的目的，部分也可采用內(nèi)鏡治療達到根治。 3、中晚期大腸癌，多以手術(shù)為主的綜合治療，即術(shù)后輔助應(yīng)用化療及靶向治療、放療等方法。 4、對于不能做手術(shù)的中晚期大腸癌患者，可采用根據(jù)病情選用放療、化療或靶向治療，以改善患者生存。 5、復(fù)發(fā)或者伴遠處轉(zhuǎn)移性大腸癌的患者，可以采取化療或者靶向治療，部分患者也可采用手術(shù)來延長患者的生存，尤其是結(jié)腸癌患者。 6、復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的直腸癌，則以放化療或靶向治療為主，一般不做手術(shù)。 如果大腸癌并發(fā)急性腸梗阻，出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心嘔吐等癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)。 （二）一般治療 大腸癌患者尤其注意營養(yǎng)支持治療，因為大部分惡性腫瘤患者都存在營養(yǎng)不良的情況，晚期還可出現(xiàn)惡病質(zhì)（嚴重營養(yǎng)不良）?；颊呙咳账枰臓I養(yǎng)攝入量以及形式，首選經(jīng)口進食，不能進食者可輸液補充營養(yǎng)。營養(yǎng)攝入量需根據(jù)患者體質(zhì)，活動量以及營養(yǎng)狀況等由醫(yī)生或營養(yǎng)師綜合決定。 此外，疼痛管理也是大腸癌患者一般治療的重要組成部分。 （三）藥物治療 大腸癌的藥物治療主要為靶向藥物：貝伐珠單抗和西妥昔單抗。 貝伐珠單抗可與血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）結(jié)合，抑制腫瘤血管內(nèi)皮的增殖和新生血管形成，減少腫瘤組織營養(yǎng)，從而可抑制腫瘤生長； 貝伐珠單抗聯(lián)合化療是轉(zhuǎn)移性大腸癌患者的一線治療方式，可以明顯延長患者的生存； 貝伐珠單抗還可以聯(lián)合用于大腸癌的降期治療，使原來不能行手術(shù)治療的患者獲得手術(shù)機會； 西妥昔單抗推薦用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者，它通過對與表皮生長因子（EGF）受體結(jié)合，阻斷細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，從而抑制癌細胞的增殖，誘導(dǎo)癌細胞的凋亡。 （四）手術(shù)治療 手術(shù)是大腸癌最為主要的治療方法。早期患者通過手術(shù)可獲得根治。中晚期患者手術(shù)依然非常重要，通過手術(shù)把腫瘤取出，再輔助化療、放療等手段，可獲得較好效果。部分遠處轉(zhuǎn)移也應(yīng)手術(shù)治療，尤其是結(jié)腸癌患者。 1、手術(shù)方式 有常規(guī)開腹手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)兩種，目前隨著腹腔鏡技術(shù)普及，多數(shù)大腸癌患者可采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。但低位直腸癌患者并不適用，仍以傳統(tǒng)開刀手術(shù)為主。 2、術(shù)后護理 通常來說，患者術(shù)后應(yīng)當禁食3~5天，此時需要提供足夠的腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持；當患者恢復(fù)肛門排氣排便后才可考慮經(jīng)口進食后，先試飲水，再流質(zhì)、半流質(zhì)引流、逐漸過渡到普通飲食。 3、術(shù)后康復(fù) 在醫(yī)護指導(dǎo)下，術(shù)后早期（一般術(shù)后2-3天）應(yīng)下床活動，可有效避免肺部感染等并發(fā)癥，還可促進腸蠕動，加速術(shù)后康復(fù)。 （五）其他治療 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)點。適用于早期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大腸癌及癌前病變患者。治療效果與傳統(tǒng)手術(shù)方法無差異。 內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求： 1、腫瘤最大徑＜3 cm； 2、切緣距離腫瘤＞3 mm； 3、腫瘤活動，不固定； 4、僅適用于早期（T1期，由醫(yī)生判斷）腫瘤； 5、高-中分化； 6、治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。 （六）放療/化療 1、放射治療 放射治療是大腸癌綜合治療的重要組成部分，尤其直腸癌。放療方式有多種，具體要根據(jù)患者的病情選擇合適的放療方案。放療方式主要包括以下幾種： （1）新輔助放療：是指在手術(shù)前進行放療，主要應(yīng)用于晚期直腸癌，可使腫瘤縮小，增加腫瘤的可切除性。新輔助長程同步放化療結(jié)束，推薦間隔5～12周接受根治性手術(shù)，短程放療（25Gy/5次）聯(lián)合即刻根治性手術(shù)（放療完成后1～2周內(nèi)）；輔助放療是指手術(shù)后進行放療。2020年08月06日2204
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