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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 引言 食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎(food protein-induced allergic proctocolitis, FPIAP)以前稱為過敏性或嗜酸性粒細(xì)胞性直腸結(jié)腸炎，或者“蛋白不耐受”，是無其他健康問題的小嬰兒直腸出血的常見原因。該病通常始于出生后幾周內(nèi)，多在嬰兒期后期緩解。FPIAP的特征為1種或多種食物蛋白通過不涉及IgE的機制導(dǎo)致遠(yuǎn)端結(jié)腸炎癥。牛奶蛋白和大豆蛋白是最常見的觸發(fā)因子。對于癥狀與食物蛋白抗原的關(guān)系，需要通過下列表現(xiàn)證實：剔除可疑食物抗原后，癥狀客觀緩解，以及在一些病例中，之后進行口服激發(fā)試驗后癥狀復(fù)發(fā)。 以食物引起的非IgE介導(dǎo)性胃腸道炎癥反應(yīng)為特征的其他嬰兒期疾病包括：食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征(food protein-induced enterocolitis syndrome, FPIES)和食物蛋白誘導(dǎo)的腸病。在FPIES中，很大一部分胃腸道都受累，臨床表現(xiàn)比FPIAP嚴(yán)重得多，而食物蛋白誘導(dǎo)的腸病則是小腸受累。 分類和術(shù)語 對膳食蛋白的免疫反應(yīng)可分為IgE介導(dǎo)的、非IgE介導(dǎo)的和混合型反應(yīng)。2010年一個變態(tài)反應(yīng)和免疫學(xué)專家小組發(fā)布的指南中，闡明了這些疾病各自的臨床特點和所涉及的病理生理過程，并確立了本專題中采用的分類和術(shù)語。 IgE介導(dǎo)的反應(yīng)–典型的食物過敏(食物誘導(dǎo)的全身性過敏反應(yīng))是由抗食物蛋白的IgE抗體引起肥大細(xì)胞活化所介導(dǎo)的，也稱速發(fā)型超敏反應(yīng)。這些反應(yīng)發(fā)作迅速，通常在攝入食物后數(shù)分鐘至兩小時內(nèi)開始發(fā)作。其癥狀和體征可以單發(fā)或聯(lián)合的形式累及皮膚、呼吸道、胃腸道及心血管系統(tǒng)。這一類型的反應(yīng)詳見其他專題。 混合型反應(yīng)–某些食物過敏疾病可以同時存在IgE介導(dǎo)的和非IgE介導(dǎo)的成分。這些疾病通常孤立性地發(fā)生于胃腸道和/或皮膚，包括： 特應(yīng)性皮炎 嗜酸細(xì)胞性食管炎 嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎 非IgE介導(dǎo)的反應(yīng)–非IgE介導(dǎo)的食物過敏反應(yīng)可累及胃腸道的任意部分，包括： FPIAP(累及直腸和結(jié)腸)，參見本專題 食物蛋白誘導(dǎo)的腸病(累及小腸) FPIES(累及整個胃腸道) 先前針對這些非IgE介導(dǎo)性疾病所采用的術(shù)語均不再推薦使用，例如，“奶(或大豆，等)-敏感”、“-不耐受”或“-蛋白不耐受”。新的術(shù)語有助于將它們與典型的IgE介導(dǎo)的食物過敏反應(yīng)(速發(fā)型超敏反應(yīng))區(qū)分開來，也有助于鑒別它們與不涉及免疫機制的食物不耐受(如，乳糖不耐受)。 流行病學(xué) FPIAP是母乳喂養(yǎng)或配方奶喂養(yǎng)嬰兒發(fā)生直腸出血的常見病因，有時伴有稀便或腹瀉。在一般人群中，該病的總體患病率尚不明確。嬰兒中的人群患病率為1%-2%；不同報道顯示，在直腸出血嬰兒中該病的患病率為18%-64%；這些估計值存在差異的部分原因可能與特定嬰兒人群和所用定義不同有關(guān)。以色列一項大型前瞻性人群研究發(fā)現(xiàn)，牛奶蛋白導(dǎo)致直腸出血的患病率為1.6/1000例嬰兒。相比之下，美國一項關(guān)于嬰兒直腸出血的前瞻性隊列研究顯示，根據(jù)可屈性乙狀結(jié)腸鏡活檢結(jié)果，64%(14/22)的嬰兒被診斷為FPIAP。5例(23%)的活檢結(jié)果正常，3例(14%)有非特異性結(jié)腸炎。最后，一項芬蘭研究在直腸出血的嬰兒中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)采用剔除牛奶和激發(fā)試驗進行診斷時，僅18%的嬰兒為食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎。該研究顯示，很多嬰兒的直腸出血可能是良性自限性的，并非FPIAP。 膳食觸發(fā)因素 大部分研究顯示，牛奶是FPIAP最常見的觸發(fā)因子；嬰兒可能通過母乳或嬰兒配方奶暴露于牛奶蛋白。一項土耳其的研究發(fā)現(xiàn)，在60例FPIAP患者中，牛奶都是致病抗原。其他食物也可能引起反應(yīng)。例如，一項前瞻性研究納入了240例大便帶血絲的純母乳喂養(yǎng)嬰兒，通過從母親膳食中依序剔除食物的方法，確定了具體的食物過敏： 牛奶：76% 蛋：16% 大豆：6% 玉米：2%(此類過敏均發(fā)生在對多種蛋白過敏的嬰兒中) 多種食物(上述食物中的2種)：8% 采取限制母親膳食的方法無效：8%；這些嬰兒在斷奶并過渡為深度水解配方或氨基酸配方奶粉喂養(yǎng)后，病情得到改善 至少半數(shù)FPIAP嬰兒采取母乳喂養(yǎng)，而在接受以牛奶或大豆蛋白為基礎(chǔ)的配方奶喂養(yǎng)的嬰兒中，F(xiàn)PIAP略微更少見。尚不清楚經(jīng)口攝入蛋白為何會引起局限于直腸和遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸的炎癥反應(yīng)。有假說認(rèn)為，致病蛋白與母乳中的抗體結(jié)合，直到結(jié)腸細(xì)菌酶裂解或釋放出該抗原。一項研究發(fā)現(xiàn)，25例食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎嬰兒中有24例存在核周型-抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody, p-ANCA)，而18例對照者均無此抗體，表明該病可能涉及自身免疫性機制。 臨床表現(xiàn) FPIAP幾乎僅見于小嬰兒。雖然該病偶爾早在出生后1周內(nèi)就開始出現(xiàn)癥狀，但通常是在出生后數(shù)月內(nèi)發(fā)病。患兒的大便模式不一，可以是每日多次肉眼血便，可以是大便隱血陽性的帶條紋狀黏液的大便，也可以是偶爾帶血的不頻繁排便。偶爾，便秘也可能是主訴癥狀。少數(shù)嬰兒有相關(guān)的濕疹，并且比一般人群略微更常具有特應(yīng)性疾病的家族史。雖然有些嬰兒煩躁易激惹，但大部分受累嬰兒通常都外觀健康且比較開心。因此，很多嬰兒發(fā)生癥狀數(shù)周或數(shù)月后才得到正式診斷。 一些警示征象提示診斷不是食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎，包括一般狀況差或發(fā)熱、體重增長不良、生長遲滯、明確的腹瀉、劇烈嘔吐和/或腹部膨隆。特別值得注意的是，不同于FPIAP，F(xiàn)PIES嬰兒通常表現(xiàn)為重度癥狀，例如重度嘔吐、疼痛、發(fā)熱，或攝入致病抗原后數(shù)小時內(nèi)開始出現(xiàn)頻繁水樣瀉。 報道稱有在嬰兒期后起病的FPIAP病例，但比較罕見，且可能是其他疾病。 評估 針對所有患者的一般評估?—?大部分患者接受有重點的病史采集和體格檢查便足以在臨床上推定診斷FPIAP，然后可迅速予以膳食限制治療。 病史–通常，主訴癥狀為直腸出血、大便中有黏液條紋和/或大便量增加。如果無明顯出血，應(yīng)進行大便隱血試驗。病史還應(yīng)包括評估FPIAP患者不常見的癥狀，包括易激惹、疼痛、喂養(yǎng)不耐受、嘔吐，以及體重減輕或生長遲滯。 應(yīng)詳細(xì)評估嬰兒膳食。如果嬰兒為母乳喂養(yǎng)，病史中應(yīng)評估母親的膳食，包括母親攝入牛奶或其他奶制品(即使是少量)、大豆、蛋和玉米的情況。如果嬰兒為配方奶喂養(yǎng)，病史中應(yīng)記錄配方奶的類型[即，標(biāo)準(zhǔn)牛奶配方奶、大豆配方奶，或深度水解配方奶(有時稱為“低變應(yīng)原性”配方奶)]，以及有關(guān)更換配方奶、試用時間和癥狀緩解情況的病史。 體格檢查–體格檢查時應(yīng)仔細(xì)視診肛門有無肛裂。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)1次或多次直接檢查患兒的大便，并進行大便隱血試驗證實存在血便。應(yīng)盡量采用新鮮大便檢測。直腸結(jié)腸炎患者的典型大便是稀軟的，大便內(nèi)有斑點狀或條紋狀血跡，伴或不伴黏液。相比之下，大便質(zhì)硬且外面有血絲是肛裂等其他疾病更典型的表現(xiàn)。 為評估嬰兒的營養(yǎng)狀況，一般體格檢查還應(yīng)包括體重和身長測量，并將這些參數(shù)繪制于生長曲線圖上。 實驗室檢查–有直腸結(jié)腸炎典型癥狀且一般狀況好的嬰兒，無需進行除大便隱血試驗外的實驗室檢查。不過，雖然糞便鏡檢以及全血細(xì)胞計數(shù)(complete blood count, CBC)和分類計數(shù)結(jié)果可能不具有特異性，但診斷不明確時，這些檢查可能有用。與FPIAP相符的表現(xiàn)包括大便中存在多形核白細(xì)胞，通常為嗜酸性粒細(xì)胞；CBC有時顯示外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，或者當(dāng)嬰兒為慢性出血時，顯示有輕度貧血。 糞鈣衛(wèi)蛋白是一種來源于中性粒細(xì)胞的蛋白質(zhì)，是腸道炎癥的標(biāo)志物，F(xiàn)PIAP嬰兒的糞鈣衛(wèi)蛋白水平可能升高，但還未確定其臨床作用。一項研究納入了32例牛奶導(dǎo)致的FPIAP嬰兒，就診時，F(xiàn)PIAP嬰兒組糞鈣衛(wèi)蛋白平均值為516±311μg/g，對照組為296±94μg/g。采取牛奶剔除膳食后，糞鈣衛(wèi)蛋白平均值降至254±169μg/g。不過，F(xiàn)PIAP嬰兒與對照者之間糞鈣衛(wèi)蛋白水平的顯著重合限制了該檢查對診斷的幫助，這種重合的部分原因是不足7月齡嬰兒的糞鈣衛(wèi)蛋白水平通常高于年齡更大者。大部分疑似FPIAP的患者無需進行該檢查，但采用膳食調(diào)整無效的患者可考慮該檢查。 針對特定患者的進一步評估 過敏檢測?—?對于只有直腸結(jié)腸炎癥狀的患者，不推薦進行皮膚點刺試驗和對食物特異性IgE抗體的體外免疫測定。這些檢測評估的是有無食物特異性IgE，在非IgE介導(dǎo)的消化道疾病中可能無法幫助明確診斷。如果有提示IgE介導(dǎo)過敏的因素，如皮疹、蕁麻疹、嘔吐或急性反應(yīng)，可考慮此類檢查。IgE介導(dǎo)的食物過敏，以及對上述試驗的最佳使用詳見其他專題。 內(nèi)鏡?—?可屈性乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡評估聯(lián)合活檢有助于對特定患者的進一步評估。該檢查通常僅用于有不常見或不典型癥狀的患者，例如便秘、腹瀉(大便有條紋狀黏液但無肉眼可見出血)，或者盡管嘗試了牛奶剔除膳食但仍有重度直腸出血或貧血。這些結(jié)果還對希望確診后再做出治療決策的家屬有幫助，因為家屬會擔(dān)心治療負(fù)擔(dān)(采取母乳喂養(yǎng)但要限制母親膳食，或改為嬰兒配方奶喂養(yǎng))。 FPIAP患者行可屈性乙狀結(jié)腸鏡/結(jié)腸鏡檢查時，大體表現(xiàn)包括輕度結(jié)腸炎伴片狀紅斑，以及黏膜水腫伴血管減少。這些黏膜改變通常局限于遠(yuǎn)端結(jié)腸，但偶爾也會向近端延伸?；顧z通常會在固有層和黏膜肌層中發(fā)現(xiàn)大量的嗜酸性粒細(xì)胞，包括嗜酸性膿腫。在這些嬰兒中?？捎^察到結(jié)節(jié)性淋巴組織樣增生，但尚不清楚這一發(fā)現(xiàn)是否與食物蛋白誘導(dǎo)的疾病相關(guān)。食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎不典型的表現(xiàn)包括：隱窩炎、中性粒細(xì)胞性隱窩膿腫、腺體變形，以及潘氏細(xì)胞化生，此類表現(xiàn)提示早發(fā)型炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)等其他疾病。 診斷 FPIAP基本上是一種臨床診斷。無其他健康問題的新生兒或小嬰兒若有持續(xù)腹瀉和直腸出血，則懷疑為該病。在剔除推定的食物抗原后若癥狀緩解，則可證實該病。但可能也有一些例外，部分被診斷為FPIAP的嬰兒的直腸出血可能是由良性自限性疾病導(dǎo)致，例如未被發(fā)現(xiàn)的肛裂。如果存在不確定，可以短期觀察(數(shù)日至數(shù)周)或采取食物激發(fā)試驗(限制和重新添加)以鑒別這些嬰兒，但該方法不常用。 初級保健醫(yī)護人員可評估該病并實施經(jīng)驗性膳食剔除療法，很多兒科胃腸病醫(yī)生也會進行這些操作。膳食剔除的具體方法見下文。 就診時有不典型表現(xiàn)的患者，或仔細(xì)堅定地剔除可疑食物后癥狀無緩解的患者，應(yīng)接受更廣泛的評估。這可能包括：對持續(xù)直腸出血的嬰兒行可屈性乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，對有食物誘導(dǎo)性嘔吐或IgE介導(dǎo)性疾病其他特征的患者行過敏試驗，或者根據(jù)嬰兒的癥狀進行其他檢查。 鑒別診斷 嬰兒血便的鑒別診斷包括： 肛裂–肛門直腸裂是1歲以下患兒直腸出血最常見的原因。通過扒開會陰部皮膚外翻肛管來進行檢查，很容易診斷該病。治療便秘即可迅速糾正肛裂。 腸套疊–腸套疊患者通常為突發(fā)的嚴(yán)重、痙攣性、進展性的腹痛，伴無法安慰的哭鬧和雙腿回縮靠近腹部。隨著癥狀的進展，患兒可能會出現(xiàn)逐漸加重的嗜睡癥狀。該病最常見于6-36月齡的嬰兒和兒童，在3月齡前少見。 腸道感染–很多病原體可導(dǎo)致嬰兒和兒童下消化道出血，包括典型的細(xì)菌性腸道病原體，偶爾還包括輪狀病毒。嬰兒表現(xiàn)為直腸出血伴發(fā)熱、腹痛和里急后重，尤其是當(dāng)其曾接觸過具有相似癥狀的人時，應(yīng)考慮感染。 Meckel憩室–Meckel憩室通常表現(xiàn)為平素體健的兒童出現(xiàn)無痛性直腸出血。小嬰兒(不足6月齡)出現(xiàn)癥狀的情況很罕見。有關(guān)該年齡段的病例報告中，其表現(xiàn)為穿孔、以憩室為誘發(fā)點發(fā)生腸套疊，只有1例表現(xiàn)為無痛的直腸大出血。 FPIES–對于暴露于特定食物(通常是牛奶或大豆)而觸發(fā)胃腸道癥狀的嬰兒，其鑒別診斷包括FPIES。FPIES可能有急性或慢性癥狀，可能包括嘔吐、腹瀉伴或不伴便血，以及體重減輕。FPIES嬰兒的病情一般比食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎和腸病嬰兒更重。 食物蛋白誘導(dǎo)的腸病–這種非IgE介導(dǎo)的食物炎癥反應(yīng)會造成小腸損傷，導(dǎo)致吸收不良、間歇性嘔吐、腹瀉、生長遲滯，偶爾還可導(dǎo)致血便。根據(jù)臨床特征可懷疑該病，應(yīng)通過內(nèi)鏡檢查聯(lián)合近端小腸活檢證實絨毛損傷來確認(rèn)診斷。 嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎–這是一種慢性免疫性消化道疾病，導(dǎo)致消化道的黏膜、肌層或漿膜層的任意部分或全部發(fā)生組織嗜酸性粒細(xì)胞增多。這種炎癥可能導(dǎo)致嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血(嘔血或便血)、貧血、低白蛋白血癥、腹水或生長遲滯。 壞死性小腸結(jié)腸炎–約90%的壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis, NEC)嬰兒為早產(chǎn)兒。發(fā)生NEC的足月兒通常具有預(yù)先存在的疾病?？傮w來說，75%的NEC病例在出生后1個月內(nèi)發(fā)病。 早發(fā)型IBD–早發(fā)型IBD又稱嬰兒期IBD，是嬰兒直腸出血和腹瀉的罕見病因，可能源于尚不明確的遺傳性免疫機制。 嬰兒血便的其他原因包括：吞入母親血液、腸重復(fù)囊腫、血管畸形和淋巴結(jié)節(jié)增生。赫什朋病(先天性巨結(jié)腸)合并小腸結(jié)腸炎的嬰兒，或是腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)的嬰兒，可能存在血便以及明顯的腹部膨隆、嘔吐和/或其他梗阻癥狀。 對于合并或不合并腹瀉的嘔吐嬰兒，鑒別診斷包括IgE介導(dǎo)的食物過敏。后者的特征為皮疹、蕁麻疹、呼吸困難、嘔吐、腹瀉和腹痛；通常在攝入抗原食物后不久便出現(xiàn)這些癥狀，常在幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)。血便并非IgE介導(dǎo)性疾病的典型特征。 治療 如果臨床懷疑FPIAP，建議實施下列措施： 純母乳喂養(yǎng)的嬰兒?—?如果母親愿意從膳食中完全剔除可疑食物，應(yīng)鼓勵繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。 應(yīng)首先剔除牛奶，除非有好的證據(jù)表明其他某些特定食物牽涉其中。應(yīng)完全剔除母親膳食中的所有奶制品，包括黃油。其他哺乳動物的奶(如，山羊奶、綿羊奶或駱駝奶)也應(yīng)全部剔除，因為這些抗原之間存在交叉反應(yīng)。對于有重度癥狀的嬰兒，使用氨基酸配方奶(而不是母乳)喂養(yǎng)3-5日可能有助于加快膳食剔除，在此期間母親應(yīng)吸出母乳并丟棄(以清除母親體內(nèi)的抗原)以維持泌乳。 成功地食物剔除需要認(rèn)真閱讀攝入的每種食物的標(biāo)簽，而不是僅閱讀預(yù)期存在目標(biāo)成分的食物的標(biāo)簽。在美國，食物包裝上的營養(yǎng)標(biāo)簽必須標(biāo)識出8種特定的食物變應(yīng)原來源，即奶、蛋、魚、甲殼類水生動物、木本堅果、花生、小麥和大豆。在部分加工食品的標(biāo)簽上，也可能將牛奶蛋白列為“酪蛋白”或“乳清蛋白”。成分中含有乳糖的食物，只要其不含有牛奶的其他成分，則通?？砂踩珨z入。此外，旨在去除食物中的脂肪或其他成分的“替代”食物可能并未移除變應(yīng)原蛋白。例如，一些雞蛋替代品(膽固醇較低)仍然含有卵白蛋白。請營養(yǎng)師會診有助于為患兒母親提供進一步的信息，并有助于確保在剔除可疑食物抗原后，母親的膳食仍含有充足的能量、鈣及其他營養(yǎng)素。 從母親膳食中完全剔除致病蛋白后，臨床出血通常可在1-2周內(nèi)消失。這種情況下一般沒有必要進行大便隱血檢查，大便隱血檢查的結(jié)果可能會造成迷惑，因為顯微鏡下查見大便中有血或多形核白細(xì)胞的情況可能會持續(xù)數(shù)周。 大部分患有食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎的母乳喂養(yǎng)嬰兒，通過從其母親膳食中剔除牛奶對其都會有療效；僅少數(shù)需要剔除多種蛋白。如果嬰兒的癥狀未能緩解，則接下來的第一步應(yīng)是仔細(xì)回顧母親的膳食，以確保已從膳食中完全剔除了所有的牛奶蛋白來源。如果完全剔除牛奶至少2周后嬰兒仍有癥狀，則隨后還應(yīng)從母親膳食中剔除大豆，再然后是蛋。 母乳喂養(yǎng)嬰兒常會偶爾復(fù)發(fā)出血，這很可能是因為母親無意中攝入了少量誘發(fā)蛋白，例如在餐館進食時。如果出血量少、呈自限性且不頻繁，可以維持當(dāng)前水平的膳食限制，保持警惕即可。 即使嬰兒母親采取了合理的膳食限制，有些嬰兒仍有低級別或間歇性癥狀。對于此類嬰兒，尚未確定最佳治療方法，應(yīng)與患兒父母討論治療選擇和治療負(fù)擔(dān)后視具體情況考慮。治療選擇包括： 從母乳喂養(yǎng)改為水解蛋白配方奶或氨基酸配方奶。如果嬰兒母親覺得膳食限制太過繁瑣，或因要重返工作崗位等其他原因正考慮停止母乳喂養(yǎng)，適合采取該方法。 盡管癥狀持續(xù)存在，仍繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。該療法存在爭議，但對有輕度癥狀的嬰兒，如果母親即使需要膳食限制也仍堅持要母乳喂養(yǎng)，可能適合采用該方法。對嬰兒的風(fēng)險還不完全明確，但很可能較低。一篇未發(fā)表的、來自一個大型兒科胃腸病醫(yī)院的報道顯示，有27名母親在發(fā)現(xiàn)限制牛奶攝入這一干預(yù)措施對其嬰兒僅有部分療效之后，仍然堅持繼續(xù)只限制牛奶攝入。截止至6月齡時，所有嬰兒的癥狀均消失，僅1例具有輕度貧血。 配方奶喂養(yǎng)或補充喂養(yǎng)的嬰兒?—?對于配方奶喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)該采用深度水解配方奶替代以牛奶配方奶或大豆配方奶。很多牛奶過敏兒童也對大豆蛋白敏感，因此通常不推薦改為大豆配方奶?？赡苤辽儆?5%的嬰兒既對牛奶過敏也對大豆蛋白過敏；較早期的報道顯示，該比例可能高達40%。不過，如果患兒家庭買不到或買不起深度水解配方奶，則可考慮大豆配方奶。 需注意：很多嬰兒在接受深度水解配方奶喂養(yǎng)時，大便顏色和性狀會發(fā)生改變(大便變得更稀)；這并不表示結(jié)腸炎持續(xù)存在。 約5%的牛奶或大豆誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎嬰兒接受深度水解牛奶蛋白配方奶喂養(yǎng)后病情無改善，仍有出血。這些嬰兒應(yīng)接受氨基酸(“要素”)配方奶喂養(yǎng)。非常有限的證據(jù)表明，補充益生菌[如，鼠李糖乳桿菌GG(Lactobacillus rhamnosus GG)]可促進恢復(fù)或獲得耐受。如果嬰兒癥狀未能改善或診斷不清楚，則推薦將其轉(zhuǎn)診至兒科胃腸病醫(yī)師處。 重新添加致病蛋白 時機–對于剔除牛奶(或其他可疑抗原蛋白)后癥狀消失的嬰兒，標(biāo)準(zhǔn)方法是在嬰兒1歲時重新添加致病蛋白，這種方法通常都能獲得成功。在某些情況下，早在6月齡時就有可能在膳食中成功重新添加致病蛋白。根據(jù)一位專家的經(jīng)驗，約50%的母乳喂養(yǎng)嬰兒在6月齡時能夠耐受攝入致病蛋白，95%的嬰兒在9月齡時能夠耐受重新添加致病蛋白。不過，尚無已發(fā)表的研究證實這些報道。部分研究表明，直腸出血的嬰兒可能具有良性自限性病因，而非FPIAP，因此有輕度不典型癥狀且無特應(yīng)性疾病征象的嬰兒，可能適合在早期重新添加被限制的蛋白。 地點–如果嬰兒表現(xiàn)為典型癥狀血便且通過水解配方奶成功治療，可以在家重新添加標(biāo)準(zhǔn)牛奶配方奶或大豆配方奶。對于母乳喂養(yǎng)的嬰兒，可以使用相似的方法來指導(dǎo)在母親膳食中重新引入這些蛋白。氨基酸配方奶喂養(yǎng)的嬰兒可以先改用深度水解配方奶1-2個月，再嘗試接受牛奶蛋白配方奶。極少數(shù)情況下，嬰兒還對致病抗原有IgE介導(dǎo)的反應(yīng)，謹(jǐn)慎起見，部分醫(yī)生傾向于在診室觀察首次重新添加致病抗原。 最初表現(xiàn)為重度腹瀉和/或嘔吐及脫水的嬰兒可能存在FPIES或IgE介導(dǎo)的食物過敏，而非FPIAP。對于此類嬰兒，應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)或日間病房進行食物激發(fā)試驗，因為這些嬰兒在試驗中出現(xiàn)緊急或全身性過敏反應(yīng)的風(fēng)險較高。 增量–對于牛奶FPIAP嬰兒，作者個人的增量方法如下： 母乳喂養(yǎng)的嬰兒–母親在自己的膳食中加入1盎司(30mL)牛奶(或?qū)?yīng)量的奶制品)，每日遞增1盎司，連續(xù)5日。 配方奶喂養(yǎng)的嬰兒或不再母乳喂養(yǎng)的嬰兒–在6-8盎司嬰兒當(dāng)前所用配方奶或擠出的母乳中添加1盎司(30mL)牛奶(或?qū)?yīng)量的奶制品)，每2-3日遞增1盎司，直至嬰兒攝入1整瓶或1整杯牛奶。 如果嬰兒能夠耐受，可繼續(xù)逐步添加，直到全部采用標(biāo)準(zhǔn)牛奶配方奶或普通牛奶進行喂養(yǎng)。在此期間，觀察嬰兒有無臨床變化，包括出現(xiàn)血便、腹瀉、嘔吐和易激惹。該策略成功與否可能并不會立即顯現(xiàn)，因為重新添加致病蛋白后可能需要1-2周才會再次出現(xiàn)便血或其他臨床癥狀。有輕度癥狀的嬰兒或膳食限制后迅速緩解(且維持緩解)的嬰兒，可以嘗試更快速地重新添加受限制的膳食抗原。 重新添加牛奶通常可以成功。如果失敗，可以嘗試在嬰兒膳食中添加“烹飪”或“烘焙”的奶制品。這樣或許能夠在嬰兒本就受限的膳食中加入某些奶制品。 復(fù)發(fā)–如果便血或直腸結(jié)腸炎的其他癥狀復(fù)發(fā)，我們會重新再進行6個月的膳食限制，然后再次嘗試重新添加食物。 對患兒弟弟妹妹的處理?—?目前尚無資料報道過受累嬰兒的同胞兄弟姐妹發(fā)生FPIAP的風(fēng)險，但臨床經(jīng)驗提示該風(fēng)險很低。因此，我們并不建議其同胞避免攝入牛奶蛋白，除非患兒同胞出現(xiàn)了提示蛋白不耐受的癥狀。特別值得注意的是，患兒母親不應(yīng)由于上述顧慮而拒絕母乳喂養(yǎng)。母親選擇母乳喂養(yǎng)時，如果嬰兒無癥狀，則母親無需進行膳食限制。對于配方奶喂養(yǎng)的嬰兒，一些家庭會選擇部分或深度水解配方奶，而非牛奶配方奶，但支持這么做的證據(jù)很少。 預(yù)后 FPIAP的預(yù)后非常好。幾乎所有嬰兒在1歲前都可耐受牛奶和大豆制品。進展為持續(xù)性食物過敏或慢性結(jié)腸炎(包括IBD)的情況極其罕見。一項研究發(fā)現(xiàn)，患兒4歲前發(fā)生后續(xù)功能性胃腸病的OR為4.39(95%CI 1.03-18.68)，且FPIAP表現(xiàn)更嚴(yán)重(包括缺鐵性貧血、較長時間的便血和就診時年齡較小)的患者更易發(fā)生功能性胃腸病。 總結(jié)與推薦 食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎(FPIAP)的特征為特定食物蛋白通過不涉及IgE的機制引起遠(yuǎn)端結(jié)腸炎癥。食物蛋白誘導(dǎo)的腸病的發(fā)病機制與之類似，但不同之處在于該病累及小腸。以往曾用“奶類(或大豆等)蛋白不耐受”或“-過敏”等術(shù)語來稱呼這些非IgE介導(dǎo)的疾病，現(xiàn)已不再推薦使用。 FPIAP的典型特征為無其他健康問題的嬰兒存在便血，通常由牛奶蛋白誘發(fā)，偶爾也可由大豆或其他食物蛋白誘發(fā)，嬰兒通過母乳或標(biāo)準(zhǔn)嬰兒配方奶攝入這些蛋白。 FPIAP是一種臨床診斷。外觀健康的嬰兒出現(xiàn)下消化道出血，通過有重點的病史采集和體格檢查排除便血的其他病因后，可懷疑該病。特別值得注意的是，體格檢查應(yīng)包括仔細(xì)視診肛門有無肛裂，肛裂也是孤立性直腸出血的常見病因。若剔除推定的食物抗原后癥狀緩解，則可確認(rèn)診斷。 FPIAP采取的是經(jīng)驗性治療，包括完全剔除膳食中的牛奶或其他可疑抗原。對于母乳喂養(yǎng)的嬰兒，可以通過剔除母親膳食中所有的牛奶蛋白來完成。對于配方奶喂養(yǎng)的嬰兒，則可通過使用深度水解配方奶來完成的。僅少數(shù)嬰兒需要剔除多種蛋白，或需要使用氨基酸配方奶。幾乎所有嬰兒中該病均會在1歲前緩解。 食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征(FPIES)和食物蛋白誘導(dǎo)的腸病/嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎也是非IgE介導(dǎo)的食物反應(yīng)，通常累及小腸和胃。不同于FPIAP，F(xiàn)PIES表現(xiàn)為反復(fù)劇烈嘔吐，常伴腹瀉，急性發(fā)作時會導(dǎo)致脫水和嗜睡(通常需要補液)，慢性發(fā)作時會導(dǎo)致體重減輕和生長遲滯。 來源：uptodate：食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎2021年11月22日
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李景澤副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 64歲的王阿姨，最近幾天突發(fā)腹痛，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，伴有血便，先后解淡血性大便5次，在我院門診檢查血常規(guī)及凝血功能均基本正常。住院后于我科行腸鏡檢查，診斷為缺血性結(jié)腸炎伴出血。那么什么是缺血性腸炎呢，我們就今天給大家說道說道。 什么是缺血性結(jié)腸炎？ 缺血性結(jié)腸炎是由于結(jié)腸缺血而得的一種結(jié)腸疾病，也就是某一段結(jié)腸組織由于某些原因引起的供血不足，導(dǎo)致該段腸壁損傷或壞死。本病的一個重要特點就是，主要發(fā)生在60歲以上老年人，而且其中大部分患者都合并有高血壓病、動脈硬化、冠心病、糖尿病等慢性疾病。腹痛、血便、腹瀉是缺血性腸炎的三主征。 病因和發(fā)病機制 一般是由于結(jié)腸血管閉塞性或非閉塞性疾病所致的、以結(jié)腸供血不足為主要癥狀的一組綜合征。多由腸系膜上動脈的中結(jié)腸動脈，右結(jié)腸動脈非閉塞性缺血所致；少數(shù)由微小栓子或血栓形成閉塞性缺血所致。 臨床上遇有下述情況時易誘發(fā)本?。? 1.有高血壓、動脈硬化或冠心病引起心功能不全的老年人； 2.濫用利尿劑使內(nèi)臟血流量降低； 3.長期便秘或腸管持續(xù)痙攣致腸內(nèi)壓增高； 4.服用某些血管活性藥致腸系膜小動脈收縮； 5.一些血管性疾病，如血栓性脈管炎、結(jié)締組織病，彌漫性變態(tài)反應(yīng)性疾病。 臨床表現(xiàn) 主要為突發(fā)性腹痛、腹瀉和便血三聯(lián)征。 腹痛多表現(xiàn)為左下腹或臍周的突發(fā)性、陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛，進食后疼痛加重，且癥狀與體征不相符。 便血表現(xiàn)為鮮血便或粘液血便，一般不會導(dǎo)致低血容量性貧血或休克。引起便血的主要原因為腸黏膜因缺血、缺氧而導(dǎo)致腸壁充血水腫，進而壞死、黏膜剝脫、腸壁潰瘍形成，血液倒流入腸管。 腹瀉多表現(xiàn)為粘液便或稀水樣便，常發(fā)生在便血之前，其致病機理是由于結(jié)腸大量腸液的滲出、腸管蠕動過快加上腸壁黏膜壞死等因素所導(dǎo)致。 分期與分型 缺血性結(jié)腸炎分為3型： 1.一過性腸炎型：突然發(fā)病，中、下腹或左下腹痛，繼而腹瀉、便血。腹部壓痛和肌緊張，數(shù)日內(nèi)癥狀消失，不復(fù)發(fā)。 2.狹窄型：反復(fù)發(fā)作的腹痛，便秘、腹瀉、便血等，常可自行緩解，腸管狹窄嚴(yán)重時可發(fā)生梗阻。 3.壞疽型：此型少見，多為老年，突然發(fā)病，腹痛迅速擴展至全腹，有腹膜炎體征，早期即出現(xiàn)休克，預(yù)后差。 依據(jù)病程長短及結(jié)腸鏡表現(xiàn)，可分為急性期、亞急性期和慢性期。 1.急性期病程為發(fā)病 3 d 以內(nèi)，結(jié)腸鏡檢查顯示結(jié)腸黏膜及黏膜下水腫、出血及糜爛，部分重度患者可見腸壁潰瘍形成。 2.亞急性期病程為發(fā)病 3~7 d，結(jié)腸鏡檢查顯示腸壁可見淺潰瘍形成，黏膜上皮形成肉芽組織。 3.慢性期病程為發(fā)病 7 d 以上者，結(jié)腸鏡檢查顯示腸壁發(fā)生慢性炎性改變，伴有間質(zhì)組織增生及纖維化。 檢查診斷 結(jié)腸鏡檢查是最有效的診斷方法，少數(shù)患者需要行選擇性血管造影來明確動脈狹窄的部位、范圍及程度。 如何治療缺血性腸炎 缺血性腸炎的治療應(yīng)以治療原發(fā)疾病為主。對于無明確藥物使用禁忌的中老年患者可給予復(fù)方丹參片等改善微循環(huán)的藥物，此外，對于已發(fā)生嚴(yán)重的腸功能紊亂的患者，應(yīng)予以積極對癥治療，多數(shù)患者經(jīng)內(nèi)科治療后可以很快好轉(zhuǎn)，但也有少部分患者病情惡化而發(fā)生腸壞死，此時應(yīng)進行急診手術(shù)，及早切除壞死腸段。 日常保健和飲食管理 1、應(yīng)注意有規(guī)律的生活起居，避免煙酒，多吃蔬菜、水果等維生素豐富的食物，盡量避免吃肥肉、動物內(nèi)臟等高脂肪食品。 2、應(yīng)適度參加一些力所能及的室內(nèi)外運動。 3、本病是老年病之一，發(fā)病突然，嚴(yán)重的患者預(yù)后極差，對于患有冠心病、高血壓、動脈硬化及糖尿病的老年病人若出現(xiàn)不明原因突發(fā)腹痛及便血應(yīng)警惕此病的發(fā)生。2021年07月12日984
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 一、概念 “缺血性腸炎”是由于各種原因引起結(jié)腸某腸段的血液供應(yīng)減少或停止，導(dǎo)致腸壁供血不足，從而引起一系列病理改變的結(jié)腸疾病。 二、誘發(fā)因素 1、引起缺血性腸病的主要病理基礎(chǔ)就是血管本身發(fā)生病變。在動脈粥樣硬化、血管栓塞以及全身性血管病變等因素的影響下，腸道小動脈會受到影響從而使得腸管血液供應(yīng)不足，引發(fā)缺血性腸病。 2、缺血性腸病還與血液病變有關(guān)。長期口服避孕藥、嚴(yán)重感染以及在化療、放療的影響下，會使得血液處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓和栓子。栓子和血栓一旦堵塞腸道的血管就會引發(fā)缺血性腸病。 3、體內(nèi)循環(huán)血容量不足會使內(nèi)臟血流量下降，從而引發(fā)腸道缺血的情況。因此冠心病、心瓣膜病或心律失常等病癥均可能在一定程度上誘發(fā)或加重缺血性腸病。 4、長期便秘或腸管持續(xù)痙攣致腸內(nèi)壓增高； 5、服用某些血管活性藥致腸系膜小動脈收縮； 6、一些血管性疾病，如血栓性脈管炎、結(jié)締組織病，彌漫性變態(tài)反應(yīng)性疾病。 三、臨床表現(xiàn) 臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛、腹瀉和便血。腹痛主要位于左側(cè)腹或左下腹，一般腹痛多出現(xiàn)在飯后1小時左右，可以自行緩解。但也有些患者疼痛可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，以后可出現(xiàn)鮮血便，并伴有腹瀉。多數(shù)患者經(jīng)內(nèi)科治療后可以很快好轉(zhuǎn)，但也有少部分患者病情惡化而發(fā)生腸壞死，此時應(yīng)進行急診手術(shù)，及早切除壞死腸斷。病情反復(fù)發(fā)作還容易導(dǎo)致該段結(jié)腸變得狹窄。 四、分型 1、短暫型：突然發(fā)病，中、下腹或左下腹痛，繼而腹瀉、便血。腹部壓痛和肌緊張，數(shù)日內(nèi)癥狀消失，不易復(fù)發(fā)。 2、狹窄型：反復(fù)發(fā)作的腹痛，便秘、腹瀉、便血等，?？勺孕芯徑?，腸管狹窄嚴(yán)重時可發(fā)生腸梗阻。 3、壞死型：此型少見，多為老年人，突然發(fā)病，腹痛迅速擴展至全腹，有腹膜炎體征，早期即出現(xiàn)休克，預(yù)后差。 五、輔助檢查 1、纖維結(jié)腸鏡檢查：內(nèi)鏡表現(xiàn)為粘膜出血，節(jié)段性的潰瘍、糜爛，與正常組織分界很清楚。病變較重的部位常常位于腸系膜對側(cè)。需要注意的是壞死型不宜行腸鏡檢查。 2、腹部CT：可見結(jié)腸彌漫性水腫增厚，管腔狹窄，周圍有炎癥滲出。 3、選擇性血管造影：可以判斷腹腔動脈是否有狹窄，以及狹窄部位、范圍及程度。 六、治療原則 1、積極治療原發(fā)病：如心功能正常時則盡可能撤去造成腸系膜血管收縮的藥物如洋地黃和血管加壓素。 2、對癥治療：結(jié)腸脹氣明顯者給予胃腸減壓；惡心、嘔吐者給予止吐藥物和胃腸動力藥物；腹痛者給予解痙劑如阿托品、山莨菪堿、得舒特、斯巴敏等。 3、一般治療：禁食水、補液、抗炎。病情好轉(zhuǎn)后進食流食、半流食，逐漸過渡到易消化的軟食。 4、腸道局部用藥：1）、美沙拉秦顆粒每次2袋，每天3次，隨餐口服。2）、復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊3粒日3次，餐前1小時。3）、美常安2粒日3次，餐后1小時。 常規(guī)用藥3個月，大便正常后復(fù)查腸鏡， 根據(jù)腸鏡的檢查結(jié)果調(diào)整用藥。 七、注意事項 因為缺血性結(jié)腸炎的發(fā)病年齡多在50歲以上，所以老年人更應(yīng)注意規(guī)律的生活起居，避免吸煙飲酒，多喝水，多吃蔬菜、水果等維生素豐富的食物，盡量避免吃肥肉、動物內(nèi)臟等高脂肪食品。還應(yīng)適度參加一些力所能及的室內(nèi)外運動。另外為避免缺血性腸炎的復(fù)發(fā)，可以長期服用阿司匹林和降血脂藥。2021年03月28日4361
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 老年人，特別是女性慢性便秘患者，如果突然出現(xiàn)腹痛并在24小時左右出現(xiàn)大便帶血、血便或血水便，應(yīng)警惕可能是缺血性結(jié)腸炎，而不是大家常說的痔瘡或者大腸癌。缺血性結(jié)腸炎按照缺血程度和癥狀可分為壞疽型、缺血狹窄型和一過性結(jié)腸炎型。約有1/3缺血性結(jié)腸炎是一過性結(jié)腸炎型。主要癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，進食后加重。腹痛時大多伴有便意。大部分患者可在24小時內(nèi)排出與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色血便。典型臨床特征是“兩快”：缺血改善后，腹痛、便血癥狀消失快，腸道水腫瘀斑等消退快。輕癥一般沒有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等。去醫(yī)院就診時腹痛可能已經(jīng)不嚴(yán)重了。除了常規(guī)檢驗，結(jié)腸鏡檢查是診斷缺血性結(jié)腸炎和排除其它病變的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡表現(xiàn)大體上分三期：急性期的結(jié)腸黏膜水腫,呈片狀紅斑伴黏膜下淤點狀出血,腸腔內(nèi)可見血性液體,結(jié)腸袋皺襞可以增厚,重者可見黏膜壞死灶,有些可以表現(xiàn)為腫塊樣，酷似結(jié)腸腫瘤。病變部位與正常粘膜有明顯的分界。超過3天后進入亞急性期，以潰瘍形成為特征,潰瘍成縱行或蛇行分布,邊界清楚,可長達3～4cm,寬1～2cm,周圍黏膜水腫、充血、散在糜爛及點片狀淺潰瘍,潰瘍多沿腸系膜側(cè)分布。持續(xù)2周至3個月進入慢性期，表現(xiàn)為水腫消失,潰瘍逐漸變白,上皮逐漸增生,通常6周內(nèi)愈合。缺血性結(jié)腸炎常發(fā)生在有動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病、腫瘤和慢性便秘等基礎(chǔ)疾病患者。感染、嚴(yán)重脫水、長時間慢跑等引起結(jié)腸血供不足均可以誘發(fā)。長期服用一些藥物是引起腸道缺血的重要因素。可能引起缺血的藥物有口服避孕藥、利尿劑、甲基苯丙胺、可卡因、洋地黃、干擾素、納拉曲坦、舒馬曲坦、兒茶酚胺類、金制劑、阿洛司瓊、達那唑、麥角、氟他胺、替加色羅、加壓素及非甾體類抗炎藥等。年輕人發(fā)生缺血性腸炎相對較少，病因大多是血管病變、藥物、高凝狀態(tài)、鐮狀細(xì)胞性疾病以及可卡因成癮。長跑后發(fā)生急性腹痛可能與腸道缺血有關(guān)。結(jié)腸發(fā)生缺血的臨床病理表現(xiàn)由缺血的部位、程度和個體對缺血的耐受有關(guān)。結(jié)腸血供豐富，各動脈之間有吻合支相連形成邊緣動脈，從回盲腸至乙狀結(jié)腸形成完整的動脈弓。脾曲、升結(jié)腸和乙狀結(jié)腸直腸交界處邊緣動脈少，因此是發(fā)生缺血的最常見部位。由于直腸為雙重供血，很少見到直腸黏膜改變。邊緣動脈發(fā)出很多小動脈支垂直進入腸壁在漿膜下形成血管網(wǎng)，再發(fā)出小動脈支供血于肌層，并在黏膜下形成血管網(wǎng)，向黏膜及黏膜下層供血。因此一旦發(fā)生缺血，病變首先累及黏膜層和粘膜下層。約29%的右半結(jié)腸缺血時伴有閉塞性腸系膜上動脈疾病，高于其它部位的3倍，因此，對于右半結(jié)腸缺血應(yīng)行血管造影來判斷腸系膜上動脈閉塞程度，及時采取相應(yīng)的措施。約半數(shù)以上缺血性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)為輕度，1/3為中度，重度不足1/10。輕度缺血性結(jié)腸炎需要調(diào)整飲食，少食多餐，避免進食過多或進食不易消化的食物。進食后腹痛癥狀明顯的患者，可以嘗試要素飲食或腸外營養(yǎng)。病程通常為1～3月，大多不留后遺癥。中重度患者需禁食、肛管排氣、補液、抗感染，根據(jù)情況可以應(yīng)用血管擴張藥物，如罌粟堿、前列地爾或丹參等，約半數(shù)可在24～48小時內(nèi)緩解，1～2周病變愈合，嚴(yán)重者3～6個月愈合。重度結(jié)腸炎保守治療如不能改善癥狀，且患者腹部觸痛加重，出現(xiàn)肌緊張、反跳痛、體溫升高及腸麻痹，提示腸壞疽，則需手術(shù)治療。由于缺血性腸炎3年復(fù)發(fā)率高達15%,少部分患者可以出現(xiàn)慢性結(jié)腸炎表現(xiàn)，因此定期結(jié)腸鏡檢查隨訪是有必要的。參考文獻：1.2011老年人缺血性腸病診治中國專家建議.2.吳本儼.不斷提高對缺血性腸病診斷的認(rèn)識. 中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2012,14(6):423-425.3.楊 麗,劉 鵬,楊瑜明.缺血性腸炎臨床診斷及誤診原因分析.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011,20(12):1122-1123.4.The pathophysiology,presentation and management of ischaemic colitis: a systematic review. World J Surg,https://doi.org/10.1007/s00268-019-05248-9.2020年04月06日3418
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結(jié)腸炎相關(guān)科普號
張雙喜醫(yī)生的科普號
張雙喜 主任醫(yī)師
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