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2011年12月04日
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田建輝主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 腫瘤患者頑固腹瀉治療體會田建輝腫瘤科臨床常見各種原因引起的頑固腹瀉，采用常規(guī)療法效果欠佳；長期腹瀉導(dǎo)致的營養(yǎng)不良也會使患者機體的免疫力進一步降低，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且也可能導(dǎo)致抗腫瘤治療措施的順利進行，從而影響整體治療的效果[1,2]。筆直近年來采用中醫(yī)藥療法辨治腫瘤頑固腹瀉，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)不揣淺陋，將個人體會總結(jié)介紹如下，僅供同道參考。1 腫瘤頑固腹瀉的病因 1.1腫瘤直接引起 由腫瘤直接引起的頑固性腹瀉多見于消化道系統(tǒng)惡性腫瘤手術(shù)前，如腸癌的癌腫組織壓迫、刺激腸腔，引起腸道激惹癥狀。同時這些部位的癌腫組織如并發(fā)感染、壞死潰爛，可導(dǎo)致分泌物增多，從而引起腹瀉。1.2腫瘤手術(shù)后引起 任何惡性腫瘤手術(shù)以后，只要改變了消化道的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，均可引起腹瀉。如胃癌手術(shù)后吻合口過寬，腸道術(shù)后食物進入腸道過快，胃、膽囊、胰腺腫瘤手術(shù)后消化酶減少，導(dǎo)致食物消化吸收不良，都可引起腹瀉。1.3放射治療引起 放射治療引起的頑固性腹瀉常見于盆腔腫瘤的放射治療后，常見的如子宮頸癌、卵巢癌、前列腺癌、腸癌、后腹膜腫瘤等，放射治療可直接引起放射性腸炎，其主要表現(xiàn)為腹痛和長期腹瀉，常規(guī)治療手段多效果不佳。1.4藥毒引起 現(xiàn)代藥理研究證實，性味苦寒的清熱解毒藥物如黃芩、黃連、藤梨根、七葉一枝花、半枝蓮、半邊蓮等具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用[2]。但長期服用此類藥物容易苦寒?dāng)∥?、傷陽劫陰，?dǎo)致腹瀉的發(fā)生。此外，圍手術(shù)期高年患者使用抗生素引起的腸道菌群失調(diào)，也可引起頑固泄瀉；部分化療藥物（如治療腸癌的伊立替康）以及目前肺癌常用的靶向治療藥物（如易瑞沙和特羅凱），也有導(dǎo)致頑固腹瀉的不良反應(yīng)。綜上所述，腫瘤引起的腹瀉原因甚多，以上所列病因?qū)儆谂R床常見類型。多數(shù)腫瘤腹瀉經(jīng)過常規(guī)治法可獲療效，以下僅就經(jīng)久不愈的頑固腹瀉的中醫(yī)辨治進行探討。2 腫瘤頑固腹瀉的中醫(yī)辨治2.1發(fā)病以“內(nèi)濕”為主因 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，泄瀉的主要病理因素為濕，其中有外濕和內(nèi)濕之別，而頑固腹瀉多由內(nèi)濕引起。腫瘤患者發(fā)生的頑固泄瀉多以內(nèi)“濕”為主因，伴寒證、陽虛者多，伴實證、熱證者較少；病變一般涉及脾、肝、腎三臟。2.2治療以“運脾化濕”為核心 腫瘤頑固泄瀉以脾虛濕盛為主要見癥者，臨床可見食欲不振，脘悶不舒，食后加重，大便時溏時瀉，面黃神萎，四肢清冷，舌淡白，脈濡細(xì)。此時治宜健脾化濕；方劑可選用四君子湯、參苓白術(shù)散、補中益氣湯等，常用藥物如黨參、太子參、炒白術(shù)、懷山藥、白扁豆、蓮子肉、澤瀉、薏苡仁等。脾虛濕盛屬本病的早期階段，若處理得當(dāng)則病情好轉(zhuǎn)，反之中土更虛則肝木乘之，可見肝氣郁結(jié)或肝火內(nèi)郁之證，證見腹痛便泄，痛瀉交加，情緒波動后加重，胸脅脹滿，舌質(zhì)偏紅，脈弦。此時當(dāng)以疏肝、清肝為正治；方劑可選用痛瀉要方、柴胡疏肝散、逍遙散等，常用藥物如柴胡、陳皮、炒白芍藥、佛手、香附、龍膽草、黃芩、黃連、白頭翁等。若肝氣郁結(jié)治療失當(dāng)或者病情進一步發(fā)展，可見脾陽虛證，證見腹瀉時發(fā)，胃脘冷痛，食欲不振，精神萎靡，四肢欠溫，舌質(zhì)淡白，有齒印，脈沉。溫中散寒則為常用之法，方劑可選用理中丸、四逆湯等，常用藥物如淡附片、干姜、桂枝、良姜、吳茱萸、草果等。脾陽虧虛，久必及腎。本病又可見腎陽虧虛證，宜以溫腎散寒固本為治療大法；方劑可選用四神丸、腎氣丸、右歸丸，常用藥物如淡附子、肉桂、補骨脂、仙靈脾、鹿角霜、菟絲子等。若病情進一步發(fā)展，及至脾腎兩虛，則證見久瀉不止，完谷不化，腹痛腸鳴，喜溫惡冷，腰酸肢冷，五更瀉利，苔白，脈沉細(xì)[5]。此為正氣大虧，不能固攝而見瀉下無度者，當(dāng)及時應(yīng)用固攝之法；方劑可選用真人養(yǎng)臟湯、桃花湯等，常用藥物如人參、白術(shù)、肉豆蔻、肉桂、白芍藥等，并酌情加入罌粟殼、烏梅、訶子、伏龍肝等，其效甚捷，但有邪氣留滯者禁用，且不可久用。《本草匯言》載：“伏龍肝，溫脾滲濕，性燥而平，氣溫而和，味甘而斂，以藏為用者也”。尤其是伏龍肝一味，藥性平和，無大寒大熱之虞，適用于各種原因?qū)е碌念B固泄瀉，臨床用量可稍大（60-120g）；先煎湯，然后以之煎余藥，可以達到厚土固中的效果。此外，本病臨床亦可見有以濕熱留滯腸道為主要見癥者，尤其是放療后多發(fā)。臨床主要表現(xiàn)為里急后重，或溏秘交作，便腸垢不爽，腹痛不甚；舌苔黃膩，脈弦數(shù)等；治宜清利濕熱、理氣導(dǎo)滯，方劑可選用枳實導(dǎo)滯丸、葛根芩連丸等，常用藥物如桃仁、杏仁、生薏苡仁、冬瓜子、黃芩、黃連、赤芍藥、馬齒莧、敗醬草、枳實、瓦楞子等。2.3重視“利小便”“祛風(fēng)” 上述治法為頑固腹瀉的常用治法，此外，筆者還常用“利小便”“祛風(fēng)”等法治療腫瘤頑固腹瀉，取效滿意。頑固腹瀉是以“脾虛濕盛”為主因，而各種治法也多從運脾除祛濕著手，其中“利小便”以祛濕的重要性不可忽視，所謂“治濕不利小便，非其治也”。因此，臨床辨治腫瘤頑固腹瀉，可在辨證基礎(chǔ)上適當(dāng)加入車前子、豬苓、通草、滑石等，通利小便以實大便，確有佳效。此外，對濕熱留滯所致的泄瀉，可達到熱從小便而下的目的。“祛風(fēng)法”為治療痹癥的常用治法，何以治療泄瀉？此處所指之風(fēng)，異于外風(fēng)，然其“善行數(shù)變”之性一也。腫瘤頑固腹瀉患者多出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴等見癥，此因風(fēng)性善動，水氣互搏于腸中，故可見腹痛、腸鳴等“風(fēng)行地中”之象。祛風(fēng)勝濕藥多性燥、燥能勝濕，從藥性角度考慮則取意“風(fēng)能勝濕”，故“祛風(fēng)法”亦可用于治療泄瀉；常用藥物如炒防風(fēng)、羌活、秦艽、白芷等，此類藥物與常規(guī)用藥配伍，往往能起到意想不到的效果[3]。3特殊病例夏某，男，65歲。診斷：右上肺腺癌術(shù)后化療后初診日期：2010年3月4日患者因“干咳兩周”為主訴先后予以抗炎、鎮(zhèn)咳治療效果欠佳，遂行胸部CT檢查提示：右上肺占位性病變，于2010年1月18日進一步支氣管鏡檢查提示：低分化腺癌。2010年1月20日行右上肺切除術(shù)，術(shù)后行泰素加順鉑化療。于第三周期開始出現(xiàn)腹瀉，日行數(shù)十次，經(jīng)多次服用黃連素片以及雙歧桿菌片治療無佳，轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)治療?？淘\：腹瀉（日行數(shù)十次），便質(zhì)稀薄，有時呈水樣，無腹痛及里急后重；納可，寐尚安，形體消瘦，面黃；舌淡胖、苔薄白，脈沉緩。辨證：脾虛濕盛；治法：補脾益氣，滲濕止瀉；方以參苓白術(shù)散加減。處方：炙黃芪30g，黨參12g，炒白術(shù)30g，山藥15g，扁豆15g，砂仁6g，藿香9g，伏龍肝60g，澤瀉15g，羌活12g，白芷12g，防風(fēng)12g，蘇梗12g，藿香9g，杜仲15g，淫羊藿30g，石見穿30g，石上柏30g，炙甘草6g。每日1劑，水煎，早晚分服?；颊叻?4劑后，便次減少為每日2-3次，大便漸實。繼服7劑后，腹瀉痊愈。按 本例患者證見腹瀉日十余次，甚至成水樣，無腹痛及里急后重，此為脾虛不化，水濕內(nèi)停之候；形體消瘦，面黃皆為脾虛而氣血生化乏源之征，舌脈為之佐證，且脈沉已有陽虛之象。辨證屬脾虛濕盛，方中黃芪、黨參、炒白術(shù)、山藥、扁豆健脾化濕；蘇梗、砂仁、藿香理氣醒脾；澤瀉分利水濕，利小便實大便；羌活、白芷、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；杜仲、淫羊藿益腎，火能煦土，溫中健脾，治未病以防“窮必及腎”； 伏龍肝固澀；石見穿、石上柏解毒抗癌。該方一方融入多種治法，但不難看出，“益氣健脾”、“理氣醒脾”、“溫中健脾”以及“補火助土”皆以“脾”為核心；“健脾化濕”、“分利水濕”“祛風(fēng)勝濕”均以“濕”為主導(dǎo)。始終抓住“脾虛濕盛”的核心病機而組方用藥，從而取得了良好的療效。煎藥，服藥中遇到了問題及時通過好大夫在線電話咨詢與我溝通，切莫糊涂用藥！2011年05月06日11914
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李建平主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科 慢性潰瘍性結(jié)腸炎是一種原因不明的慢性大腸粘膜的炎癥性疾病，主要累及直腸、乙狀結(jié)腸，甚至全結(jié)腸及回腸末端，侵犯粘膜及粘膜下層，伴有不同程度的結(jié)腸粘膜充血、水腫、糜爛和淺表潰瘍，以腹痛、腹瀉及粘液膿血便為主要癥狀。病程較長、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈為其特點。將灌腸中藥１劑大火燒開后小火煎60min，取濃汁250--300ml左右。每次50ml，分2次保留灌腸，15d為一療程，3個月為一周期，連續(xù)用藥至癥狀完全緩解。中藥保留灌腸操作方法：患者取左側(cè)臥位，灌腸管涂以石蠟油，將灌腸管插入肛門約10～15cm,藥液的溫度以手背觸之溫?zé)崾孢m感為度，用50ml注射器將50ml中藥煎劑緩緩?fù)迫敫亻T內(nèi)，然后徐徐拔出灌腸管。用手紙擦凈肛門外的石蠟油及溢出藥液。灌完后囑患者膝胸臥位0.5～1小時，以延長保留時間。一般來講保留時間越長療效越佳。預(yù)防 1.注意腹部、手足保暖，避免受涼，飲食是一個非常重要的方面。本病在發(fā)作期、緩解期不能進食豆類及豆制品，麥類及面制品，以及大蒜、韭菜、洋山芋、皮蛋、卷心菜、花生、瓜子等易產(chǎn)氣食物。因為一旦進食，胃腸道內(nèi)氣體增多，胃腸動力受到影響，即可誘發(fā)本病，甚至加劇癥狀。2.慢性結(jié)腸炎病人還應(yīng)密切觀察自己對各種食品的適應(yīng)性，注意個體差異。如吃一些本不應(yīng)對腸道造成影響的食品后腹瀉加重，就要找出原因，摸索規(guī)律，以后盡量不要食用。 3.慢性結(jié)腸炎病人多是身體虛弱、抵抗力差，尤其胃腸道易并發(fā)感染，因而更應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，不吃生冷、堅硬及變質(zhì)的食物，禁酒及辛辣刺激性強的調(diào)味品。 4.柿子、石榴、蘋果都含有鞣酸及果膠成分，均有收斂止瀉作用，慢性結(jié)腸炎可適量食用。 5.患者平常應(yīng)加強鍛煉，如打太極拳，以強腰壯腎，增強體質(zhì)。 6.保持心態(tài)平和，控制情緒，減少精神負(fù)擔(dān)和精神創(chuàng)傷。2011年03月20日22063
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陳金泉主任醫(yī)師 中山市中醫(yī)院 肛腸科 患者：10月6日腹瀉，腹痛 化驗、近回盲部處可見腸黏膜潰爛呈結(jié)節(jié)狀，其他大腸未見異常 吃了蠟樣芽胞桿菌片，腹瀉控制住，大便一天一次，正常，但有黏液，無血，目前吃中成藥，但腹痛，痙攣性痛，有便意，想問問陳醫(yī)生，我目前吃什么藥物能夠徹底治愈本病，我的病可以診斷為潰瘍性結(jié)腸炎嗎?中山市中醫(yī)院肛腸科陳金泉：潰瘍性結(jié)腸炎絕大多數(shù)是可以用藥物治愈或明顯緩解的，手術(shù)是萬不得已才采取的最后手段。一般出現(xiàn)下列情況才考慮手術(shù)治療： 1．嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎伴發(fā)中毒性巨結(jié)腸 2．潰瘍性結(jié)腸炎持續(xù)大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效有生命危險。 3．潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)腸穿孔腹膜炎 4．潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)癌變 5．潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸嚴(yán)重狹窄并發(fā)腸梗阻者。陳金泉。2009年02月11日20426
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