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趙元立主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 至于說頸動脈彈簧圈，到底是。 彈簧圈支架還是密網(wǎng)支架，這個其實是不需要您來判斷的，這個是由醫(yī)生來判斷，因為傳統(tǒng)上說，呃，十年前沒有密網(wǎng)支架，只有彈簧圈啊，就是彈簧圈栓塞，那么密網(wǎng)支架大概有從國外來說可能有十年的歷史，國內(nèi)開始用也有五六年了，那么它的好處就是說，呃，損傷小，可能恢復(fù)的快，但缺點就是費用高，他那普通彈簧圈栓塞可能大概10萬塊錢就夠了，密網(wǎng)支架可能一個支架就要18萬，那么這個恐怕不除了效果，效果可能都差不多，但是有一個費用的問題。 這個并不是完全是看這個到底是哪個更合適，其實可以說兩個都能用。2021年09月16日
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 瘤內(nèi)成袢Solitaire支架結(jié)合彈簧圈栓塞基底動脈頂端寬頸動脈瘤病情簡介患者，男性，60歲。主訴左側(cè)肢體麻木1月余?，F(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，無惡心、嘔吐，無意識障礙，數(shù)小時后緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查提示基底動脈尖端動脈瘤?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療，以“基底動脈動脈瘤”收入我科。查體：生命體征正常平穩(wěn)，一般狀況良好。神清語利。雙瞳等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，眼動充分，視力視野粗測正常。面紋對稱，伸舌居中，面部感覺正常。肢體活動正常，肌力V級，肌張力正常。頸軟，病理征陰性，生理反射存在。初步診斷：1.動脈瘤(基底動脈)2.高血壓病3.陳舊性腦梗死動脈瘤壓迫癥狀不重，肢體麻木癥狀考慮與腦干梗死可能相關(guān)術(shù)前討論手術(shù)方案基底動脈尖動脈瘤栓塞術(shù)手術(shù)并發(fā)癥微導(dǎo)管無法到位動脈瘤破裂出血大腦后動脈閉塞丘腦穿動脈血栓術(shù)前用藥拜阿司匹林腸溶片100 mg qd波立維 75 mgqd阿托伐他汀片 20 mg qn手術(shù)過程患者取平臥位，全麻滿意后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，右股動脈行Seldinger穿刺，置入6F動脈鞘，超滑泥鰍導(dǎo)絲攜帶6F Envoy行腦動脈造影，造影見：1.右側(cè)椎動脈開口輕度狹窄，V4段中度狹窄，基底動脈尖動脈瘤，瘤體形態(tài)欠規(guī)則，包繞左側(cè)大腦后動脈，大腦后動脈角度異常，基底動脈尖不規(guī)則狹窄，未見右側(cè)大腦后動脈顯影；2.右側(cè)胚胎型大腦后動脈；3.左側(cè)后交通動脈纖細(xì)；4腦血管符合多發(fā)硬化表現(xiàn)。將導(dǎo)引導(dǎo)管置于左側(cè)椎動脈，管頭位置滿意后撤出泥鰍導(dǎo)絲，連接高壓肝素水持續(xù)滴注。路圖指引下，Synchro14微導(dǎo)絲攜帶塑形后Rebar18支架管反復(fù)嘗試無法支架選入左側(cè)大腦后動脈，瘤內(nèi)成袢技術(shù)Synchro微導(dǎo)絲進(jìn)入P3段，單純微導(dǎo)絲解袢后無法支撐Rebar通過，遂成袢狀態(tài)下反復(fù)調(diào)整張力小心推送Rebar通過動脈瘤進(jìn)入大腦后動脈P3段，緩慢回撤Rebar解袢，回撤過程中反復(fù)調(diào)整微導(dǎo)絲位置提供張力變化，Rebar解袢后頭端位于P2水平，連接高壓肝素水持續(xù)滴注。Synchro微導(dǎo)絲攜帶大C塑形后Echelon10-45°微導(dǎo)管瘤內(nèi)成圈。微導(dǎo)絲瘤內(nèi)成袢進(jìn)入大腦后動脈，拉直微導(dǎo)絲后微導(dǎo)管無法跟入，再次成袢，反復(fù)調(diào)整微導(dǎo)管張力，緩慢送入大腦后動脈。支架管及微導(dǎo)管到位，可見動脈瘤內(nèi)血液已出現(xiàn)滯留，說明基底動脈間斷、左側(cè)P1管腔狹窄，瘤內(nèi)血液瘀滯。沿微導(dǎo)管送入Target 360 SOFT 13 mm×30 cm彈簧圈成籃良好，調(diào)整微導(dǎo)管頭端位置朝向左側(cè)，填入Target 360 SOFT 9 mm×30 cm彈簧圈一枚。沿Rebar送入SAB-4-20一枚，支架頭端錨定于P2段，逐漸回撤釋放，基底動脈尖處適當(dāng)推擠支架，釋放之后后靜脈給予肝素3000 IU。繼續(xù)送入Target 360 SOFT 8 mm×30 cm、QC-8-30-3D彈簧圈一枚，間斷造影見動脈瘤右側(cè)空缺，大腦后動脈血流同前。微導(dǎo)絲攜帶再次調(diào)整微導(dǎo)管頭端位置，鉆網(wǎng)眼后使微導(dǎo)管朝向右側(cè)，送入MicroPlex10 8 mm/37cm Cosmos10，見彈簧圈分布良好，造影見動脈瘤不顯影，左側(cè)大腦后動脈不顯影?；厥諒椈扇θ圆灰娧軓?fù)通。撤出Echelon，回收Solitaire，至瘤頸處支架無法回收，整體小心回撤支架。造影見大腦后動脈主干復(fù)通。8 ml欣維寧負(fù)荷量后給予5 ml/h泵入，等待數(shù)分鐘后復(fù)查造影見動脈瘤不顯影，載瘤動脈通暢，大腦后動脈P4分支缺失，可見軟膜少量代償。解脫Solitaire，再次造影同前。遂結(jié)束手術(shù)，撤出各級導(dǎo)管系統(tǒng)，穿刺點封堵止血滿意后加壓包扎固定良好?；颊呗樽砬逍押笃杰囁突夭》?，給予監(jiān)護(hù)、控制血壓、吸氧、抗血管痙攣、抗血小板等治療，復(fù)查頭部CT，密切觀察患者病情變化，及時對癥處理。術(shù)后患者右側(cè)偏盲，第二天緩解，肢體活動正常。術(shù)者思考：該病例為基底動脈頂端動脈瘤，累及左側(cè)P1段，處理方式擬采用支架結(jié)合彈簧圈的方式，在支架選擇上因為考慮到遠(yuǎn)近端管腔較小，且血管條件欠佳，故考慮使用可回收的Solitaire 4 mm×20 mm支架。Lvis可能在瘤頸的處理上會更有優(yōu)勢，但如果支架內(nèi)出現(xiàn)血栓可能導(dǎo)致比較嚴(yán)重的后果，且卷軸設(shè)計的Solitaire在較小管腔內(nèi)可以呈現(xiàn)出更致密的網(wǎng)眼效果，金屬覆蓋率上考慮比Lvis相差不大。支架管到位是這個手術(shù)的難點之一，開始嘗試的時候必須是要嘗試直接通過的，但即使經(jīng)過微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲的塑形，仍然無法直接通過。遂采取瘤內(nèi)成袢方式通過，但這樣的方式存在一定的危險，一旦張力過大可能導(dǎo)致動脈瘤的破裂出血，造成災(zāi)難性后果。術(shù)前的核磁對于判斷動脈瘤壁的堅韌程度可以起到一定的輔助作用。如何解袢是另外一個難點，本例中首先嘗試微導(dǎo)絲直接解袢，但這種方式經(jīng)常是難以成功的。進(jìn)而我們嘗試了微導(dǎo)絲輔助支架管解袢，解袢的要點首先支架管遠(yuǎn)端要有足夠的富余量，可以在我們回撤近端支架管的過程中提供足夠的張力，并且給我們提供一定的回撤曠量。另外微導(dǎo)絲的配合也很重要，在本例患者中，在支架管回撤過程中微導(dǎo)絲始終處于瘤內(nèi)圓環(huán)近心端，再回撤過程中動態(tài)調(diào)整。在其他病例中，偶爾還需要通過旋轉(zhuǎn)微導(dǎo)絲的方式提供足夠的力量輔助解袢。再有一種解袢方式是通過支架頭端錨定的方式進(jìn)行解袢，這一點在使用密網(wǎng)支架治療海綿竇段巨大動脈瘤時偶爾使用，Solitaire首先通過Marksman，通過Solitaire穩(wěn)定頭端后拉直支架管。但因為在輸送支架的過程中動脈瘤壁承受的張力很大，因此在海綿竇段外的動脈瘤中可能存在更大的風(fēng)險。在栓塞動脈瘤過程中大腦后動脈出現(xiàn)閉塞，考慮彈簧圈的推擠以及局部血栓形成可能性大，而且Solitaire一開始的釋放點也略遠(yuǎn)。我們首先嘗試回收彈簧圈，但證實無效。于是我們嘗試整體回收Solitaire再次釋放，但在瘤頸處無法回收，整體回撤Solitaire是一個非常規(guī)操作，但在該病例中起到了重要作用，在回撤支架后閉塞的大腦后動脈出現(xiàn)再通，遠(yuǎn)端P4小分支考慮為血栓脫落可能性大，沒有再次進(jìn)行騷擾，而是采取了欣維寧溶栓的方式?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)視野缺損癥狀，但很快緩解，考慮溶栓有效，且代償尚可。本例患者術(shù)后瘤內(nèi)彈簧圈分布欠滿意，但反復(fù)造影均不見動脈瘤顯影，考慮到術(shù)中已經(jīng)出現(xiàn)血栓，再次操作需要重新鉆網(wǎng)眼，血流勢必再次受到影響，可能出現(xiàn)二次血管閉塞風(fēng)險，因此停止操作，近期隨訪。2020年12月16日1617
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張世榮主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 在介入栓塞治療動脈瘤的過程中，解脫后的彈簧圈移位或逃逸是比較棘手的并發(fā)癥之一。所謂彈簧圈移位或逃逸，是指原本解脫在瘤腔內(nèi)的彈簧圈受血流沖擊或后續(xù)彈簧圈的推擠，移位或逃逸到正常動脈里，如果堵塞了該動脈的血流，就會造成該動脈供血區(qū)的腦梗塞。那么，如何防止彈簧圈移位或逃逸呢? “腔大口小”的動脈瘤，我們稱之為窄頸動脈瘤，彈簧圈不容易從瘤腔內(nèi)跑出來，我們單純用微導(dǎo)管栓塞瘤腔就可以了;但對于“腔小口大”的動脈瘤，我們稱之為寬頸動脈瘤，則必須要應(yīng)用輔助工具以保證彈簧圈老老實實待在瘤腔內(nèi)。這些輔助工具包括球囊和支架。 先說說球囊的使用。將封堵球囊系統(tǒng)放置在動脈瘤開口處，將微導(dǎo)管插入動脈瘤腔內(nèi)。用造影劑充盈球囊封閉瘤開口，經(jīng)微導(dǎo)管送入彈簧圈填塞瘤腔，排空球囊，若彈簧圈穩(wěn)定即解脫之;若彈簧圈不穩(wěn)定、有漂移則調(diào)整其位置或換用直徑大一些的彈簧圈，直至其穩(wěn)定再解脫之。重復(fù)上述過程填入后續(xù)彈簧圈，直至動脈瘤填塞滿意為止。最后球囊系統(tǒng)是要撤出來的，不留在體內(nèi)。 再說說支架的應(yīng)用。支架實際上是一個金屬絲編織的筒，可以借用特制的輸送系統(tǒng)送入血管內(nèi)，緊緊貼在血管內(nèi)壁上。同樣適用于寬頸動脈瘤。通過支架輔助治療把支架終生留置于載瘤動脈內(nèi)，支架就像牢籠一樣將彈簧圈屏蔽在動脈瘤腔內(nèi)，在閉塞動脈瘤的同時保障載瘤動脈的血流暢通。由于順序式技術(shù)要求微導(dǎo)管穿過支架網(wǎng)眼進(jìn)入瘤腔，增大了操作難度，所以平行式技術(shù)在臨床上更為常用。 支架和球囊的區(qū)別就在于支架是跟彈簧圈一樣要永久留在體內(nèi)的，而球囊完成任務(wù)后就撤出來。那么，什么時候用球囊、什么時候用支架呢?簡單說，寬頸用球囊，更寬頸用支架;稍具體說，瘤體和瘤頸寬度差不多的圓柱狀動脈瘤可以用球囊輔助栓塞，當(dāng)然也可以用支架輔助，但瘤頸寬度大于瘤體寬度的圓錐形動脈瘤或梭形、夾層動脈瘤就必須要用支架輔助了。研究表明，支架因其血管塑形和血流導(dǎo)向作用，有利于降低動脈瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，所以目前支架輔助在動脈瘤介入治療中的應(yīng)用越來越廣泛，從材料學(xué)上各廠家也出品了不同物理性能、不同解脫方式、不同適應(yīng)癥的多種支架，以便于介入醫(yī)生臨床上選用。 當(dāng)然，即使有球囊和支架的輔助，偶爾仍然會發(fā)生彈簧圈的逃逸，多見于最后填塞瘤頸的小型彈簧圈在撤除球囊保護(hù)后被血流沖走，或從支架的網(wǎng)眼里漏出來成為“漏網(wǎng)之魚”。如果彈簧圈遠(yuǎn)遁入載瘤動脈遠(yuǎn)端的不重要的分支，則可以聽之任之隨它去。如果彈簧圈堵住了重要分支，也不需要緊張，我們還有特制的捕撈器能夠把它撈出來。兵欲善其事，必先利其器，豐富多彩的介入材料如同十八般武器，保證了我們的血管內(nèi)操作游刃有余、克敵制勝。2020年07月08日2515
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 自發(fā)性頸-腦動脈夾層上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院神經(jīng)外科魏社鵬動脈管壁破了，出現(xiàn)了管壁內(nèi)的分離，從而導(dǎo)致了動脈夾層的形成。結(jié)果是，管腔狹窄或動脈閉塞，或動脈外面鼓個包，叫做夾層動脈瘤。這種患者本身動脈管壁就不好！本來就有缺損，加上外部因素，包括輕微外傷，結(jié)合在一起可能導(dǎo)致了夾層的形成。發(fā)生率為3例/十萬，占青年卒中的1/4。以頸痛或頭痛作為先兆。這個很重要！頭痛說明夾層在顱內(nèi)，脖子痛，說明夾層在顱外的頸動脈。夾層最常導(dǎo)致腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。罕見情況下，可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。傳統(tǒng)的血管造影已經(jīng)被MRA或CTA所代替，用于夾層的診斷。頭痛患者，最可怕的病因就是顱內(nèi)出血了?；ㄎ宸昼姇r間，做個頸部和腦部血管的CTA，基本就明確了有無動脈瘤和夾層?。。∪绾沃委?，看癥狀。腦梗了？溶栓！取栓！看時間窗。沒法溶栓取栓的腦梗？抗栓治療！和夾層相關(guān)的頭痛和頸痛，通?？梢杂脝渭冎雇磩﹣碇委?。在大部分病例，由自發(fā)性夾層導(dǎo)致的管腔狹窄或不規(guī)則，會在初次缺血事件后的第1個月內(nèi)經(jīng)歷再通和愈合。相反，有限的數(shù)據(jù)認(rèn)為，大部分顱內(nèi)夾層動脈瘤并不會自發(fā)消失。醫(yī)學(xué)生，請看專業(yè)版自發(fā)性頸-腦動脈夾層定義動脈管壁的分離導(dǎo)致了夾層的形成；動脈血滲透進(jìn)入血管壁，能形成一個假性腔隙。內(nèi)出血的來源血管內(nèi)膜的撕裂、或滋養(yǎng)血管的斷裂，或其它病理機(jī)制導(dǎo)致了夾層內(nèi)出血的形成。夾層的結(jié)果內(nèi)膜下的夾層，會引起管腔狹窄或動脈閉塞；反之，外膜下的的夾層則大多會導(dǎo)致夾層動脈瘤的形成。誘發(fā)因素動脈管壁本來的缺損和外部因素，包括輕微外傷，結(jié)合在一起可能導(dǎo)致了夾層的形成。許多已經(jīng)提出來的危險因素和激發(fā)活動都和夾層形成相關(guān)。發(fā)病率就全部年齡段而言，自發(fā)性頸-腦動脈夾層的發(fā)生率為3例/十萬，占青年階段卒中患者的比例接近1/4。臨床表現(xiàn)來自人群的和以醫(yī)院為基礎(chǔ)的報道認(rèn)為，夾層最常導(dǎo)致缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，通常以局部癥狀，例如，頸痛或頭痛作為先兆。然而，這些研究可能低估了無癥狀或僅有局部癥狀的夾層患者的發(fā)病率。罕見情況下，顱內(nèi)動脈夾層可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。診斷頸-腦動脈夾層的診斷，依據(jù)的是神經(jīng)影像檢查結(jié)果，尤其是長的、逐漸變細(xì)的動脈狹窄、逐漸變細(xì)的閉塞、夾層動脈瘤、一個內(nèi)膜活瓣、雙腔或壁內(nèi)血腫。許多神經(jīng)影像方法都被用來確定診斷。在大部分醫(yī)療中心，傳統(tǒng)的血管造影已經(jīng)被MRA或CTA所代替。治療原則現(xiàn)有證據(jù)表明，對于符合條件的、因顱外頸動脈夾層導(dǎo)致的早期急性缺血性卒中患者，不應(yīng)停止溶栓治療。在超急性期之后，抗血栓治療被認(rèn)為是治療由顱外動脈剝離引起的缺血性中風(fēng)和短暫性腦缺血發(fā)作的是個可接受的治療方案，盡管兩者之間的選擇存在爭議。另外，由 單純的顱內(nèi)動脈夾層或 顱外夾層延伸至顱內(nèi)所引起的缺血癥狀，因為存在蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險增加的可能，到底是使用溶栓劑還是抗栓劑仍然也存在著爭議。血管內(nèi)修復(fù)或外科修復(fù)主要用于那些盡管已經(jīng)接受了抗栓治療 但仍存在復(fù)發(fā)缺血癥狀的血管夾層患者。治療推薦1.阿替普酶溶栓我們建議對合格的、急性缺血性卒中患者，給以靜脈內(nèi) 阿替普酶溶栓治療，包括那些孤立的、顱外或顱內(nèi)頸動脈夾層的患者，倘若可以在癥狀發(fā)生后3小時內(nèi)開始(Grade 1A)。那些不能在3小時之內(nèi)開始阿替普酶治療者，我們還是建議給以阿替普酶溶栓治療，倘若可以在癥狀發(fā)生后的4.5小時內(nèi)開始 (Grade 2A)。2.直接取栓由前循環(huán)近端的顱內(nèi)動脈閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者，在大的卒中中心，由專業(yè)的治療團(tuán)隊采用二代支架取栓裝置，實施取栓治療是適當(dāng)?shù)?，而不論患者是否已?jīng)接受了靜脈內(nèi)阿替普酶治療。3.抗栓治療由顱外動脈夾層導(dǎo)致的急性缺血性神經(jīng)癥狀的患者，我們建議采用阿司匹林而不是抗凝治療來實施抗栓治療(Grade 2B)。然而，有些專家，包括我們其中的一些，傾向于采取抗凝治療而不是阿司匹林?？顾ㄖ委煴仨氃谌芩ㄖ委熃Y(jié)束24小時后進(jìn)行，但是那些沒有經(jīng)過靜脈溶栓治療的患者則必須立即開始抗栓治療。選擇抗血小板治療抑或是抗凝治療 應(yīng)當(dāng)取決于由臨床醫(yī)師的經(jīng)驗、患者的、價值觀和喜好、共患疾病 以及 對這些制劑的耐受情況而選擇。顱內(nèi)動脈夾層導(dǎo)致的缺血性神經(jīng)癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療而不是抗凝治療(Grade 2C)。由顱外頸動脈夾層引起的有非缺血性癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療作為缺血性卒中的初級預(yù)防 (Grade 2C)。4.手術(shù)修復(fù)血管內(nèi)治療或外科修復(fù)都被用來治療動脈夾層。主要適用于那些盡管給以抗栓治療卻依然再次發(fā)生腦缺血的患者；同樣也用于顱內(nèi)動脈夾層后出現(xiàn)了蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者。5.蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療由 顱內(nèi)動脈夾層導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則和囊性動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血治療遵循相同的原則。6.止痛治療和夾層相關(guān)的頭痛和頸痛，通?？梢杂脝渭冎雇磩﹣碇委煛ｎA(yù)后頸-腦動脈夾層的預(yù)后主要和相關(guān)的缺血性卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重性相關(guān)。顱外頸動脈夾層患者當(dāng)中，有70~85%會獲得完全或極好的康復(fù)，而10~25%的患者則會遺留殘疾，死亡患者占5~10%。顱內(nèi)動脈夾層患者的致殘率和死亡率會更高。在大部分病例，由自發(fā)性夾層導(dǎo)致的管腔狹窄或不規(guī)則，會在初次缺血事件后的第1個月內(nèi)經(jīng)歷再通和愈合。相反，有限的數(shù)據(jù)認(rèn)為，大部分顱內(nèi)夾層動脈瘤并不會自發(fā)消失。復(fù)發(fā)率頸-腦動脈夾層的復(fù)發(fā)率尚不確定。在許多研究當(dāng)中，夾層發(fā)生后的缺血癥狀的復(fù)發(fā)率 是0~13%。由夾層所導(dǎo)致的復(fù)發(fā)缺血性卒中的實際發(fā)生率很有可能是在此范圍的下限。2020年05月05日2151
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