日常門診中，最常碰到的一類患者，就是腿部“蚯蚓腿”明顯，大量血管糾結(jié)成團(tuán)，非常影響美觀。他們往往憂心忡忡，覺得自己的腿都這么難看了，到底該怎么治療才能從根源處痊愈呢？我一直想寫一篇科普，告訴大家靜脈曲張沒那么可怕，可以治好，且低概率復(fù)發(fā)。方法無非就是兩種，以下通過一篇文章告訴大家。第一種方法：保守治療保守治療是靜脈曲張治療的第一步，尤其適用于癥狀較輕的患者，主要包括以下四個方面：1、穿戴醫(yī)用彈力襪：彈力襪可以提供持續(xù)的壓力，促進(jìn)血液回流，減輕腿部腫脹和疼痛。建議選擇帶有醫(yī)療器械標(biāo)識，合適壓力等級和大小，百元左右價位的即可。2、合理運動：適度的運動，如散步、游泳或騎自行車等，可以促進(jìn)血液循環(huán)，但運動時需要注意勞逸結(jié)合，每次半小時左右為佳，不宜劇烈運動。3、避免長時間站立或坐著：長時間保持同一姿勢會加大靜脈壓力，應(yīng)定期改變姿勢，進(jìn)行休息。如久坐超1小時后，可以站起來活動雙腿，促進(jìn)腿部血液循環(huán)。4、?控制體重：過重會加大下肢靜脈的負(fù)擔(dān)，日常不要不要暴飲暴食，少吃高脂肪高糖高鹽食物。第二種方法：微創(chuàng)治療當(dāng)保守治療效果不明顯或癥狀較重時，就必須通過手術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)治療。手術(shù)也分很多種類，并不是每一種都能達(dá)到最佳治療效果，USG聯(lián)合微創(chuàng)是目前比較推薦的手術(shù)方法。1、?內(nèi)脈管激光治療（EVLT）：有灼傷皮膚和肌肉組織的風(fēng)險，患者治療過程較痛苦。2、靜脈曲張切除術(shù)：需要全麻或半麻，有損傷隱神經(jīng)，引發(fā)腿麻木、疼痛的風(fēng)險，容易復(fù)發(fā)。3、硬化劑注射：術(shù)后并發(fā)癥多，容易引起疼痛、靜脈炎、靜脈硬結(jié)等。4、CHIVA手術(shù)：“除草不除根”，復(fù)發(fā)概率大。5、USG聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)：基于血流動力學(xué)原理，通過USG超聲引導(dǎo)找準(zhǔn)血液反流源頭和分支、節(jié)點，定點標(biāo)記精準(zhǔn)切入，閉合血管，實現(xiàn)針對性的治療。低復(fù)發(fā)，無疤痕，無痛感，恢復(fù)快?？偨Y(jié)：靜脈曲張雖然會給患者帶來不便，但通過上述兩種治療方法，大多數(shù)患者都能得到有效的治療。重要的是，患者應(yīng)根據(jù)自己的癥狀和醫(yī)生的建議，選擇合適的治療方案。同時，保持積極樂觀的態(tài)度，配合治療，相信不久的將來，靜脈曲張將不再是問題。

很多患者在看診時，心中都會有這個疑問：醫(yī)生口中的深靜脈、淺靜脈和穿通支到底是什么？和靜脈曲張又有什么關(guān)系？一個很簡單的道理，人需要活著，就需要源源不斷的血液提供能量。流通在動脈中的血液從心臟泵出，去到身體各個部位提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)；流通在靜脈中的血液又從身體各個部位流回心臟，承擔(dān)運輸二氧化碳、排泄物和有害物質(zhì)等責(zé)任。兩者共同作用，維持身體健康。當(dāng)本應(yīng)流回心臟的靜脈血，由于靜脈瓣膜受損、靜脈壁薄弱、靜脈壓力大等原因，沒有流回心臟，淤積在腿部，就會出現(xiàn)下肢靜脈曲張的癥狀。臨床上，我們常說的深靜脈和淺靜脈，就是靜脈的兩種分類。深靜脈多分布在肌肉內(nèi)的深層組織里，很難用肉眼看到，淺靜脈則多分布在人體表層，可以清晰看見它的形狀、走向，也就是人們常說的青筋。淺靜脈又包含大隱靜脈和小隱靜脈，也是常見的容易出現(xiàn)靜脈曲張的主干血管。深靜脈和淺靜脈之間，有穿通支相連，承擔(dān)連接深靜脈和淺靜脈的“通道”功能，將淺靜脈中的血液引入深靜脈。常見的靜脈曲張疾病，大多可歸類為深、淺靜脈曲張兩類，但需要注意的是，人體下肢血管錯綜復(fù)雜，就如同千年老樹埋在地下的樹干一樣，有無數(shù)個分支和分叉。不同患者的病情病因千差萬別，每個人出現(xiàn)深、淺靜脈曲張的病變位置都不相同，個別還伴隨著小隱靜脈、穿通支、血栓等問題。因此，每當(dāng)患者問我們哪種治療方法最好，哪種手術(shù)最有效時，我們從不給出具體答案，因為靜脈曲張要想從源頭解決問題，就不能只用單一治療方法“簡單粗暴”地處理，而應(yīng)該根據(jù)每個病人的具體情況進(jìn)行詳細(xì)評估，做到有針對性的個體化治療。USG聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，就是可以通過USG進(jìn)行全程引導(dǎo)，清楚追蹤到靜脈曲張病變的主干位置，同時找到分支和主干的連接點，不放過主干，也不錯過有病變風(fēng)險的分支，更不會忽視深埋在皮膚和脂肪層下，不易觀察的穿通支，確保足夠全面和精細(xì)化的處理。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）

當(dāng)代靜脈曲張的治療與管理——基于對靜脈曲張的現(xiàn)代深刻理解之上1.醫(yī)用彈力襪關(guān)于靜脈曲張患者是否要穿用醫(yī)用加壓彈力襪的問題，存在不同意見，一般會推薦穿用。但目前也專家認(rèn)為梯度加壓彈力襪不是靜脈曲張的治療方法，穿梯度加壓彈力襪可能會減少靜脈反流，但一旦脫下彈力襪，靜脈反流又會恢復(fù)。因此，除非患者不能或不愿意進(jìn)行治愈性干預(yù)，否則沒有任何病例推薦將它們或任何其他形式的加壓作為靜脈曲張的治療方法。只有當(dāng)靜脈曲張繼發(fā)于血栓后綜合癥(PTS)和/或深靜脈功能不全(DVI)時，加壓才是合適的治療方法。在這種情況下，所治療的不是靜脈曲張。2.靜脈藥物在世界上許多地區(qū)，醫(yī)生為靜脈曲張開出靜脈藥物(如微量純化類黃酮成分或MPFF)。研究表明，這類藥物可以減輕慢性靜脈功能不全(CVI)引起的癥狀和腫脹。事實上，甚至有人認(rèn)為一些靜脈藥物可能阻止靜脈淤滯引起的靜脈壁改變。然而，目前必須認(rèn)識到，靜脈藥物只能治療靜脈曲張的部分癥狀和體征，而不能治療潛在的靜脈反流。因此，就像加壓一樣，它們在使用時提供暫時的緩解，但沒有任何治療作用。只有無法或不愿接受治愈性治療的患者才需要靜脈藥物，靜脈藥物不屬于“目前治療靜脈曲張的最佳方法”。3.靜脈腔內(nèi)熱消融(endovenousthermalablation,EVTA)國際上公認(rèn)，伴有靜脈曲張或靜脈疾病癥狀或體征的N2靜脈干功能不全的一線治療是靜脈內(nèi)熱消融(EVTA)。這通常通過靜脈內(nèi)激光消融(EVLA)或射頻消融(RFA)進(jìn)行，但也有其他形式的EVTA，如蒸汽靜脈硬化(SVS)和靜脈內(nèi)微波消融(EMWA)EVLA和RFA有多種不同的形式。在最基本的形式中，EVLA纖維可以是裸頭的、套頭的(減少靜脈壁接觸)、郁金香頭的(防止所有靜脈壁接觸)或徑向的(將激光能量側(cè)向直接引導(dǎo)到靜脈壁)——隨著單環(huán)或雙環(huán)徑向纖維的出現(xiàn)。RFA裝置可以是單極或雙極的，通過電流通過靜脈壁在射頻頻率引起加熱，或部分，在裝置的末端的金屬線圈被射頻電流加熱，熱量通過簡單的傳導(dǎo)進(jìn)入靜脈壁。4.超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化劑治療(ultrasoundguidedfoamsclerotherapy,UGFS)對于N2靜脈干功能不全的二線治療是超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化劑治療(UGFS)。盡管一些醫(yī)生認(rèn)為這是治療靜脈干功能不全的最佳方法，因為在設(shè)備和管理方面簡單，并且與EVTA相比成本更低，但實驗室為基礎(chǔ)的厚壁靜脈硬化治療模型和臨床研究均顯示，功能不全的靜脈干的長期閉塞效果低于EVTA。如果通過導(dǎo)管給藥，而不是從單點向上靜脈注射UGFS，會更成功，并且在靜脈周圍注射腫脹液，增加硬化劑的停留時間。然而，這降低了手術(shù)的簡單性，使手術(shù)過程與EVTA相似，但結(jié)果較差。積極的一面是，對于小直徑和薄壁靜脈，如小靜脈曲張和網(wǎng)狀靜脈，新生血管組織，剝除處血管再生和原發(fā)性瓣膜靜脈畸形(PAVA)組織，UGFS是目前的最佳治療方法。靜脈切除術(shù)在這些靜脈中大多數(shù)是不合適的，他們太小和淺表也不適合EVTA。圖：(a)靜脈超聲顯示右腹股溝隱筋膜內(nèi)的原發(fā)性瓣膜靜脈曲張畸形(PAVA)組織-大隱靜脈(GSV)和前副隱靜脈(AASV)先前消融-箭頭顯示不同的PAVA血管。(b)同一患者顯示PAVA進(jìn)出一個淋巴結(jié)。開放手術(shù)，高位結(jié)扎通常伴有剝除術(shù)，僅是EVTA或UGFS之后N2靜脈干功能不全的三線推薦治療方法。這是適當(dāng)?shù)?，因為手術(shù)的疼痛和不適，以及已證實的剝除處血管再生，23%的人在1年內(nèi)出現(xiàn)一些剝除處血管再生，超過80%的人在5-8年內(nèi)出現(xiàn)一些剝除處血管再生。大量隨機(jī)對照研究表明，開放手術(shù)具有與EVTA相似的結(jié)局，這促使一些外科醫(yī)生根據(jù)這些結(jié)果繼續(xù)開展開放手術(shù)。圖：a大隱靜脈剝脫術(shù)后1年大腿剝除處血管再生的縱向超聲圖像。注意存在多個管道。b彩色血流多普勒圖像顯示剝除處血管再生大腿上每個管道都有反流。圖：大隱靜脈剝脫術(shù)后1年大腿血管再生的橫向超聲圖像，四個管道可見。然而，這些隨機(jī)試驗未注意穿支靜脈功能不全(IPV)的存在也未治療IPV，也未尋找PVR的存在和治療它們。此外，他們沒有發(fā)現(xiàn)原發(fā)性瓣膜靜脈畸形(PAVA)組織的存在，也沒有發(fā)現(xiàn)剝除處血管再生。有趣的是，雖然在這些研究中，UGFS的大隱靜脈(GSV)閉塞率遠(yuǎn)低于開放手術(shù)或EVTA，但其生活質(zhì)量的改善程度和靜脈曲張復(fù)發(fā)的發(fā)生率并未相應(yīng)較低。5.穿支靜脈反流(PVR)的治療許多醫(yī)生忽略了作為靜脈反流模式的一部分的IPV。1985年以前，除了開放結(jié)扎術(shù)外，沒有其他治療方法。然而，1985年Hauer發(fā)明了筋膜下內(nèi)鏡穿支靜脈(subfascialendoscopicperforatingvein,SEPS)手術(shù)，將內(nèi)鏡引入膝下筋膜下間隙，在筋膜下夾閉靜脈。然而，SEPS仍需要2~3cm的切口，通常需要全身麻醉，術(shù)后肌肉操作帶來的不適較多，且穿支血管的處理局限在小腿內(nèi)側(cè)。2000年，發(fā)明了經(jīng)腔穿支靜脈閉塞(TRansluminalOcclusionofPerforators,TRLOP)手術(shù)。在超聲控制下，對IPV進(jìn)行插管，并在穿支置入消融裝置。最初使用射頻，后來使用腔內(nèi)激光。TRLOP在2007年被"重新定義"為"穿支消融術(shù)"(PAPS)，盡管兩種技術(shù)之間沒有任何差異。其他工作者通過注射氰基丙烯酸酯膠進(jìn)一步改進(jìn)了這一點。TRLOP方法可與這些方法中的任何一種一起用于IPV的局部消融，即使靜脈較短。超聲引導(dǎo)下經(jīng)腔穿支靜脈閉塞(TRansluminalOcclusionofPerforators,TRLOP)手術(shù)。一些醫(yī)生主張用UGFS關(guān)閉IPV。由于UGFS流經(jīng)局部靜脈，而不會停留在注射部位，因此對IPV進(jìn)行的UGFS治療可能導(dǎo)致穿支血管消融不足(泡沫過少)，或增加治療區(qū)域局部靜脈發(fā)生深靜脈血栓(DVT)的風(fēng)險(泡沫過多)。因此，盡管已經(jīng)描述了這一點，但對IPV進(jìn)行UGFS治療時，應(yīng)了解這樣做的風(fēng)險，并且在不可能做TRLOP的情況下進(jìn)行。在穿支靜脈反流(PVR)的治療中，一般采用介入放射學(xué)方法進(jìn)行治療。頸靜脈入路較為理想，因為待治療的靜脈與右側(cè)頸內(nèi)靜脈呈相對直線，但也有人傾向于經(jīng)股靜脈入路。研究表明，雖然性腺靜脈可能受累，但在超過95%的病例中，至少一條髂內(nèi)靜脈或其屬支是問題的主要原因。因此，除治療性腺靜脈外，消融髂內(nèi)靜脈及其屬支通常是必不可少的。一旦在X線控制下對目標(biāo)靜脈進(jìn)行了插管，最廣泛使用的治療方法是栓塞彈簧圈或栓塞劑。許多工作人員首先將泡沫硬化劑注入盆腔靜脈曲張?zhí)?，然后將彈簧圈或栓塞劑注入靜脈主干部分。其他工作人員則主張使用球囊隔離功能不全的盆腔靜脈，然后向遠(yuǎn)端注入泡沫硬化劑。然而，由于靜脈的大小和靜脈壁的厚度，除非在泡沫硬化劑治療的近端使用栓塞裝置，否則這種方法不太可能獲得良好的長期結(jié)果。顯示腿部近端靜脈和右髂內(nèi)靜脈分支之間的溝通。(A)左卵巢靜脈栓塞(短箭頭)。反流擴(kuò)張的髂內(nèi)靜脈屬支(長箭頭)。(B)栓塞的左髂內(nèi)靜脈血流停止(箭頭)。(A)迷走左腰靜脈線圈(箭頭)。如果沒有選擇性栓塞，這將繼續(xù)充盈左卵巢靜脈，并導(dǎo)致持續(xù)的反流。(B)栓塞后的左右卵巢靜脈(長箭頭)和迷走的左腰靜脈(短箭頭)。6.N2(大隱靜脈干)的治療對于N2靜脈干功能不全的治療上來，目前已經(jīng)開始向以非熱導(dǎo)管為基礎(chǔ)的靜脈干功能不全治療方向發(fā)展。其中之一是UGFS，但泡沫硬化劑療法一般不通過導(dǎo)管進(jìn)行。目前廣泛應(yīng)用的非熱導(dǎo)管消融技術(shù)主要有機(jī)械化學(xué)消融裝置(mechanochemicalablationdevices,MOCA)和氰基丙烯酸酯膠(cyanoacrylateglue,CAG)。在一些國家，對于大多數(shù)專門的靜脈診所，患者的治療都是在門診進(jìn)行的，只使用局部或腫脹麻醉，不使用任何鎮(zhèn)靜、區(qū)域阻滯或全身麻醉。這種方法使患者可以步行，接受治療，然后完全恢復(fù)活動回家，并將DVT等并發(fā)癥的風(fēng)險降至最低。這是因為病人在術(shù)前不需要禁食。TIPS:?Cyanoacrylate腔內(nèi)消融：氰基丙烯酸酯消融術(shù)是一種由醫(yī)生執(zhí)行的手術(shù)，目的是用醫(yī)用粘合劑通過小導(dǎo)管輸送來關(guān)閉病變靜脈腔。這是一個30到60分鐘的門診手術(shù)(同一天)，可以在雙腿上進(jìn)行，疼痛最小，不需要腫脹麻醉。非熱腔內(nèi)技術(shù)的另一個優(yōu)點是避免對附近皮膚或神經(jīng)的任何熱損傷，這特別適用于膝下大隱靜脈(GSV)和遠(yuǎn)端小隱靜脈(SSV)，這兩個部位分別與隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)密切相關(guān)。在這種環(huán)境下，EVTA手術(shù)中最痛苦的部分已被證明是腫脹麻醉126因此，只要與EVTA同樣有效，任何不需要腫脹麻醉的手術(shù)對患者都有好處。目前，上述MOCA和CAG手術(shù)在靜脈領(lǐng)域還沒有產(chǎn)生重大影響，并且通常僅限于某些熱衷者或研究。還有一些其他的治療靜脈曲張的技術(shù)被熱衷者推廣。如：向功能不全的N2靜脈干注射泡沫硬化劑，同時使用低功率EVLA；“血流動力學(xué)手術(shù)”，即動態(tài)靜脈功能不全的保守和血流動力學(xué)治療(theconservativeandhemodynamictreatmentofambulatoryvenousinsufficiency,CHIVA)；前者的簡單版-局麻下選擇性靜脈曲張動態(tài)消融(ambulatoryselectivevaricoseveinablationunderlocalanesthesia,ASVAL)，然而，在許多情況下，這種方法是不合適的，因此它不是一種可以用于許多患者的技術(shù)；最后，治療功能不全的N2靜脈干和IPV的最新技術(shù)是高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)。HIFU可以通過體外彎曲的換能器將超聲能量聚焦，并直接穿過皮膚和皮下脂肪，消融焦點處的組織。7.N3(大隱靜脈屬支)的治療N3靜脈的治療取決于它們的大小、分布以及它們對任何潛在靜脈反流治療的反應(yīng)。大的靜脈曲張可以在消融N2靜脈干或IPV時通過靜脈切除術(shù)去除，也可以留置觀察是否可以自行消退，為有需要的患者保留延遲靜脈切除術(shù)。這種方法的優(yōu)點是有些人最終不需要靜脈切除術(shù)。但缺點是，靜脈曲張的血栓形成會導(dǎo)致疼痛和皮膚疤痕，需要進(jìn)一步治療的患者需要進(jìn)行第二次手術(shù)。AVULS隨機(jī)試驗得出的結(jié)論是，在靜脈干治療的同時進(jìn)行靜脈切除術(shù)可獲得更好的臨床結(jié)果，不再需要任何二次手術(shù)，并顯示出生活質(zhì)量的更好改善。TIPS:?下肢靜脈層級網(wǎng)絡(luò)覆蓋隱靜脈表面的筋膜稱為“隱筋膜”，其與深筋膜之間的間隙稱為“隱筋膜室”。下肢靜脈至此刻劃分為三個解剖層次，即：深層（深筋膜之下）；筋膜間層（深筋膜與隱筋膜之間，即皮下深層）和皮下層（皮膚與隱筋膜之間，即皮下淺層）。Franceschi和Zamboni將其稱為解剖筋膜室(anatomicalcompartment,AC)，三層分別為AC1、AC2和AC3，其內(nèi)走行的靜脈分別為N1(深靜脈系統(tǒng))、N2(大隱靜脈系統(tǒng))和N3(大隱靜脈屬支)。

現(xiàn)代對靜脈曲張理解的主要變化——靜脈曲張，不治療會如何？對所謂的“靜脈曲張”的理解在過去的20年里發(fā)生了巨大的變化。傳統(tǒng)上，靜脈曲張被認(rèn)為是在站立時下肢、有時在大腿上看到的腫脹的靜脈。此外，人們?nèi)匀黄毡檎J(rèn)為靜脈曲張“只是美容”問題，治療取決于患者的意愿。靜脈曲張與蜘蛛靜脈然而，自從20世紀(jì)80年代彩色血流超聲波的出現(xiàn)，以及20世紀(jì)90年代靜脈腔內(nèi)手術(shù)治療功能不全靜脈干的出現(xiàn)，臨床領(lǐng)域?qū)o脈反流及其與靜脈曲張的關(guān)系的認(rèn)識變得更加清楚。臨床領(lǐng)域?qū)τ陟o脈曲張在理解上的一些主要變化是：所有的醫(yī)生都知道，大隱靜脈干反流的患者可發(fā)展為表面可見的靜脈曲張。然而，有相當(dāng)數(shù)量具有相同潛在病理生理學(xué)的患者沒有出現(xiàn)明顯的凸出靜脈曲張——2011年稱為“隱性靜脈曲張”（hiddenvaricoseveins）。靜脈曲張不僅僅是一個美容問題。大多數(shù)隨時間惡化，逐漸導(dǎo)致不適、腳踝腫脹、腳踝皮膚損傷、下肢靜脈潰瘍(venouslegulcers,VLU)、淺表靜脈血栓(SVT-通常稱為血栓性靜脈炎[thrombophlebitis])和/或靜脈曲張出血。靜脈曲張不僅是腿部靜脈的問題，還可能部分或全部由盆腔靜脈反流(pelvicveinreflux,PVR)或“盆腔充血綜合征”(pelviccongestionsyndrome,PCS)引起。靜脈曲張，尤其是復(fù)發(fā)，與腿部功能不全的交通支靜脈(穿支靜脈)(incompetentperforatingveins,IPV)有關(guān)。靜脈曲張并非主要是女性的問題，也并非特定與懷孕有關(guān)。靜脈中的瓣膜在腹股溝處不會因為上方的壓力而開始失效，而是以下降的方式進(jìn)展。瓣膜功能不全和靜脈反流是一個自下而上的問題。手術(shù)剝離靜脈曲張并不能永久去除靜脈，因為在愈合過程中，大多數(shù)靜脈會重新長出來，但沒有瓣膜，導(dǎo)致同樣的問題復(fù)發(fā)。盡管醫(yī)療保健專業(yè)人員和公眾都知道靜脈腔內(nèi)手術(shù)，特別是在互聯(lián)網(wǎng)上有大量關(guān)于靜脈曲張微創(chuàng)治療的網(wǎng)站和廣告，但很少有人知道對靜脈曲張及其處理的認(rèn)識的重大變化。事實上，許多實施靜脈腔內(nèi)手術(shù)的醫(yī)生只是用靜脈腔內(nèi)手術(shù)取代了剝離，而沒有意識到靜脈曲張的整個處理方法已經(jīng)改變，臨床領(lǐng)域?qū)撛诓±砩韺W(xué)的理解已經(jīng)顯著提高。因此，從長期來看，僅僅將剝離換為靜脈腔內(nèi)治療不太可能產(chǎn)生最佳效果。為了獲得這樣的最佳結(jié)果，需要充分了解潛在的病理生理學(xué)，并根據(jù)當(dāng)前的研究使用針對性治療。靜脈曲張不治療的臨床過程：令人沮喪的是，盡管在過去的十年中積累了所有的證據(jù)，甚至英國、米國和歐洲都發(fā)布了國家指南，但如此多的醫(yī)生、護(hù)士和患者認(rèn)為靜脈曲張是一種良性的、美容的狀況，對健康沒有重大影響。對未接受治療的靜脈曲張患者進(jìn)行的流行病學(xué)研究綜述顯示，每年約有4.3%的患者靜脈曲張逐漸進(jìn)展。進(jìn)展由CEAP分級的臨床分期確定，C2-靜脈曲張，C3-踝關(guān)節(jié)腫脹，C4-皮膚損傷(靜脈性濕疹或血黃素)和C6(靜脈性腿部潰瘍)。由于C5是一種已愈合的靜脈潰瘍，它不是這一進(jìn)展的一部分。一項名為REACTIV的隨機(jī)對照試驗證實，隨機(jī)接受最佳內(nèi)科治療(加壓醫(yī)用彈力襪)的患者兩年后的生活質(zhì)量比隨機(jī)接受靜脈曲張手術(shù)治療的患者差。值得注意的是，這項試驗是基于靜脈曲張的剝離，如果使用現(xiàn)代的無需制動的靜脈腔內(nèi)技術(shù)進(jìn)行治療，很有可能在生活質(zhì)量方面的交叉優(yōu)勢會更早被發(fā)現(xiàn)。因此，現(xiàn)在有很好的證據(jù)表明，如果靜脈曲張患者不接受治療，很大一部分人的生活質(zhì)量會下降，并逐漸進(jìn)展為筋膜皮膚損傷、腿部潰瘍、淺表靜脈血栓形成和靜脈曲張出血的風(fēng)險。哪些患者應(yīng)該接受調(diào)查和治療：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)曾發(fā)布了臨床指南CG168，對哪些患者需要進(jìn)行研究和治療提出了建議。這些聲明指出:靜脈曲張出血患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)診。有靜脈曲張或疑似隱匿靜脈曲張及下列情況之一的病人，應(yīng)轉(zhuǎn)到血管服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和治療:伴有癥狀(定義為“疼痛、疼痛、不適、腫脹、沉重感和瘙癢”)的靜脈曲張(原發(fā)性或復(fù)發(fā)性)小腿濕疹或色素沉著淺靜脈血栓形成下肢靜脈潰瘍下肢靜脈潰瘍愈合這提供了非常明確的指南，說明哪些人應(yīng)該根據(jù)醫(yī)學(xué)指征進(jìn)行調(diào)查和治療。對這些患者進(jìn)行調(diào)查和治療不僅是為了治療當(dāng)前的問題，而且因為可靠的科學(xué)證據(jù)表明，預(yù)防進(jìn)一步惡化和生活質(zhì)量下降具有醫(yī)學(xué)優(yōu)勢。然而，也必須記住，一些患者純粹出于美容的原因想要治療靜脈曲張或腿部毛細(xì)血管擴(kuò)張(通常稱為“微血管擴(kuò)張”或“蜘蛛靜脈”)。如果這些患者不屬于上述任何一類，換句話說，他們除了可見的靜脈曲張或毛細(xì)血管擴(kuò)張外，沒有下肢靜脈疾病的癥狀或體征，那么可以對他們進(jìn)行調(diào)查和治療，只要治療他們的醫(yī)生知道他們是在提供美容服務(wù)，而不是在治療疾病。因此，醫(yī)生和護(hù)士必須了解最新的研究，這些研究表明毛細(xì)血管擴(kuò)張與隱靜脈、IPV和為毛細(xì)血管擴(kuò)張?zhí)峁盃I養(yǎng)”的功能不全的局部靜脈的潛在靜脈反流之間有非常強(qiáng)的聯(lián)系。鑒于已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)，在不進(jìn)行術(shù)前多普勒超聲評估以尋找潛在反流的情況下對腿部毛細(xì)血管擴(kuò)張進(jìn)行治療可能是站不住腳的。

夏天到了，天氣也逐漸變得炎熱。很多愛美的年輕女性，就等一個好天氣，挑一條合適的裙子，出門逛逛街拍拍照，擺好POSE按快門，看著拍出來的照片，自己心情也變得愉悅！這就是我們很多女性朋友，喜歡夏天的原因。那還有一些女性朋友，她們體態(tài)輕盈很有氣質(zhì)，但就是不敢穿裙子，一年四季都是長褲。除了個人喜好之外，究其原因，沒有別的，只因為四個字：靜脈曲張。靜脈曲張也看男女？美國有一個專門研究身體循環(huán)系統(tǒng)的老牌研究所，叫弗雷明漢研究所（FraminghamHeartStudy），他們曾經(jīng)招募了三千多名成年人（男女各半），進(jìn)行多年的靜脈曲張追蹤調(diào)查，然后發(fā)現(xiàn)，女性靜脈曲張的發(fā)病率，要明顯高于男性。另外一項研究，分析了從1942年到2015年期間，和靜脈曲張相關(guān)的重點英文文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)男性靜脈曲張患病率為2%到56%，而女性這邊呢，則是從1%到73%。高到離譜。為什么靜脈曲張，總是對女性“下狠手”？高達(dá)73%的患病率，到底從哪里來的？那今天咱們就來好好聊聊這個問題。一般來說，男性和女性，都有共同的靜脈曲張風(fēng)險因素，包括年齡、職業(yè)、深靜脈血栓、肌肉運動、家族遺傳等等。但是與男性相比，女性更容易患靜脈曲張，有2個原因，大大強(qiáng)化了這種情況：其一是懷孕，下面我們會詳細(xì)講到；其二是女性的鞋子，它的后跟，設(shè)計得要比男性的鞋子高一些，從生物力學(xué)的方面去看，這會讓小腿的肌肉啊，失去正常的收縮和放松節(jié)律，所以更容易誘發(fā)靜脈曲張。女性靜脈曲張高發(fā)關(guān)鍵原因我們剛說了懷孕，這是一個公認(rèn)的女性靜脈曲張高風(fēng)險因素。根據(jù)眾多數(shù)據(jù)匯總，男性首次出現(xiàn)靜脈曲張的平均年齡，是36.8歲，女性則是30.8歲。為什么是30來歲？因為這是絕大多數(shù)女性的黃金生育時間。在過去的四年里面，很多中年女性患者的面診關(guān)鍵詞，其中一個就是“懷孕”。根據(jù)她們的回憶，許多年前，生寶寶的時候，躺了小半年，稍微不注意，要么就腿部水腫人變胖，要么就折騰出一個顯眼的靜脈曲張小青筋。那在生完寶寶后，腿部的“青筋”一條一條的，還不敢穿裙子。許多女性朋友，懷孕前是喜歡裙裝的，這之后，再看衣柜里面，各種漂亮的裙子，就有點發(fā)愁了。在上一期我們講過，靜脈曲張是一個外科疾病，屬于不可逆性質(zhì)的，雖然可以穿戴壓力襪來緩解這個過程，但誠實的說，沒有人想要穿一輩子，尤其是夏天，那么緊的襪子，汗出個不停，一穿一個不吱聲。再來看看，到底是什么原因，讓原本漂亮美觀的腿部，在孕后突然就變得粗糙。第一：激素水平的改變我們知道，雌激素本身，就有舒張血管的功能。在孕期時候，又分泌了大量的黃體酮，放大了這一擴(kuò)張功能。這個血管壁一擴(kuò)張，再加上懷孕時，全身血流量的增加，就會讓原本閉合的靜脈瓣膜分開，造成靜脈血液的逆流，從而導(dǎo)致靜脈曲張。第二：子宮增大壓迫血管寶寶在肚子里的時候，會占用很大一片空間。逐漸增大的子宮，會壓迫骨盆腔靜脈和下腔靜脈，接著下肢血液的回流，就會受阻。如果胎兒體重超標(biāo)，或者羊水過多，這個壓迫會更加明顯。另外，如果是二胎三胎，那過幾年癥狀就會“加強(qiáng)”一次。第三：體重增加和運動減少很多孕媽，體重增加過多或過快，也是導(dǎo)致靜脈曲張的一個危險因素。一項包括49萬成年人、平均隨訪時間長達(dá)6年的研究聲稱，體重指數(shù)每增加1kg/m2，靜脈曲張的風(fēng)險就增加了11%。另外，孕期的活動量過少，小腿肌肉泵的擠壓作用就變?nèi)趿?，那下肢的靜脈血液回流，就變得非常慢，所以就有可能誘發(fā)靜脈曲張。第四：家族遺傳某些孕媽，可能存在家族遺傳的問題，如先天性靜脈瓣膜薄弱等，生寶寶的這段時間，會使得這些病變暴露或加重。就是這4個原因，讓幾乎每個女性，都要經(jīng)歷靜脈曲張的考驗。一開始是腿部酸脹，可能有點“蜘蛛網(wǎng)”，然后有一天洗澡剪指甲時候發(fā)現(xiàn)，小腿有一些“小蚯蚓”，時間推移，有可能是十年二十年后，終于發(fā)現(xiàn)它變成“老樹根”，這個時候，已經(jīng)沒法忍受了。好的退休生活，不應(yīng)有靜脈曲張！上面我們說了，靜脈曲張發(fā)病與性別之間，存在顯著的相關(guān)性。除了性別之外，靜脈曲張的患病率，隨著年齡的增長而增加。愛丁堡靜脈研究報告稱，18至24歲人群患病率是11.5%，而55至64歲人群，則飆升到了55.7%。許多人早年間癥狀非常輕微，只是中年以后，才開始顯露。關(guān)鍵詞，55歲，這個年齡，正是女性退休的時候。在國內(nèi)，女性退休之后，很大一部分會選擇廣場舞，還有跑步爬山，來豐富自己的退休生活。一些患者對我說，夏天一走到廣場，看見很多同齡人，她們穿著裙子跳舞是非常好看的，但是自己腿部外觀不好看，不敢穿裙子，所以要么穿著長褲又悶又熱，要么就在旁邊圍觀，沒辦法加入同齡人的圈子。還有許多退休后的活動，比如登山跑步游泳等等，也會因為靜脈曲張，讓很多女性打退堂鼓。除了不好看，還有一個就是，皮膚的瘙癢、潰瘍會變多，發(fā)作起來，也是很難受的，抓一抓，血印子一條一條。到中年以上，許多女性就想著，抹點藥，泡下腳，看看能不能減輕一些。沒想到抹藥只是管用一兩天，泡腳就更不用說了，腳碰到熱水，還有可能加重瘙癢。還有很多女性，她們的閨蜜同事朋友，有事沒事推薦做一些奇奇怪怪的理療，還有價格不菲的按摩儀等等，到最后發(fā)現(xiàn)，只是緩解一下癥狀，第二天起來一看，又回到老樣子。但沒辦法，有時候我們?nèi)ブ委?，很有可能只是順個人情，又不好意思拒絕，所以就半推半就。我們建議呢，在合適的時候，對靜脈曲張進(jìn)行科學(xué)的治療，不是小打小鬧，也不是大刀闊斧。咱們可以做一個USG聯(lián)合微創(chuàng)，美容級的小手術(shù)，精準(zhǔn)的治療，更小的創(chuàng)口，恢復(fù)起來也快，基本上手術(shù)當(dāng)天就能下床，一點也不耽誤事。趁現(xiàn)在還不是盛夏，溫度不高，正是對靜脈曲張發(fā)動“總攻”的時候。把腿上的小蚯蚓消滅之后，咱們又可以隨心所欲的穿搭，像跳舞、爬山、跑步等等，就沒必要穿長褲出汗了。#蚯蚓腿低復(fù)發(fā)手術(shù)#?#女性靜脈曲張美腿手術(shù)#?

下肢靜脈曲張，顧名思義就是靜脈的迂曲擴(kuò)張。隨著人類逐漸進(jìn)化成直立行走，“人往高處走，水往低處流”，幫助回流的靜脈系統(tǒng)也進(jìn)化出了靜脈瓣膜用來對抗血流的重力。一旦這些瓣膜老化出問題了，靜脈血便會出現(xiàn)返流，最終導(dǎo)致了我們常見的靜脈曲張。癥狀此病主要表現(xiàn)為下肢靜脈異常擴(kuò)張，靜脈突出、扭曲，伴以酸脹、沉重感，嚴(yán)重時可引發(fā)皮膚色素沉著、瘙癢/潰瘍、出血等。易患因素1.家族史；2.肥胖；3.年齡，年齡越大越容易得；4.長期久坐久站的人群，如廚師、教師、服務(wù)員、白領(lǐng)等更易患病。臨床分期0級：在腿上找不到任何靜脈曲張，但有癥狀（腫脹、沉重感或腿部疼痛，夜間抽筋）。1級：有兩種，一是皮膚出現(xiàn)像蜘蛛一樣的毛細(xì)血管擴(kuò)張征象，直徑1mm以下；二是網(wǎng)狀靜脈曲張，直徑2mm以下。以上兩級非常常見，但都還不算明顯的靜脈曲張。2級：最常見的蚯蚓腿。3級：靜脈曲張+腿部腫脹，在上述癥狀的基礎(chǔ)上加上規(guī)律出現(xiàn)的水腫，在一天結(jié)束的時候尤為明顯，即清晨消失，夜晚復(fù)現(xiàn)。4級：皮膚出現(xiàn)營養(yǎng)性改變（色素沉著、濕疹、脂質(zhì)硬化等）。5級：踝靴部（踝關(guān)節(jié)和穿靴子的部位）出現(xiàn)潰爛，但在抬腿、治療干預(yù)的情況下能快速愈合。6級：活動性，不愈合的營養(yǎng)性潰瘍，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。2級及以上建議手術(shù)治療。檢查下肢靜脈超聲，主要檢查瓣膜有無反流，深靜脈內(nèi)是否存在血栓、狹窄或閉塞等情況。下肢靜脈造影，能更直觀的觀察深靜脈，尤其是超聲難以探及的髂靜脈的通暢情況。治療1.保守治療：避免久坐久站，多抬高腿，輕度的患者可以選擇預(yù)防型彈力襪，中度的患者可以選用壓力更高的治療型彈力襪。通過口服柑橘黃酮、邁之靈、地奧司明等藥物緩解腿腫、疼痛、沉重等癥狀。但保守治療只能延緩疾病的進(jìn)展，并不能逆轉(zhuǎn)疾病。2.手術(shù)治療：目前的手術(shù)方式主要有高位結(jié)扎剝脫術(shù)、腔內(nèi)熱消融術(shù)（射頻、激光等）和泡沫硬化治療術(shù)。具體采取何種手術(shù)方式，要根據(jù)患者情況個體化選擇，手術(shù)方式?jīng)]有最好的，只有最適合的。預(yù)防改善生活習(xí)慣，避免久坐久站，多走動，休息時要盡量抬高下肢。避免熱水泡腳，需要久坐久站時穿戴彈力襪。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

靜脈曲張手術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，使得很多靜脈曲張患者對手術(shù)心存顧慮而止步不前，因此造成一定程度的病情延誤。事實上，除了部分引起下肢靜脈高壓的系統(tǒng)性原因，靜脈曲張復(fù)發(fā)在多數(shù)情況下，還是跟人為因素有關(guān)，即診治措施本身的失當(dāng)。我們遇到的靜脈曲張復(fù)發(fā)病例大致有兩類，一種是手術(shù)操作的技術(shù)性缺陷，一種是病情的判斷偏差，而后一類的影響更大，因為它導(dǎo)致整個治療流程從一開始就是錯的。先給大家看一張圖從曲張的位置上看，主要在小腿后方，一般應(yīng)該考慮小隱靜脈曲張，除了消除曲張靜脈團(tuán)以外，還要處理引起曲張的根源，即小隱靜脈。但是，如果這個病人這樣處理下去，復(fù)發(fā)就是必然的。再看這張圖大家注意這兩個紅色箭頭，指向一根粗大的靜脈，這是大隱靜脈的主干，小腿的靜脈團(tuán)其實源于這根大隱靜脈，而不是原先以為的小隱靜脈。大隱靜脈曲張和小隱靜脈曲張的手術(shù)治療方法是完全不同的，最簡單說，前者是仰臥位進(jìn)行手術(shù)，后者則是俯臥位即趴著手術(shù)的。我們講標(biāo)本兼治，如果搞錯了造成曲張的根源，只處理了曲張靜脈本身，那是典型的治標(biāo)不治本，術(shù)后復(fù)發(fā)也就不足為奇了。靜脈曲張的手術(shù)方式有很多，各有千秋，但如果從診斷上就搞錯了，再先進(jìn)的手術(shù)器械，再高超的手術(shù)技能，也是徒勞的。

一臺USG聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)，最快半個小時就能解除十年、二十年的靜脈曲張煩惱，為什么如此高效？背后是哪些因素，提高了這項手術(shù)的整體效率？今天我們就來把這個手術(shù)的細(xì)節(jié)，挨個拆開來看。知道了原理，就知道了USG聯(lián)合微創(chuàng)的高效率密碼。USG技術(shù)的全程引導(dǎo)第一個，作為血管外科醫(yī)生，我要感謝USG超聲技術(shù)的進(jìn)步。我們知道，在觀察記錄這件事情上，機(jī)器比眼睛更精準(zhǔn)可靠。各種檢查器材，可以看血管，看神經(jīng)，看肌肉骨骼，各種解剖學(xué)上的小單位，都能給你整得明明白白。痛在哪里，堵在哪里，壞在哪里，就非常準(zhǔn)確了。靜脈曲張在外觀上很明顯，肉眼能大致分辨從1到6級別的癥狀，不過，僅僅只是肉眼觀察，漏診誤診的幾率很大。于是，我們利用USG技術(shù)，可以無創(chuàng)、高效的進(jìn)行精細(xì)診斷，確保不會漏診誤診。超聲技術(shù)在19世紀(jì)萌芽，上個世紀(jì)60年代被廣泛用于醫(yī)療領(lǐng)域，聰明的科學(xué)家們，將超聲成像技術(shù)應(yīng)用到血管、血流檢查時，可以較為方便的找到病變區(qū)域，相當(dāng)于醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)的導(dǎo)航儀，整個“導(dǎo)航過程”無痛無傷十分方便。這個技術(shù)還有個特點，就是可以反復(fù)查看，一遍看不透，那就再看幾次，直到找準(zhǔn)病因。血液動力學(xué)的分析，準(zhǔn)確做出判斷其次，有了機(jī)器，其實還不夠，因為機(jī)器是不會自己說話的，需要人來處理機(jī)器數(shù)據(jù)，做一個準(zhǔn)確的判斷。那判斷也要一個比較客觀的標(biāo)準(zhǔn)，比如我們說，靜脈曲張是瓣膜功能不全引起的，并且一些穿通支伴有血液反流，但下肢靜脈中的瓣膜可多了，是深靜脈的還是淺靜脈的，還是穿通支的瓣膜有問題呢？血液反流時間是多少才算異常？這個就要通過機(jī)器結(jié)合血液動力學(xué)，做一個精準(zhǔn)的判斷。血液動力學(xué)橫跨多個學(xué)科，研究的是血液循環(huán)系統(tǒng)的流體和固體力學(xué)等問題。從1628年威廉姆·哈維提出血液循環(huán)理念，到20世紀(jì)50年代，眾多醫(yī)學(xué)前輩花了很大力氣去研究，才把當(dāng)中的奧秘全部弄懂。只有熟知血液動力學(xué)，醫(yī)生才能知道，動脈中血液流速、血壓、粘度，靜脈病變的原理，才能知道，怎樣處理才不影響血液循環(huán)等等。優(yōu)秀的血管外科醫(yī)生，對血液動力學(xué)要十分精通，才能從科學(xué)原理層面，確保診斷的方向正確。醫(yī)生的經(jīng)驗和處理方式第三個USG聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的高效率密碼，就是醫(yī)生。同一種疾病，不同的醫(yī)生處理方式不一樣，最后結(jié)果當(dāng)然是不同的。比如一個小感冒，有的醫(yī)生讓吃藥，有的醫(yī)生說要輸液，還有人建議你用被子捂出一身汗。靜脈曲張也是這樣，從古至今，治療的方式千奇百怪，不能說全無效果，但至少有些治療方式是不科學(xué)的，經(jīng)不起時間考驗的，比如打臭氧，抹藥膏，還有什么針刺放血，這些都是不同醫(yī)生，他對這個疾病的認(rèn)識，沒有追蹤到原理層面，所以只是在表面上弄一下，但實質(zhì)上是沒有“擺平”靜脈曲張的。我們說，一個疾病的診斷和治療，最終決斷人是醫(yī)生。他要熟練掌握疾病原理，掌握各項生理參數(shù)，拿捏患者的情緒，要有共情能力等等，他呀，要對最終的治療效果負(fù)責(zé)。所以，選對醫(yī)生很重要。術(shù)式方案的改進(jìn)說完了醫(yī)生，我們再來看醫(yī)生對手術(shù)方式的選擇。靜脈曲張的手術(shù)方案特別多，選擇哪一種好呢？以前是沒得選，病人往手術(shù)室一躺，麻藥一打，血管一剝，術(shù)后疼得嗷嗷叫，還有很大幾率復(fù)發(fā)，這就是傳統(tǒng)手術(shù)，也叫做大隱靜脈結(jié)扎剝脫術(shù)。從1890年，德國外科醫(yī)生Trendelenburg執(zhí)行第一例大隱靜脈結(jié)扎剝脫術(shù)以來，到今天，這項手術(shù)一直是主流的術(shù)式，修修補(bǔ)補(bǔ)用了一百多年，十分堅強(qiáng)對吧，但缺點是很明顯的，除了需要全麻外，還有文獻(xiàn)報道，傳統(tǒng)手術(shù)有高達(dá)20%~60%的復(fù)發(fā)率，還有傷口感染、淋巴瘺等困擾。由于剝脫時難免會傷及神經(jīng)組織，所以還有可能造成隱神經(jīng)永久或暫時性損傷。傳統(tǒng)手術(shù)還需要很大的切口，所以我們也叫“多創(chuàng)”手術(shù)，術(shù)后的疤痕也會特別大，恢復(fù)時間長，直接勸退了不少愛美的患者。缺點這么多，醫(yī)生和病人都壓力山大。那從九十年代起，微創(chuàng)手術(shù)崛起了，電凝、激光、射頻和微波等腔內(nèi)微創(chuàng)，都是利用不同的能量轉(zhuǎn)換成熱能，對病變的血管進(jìn)行熱損傷，來達(dá)到替代傳統(tǒng)手術(shù)的效果。這些微創(chuàng)手術(shù)其實對醫(yī)生的水平、對器材的運用要求非常高。因為每個醫(yī)院的軟硬件條件不同，或者說醫(yī)生學(xué)習(xí)能力的一個變化，所以微創(chuàng)的使用有一定的局限性，想廣泛的推進(jìn)受到一定影響。所以，我們在前人基礎(chǔ)上，逐一拆解病變區(qū)域，再結(jié)合各種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，如有必要時候，還甚至可以吸取開放手術(shù)的精華，避免單一術(shù)式的缺點，千人千式，這就是“聯(lián)合微創(chuàng)”的優(yōu)勢所在。麻醉學(xué)的進(jìn)步最后，我們認(rèn)為，完成一臺USG聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)，麻醉是很重要的一部分。因為麻醉學(xué)的進(jìn)步，當(dāng)前USG聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)，可以使用局麻+局部神經(jīng)阻滯的方式，降低麻醉風(fēng)險的同時，提升麻醉效果。在這項手術(shù)中，整個氛圍是非常好的，患者可以在術(shù)中和醫(yī)生交流、聊天，大大降低患者對手術(shù)的焦慮。而且，相比全麻，局麻和神經(jīng)阻滯的方式，在經(jīng)濟(jì)性和可靠性上面，也做到了雙優(yōu)。在聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)背后，其實還有很多因素，比如無菌手術(shù)，團(tuán)隊分工，流行病學(xué)的研究等，都為我們30分鐘KO靜脈曲張做了鋪墊。所以說，我們站在前人的肩膀上，利用好當(dāng)前的先進(jìn)技術(shù)，給靜脈曲張一次“毀滅性”的打擊，化繁為簡，一氣呵成，談笑間，不見靜脈曲張！#USG聯(lián)合微創(chuàng)##下肢靜脈曲張#