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趙書營(yíng)主管康復(fù)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 小兒腦病康復(fù)診療中心 脊髓性肌萎縮癥（spinal muscular atrophy，SMA）是一種常染色體隱性遺傳性疾病。SMA是由于人類5號(hào)染色體上的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因1（survival motor neuron gene1，SMN1）純合缺失或者突變導(dǎo)致，SMN1基因存在于染色體5q11-5q13區(qū)。在遺傳致死性疾病中，僅次于囊性纖維化；每6000-10000名存活新生兒中就有一名SMA患兒。人群中，每35人到50人中即有一名SMA致病基因攜帶者。 SMA患者的脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、腦干神經(jīng)元變性，導(dǎo)致肌無力，嚴(yán)重的如果影響肋間肌、膈肌等呼吸肌，呼吸功能受影響，可能直接導(dǎo)致死亡。 常染色體隱性遺傳是指致病基因在常染色體上，男女患病風(fēng)險(xiǎn)是一樣的；且兩條染色體上同時(shí)存在致病基因時(shí)才會(huì)導(dǎo)致SMA，一條染色體上有致病因素，但另外一條染色體正常時(shí)，為SMA攜帶者，不發(fā)病。 SMA分型 SMA分型是根據(jù)患者的發(fā)病年齡、運(yùn)動(dòng)能力和壽命情況進(jìn)行制定。 1.SMAI型（嚴(yán)重型）：最嚴(yán)重，呼吸肌麻痹患兒易合并肺部感染，也是此型患兒死亡的主要原因。 2.SMAII型（中間型）：6～18個(gè)月發(fā)病，此型的部分患兒在外力支持下可坐立，有些患兒則可以不在外力支撐下坐立，甚至可以借助外力站立，但無法走動(dòng)，存活年齡10～40歲不等。 3.SMAⅢ型（青年型）：18個(gè)月后發(fā)病，但真正發(fā)病年齡范圍較寬?；颊吣軌颡?dú)立行走且生存期長(zhǎng)短不等。 4.SMAⅣ型（成人型）：發(fā)病年齡至今沒有得到公認(rèn)，如果患者不出現(xiàn)吞咽和呼吸的困難，可以終身正常行走且擁有正常的生存期。 SMA的診斷 SMA的診斷基于臨床癥狀表現(xiàn)情況，如張力減退、輕度肢體癱瘓、反射消失和肌纖維自發(fā)性收縮等。電生理學(xué)、肌肉活組織檢查和分子遺傳學(xué)的診斷是三個(gè)臨床常用的診斷方法。 肌電圖診斷是幫助確定疾病是否影響到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，神經(jīng)根、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭以及肌纖維情況，是鑒別診斷的重要方法。當(dāng)運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)元電生理傳導(dǎo)是完整時(shí)，SMA患者的肌電圖結(jié)果會(huì)表現(xiàn)出去神經(jīng)活性。 SMA患者的肌肉的組織病理學(xué)結(jié)果顯示Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纖維萎縮，在I型中又可以觀察到肥大的肌纖維或者肌肉群，卻不是SMA患者特有的表現(xiàn)。僅通過肌肉的組織病理學(xué)結(jié)果是不能確診SMA病，但可排除其他的肌源性疾病如中央核分裂和肌原纖維的紊亂等疾病。 基因遺傳學(xué)檢測(cè)可以為SMA患者提供明確的診斷，也是唯一確診的方法，外顯子7的缺失就能證明SMNI基因的無效。SMA患者有一個(gè)SMN1基因的拷貝。這個(gè)基因也存在突變，如：點(diǎn)突變、插入或點(diǎn)缺失導(dǎo)致純合基因病。分子診斷比其他兩種診斷方法準(zhǔn)確、損傷又小可以在診斷不明確的情況下為患者提供一定的指導(dǎo)方向。 SMA的治療 （一）一般治療 1．呼吸系統(tǒng)的護(hù)理：肺部疾病是最主要的并發(fā)癥。也是Ⅰ型和Ⅱ型SMA的致死原因。也有少數(shù)的Ⅲ型SMA患者受到影響。嚴(yán)重的肌肉萎縮導(dǎo)致這些患者只能長(zhǎng)期臥床或偶爾在攙扶下起身。他們無法用力咳嗽排出呼吸道的分泌物，因此患者很容易發(fā)生肺部周期性感染，這又會(huì)加劇肌肉萎縮程度（尤其是呼吸?。?，導(dǎo)致肺不張、肺萎縮，并容易在夜間出現(xiàn)肺換氣不足。這些患者可能會(huì)需要迅速外界提供呼吸支持，如機(jī)械通氣，必要時(shí)可能需要?dú)夤芮虚_術(shù)以挽救患者生命，但目前法國(guó)對(duì)這種損傷性的方法是否符合倫理道德展開了爭(zhēng)論。這些患者需要及時(shí)的抗生素治療，包括注射相應(yīng)疫苗以防止肺部感染，延緩疾病的進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量。 2．營(yíng)養(yǎng)支持：SMA患兒會(huì)出現(xiàn)多種胃腸疾病，如胃食管返流、便秘、腹脹和胃排空遲鈍。返流是導(dǎo)致死亡的重要因素，重者可導(dǎo)致呼吸停止，輕者可造成吸人性肺炎。患者應(yīng)避免高脂肪食物的攝入，因?yàn)楦咧臼澄飼?huì)延遲胃排空時(shí)間增加反流的幾率。治療胃食管返流的藥物包括胃酸中和劑和胃分泌抑制劑，因疾病的特殊性不主張使用胃動(dòng)力藥。SMA患者要注意體重的控制，根據(jù)體重身高比保持低于正常人體重身高比。合理控制飲食，避免肥胖。 康復(fù)訓(xùn)練 Meldrum等報(bào)道有規(guī)律的體育鍛煉可以幫助SMA患兒加強(qiáng)肌肉和關(guān)節(jié)力量，增加骨骼肌密度，提高腸活動(dòng)度。在日常生活中最好讓患兒進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，如游泳等。合適的運(yùn)動(dòng)對(duì)恢復(fù)患兒的自尊、融入社會(huì)和保持身體健康十分重要。由于肌肉萎縮造成的肢體運(yùn)動(dòng)的限制，最終會(huì)引起脊柱畸形、行走困難，難以進(jìn)行日常生活活動(dòng)，常有疼痛、骨折的現(xiàn)象發(fā)生。根據(jù)情況，SMA患兒需接受睡眠監(jiān)測(cè)；如吞咽能力較弱，或因顎關(guān)節(jié)攣縮而影響說話或聲音不足，需要進(jìn)行言語(yǔ)治療評(píng)估。 對(duì)病情進(jìn)展緩慢者，物理治療、矯形支具是矯治脊柱及關(guān)節(jié)畸形的主要方法。而且適量、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉、呼吸訓(xùn)練可以幫助患兒增加肌肉力量，改善運(yùn)動(dòng)及呼吸功能?？祻?fù)干預(yù)，對(duì)于肌肉萎縮造成關(guān)節(jié)畸形、疼痛，可以起到預(yù)防和姿勢(shì)矯正、控制疼痛、減緩攣縮等作用，可提高患兒及其家庭的生活質(zhì)量，減輕生活負(fù)擔(dān)。 （二）藥物治療 目前，還沒有藥物能夠治愈SMA疾病。各種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，神經(jīng)保護(hù)及促進(jìn)合成代謝的藥物治療均只能延緩病程進(jìn)展，其他干細(xì)胞和基因治療處于臨床實(shí)驗(yàn)階段。 目前，世界范圍內(nèi)都在研究治療SMA的方法。一是給患者提供完整的SMN1基因：AveXis公司的AVXS-101目前正在臨床實(shí)驗(yàn)中，且獲得了FDA突破性療法認(rèn)定。二是調(diào)節(jié)SMN2基因的可變剪接，使其更多地編碼完整功能的SMN蛋白。Biogen和Ionis制藥聯(lián)合開發(fā)的Spinraza，羅氏的RG7916以及諾華的LMI070都屬于此類。此外，還有羅氏的Olesoxime能夠起到移動(dòng)神經(jīng)元保護(hù)作用，以及Cytokinetics的Tirasemtiv能增強(qiáng)肌肉功能，主要是通過改善殘余肌肉功能來延緩疾病的進(jìn)一步發(fā)展。 通過臨床康復(fù)、護(hù)理和神經(jīng)元恢復(fù)的方法，很多SMA患者可以獲得正常的生存期，隨著研究的深入，SMA的治療必將具有廣闊的前景。2020年02月08日
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