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賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T細(xì)胞）是腫瘤治療的新興技術(shù)，通過(guò)基因工程將針對(duì)腫瘤抗原的單鏈可變區(qū)與共刺激分子的基因片段（CAR）整合至T細(xì)胞基因組并在T細(xì)胞上表達(dá)，CAR蛋白的胞外結(jié)構(gòu)特異識(shí)別腫瘤抗原，并啟動(dòng)下游信號(hào)通路，使CAR-T細(xì)胞增殖、活化，發(fā)揮靶向腫瘤殺傷效應(yīng)[1]。2017年8月，美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)全球首個(gè)商業(yè)化CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品用于治療難治/復(fù)發(fā)急性B淋巴細(xì)胞白血?。╮/rB-ALL），兒童及年輕成人r/rB-ALL完全緩解（CR）率達(dá)85%，1年總體生存率及無(wú)病生存率分別達(dá)72%及51%[2]。截至2021年11月30日，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共開(kāi)展209項(xiàng)CAR-T細(xì)胞治療r/rB-ALL的臨床研究，其中8項(xiàng)為國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)開(kāi)展的新藥臨床研究，其余為研究者發(fā)起的臨床研究。目前CAR-T細(xì)胞在r/rB-ALL的常用靶點(diǎn)為CD19和CD22。鑒于國(guó)內(nèi)已開(kāi)展多項(xiàng)CAR-T臨床研究，并有2項(xiàng)CAR-T產(chǎn)品上市，但臨床工作者對(duì)CAR-T細(xì)胞治療的指征、細(xì)胞制備、療效評(píng)估、并發(fā)癥診斷與處理等缺乏系統(tǒng)認(rèn)識(shí)。為此中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)白血病淋巴瘤學(xué)組、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)造血干細(xì)胞移植與細(xì)胞治療學(xué)組組織相關(guān)專家編寫本項(xiàng)共識(shí)，旨在提高臨床醫(yī)護(hù)工作者對(duì)CAR-T細(xì)胞治療r/rB-ALL的實(shí)踐能力，為進(jìn)一步開(kāi)展臨床研究和治療提供指導(dǎo)意見(jiàn)。一、入選及排除標(biāo)準(zhǔn)本共識(shí)的入選與排除標(biāo)準(zhǔn)參考目前已上市的CD19CAR-T細(xì)胞治療ALL臨床應(yīng)用說(shuō)明[3]，鑒于國(guó)內(nèi)外大部分工作尚處于臨床研究階段，本項(xiàng)共識(shí)也匯集了臨床研究目前常用的入排標(biāo)準(zhǔn)[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]。以下入排標(biāo)準(zhǔn)作為參考建議，研究者可根據(jù)臨床研究的目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。（一）入選標(biāo)準(zhǔn)1．根據(jù)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)白血病淋巴瘤學(xué)組制定的《中國(guó)成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療指南（2021年版）》[17]診斷為r/rB-ALL。難治性白血病：誘導(dǎo)治療結(jié)束（一般指4周方案或Hyper-CVAD方案）未能取得CR/血細(xì)胞未完全恢復(fù)的CR（CRi）；白血病復(fù)發(fā)：已取得CR的患者外周血或骨髓又出現(xiàn)原始細(xì)胞比例>5%或出現(xiàn)髓外疾病。2．白血病細(xì)胞經(jīng)免疫學(xué)檢測(cè)確診靶抗原陽(yáng)性。3．血清總膽紅素、血肌酐≤正常值范圍上限2倍，血清ALT和AST≤正常值范圍上限3倍。4．超聲心動(dòng)圖左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥45%。5．受試者無(wú)肺部活動(dòng)性感染，非吸氧狀態(tài)下經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度≥92%。6．乙肝表面抗原陽(yáng)性患者CAR-T治療處理參考《靶向B細(xì)胞和漿細(xì)胞的CAR-T細(xì)胞治療中防治乙型肝炎病毒再激活的中國(guó)專家共識(shí)（2021年版）》[18]。7．預(yù)估生存期在3個(gè)月以上。8．ECOG評(píng)分0~2分。（二）排除標(biāo)準(zhǔn)1．原發(fā)病廣泛累及胃腸道、呼吸道、心血管等空腔臟器導(dǎo)致功能障礙的患者。2．心電圖提示有QT間期延長(zhǎng)，既往患有嚴(yán)重心律失常等嚴(yán)重心臟病者。3．嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）疾患，如頻繁的癲癇發(fā)作病史。4．伴有嚴(yán)重的活動(dòng)性感染（單純性尿路感染、細(xì)菌性咽炎除外）。5．篩選前4周內(nèi)有活疫苗接種。6．對(duì)細(xì)胞產(chǎn)品中任何一種成分有過(guò)敏史者。7．妊娠或哺乳期患者。二、淋巴細(xì)胞采集目前臨床治療和臨床研究主要采用患者自體淋巴細(xì)胞制備CAR-T細(xì)胞，但在患者因疾病原因無(wú)法接受淋巴細(xì)胞采集或自體淋巴細(xì)胞采集或制備失敗時(shí)，可考慮采用HLA相合或者半相合供者的淋巴細(xì)胞制備異基因來(lái)源CAR-T細(xì)胞[19]?；颊咦泽w淋巴細(xì)胞采集應(yīng)滿足以下要求[20]：采集前12周內(nèi)無(wú)其他異基因細(xì)胞治療史；采集前4周內(nèi)無(wú)聚乙二醇-門冬酰胺酶或供者淋巴細(xì)胞輸注史；采集前2周內(nèi)無(wú)抗移植物抗宿主?。℅VHD）治療、免疫調(diào)節(jié)藥物、長(zhǎng)效G-CSF或長(zhǎng)春堿類藥物應(yīng)用史；采集前5d內(nèi)無(wú)短效G-CSF應(yīng)用史；采集前3d內(nèi)無(wú)短效細(xì)胞毒藥物或系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史；采集前1d內(nèi)行血常規(guī)檢測(cè)，淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)>0.1×109/L（>0.5×109/L為佳）。一般應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)單采單個(gè)核細(xì)胞，目標(biāo)細(xì)胞量應(yīng)根據(jù)CAR-T細(xì)胞制備工藝而定，建議采集1×107以上T淋巴細(xì)胞。對(duì)于異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）后復(fù)發(fā)的患者，CAR-T細(xì)胞治療具有潛在的致GVHD風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于allo-HSCT后復(fù)發(fā)患者，大多采用原供者的淋巴細(xì)胞進(jìn)行CAR-T細(xì)胞制備，如無(wú)法獲得原供者淋巴細(xì)胞，也可采用受者體內(nèi)的淋巴細(xì)胞進(jìn)行CAR-T細(xì)胞制備。國(guó)內(nèi)外多個(gè)臨床研究報(bào)道allo-HSCT后復(fù)發(fā)患者接受CAR-T細(xì)胞治療后GVHD發(fā)生率不一，供者來(lái)源CAR-T細(xì)胞治療后GVHD發(fā)生率為4.7%~71.4%[19,21,22,23]，受者來(lái)源CAR-T細(xì)胞治療后GVHD發(fā)生率為18.2%~38.5%[22,23]；另有研究報(bào)道對(duì)于半相合移植后復(fù)發(fā)患者，供者來(lái)源CAR-T細(xì)胞治療后GVHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較受者來(lái)源高[23]。為避免CAR-T細(xì)胞治療誘發(fā)或加重GVHD，建議allo-HSCT后復(fù)發(fā)患者在GVHD得到控制的基礎(chǔ)上，接受CAR-T細(xì)胞治療，并在CAR-T細(xì)胞輸注后密切觀察GVHD的發(fā)生情況。對(duì)并發(fā)GVHD的患者，臨床處理參照《中國(guó)異基因造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病專家共識(shí)（Ⅲ）——急性移植物抗宿主?。?020年版）》[24]。三、CAR-T細(xì)胞治療前橋接化療與預(yù)處理方案對(duì)于部分疾病進(jìn)展迅速的ALL患者需要在淋巴細(xì)胞采集術(shù)后與CAR-T細(xì)胞治療前進(jìn)行橋接化療，橋接化療方案應(yīng)充分考慮CAR-T細(xì)胞輸注時(shí)間，一般建議：CAR-T細(xì)胞輸注前4周內(nèi)不用聚乙二醇-門冬酰胺酶；CAR-T細(xì)胞輸注前1周內(nèi)不用長(zhǎng)春堿類、6-巰基嘌呤、6-硫鳥(niǎo)嘌呤、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、門冬酰胺酶；CAR-T細(xì)胞輸注前3d內(nèi)不用系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素、羥基脲、酪氨酸激酶抑制劑[20]。CAR-T細(xì)胞回輸前淋巴細(xì)胞清除預(yù)處理方案：目前國(guó)內(nèi)外常用預(yù)處理化療方案為氟達(dá)拉濱25~30mg·m-2·d-1×3d，環(huán)磷酰胺250~300mg·m-2·d-1×3d或30mg·kg-1·d-1×2d或500mg·m-2·d-1×2d或750mg·m-2·d-1×1d（可根據(jù)患者的情況適當(dāng)調(diào)整），一般于化療結(jié)束第2~3天回輸CAR-T細(xì)胞[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]。如患者在接受預(yù)處理化療后合并活動(dòng)性感染、新發(fā)GVHD或預(yù)處理化療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)（如心肺功能不全、嚴(yán)重低血壓等），需暫緩輸注CAR-T細(xì)胞，待病情控制后再回輸，CAR-T細(xì)胞輸注時(shí)間至多推遲至預(yù)處理化療結(jié)束后第14天，如超過(guò)第14天應(yīng)根據(jù)血象情況再次予以預(yù)處理方案化療[3]。四、CAR-T細(xì)胞輸注患者在輸注CAR-T細(xì)胞前應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。為預(yù)防輸注時(shí)與二甲基亞砜等低溫保存劑有關(guān)的輸注反應(yīng)，患者回輸?shù)蜏乇４娴腃AR-T細(xì)胞前30~60min需使用對(duì)乙酰氨基酚或苯海拉明等藥物[25]。輸注CAR-T細(xì)胞前，應(yīng)在患者床邊準(zhǔn)備吸氧、吸痰等設(shè)備和包括腎上腺素在內(nèi)的緊急搶救藥物。告知患者如有氣促、皮疹、畏寒、胸痛和背痛等任何不適時(shí)，需及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告。CAR-T細(xì)胞輸注劑量根據(jù)不同的產(chǎn)品臨床研究推薦劑量，一般為0.5×106/kg~1×107/kg。輸注CAR-T細(xì)胞時(shí)避免使用藥液過(guò)濾器或白細(xì)胞過(guò)濾輸血器[25]。輸注不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，以及罕見(jiàn)的嚴(yán)重呼吸抑制、神經(jīng)毒性和心律失常等。發(fā)生輸注不良反應(yīng)后處理原則包括減慢或暫停輸注CAR-T細(xì)胞，再次核查細(xì)胞制劑信息。如患者輸注不良反應(yīng)癥狀不能緩解或持續(xù)加重，應(yīng)立即停止輸注，如臨床判斷上述輸注不良反應(yīng)為過(guò)敏導(dǎo)致，應(yīng)立即進(jìn)行抗過(guò)敏治療和搶救，并同時(shí)檢測(cè)CAR-T細(xì)胞制劑和患者外周血病原微生物，對(duì)患者外周血超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血常規(guī)、細(xì)胞因子等炎癥指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。如考慮存在病原微生物污染的可能性時(shí)，應(yīng)使用廣譜抗生素。有條件的單位在CAR-T細(xì)胞回輸后，應(yīng)使用流式細(xì)胞術(shù)或PCR定期監(jiān)測(cè)體內(nèi)CAR-T細(xì)胞動(dòng)態(tài)變化，為早期判斷臨床療效、鑒別診斷CAR-T細(xì)胞相關(guān)不良反應(yīng)提供依據(jù)。CAR-T細(xì)胞回輸后患者可能會(huì)發(fā)生細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）和其他相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)生命體征、24h出入量、血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶（LDH）、CRP、鐵蛋白、細(xì)胞因子（IL-6、IFN-γ等）；建議有條件的單位將CAR-T細(xì)胞治療后出現(xiàn)嚴(yán)重血細(xì)胞減少患者轉(zhuǎn)入全環(huán)境保護(hù)的層流病床接受治療，嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏患者可使用喹諾酮類或含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合青霉素制劑和抗真菌藥物預(yù)防細(xì)菌與真菌感染；對(duì)既往有癲癇發(fā)作病史、白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)或增強(qiáng)MRI提示腦膜T2信號(hào)強(qiáng)化的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行左乙拉西坦抗癲癇預(yù)防性治療[26,27]。五、CAR-T細(xì)胞治療后并發(fā)癥評(píng)估與處理（一）CRS分級(jí)與處理CRS是CAR-T細(xì)胞輸注后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，CAR-T細(xì)胞治療后細(xì)胞因子釋放導(dǎo)致發(fā)熱、低血壓、低氧血癥、心動(dòng)過(guò)速、肝功能損害、腎功能損害、心功能損害、凝血功能障礙等一系列臨床癥狀。結(jié)合美國(guó)移植與細(xì)胞治療學(xué)會(huì)（ASBMT/ASTCT）有關(guān)CRS的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[27,28]，提出以下建議：1．CRS1級(jí)：表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫>38℃，伴或不伴其他體征），且排除其他發(fā)熱原因。臨床處理：非甾體抗炎藥控制體溫；排除可能的感染病原（血、尿、痰培養(yǎng)，肺部影像學(xué)等）；如合并粒細(xì)胞缺乏應(yīng)用廣譜抗生素；如非甾體抗炎藥應(yīng)用后體溫大于39℃超過(guò)10h或持續(xù)性發(fā)熱超過(guò)3d，可考慮應(yīng)用IL-6受體拮抗劑托珠單抗（tocilizumab），體重30kg以下每次應(yīng)用12mg/kg，體重30kg及以上每次應(yīng)用8mg/kg，單次劑量不超過(guò)800mg，每8h可重復(fù)給藥，24h內(nèi)給藥不超過(guò)3次。2．CRS2級(jí)：表現(xiàn)為發(fā)熱伴低血壓（不需應(yīng)用升壓藥）和（或）低氧血癥（需要低流量吸氧）。臨床處理：在上述1級(jí)CRS臨床處理方案基礎(chǔ)上，應(yīng)用生理鹽水10~20ml/kg加強(qiáng)補(bǔ)液治療，如有必要可重復(fù)補(bǔ)液以維持血壓；如低血壓經(jīng)補(bǔ)液治療效果不佳，可考慮應(yīng)用托珠單抗；低流量吸氧支持；如患者具有重度CRS高危因素（CAR-T細(xì)胞輸注3d內(nèi)出現(xiàn)CRS表現(xiàn)、高腫瘤負(fù)荷、合并其他基礎(chǔ)疾?。┗虻脱獕航?jīng)托珠單抗治療效果不佳或低灌注癥狀進(jìn)展迅速，應(yīng)用地塞米松10mg每6h1次或甲潑尼龍1~2mg/kg每6~12h1次。3．CRS3級(jí)：表現(xiàn)為發(fā)熱伴低血壓（需要一種血管活性藥維持血壓）和（或）低氧血癥（需要高流量鼻導(dǎo)管、面罩吸氧，無(wú)需機(jī)械通氣）。臨床處理：在2級(jí)CRS臨床處理方案基礎(chǔ)上，應(yīng)用血管活性藥物維持血壓并進(jìn)行心臟超聲評(píng)估；應(yīng)用托珠單抗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，如療效不佳地塞米松可加量至20mg每6h1次；應(yīng)用高流量吸氧。如果上述治療效果不佳，可考慮行血漿置換[29]。4．CRS4級(jí)：表現(xiàn)為發(fā)熱伴低血壓（需要多種升壓藥，但不包括血管加壓素）和（或）低氧血癥（需正壓機(jī)械通氣，包括CPAP、BiPAP和氣管插管）。臨床處理：患者應(yīng)轉(zhuǎn)移至ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療；繼續(xù)應(yīng)用補(bǔ)液、托珠單抗、糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物治療，加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；可應(yīng)用大劑量甲潑尼龍（1g/d）沖擊治療，如臨床癥狀好轉(zhuǎn)，迅速減量；應(yīng)用正壓機(jī)械通氣維持呼吸功能。如果上述治療效果不佳，可考慮行血漿置換[29]。（二）免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）分級(jí)與處理ICANS是CAR-T細(xì)胞等免疫效應(yīng)細(xì)胞引起的神經(jīng)系統(tǒng)毒性，表現(xiàn)為神經(jīng)及精神系統(tǒng)一系列臨床癥狀，包括精神狀態(tài)的改變、失語(yǔ)、不同程度的意識(shí)障礙、偏癱或癲癇等[28]。ICANS的診斷主要根據(jù)免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)腦病（ICE）評(píng)分（患者定向力、命名、指令執(zhí)行、書寫、計(jì)數(shù)能力），結(jié)合患者臨床癥狀和影像學(xué)改變，共分4級(jí)。根據(jù)ASTCT有關(guān)ICANS的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[27,28]，提出以下建議，此建議主要適用于成人。1．ICE評(píng)分：由醫(yī)務(wù)人員在床邊對(duì)患者能力進(jìn)行測(cè)定，滿分10分：①定向力（4分）：患者準(zhǔn)確描述當(dāng)前年、月，所在城市、醫(yī)院等4項(xiàng)；②命名（3分）：命名三個(gè)對(duì)象，如時(shí)鐘、筆、鈕扣等；③指令執(zhí)行（1分）：可執(zhí)行簡(jiǎn)單指令（如展示2根手指、閉眼、伸舌等）；④書寫（1分）：寫一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)句子；⑤計(jì)數(shù)能力（1分）：從100開(kāi)始以10為單位倒數(shù)。2．ICANS1級(jí)：ICE7~9分，患者可自主蘇醒。臨床處理：防止誤吸，吸氧補(bǔ)液，暫禁食、禁飲；評(píng)估吞咽功能，若吞咽能力受損，將所有口服藥物和（或）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)換為靜脈注射；避免使用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物；對(duì)于煩躁不安的患者，可以使用低劑量的勞拉西泮或氟哌啶醇；眼底鏡檢查以評(píng)估視乳頭水腫程度；頭顱平掃/增強(qiáng)MRI；診斷性腰椎穿刺，測(cè)量腦脊液壓力；如患者有局灶性周圍神經(jīng)功能缺損，則行相關(guān)椎體MRI；若無(wú)法行MRI檢查，可選擇CT；如果ICANS同時(shí)并發(fā)CRS，則考慮使用托珠單抗8mg/kg靜脈滴注進(jìn)行抗IL-6治療；如有持續(xù)癲癇狀態(tài)請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科協(xié)同治療。3．ICANS2級(jí)：ICE3~6分，患者可通過(guò)聲音喚醒。臨床處理：在1級(jí)ICANS處理方案基礎(chǔ)上，可靜脈使用地塞米松10mg每6h1次，或靜脈使用甲潑尼龍1mg/kg每12h1次；若伴有≥2級(jí)的CRS，則考慮轉(zhuǎn)入ICU治療。4．ICANS3級(jí)：ICE0~2分，患者可通過(guò)疼痛刺激喚醒或癲癇發(fā)作經(jīng)臨床治療可獲得控制或神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)為局灶性腦水腫。臨床處理：在2級(jí)ICANS處理方案基礎(chǔ)上，建議患者轉(zhuǎn)移至ICU；神經(jīng)內(nèi)外科會(huì)診協(xié)同診治；如患者ICANS持續(xù)≥3級(jí)，則考慮每2~3d重復(fù)神經(jīng)影像學(xué)（MRI或CT）檢查。如患者伴有3級(jí)及以上視乳頭水腫，伴影像學(xué)腦水腫征象，或腦脊液壓力≥20mmHg（272mmH2O），需進(jìn)行腦水腫對(duì)癥處理：應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素如地塞米松10mg每6h1次或甲潑尼龍1g/d；將患者床頭端抬高至30度；應(yīng)用甘露醇或高滲鹽水進(jìn)行脫水治療；如果患者裝有Ommaya囊，引流腦脊液至腦脊液壓力<20mmHg（272mmH2O）；每日行頭顱CT，并根據(jù)臨床情況調(diào)整用藥，以防止腦水腫復(fù)發(fā)。5．ICANS4級(jí)：ICE0分；患者不能喚醒或需要反復(fù)的疼痛刺激喚醒；危及生命的持續(xù)性癲癇發(fā)作；嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙，如偏癱或癱瘓；神經(jīng)影像學(xué)上彌漫性腦水腫。臨床處理：在3級(jí)ICANS處理方案基礎(chǔ)上，可考慮機(jī)械通氣；如患者出現(xiàn)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下控制癲癇發(fā)作，可應(yīng)用苯巴比妥、勞拉西泮等治療，持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)。（三）血細(xì)胞減少與感染B-ALL患者接受靶向CD19CAR-T細(xì)胞治療后3~4級(jí)中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率為53%~94.3%，3~4級(jí)貧血發(fā)生率為51.4%~68.0%，3~4級(jí)血小板減少發(fā)生率為41%~53%，其中3~4級(jí)中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)14~19.5d[4,30,31,32]。1．預(yù)防性措施：接受CAR-T細(xì)胞治療的患者應(yīng)做到全環(huán)境保護(hù)，有條件者建議在無(wú)菌層流設(shè)施中接受CAR-T細(xì)胞治療；注意保持口腔、消化道、生殖道清潔；同時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2．血制品輸注：患者貧血癥狀明顯、血紅蛋白<60g/L應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞。對(duì)血紅蛋白≥60g/L而體能狀況較弱、耐受性較差的患者也應(yīng)根據(jù)臨床情況及時(shí)輸血。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<20×109/L或有出血癥狀可輸注輻照血小板，當(dāng)血小板輸注無(wú)效時(shí)應(yīng)輸注HLA配型血小板。合并有凝血功能異常時(shí)應(yīng)及時(shí)輸注凝血酶原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原或冷沉淀改善凝血功能。3．集落刺激因子：因考慮髓系集落刺激因子可能與CRS發(fā)生有關(guān)，CAR-T細(xì)胞回輸后兩周內(nèi)或CRS癥狀緩解前慎用髓系集落刺激因子，避免應(yīng)用粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子[3,33]。4．粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱：對(duì)粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者應(yīng)使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，并積極進(jìn)行微生物學(xué)和影像學(xué)檢查，明確病原微生物和感染部位，根據(jù)病原微生物及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素方案；應(yīng)至少每3d復(fù)查1次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能、電解質(zhì)、PCT和CRP；具體參考《中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（2020年版）》進(jìn)行治療[34]。（四）B細(xì)胞缺陷由于CAR-T細(xì)胞靶向的CD19、CD22等抗原為B細(xì)胞特異且廣泛表達(dá)，CAR-T細(xì)胞靶向殺傷B-ALL細(xì)胞同時(shí)，還會(huì)清除表達(dá)CD19、CD22等的正常B細(xì)胞，從而導(dǎo)致B細(xì)胞免疫功能缺陷。建議CAR-T細(xì)胞治療后應(yīng)定期復(fù)查B淋巴細(xì)胞數(shù)量和免疫球蛋白。每月至少1次靜脈注射丙種球蛋白10g，并將IgG維持在4mg/L以上。建議患者CAR-T細(xì)胞治療后連續(xù)3個(gè)月應(yīng)用甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲唑（如果過(guò)敏可選擇噴他脒）和阿昔洛韋/伐昔洛韋分別預(yù)防肺孢子菌和單純皰疹病毒/水痘帶狀皰疹病毒[20]。目前關(guān)于CAR-T治療后如何進(jìn)行免疫接種尚缺乏足夠證據(jù)[20,27,35]。歐洲血液與骨髓移植協(xié)會(huì)（EBMT）和ASTCT聯(lián)合發(fā)布的專家共識(shí)建議在患者接受CAR-T細(xì)胞治療后至少6個(gè)月再行預(yù)防接種。應(yīng)優(yōu)先給患者接種滅活流感疫苗、13-價(jià)肺炎鏈球菌疫苗和流感嗜血桿菌疫苗[20]。（五）噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥/巨噬細(xì)胞活化綜合征（HLH/MAS）HLH/MAS是一組由于促炎性細(xì)胞因子大量釋放、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的過(guò)度活化、伴隨吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象的綜合征。在CAR-T細(xì)胞治療過(guò)程中，HLH/MAS常繼發(fā)于中重度CRS，有研究者報(bào)道其發(fā)生率小于1%[27]。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱、肝脾大、全血細(xì)胞減少，以及骨髓、肝、脾、淋巴組織發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象等。傳統(tǒng)HLH/MAS診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全適合CAR-T治療相關(guān)的HLH/MAS，國(guó)際上部分學(xué)者提出CAR-T細(xì)胞治療相關(guān)HLH/MAS往往有以下臨床表現(xiàn)：鐵蛋白水平>10000μg/L、肝功能不全（膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高）、腎功能不全（尿量減少、血肌酐升高）、呼吸功能不全（影像學(xué)有肺水腫證據(jù)）以及骨髓穿刺/組織器官活檢提示組織細(xì)胞噬血現(xiàn)象[27]。CAR-T細(xì)胞治療相關(guān)HLH/MAS一線治療方案可按3級(jí)CRS處理方案，應(yīng)用托珠單抗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，根據(jù)病情，可考慮加用蘆可替尼5~10mg每日2次治療[36]，或行血漿置換，每次3000ml，連續(xù)3d[29]。初始治療48h后無(wú)改善者可加用依托泊苷75~100mg/m2，根據(jù)臨床表現(xiàn)和血清學(xué)檢查，4~7d后可重復(fù)使用。六、復(fù)發(fā)的預(yù)防與治療r/rB-ALL患者經(jīng)CAR-T細(xì)胞治療后可取得近90%的CR率，但接近半數(shù)患者仍將復(fù)發(fā)。有多種因素與CAR-T細(xì)胞治療后復(fù)發(fā)有關(guān)：①患者CAR-T治療前疾病狀態(tài)：CAR-T治療前高腫瘤負(fù)荷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病累及、髓外疾病、CAR-T治療后MRD持續(xù)陽(yáng)性或轉(zhuǎn)陽(yáng)、經(jīng)CAR-T治療無(wú)效或復(fù)發(fā)、allo-HSCT治療后復(fù)發(fā)、高危細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)異常（如TP53突變、KMT2A基因重排）。②CAR-T細(xì)胞制備質(zhì)量與治療過(guò)程：CAR-T細(xì)胞制備轉(zhuǎn)染效率低、體外增殖能力差、應(yīng)用異基因CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品、CAR-T治療后患者體內(nèi)CAR-T細(xì)胞擴(kuò)增低下、CAR-T細(xì)胞耗竭標(biāo)志表達(dá)升高[37]。目前預(yù)防復(fù)發(fā)有以下策略：①CAR-T治療后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)MRD和B淋巴細(xì)胞，如MRD轉(zhuǎn)陽(yáng)或持續(xù)升高，對(duì)有靶向藥物靶標(biāo)的患者進(jìn)行靶向治療，或進(jìn)行聯(lián)合化療。②CAR-T細(xì)胞治療橋接allo-HSCT，CAR-T細(xì)胞治療后是否需要橋接allo-HSCT目前國(guó)際上尚無(wú)定論，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床研究表明，CAR-T細(xì)胞治療橋接allo-HSCT可以顯著減少CAR-T治療后復(fù)發(fā)，提高患者長(zhǎng)期生存率。并且研究表明在CAR-T治療后MRD陰性階段橋接allo-HSCT更加有助于減少?gòu)?fù)發(fā)，CAR-T細(xì)胞治療不增加allo-HSCT相關(guān)并發(fā)癥[38,39,40]；另有國(guó)際專家共識(shí)建議對(duì)具有上述復(fù)發(fā)高危因素患者在CAR-T治療后3~6個(gè)月橋接allo-HSCT[37]。③國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床研究表明，不同靶點(diǎn)CAR-T細(xì)胞序貫治療，如靶向CD19CAR-T細(xì)胞序貫靶向CD22CAR-T細(xì)胞治療顯著降低患者復(fù)發(fā)率，提高患者無(wú)病生存率[11,41]。七、CAR-T細(xì)胞治療療效評(píng)估與隨訪CAR-T治療后應(yīng)根據(jù)《中國(guó)成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療指南（2021年版）》[17]對(duì)患者骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、髓外疾病進(jìn)行原發(fā)病療效評(píng)估。目前尚無(wú)前瞻性研究提供CAR-T治療后隨訪方案，建議：CAR-T治療后前半年每1~2個(gè)月、半年后每3~6個(gè)月復(fù)查骨髓，其中骨髓MRD監(jiān)測(cè)除了通過(guò)常規(guī)的流式細(xì)胞術(shù)，可通過(guò)更加敏感手段評(píng)估，如融合基因或特定基因突變的實(shí)時(shí)定量PCR、Ig高通量測(cè)序等[42]。每月檢測(cè)1次外周血B細(xì)胞（流式細(xì)胞術(shù)）、免疫球蛋白水平、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能和電解質(zhì)。參考文獻(xiàn)[1]HuangR,LiX,HeY,etal.RecentadvancesinCAR-Tcellengineering[J].JHematolOncol,2020,13(1):86.DOI:10.1186/s13045-020-00910-5.[2]SchultzLM,BaggottC,PrabhuS,etal.DiseaseBurdenImpactsOutcomesinPediatricandYoungAdultB-CellAcuteLymphoblasticLeukemiaafterCommercialTisagenlecleucel:ResultsfromthePediatricRealWorldCARConsortium（PRWCC）[C].Blood,2020,136（Supplement1）:14-15.DOI:10.1182/blood-2020-134472.[3]PackageInsert-KYMRIAH.2020.https://www.fda.gov.[4]MaudeSL,LaetschTW,BuechnerJ,etal.TisagenlecleucelinChildrenandYoungAdultswithB-CellLymphoblasticLeukemia[J].NEnglJMed,2018,378(5):439-448.DOI:10.1056/NEJMoa1709866.[5]DaiH,ZhangW,LiX,etal.Toleranceandefficacyofautologousordonor-derivedTcellsexpressingCD19chimericantigenreceptorsinadultB-ALLwithextramedullaryleukemia[J].Oncoimmunology,2015,4(11):e1027469.DOI:10.1080/2162402X.2015.1027469.[6]HuY,WuZ,LuoY,etal.PotentAnti-leukemiaActivitiesofChimericAntigenReceptor-ModifiedTCellsagainstCD19inChinesePatientswithRelapsed/RefractoryAcuteLymphocyticLeukemia[J].ClinCancerRes,2017,23(13):3297-3306.DOI:10.1158/1078-0432.CCR-16-1799.[7]PanJ,YangJF,DengBP,etal.Highefficacyandsafetyoflow-doseCD19-directedCAR-Tcelltherapyin51refractoryorrelapsedBacutelymphoblasticleukemiapatients[J].Leukemia,2017,31(12):2587-2593.DOI:10.1038/leu.2017.145.[8]WeiG,HuY,PuC,etal.CD19targetedCAR-Ttherapyversuschemotherapyinre-inductiontreatmentofrefractory/relapsedacutelymphoblasticleukemia:resultsofacase-controlledstudy[J].AnnHematol,2018,97(5):781-789.DOI:10.1007/s00277-018-3246-4.[9]CaoJ,WangG,ChengH,etal.Potentanti-leukemiaactivitiesofhumanizedCD19-targetedChimericantigenreceptorT（CAR-T）cellsinpatientswithrelapsed/refractoryacutelymphoblasticleukemia[J].AmJHematol,2018,93(7):851-858.DOI:10.1002/ajh.25108.[10]ChenX,WangY,RuanM,etal.TreatmentofTesticularRelapseofB-cellAcuteLymphoblasticLeukemiaWithCD19-specificChimericAntigenReceptorTCells[J].ClinLymphomaMyelomaLeuk,2020,20(6):366-370.DOI:10.1016/j.clml.2019.10.016.[11]WangN,HuX,CaoW,etal.EfficacyandsafetyofCAR19/22T-cellcocktailtherapyinpatientswithrefractory/relapsedB-cellmalignancies[J].Blood,2020,135(1):17-27.DOI:10.1182/blood.2019000017.[12]GuR,LiuF,ZouD,etal.EfficacyandsafetyofCD19CARTconstructedwithanewanti-CD19chimericantigenreceptorinrelapsedorrefractoryacutelymphoblasticleukemia[J].JHematolOncol,2020,13(1):122.DOI:10.1186/s13045-020-00953-8.[13]WangS,WangX,YeC,etal.HumanizedCD19-targetedchimericantigenreceptorT（CAR-T）cellsforrelapsed/refractorypediatricacutelymphoblasticleukemia[J].AmJHematol,2021,96(5):E162-E165.DOI:10.1002/ajh.26123.[14]ZhaoXY,XuZL,MoXD,etal.Preemptivedonor-derivedanti-CD19CART-cellinfusionshowedapromisinganti-leukemiaeffectagainstrelapseinMRD-positiveB-ALLafterallogeneichematopoieticstemcelltransplantation[J].Leukemia,2022,36(1):267-270.DOI:10.1038/s41375-021-01351-w.[15]DaiH,WuZ,JiaH,etal.BispecificCAR-TcellstargetingbothCD19andCD22fortherapyofadultswithrelapsedorrefractoryBcellacutelymphoblasticleukemia[J].JHematolOncol,2020,13(1):30.DOI:10.1186/s13045-020-00856-8.[16]LiuY,LiangB,LiuY,etal.CytokineReleaseSyndromeIsanIndependentRiskFactorAssociatedWithPlateletTransfusionRefractorinessAfterCAR-TTherapyforRelapsed/RefractoryAcuteLymphoblasticLeukemia[J].FrontPharmacol,2021,12:702152.DOI:10.3389/fphar.2021.702152.[17]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)白血病淋巴瘤學(xué)組.中國(guó)成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療指南（2021年版）[J].中華血液學(xué)雜志,2021,42(9):705-716.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2021.09.001.[18]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).靶向B細(xì)胞和漿細(xì)胞的CAR-T細(xì)胞治療中防治乙型肝炎病毒再激活的中國(guó)專家共識(shí)（2021年版）[J].中華血液學(xué)雜志,2021,42(6):441-446.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2021.06.001.[19]ZhangC,WangXQ,ZhangRL,etal.Donor-derivedCD19CAR-TcelltherapyofrelapseofCD19-positiveB-ALLpostallotransplant[J].Leukemia,2021,35(6):1563-1570.DOI:10.1038/s41375-020-01056-6.[20]KansagraAJ,FreyNV,BarM,etal.ClinicalutilizationofChimericAntigenReceptorT-cells（CAR-T）inB-cellacutelymphoblasticleukemia（ALL）-anexpertopinionfromtheEuropeanSocietyforBloodandMarrowTransplantation（EBMT）andtheAmericanSocietyforBloodandMarrowTransplantation（ASBMT）[J].BoneMarrowTransplant,2019,54(11):1868-1880.DOI:10.1038/s41409-019-0451-2.[21]AnwerF,ShaukatAA,ZahidU,etal.DonororiginCARTcells:graftversusmalignancyeffectwithoutGVHD,asystematicreview[J].Immunotherapy,2017,9(2):123-130.DOI:10.2217/imt-2016-0127.[22]HuY,WangJ,WeiG,etal.AretrospectivecomparisonofallogenicandautologouschimericantigenreceptorTcelltherapytargetingCD19inpatientswithrelapsed/refractoryacutelymphoblasticleukemia[J].BoneMarrowTransplant,2019,54(8):1208-1217.DOI:10.1038/s41409-018-0403-2.[23]DingL,WangY,HongR,etal.EfficacyandSafetyofChimericAntigenReceptorTCellsinAcuteLymphoblasticLeukemiaWithPost-TransplantRelapse[J].FrontOncol,2021,11:750218.DOI:10.3389/fonc.2021.750218.[24]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)干細(xì)胞應(yīng)用學(xué)組.中國(guó)異基因造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病專家共識(shí)（Ⅲ）——急性移植物抗宿主?。?020年版）[J].中華血液學(xué)雜志,2020,41(7):529-536.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.07.001.[25]Yakoub-AghaI,ChabannonC,BaderP,etal.ManagementofadultsandchildrenundergoingchimericantigenreceptorT-celltherapy:bestpracticerecommendationsoftheEuropeanSocietyforBloodandMarrowTransplantation（EBMT）andtheJointAccreditationCommitteeofISCTandEBMT（JACIE）[J].Haematologica,2020,105(2):297-316.DOI:10.3324/haematol.2019.229781.[26]MahadeoKM,KhazalSJ,Abdel-AzimH,etal.ManagementguidelinesforpaediatricpatientsreceivingchimericantigenreceptorTcelltherapy[J].NatRevClinOncol,2019,16(1):45-63.DOI:10.1038/s41571-018-0075-2.[27]NeelapuSS,TummalaS,KebriaeiP,etal.ChimericantigenreceptorT-celltherapy-assessmentandmanagementoftoxicities[J].NatRevClinOncol,2018,15(1):47-62.DOI:10.1038/nrclinonc.2017.148.[28]LeeDW,SantomassoBD,LockeFL,etal.ASTCTConsensusGradingforCytokineReleaseSyndromeandNeurologicToxicityAssociatedwithImmuneEffectorCells[J].BiolBloodMarrowTransplant,2019,25(4):625-638.DOI:10.1016/j.bbmt.2018.12.758.[29]XiaoX,HeX,LiQ,etal.PlasmaExchangeCanBeanAlternativeTherapeuticModalityforSevereCytokineReleaseSyndromeafterChimericAntigenReceptor-TCellInfusion:ACaseReport[J].ClinCancerRes,2019,25(1):29-34.DOI:10.1158/1078-0432.CCR-18-1379.[30]FriedS,AvigdorA,BieloraiB,etal.EarlyandlatehematologictoxicityfollowingCD19CAR-Tcells[J].BoneMarrowTransplant,2019,54(10):1643-1650.DOI:10.1038/s41409-019-0487-3.[31]LeeDW,KochenderferJN,Stetler-StevensonM,etal.TcellsexpressingCD19chimericantigenreceptorsforacutelymphoblasticleukaemiainchildrenandyoungadults:aphase1dose-escalationtrial[J].Lancet,2015,385(9967):517-528.DOI:10.1016/S0140-6736(14)61403-3.[32]WangL,HongR,ZhouL,etal.New-OnsetSevereCytopeniaAfterCAR-TCellTherapy:Analysisof76PatientsWithRelapsedorRefractoryAcuteLymphoblasticLeukemia[J].FrontOncol,2021,11:702644.DOI:10.3389/fonc.2021.702644.[33]GiavridisT,vanderStegenS,EyquemJ,etal.CARTcell-inducedcytokinereleasesyndromeismediatedbymacrophagesandabatedbyIL-1blockade[J].NatMed,2018,24(6):731-738.DOI:10.1038/s41591-018-0041-7.[34]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì).中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（2020年版）[J].中華血液學(xué)雜志,2020,41(12):969-978.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.12.001.[35]HillJA,SeoSK.HowIpreventinfectionsinpatientsreceivingCD19-targetedchimericantigenreceptorTcellsforB-cellmalignancies[J].Blood,2020,136(8):925-935.DOI:10.1182/blood.2019004000.[36]WangJ,ZhangR,WuX,etal.Ruxolitinib-combineddoxorubicin-etoposide-methylprednisoloneregimenasasalvagetherapyforrefractory/relapsedhaemophagocyticlymphohistiocytosis:asingle-arm,multicentre,phase2trial[J].BrJHaematol,2021,193(4):761-768.DOI:10.1111/bjh.17331.[37]DholariaB,SavaniBN,HuangXJ,etal.TheevolvingroleofallogeneichaematopoieticcelltransplantationintheeraofchimaericantigenreceptorT-celltherapy[J].BrJHaematol,2021,193(6):1060-1075.DOI:10.1111/bjh.17460.[38]ZhaoH,WeiJ,WeiG,etal.Pre-transplantMRDnegativitypredictsfavorableoutcomesofCAR-TtherapyfollowedbyhaploidenticalHSCTforrelapsed/refractoryacutelymphoblasticleukemia:amulti-centerretrospectivestudy[J].JHematolOncol,2020,13(1):42.DOI:10.1186/s13045-020-00873-7.[39]ZhangX,LuXA,YangJ,etal.Efficacyandsafetyofanti-CD19CART-celltherapyin110patientswithB-cellacutelymphoblasticleukemiawithhigh-riskfeatures[J].BloodAdv,2020,4(10):2325-2338.DOI:10.1182/bloodadvances.2020001466.[40]ZhangXH,ChenJ,HanMZ,etal.TheconsensusfromTheChineseSocietyofHematologyonindications,conditioningregimensanddonorselectionforallogeneichematopoieticstemcelltransplantation:2021update[J].JHematolOncol,2021,14(1):145.DOI:10.1186/s13045-021-01159-2.[41]PanJ,ZuoS,DengB,etal.SequentialCD19-22CARTtherapyinducessustainedremissioninchildrenwithr/rB-ALL[J].Blood,2020,135(5):387-391.DOI:10.1182/blood.2019003293.[42]GuanY,ZhangM,ZhangW,etal.ClinicalUtilityofDropletDigitalPCRtoMonitorBCR-ABL1TranscriptsofPatientsWithPhiladelphiaChromosome-PositiveAcuteLymphoblasticLeukemiaPost-chimericAntigenReceptor19/22T-CellCocktailTherapy[J].FrontOncol,2021,11:646499.DOI:10.3389/fonc.2021.646499.轉(zhuǎn)自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(2):89-95.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.02.0012022年10月14日
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陳斯?jié)?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腫瘤科 傳說(shuō)中的cart治療到底都是些什么人在用？有人說(shuō)有錢人在用唄。 也沒(méi)錯(cuò)，畢竟價(jià)格擺在那里。 即便不至于1201000針那么貴，但是幾十萬(wàn)的費(fèi)用也不是尋常家庭能輕易負(fù)擔(dān)的。那么撇胎價(jià)格因素，卡T治療到底適用于哪些放質(zhì)呢？嗯，卡提直流。 全身腔性抗原受體皮細(xì)胞流好對(duì)于我們腫瘤免疫治療的范疇，它是通過(guò)抽取。 創(chuàng)子，他人的。 給免疫細(xì)胞在體外培養(yǎng)花針和基因改造，再重新輸回患者體內(nèi)，這些免疫細(xì)胞就能特定性的去識(shí)別和殺滅腫瘤細(xì)胞。 卡T治療首次趕路頭九是因?yàn)槌晒χ斡囊幻邪惖拿ぬ匦园籽∨?。由于卡T治療本身的特性，目前主要含義是用于血液瘤的滯留。 特別是藍(lán)色性的血液瘤，例如急性B淋巴細(xì)胞白血病和慢性淋巴細(xì)胞白血病。 在當(dāng)前其他車無(wú)效的情況下，通過(guò)靶點(diǎn)CD19和CD22的。 抗體治療仍有50%-70%的有效率，給病人帶來(lái)持久的緩解甚至治愈的可能。這一像胃癌、肝癌、胃癌等實(shí)體瘤目前開(kāi)治療還處于臨床試驗(yàn)階段，離臨床應(yīng)用還有一段距離。 所以如果有人告訴你卡能治好肺癌，肝癌。 胃癌什么的要小心是不是不良機(jī)構(gòu)的詐騙，最后還要提醒大家，查治療一定要選擇專業(yè)正規(guī)2022年10月04日83
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 有不少人來(lái)信息、電話咨詢，聽(tīng)說(shuō)有種120萬(wàn)一針的藥，可以治愈癌癥，真的嗎？120萬(wàn)一針的藥是真的，治愈所有癌癥是假的。這種“天價(jià)”藥叫CAR-T，即ChimericalAntigenReceptorT-cellImmunotherapy的英文縮寫，中文稱為：“嵌合體抗原受體T細(xì)胞免疫療法”。是一種治療腫瘤的新型精準(zhǔn)靶向療法，能夠精準(zhǔn)、快速、高效，且有可能治愈癌癥的新型腫瘤免疫治療方法。尚處在臨床實(shí)驗(yàn)階段。主要是應(yīng)用于如下幾種淋巴細(xì)胞腫瘤：1.復(fù)發(fā)的急性B系淋巴細(xì)胞白血病，或者難治的急性B系淋巴細(xì)胞白血病。2.兩種或兩種以上方法治療失敗的大B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤。3.CD19陽(yáng)性復(fù)發(fā)的、難治的惡性淋巴瘤。4.CD19陽(yáng)性治療失敗的、CD22陽(yáng)性的急性淋巴細(xì)胞白血病?？梢?jiàn)，并非可以治愈所有癌癥，只是可以治療少數(shù)淋巴細(xì)胞腫瘤，也不是百分之百治愈，而是為這部分患者提供了有限的幫助，但還是讓這部分患者看到了希望，也給大夫振奮了精神、見(jiàn)到了光亮。CAR-T療法在其它腫瘤治療中，也有臨床相應(yīng)的臨床實(shí)驗(yàn)研究，但效果還不明確。2022年09月10日1966
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鄧偉副主任醫(yī)師 甘肅省婦幼保健院 小兒血液腫瘤科 很不幸，有一部分的兒童急淋通過(guò)化療以后是會(huì)復(fù)發(fā)的，對(duì)于這部分患兒，2022的CSCO有專門的章節(jié)做了化療相關(guān)的闡述，當(dāng)然，如果條件容許，也可以做細(xì)胞免疫治療，或者異基因造血干細(xì)胞移植，但三種方法都不能保證100%的解決問(wèn)題；摘錄下來(lái)各位家長(zhǎng)仔細(xì)閱讀，希望對(duì)您有幫助。雖然對(duì)于專業(yè)人員來(lái)說(shuō)，下面的可能是小白知識(shí)，但是對(duì)于患兒家屬來(lái)講，我把2022的CSCO、近期的二篇文章，還有就是人民衛(wèi)生出版社的書籍摘錄到一起，可能你有一定的幫助。有個(gè)參考。大致的方向選擇有個(gè)基本的參考。2022年08月31日474
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夏亮副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科 大家好，我是血液科夏醫(yī)生，癌癥一鍵清零卡到底是什么？據(jù)說(shuō)可以在兩周的時(shí)間內(nèi)有效清除癌細(xì)胞，迅速治不腫瘤。 那么這項(xiàng)技術(shù)到底有沒(méi)有那么神奇呢？1201000針的卡提療法已經(jīng)在國(guó)內(nèi)上市有一段時(shí)間了，國(guó)內(nèi)也已經(jīng)有不少患者通過(guò)接受這項(xiàng)治療獲得了腫瘤的迅速控制。 但是如果我們關(guān)注一下的話，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這些患者無(wú)一例外都是屬于B細(xì)胞淋巴瘤的患者。 首先我們需要了解的是，我們所說(shuō)的卡體其實(shí)本質(zhì)上并不是一種藥物，而是經(jīng)過(guò)基因工程改造過(guò)的人體T淋巴細(xì)胞。 這些細(xì)胞在經(jīng)過(guò)改造之后，就像特警一樣，能夠定點(diǎn)清除體內(nèi)的犯罪分子，也就是說(shuō)我們所說(shuō)的腫瘤細(xì)胞。 但是大家如果熟悉影視劇的話，應(yīng)該都有了解特警在作戰(zhàn)之前有個(gè)特點(diǎn)。 就是出發(fā)之前一定要有詳細(xì)的調(diào)研報(bào)告，知道犯罪分子的位置、人數(shù)、相貌、性格特點(diǎn)。 有哪些重型裝備等等這些非常重要的信息，否則特警在出動(dòng)的時(shí)候，要么容易傷及無(wú)辜，要么無(wú)法抓到犯罪分子。 基因工程改造過(guò)的過(guò)程，也就是給T細(xì)胞植入腫瘤細(xì)胞特征信息的過(guò)程。 讓T細(xì)胞能夠最大程度殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，盡量避免不傷進(jìn)正常細(xì)胞。但是遺憾的是，目前很多類型的腫瘤我們并不能獲得他們的2022年08月30日451
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郭榮主任醫(yī)師 鄭大一附院 血液內(nèi)科 復(fù)發(fā)/難治性急性B淋巴細(xì)胞白血?。≧elapsed/refractoryB-cellacutelymphoblasticleukemia,R/RB-ALL）預(yù)后差，單藥化療的完全緩解率僅為5%～12%，5年生存率約為10%，因此，需要探索更加有效的方案來(lái)改善R/RB-ALL患者的預(yù)后[1-3]。CD19是一種跨膜蛋白，表達(dá)于大部分B-ALL細(xì)胞，因而成為了B-ALL治療的理想靶點(diǎn)[4,5]倍利妥是一種具有獨(dú)特抗腫瘤效果的CD19/CD3雙特異性T細(xì)胞結(jié)合蛋白，可連接CD3+T細(xì)胞與CD19+B細(xì)胞，介導(dǎo)細(xì)胞毒性免疫反應(yīng)，從而誘導(dǎo)CD19+B細(xì)胞定向裂解，已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)治療兒童和成人R/RB-ALL[6]。目前，國(guó)外已有文獻(xiàn)報(bào)道倍利妥對(duì)兒童和成人R/RB-ALL安全有效[1,2]，而國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。我們?cè)诖藞?bào)告了7例接受倍利妥治療的R/RB-ALL患者，旨在觀察倍利妥在中國(guó)R/RB-ALL患者中的療效。1.對(duì)象與方法1.1研究對(duì)象收集并分析從2021年10月到2022年4月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受倍利妥單藥或聯(lián)合治療的7例R/RB-ALL患者的臨床資料，診斷根據(jù)WHO2016前體淋巴細(xì)胞腫瘤分類，R/RB-ALL患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)文獻(xiàn)[7,8]。本研究符合《赫爾辛基宣言》。通過(guò)查閱門診或住院病歷進(jìn)行電話隨訪,隨訪截止時(shí)間為2022年6月30日。1.2給藥方案倍利妥單藥或聯(lián)合誘導(dǎo)緩解治療時(shí)，第一周先給予較低的劑量（體重不超過(guò)45kg的患者，給予5ug/m2，最大不超過(guò)9ug/d；體重超過(guò)45kg的患者，給予9ug/d），在隨后的周期中給予較高的劑量（體重不超過(guò)45kg的患者，給予15ug/m2，最大不超過(guò)28ug/d；體重超過(guò)45kg的患者，給予28ug/d）。對(duì)于完全緩解（completeremission,CR）后微小殘留?。╩inimalresidualdisease，MRD）陽(yáng)性的患者，倍利妥單藥治療的給藥劑量為15ug/m2（最大不超過(guò)28ug/d）。給藥前均給予靜脈糖皮質(zhì)激素預(yù)防輸注反應(yīng)。給藥期間根據(jù)患者有無(wú)輸注反應(yīng)來(lái)調(diào)整輸注速率或給藥劑量，如出現(xiàn)常見(jiàn)不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE5.0版)3級(jí)及以上則停藥。1.3療效評(píng)價(jià)倍利妥治療后第7天或治療結(jié)束時(shí)通過(guò)外周血形態(tài)分類或骨髓穿刺來(lái)評(píng)估療效。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照沈悌等主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。其中MRD是指存在顯微鏡檢測(cè)不到的白血病細(xì)胞，其通過(guò)敏感度為10-4(即0.01%)的流式細(xì)胞術(shù)和/或?qū)崟r(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)（RT-qPCR）來(lái)檢測(cè)。研究終點(diǎn)是CR和MRD反應(yīng)。2.結(jié)果2.1患者的基線特征共有7例R/RB-ALL患者納入分析，患者的基線特征見(jiàn)表1。患者中位年齡為4歲（1-33歲），其中4例為男性，3例為女性；復(fù)發(fā)患者6例，難治患者1例；Ph陽(yáng)性患者1例，復(fù)雜核型患者1例，正常核型患者5例；1例患者BCR-ABL融合基因陽(yáng)性，1例患者M(jìn)LL-AF6融合基因陽(yáng)性，5患者融合基因陰性；5患者可測(cè)出基因突變，其中包括TP53、KRAS、NRAS、CRLF2、P2RY8EP300-ZNF384以及CREBBP，2例患者未檢測(cè)出基因突變。使用倍利妥前中位化療次數(shù)是5次（4-14次），骨髓原始細(xì)胞百分比中位數(shù)為30%（1.2%-95%）。5例患者倍利妥單藥治療，1例患者倍利妥聯(lián)合化療，1例患者倍利妥聯(lián)合化療及酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療。7例患者中，1例患者（例6）治療過(guò)程中因感染加重停用倍利妥，后患者因重癥肺炎、呼吸衰竭而死亡，該患者未復(fù)查骨髓無(wú)法評(píng)估療效，有6例患者可評(píng)估療效。1例難治患者（例5）倍利妥治療前復(fù)查骨髓原始、幼稚淋巴細(xì)胞占1.2%，流式細(xì)胞術(shù)測(cè)得MRD陽(yáng)性，治療后復(fù)查MRD轉(zhuǎn)陰。1例患者（例7）化療后骨髓復(fù)發(fā)，多次挽救性化療不緩解，倍利妥單藥治療后評(píng)估療效達(dá)CR。1例（例3）患者倍利妥單藥治療8天后因經(jīng)濟(jì)原因停藥，患者停藥后復(fù)查骨髓原始、幼稚淋巴細(xì)胞比例＜5%，但患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.7×109/L,評(píng)估療效為CR伴血細(xì)胞不完全恢復(fù)（CRi）。1例患者（例1）倍利妥聯(lián)合化療及TKI，治療前骨髓原始、幼稚淋巴細(xì)胞為34.8%，治療后復(fù)查骨髓原始、幼稚淋巴細(xì)胞比例為6%，較治療前下降82.8%，評(píng)估療效達(dá)PR。2例患者倍利妥單藥治療后評(píng)估療效為PD，其中1例患者（例2）起病時(shí)合并TP53突變，倍利妥治療后疾病進(jìn)展，經(jīng)地西他濱、維奈克拉聯(lián)合化療，復(fù)查骨髓原始、幼稚淋巴細(xì)胞＜5%,評(píng)估療效達(dá)CR，1例患者（例4）倍利妥治療前查外周血中原始、幼稚淋巴細(xì)胞占29.35%，骨髓中原始、幼稚淋巴細(xì)胞為95%，治療后復(fù)查外周血中原始、幼稚淋巴細(xì)胞占92.35%，患者用藥后因感染加重、疾病進(jìn)展而死亡。2.2異基因造血干細(xì)胞移植共有3例患者接受異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneichematopoieticstemcelltransplantation,allo-HSCT)，其中2例患者（例1、例2）倍利妥治療后未達(dá)CR，經(jīng)強(qiáng)化療達(dá)CR后接受了全相合供者的allo-HSCT；1例患者（例7）倍利妥治療達(dá)CR，并接受了單倍體供者的移植，該患者移植后1月內(nèi)出現(xiàn)移植相關(guān)血栓性微血管?。╤ematopoieticstemcelltransplantationassociated-thromboticmicroangiopathy，TA-TMA）停用環(huán)孢素及西羅莫司，加用尿激酶、糖皮質(zhì)激素、蘆可替尼治療后TA-TMA緩解。3.討論R/RB-ALL預(yù)后差，目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。強(qiáng)化療雖然能使部分患者達(dá)到CR，但治療相關(guān)死亡率也會(huì)隨之升高，因此，需要探索更加高效、安全的療法來(lái)改善R/RB-ALL患者的預(yù)后。與化療相比，倍利妥可提高兒童和成人R/RB-ALL患者的CR率，延長(zhǎng)總生存期（OS）[1,2]。Nicola等人[9]分析了113例倍利妥治療的R/RB-ALL患者，發(fā)現(xiàn)在1個(gè)周期治療后大部分人測(cè)得MRD陰性。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤負(fù)荷較低的患者對(duì)倍利妥治療的反應(yīng)更好，OS更長(zhǎng)[9-11]，這與本研究的研究結(jié)果一致。在本研究中，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件等原因，患者倍利妥用量小于標(biāo)準(zhǔn)劑量，即使如此，在6例可評(píng)估療效的患者中，亦有3例患者（50%）達(dá)CR或CRi。倍利妥在上述患者中顯示出了較好的療效，我們推測(cè)這可能與其腫瘤負(fù)荷較低且病程較短，未經(jīng)多線挽救治療有關(guān)。本研究中，1例Ph+ALL患者（例1）倍利妥單藥治療后達(dá)PR。Ph+ALL預(yù)后不良，TKI的出現(xiàn)使得Ph+ALL的預(yù)后得到了顯著的改善。然而，BCR-ABL1激酶結(jié)構(gòu)域（KD）內(nèi)的點(diǎn)突變，導(dǎo)致了TKI耐藥性的出現(xiàn)，影響了TKI治療的效果[12]。而T315I和E255K突變是TKI耐藥性的主要決定因素，特別是T315I，對(duì)大多數(shù)TKI具有抵抗力[12,13]。Cortes等人[14]的研究表明，普納替尼在Ph+ALL患者中具有顯著的抗白血病活性，可改善T315I突變患者的預(yù)后。在本研究中，該患者倍利妥治療前存在T315I及E255K/V突變，對(duì)大多數(shù)TKI耐藥，而普納替尼價(jià)格較貴且在國(guó)內(nèi)尚未上市，因此未使用普納替尼治療，該患者經(jīng)倍利妥聯(lián)合Hyper-CVAD方案治療后未達(dá)CR，后續(xù)經(jīng)改良Bu/Cy方案預(yù)處理，接受allo-HSCT后復(fù)查骨穿達(dá)CR。這提示對(duì)于存在耐藥突變的Ph+ALL,倍利妥聯(lián)合傳統(tǒng)化療方案的效果欠佳，還需要探索更加高效的方案。同時(shí)，在本研究中，有2例患倍利妥單藥治療后評(píng)估療效為疾病進(jìn)展（PD），其中1例（例2）治療前存在TP53突變。TP53是一種抑癌基因，能編碼P53蛋白，參與細(xì)胞周期阻滯、DNA修復(fù)和細(xì)胞凋亡的調(diào)控等[15]。與新診斷的兒童ALL相比，TP53突變?cè)趶?fù)發(fā)患者中發(fā)生率更高，且與不良預(yù)后有關(guān)，并預(yù)示著對(duì)化療的耐藥性[16-19]。該患者后經(jīng)地西他濱、維奈克拉聯(lián)合化療，評(píng)估療效達(dá)CR。這提示對(duì)于TP53突變的R/RB-ALL患者，倍利妥單藥治療效果欠佳，聯(lián)合地西他濱、維奈克拉等藥物或許可提高此類患者的反應(yīng)率，改善其預(yù)后。已有研究表明，倍利妥單藥治療對(duì)于骨髓原始、幼稚淋巴細(xì)胞比例高的R/RB-ALL患者效果欠佳[2,11]，而在本研究的2例療效為PD患者中，另一例患者（例4）病史2年余，經(jīng)多次挽救性化療，我們推測(cè)經(jīng)多次化療后腫瘤負(fù)荷高可能是其倍利妥單藥治療效果不佳的原因?；仡櫺匝芯勘砻?，只有CR后橋接allo-HSCT的R/RALL患者才能獲得長(zhǎng)期緩解[20]。與化療相比，倍利妥治療的患者CR率更高，可使更多患者接受allo-HSCT[1]。然而，在7例接受倍利妥治療的患者中，僅有3例患者達(dá)CR或CRi，倍利妥對(duì)部分患者效果不佳，這些患者還需探索更加高效的方案以提高CR率。同時(shí)國(guó)內(nèi)TA-TMA的發(fā)生率為4%，而倍利妥治療后3例橋接allo-HSCT的患者中，1例患者出現(xiàn)了TA-TMA，該藥是否會(huì)增加患者TA-TMA的風(fēng)險(xiǎn)還需進(jìn)一步觀察[21]。安全性評(píng)估顯示，與化療相比，倍利妥的不良反應(yīng)更少[1,2]。在本研究中，有3例患者出現(xiàn)3級(jí)不良反應(yīng)，均為感染。其中2例患者治療前存在感染，腫瘤負(fù)荷高，一般情況較差，倍利妥治療后感染進(jìn)一步加重，出現(xiàn)膿毒血癥、重癥肺炎、呼吸衰竭而死亡，另一例患者（例5）倍利妥治療前無(wú)感染，腫瘤負(fù)荷低，一般情況好，倍利妥治療后出肺部感染，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。因此，對(duì)于一般情況較差，腫瘤負(fù)荷高，治療前存在感染的病人，我們可能需要更加重視對(duì)感染的治療，以免倍利妥用藥后感染加重。綜上所述，R/RB-ALL預(yù)后不良，是治療的難點(diǎn)，本文評(píng)估了倍利妥在中國(guó)患者中的療效以及不良反應(yīng)，初步發(fā)現(xiàn)倍利妥可誘導(dǎo)R/RB-ALL患者達(dá)CR，作為R/RB-ALL患者挽救治療的一個(gè)選擇。但對(duì)于Ph+ALL以及TP53突變的患者，倍利妥單藥治療效果欠佳，還需探索更加高效的方案。然而，我們的研究還存在以下局限性：首先，本研究為單中心、回顧性研究，納入的樣本量較少，個(gè)體差異較大，混雜因素較多，Ph+、TP53突變、復(fù)雜核型的R/RB-ALL患者數(shù)量太少；同時(shí)，由于經(jīng)濟(jì)原因等，患者倍利妥未用到標(biāo)準(zhǔn)劑量，部分患者療效欠佳，尚不清楚標(biāo)準(zhǔn)劑量治療后是否可以進(jìn)一步改善其預(yù)后；其次，倍利妥是否會(huì)增加患者TA-TMA的風(fēng)險(xiǎn)還需進(jìn)一步觀察。因此，未來(lái)還需要大型、多中心的對(duì)照研究，來(lái)進(jìn)一步證實(shí)倍利妥在中國(guó)患者中的療效和安全性。2022年08月21日1006
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嚴(yán)正松副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 血液內(nèi)科 中西醫(yī)之爭(zhēng)，從未得出也無(wú)法得出一個(gè)令人信服的結(jié)論。其實(shí)，中醫(yī)、西醫(yī)就像中餐和西餐，提供大眾所喜歡的營(yíng)養(yǎng)和口味，中醫(yī)不是西醫(yī)，西醫(yī)也不是中醫(yī)，就像中餐不是西餐，西餐也不是中餐，中餐比西餐不科學(xué)，不合口味，不營(yíng)養(yǎng)嗎？中醫(yī)、西醫(yī)兩種思維模式完全不同的科學(xué)，是否應(yīng)該橋歸橋、路歸路？經(jīng)過(guò)臨床摸索數(shù)十載，經(jīng)歷九九八十一道曲折，初見(jiàn)病患之苦，再見(jiàn)病患之心，終見(jiàn)“恍兮惚兮，其中有物”。子曰，“朝聞道夕死，可已”；王陽(yáng)明說(shuō)，“知行合一”。教員說(shuō)，“學(xué)習(xí)、堅(jiān)持、勝利”。記得當(dāng)年老師教育我，學(xué)習(xí)中醫(yī)要，“止作雙持，解行并重”，要吃苦行苦，才可能得到那個(gè)大樂(lè)。當(dāng)時(shí)聽(tīng)了不懂，大概生性愚鈍，其實(shí)現(xiàn)在也還是不懂。在內(nèi)科疾病中，白血病是一個(gè)棘手的疾病，尤其是成人急性淋巴細(xì)胞白血病，很難見(jiàn)到成功案例。這個(gè)急淋病人，在身體極度虛弱，家庭經(jīng)濟(jì)無(wú)法支持繼續(xù)治療的情況下，選擇了中醫(yī)治療，目前隨訪病情穩(wěn)定，生活基本能夠治理。一.病例特點(diǎn)1.患者，女性，56歲。2.2019年1月確診急性淋巴細(xì)胞白血病，當(dāng)時(shí)乏力頭暈，臉色蒼白，腹部皮膚可及散在瘀斑。2019年某市人民醫(yī)院骨髓檢查：骨髓片以原始及幼稚淋巴細(xì)胞為主（原始和幼稚淋巴細(xì)胞占85%），考慮為急性淋巴細(xì)胞白血病；骨髓活檢病理（病理號(hào)19-00386?）：髓腔內(nèi)見(jiàn)大片幼稚淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞分布，首先考慮急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓像。到省某醫(yī)院行五療程化療及鞘內(nèi)化療。3.2019年8月26日患者因發(fā)熱就診某市人民醫(yī)院，診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病化療后骨髓抑制，粒細(xì)胞缺乏。經(jīng)抗感染及輸血治療后，由于患者家庭經(jīng)濟(jì)無(wú)法承受，2019年9月13日患者要求出院。二．中醫(yī)治療經(jīng)過(guò)2019年9月14日初診：急性淋巴細(xì)胞白血病，化療后骨髓抑制，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，低蛋白血癥，神疲乏力，步履蹣跚，伴發(fā)熱就診，口不渴，畏寒，四肢冷，大便一天一次，尿少，舌質(zhì)淡胖苔白膩，脈沉細(xì)。予溫腎健脾，活血解毒。脈證合參：患者正氣虧虛，溫?zé)嵝岸境颂摱?，化療后五臟虛損，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，氣血大傷。方藥：四君子湯和小建中湯加減處方：黃芪、澤瀉、半枝蓮、茯苓?生白術(shù)、牡丹皮、白芍、桂枝……等。中藥10劑，日一劑，分早晚兩次服用。2019年9月24日二診：（2019年9月22日某市中醫(yī)院檢查）白細(xì)胞?11.27×109/L,血小板?123×109/L?患者精神明顯好轉(zhuǎn)，飲食增加，下肢冰冷稍好轉(zhuǎn)，腰腿痛，舌質(zhì)淡胖苔白膩，脈沉細(xì)。改補(bǔ)氣建中，活血通絡(luò)治療。前方加鬼箭羽?10g?徐長(zhǎng)卿?10g??煅牡蠣（先煎）20g2019年10月8日三診：本院血常規(guī)白細(xì)胞?5.1×109/L，血紅蛋白113G/L，血小板201×109/L?白細(xì)胞形態(tài)手工分類正常。癥狀好轉(zhuǎn)明顯，舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉細(xì)。繼續(xù)補(bǔ)氣建中，活血通絡(luò)治療。處方：前方去鬼箭羽?10g?加土鱉蟲(chóng)10g，中藥10劑，日一劑，分早晚兩次服用。2019年10月23日四診:?（2019年10月22日某鎮(zhèn)衛(wèi)生院）血紅蛋白110G/L癥狀好轉(zhuǎn)明顯，臀部疼痛明顯，下肢腫脹，舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉細(xì)。繼續(xù)改活血化瘀，通經(jīng)利水治療。處方：?黃芪、澤瀉、半枝蓮、茯苓?生白術(shù)、牡丹皮、白芍、桂枝……等。中藥14劑，日煎一劑，分早晚兩次服用。2019年11月6日五診：（2019-11-05某鎮(zhèn)衛(wèi)生院）白細(xì)胞5.1×109/L，血紅蛋白105G/L，血小板255×109/L?患者血象基本穩(wěn)定，臀部疼痛明顯，下肢腫脹，舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉細(xì)。改為補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)治療。???前方加茜草10g?中藥14劑，日煎一劑，分早晚兩次服用。中藥14劑，日煎一劑，分早晚兩次服用。2019年11月20日六診：?腰部疼痛（腰穿點(diǎn)），雙腳不知放何處舒服，（2019-11-19東鎮(zhèn)衛(wèi)生院）??白細(xì)胞?5.42×109/L，血紅蛋白?114G/L，血小板262×10L?，舌淡胖苔白，脈細(xì)。繼續(xù)補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)治療。加生姜衣6g、?皂角刺?15g，中藥14劑，日煎一劑，分早晚兩次服用。??2019年12月04?七診：腰痛，舌淡胖苔白，脈細(xì)。改為溫腎健脾，活血通絡(luò)治療。處方：黃芪、澤瀉、半枝蓮、茯苓?生白術(shù)、牡丹皮、白芍、桂枝……等。中藥14劑，日煎一劑，分早晚兩次服用。2019月12月18日八診：腰痛，舌淡胖苔白，脈細(xì)。繼續(xù)溫腎健脾，活血通絡(luò)治療繼續(xù)前方治療，中藥14劑，日煎一劑，分早晚兩次服用。2019年12月31日九診：（2019-12-30?某鎮(zhèn)衛(wèi)生院）白細(xì)胞6.89×109/L，血紅蛋白：117G/L，血小板271×109/L??腰腿痛明顯，舌淡胖苔白，脈細(xì)。繼續(xù)溫腎健脾血，活血通絡(luò)治療。?????處方：黃芪、澤瀉、半枝蓮、茯苓?生白術(shù)、牡丹皮、白芍、桂枝……等。中藥14劑，日煎一劑，分早晚兩次服用。2020年1月15日十診：?（2020-01-10某鎮(zhèn)衛(wèi)生院）??白細(xì)胞?5.9×109/L，血紅蛋白119G/L，血小板255×109/L；2020年1月13日東陽(yáng)市中醫(yī)院骨盆DR片：骨盆平片未見(jiàn)明顯X線異常。骨盆MRI掃描：?左側(cè)股骨頭頸部、左股骨近段、右側(cè)股骨頭骨髓水腫、考慮雙髖關(guān)節(jié)缺血性壞死（左側(cè)為主），伴左側(cè)髖關(guān)節(jié)少量積液。左髖關(guān)節(jié)周圍軟組織影腫脹。舌質(zhì)暗紅苔薄，脈弦。改為益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)通絡(luò)治療處方：黃芪、澤瀉、半枝蓮、茯苓?生白術(shù)、牡丹皮、白芍、桂枝……等。?中藥14劑，日煎一劑，分早晚兩次服用。??????疫情期間，交通管制，按前方在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)中藥治療2020年3月4日十一診：腰痛明顯，服用中藥能緩解，?（2020-3-03某鎮(zhèn)衛(wèi)生院）?白細(xì)胞?6.64×109/L，血紅蛋白?112G/L，血小板273×109/L?腰痛（腰穿點(diǎn)），不能耐受，雙足不知置于何處，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)。改為補(bǔ)腎壯腰，活血止痛治療處方：桂枝、?白芍、黃芪、半枝蓮、牡丹皮、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、川芎?、川牛膝、海風(fēng)藤、?青風(fēng)藤……?等。中藥14劑，日煎一劑，分早晚兩次服用?；颊哂捎诩彝ソ?jīng)濟(jì)困難，一直在當(dāng)?shù)刈ニ幏弥兴?，平時(shí)做手工針織活賺錢，最近定了個(gè)小目標(biāo)，如果能存活5年，計(jì)劃做髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。三．按語(yǔ)1.?這個(gè)病例能夠取得一個(gè)比較好的結(jié)果，實(shí)屬僥幸。面對(duì)這種病情危重、經(jīng)濟(jì)困難白血病患者，醫(yī)者的壓力是巨大的，經(jīng)過(guò)醫(yī)患雙方共同的努力，這個(gè)案例獲得了成功。。2.中西醫(yī)是兩種不同的醫(yī)學(xué)體系，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到各有所長(zhǎng)，中西醫(yī)的實(shí)質(zhì)精神是一致的，中西醫(yī)取長(zhǎng)補(bǔ)短，可為治療疾病創(chuàng)造良好條件。3.由于在化療過(guò)程中使用大量使用激素，導(dǎo)致患者股骨頭壞死，后期中藥治療效果不明顯，這是一個(gè)遺憾。4.中醫(yī)是理論，更是實(shí)踐。隨著醫(yī)療實(shí)踐不斷深入，沉浸于“踏破鐵鞋無(wú)覓處，得來(lái)全不費(fèi)功夫”的殫盡思竭，漫步于“山窮水盡疑無(wú)路，柳暗花明又一村”的中醫(yī)診治畫卷。2022年08月12日1158
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2022年07月17日519
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例高危急性淋巴細(xì)胞白血病-B-ALL(7歲，男)移植前清髓治療（TMI+CSI）-來(lái)自-恩施1例（女/5歲/M2）髓系白血病/肉瘤-全骨髓+全中樞+全淋巴結(jié)+瘤床+卵巢保護(hù)-TOMO放療http://wsdscm.cn/neirong/wenzhang/9388549203.htmlhttp://wsdscm.cn/neirong/wenzhang/9388707669.html鐘某某（EC），男，7歲（出生時(shí)間：2014-05-19），恩施人我們的治療方案（2022-06-01-六一兒童節(jié)入院，2022-06-06芒種做放療，2022-06-07出院進(jìn)移植倉(cāng)）：處方劑量:全身髓+全中樞（TMI+CSI）：8Gy/2F（BED12Gy）間隔＞6h，一天內(nèi)完成治療。2022年06月01日178
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李萍主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 血液內(nèi)科 CAR-T細(xì)胞療法是是近十年來(lái)腫瘤治療領(lǐng)域的重大突破，也是當(dāng)今最火熱的腫瘤免疫治療之一。多項(xiàng)臨床研究數(shù)據(jù)表明CAR-T細(xì)胞治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤療效顯著。抗CD19抗原的CAR-T細(xì)胞治療難治復(fù)發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病和非霍奇金淋巴瘤分別可以達(dá)到85%-90%和60%以上的患者獲得緩解，抗BCMA抗原的CAR-T細(xì)胞治療多發(fā)性骨髓瘤則可以達(dá)到75%-80%以上的患者獲得緩解。 那么，在CAR-T治療獲得緩解后該如何維持療效呢？由于不同的疾病在CAR-T細(xì)胞治療后緩解持續(xù)時(shí)間會(huì)有所不同，因而，維持療效的方式需要考慮不同的疾病進(jìn)行不同的考量。 01 急性淋巴白血病 雖然大多數(shù)急性淋巴細(xì)胞白血病的患者在CAR-T治療后獲得完全緩解，但這些患者在1年之內(nèi)的復(fù)發(fā)率非常高，因此，若有合適供者并具備移植條件的話，建議在CAR-T治療患者后盡快行造血干細(xì)胞移植。 02 淋巴瘤 雖然說(shuō)淋巴瘤的CAR-T療效低于急性淋巴細(xì)胞白血病，但幸運(yùn)的是，若是在CAR-T細(xì)胞輸注后3個(gè)月還能處于完全緩解狀態(tài)的話，則有80%以上的可能性獲得長(zhǎng)期的疾病持續(xù)緩解，所以說(shuō)這部分的患者是可以選擇等待觀察的，不一定需要其他的治療。 03 多發(fā)性骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤的CAR-T療效目前也是非常不錯(cuò)，但也是存在容易復(fù)發(fā)的問(wèn)題。從目前的數(shù)據(jù)來(lái)看，大約一半的患者可能會(huì)在1年之內(nèi)復(fù)發(fā)，尤其是在CAR-T治療前存在髓外浸潤(rùn)的患者則更容易復(fù)發(fā)，因此對(duì)這部分患者也是建議在獲得緩解后盡早行造血干細(xì)胞移植?？紤]到很多骨髓瘤的患者年齡偏大，往往不具備后續(xù)行移植的條件，那么通過(guò)一些藥物等維持療效也是值得嘗試的。 注：以上建議是基于目前多項(xiàng)抗CD19-CART和抗BCMA-CART臨床研究的數(shù)據(jù)提出來(lái)的，隨著CART細(xì)胞療法不斷改進(jìn)和更多臨床數(shù)據(jù)的不斷積累，結(jié)論也會(huì)隨之不同。以上建議僅供參考2021年10月12日2538
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