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李萍主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 血液內(nèi)科 更多資訊請關(guān)注“CART小李醫(yī)師”微信公眾號！腫瘤免疫療法癌癥的傳統(tǒng)治療手段有放射治療、外科手術(shù)、化療等方式，但是仍有一些腫瘤患者對化療原發(fā)耐藥（難治）或者在治療后出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。腫瘤免疫療法是利用免疫系統(tǒng)自身的特異能力來識別并摧毀腫瘤細胞，是對抗癌癥的一種新方法，是當前腫瘤治療領(lǐng)域最具前景研究方向之一，也是繼外科手術(shù)、放療和化療之后成為第4類抗腫瘤的治療方法。近幾年，腫瘤免疫療法可以說是百花齊放，包括CART療法、TCR-T療法、抗體偶聯(lián)藥物、雙抗及PD-1/PD-L阻斷劑等，在治療多種類型的難治復(fù)發(fā)腫瘤中獲得了神奇的療效，在部分患者身上達到了“起死回生”的驚人效果。越來越多的腫瘤患者把免疫治療藥物稱為“抗癌神藥”。CAR-T治療CAR-T療法是當今最火熱的免疫治療之一，也是近十年來免疫醫(yī)學(xué)的重大突破。它是通過對患者自身的免疫細胞T進行基因改造，從而使被改造過的T淋巴細胞能夠精準對抗患者體內(nèi)癌細胞的一種細胞免疫治療。CAR-T細胞療法目前針對的主要是血液惡性腫瘤，包括急性B淋巴細胞白血病，B細胞淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤等。盡管CART療法在治療實體瘤上也有個別成功病例的報道，但總體療效不盡如人意， 其中一大障礙就是因為實體瘤的腫瘤微環(huán)境抑制了CAR-T的功能，從而使CAR-T喪失了對腫瘤細胞的殺傷能力。目前眾多科研工作者致力于CAR-T的改造和優(yōu)化，希望通過尋找最佳腫瘤靶向、保持T細胞的體內(nèi)持久性和抵抗腫瘤微環(huán)境的免疫抑制等途徑以提高其療效。我們相信在不久的將來這一療法在實體瘤上會取得突破性的進展。目前在國外上市兩款CAR-T產(chǎn)品分別是諾華公司的Kymaiah和KitePharma公司的Yescarta，用于治療青少年急性B淋巴細胞白血病和大B細胞淋巴瘤，在國內(nèi)也以及有兩款上市的產(chǎn)品，并且有大量的臨床試驗正在開展，其中治療范圍集中在以下領(lǐng)域：1. 一線或二線治療失敗的B細胞非霍奇金淋巴瘤，包括彌漫大B細胞淋巴瘤，套細胞淋巴瘤和濾泡淋巴瘤等。2. 難治復(fù)發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤。3. 難治復(fù)發(fā)（包括移植后復(fù)發(fā)）的急性B系淋巴細胞白血病。2021年10月09日
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李萍主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 血液內(nèi)科 CAR-T細胞療法是是近十年來腫瘤治療領(lǐng)域的重大突破，也是當今最火熱的腫瘤免疫治療之一。多項臨床研究數(shù)據(jù)表明CAR-T細胞治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤療效顯著?？笴D19抗原的CAR-T細胞治療難治復(fù)發(fā)急性淋巴細胞白血病和非霍奇金淋巴瘤分別可以達到85%-90%和60%以上的患者獲得緩解，抗BCMA抗原的CAR-T細胞治療多發(fā)性骨髓瘤則可以達到75%-80%以上的患者獲得緩解。那么，在CAR-T治療獲得緩解后該如何維持療效呢？由于不同的疾病在CAR-T細胞治療后緩解持續(xù)時間會有所不同，因而，維持療效的方式需要考慮不同的疾病進行不同的考量。01 急性淋巴白血病雖然大多數(shù)急性淋巴細胞白血病的患者在CAR-T治療后獲得完全緩解，但這些患者在1年之內(nèi)的復(fù)發(fā)率非常高，因此，若有合適供者并具備移植條件的話，建議在CAR-T治療患者后盡快行造血干細胞移植。02 淋巴瘤雖然說淋巴瘤的CAR-T療效低于急性淋巴細胞白血病，但幸運的是，若是在CAR-T細胞輸注后3個月還能處于完全緩解狀態(tài)的話，則有80%以上的可能性獲得長期的疾病持續(xù)緩解，所以說這部分的患者是可以選擇等待觀察的，不一定需要其他的治療。03 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤的CAR-T療效目前也是非常不錯，但也是存在容易復(fù)發(fā)的問題。從目前的數(shù)據(jù)來看，大約一半的患者可能會在1年之內(nèi)復(fù)發(fā)，尤其是在CAR-T治療前存在髓外浸潤的患者則更容易復(fù)發(fā)，因此對這部分患者也是建議在獲得緩解后盡早行造血干細胞移植?？紤]到很多骨髓瘤的患者年齡偏大，往往不具備后續(xù)行移植的條件，那么通過一些藥物等維持療效也是值得嘗試的。2021年10月09日3765
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李登舉主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 血液內(nèi)科 急性淋巴細胞白血病(英文簡稱ALL)是一種血液腫瘤，發(fā)展迅速，需盡快治療。 這種類型的白血病細胞源自于骨髓，是一群生長失控的異常血細胞，可進入血液并轉(zhuǎn)移至身體各處。如果聚集于身體某些部位也會引起腫塊，如肝脾淋巴結(jié)腫大或局部包塊形成！。 當然，異常血細胞大量生成，骨髓也就無法產(chǎn)生人體所需的正常血細胞。這可能引發(fā)紅細胞減少所致貧血，中性粒細胞減少所致的感染，血小板減少所致出血等 所以臨床最常癥狀包括： ●極其疲勞和虛弱 ●比平常更易出血或產(chǎn)生瘀斑 ●比平常更易發(fā)感染 住院常做的有針對性檢查包括 ●血液檢查（血常規(guī)肝腎功能血型和乙肝等） ●骨髓細胞學(xué)檢查以判斷有無ALL細胞，這種檢查創(chuàng)傷很小。 ●骨髓或者外周血基因染色體流式等檢查，有利于預(yù)后判斷 ●身體狀況評估了解臟器功能情況，為是否能耐受化療做出評估！ 治療通常由三部分組成。 1.“誘導(dǎo)緩解”，持續(xù)約4周。在這期間，患者通常需住院并接受化療。化療藥物可殺滅癌細胞或阻止其生長。根據(jù)具體的ALL類型，還可能接受其他治療。例如，“免疫治療”會作用于機體的抗感染系統(tǒng)，從而殺滅癌細胞；“靶向治療”藥物僅對某些特征性急性淋巴細胞白血病有效（如費城染色體陽性急性淋巴細胞白血病可以用酪氨酸酶抑制劑治療，如達沙替尼）。 大多數(shù)患者在化療后會進入“緩解期”，此時血液和骨髓中顯微鏡下不再會觀察到異常白血病細胞。實際上此時，患者體內(nèi)仍有白血病細胞。為了殺死這些細胞并預(yù)防ALL復(fù)發(fā)，患者需接受更多治療。 2.“鞏固/強化治療”，持續(xù)數(shù)月。在此期間，通常會繼續(xù)接受化療。通常一個月一個療程，但住院時間可能短于一個月，部分接受靶向治療的患者可能不需要住院 在治療期間醫(yī)生會進行腰椎穿刺檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)有沒有白血病細胞，同時也會注射化療藥物進行預(yù)防。 3.“維持治療”，可能持續(xù)2-2.5年。也是按月計算周期，部分時間治療，部分時間休息。在該治療期，許多患者能恢復(fù)日?；顒?。 治療后的安排：醫(yī)生會時常檢查是否復(fù)發(fā)。定期隨訪內(nèi)容包括醫(yī)患交流、查體和血液檢測，有時還需要骨髓檢查。 如何復(fù)發(fā)了怎么辦呢？ 細胞免疫療法已經(jīng)使一部分患者獲得了完全緩解，此外還可以選擇靶向藥物，挽救性造血干細胞移植等。骨髓移植(也稱“干細胞移植”)。骨髓移植是用“供者”細胞替換骨髓中被化療或放療殺滅的細胞。這些供者細胞可來自： 血液匹配的親屬或者半匹配的子女或父母 血液匹配的非親屬 匹配的新生兒臍帶血 患者治療期間最應(yīng)該注意什么呢？ 應(yīng)謹遵醫(yī)囑復(fù)診和檢查，若治療期間出現(xiàn)任何副作用或問題，也應(yīng)告知醫(yī)生 治療白血病本身會面臨許多選擇，例如接受哪種治療以及何時治療。 一定要讓醫(yī)護人員了解您對治療的感覺。準備接受任何治療前，都可以詢問： ●該治療有何益處？能幫助延長生命嗎？能減輕或預(yù)防癥狀嗎？ ●該治療有何風(fēng)險？ ●除此之外還有其他選擇嗎？權(quán)衡利弊也包括費用和藥物的可及性！ ●當然，一定要想一想不接受該治療有何后果？ 參考文獻：Uptodate：急性淋巴細胞白血病（患者篇）2021年02月16日2705
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楊麗華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 小兒血液科 急性淋巴細胞白血?。ˋLL）是兒童白血病中最常見的一種類型（約占75%），化學(xué)療法（簡稱化療）是最主要的治療方法，可以使80%以上的患兒獲得治愈。其他聯(lián)合應(yīng)用的治療方法還有免疫治療、放射療法（簡稱放療）和造血干細胞移植移植（簡稱移植）等。治療方案的選擇取決于許多因素，比如ALL的危險度分類、侵犯的器官、對治療的反應(yīng)、方案的可及性等。一、化療 化療是通過口服、靜脈或者鞘內(nèi)注射藥物，殺滅腫瘤細胞或者阻止腫瘤細胞生長。為了增加治療效果，每個化療方案通常由兩種或者幾種藥物聯(lián)合組成。受制于化療藥物的毒副反應(yīng)（骨髓抑制、感染、肝腎功能損害等），通常每個化療方案后要有1-2周的休息期。我們通常將化療分為誘導(dǎo)緩解、鞏固、再誘導(dǎo)和維持治療4個階段。 二、通過腰椎穿刺（腰穿）鞘內(nèi)注射化學(xué)藥物（鞘注）三、免疫治療 針對某個基因或靶點，采用已經(jīng)上市的靶向藥物（伊馬替尼、達沙替尼等針對BCR/ABL基因）或者臨床研究（比如CART細胞治療），治療特定類型的白血病。四、放療 由于放療的遠期毒性（影響患兒的生長發(fā)育、內(nèi)分泌，甚至可能導(dǎo)致二次腫瘤等），現(xiàn)在已極少使用。僅僅用于白血病已經(jīng)擴散到腦、脊髓等，且經(jīng)過化療未能取得很好療效的患兒。五、造血干細胞移植 異基因造血干細胞移植最常用于經(jīng)常規(guī)的化療方案未能獲得分子學(xué)緩解或者骨髓復(fù)發(fā)、且有合適供者的患者，不建議將移植作為初始治療手段。 總之，白血病的治療已經(jīng)進入精準和個體化治療時代，您的醫(yī)生會根據(jù)您孩子的具體情況給出個體化的治療建議，并根據(jù)孩子的病情變化做出適時的調(diào)整。長按二維碼掃一掃，微信可以關(guān)注我們喲2021年01月09日2551
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 呃，對于老年人的急性淋巴細胞白血病，我們應(yīng)該怎么來處理呢？對于淋巴細胞白血病來講，那么兒童的這種發(fā)生率啊，會比較高，那么治愈率也會比較高，那么對于老年性的急性淋巴細胞白血病，它整體的預(yù)后比較差，生存期比較短，那么因為急性淋巴細胞白血病啊，在成年人它緩解起來相對的比髓系的白血病要更容易，那么我們其實在治療上可以采取這種辦法啊，先讓它緩解，緩解之后給予一到兩個療程的鞏固，然后我們就停止化療啊，然后配合中藥。 穩(wěn)定一段時間，那么間隔三到六個月可以再化療或者停止，直到患者下一次復(fù)發(fā)再化療，這樣可以有效的提高患者的生活質(zhì)量和生存期，而且能夠減少藥物帶來的副作用，包括感染。2020年08月07日1158
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左英熹主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 急性淋巴細胞白血病的維持治療中，主要包括以下三種藥物：1、巰嘌呤：每天睡前空腹服用（晚餐后至少2小時，勿再加餐，但可少量飲水）2、甲氨蝶呤：每周一次給藥1）國產(chǎn)甲氨蝶呤：多為100mg/支的干粉劑型，使用時用4ml注射用水配制甲氨蝶呤100mg，可得到濃度為25mg/ml的溶液2）進口甲氨蝶呤（輝瑞）：有500mg/20ml和50mg/2ml兩種劑型，濃度均為25mg/ml以上兩種注射劑型均需要由醫(yī)生計算好劑量后，每周一次進行肌肉注射3）口服的片劑：2.5mg/片，由醫(yī)生計算好劑量后，每周一次口服3、長春地辛或長春新堿（T-ALL維持用）：靜脈小壺，每4周一次，用藥過程需要保持靜脈通路通暢，注意避免藥液外滲，一旦外滲，需立即請醫(yī)護人員處理。注意事項：1、用藥期間應(yīng)每周檢查血常規(guī)、肝腎功能。2、因為巰嘌呤的代謝存在個體差異，口服巰嘌呤的劑量需要根據(jù)血象情況進行調(diào)整，希望盡量維持白細胞在2-3×109/L，中性粒細胞1×109/L左右。具體如何調(diào)整可咨詢主管醫(yī)生。3、日常生活的護理要求與化療期間大致相同。注意避免勞累，避免生冷、不潔凈食物，避免著涼感冒，盡量不去人多通風(fēng)不良的地方。4、維持治療期間仍需規(guī)律口服磺胺預(yù)防卡氏肺孢子菌肺炎至維持治療結(jié)束后3-6個月。一般情況下每2周吃一輪磺胺（3天），同時口服碳酸氫鈉，多喝水。若白細胞低于2×109/L，則吃三停四至白細胞＞2×109/L。5、由于巰嘌呤和甲氨蝶呤都具有肝功能損傷的副作用，因此維持治療期間需每天口服保肝藥物（天晴甘美/美能、易善復(fù)）。若仍有轉(zhuǎn)氨酶升高需加用口服雙環(huán)醇，膽紅素升高可加用茵蓮清肝合劑/茵梔黃/熊去氧膽酸/思美泰等。若肝功能指標持續(xù)正常，也不能隨意停用所有保肝藥，需要緩慢嘗試減少用量。6、若出現(xiàn)發(fā)熱，需立即停藥，去醫(yī)院就診，查找感染灶，并查血常規(guī)+CRP，積極抗感染。若治療效果不佳，應(yīng)與主管醫(yī)生聯(lián)系。7、維持治療期間不能進行預(yù)防接種。2020年06月05日17143
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 CAR-T細胞治療在急性B淋巴細胞白血病臨床實驗中取得革命性成功，改變了傳統(tǒng)的腫瘤治療模式，為治療難治性患者提供了潛在的治療選擇。然而，越來越多的臨床經(jīng)驗表明，接受CAR-T治療的患者在臨床上只能獲得短暫緩解。隨訪發(fā)現(xiàn)，在接受抗CD19或抗CD22 CAR-T治療的患者中，大約有50%的患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。Novartis公布的ELIANA數(shù)據(jù)顯示，75名兒童和青少年復(fù)發(fā)/難治B-ALL（R/R B-ALL）患者在輸入CTL019的3個月后，完全緩解（CR），率達82%，6個月的無事件生存期（EFS）為73%，12月時下降到50%。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液科程海2020年05月08日3466
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趙智剛主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 血液科 急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）是最常見的成人急性白血病之一，約占成人急性白血病的20%～30%。ALL是由于未分化或分化很差的淋巴細胞在造血組織（特別是骨髓、脾臟和淋巴結(jié)）無限增殖所致的惡性血液病，這些細胞也可侵及骨髓外的組織，如腦膜、淋巴結(jié)、性腺、肝等。天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院血液科趙智剛臨床表現(xiàn)骨髓組織受侵1.貧血 80%以上患者發(fā)病時貧血，表現(xiàn)為乏力、疲勞、心悸、頭暈等，表現(xiàn)的程度主要與貧血的嚴重程度和下降的速度相關(guān)。2.發(fā)熱與感染 ALL發(fā)病時多有發(fā)熱，粒細胞缺乏及功能異常導(dǎo)致感染，口腔、牙齦、肺部、皮膚及軟組織、肛周等是常見的感染部位。3.出血 出血是常見的表現(xiàn)，可以發(fā)生在全身各部位，包括：皮膚粘膜、牙齦、女性月經(jīng)過多、消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。髓外組織受侵1.淋巴結(jié)、肝、脾腫大見于70%～80%的患者。2.骨及關(guān)節(jié)痛患者超過1/4，以肢體長骨及關(guān)節(jié)痛多見。30%～50%表現(xiàn)出胸骨中下段壓痛，此表現(xiàn)具有較強的特異性。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病在ALL明顯多于其他類型白血病。輕者可無癥狀，部分患者表現(xiàn)頭痛、嘔吐、顱神經(jīng)損害、視物模糊、精神失常、嗜睡、癲癇發(fā)作等等，甚至可危及生命。4.除上述情況外，髓外組織受侵還可累睪丸、肺、胸膜、眼部等各種組織和器官，并出現(xiàn)相應(yīng)臟器的功能障礙，但也可無癥狀表現(xiàn)。實驗室檢查血常規(guī)、血凝、生化骨髓細胞形態(tài)學(xué)（包括細胞形態(tài)學(xué)、細胞化學(xué)、組織病理學(xué)）免疫分型細胞遺傳學(xué)檢測（染色體核型分析、熒光原位雜交（FISH））分子生物學(xué)檢測（包括ETV6-RUNX1、E2A-PBX1、MLL-AF4、BCR-ABL1、SIL/TAL1、MEF2D重排、ZNF384重排、TCF3-HLF、IKZF1、Ph樣基因或突變檢測等）診斷WHO急性白血病最新分類標準中認為骨髓涂片中原始/幼稚淋巴細胞比例20%即可診斷。治療急性淋巴細胞白血病根據(jù)每個病人的具體情況設(shè)計方案，即"個體化"治療。治療分為以下幾個部分。1.誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療是在疾病診斷后用化療藥物清除體內(nèi)的白血病細胞，達到完全緩解的目的，使骨髓能夠正常造血。2.完全緩解后治療在完全緩解后，仍存有不同程度的殘留白血病細胞，需要用化療藥物進一步鞏固、強化治療，減少復(fù)發(fā)，提高生存率。3.維持治療通常需要2至3年，減少白血病復(fù)發(fā)率。維持治療期間應(yīng)盡量保證每3～6個月復(fù)查1次。維持治療的基本方案：6-MP 60～75 mg/m 2 每日1次，MTX 15～20 mg/m 2 每周1次，Ph陽性的患者加用酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療。*中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何類型的ALL均強調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的早期預(yù)防，主要是鞘內(nèi)注射化療藥物。特別在確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病患者應(yīng)積極鞘內(nèi)注射化療藥物，直至腦脊液檢查正常。必要時進行頭顱放射治療。參考文獻1.成人急性淋巴細胞白血病診療規(guī)范（2018年版）2.中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南（2016年版）3.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Acute Lymphoblastic Leukemia.2020年05月01日6563
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細胞移植科 成人急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是最常見的成人急性白血病之一，約占成人急性白血病的30%~40%，生物學(xué)特征多樣而臨床異質(zhì)性很大。精確診斷和分層治療是提高ALL治療療效的基礎(chǔ)。一、關(guān)于急性淋巴細胞白血病急性淋巴細胞白血病是一種常見的惡性的血液病，生物學(xué)特征多樣而且臨床異質(zhì)性很大，以骨髓和淋巴組織中不成熟淋巴細胞的異常增殖和聚集為特點。ALL占所有白血病的15％，約占急性白血病的30%~40%。ALL包括B-ALL及T-ALL，其中B-ALL中20%～30%患者染色體伴（9；22）（q34；q11.2）/BCR-ABL1重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常，稱為Ph+ALL。二、急性白血病的臨床表現(xiàn)急性白血病的臨床表現(xiàn)包括骨髓正常造血衰竭表現(xiàn)以及白血病細胞增殖浸潤引起的異常兩大方面。（一）正常骨髓造血功能受抑制的表現(xiàn)正常骨髓造血功能受抑制的表現(xiàn)包括貧血、出血以及發(fā)熱、感染。正常的骨髓可以產(chǎn)生紅細胞、白細胞、血小板，如果病人的紅細胞受到抑制，會出現(xiàn)貧血；如果血小板進行性下降，病人容易出現(xiàn)出血；白血病本身是一種惡性腫瘤，很多病人也會出現(xiàn)腫瘤熱。白細胞受到影響，正常的有效粒細胞減少或者功能受到抑制，往往會伴有感染，感染包括身體的各個部位，比如口腔粘膜、肛周粘膜、上呼吸道、肺部感染、消化道感染，也包括少見的一些腹腔感染，如肝臟、脾臟都可能出現(xiàn)感染。（二）白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)白血病細胞隨著血液全身游走，會浸潤到全身各個部位，其中淋巴結(jié)、肝、脾、骨關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最容易受累及的部位。1．肝、脾、淋巴結(jié)腫大。肝、脾、淋巴結(jié)是常見的受累部位。2．骨關(guān)節(jié)疼痛。骨和骨膜的白血病浸潤會引起骨痛，體格檢查的時候，有患者會出現(xiàn)胸骨壓痛，這一體征有助于診斷白血病。3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。有些病人在發(fā)病的時候，會出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心，嚴重的話會有嘔吐，還有的病人有顱神經(jīng)病的表現(xiàn)，比如眼睛閉不上或者張口受限，喝水嗆咳等顱神經(jīng)受到侵犯的表現(xiàn)。4．睪丸。男性患者還容易侵犯到睪丸，表現(xiàn)為一側(cè)睪丸腫大或者兩側(cè)不對稱，會有局部腫脹感和疼痛。5.其他，白血病浸潤還會累及肺、胸膜、腎、消化道、心、腦、子宮、卵巢、乳房、腮腺和眼部等。三、白血病的診斷分型白血病的診斷分型依靠外周血和骨髓細胞的分類，主要的診斷標準是骨髓中原始幼稚的淋巴比例大于等于20%，就可以確診白血病。當前比較主流的急性淋巴細胞白血病的分類標準是按照MICM分型診斷，把白血病整體的診斷達到一個整合診斷的目的。MICM分型包括細胞形態(tài)學(xué)（Morphology）、免疫學(xué)（Immunology）、細胞遺傳學(xué)（Cytogenetics）和分子生物學(xué)（Molecularbiology）。細胞形態(tài)學(xué)：根據(jù)細胞大小、染色質(zhì)、核仁情況、核型變化、胞漿多少，胞漿嗜堿性程度，來鑒定白血病細胞的分類情況。形態(tài)學(xué)存在一定的主觀性，所以有時不能達到完全的準確率，可能在百分之七八十左右。免疫學(xué)：使用流式細胞儀來進一步鑒定細胞是異常細胞、異常原始細胞還是正常細胞。免疫表型分析可以根據(jù)細胞大小、顆粒、抗原表達特征將細胞分為不同的群體。正常系列的細胞膜表面表達一些抗原，常見的B淋巴細胞有CD19、CD22、CD79a和CD10。T淋巴細胞表面會有CD3、CD2、CD7。髓系有抗MPO、CD13、CD33、CD117。還有一些非特異性的抗原，在淋系、髓系當中都可以表達，包括TdT、CD34、HLA-DR。細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)：目前很多大宗的報道表明，細胞遺傳學(xué)和分子學(xué)分析對于ALL的診斷和預(yù)后因素的確定均十分重要。遺傳學(xué)和分子生物學(xué)可以發(fā)現(xiàn)ALL患者的染色體和分子缺陷，評估患者的預(yù)后；此外，如果通過一些遺傳基因或者染色體的異常，可以尋找一些可能有效的靶向藥，聯(lián)合治療，能夠提高這部分患者總體的治愈率和生存。WHO淋巴細胞白血病和淋巴瘤分型2016版突出了細胞分子遺傳學(xué)異常在疾病診斷和分型中的作用，結(jié)合了更多的淋巴細胞遺傳學(xué)異常，直接以異?；騺砻耗[瘤?！禢CCN臨床實踐指南：急性淋巴細胞白血病（2019）版》關(guān)于急淋危險度的分層也根據(jù)某些特定的遺傳學(xué)檢查、基因檢測結(jié)果對疾病預(yù)后進行分層。四、急淋的鑒別診斷1.傳染性單核細胞增多癥：傳染性單核細胞增多癥主要由EB病毒感染引起，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽峽炎、淺表淋巴結(jié)及肝脾腫大，部分有皮疹，外周血淋巴細胞比例增高，異形淋巴細胞細胞升高超過10%。細胞胞體大，細胞核形態(tài)幼稚，易與原始淋巴細胞混淆。但此類患者骨髓及外周血沒有原始淋巴細胞，血液嗜異凝集試驗陽性，血清EB病毒抗體陽性，可與急性淋巴細胞白血病鑒別。2.急性髄系白血病M0、M1及急性混合細胞白血病臨床表現(xiàn)及體征與急性淋巴細胞白血病相似，細胞形態(tài)不好區(qū)分，主要依據(jù)細胞表面抗原進行區(qū)分。3.慢性粒細胞白血病急淋變伴有Ph染色體或者/bcr-abl融合基因急性淋巴細胞白血病與部分以淋巴細胞急性變起病的慢性粒細胞白血病患者難以區(qū)分。這個時候就需要進行一些基因和分子的檢測，一般而言，前者的融合產(chǎn)物多為P190，后者以P210更為常見，當然慢粒也有比較特征的一些臨床表現(xiàn)，比如很多患者發(fā)病的時候會有肝脾腫大，病史相對會比較長。4.慢性淋巴細胞白血病及幼淋細胞白血病二者均表現(xiàn)為淋巴細胞增高，可有肝脾、淋巴結(jié)腫大，但多數(shù)臨床進展緩和，骨髓及外周血中以成熟淋巴細胞為主，后者幼稚淋巴細胞可超過55%?？赏ㄟ^細胞免疫表型分析與急性淋巴細胞白血病鑒別。五、急淋的治療患者一經(jīng)確診后應(yīng)盡快開始治療，治療應(yīng)根據(jù)疾病分型采用合適的治療方案、策略。現(xiàn)在把成人急淋分為兩大類，一類就是Ph陰性急淋的治療，一類是Ph陽性急淋的治療，分為誘導(dǎo)治療、鞏固強化治療和維持治療。（一）Ph陰性-ALL的治療1、誘導(dǎo)治療（1）治療原則年齡＜40歲的患者：主要主張聯(lián)合化療。①臨床試驗；或②多藥聯(lián)合化療（優(yōu)先選擇兒童特點方案）。年齡≥40歲的患者：①＜60歲的患者，可以入組臨床試驗，或采用多藥聯(lián)合化療；②≥60歲者，可以入組臨床試驗，或采用多藥化療（不強調(diào)門冬酰胺酶的應(yīng)用），或糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)。（2）具體治療方案組合一般以4周方案為基礎(chǔ)。至少應(yīng)予長春新堿（VCR）或長春地辛、蒽環(huán)/蒽醌類藥物[如柔紅霉素（DNR）、去甲氧柔紅霉素（IDA）、阿霉素、米托蒽醌等]、糖皮質(zhì)激素（如潑尼松、地塞米松等）為基礎(chǔ)的方案（VDP）誘導(dǎo)治療。推薦采用VDP聯(lián)合CTX和門冬酰胺酶（L-Asp）組成的VDCLP方案，鼓勵開展臨床研究。也可以采用Hyper-CVAD方案。2、CR后的治療（1）治療原則年齡＜40歲的患者：可以繼續(xù)多藥聯(lián)合化療或著采用allo-HSCT，尤其是MRD陽性，高白細胞計數(shù)患者，伴預(yù)后不良細胞遺傳學(xué)異常的B-ALL、T-ALL的患者；年齡≥40歲的患者，如果小于60歲，繼續(xù)多藥聯(lián)合化療或考慮allo-HSCT；如果大于60歲，需要評估患者整體的精神狀態(tài)和臟器功能來選擇治療強度。成人急淋化療方案的一些組合和主要用藥：a.一般應(yīng)含有HD-MTX方案。MTX1～3.0g/m2（T-ALL可以用到5g/m2）。應(yīng)用HD-MTX時應(yīng)爭取進行血清MTX濃度監(jiān)測，注意甲酰四氫葉酸鈣的解救，至血清MTX濃度0.1μmol/L（或低于0.25μmol/L）時結(jié)合臨床情況可停止解救。b.應(yīng)含有Ara-C為基礎(chǔ)的方案。Ara-C可以為標準劑量、分段應(yīng)用（如CTX、Ara-C、6-巰嘌呤為基礎(chǔ)的方案），或中大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案。c.可以繼續(xù)應(yīng)用含L-Asp的方案（大腸桿菌或歐文氏菌來源，或培門冬酶）。d.緩解后6個月左右參考誘導(dǎo)治療方案予再誘導(dǎo)強化一次。e.干細胞移植的問題：考慮allo-HSCT的患者應(yīng)在一定的鞏固強化治療后盡快移植。3、維持治療：ALL患者強調(diào)維持治療，維持治療的基本方案以6-MP、MTX小劑量口服為主：6-MP60～75mg/m2每日1次，MTX15～20mg/m2每周1次。6-MP晚上用藥效果較好。ALL的維持治療既可以在完成鞏固強化治療之后單獨連續(xù)使用，也可與強化鞏固方案交替序貫進行。最后，強調(diào)取得CR后總的治療周期至少2年，維持治療期間應(yīng)盡量保證每3～6個月復(fù)查1次。（二）Ph陽性-ALL的治療對于Ph陽性急淋化療方案的選擇，主要是在誘導(dǎo)化療時期加用酪氨酸酶抑制劑，誘導(dǎo)化療和一般Ph陰性急淋一樣，也建議用長春新堿、長春地辛蒽環(huán)類藥物、糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的方案。1、非老年（年齡＜60歲的患者）Ph+-ALL的治療（1）誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)治療和一般Ph陰性-ALL一樣，建議予VCR或長春地辛、蒽環(huán)/蒽醌類藥物、糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的方案（VDP）誘導(dǎo)治療；鼓勵進行臨床研究。（2）CR后的治療Ph+-ALL的緩解后治療原則上跟Ph陰性ALL的治療相似。TKI優(yōu)先推薦持續(xù)應(yīng)用，至維持治療結(jié)束（無條件應(yīng)用TKI的患者按一般ALL的治療方案進行）。有合適供者的患者可以選擇allo-HSCT，移植后可以用TKI維持；無合適供者的患者，按計劃繼續(xù)多藥化療+TKI；無合適供者、BCR-ABL融合基因轉(zhuǎn)陰性者（尤其是3-6個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰性者），可以考慮自體造血干細胞移植（AHSCT），移植后予TKI維持；應(yīng)定期監(jiān)測BCR-ABL融合基因表達，CNSL的預(yù)防治療參考一般ALL患者。可以應(yīng)用TKI治療者，用TKI為基礎(chǔ)的維持治療，也可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素，或6-MP和MTX；或聯(lián)合干擾素，至CR后至少2年。如果不能堅持TKI治療者，采用干擾素維持治療，也可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素和（或）6-MP、MTX，緩解后至少治療2年。維持治療期間應(yīng)盡量保證每3～6個月復(fù)查1次骨髓象、融合基因（BCR-ABL）定量和（或）流式細胞術(shù)殘留病。2.老年P(guān)h+-ALL（年齡≥60歲）的治療老年P(guān)h+-ALL的治療原則上參考一般老年P(guān)h--ALL，同時聯(lián)合TKI。TKI優(yōu)先推薦持續(xù)應(yīng)用，至維持治療結(jié)束。（1）誘導(dǎo)治療：①臨床試驗；②TKI+糖皮質(zhì)激素；③TKI+多藥化療。（2）CR后的治療：繼續(xù)TKI+糖皮質(zhì)激素，或TKI+化療鞏固。之后參考非老年患者的維持治療方案進行維持治療。六、ALL治療反應(yīng)臨床工作當中比較重要的一個環(huán)節(jié)是評估治療的反應(yīng)，包括急淋治療療效或者病情狀態(tài)，稱為完全緩解（CR）。骨髓和外周血療效標準1、CR是指外周血無原始細胞，無髓外白血病；骨髓三系造血恢復(fù)，原始細胞＜5%；中性粒細胞絕對計數(shù)（ANC）＞1.0×109/L；PLT＞100×109/L；4周內(nèi)無復(fù)發(fā)。2、CR伴血細胞不完全恢復(fù)（CRi）：PLT＞00×109/L和（或）ANC＜1.0×109/L。其他應(yīng)滿足CR的標準?？偡磻?yīng)率（ORR）=CR+CRi。3、難治性疾?。赫T導(dǎo)治療結(jié)束未能取得CR。4、疾病進展（PD）：外周血或骨髓原始細胞絕對數(shù)增加25%，或出現(xiàn)髓外疾病。5、疾病復(fù)發(fā)：已取得CR的患者外周血或骨髓又出現(xiàn)原始細胞（比例＞5%），或出現(xiàn)髓外疾病?！禢CCN臨床實踐指南：急性淋巴細胞白血病（2019）版》中，針對Ph陽性急淋，治療藥物以靶向藥物為主，TKI聯(lián)合化療策略，如可以選擇達沙替尼、伊馬替尼、尼洛替尼、普納替尼。Ph陰性的急淋難治復(fù)發(fā)，采用的策略是BiTE抗體，CD22單抗，以及CD19CAR-T療法。七、總結(jié)急性淋巴細胞白血病的診斷主要是基于MICM分型診斷，從細胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)和分子生物學(xué)四種檢測手段全方位診斷急淋這一大類病，能夠為后續(xù)臨床治療、判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療提供更多準確詳細信息。成人急淋的治療方面，B急淋還是以Ph陽性和Ph陰性兩種大的分類，Ph陽性主要采用TKI聯(lián)合化療方案或后期移植，難治復(fù)發(fā)的急淋在整個血液界治療一直是治療難點，也是目前各大研究機構(gòu)或者各大醫(yī)院科研的一個方向。2020年04月30日8993
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