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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細胞移植科 王小霞護士長在線回答患者及家屬關(guān)心的相關(guān)問題。我們整理了答疑中精華，匯總?cè)缦?。問題一：患者男，18歲，2019-12-1確診B急淋。請問，倉里發(fā)生口腔潰瘍了，請問怎么辦？王小霞護士長：在移植倉期間，口腔跟肛周這兩個部位都是非常容易引起感染的，尤其是在回輸細胞之后，大約有15天左右的細胞零期。在這個階段，感染的發(fā)生率非常高，一旦已經(jīng)發(fā)生潰瘍、感染，即使局部用各種措施，效果都不是很明顯。當供者的細胞長起來，好轉(zhuǎn)的速度就非常快了。當然預(yù)防大于治療，通過醫(yī)護精細化的干預(yù)，患者以及家屬良好的配合、有效的執(zhí)行，并且學會自我的觀察，及時匯報、及時給予干預(yù)，都可以降低發(fā)生率、感染率?？谇环矫娉Ｒ?guī)預(yù)防措施是晨起及三餐后用口泰做口腔護理，碳酸氫鈉片融入溫水中常規(guī)漱口，二者之間要間隔1小時，防止牙齒變黑?；熎陂g用300ml小瓶的冰礦泉水持續(xù)漱口，如果出現(xiàn)潰瘍的癥狀時或者出現(xiàn)不同級別的潰瘍時，會加用一些藥物來治療。我們用到的一些藥物有刺激因子類的藥物，還有思密達、金喉健、碘甘油、制霉菌素粉末、康復新液、透明質(zhì)酸、蛋黃油，以及紫外線的照射。通過基礎(chǔ)的預(yù)防，再結(jié)合醫(yī)生的靜脈用藥治療，大部分患者是可以不發(fā)生潰瘍，及時干預(yù)后僅僅表現(xiàn)為輕度的潰瘍，所以是預(yù)防大于治療。問題二：患者女，27歲，2020/1/20確診急淋。請問，請問入倉后每天都需要坐浴嗎？王小霞護士長：移植倉期間如果無特殊禁忌的話是一定要坐浴的（女患者月經(jīng)期間禁止坐浴的，防止逆行感染。嬰幼兒留置股靜脈導管時禁止坐浴，如果不坐浴的話，要增加會陰擦洗的次數(shù)，以及肛周護理的次數(shù)），尤其是有痔瘡、肛裂的患者更加要重視坐浴。坐浴方法：每次大便后用1：1000碘伏水坐?。?ml碘伏加1000ml水）坐浴，之后護士協(xié)助給予肛門口涂碘仿軟膏或其它藥膏，再噴3M液體敷料保護皮膚，預(yù)防肛周感染。如果一天無大便，每天至少坐浴一次。補充坐浴科普知識人們應(yīng)該都知道坐浴這個詞，是能夠輔助很多患者治療疾病的一種方式。尤其是一些有肛門疾病的人們，選擇坐浴非常的不錯，能夠達到很好的輔助治療效果。但是大多數(shù)人都不知道坐浴的正確方式，用多少度的水溫才合適？下面我們一起了解看看。肛門坐浴水溫多少度1、水溫控制在40-42攝氏度之間，水溫能恒定在這個溫度上，效果最佳。2、坐浴是將臀部半浸泡水中，使肛門和會陰部位浸泡熱水中，保證局部血液循環(huán)，并不是整個臀部和大腿都浸泡水中。3、坐浴的時間要根據(jù)不同患者，坐浴的時間也就不同。一般推薦的時間在10分鐘到20分鐘。4、坐浴前，一定要把坐浴盆清洗干凈，防止感染。肛門坐浴有哪些優(yōu)勢坐浴肛門：俗話講“十男九痔”，無論是白領(lǐng)，還是經(jīng)常站立負重的農(nóng)工，都易患痔瘺肛周感染，輕者遷延難愈，重者劇痛難忍、血流如注引起貧血。排便后肛門周圍常易殘留糞跡，便后浴肛門可沖洗干凈。熱水浴肛對肛門瘙癢也有止癢防病作用。人們在肛門坐浴的時候，水溫一定要控制好，最好在40到42度之間，這樣傷不著，而且對治療肛門疾病有著非常好的輔助治療效果。不過人們在坐浴之前，一定要選擇一個專用的盆子，而且還需要把盆刷洗干凈，這樣才不會產(chǎn)生感染。如果每天堅持坐浴的話，可以對人們起到一個保健的作用。2020年04月24日
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吳珺主任醫(yī)師 北京大學首鋼醫(yī)院 兒科 一、維持期藥品名稱：（1）巰嘌呤（6-MP）：睡前空腹服用，服藥前2個小時、服藥后一個小時內(nèi)，不要吃食物、水果（包括果汁）、奶制品。 (2)甲氨蝶呤（MTX）: 注射液，肌肉注射，每周一次；或甲氨蝶呤片，一頓口服，每周1次。二、注意事項：1 、用藥期間每周檢查血常規(guī)、生化（肝功能、膽紅素等），用藥期間同時口服保肝藥物（一至兩種）。2、咨詢醫(yī)生調(diào)整藥物劑量，盡量維持白細胞在2-3×109/L，中性粒細胞1×109/L左右。若出現(xiàn)發(fā)熱或嚴重感染，或肝功大于400U/L（ALT或AST），或總膽紅素大于60umol/L，需暫時停維持治療。3、避免勞累，避免生冷、不潔凈食物，避免著涼感冒，不去人多通風不良的地方。4、認真填寫維持治療表格，咨詢醫(yī)生調(diào)整藥物劑量時可以網(wǎng)上上傳表格。5、每個月至少吃兩輪磺胺和碳酸氫鈉片（3天為一輪），最好與甲氨蝶呤片錯開口服的日期，以免加重甲氨蝶呤的藥物毒性。2020年02月12日7412
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金濤主任醫(yī)師 沈陽市紅十字會醫(yī)院 血液科 急性淋巴細胞白血病的治療分為三個階段。 誘導治療階段，鞏固強化治療階段維持治療階段。 維持治療是減少急性淋巴細胞白血病復發(fā)的主要治療手段之一。 一般來說，維持治療階段的療程要求在至少兩年以上。 維持治療階段的藥物通常為化療藥物有一定的毒性，所以需要定期觀察血常規(guī)和肝功，根據(jù)數(shù)值調(diào)整藥物的劑量。 維持治療應(yīng)該達到足夠的治療強度。 一般指標應(yīng)該控制在白細胞低于3.0中性粒細胞在0.5至1.5之間。 當然，不同類型的急性淋巴細胞白血病的維持治療策略是不一樣的。 比如成熟B類型的就不需要維持治療。2019年09月25日2072
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潘靜副主任醫(yī)師 北京高博醫(yī)院 血液腫瘤免疫治療科 因為血睪屏障的存在，化療藥物無法進入睪丸，無法完全殲滅白血病細胞，因此睪丸白血病是僅次于中樞系統(tǒng)白血病的髓外復發(fā)根源。最近一個月，我看了好多B-ALL睪丸復發(fā)的病人，大家拿過來看門診的報告大體相似，問的問題基本相同，面臨的一些風險和隱患也差不多，所以我覺得有必要系統(tǒng)的總結(jié)下，把大家問的最多的幾個問題列出來，給大家做個科普。01睪丸復發(fā)能做CAR-T治療嗎？壹-問答時間-我只是睪丸復發(fā)，骨髓是好的，能做CAR-T細胞治療嗎？答：大多數(shù)B-ALL的病人，都可以接受CAR-T細胞治療的。這里有2個關(guān)鍵點，第一，CAR-T細胞治療是否對睪丸復發(fā)的病人有效。從大量的臨床數(shù)據(jù)證明，睪丸復發(fā)的病人，在接受CAR-T過程中，局部可以看到很明顯的皮膚紅腫，水腫，包塊腫大等CAR-T反應(yīng)的表現(xiàn)，同時隨著反應(yīng)時間的延長，這些表現(xiàn)可自行恢復，局部睪丸腫塊也同時縮小，通過治療前后的病理或流式對比可以證明睪丸復發(fā)的病灶可以被CAR-T細胞消除。第二，復發(fā)的腫瘤病灶是否有CAR-T細胞的靶點。CAR-T細胞治療是靶向治療，所以必須在治療前做到有的放矢。因為現(xiàn)在全國各大臨床中心采用的是CD19 CAR-T細胞治療，對于只有睪丸復發(fā)的病人，通常會通過病理診斷去證明是否存在CD19的靶點，這個方法是可行的。我們中心除了病理的檢查，還會用組織流式細胞學的方式去直接篩查腫瘤表面的標記，排除了整個病理標本上正常淋巴細胞浸潤產(chǎn)生的干擾，更為精確。同時，在我們中心，在治療前，我們會全面篩查所有CAR-T的潛在靶點，比如CD19，CD22，CD20，CD38等，制定全套的治療方案，對于接受序貫CAR-T細胞治療的病人，提前知道有幾個靶點可以做。貮-問答時間-我在外院睪丸復發(fā)，當?shù)刈鯟D19 CAR-T細胞治療后，兩邊睪丸不一樣大，是因為效果不好嗎？答：不一定。睪丸復發(fā)屬于髓外復發(fā)，髓外復發(fā)的緩解時間一般要比骨髓緩解時間要長，所以對于CAR-T細胞治療后15天的評估，我們一般采用B超監(jiān)測為主，對于病灶的組織流式細胞學評估和PET-CT評估會放在血象恢復正常后，一般是回輸后30天之后。有些病人做完CAR-T細胞治療后，睪丸是恢復不到以前的大小的。如果PET-CT和睪丸組織流式細胞學，病理檢查提示完全緩解，就不需要過分擔心。另外，治療后CAR-T細胞在體內(nèi)的持續(xù)存在和B細胞功能持續(xù)缺乏，可以側(cè)面證明CAR-T細胞的持續(xù)性作用還在，所以病人可以通過檢測外周血CAR的DNA拷貝數(shù)和IgG，IgM，IgA的水平去評估療效。叁-問答時間-我睪丸復發(fā)后，我的醫(yī)生跟我說要么切睪丸，要么放療，我能靠CAR-T細胞治療保住孩子的睪丸嗎？答：單純CD19 CAR-T細胞治療治愈的可能性不大，需要后續(xù)治療。首先，必須說明的是，CAR-T細胞治療是近5年內(nèi)才出現(xiàn)的新型治療，沒有足夠的大量臨床數(shù)據(jù)論證其長期有效性，只能通過整體5年的數(shù)據(jù)去推測。單純的CD19 CAR-T細胞治療5年的復發(fā)率是非常高的，所以不建議單做CD19 CAR-T細胞治療。對于CD19 CAR-T細胞治療是否能代替手術(shù)和放療，目前也沒有足夠的大量臨床數(shù)據(jù)證實。本人經(jīng)手的單純睪丸復發(fā)的病人，要么是CD19 CAR-T細胞治療+后續(xù)化療，要么是序貫CAR-T細胞治療能長期無病生存的，沒有病人去切睪丸，但是絕大多數(shù)還是選擇了局部放療，降低復發(fā)率。所以這個問題的答案，需要長期的臨床觀察才能得出，至少現(xiàn)在沒有一個百分百肯定的答案。02睪丸復發(fā)做CAR-T治療后，還需要后續(xù)化療或移植嗎？壹-問答時間-我睪丸復發(fā)后在當?shù)蒯t(yī)院做CD19 CAR-T細胞治療，已經(jīng)緩解了，醫(yī)生為什么還是讓我繼續(xù)化療呢？我還需要嗎？答：后續(xù)需要化療或其他治療。單獨CD19 CAR-T細胞治療后如果不采取其他方案治療，復發(fā)率是很高的。美國單CD19 CAR-T細胞治療的5年的無病生存率只有20%不到，在去年諾華公司CD19 CAR-T細胞治療產(chǎn)品的真實世界研究中，CD19 CAR-T細胞治療后的病人多數(shù)采用了包括移植在內(nèi)的抗腫瘤方案治療。18個月的無病生存率提高到66%。在沒有CAR-T細胞治療的時代，睪丸復發(fā)后，病人會根據(jù)具體病情決定治療方案，如果不需要移植的患者，則需要采用復發(fā)方案的化療。現(xiàn)在，對于單CD19 CAR-T細胞治療后的患者，目前我們中心的治療原則是先看是否有移植指征，如果沒有移植指征，再看是否可以進行多靶點序貫CAR-T細胞治療或者復發(fā)方案的化療?？傊?，做完CD19 CAR-T細胞治療后，我們還是會建議這樣的病人進行后續(xù)治療的。貮-問答時間-為什么我睪丸復發(fā)做完CD19 CAR-T細胞治療緩解后，醫(yī)生建議我移植；我病友跟我一樣的病，醫(yī)生卻說他可以不用移植？到底醫(yī)生用什么來判斷是不是需要移植呢？答：要根據(jù)具體腫瘤的基因類型，復發(fā)時間和全身髓外病灶情況決定。病人睪丸復發(fā)的入院后，我們會做一系列評估才能回答患者是否有強烈的移植指征。一般來說，沒有高危基因的，骨髓和其他髓外沒有受累的，晚期復發(fā)（>36月）的病人，不移植的可能性大。首先我們會評估骨髓情況。如果骨髓受累，這樣的復發(fā)屬于骨髓和髓外的同時復發(fā)，是有移植的指征的。第二，我們會評估其他髓外的情況。如果是多處髓外復發(fā)的情況，那么也是有移植指征的。這一點很容易被忽視，因為很多髓外復發(fā)的病灶沒有睪丸那么明顯，病人自己也感覺不到。但是，如果不提前明確病灶在哪，一方面對病情沒有一個明確的評估，另一方面，這樣的髓外病灶，一旦忽略很容易復發(fā)，即使要移植，也是建議加做局部放療去降低復發(fā)率的。所以，對于有睪丸等髓外復發(fā)的病人，我們在治療前，都會強烈建議病人去做PET-CT，評估其他髓外病灶。下圖就是一個單純睪丸復發(fā)的病人，入院的時候孩子其他地方?jīng)]有任何的不適，但是，我們通過PET-CT檢查，才發(fā)現(xiàn)他兩側(cè)扁桃體都有受累及。這樣的情況，如果不去評估，后續(xù)復發(fā)風險就會很高。第三，就是重新評估腫瘤的基因類型，這里包括融合基因和基因突變。對于MLL+、ph-like的病人，還有存在高?；蛲蛔?nèi)鏣P53的病人，這樣的病人哪怕再次緩解，后續(xù)復發(fā)概率也會很高，是有移植指征的。綜上，對于單純睪丸復發(fā)的病人，要么帶著病理的白片過來，要么帶著初發(fā)的骨髓玻璃片過來進行基因的檢測，評估是否有移植的指征。另外，近年來兒童的遺傳易感基因也越來越被重視，如果患兒本身存在T細胞功能的缺陷的遺傳易感基因，他自己的免疫功能是無法長期維持他的免疫環(huán)境的，就像好不容易被奪回的城池，如果守城的士兵都是缺胳膊斷腿的，遲早也會再被攻陷，這樣的病人，是需要移植去替換缺陷的免疫功能細胞的，也不適合化療及序貫CAR-T細胞治療。叁-問答時間-如果我單純睪丸復發(fā)，當?shù)谻AR-T細胞治療緩解了，想選擇序貫CAR-T細胞治療，我需要做什么？答：需要看是否有序貫靶點，同時也可能存在無法評估的風險。首先，對于絕大多數(shù)的B-ALL，CD19的表達率是非常高的，所以絕大多數(shù)的B-ALL可以選擇CD19 CAR-T細胞治療。但是對于序貫CAR-T細胞治療，就得看序貫的靶點是否存在了。CD22不是常規(guī)檢測的一個免疫組化的標志，所以很多病人帶著病理報告過來，我沒辦法直接告知病人是否能做序貫CAR-T細胞治療，還需要病人帶著做活檢的石蠟包埋的病理組織，才能進一步確定。如果是部分表達的情況，是沒有序貫CAR-T細胞治療的指征的（如下圖）其次就是之前復發(fā)的時候的骨髓和髓外情況沒辦法評估，這個是治療的風險所在。就像上面我提到的一個睪丸復發(fā)的病人，如果沒評估PET-CT，我們是無法得知他扁桃體還有浸潤的。對于多處髓外復發(fā)的病人，即使序貫治療復發(fā)率也非常高，強烈建議接受移植。還有就是，有些病人常規(guī)評估骨髓的是骨髓形態(tài)，MRD沒有做，這個沒辦法知道骨髓是否殘留冒了，這個也是影響治療方向的一個因素。最后就是我上面所說的，如果可以，還是需要評估初發(fā)病的骨髓腫瘤的基因突變，如果沒有骨髓涂片的標本，用睪丸病理的蠟塊也可以嘗試進行基因突變的檢查，評估一下腫瘤是否有非常高危的基因突變，如果是有高?；蛲蛔兊拇嬖诘幕颊?，也不建議序貫治療的。03睪丸放療后，會影響生長發(fā)育嗎？壹-問答時間-如果睪丸放療，我能只放一邊，不放好的那邊嗎？答：最好兩側(cè)都放。B-ALL是個全身的疾病，一側(cè)睪丸復發(fā)，很容易累及對側(cè)，所以在放療的選擇上，建議患者雙側(cè)睪丸同時放療，降低復發(fā)率。貮-問答時間-如果切除睪丸或放療后，孩子生長發(fā)育怎么辦？答：動態(tài)觀察+兒童內(nèi)分泌科隨診，總體不怎么影響孩子正常生活。我們對睪丸放療后的孩子長期隨診發(fā)現(xiàn)，整體這群兒童沒有明顯的生長和生活差異，但激素水平有些是有一定的波動的，所以對于這樣的孩子，長期隨訪過程中建議去兒童內(nèi)分泌科隨診，進行相應(yīng)的治療。潘靜醫(yī)生談CAR-T潘靜副主任醫(yī)師北京博仁醫(yī)院兒童血液病區(qū)主任從事兒童血液科臨床工作多年，積累了豐富的臨床及科研經(jīng)驗。在兒童白血病的化療，兒童先天性骨髓衰竭綜合征和CAR-T細胞免疫治療等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，目前每年進行CAR-T治療難治復發(fā)B系淋巴細胞白血病數(shù)百例，療效在國際處于先進水平。CD19、CD22 CAR-T細胞治療相關(guān)研究成果以第一作者發(fā)表于國際血液病權(quán)威期刊Leukemia和Leukemia&Lymphoma。多次在國內(nèi)外學術(shù)會議(美國血液年會ASH,歐洲血液年會EHA,日本血液年會JSH)和期刊上發(fā)表學術(shù)論文和著作。2019年08月16日5795
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孫愷主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 血液內(nèi)科 以胸骨壓痛為首發(fā)癥狀的急性淋巴細胞白血病患者，常常因為骨痛，要求應(yīng)用止痛藥物，但是，因為長期應(yīng)用止痛藥物，存在明顯的毒副作用，因此必須按照癌癥止痛方法分級使用止痛藥物。疼痛分級0級：無痛1級（輕度疼痛）；雖有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾。2級（中度疼痛）；疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。3級（重度疼痛）；疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動體位。三階梯止痛法第一階梯輕度疼痛給予非阿片類(非甾類抗炎藥)加減輔助止痛藥。注意：非甾類止痛藥存在最大有效劑量(天花板效應(yīng)注)的問題。 常用藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、加合百服寧、布洛芬、芬必得(布洛芬緩釋膠囊)、吲哚美辛（消炎痛）、意施丁(吲哚美辛控釋片)等等。第二階梯中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。弱阿片類藥物也存在天花板效應(yīng)。 常用藥物有可待因、強痛定、曲馬多、奇曼丁(曲馬多緩釋片)、雙克因(可待因控釋片)等等。第三階梯重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。強阿片類藥物無天花板效應(yīng)，但可產(chǎn)生耐受，需適當增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。以往認為用嗎啡止痛會成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個觀點是錯誤的——使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。此階梯常用藥物有嗎啡片、美菲康(嗎啡緩釋片)、美施康定(嗎啡控釋片，可直腸給藥)等等。但是，杜冷丁這一以往常用的止痛藥，由于其代謝產(chǎn)物毒性大等因素，未被推薦用于控制慢性疼痛。2019年06月14日5685
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孫愷主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 血液內(nèi)科 并非所有急性淋巴細胞白血病都需要進行造血干細胞移植，需根據(jù)指征進行選擇，符合下面指證：1、年齡＞14歲：①在CR1期具有allo-HSCT指征：原則上推薦14~60歲 所有ALL患者在CR1期進行allo-HSCT，尤其誘導緩解后8 周MRD未轉(zhuǎn)陰或具有預(yù)后不良臨床特征的患者應(yīng)盡早移 植。對于部分青少年患者如果采用了兒童化療方案，移植指征參考兒童部分。>60歲患者，身體狀況符合allo-HSCT者， 可以在有經(jīng)驗的單位嘗試在CR1 期移植治療。 ②≥CR2 患者均具有allo-HSCT指征。 ③挽救性移植：難治、復發(fā)后不能緩解患者，可嘗試性進 行allo-HSCT。 2、年齡≤14歲：1）CR1期患者的移植：推薦用于以下高?；颊撸孩?3 d未達到血液學CR；②達到CR但12周時微小殘留?。∕RD）仍≥10-3；③伴有MLL基因重排陽性，年齡＜6個月或起病時WBC＞300×109/L；④伴有Ph染色體陽性的患者，尤其對潑尼松早期反應(yīng) 不好或MRD未達到4周和12周均為陰性標準。2）≥CR2期患者的移植：很早期復發(fā)及早期復發(fā)ALL患 者（附件1），建議在CR2期進行HSCT；所有CR3以上患者均 具有移植指征。3）挽救性移植：對于難治、復發(fā)未緩解患者，可在有經(jīng)驗 的單位嘗試性進行allo-HSCT。2019年06月14日5582
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