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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 一般認為，甘露醇引起的急性腎衰竭是可逆的，關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和及時處理。 當患者出現(xiàn)不能用其他原因解釋的尿量減少和血尿時，就可以將其認為是甘露醇致急性腎衰竭的早期表現(xiàn)，應該予以重視。立即停用甘露醇，應用血管擴張劑和利尿劑可以獲得良好的治療效果，多巴胺和呋塞米聯(lián)合應用是早期治療急性腎衰竭成功的關鍵，而血液透析則是治療急性腎衰竭的最好辦法。 此外，我們可以通過注意以下幾個方面來避免應用甘露醇的過程中出現(xiàn)急性腎衰竭： ①甘露醇劑量不宜過大，一般按0.25~1.0g/kg給藥，并根據(jù)患者的癥狀體征、體重、腎功能、液體出入量、血液循環(huán)情況、其他配伍藥物等因素綜合考慮，適當調(diào)整藥物劑量。 ②滴注速度不宜太快，一般以10ml/分鐘為宜，滴注速度太快，會因為組織脫水太快，血容量猛增而導致一過性高血壓、頭痛，同時會導致血藥濃度突然升高，腎血管收縮、腎小球濾過率下降。 ③應用甘露醇期間，慎用或禁用腎毒性藥物，有腎臟疾病的老年患者禁用甘露醇。 ④治療過程中嚴密觀察患者的24小時液體出入量，昏迷患者應保留導尿管，并監(jiān)測腎功能、尿常規(guī)、動態(tài)尿液分析等。 ⑤治療期間注意糾正患者水、電解質和酸堿平衡。2020年04月17日
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2019年05月19日1743
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鄭佐柱主治醫(yī)師 吉林大學第一醫(yī)院 泌尿外科 宮頸癌、直腸癌術后，尤其是放療后的患者，遠期及易發(fā)生腹膜后纖維化，雙側輸尿管末端梗阻，而導致急性腎衰竭，臨床表現(xiàn)為突然少尿或無尿，患者就診時肌酐多數(shù)達到1000umol/L以上，原則上應立即解除梗阻，梗阻時間越短，腎功能恢復越好，但是這時候急于外科處理可能會由于外界刺激而導致患者猝死，安全起見，可臨時給予患者血液透析治療2-4次，待患者一般狀態(tài)趨于平穩(wěn)，再考慮外科處理（處理前一次透析考慮給予無肝素透析）。首選膀胱鏡留置D-J管，可暫時解除梗阻，達到尿液引流的目的，D-J管一般選用F6的可留置6個月的萊凱、巴德或cook的，有些患者腹膜后纖維化及其嚴重，甚至可將D-J管壓迫至梗阻，這時我們可以選擇F7抗腫瘤支架管，這種支架管中間直的部分沒有側孔，管壁后、硬，有很強的支撐作用，只有兩端彎曲的部分有側孔，一般情況下可留置6個月左右。如果留置D-J管失敗，其次考慮行輸尿管鏡輔助下留置D-J管，如果輸尿管嚴重梗阻，輸尿管鏡也難以通過，這時則考慮行超聲引導下單側經(jīng)皮腎穿刺造瘺，達到尿液引流的目的。目前這類患者很多見，幾乎每個月都能遇到幾個，經(jīng)過以上方法處理可使這些患者免受長期血液透析的折磨，提高腫瘤晚期患者的生活質量。2011年12月01日2808
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杜躍亮主任醫(yī)師 漯河市中心醫(yī)院 腎病內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 由于蜂蜇傷，已經(jīng)4周了，現(xiàn)在的尿量還是100毫升一天。同濟醫(yī)院。剛開始在ICU進行了血漿置換3次，之后基本上天天進行連續(xù)血液凈化（累計時間200多小時），現(xiàn)在是2-3天做一次透析（4小時，單泵）。 主要是血液透析。目前生命體征穩(wěn)定。就是尿量太少。 這樣的情況，還有恢復的可能嗎？或者還有什么別的辦法康復？家屬身為擔憂，望專家?guī)兔獯?！漯河市中心醫(yī)院腎病內(nèi)科杜躍亮：你好！應該還有治愈希望。該患者得的是急性腎小管壞死，是急性腎衰的一種類型，可能完全恢復。打個比方，韭菜割過了一茬，過一段時間還會再長一茬。人的腎小管上皮細胞就像韭菜一樣，如果內(nèi)環(huán)境適宜，就會再生出新的細胞。所以，等待是最好的辦法。有些病人2-3月后才恢復。可以在規(guī)律透析，加強營養(yǎng)的前提下，輸注還原性谷胱甘肽針，口服百令膠囊，可能有利于迅速恢復。2011年11月05日12513
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 腎病科 腹膜透析（peritoneal dialysis，簡稱腹透）用于臨床已50多年。40年代末Derot等已用于治療急性腎功能衰竭并獲得成功。1965年，Tenckhoff發(fā)明了Tenckhoff透析管，成功地解決了長期和重復應用腹透的通路問題，為慢性腹膜透析的開展鋪平了道路。此后，用間歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis，IPD）治療慢性腎功能衰竭者逐年增加。1978年Popovich正式報告臨床上應用不臥床持續(xù)性腹膜透析（continuous ambulytory peritoneal dialysis，CAPD）治療慢性腎功能衰竭病人，獲得滿意的療效。后來，加拿大學者Oreopoulos等用塑料袋透析液取代玻璃瓶裝透析液，使得CAPD的病人便于運輸透析液，更利于在家中操作。目前，世界各國不少透析中心均應用CAPD。到1995年底，全世界有近10萬腹透患者，約占透析總人數(shù)的15%，其中CAPD占90%。在香港和墨西哥，90%以上的終末期腎病依靠腹透治療，英國占45%，加拿大和澳大利亞則超過30%，美國則為17%。由于人口老齡化等及腹透技術的改進，腹透患者數(shù)每年以15%的增長率在逐年增加。1962年廣州中山醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院在國內(nèi)率先開展腹透，并在1979年首先開展了CAPD。目前，我國許多醫(yī)療單位，包括有些縣級醫(yī)院也開展了腹膜透析療法。腹透，尤其是CAPD，其優(yōu)點顯而易見，它設備簡單，操作易掌握，對中分子物質的清除較血液透析（hemodialysis，簡稱血透）更為有效，投資費用低，可在基層醫(yī)療單位使用，經(jīng)過訓練，病人可在家里自己作透析。它對殘存腎功能的保持比血透好。還有，它對機體內(nèi)環(huán)境影響小，故對心血管情況不穩(wěn)定者、年老病人、糖尿病腎病以及小兒更為合適。腹透和血透各有其優(yōu)、缺點，在臨床應用上互為補充，兩種透析方式對病人生存期的影響并無明顯區(qū)別。腹透頗適合我國的國情需要，在我國開展和推廣腹透很有必要。一、腹膜透析的原理腹膜透析是利用腹膜作為透析膜，依賴彌散和超濾作用，以達到治療的目的。腹膜由壁層和臟層腹膜組成，其總表面積約相當于體表面積，成人通常為1～2m2。壁層腹膜僅占腹膜總面積的一小部分，通常認為它在腹腔物質轉運中的作用不及臟層腹膜大。參與透析作用的是腹膜中的毛細血管和微細血管，淋巴系統(tǒng)是否也有部分參與，目前仍未明。毛細血管和微細血管的基底膜通透性很強，對分子量<30000的物質阻力很小，僅較大的分子不能自由通過。對于大分子物質的通透，基膜可能是單向瓣膜，只能夠從毛細血管和微血管逸出，而不能從外面攝入血內(nèi)。至于物質如何通過血管的內(nèi)皮，動物實驗研究顯示有3種方式，即經(jīng)過內(nèi)皮細胞之間的間隙；直接通過內(nèi)皮細胞以及內(nèi)皮細胞的胞飲作用。物質從血管內(nèi)經(jīng)內(nèi)皮、基膜逸出后，再經(jīng)過腹膜的間質和間皮細胞層，才排出于腹腔透析液中。據(jù)動物實驗研究表明，物質經(jīng)腹膜間皮細胞層的通透方式與血管的內(nèi)皮細胞相同。腹膜毛細血管的管腔直徑為5～10μm，其壁厚為1～2μm，而血透用的中空纖維透析器內(nèi)的人工“毛細血管”，管腔的直徑約為16～30μm。如物質主要是通過毛細血管的內(nèi)皮細胞間隙而透析，則腹膜的毛細血管僅占0.2%的面積為可供透析的孔道。但透析器的人工“毛細血管”孔道的數(shù)目很多。不過，腹膜的孔道直徑較大，約為4nm或更大一點，而人工“毛細血管”的孔道直徑僅約20nm。腹膜表面的間皮細胞層，僅對分子量大于50萬的物質有彌散屏障作用。據(jù)動物實驗資料，間皮層孔道的直徑遠較毛細血管內(nèi)皮層大。太大分子的物質不能從腹膜透出，如血液內(nèi)的各種細胞和大分子球蛋白等。腹膜是具有良好滲透作用的半透膜。在腹透過程中，通過彌散和超濾作用，可達到清除代謝廢物和糾正水、電解質失調(diào)的目的。（一）彌散作用如果血中某種溶質的濃度高于腹腔內(nèi)的透析液，而腹膜又能透過者，則會彌散入透析液內(nèi)。反之，如透析液的濃度高者，則該種物質會進入血內(nèi)。經(jīng)過一定時間的透析后，病人血中的可透過溶質會與透析液內(nèi)者接近。透析液內(nèi)的電解質組成與正常人體細胞間液的組成相似，故透析后血中多余的物質，如代謝廢物等得以清除，而血中缺乏的物質得以補充，使病人的血中溶質成分恢復或接近正常生理狀態(tài)。各種物質從正常腹膜透過的速度：①與腹膜兩側的濃度差成正比，濃度差越大，則彌散速度越快；②與該物質的分子量大小有關，透出最快的是水分，其余依次是：尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等。新陳代謝的廢物，通常均能從腹膜透析出來，如尿素、尿酸、酚類、胍類、硫、磷等。在腹透過程中，小分子物質2小時可以達到平衡，例如尿素（分子量60）；分子量稍大一些的物質，例如肌酐（分子量113），要約8小時才能達到平衡；中分子物質（分子量500～5000）則透出的速度緩慢，例如菊糖（分子量5200），8小時僅能透出45%。在透析時中分子物質的清除，主要視透析膜的通透性、透析膜面積的大小，以及透析時間的長短，故CAPD對清除中分子物質較好，因腹膜的通透性較血透好，而透析時間又最長。據(jù)報告，對菊糖的清除，CAPD比血透多5～8倍。我們曾報告，CAPD、IPD、血透和血液濾過四種透析方法對中分子物質清除率的比較，以CAPD最佳。（二）超濾作用主要是依靠透析液和血液的滲透壓相差的梯度而將血內(nèi)的水分抽出來。滲透壓的高低，主要是由溶液內(nèi)的溶質決定，如電解質、葡萄糖和尿素氮等。在氮質血癥的病人，尿素氮本身亦產(chǎn)生不可忽視的滲透壓（每增加0.357mmol/L可增加3.57mOsm/L）。目前，主要是靠加入葡萄糖來增減透析液的滲透壓，雖然葡萄糖能從腹膜吸收，但吸收得較慢，故在一定時問內(nèi)仍能產(chǎn)生滲透壓梯度。腹膜毛細血管動脈端的流體靜壓為5.33kPa，靜脈壓為5.33kPa，靜脈端為2.00kPa；動脈端的膠體滲透壓為3.33kPa（主要由血漿內(nèi)的白蛋白維持），靜脈端則為4.00kPa（由于水分的超濾，毛細血管內(nèi)血液有所濃縮），故超濾主要在毛細血管的動脈端處進行，因此該處毛細血管的流體靜壓最大，而透析液內(nèi)的葡萄糖所起的膠體透析壓作用，在此處也相對較大。相反，在毛細血管靜脈端，流體靜壓較少，而毛細血管內(nèi)膠體滲透壓相對較大，透析液內(nèi)葡萄糖因被吸收，而透析液內(nèi)膠體滲透壓有所減少。故動脈端毛細血管超濾時起著主要的作用。在溶質的彌散方面，主要在毛細血管的靜脈端進行，此處毛細血管內(nèi)皮層的孔道直徑較大，腹膜通透性能較好，故溶質彌散較易。超濾的速度，在透析液進入腹腔的初期最佳，例如4.25%葡萄糖的透析液2L，其開始時的超濾率可達16ml/min，以后則逐漸減慢，最終在腹膜微循環(huán)與透析液之間達到滲透壓平衡時，超濾完全停止。透析液含葡萄糖的濃度越高，保持超濾的時間越長。例如用1.5%葡萄糖透析液2L，2小時便可達到滲透壓平衡；如果用4.25%透析液，大約4小時才會達到平衡。此外，和入液量亦有關，因入液量多時，腹腔內(nèi)葡萄糖的數(shù)量增加，達到滲透壓平衡的時間延長。在滲透壓達到平衡之前，腹腔內(nèi)透析液的容量會繼續(xù)增加，當平衡已達到時，人體會對腹腔內(nèi)之透析液逐漸吸收，其吸收率約為40ml/h。故如在滲透壓平衡時，即行腹腔內(nèi)透析液放出，可獲得該周期的最佳超濾量。如血內(nèi)蛋白質正常，尿素氮只輕度增加，則含糖1.5%的透析液（354.8mOsm/L）通常不能超濾出水分。由于血膠體滲透壓、血尿素氮、毛細血管內(nèi)流體靜壓和毛細血管通透性等有很大的個體差異性，有些病者亦可能有超濾。增加透析液內(nèi)的葡萄糖，會增加透析液和血液滲透壓的差距，能增加超濾的能力。超濾量的多少與透析液含糖量（每1000ml透析液增加10g葡萄糖，可提高滲透壓55.5mOsm/L）、透析周期的時間長短，透析液入量的多少及腹膜超濾效能等因素有關。例如，含4%糖的透析液2L，停留腹腔內(nèi)30分鐘，可抽出200～300ml水分；含7%葡萄糖的透析液，可抽出300～500ml水分。在高滲超濾時，抽出水分必然會帶出一些溶質，如尿素等，縱使腹膜兩側某種溶質并不存在濃度梯度也是這樣。這種現(xiàn)象稱為“溶劑抽出作用”。超濾越快，帶出溶質越多，故使用高滲透析液會增加透析效能。反復發(fā)生腹膜炎或腹膜炎長期不愈，則：①腹膜因慢性炎癥而增厚，腹膜通透性降低；②腹膜因慢性炎癥而粘連，減少了能供透析的面積。兩者都會嚴重損害腹透的效能。此時，腹透不能有效地清除血內(nèi)代謝廢物，亦不能很好地超濾。由于腹膜通透效能差，腹透液中的糖不易被吸收，腹透液維持高滲狀態(tài)，因而對超濾的影響相對來說不及對清除代謝廢物影響嚴重。如果腹膜透析效能嚴重損害，則病人必須停止腹膜透析，改做血透治療。透析并不能代替腎臟的全部功能，實際上它只能代替腎臟的排泄功能，以及調(diào)節(jié)水、電解質和酸堿平衡的功能，但卻不能代替腎臟的內(nèi)分泌等功能，故透析的療效并不及腎移植的療效好。二、腹膜透析效能及其影響因素目前臨床上多用物質清除率作為評價透析效能的指標。物質清除率即腹透對某一種溶質的清除效能，可由下述公式計算：C=（D/P）×（V/T）式中：C為1個腹透周期的某種溶質清除率（ml/min）；D為透出液中該溶質的濃度（mmol/L）；P為血漿內(nèi)該溶質濃度（mmol/L）；V為該腹透周期透出液的量（ml）；T為整個透析周期所占的時間（min）。從上述公式計算出的腹膜對某種溶質的清除率，是臨床上最常用的腹膜透析效能的指標。IPD每周做48小時，每小時用2L透析液，尿素清除率（分子量為60）為18ml/min，每周為52L；菊粉清除率（分子量為5200）為4ml/min，每周為12L。CAPD每周做7天共168小時，每日用透析液8L，尿素清除率為7ml/min，但因24小時均透析，故每周清除率共計為63L；菊粉清除率為4ml/min，每周為40L。血透每周15小時，每小時用透析液30L，尿素清除率為150ml/min，每周為135L，菊粉清除率為8ml/min，每周為7L。由上述可見，CAPD的透析液用得最少，對中分子物質清除得最好，對小分子物質的清除雖不及血透，但仍較IPD為佳。某種物質的清除率高低，與腹膜的有效透析面積、腹膜的通透能力、該物質在腹膜兩側的濃度梯度、超濾多少等因素呈正相關。除非是在休克時，腹膜的毛細血管血流量對清除率的影響不是很大的。腹透對小分子物質的清除（如尿素）依賴于透析液的流量，故增加透析液的交換次數(shù)，縮短透析液在腹腔內(nèi)的停留時間可以增加小分子物質的清除。而對大、中分子物質的清除則有賴于透析液與腹膜接觸的時間及腹膜表面積，當腹膜的表面積無變化，則只有延長透析時間才可提高大、中分子物質的清除。將各種影響腹膜透析效能的因素討論如下：（一）腹膜的毛細血管血流量影響腹膜透析效能因素之一是腹膜毛細血管的有效血流量。在嚴重休克病人，由于血壓低，腹膜清除效能就減弱。全身或腹膜局部應用血管收縮藥物，減少腹膜的毛細血管開放的數(shù)目和減少腹膜毛細血管的血流量，可減少腹膜清除效能。反之，加入血管擴張藥物，則增加腹膜毛細血管開放數(shù)目和小血管擴張，增加血流灌注量也能使毛細血管網(wǎng)的靜脈端的透過性增加，可增加腹膜的清除效能。例如硝普鈉等藥物。在嚴重的全身小血管病，例如系統(tǒng)性硬皮病、惡性高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴重的糖尿病性血管疾?。氀芑ぴ龊窈透鼓ぱ艿奈⒀h(huán)差）等，均會影響到腹膜小血管的微循環(huán)，使腹膜透析效能減退。在腹膜炎的早期，腹膜微循環(huán)充血和通透性增加，故暫時性的腹膜透析效能增加。（二）腹膜微循環(huán)通透性和有效透析面積上述兩者對中分子物質的清除有很大的影響，對小分子物質的清除，其重要性是否和中分子一樣，目前仍未明確。血中代謝廢物的清除，必須通過幾個主要障礙，即腹膜的微循環(huán)的內(nèi)皮層、腹腔間質和腹膜的間皮層。對于大分子物質，毛細血管通透性是主要決定因素，而對于中分子物質來說，微循環(huán)的內(nèi)皮細胞層是透出的最主要障礙。內(nèi)皮細胞層在微靜脈端較易通透，特別在血管擴張時更易于被中分子物質透過。透析液內(nèi)加入硝普鈉，可使腹膜微循環(huán)的血管擴張及其通透性增加，導致物質的彌散現(xiàn)象增加，特別是血內(nèi)中分子以上物質的清除會明顯增加。據(jù)報道，溶質分子量>5200者，其清除能力可增加一倍。動物實驗證明，使用硝普鈉等擴張血管藥物后，微靜脈的內(nèi)皮細胞之間的間隙增寬，通透性大為增加。腹膜的有效透析面積，僅占整個腹膜的一部分。有效透析面積的大小，與充血的毛細血管數(shù)目有關。充血的毛細血管數(shù)目與血管擴張的程度成正相關；而血管擴張的程度與毛細血管通透性亦呈正相關。故此數(shù)者之間的關系很密切。（三）影響透析效能的其他生理因素1.毛細血管內(nèi)皮細胞表面帶有電荷，而溶質亦帶有電荷，這些電荷對溶質的彌散是有一定影響的，如兩者所帶之電荷相同，則溶質不易透過。2.毛細血管內(nèi)的流體靜壓和血漿的膠體滲透壓，均對腹透的超濾有影響。如血漿膠體滲透壓低（如低蛋白血癥），則超濾后由于周圍水腫液不能吸收入血中，發(fā)生周圍性水腫而血容量過少的矛盾，嚴重者可發(fā)生低血壓和休克。3.對于尿素等小分子物質來說，越過內(nèi)皮細胞層和間皮細胞層是比較容易的。而影響尿素等的透出的因素，主要是腹膜的間質層，組成間質層的粘多糖和膠原基質能限制溶質的移動。此外，在腸系膜之間的透析液流動性少，對溶質彌散的不良影響亦不容忽視。腹膜微循環(huán)情況和有效的透析面積對尿素的清除亦有一定的影響。4.使用血管收縮藥物，如腎上腺素等，可減低腹膜透析效能。（四）影響透析效能的物理因素1.透析液流量即每小時交換的透析液數(shù)量，液流量大時，透析效能佳。對于尿素等小分子物質來說，透析液流量>4L/h，則尿素的清除率已可達最高程度，其值接近30ml/min。2.透析液溫度透析液溫度太低，會使腹膜的血管收縮，減低透析效能。以往，強調(diào)透析液溫度應>37℃，然而，晚近研究表明，用通常室溫（約24℃）的透析液，與加溫后的透析液，其透析效能并無不同之處，特別在CAPD時，透析周期長，透析液注入腹腔后，不久即可與體溫平衡，不可能因透析液溫度較高而持續(xù)有血管擴張的作用。目前大多數(shù)學者認為，如室溫不太冷，透析液無需預先加溫，如果一定要加溫，宜采用干加溫法，切不要用浸在熱水中加溫的辦法，這樣易使透析液污染。3.高滲透析液使用高滲透析液能增加超濾和血中代謝廢物的清除，這些作用能持續(xù)幾個IPD透析周期，縱使以后的幾個透析周期已不再用高滲透析液，但其影響依然存在，可能因高滲液能使腹膜微循環(huán)擴張和通透性增加。4.透析液中的乳酸根或醋酸根能擴張腹膜微循環(huán)。另外，最近有研究表明，長期使用含醋酸根的透析液作CAPD，會引起透析液中的葡萄糖迅速地被吸收，使腹膜兩側的滲透壓梯度較快消失，因此超濾減少。另外，透析液的分布、pH、超濾作用及淋巴循環(huán)也會影響透析效能。三、腹膜透析的適應證（一）急性腎功能衰竭過去急性腎衰死亡率很高，其死因常由于兇險的原發(fā)病，但據(jù)研究材料亦有約30%的死因與急性腎衰有關。例如死于水鈉潴留而致的充血性心力衰竭、高鉀血癥、感染或消化道大出血等。近年由于透析療法的廣泛應用，急性腎衰的死亡率明顯下降，例如繼發(fā)于戰(zhàn)傷的急性腎衰死亡率，已由過去95%降至50%左右。在我們用腹透治療的48例急性腎衰中，死亡僅15例，且均死于兇險的原發(fā)病，無一例死于急性腎衰所致的并發(fā)癥。因此，透析能顯著降低死亡率。目前很多學者均推薦“預防性透析”，即不是等到急性腎衰發(fā)生并發(fā)癥后，才被迫進行透析，而是在急性腎衰的早期便進行透析，以預防并發(fā)癥的發(fā)生。預防性透析可及早有效地糾正尿毒癥引起的一系列病理生理改變，可預防某些危險并發(fā)癥的發(fā)生，有利于原發(fā)病的治療及腎功能的恢復。在確立急性腎衰的診斷2～3天內(nèi)，出現(xiàn)下述情況之一時，應予透析：①已有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、精神神經(jīng)癥狀等；②有較明顯的水鈉潴留表現(xiàn)或心力衰竭跡象；③血鉀高于6.5mmol/L；④血尿素氮≥28mmol/L（80mg/dl），血肌酐≥530.4～707.2μmol/L（6～8mg/dl）。早期預防性透析是治療急性腎衰的關鍵。有些學者認為，如能使血尿素氮保持≤17.0mmol/L（50mg/dl），則能更進一步降低急性腎衰的死亡率。對治療急性腎衰來說，國外和我們的研究均表明，腹透和血透的療效相同。Firmat復習了1107例急性腎衰的療效，表明腹透和血透的療效是相同的，認為兩種方法均可以單獨使用或聯(lián)合使用。盡管近年來，血透技術的不斷革新，如碳酸氫鹽血透，持續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH），持續(xù)性動靜脈血液濾過透析（CAVHD）以及持續(xù)性靜脈血液濾過（CVVH），使得血透時血流動力學的穩(wěn)定性改善。同時，經(jīng)皮靜脈管道，如鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺等的建立，使得血透通路的建立快速而有效。另外小劑量肝素透析，低分子肝素透析及無肝素透析降低了出血的發(fā)生率，這樣使得國外急性腎衰選擇血透的病人增多。結合我們的國情和我們的研究，我們認為腹透仍是急性腎衰的第一線治療方法。腹透有很多優(yōu)點：①設備簡易，有利于基層醫(yī)院就地搶救病人；②不需全身性使用肝素，有利于嚴重創(chuàng)傷病者或有出血傾向的病者；③不似血透需要體外循環(huán)，在透析過程中內(nèi)環(huán)境改變不急速，循環(huán)動力學改變少，亦不會發(fā)生透析失衡綜合征；④控制水電解質失調(diào)平穩(wěn)確實，安全有效，對水鈉潴留、高鉀血癥，療效滿意；⑤在低血壓病人也可使用。腹透用于治療急性腎衰已有多年的歷史，經(jīng)驗豐富，療效肯定，國內(nèi)外已有許多文獻報道。對于高代謝型的急性腎衰病人，亦可盡早試行腹透，并維持氮平衡及能量攝入，可選擇CAPD或潮式腹膜透析（TPD）或夜間潮式腹膜透析（NTPD），使血素氮維持在30mmol/L以下，無效才轉血透。一般說，病人腹透數(shù)日后，尿毒癥癥狀可消失，可進行接近正常的飲食，但需略為限制水和鈉。因腹透時每日常可從透析液中吸收葡萄糖約100g以上，故無需另外從靜脈補充葡萄糖。此外，應鼓勵病者活動，?？捎诟雇?周后起床。（二）慢性腎功能衰竭20世紀70年代早期，臨床上已較廣泛地用IPD做透析，通常每周做30～40小時。70年代末多改用CAPD，目前在慢性腹透中，用IPD者僅占很少一部分，因為種種原因，病人不能做CAPD者，才做IPD治療。CAPD在臨床應用已有20年，它使得慢性腹透的療效更提高一步，使得全世界進行腹透的人數(shù)逐年增加。據(jù)文獻報道，CAPD較之IPD能更好地改善貧血，控制高血壓；其康復率較IPD高，而住院率減少；較之IPD能較長期地保持腹膜的清除率；CAPD病人的血尿素氮、血肌酐、血鉀和血尿酸較IPD者低，而血碳酸氫鹽和血鈣的水平較高。但和IPD相比，它的缺點是易發(fā)生高脂血癥和肥胖。此外，較之用機器做IPD者，其腹膜炎發(fā)生率較高。我們在1979年率先在我國開始作CAPD，CAPD病人常能自覺身心安寧，臨床狀況良好，能自己料理生活，部分病人甚至可恢復工作。我們體會到CAPD的確有不少優(yōu)點，有些病例從IPD改作CAPD后，臨床表現(xiàn)和化驗結果均有進一步的改善。CAPD的主要優(yōu)點是：①每日24小時持續(xù)地進行透析，故不似血透或IPD在透析前后的血生化有明顯的波動，而是內(nèi)環(huán)境狀態(tài)很穩(wěn)定，病人自覺癥狀良好，不會發(fā)生透析失衡綜合征；②CAPD的近期療效不比血透差，且可以在家庭透析，具有血透所沒有的安全和簡便的優(yōu)點；③給病人的生活帶來方便，病人可以自己為自己做治療，而不需要別人的幫助，可以不用臥床而自由活動，不會因之影響工作和改變生活節(jié)奏，且不像血透或IPD需要依賴機器生活；④費用較血透或IPD便宜；⑤循環(huán)動力學改變不大，特別適用于糖尿病、嚴重高血壓及心血管疾病者以及老年人；⑥訓練病人做CAPD的時間，較血透和IPD短。對兒童來說，慢性透析以CAPD較好。因易于做家庭透析，能繼續(xù)上學，如能供給充足營養(yǎng)，患兒生長和發(fā)育良好，甚至比血透還會好些。患兒在透析中，性成熟正常。尿毒癥病人于透析后，性欲和性能力可恢復。婦女在透析后，原先因尿毒癥停經(jīng)者，月經(jīng)會重新來潮，并于月經(jīng)期前夕，透析液可呈血性。在慢性透析病人中，采用CAPD者有愈來愈多的趨勢。今天，腹膜透析已成為終末期腎臟病三大治療方法之一。根據(jù)美國232個腹透中心，3119個病人的經(jīng)驗，病人的平均需住院日為每個病人每年10.3日，住院的主要原因是腹膜炎和導管移位。據(jù)1995年國際腹透會議顯示，退出腹透的因素（不包括死亡及腎移植），透析管相關并發(fā)癥排首位（28%），其次是透析不充分（25%），心理和社會問題（18%），其他醫(yī)療問題占18%。長期腹透的死亡率與血透病人相似，死亡原因以心血管疾病居首位，占32%～68%，其次是感染，占16%～25%。慢性腎衰透析的適應證：1.可逆性尿毒癥慢性腎功能不全病者，有些原發(fā)病屬可治性，大多數(shù)雖屬原發(fā)病不可治性，但由于感染、水和電解質失調(diào)、心力衰竭等額外負荷，亦可導致迅速發(fā)生尿毒癥。此時可用透析療法幫助病人渡過難關，爭取到時間糾正其可逆因素，緩解尿毒癥狀。2.不可逆轉的慢性腎衰為了減少長期透析后的心血管營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，目前提倡早期透析，不要等到有尿毒癥嚴重的并發(fā)癥時才做透析。多數(shù)學者認為，當肌酐清除率<10ml>707.2μmol/L（8mg/dl）時：①病人已有明顯的尿毒癥癥狀，如疲倦、惡心、嘔吐等；②有較明顯的水鈉潴留，如明顯水腫、血壓較高或有高血容量心力衰竭跡象；③較嚴重的電解質失調(diào)，如血鉀>6.5mmol/L；④較嚴重的代謝性酸中毒，HCO3-<6.74mmol/L（即血CO2結合力<15）者，均宜開始做透析治療。3.腎移植的術前準備尿毒癥病人在等待做腎移植時，需透析來改善和維持其健康狀態(tài)，以等待適合的腎臟進行移植，可用腹透或血透，其效果相同。Gokal（1981）研究對比了PD和血透的效果，發(fā)現(xiàn)在病人和移植腎的存活率方面，兩者沒有差別，PD病人進行腎移植時，在技術上并沒有困難，移植術后不會發(fā)生腹膜炎。腎移植后，無論是發(fā)生急性腎衰或排異，均可用腹透治療。長期慢性透析，血透或CAPD可以互相取代和選擇應用，也可先用CAPD，以等待血透內(nèi)瘺的成熟。但CAPD特別適用于：①糖尿病腎臟病，CAPD的循環(huán)動力學改變不大及不需全身使用肝素，可減慢糖尿病的視網(wǎng)膜病的進展和減少視網(wǎng)膜出血，也可減少透析病人的心血管并發(fā)癥；②心臟病或者嚴重高血壓者，做血透有相當大的危險性，而做CAPD時心臟負擔少，甚至有心絞痛的冠心病者亦可做；③老年人；④建立血透的通路有困難的病人；⑤小兒做家庭透析；⑥不適宜全身性使用肝素的病人。此外，在做血透的病人，如出現(xiàn)了與透析有關的癥狀較嚴重時，如頭痛、嘔吐、循環(huán)功能不穩(wěn)定等，或與使用肝素有關的出血，如消化道出血等，亦宜做CAPD。（三）急性藥物和毒物中毒急救國內(nèi)外文獻均報道腹透可清除體內(nèi)的藥物和毒物。在急性藥物和毒物中毒時，估計病人會因之有生命危險，而該種物質又能從腹膜透出者，應立即進行腹透。如病情緊急，可不必等待毒物檢驗結果即先行透析，若檢驗結果證實該毒物不能透出時，再停止透析。我們曾報告腹透搶救殺蟲藥中毒病人獲得成功。一般來說，毒物的分子量如小于5000，則較易從腹膜透出。如可可巴比妥（速可眠）、苯巴比妥等巴比妥類藥物；甲丙氨酯、氯氮艸卓、水合氯醛等鎮(zhèn)靜藥和安定藥；阿司匹林、對乙酰氨基酚等退熱止痛藥；苯丙胺、異卡波肼（悶可樂）等興奮藥；乙醇等醇類；汞、金、鉛等金屬；溴化物、碘化物等鹵化物。此外，砷、硼酸、地高辛、四氯化碳、環(huán)磷酰胺、甲基多巴、西咪替丁、毒蕈類、來蘇兒（lysol）、奎寧、X線造影藥均可透出。毒物能否從腹膜透出，除分子量大小外，還要看毒物是否大部分以游離的形式存在血循環(huán)中，若為游離存在，則較易從腹膜透出。如毒物是小分子物質，也許血透比腹透更為有效，血透清除這些毒物較快。在有條件的單位，用血液灌流療法（hemoperfusion）療效會更好些。（四）水、電解質失調(diào)和酸堿平衡失調(diào)凡復雜的水、電解質失調(diào)和酸堿平衡失調(diào)，均可采用透析方法。1.高鉀血癥血鉀>6.5mmol/L宜透析治療。腹透每小時能清除鉀14mmol左右，遠不及血透清除快。下述因素有助于腹透較快地降低血鉀：①透析液內(nèi)葡萄糖吸收，進入細胞內(nèi)可降低血鉀；②糾正酸中毒后，鉀進入細胞內(nèi)，血鉀降低；③采用高滲透析液和短周期透析，可增加鉀的排出。2.嚴重代謝性酸中毒適用于嚴重酸中毒而因循環(huán)超負荷又不宜由靜脈補充堿性藥物者。此外，有學者報道可用腹透治療乳酸性酸中毒，此時不能選用乳酸鈉透析液，最好用含碳酸氫鈉透析液，除有糾酸的作用外，還能從腹膜清除乳酸，其清除率為8～24ml/min。亦有學者報道用腹透治療糖尿病酮酸中毒癥。3.高鈣血癥腹透可治療高鈣血癥危象，自行配制無鈣透析液，并使用高張透析液，離子鈣的清除率可達29ml/min。血清總鈣的清除率均為14ml/min，總鈣包括離子鈣和蛋白結合鈣，后者在腹膜透析時不易清除。清除體內(nèi)鈣，血透較腹透快。在腎功能不佳者，透析是治療高鈣血癥的好方法。4.嚴重水中毒可用于限制水分見效太慢而補充高張氯化鈉溶液又有危險者。5.嚴重潴留性高鈉血癥，臨床上難于處理者。（五）高尿酸血癥腹膜的尿酸清除率在用等滲液作IPD時是11ml/min左右。在高尿酸血癥，因尿酸結晶堵塞腎小管而發(fā)生少尿的病人（急性尿酸性腎臟病），可用腹透治療，療效頗為滿意。（六）其他1.充血性心力衰竭頑固充血性心力衰竭，伴有較明顯水腫者，用利尿劑和洋地黃無效時，可用腹透排除過多的液體。據(jù)多篇文獻報道，腹透后臨床癥狀和體征改善，肺充血減少。在急性左心衰竭肺水腫的緊急情況下，可急做腹腔穿刺，迅速注入1000ml高滲透析液，待肺水腫改善后，再插透析管進行透析。2.急性廣泛性腹膜炎據(jù)文獻報道，因腹膜透析液內(nèi)有抗生素可直接接觸腹膜炎癥組織，且腹透可起引流作用，故療效佳。此外，愈后亦可減少腹膜粘連。但腹透應在炎癥局限以前便開始進行。如已形成膿腫或局限性包裹，或有胃腸道穿孔，則不宜做腹透。3.急性胰腺炎國外文獻報道，用腹透治療者與對照組相比，存活率高，并發(fā)癥少，病程短。可能與腹透能直接清除胰腺周圍的脂肪酶有關，能縮短胰腺壞死過程。據(jù)文獻報道，腹膜的脂肪酶清除率為5～13.5ml/min。有學者報道做透出液的酶濃度測定，有助于監(jiān)測胰腺炎的病情發(fā)展。不少學者認為，嚴重的急性胰腺炎或急性胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療24小時不見好轉者，可做腹透治療，特別如果同時有氮質血癥時，更為合適。4.肝性昏迷腹透有助于清除氨和膽紅質，故有人用之于肝昏迷。根據(jù)臨床觀察，似乎并不能明顯地改善肝昏迷的預后，其療效需進一步的確定。5.甲狀腺功能亢進對有甲亢的病人，腹透能顯著地清除血中的T4，故有學者用之治療甲狀腺功能亢進危象。動物實驗也證明有一定療效。6.凍傷腹透對搶救凍傷病人有一定療效，但要用加過熱的透析液。因其注入腹腔內(nèi)后，能溫暖內(nèi)臟和大的血管，雖然對四肢沒有溫暖作用，但等到心律增加和心輸出量充分時，自然能改善四肢的缺血狀態(tài)。7.通過腹腔給予藥物①腹腔內(nèi)有惡性腫瘤，經(jīng)腹腔內(nèi)注入化學治療藥物，則局部可獲得高濃度，全身毒性較低。②糖尿病人可在腹透液內(nèi)加入胰島素以控制糖尿病，每日的需要量可較皮下注射量大，因為透析裝置可能粘住小量胰島素，而不能全部進入腹勝內(nèi)。有些學者認為，由門靜脈途徑吸收胰島素，較之從皮下組織吸收能更好地利用。③很多抗生素能從腹膜吸收〔詳見本節(jié)九（一）〕。8.牛皮癬不少病人經(jīng)其他各種療法積極治療無效者，做IPD 4個星期，有半數(shù)以上病人的癥狀可獲得顯著改善或完全緩解。血透的效果不佳，可能是因為腹透能清除某些分子量較大的物質。腹透對牛皮癬的療效相當肯定，已為臨床雙盲對比所證實，值得做進一步的研究。9.其他用途腹透還可用于治療高膽紅素血癥（如可用于完全性阻塞性黃疽病人的術前準備）、精神分裂癥、多發(fā)性骨髓瘤（用腹透清除其血中的異常免疫球蛋白）、原發(fā)性高草酸尿癥（腹透能每日從其血中清除酸43mg）。此外，腹膜透出液還可做細胞學研究，例如找癌細胞。有學者報道，在侵犯及腹膜的13例惡性腫瘤中，5例找到癌細胞，另3例則有可疑的癌細胞。四、腹膜透析的禁忌證（一）絕對禁忌證其中比較常見的：①存在可使腹膜清除率嚴重減少的情況，如多次或長期的腹膜感染之后的腹膜廣泛性粘連或纖維化超過50%、曾做大部分腸系膜切除或由于腸梗阻使腸管擴張引起腹部膨脹。這些解剖和功能上的異常會使可供透析的腹膜表面積減少和（或）透析液流動不良，從而不能達到充分透析；②腹膜缺陷；③嚴重慢性阻塞性肺部疾病，當腹腔灌入透析液時會出現(xiàn)急性呼吸衰竭危險的病人。（二）相對禁忌證亦不常見。列舉如下：1.新近的腹膜手術最好能在腹部手術3日后做腹透，因腹部手術后3日內(nèi)便可愈合。但如病情上十分需要，在腹部手術后，仔細地縫合好各層組織的切口，即可做腹透。如果輸入透析液的量不多，新鮮縫合良好的傷口一般不會漏液。2.橫膈有裂孔手術的橫膈切口，一般于數(shù)日內(nèi)愈合，可做腹透，但入液量宜少些，并應密切注意胸積液情況。此外，因種種原因而致橫膈有裂隙者，如在腹透時突然發(fā)生大量胸水，引起呼吸困難者，則不宜做腹透。3.腹部有外科引流管者常為腹腔內(nèi)有炎癥，不但會引起透析液漏出，同時也易發(fā)生腹膜炎。4.全身性血管疾病如多發(fā)性血管炎綜合征、全身性硬皮病、嚴重的動脈硬化癥等，均會降低腹膜透析效能。5.凡由于種種原因不能攝入足夠的蛋白質和熱量者，不宜做長期的慢性腹透。6.晚期妊娠或腹內(nèi)巨大腫瘤因腹腔容積減少，做腹透的效果不好。但多數(shù)多囊腎病人并不是腹透的禁忌證，在美國的CAPD病人中，便有約10%的病人是多囊腎。7.局限性腹膜炎的病人，不宜做腹透，以免炎癥擴散。8.嚴重肥胖由于重度肥胖皮下組織很厚，使透析管植入相當困難，而且透析液亦易滲漏。9.腸或尿路造瘺術這兩種狀況有增加腹膜感染的危險性，這些病人應該避免腹透。但在病人不能行血透時，可以腹透，關鍵是要將透析管的皮膚出口和造瘺管隔開。10.各種腹部疝未修補者可暫行血透或IPD，并進行疝修補術后，才可改為CAPD。11.存在自我透析的禁忌證如精神病或大腦發(fā)育不全者。12.有下述情況的人，易發(fā)生腹膜炎，如腸道憩室病、結腸切除后、主動脈修補術后等，做腹透要小心。13.有慢性下背部疼痛者這可通過腹肌鍛煉而得到有效預防。五、透析管及透析管的插植（一）透析管的種類1.短期急性腹透管即一次性管心針透析管。一般使用沒有滌綸毛質袖套的硅膠管，這種管子可買到，也可自制，即用內(nèi)徑0.5cm的醫(yī)用硅膠管30cm，在管的末端7cm內(nèi)鉆多排小孔約50～60個，直徑約0.5mm，一般可將18號針頭挫平，四邊磨利后進行鑿孔。然而，亦有學者推薦用有一個滌綸的Tenckhoff急性透析管（圖28.3.1），目前這種管子已經(jīng)很少使用。許多臨床觀察表明，即使在急性腎功能衰竭，亦以用慢性透析管為佳，因為這可避免反復穿刺，透析方便，進液不需特殊體位，避免透析中腹痛，易被患者接受。2.慢性腹透管現(xiàn)時有多種慢性透析管可供選擇。其中標準Tenckhoff直管長35～40cm，內(nèi)徑3cm，雙滌綸套，兩套間距5～7cm。兩個滌綸套將透析管分三部分，腹腔度長20cm，末段10cm上有許多小孔。套間度5～7cm，外度20～30cm。其他管道主要是防止標準直管三種并發(fā)癥而設計的，即：①出口感染和隧道炎；②皮下滌綸套露于皮膚外；③透析管移位。其中為減少移位或大網(wǎng)膜包裹的可能而設計透析管的末段呈卷曲狀（coil-cath管）、碟狀物（column disc管）或球狀物（oreopoulus zellerman管）。為防止出口處感染及隧道炎常設計皮下有一圓盤（core-tex管），或隧道部分為固定的彎曲狀（鵝型頸管）。我們主要選擇標準的Tenckhoff直管和coil-cath管，目前的Tenckhoff管是不透過X線的。在X線透視下可清楚地見到有否移位（圖28.3.2）。筆者在103例慢性腹膜透析病人中觀察到，Tenckhoff管插植10～14天后，結締組織便已長入滌綸毛質袖套內(nèi)，能較好地固定透析管和封閉隧道，可避免漏液，防止感染，保持透析管通暢。（二）透析管的插植方法可用Tenckhoff管的套管針插植，但筆者認為用外科手術插管可能較好，特別在有鼓腸、昏迷、極度衰弱及以前曾做過腹部手術者。外科手術插管法的術前準備與一般下腹部手術的準備相同。切口選擇在正中線或正中線旁臍下3cm處，切口長2～4cm。如病人以前做過外科手術，應避開原切口，可選擇右下腹麥氏點或左下腹相應位置，以避免疤痕下腸粘連。在局麻下切開皮膚，鈍性分離皮下組織，剪開腹直肌前鞘，用直角拉鉤牽開腹直肌，剪開腹直肌后鞘，即可見腹膜前脂肪或腹膜，用直鉗鉗起腹膜，在辨明無誤鉗腸管或大網(wǎng)膜后，在腹膜做一小切口，以僅能通過透析管為度，并在其周圍作荷包縫線，暫不結扎。導管植入前，應將滌綸套充分地用無菌生理鹽水浸濕，并先以少量肝素溶液沖洗管腔，向腹腔內(nèi)灌入透析液500～1000ml（有腹水者例外），用金屬管芯插入透析管內(nèi)，以協(xié)助透折管從手術口向膀胱直腸窩（女性為子宮直腸窩）徐徐放入。插入腹腔內(nèi)長度，約相當于臍至恥骨聯(lián)合距離（如用Tenckhoff直管，腹腔處的滌綸套至末端為15cm，過長者可適當將末端剪去少許，不夠長者可降低切口）。在放入導管時，要問病人的自我感覺，如病人感覺會陰部有墮脹感或便意，則表示放入的透析管位置是對的。如病人感覺會陰部疼痛明顯，表示導管插入過深，可緩慢退出0.5～1cm，以會陰部無明顯不適感為宜。如果放入透析管中遇到阻力，可能是網(wǎng)膜纏繞或透析管觸到腸襻，此時應退出，改用不同角度再插。然后拔出管芯，由導管快速注入透析液50ml。如導管位置恰當，則患者僅感有便意而無痛苦，且回抽液體順暢，引流呈線狀。此時便可收緊腹膜的荷包縫線，結扎腹膜切口，然后荷包縫合腹直肌后鞘，固定滌綸袖套于腹直肌后鞘前?？p合腹直肌前鞘。再順著透析管的自然走向，于腹壁脂肪層下，緊貼腹直肌鞘上，分離一長約10cm的皮下隧道，并在其出口處切開皮膚作一小出口（以僅能通過透析管為宜），從隧道出口拉出透析管，上端的滌綸袖套以離皮膚出口2cm左右為宜，放置于皮下脂肪組織處。造隧道時，注意勿使導管扭曲和移位。為了減少創(chuàng)傷，便于手術，我們采用一手術用的隧道針，其彎曲度如手術造隧道的要求，將透析管縛在其末端，隧道針頂端尖銳，沿腹直肌前鞘表面斜穿出口處，從出口處拉出。導管放置妥當后，即縫合皮膚切口。如使用沒有袖套的自制的透析管，其插管方法相同。但由于它很易手術后滑脫，故宜在導管出口處用縫線將導管固定于皮膚上。術后3日內(nèi)如無滲液、出口，則無需更換敷料。以后每日視傷口情況定時更換敷料。透析管插植后，應即開始透析（方法詳見本節(jié)七）。（三）插管的主要并發(fā)癥用手術方法插管，罕見引起腸、膀胱、主動脈等穿孔，主要的并發(fā)癥有：①出血。最常見的是腹壁小血管出血，加壓包扎，沙袋壓迫，冰敷等均可促進止血；②插管后直腸、陰道、膀胱或陰莖基部有不適或疼痛，往往是因插管太深，透析管尖部刺激有關臟器所致，在2周內(nèi)不適感會自動消失；③皮膚出口處漏液。由于手術時未將透析管的腹膜入口處結扎好，或開始透析時輸入液量太多，可停透2～3天，待腹膜愈合后再作透析。④透析管皮膚出口處發(fā)炎。通常由葡萄球菌引起。在培養(yǎng)及藥敏結果未獲得時，可口服氯唑西林0.25g，每日4次，并局部涂抹碘軟膏。透析管的其他并發(fā)癥參見本節(jié)九（二）。（四）透析管的護理手術后出口處以無菌方紗布覆蓋，如無滲液、出血，則術后3天內(nèi)無須更換敷料。以后每日視出口情況而定時更換敷料。Tenckhoff透析管植入后，可供長期使用，必須良好護理。透析管的皮膚出口處任何時候都應保持干燥和清潔，如敷料潮濕，應即更換。宜每日觀察出口處有否炎癥。每日透析前后出口處都應用碘氟或過氧化氫溶液消毒。4～8周后，當切口愈合應每日進行出口處護理及觀察出口處?；颊呖蛇M行淋浴，淋浴前宜將透析管用冰箱用的保鮮紙包扎好；淋浴后將透析管及其周圍皮膚輕輕拭干，再用碘溶液消毒透析管及其周圍皮膚，然后用敷料包扎好透析管。有些學者認為，病人可以帶著透析管去海水或次氯酸鈉的游泳池游泳，其事先準備如上述，但不應在河、湖及公共泳池游泳。此外，病人不宜盆浴，以免引起腹膜炎。（五）透析管的拆除需要拆除透析管的常見情況是：①皮下隧道內(nèi)難以控制的化膿性炎癥；②難以治愈的透析管出口處嚴重感染；③不能糾正的透析管流通障礙；④真菌性或結核性腹膜炎；⑤反復發(fā)生由同樣細菌引起的腹膜炎，用致病菌敏感的抗菌藥治療7天后，腹膜炎沒有好轉，這暗示隱匿的隧道感染，或由導管內(nèi)附著的纖維素感染引起。此外，有些可逆性尿毒癥病人經(jīng)治療解除了尿毒癥后，也需予以拆除透析管；有些改行血透治療或腎移植患者也需拆除透析管。拆除沒有感染的透析管比較簡單。兩個滌淪套的透析管，只需在每個袖套上方各作一個切口，先拆除深部的滌淪套，然后從腹腔中輕輕地拉出透析管，縫合腹膜和竇道。以后再拆除皮下的滌淪套。如導管的皮膚出口處有感染，則在拆除透析管前先將含有恰當?shù)目咕幬锏?00ml透析液輸入腹腔內(nèi)，再做拆管手術，并且透析管的皮膚出口不要縫合，應引流數(shù)日，并給予適當?shù)目咕幹委?。急性透析管僅有一個皮下袖套，更易于拆除。（六）透析管的重插透析管拆除后，有時要重插。例如透析管的皮膚出口處感染、隧道炎、透析管流通障礙等情況時。重插方法與首次插植透析管的方法相同，但仍要使用原來的腹膜進口，只是皮下隧道應造在另一側腹壁。舊導管的皮下隧道和出口，在舊管子拔除后，應該使用桿菌肽30000U，溶于20ml注射用生理鹽水中，沖洗傷口和皮下隧道。透析管重插術后的處理，與首次插植透析管相同。六、透析液（一）透析液的處方原則透析液處方的基本要求：①電解質的組成和濃度與正常血漿相近；②滲透壓一般不低于血漿滲透壓；③根據(jù)病情適當?shù)丶尤胨幬?，如抗生素、肝素等。（二）透析液的基本配方雖然市場上有多種腹膜透析液可供選擇，但其基本配方均為：葡萄糖27.8～226.3mmol/L，鈉132～141mmol/L，氯l01～107mmol/L，乳酸或醋酸根35～45mmol/L，鎂0.25～0.75mmol/L，鈣1.5～1.75mmol/L。透析液的滲透壓340～490mOsm/（kg·H2O），pH為5.0～5.8。中山醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院用的透析液配方為：1L透析液內(nèi)含氯化鈉5.67g，氯化鈣0.26g，氯化鎂0.15g，乳酸鈉3.92g。計算：Na+132（單位是mmol/L，下同）、Ca2+1.75，Mg2+0.75，Lact-35，Cl-102；等滲液含葡萄糖15g，高滲液含葡萄糖42.5g；等滲液的滲透壓是347mOsm/（kg·H2O），高滲液是486mOsm/（kg·H2O），兩者的pH均是5.5。在緊急的情況下，若無現(xiàn)成的透析液，則可用靜脈注射液配制，其組成為5%葡萄糖液250ml，5%葡萄糖氯化鈉液500ml，0.9%等滲氯化鈉液250ml；4%碳酸氫鈉60ml（或用5%43ml），5%氯化鈣5ml，10%氯化鉀3ml（可根據(jù)病人具體情況調(diào)整劑量）。本配方合計為1068ml，折合成1000ml，則Na+的含量為135（單位是mmol/L，下同），K+3.7，Ca2+1.6，Cl-為115，HC03-為26.7，葡萄糖35.1g/L，配成的透析液滲透壓是480mOsm/L。透析液的滲透壓可由葡萄糖含量來調(diào)節(jié)。常用的透析液配方中，鈉是132mmol/L，比血鈉的正常低值稍低，因為腎衰病人一般體內(nèi)有鈉潴留；鈣是1.75mmol/L，考慮到雖然血鈣的正常低值是2.2mmol/L，但血中的鈣有約半數(shù)與血漿蛋白結合，其實僅有56%的鈣能供透析，故一般能從透析液中吸收鈣；透析液含鎂為0.75mmol/L，而血鎂的正常低值是0.75mmol/L，亦有小部分鎂在血中與蛋白結合，但有72%鎂能透析，故如無明顯超濾，能從透析液中吸收小量的鎂。常用的透析液中不含鉀，因一般腎衰病人常有鉀潴留。如有個別病人血鉀低，則應臨時加入鉀鹽。透析液常用乳酸鈉，它經(jīng)過肝臟代謝產(chǎn)生碳酸，可糾正酸中毒。認為選用乳酸鹽較醋酸鹽好，因為乳酸鹽吸收進血較快，而且糾正酸中毒的效果較好；而且，如長期使用醋酸鹽，會促使腹膜吸收葡萄糖較多較快，且會使腹膜硬化，影響透析效能。因此國內(nèi)外目前已不采用醋酸鹽透析液。碳酸氫鈉是較為理想的緩沖劑，但在生產(chǎn)方面有許多問題沒解決，如與透析液中的鈣、鎂結合發(fā)生沉淀，高溫消毒可導致葡萄糖焦化。碳酸氫鈉作補堿，則必須于透析前臨時加入，目前已設計兩個特殊的互相連接的透析袋將碳酸鹽分開包裝，兩個袋子之間設計為一種容易拆開的封口，透析時讓兩種不同的透析液同時進入腹腔，這在初步研究中收到良好療效。有嚴重的肝損害和糖尿病酸中毒者，不宜用乳酸鹽，以改用碳酸氫鈉較佳。（三）透析液成分的調(diào)節(jié)1.鉀鹽血鉀正常的CAPD病人，每日可清除鉀約35mmol/L，再加上從大便排出的鉀，病人每日進食鉀50～60mmol/L，則攝入與排出仍可保持平衡。超濾有助于清除多一些鉀，故透析周期短，鉀清除率增加。但據(jù)報道，腹透的鉀的最高清除率亦不能超過8mmol/h。由上所述，可知在慢性腹透中，因慢性腎衰者體內(nèi)常有鉀滯留的傾向，故一般使用無鉀透析液。有些病者由于食欲不振，攝入鉀少，或由于種種原因排出鉀增加，會發(fā)生低鉀血癥，此時應按情況于透析液內(nèi)加入適量的鉀，一般加入鉀4mmol/L。至于急性腎衰則常有高血鉀，應先采用無鉀或低鉀透析液。待血鉀降低時，按病情調(diào)節(jié)透析液內(nèi)鉀的濃度，通?？紤]改用低鉀透析液（2mmol/L）。2.葡萄糖腎衰病人如有水鈉潴留，需增加透析液的葡萄糖含量，以增加其滲透壓（1L液體加糖10g，可增加滲透壓55.6mOsm/L），增加超濾量。用等滲透析液2L，透析4小時，可超濾209ml；透析8小時，可超濾132ml。如用高滲透析液2L透析4小時，可超濾819ml；透析8小時，則可超濾763ml。用高滲透析液一個IPD透析周期，約能超濾200ml。用高滲透析液雖能增加超濾和增加腹膜透析效能，但如持續(xù)使用高滲液，會引起血容量不足，體位性低血壓，嚴重者可休克；在糖尿病等糖代謝障礙患者，有引起血糖過高的危險，嚴重者會發(fā)生高滲性非酮癥昏迷。有文獻報道，連續(xù)用高滲透析液做IPD，除可發(fā)生血容量不足、高糖血癥外，還可發(fā)生高鈉血癥。有時用等滲液，如有明顯超濾，也會出現(xiàn)上述情況，故腹透時特別是用高滲液時，宜注意監(jiān)測血壓、血糖和血鈉。用等滲液做腹透，4小時1周期，則約有60%透析液內(nèi)的葡萄糖被吸收。如用高滲液，則約75%被吸收。長期慢性透析者，吸收糖過多，會導致高脂血癥和肥胖。另外，長期大量應用高滲液還可損傷腹膜結構和功能。故高滲液的應用應限于病人有水、鈉潴留和高血壓時。在急需清除體內(nèi)水鈉滁留時，高滲液的含糖量亦勿超389.2mmol/L（7g/dl），且僅能短期應用。有些學者推薦平時在IPD時，高滲透析液宜隔次或隔2次用1次，這樣既能增加透析效能，又可減少高滲液的副作用。至于CAPD，如果臨床上需要，則可以連續(xù)使用高滲透析液，因為CAPD每日交換透析僅3～4次而已。葡萄糖不是一種理想的滲透液制劑，因此，許多學者致力于尋找其他滲透液制劑，如山梨醇（sorbitol）等作為透析液的增加滲透壓物質，但或因其有不良作用，或因其效果不及葡萄糖好，故仍未推廣作臨床使用。目前，研究較多的有氨基酸和葡聚糖（polyglucose或icodextrin），氨基酸替代葡萄糖，效果較理想，且吸收后能補充體內(nèi)蛋白質的不足，但價格昂貴，且穩(wěn)定性不如葡萄糖透析液。僅在營養(yǎng)不良的患者中使用。葡聚糖可維持較長的時間，但使用后病人血中麥芽糖濃度增高，且價格昂貴。故目前還未找到一種能替代葡萄糖的廉價而又理想的滲透液制劑。3.抗生素有些學者認為在透析植管術后，手術整復或重插后，均宜于透析液內(nèi)加入抗生素，例如慶大霉素8mg/L，共3～5天。但是否有此需要，目前仍有爭論。然而，當腹透病人有并發(fā)腹膜炎的可疑時，應立即于透析液中加抗生素。許多抗生素易于從腹膜吸收，能于血中獲得和保持有效水平〔詳見本節(jié)九（一）〕。過去有人贊成于透析液內(nèi)加入抗生素以預防腹膜炎，現(xiàn)已證實無效，且易招致耐藥菌感染，弊多利少，不宜應用。4.肝素凡透出液內(nèi)有纖維蛋白條或塊時，宜于透析液中加肝素4mg/L，以防透析管發(fā)生堵塞。有些學者認為插植或重插透析管后，較易發(fā)生血塊或纖維蛋白凝塊堵塞透析管，故插管后宜加肝素5～7天。此外在發(fā)生腹膜炎時，也宜加入肝素。據(jù)國外文獻報告，肝素是一種大分子硫酸黏多糖，在通常劑量時，不會從腹膜吸收，以致對全身有作用。除上述情況外，在腹透中，沒有經(jīng)常使用肝素的必要。5.加藥物于透析液內(nèi)要謹慎目前不少護理人員在執(zhí)行醫(yī)囑加藥時，1天用的透析液一次加完，這是不可取的。應在透析液進入腹腔前才加藥。因為在加藥的過程中很可能污染透析液，如果放置的時間長，細菌會在透析液中繁殖增長，易于引起腹膜炎；而且，大多數(shù)藥物在透析液內(nèi)是否會起變化，目前仍未清楚。七、透析操作技術（一）腹膜透析技術的種類腹膜透析技術有多種，有單純手工操作的，有用腹膜透析機進行透析的，也有兩者混合使用的。在我國常用的是用手工操作，可分為IPD和CAPD兩種。IPD通常每透析周期是1小時，CAPD則是4～8小時。使用自動化腹膜透析機作IPD，透析周期是1/2～1小時。在自動化腹膜透析機（automated cycler）的基礎上，有人加上了將濃縮透析液稀釋為合適滲透壓的透析液的機器（reverse osmosis），2L濃縮透析液可自動化稀釋為40L腹膜透析液。還有所謂往復式腹膜透析（reciprocat-ingP.D.），即腹膜內(nèi)經(jīng)常保留約2L透析液，每2分鐘就是一個透析周期，更換則每次很小量（100ml），據(jù)報告療效良好，此種透析方法每周約40小時，實質上屬IPD的一類。由于此種方法需要透析液頗多，故常將透出液通過體外透析系統(tǒng)（extracorporeal dialysis systems）及（或）吸附劑藥筒（sorbent cartridges），以使透出液凈化，可供再做透析之用。除此以外，還有一些其他方法作間歇性（短周期）腹透，如NIPD、TPD等多種方式。至于長停留周期的透析方法（4～8小時一周期），除CAPD外，還有持續(xù)性循環(huán)性腹膜透折（continuous cyclic peritoneal dialysis，CCPD），這種方法日間不用換透析液，晚間則由腹膜透析機換液，每晚3～4小時交換透析液一次；而白天15小時，則停留透析液于腹腔中，不再換液。和CAPD一樣，每周透析7天。各種腹透方法各有優(yōu)缺點，醫(yī)生要按自己所在單位的具體情況選擇執(zhí)行。手工操作的IPD，優(yōu)點為設備簡單，是20世紀70年代初最常用的腹透方法，缺點是護士化費時間多，病人不能走動，而且比較容易感染。自動化腹透機能自動加溫、入液、引流，可節(jié)省護士的時間，這是比手工操作優(yōu)勝之處。自動化腹透機再加上附設的變換透析液滲透壓的裝置的優(yōu)點是不用每次換液都要人工操作，而且用濃縮透析液也可以節(jié)省一些費用。CCPD實質上和CAPD的效果相同，它的好處是日間不用換液，便于工作，但缺點是要有CCPD機器，以及每日都要更換連接管，費用大。結合國情，我國目前還是選用IPD和CAPD較為合適。IPD的透析周期短（常為1小時，若用腹透機可為1/2小時），故能迅速清除血中小分子溶質，在短時間內(nèi)達到最大的透析效能，通常每周透析40小時左右。CAPD的透析周期長，4～8小時。如以每分鐘計算，血中小分子溶質的清除率低于IPD，但由于24小時不斷地透析，故以每周為單位計算，則清除率較IPD好，而且透析液的需要量也較IPD少，換液次數(shù)少，病人覺得方便。不論用何種透析方法，小分子量溶質的透出速度與透析液流速率（單位是ml/min）是呈正相關的。但中分子量溶質的清除，主要與透析膜面積、透析膜的通透性和透析的彌散時間的長短呈正相關。對于某一種溶質來說，要達到最佳透析效能，需要透析液停留在腹腔內(nèi)彌散的時間是各有所不同的。例如尿素最好停留44分鐘。明白了以上理論，有助于我們在臨床上選用IPD或CAPD。近年國外傳統(tǒng)的IPD在臨床上已漸被其他腹膜透析方式取代，僅偶用于：①有殘存腎功能，僅需偶行腹透治療者；②手術植管后需即刻透析者；③沒有條件行其他透析方式。這是因為：①IPD透析常不充分。IPD每周總液體流量及透析液與腹膜接觸的時間較其他腹透方式少，因而對中、小分子物質的清除均差于其他腹透方式。一些學者認為這可能是IPD病人在透析后死亡率明顯高于其他腹透方式的原因；②IPD不能有效清除鈉和控制血壓，特別在有慢性低鈉血癥的患者，由于透析液停留時間短，鈉從血漿向透析液的彌散常不能代償血漿中鈉的沉積，導致水鈉潴留。目前在我國腹膜透析的發(fā)展仍很不平衡，大多都采用手工操作，有用國產(chǎn)袋裝透析液、自制的瓶裝透析液或美國百特（Baxter）公司生產(chǎn)的雙袋（ultrabag）、“O”型或“Y”型管組袋裝透析液進行家庭透析，因此，IPD在我國仍占一定地位。（二）IPD的操作1.透析前準備①測量體溫、脈搏、血壓（臥位和站位）以及體重；②填寫腹膜透析記錄表。在每次入液前按醫(yī)囑于透析液中加入藥物。加藥過程要注意無菌操作；③如室溫寒冷（低于24℃），宜將透析液干加熱至38℃。切忌水浴加熱，容易污染。如室溫大于24℃，則無需加熱。2.透析管連接（或卸除）輸液管的操作腹膜炎的致病菌主要是從透析管腔進入腹腔的，故在連接或卸除輸液管時，要十分注意無菌操作。特別是卸除輸液管時，如細菌進入腹腔，因晚間停止換液，細菌在腹腔中因無透析液沖洗出來，更易繁殖而導致腹膜炎。目前常用的操作常規(guī)如下：①操作時必須戴口罩和帽子，操作前要洗手并戴無菌手套。②以聚乙烯吡咯碘酮液（碘液，Betadine）或1%氯己定（洗必泰）溶液紗布消毒及擦拭透折管口與橡皮帽連接處5分鐘。③拆除Tenkhoff管口的橡皮帽。操作時要用消毒紗布，不能用手接觸，在拆除帽子的過程中，每經(jīng)過透析管的接頭上的一個結節(jié)，便應用碘液再重新消毒一次，時間不少于1分鐘。拆除后，將橡皮帽放在75%酒精瓶內(nèi)浸泡（瓶內(nèi)的酒精定期更換）。④開始透析前，應先用50ml透析液沖洗輸液管道（圖28.3.3）。⑤碘液或1%洗必泰棉拭子擦抹Tenckhoff管口和輸液管道的接頭后，再將輸液管和透析管連接，勿讓氣泡進入管道，然后開始進行透析。⑥透析結束后，卸除輸液管時的消毒操作與接管時一樣。⑦當日的透析結束時，宜于腹腔內(nèi)輸入500ml新鮮透析液，并于透析管內(nèi)注入肝素10mg，立即用橡皮帽蓋上管口，橡皮帽用消毒紗布包扎好。筆者等使用β型連接器（圖28.3.4），它包括3個零件：①連接器。②β-帽子。連接器與β-帽子之間有螺絲紋，旋轉連接。③持握器，安裝在接合器與透析管連接部分之上（圖28.3.5），這樣便于操作時持握，對透析管的接合器插入處有保護作用。其具體操作如下：①旋轉去掉β-帽子，放入75%酒精中貯放，并從原先插在另一酒精瓶內(nèi)的戴有注射用針頭的輸液管接頭拿出，取下注射針頭，迅速將輸液管接頭插進透析管的接合器上。用1%洗必泰方紗布包扎連接處后，即可引流。②引流完畢后，乃再入液。入液完畢后在輸液管和透析管接連處兩側的上端約2.54cm處，分別放上一夾制，并夾緊之。③用方紗布分別包裹輸液管接頭與持握器處，拉出輸液管接頭，暫時套上注射用針頭作保護，置于75%酒精瓶中。④將透析管垂直地豎起，并注滿碘液或1%洗必泰溶液。⑤將原先已放置于75%酒精中的β-帽子取出，戴于透析管的連接器上（圖28.3.6）。⑥用敷料包扎好透析管。⑦再行取出上述放置在75%酒精瓶內(nèi)的輸液管接頭，除去戴在其上的針頭，并在輸液管接頭內(nèi)注滿碘液，再—次戴上注射用的針頭，插入酒精瓶中，待下一個透析周期再次應用。筆者等使用β型連接器（圖28.3.4），它包括3個零件：①連接器。②β-帽子。連接器與β-帽子之間有螺絲紋，旋轉連接。③持握器，安裝在接合器與透析管連接部分之上（圖28.3.5），這樣便于操作時持握，對透析管的接合器插入處有保護作用。其具體操作如下：①旋轉去掉β-帽子，放入75%酒精中貯放，并從原先插在另一酒精瓶內(nèi)的戴有注射用針頭的輸液管接頭拿出，取下注射針頭，迅速將輸液管接頭插進透析管的接合器上。用1%洗必泰方紗布包扎連接處后，即可引流。②引流完畢后，乃再入液。入液完畢后在輸液管和透析管接連處兩側的上端約2.54cm處，分別放上一夾制，并夾緊之。③用方紗布分別包裹輸液管接頭與持握器處，拉出輸液管接頭，暫時套上注射用針頭作保護，置于75%酒精瓶中。④將透析管垂直地豎起，并注滿碘液或1%洗必泰溶液。⑤將原先已放置于75%酒精中的β-帽子取出，戴于透析管的連接器上（圖28.3.6）。⑥用敷料包扎好透析管。⑦再行取出上述放置在75%酒精瓶內(nèi)的輸液管接頭，除去戴在其上的針頭，并在輸液管接頭內(nèi)注滿碘液，再—次戴上注射用的針頭，插入酒精瓶中，待下一個透析周期再次應用。筆者在腹透的操作中，用1%洗必泰代替碘液作消毒藥，經(jīng)臨床雙盲對比試驗結果，兩者在預防腹膜炎的發(fā)生并無不同，故認為在國內(nèi)可推廣應用，以代替昂貴的需要進口的碘液。據(jù)筆者觀察，長期使用1%洗必泰溶液浸泡Tenckhoff透析管和其接合器，不會損壞或使其變得易于脆破。3.透析液的輸入和引流透析管插入后，應立即開始作IPD透析，但入液量宜少，每次用500ml，次日可酌情增加入液量，1周后便可將入液量增至1500ml，此后，每次輸入腹腔內(nèi)的透析液一般為1500～2000ml，正常時，約10分鐘能輸完。如用腹透透析機操作，則需時較短。國外入液量通常為每次2000ml，惟我國人多不能耐受。筆老認為入液量的多少要看病人個子的大小和耐受力而定，不宜作硬性規(guī)定。透析液輸入腹腔后，在腹腔內(nèi)停留彌散的時間通常為30分鐘，然后將透析液引流出來。正常時液體應呈線狀，約15分鐘能引流完畢。從入液開始至引流結束，稱為一個透析周期。對手工操作的IPD來說，一個透析周期約為1小時，每個透析日約有8～10個透析周期。IPD每周需要透析時數(shù)通常為40小時左右，故每周需5～6個透析日。但也有些醫(yī)院，每周作IPD兩次，每次連續(xù)不分日夜地做20個透析周期。兩種方法各有優(yōu)缺點，宜按自己的醫(yī)院具體情況選用。如果用手工操作IPD，每周約用96L透析液。尿素氮清除率每周為52L，菊糖為12L。每個透析周期結束后，均需準確地測量并記錄出入液量。血HBsAg陽性病者，透出液中有肝炎病毒，有傳染性，應予注意預防和隔離。4.當日透析結束時，應再一次測量體溫、脈搏、血壓和體重，并填好腹膜透析記錄。5.每周透析的總時數(shù)一般來說，如果病人完全沒有腎功能，每周透析時數(shù)約48小時便足夠，如病人有少許腎功能，每周透析24小時左右便可。究竟每周應該透析多少小時，主要看是否已經(jīng)能控制尿毒癥。透析是否已經(jīng)充分，主要看病人的尿毒癥癥狀是否消失，即病人自覺心身安寧，精神、體力已基本恢復至尿毒癥前的水平，并能維持較好的生活能力，食欲良好，無尿毒癥的胃腸癥狀。在實驗室檢查方面，病人的血尿素氮維持在28.6μmol/L（80mg/dl）左右，血肌酐在884μmol/L（10mg/dl）左右，血漿白蛋白30g/L（3g/dl）左右，血紅蛋白70g/L（7g/dl）左右。如病人已達上述指標，表明透析已充分，可逐漸試行減少每周透析時數(shù)，以期達到用最少的透析時間仍能保持透析要求。增加入液量以及頻頻更換透析液，會提高超析效能。但透析液必須多用，工作量也增加，因而，還是以1小時為透析周期為宜。故此應設法盡量地縮短入液期和引流期，而增加停留彌散期的時間，乃是增加腹透效能最實際可行的方法。6.透析室的消毒透析室經(jīng)常用甲酚皂溶液（來蘇兒）拖抹地板和拭抹家具。透析開始前，應用紫外線燈消毒透析室，進入透析室要換鞋和戴口罩等。（三）CAPD的操作1.傳統(tǒng)CAPD的操作CAPD的透析前準備，透析管連接（或卸除）輸液管的操作等透析方法與上述IPD完全相同，病人于插透析管后，一般先做IPD14天，才改做CAPD。CAPD與IPD的操作不同之處為：每日交換透析液僅3～4次，每次液量為1500～2000ml。日間通常4～6小時交換透析液1次，晚上透析液在腹腔內(nèi)停留8小時。每周透析7天，即1周透析168小時，用透析液56L。大多數(shù)學者認為應該使用塑料袋裝的透析液。透析管與塑料袋之間有一軟質塑料輸液管連接，輸液管與透析管之間通常有螺旋型連接器，如β-接頭，有些甚至在塑料袋與輸液管之間，也有螺旋型連接器，但通常是用一尖頭管狀連接器，深插入塑料袋中。輸入透析液后，卷起塑料袋和輸液管置于腰包內(nèi)。數(shù)小時后，需要放出透析液時，可將塑料袋展開并置于低位，腹腔內(nèi)液就隨重力而流入袋中（圖28.3.7），待其流完，將舊袋卸除棄去，換上新袋，再重新輸入透析液，開始下一個透析周期。據(jù)筆者經(jīng)驗，中國人一般身材不高，一般交換3次透析液即可。香港大學醫(yī)學院也有相似的經(jīng)驗。據(jù)文獻報道，每日清除中分子物質與IPD同樣地多，但清除小分子物質的效能較差。如感到透析不夠充分，可盡量增加每次的透析液量，盡可能不要增加透析次數(shù)。在沒有條件用塑料袋裝透析液的單位，只能使用瓶裝透析掖，每次交換透析液時，均應嚴格按消毒常規(guī)連接或卸除輸液管。輸液管卸除后，病人可佩帶透析管自由活動。此法可按上述β-型連接器操作，目前國外有些單位仍用此法。通常病人經(jīng)培訓14日后，便可自己作家庭透析。每3～4周回透析中心接受復查一次，并由護士更換輸液管，換輸液管的具體操作如IPD所述。2.CAPD的其他連接系統(tǒng)傳統(tǒng)CAPD的操作中，單接頭的卸接易招致污染，故腹膜炎的發(fā)生率高。近年我院采用O型管系統(tǒng)和雙聯(lián)（雙袋）系統(tǒng)進行袋裝透析液透析，取得良好的效果。O型管系統(tǒng)是一個不連接系統(tǒng)，包括過渡性短管、連接保護罩、不連接Y型管道裝置、卸接的輔助設備（包括管道夾持臺、帽子和消毒液）等部分組成（圖28.3.8）。Y型管道裝置是重復使用的，一般是每2個月更換一次。雖然O型管系統(tǒng)減少腹膜炎的發(fā)病率，但由于Y型管道裝置在不透析時充滿消毒水，故常有消毒水在操作不小心時進入腹腔導致化學性腹膜炎。這也是導致這一系統(tǒng)漸不受歡迎的原因。另外，Y型管道裝置在不透析時兩臂常連接起來，呈O型，這樣便于保存，故稱為O型管系統(tǒng)。雙聯(lián)（雙袋）系統(tǒng)又是一個不連接系統(tǒng)，它是一體化不連接系統(tǒng)，包括透析液袋、空袋、管路和輔助設備（連接短管和預充滿碘伏的碘伏帽），整個系統(tǒng)是無菌的。整個操作，病人只需連接一個接點，且使用前保證有效的灌注前沖洗，最大限度地減少接觸污染的危險性。由于與透析管連接的連接短管套有碘伏帽，故無需消毒液，無復用程序。雙聯(lián)（雙袋）系統(tǒng)和碘伏帽是一次性使用，連接短管需每6個月更換一次。整個操作只有一個連接點，操作步驟非常簡單，最大程度節(jié)省了時間，減少病人培訓和換液操作。目前已證實雙聯(lián)（雙袋）系統(tǒng)具有更低的腹膜炎發(fā)生率，已漸在各大醫(yī)院使用。八、腹透病人的其他醫(yī)療問題（一）飲食病人宜攝取高蛋白飲食，每日攝入的蛋白質宜在1g/kg體重再加上透析液內(nèi)每日丟失的蛋白（約10g左右），并宜食用優(yōu)質蛋白（如魚、瘦肉、雞蛋等含必需氨基酸豐富的動物蛋白），病人最好能攝入較高的熱量（每日攝入熱量>146.3kJ/kg體重）。如不能攝入高蛋白高熱量飲食者，不宜長期做腹透治療，因腹透丟失蛋白較多需要補充。此外，宜盡可能避免高磷飲食，如肝、腦、蛋黃、牛奶等應盡量少吃。如體重迅速增加、浮腫或高血壓則需略為限制其水和鈉的攝入。透析不能很好地調(diào)節(jié)血鉀水平者，宜適當進行飲食調(diào)節(jié)。（二）加強支持療法對慢性透析病人，應給予較大量水溶性維生素，如復合維生素B、維生素C以及葉酸等內(nèi)服。對于血紅蛋白低于100g/L，紅細胞壓積（Hct）小于0.33者，應開始使用促紅細胞生成素（EPO）及補充鐵劑和葉酸等造血物質以糾正貧血。EPO通常為皮下注射，開始劑量為50～100U/kg，每周3次，每兩周調(diào)整一次劑量，直到達到目標Hct（為0.33）后開始試量，不斷以12.5～25U/kg的幅度增減劑量，以維持目標Hct。對于EPO治療失敗應首先考慮抗體缺鐵，可查血清鐵、鐵蛋白及轉鐵蛋白飽和度，對缺鐵者，應先予補充鐵劑治療兩周后再用EPO治療。EPO治療最常見的治療是高血壓。如果血紅蛋白低于60g/L，應少量多次輸血。（三）腎性骨病的防治其防治主要是控制鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）及避免鋁中毒。包括①在保證蛋白質的攝入量1.0g/kg以上及熱量146.3kJ/kg以上，盡量控制食物中的磷攝入。②多應用磷結合劑來配合飲食控制血磷，使其在1.5mmol/L以下?？蛇x用氫氧化鋁凝膠，每次15ml，每日3次。目前多用含鈣的磷結合劑為主，如碳酸鈣，每次2g，每日3次，應在進餐時用。一般飲食控制和應用碳酸鈣可維持血磷<1.5mmol>2.0mmol/L，則需用含鋁的磷結合劑。③維持血清離子鈣水平在正常值的上限，防止高鈣血癥的發(fā)生。④不必常規(guī)用維生素D制劑及其衍生物，但當臨床上有纖維性骨炎、骨軟化（與鋁無關）或低鈣血癥時，應予以活性維生素D制劑，可選用羅鈣全（rocaltrol）即骨化三醇（1，25（OH）2D3），每日0.25μg。在應用時應注意血鈣、磷及PTH水平。⑤長期服用氫氧化鋁凝膠會導致血鋁增高，發(fā)生慢性鋁中毒，這時可考慮用去鐵胺（deferoxamine，DFO）治療。（四）實驗室檢查腹透開始時，應每2～4周常規(guī)復查血肌酐、血尿素氮、CO2結合力、鉀、鈉，以及透出液常規(guī)（包括蛋白定量），并做細菌培養(yǎng)。此外，根據(jù)病人情況，每l～3個月常規(guī)復查血鈣、磷、氯化物、尿酸、血清蛋白、血脂、紅細胞壓積、乙型肝炎抗原、血PTH及堿性磷酸酶等。病情不穩(wěn)定或透析中病情變化時，如發(fā)生腹膜炎或水、電解質失調(diào)等，應隨時復查相應的項目。有人報道，腹腔內(nèi)隔一夜的透析液，可用于檢測某些血清生化，如血尿素氮、血磷、血肌酐、血尿酸、血鉀、血鈣等，其結果據(jù)報道與抽血檢驗者相同。透析液常規(guī)檢查和蛋白定量測定不宜用隔夜留腹的透析液。透析液的細菌培養(yǎng)，應在透析前進行，用消毒針刺入近透析管接頭處的輸液管內(nèi)（瓶裝透析液）或從無消毒液的袋裝透析液中，抽吸隔夜留腹的透析液5ml，即做培養(yǎng)。（五）腹部手術據(jù)報道CAPD病人做腹部手術，并不會因有腹透管的存在而發(fā)生不良的反應。但手術完畢后，要小心地緊密縫好各層組織切口，并于腹內(nèi)灌入一些含肝素的透析液。手術后立即開始透析，其方法與插植透折管后初透相同。（六）家庭透析的培訓應增加病人對自己的終末期慢性腎臟病的認識，使其了解腹透的基本原理、基本技術，特別著重培訓無菌操作的觀念和做法。此外，病人還要掌握CAPD時的飲食配合，經(jīng)常注意自己的體重和血壓。一般來說，培訓病人做腹透的家庭透析較血透容易，一般2～3周左右就可以了。九、腹透的并發(fā)癥（一）腹膜炎近年隨著透析技術的不斷完善，腹透裝置的不斷改進，腹膜炎的發(fā)生率有所下降，但至今仍是腹透的主要并發(fā)癥，也是腹透導管拔除和透析失敗的主要原因，仍是影響腹透廣泛開展的原因。雖然CAPD并發(fā)腹膜炎的發(fā)生率在不同的腹透中心差異很大，但據(jù)國外文獻報道，在20世紀80～90年代間大約是每年1.1～1.3次/病人。用腹透機器做自動化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）、IPD以及CAPD，無疑可使腹膜炎的并發(fā)率有所降低。1.腹膜炎的種類大致可分為細菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、結核性腹膜炎和化學性腹膜炎。以細菌性腹膜炎最常見（占70%～95%），化學性腹膜炎（即非細菌引起的腹膜炎）占3%～30%，真菌性腹膜炎占3%左右，結核性腹膜炎更少見。通常所說的是指細菌性腹膜炎。腹膜炎會有下述不良結果：①腹膜炎輕者雖然較易治愈，但畢竟對病人是一種額外損耗和負擔；②腹膜炎時丟失蛋白比平時多5～10倍；③腹膜炎時纖維蛋白的凝塊增加，引起透析管堵塞，是透析管引流不暢最主要原因；④腹膜炎會使腹膜粘連和增厚，且可造成分隔，使有效透析面積減少，從而使其透析效能喪失，是造成CAPD失敗的最常見原因，常見于反復發(fā)生腹膜炎或慢性腹膜炎的病人。腹膜炎經(jīng)積極治療1周以后，仍不愈者，可視為慢性。2.腹膜炎的發(fā)病機制（1）致病菌入侵的途徑包括經(jīng)透析管腔、經(jīng)出口處-皮下隧道、腸道細菌經(jīng)過腸壁；血中細菌隨血流至腹腔；經(jīng)子宮-輸卵管。臨床上最常見感染入口是進行透析袋（瓶）交換過程中，透析袋（瓶）和輸液裝置之間的連接處受污染，這是腹膜炎最常見的原因。腹膜炎的致病菌多為常見的細菌，革蘭陽性球菌占55%～80%，常見于皮膚的革蘭陽性球菌，如表皮葡萄球菌占35%～70%，金黃色葡萄球菌占14%。革蘭陰性細菌引起的腹膜炎占17%～30%，其中大腸桿菌占80%，綠膿桿菌占4%～5%。（2）腹透中腹腔對腹膜炎的防御作用首先尿毒癥使病人的免疫功能受損，還有腹透過程中存在著削弱腹膜防御機制的因素如：透析管的植入，非生理性透析液（pH、高滲透壓，高濃度葡萄糖等）的頻繁使用等。3.臨床表現(xiàn)腹膜炎的臨床表現(xiàn)取決于許多因素，如病菌的種類和致病力，透析管感染的存在與否，腹腔局部防御功能，診斷和治療是否及時和有效等。細菌性腹膜炎的癥狀常于細菌侵入腹腔后12～24小時出現(xiàn)，透出液變濁是最早出現(xiàn)和最常見的癥狀（發(fā)生率95%），甚至可于腹痛之前出現(xiàn)。其特點為突然出現(xiàn)而并不是逐漸渾濁。通常透出液中的細胞數(shù)超過50/mm3則透出液為輕度混濁，當大于100/mm3則可見明顯混濁。腹痛亦是常見癥狀。腹痛多為急性發(fā)作，開始為輕度，局限性，若未及時治療，則會逐漸加劇。也可表現(xiàn)輕微隱痛、腹部不適或燒灼感等。有學者報告，表皮葡萄球菌所致者一般腹痛較輕，而金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌所致者腹痛較重。有少數(shù)病人可伴有惡心、嘔吐。多數(shù)病人有發(fā)熱。有人報道，有發(fā)熱的病例不及30%。少數(shù)病人有寒戰(zhàn)，但發(fā)生敗血癥者極為罕見。數(shù)天以后，可發(fā)生腹脹和胃腸功能障礙。在CAPD中，一向暢通的透析管忽然梗阻，應注意腹膜炎的可能。腹膜炎的癥狀和體征無一個具有高度特異性，均需化驗透出液以協(xié)助診斷。4.實驗室檢查（1）腹膜液常規(guī)檢查腹膜炎透出液蛋白含量增加，黏蛋白反應陽性，白細胞數(shù)增加，如送CAPD4～6小時后的透出液做檢查，其白細胞數(shù)正常應少于100/mm3；，而單核細胞>50%。但在腹膜炎時，白細胞數(shù)常遠高于l00/mm3，分類以多形核為主（>50%）。（2）涂片取出透析液50～100ml離心，取沉渣做革蘭染色。本法雖然陽性率低，僅9%～37%，但省錢、快速，對早期治療有指導作用。（3）細菌培養(yǎng)確診有賴于透出液的細菌培養(yǎng)陽性。腹膜炎的致病菌多為一般常見的細菌，常見于皮膚的革蘭陽性球菌，例如葡萄球菌為多見，但亦有報道以革蘭陰性桿菌為多見者（主要致病菌為大腸桿菌）。多數(shù)學者的報道，革蘭陽性細菌約占60%，革蘭陰性細菌約占40%。每l～2周常規(guī)地做細菌培養(yǎng)1次，有助于及時發(fā)現(xiàn)腹膜炎。如臨床上出現(xiàn)可疑的腹膜炎征象，應立即做培養(yǎng)。即做普通細菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)，必要時還同時做真菌培養(yǎng)和結核菌培養(yǎng)。病情較重者，還做血白細胞計數(shù)和血培養(yǎng)。5.診斷CAPD患者腹膜炎的診斷標準必須具備有下列3項中的兩項：①有腹膜炎癥狀和體征，尤其是腹痛和（或）發(fā)熱或（和）透出液混濁；②透出液常規(guī)檢查示白細胞>100×106/L，且中性分葉核粒細胞占50%以上，尤其是后者更有意義；③透出液革蘭染色細菌培養(yǎng)找到致病菌。判斷腹膜炎時要排除一些干擾因素，如：①腹腔內(nèi)活動性炎癥如活動性結腸炎、闌尾炎、女性盆腔炎等，在這些炎癥時中性粒細胞也明顯升高；②腹腔內(nèi)臟器的損傷，如腸梗阻、胃穿孔、疝嵌頓等；③感染性腹瀉；④嗜酸性細胞數(shù)增多性腹膜炎，引流液亦渾濁，細胞數(shù)>100/mm3，但中性粒細胞<50%，嗜酸性細胞>20%，多次細菌檢查要無致病微生物，病人無癥狀，原因未明，可能是腹膜的過敏性或化學性損害；⑤女性病人的月經(jīng)期或近期做過盆腔檢查，也會出現(xiàn)腹透液細胞數(shù)增多，中性粒細胞增多。細菌性腹膜炎常是一種細菌的感染，多種細菌混合感染者很罕見。如為多種細菌混合感染，暗示致病菌很可能來自腸腔，這些病人多數(shù)腸道有憩息炎，或有各種原因所致的腸穿孔。通常由厭氣菌引起細菌性腹膜炎很罕見，如果致病菌為厭氣菌，應考慮為來自腸腔。真菌性腹膜炎的臨床表現(xiàn)與細菌性者相似，較常見于免疫能力有損害的病人，例如曾長期接受多種抗生素治療者。個別病人可由真菌污染了的透析液或透析管道感染，透出液培養(yǎng)真菌陽性，一般抗菌藥治療無效，要用抗真菌藥控制，常因此被迫拔管停透?；瘜W性腹膜炎的臨床表現(xiàn)酷似細菌性腹膜炎，但前者一般發(fā)熱較后者輕，發(fā)熱時間也較短，甚至可無發(fā)熱，透析液內(nèi)蛋白增加，細胞數(shù)增加相對較少，透出液培養(yǎng)常無致病菌，常于同一批透析液有多個病人同時發(fā)病，改用另一批透析液則癥狀消失，化學性腹膜炎常與透析液的質量和pH的不妥當有關。嗜伊紅性腹膜炎，可能是一種腹膜的化學性或變態(tài)反應性刺激反應，多發(fā)生于CAPD開始后數(shù)周。透出液亦變混濁，但細菌培養(yǎng)卻陰性。病人常無其他癥狀。透出液內(nèi)蛋白含量增加，白細胞>0.1×109/L（100/mm3），分類為嗜酸細胞占20%～70%，單核細胞<50%。結核性腹膜炎者透出液混濁，透出液內(nèi)白細胞>0.1×109/L（100/mm3），單核細胞>50%。普通致病菌的培養(yǎng)陰性，而結核菌陽性，在疑難病例，可考慮做腹膜活檢協(xié)助診斷。本病由于體內(nèi)結核灶轉移到腹膜引起，故通常病人有結核病的過去病史。為了便于早期治療，有下列情況之一，即可疑為腹膜炎：①經(jīng)幾個透析周期后，透出液仍混濁；②不明原因的局部或整個腹部疼痛、壓痛；③不明原因的發(fā)熱；④透出液中的白細胞數(shù)增加；⑤遲發(fā)性透析管引流不暢。6.治療必須強調(diào)及早治療，提高腹膜炎的療效，減少腹膜炎的不良后果。對于有腹痛和（或）發(fā)熱，且伴透出液混濁者，在送透出液做培養(yǎng)后，應立即給予治療。對于僅有腹痛或僅有透出液混濁者，可先看透出液的白細胞及中性粒細胞是否達到腹膜炎診斷的標準。若達到，在留取標本做培養(yǎng)后即開始治療。若未達到標準，可行透出液培養(yǎng)，若陽性，則開始根據(jù)藥敏治療，若培養(yǎng)陰性，則應繼續(xù)觀察。但由于腹膜炎癥狀出現(xiàn)后若超過24小時才接受治療，部分會變?yōu)槁愿鼓ぱ?，導致腹膜纖維化，被迫改變透析方式或降低了腹膜的透析效能，故我們推薦的做法是：凡是出現(xiàn)腹膜炎疑是征象的患者，在留透出液做細胞記數(shù)和分類及細胞培養(yǎng)后應立即給予治療。（1）排出腹內(nèi)透析液，留作檢查，更換透析連接口管道。（2）沖洗腹腔首先用1.5%葡萄糖透析液1000～2000ml，每升加肝素1000U，輸入腹腔內(nèi)，不停留即放出，連續(xù)3次，以清除炎癥產(chǎn)物，緩解癥狀。（3）選用抗生素腹膜炎的治療強調(diào)腹腔內(nèi)給藥，并需給予首劑負荷量。在未獲細菌學檢查結果時，按經(jīng)驗給藥，即用頭孢唑啉（cefazolin），負荷量為500mg/L，以后每次換液的維持量為125mg/L。同時聯(lián)用氨基糖苷類抗生素，如慶大霉素（gentamycin），妥布霉素（tobramycin），奈替米星（netilmicin），負荷量為8mg/L，維持量為4mg/L。此外，肝素1000U/L，也應加入腹透液中。在初始治療24～48小時后，可得到細菌培養(yǎng)的結果，此時應按細菌學結果調(diào)整抗生素。1）細菌培養(yǎng)結果為革蘭陽性菌：若為腸球菌，即停用初始治療的先鋒霉素，加用氨芐西林125mg/L，氨基糖苷類繼續(xù)用。若為金黃色葡萄球菌，則停用。2011年05月25日13123
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