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倪海鋒主治醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 腎內(nèi)科 某某某 男 20歲主訴：發(fā)現(xiàn)泡沫尿伴腰酸一周余現(xiàn)病史：患者一周余前發(fā)現(xiàn)泡沬尿，無(wú)肉眼血尿，伴腰酸，無(wú)腰痛，伴雙側(cè)足趾關(guān)節(jié)腫脹，咳嗽咳痰，白色粘痰較難咳出，晨起有眼瞼浮腫，無(wú)明顯雙下肢浮腫，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)提示尿蛋白3+(報(bào)告未見(jiàn)）。 一天前患者自覺(jué)腰酸加重，雙下肢有水腫，雙側(cè)足趾關(guān)節(jié)腫脹明顯，偶有胸悶，咳嗽咳痰偶作。至我院門診就診，門診擬“蛋白尿查因”收入住院。既往史： 2019-02-18 雙上肢、肩頸部、腹部出現(xiàn)對(duì)稱性皮疹伴瘙癢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“蕁麻疹”予抗過(guò)敏治療后皮疹消退，余無(wú)特殊。 個(gè)人史：無(wú)特殊。 婚育史：未婚未育。 家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。查體：T 36.7℃，P 67次/分，R 20 次/分，BP 141/99 mmHg 眼瞼輕度水腫，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟無(wú)壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。肺部CT（本院）：兩肺感染性病變（兩下肺為著）；泌尿系B超（本院門診）： 未見(jiàn)明顯異常；消化系統(tǒng)B超（本院門診）： 脾腫大。尿常規(guī)：尿蛋白3+，尿紅細(xì)胞465個(gè)/ul 生化：ALT60U/L，總蛋白55.5g/L，白蛋白30g/L，肌酐84mol/L，免疫功能：補(bǔ)體C3 0.0589g/l。 免疫球蛋白輕鏈、傳標(biāo)、自身抗體、抗雙鏈DNA、腫瘤指標(biāo)：陰性。 入院診斷：1.蛋白尿待查： 2.肺部感染入院后行腎活檢穿刺：腎活檢病理特點(diǎn)：標(biāo)本中見(jiàn)29個(gè)腎小球，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫性增生導(dǎo)致部分袢腔狹窄，部分袢見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小管未見(jiàn)萎縮。腎間質(zhì)未見(jiàn)纖維組織增生，未見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 免疫熒光： IgG、 C3顆粒狀沉積于腎小球毛細(xì)血管袢（未展示）。 電鏡下見(jiàn) 3 個(gè)腎小球，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，基底膜外側(cè)（上皮下）可見(jiàn)團(tuán)塊"駝峰狀"電子致密物沉積，內(nèi)皮下及系膜區(qū)可見(jiàn)大小不等的電子致密物沉積。住院過(guò)程發(fā)現(xiàn)：痰培養(yǎng)示：化膿鏈球菌修正診斷：1.感染后急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎）2.肺部感染住院期間治療：青霉素鈉320萬(wàn)u 靜脈滴注 BID出院后情況：1.肺部感染徹底治愈 2 腎臟方面蛋白尿轉(zhuǎn)陰，有鏡下血尿。隨訪六月后，患者尿液檢查：無(wú)蛋白尿無(wú)血尿。這個(gè)患者成功治愈經(jīng)驗(yàn)如下：1、 生病時(shí)，及時(shí)就診：該患者入院前一周腎臟癥狀（蛋白尿，、血尿）伴上呼吸道感染癥狀（咳嗽咳痰，白色粘痰較難咳出），入院后CT發(fā)現(xiàn)肺炎。2、 門診就診時(shí)，聽(tīng)從醫(yī)生行相關(guān)檢查（尿常規(guī)提示：腎臟有問(wèn)題）3、 入院后，聽(tīng)從臨床醫(yī)生完成相關(guān)檢查 A 腎活檢穿刺病理檢查：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎---提示感染，（部分患者，住院期間建議行穿刺，左推辭右推進(jìn)，延誤了相關(guān)治療）。B痰培養(yǎng)示：化膿鏈球菌 。從而明確診斷。 4、 明確診斷，才有正確的治療：青霉素鈉320萬(wàn)u 靜脈滴注。2020年08月22日
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