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劉磊主治醫(yī)師 章丘區(qū)婦幼保健院 兒科 凌晨，一位中年男性患者推開了急診室虛掩的大門。 那天晚上剛好是我值班。 “哪里不舒服？” “有些胃脹，晚上喝了一瓶冰啤酒?！? “有腹痛嗎？有腹瀉嗎？” 在當(dāng)下的季節(jié)里，以腹痛腹瀉惡心嘔吐為主要癥狀的胃腸炎患者有很多。 導(dǎo)致胃腸炎患者增多的原因主要同不潔進(jìn)食有關(guān)，而眼前這位患者會不會也是一名普通的胃腸炎患者呢？ “我就是有些胃脹，我以前做過胃鏡，有過糜爛性胃炎。你給我輸點奧美拉唑就可以了?！边@位中年男性患者看起來很自信。 因為患者淡定的神情，自信的表情和輕微的癥狀，我甚至一度相信了他的判斷。 “肚子一點都不痛？”我一邊指著患者的上腹部一邊再次詢問道。 患者再次給出了否定的答案并且強調(diào)：“我每一次發(fā)病都是輸奧美拉唑的，效果很好?！? 奧美拉唑是一種胃壁細(xì)胞的質(zhì)子泵抑制劑，有很強的抑酸能力。在工作中，它主要被用來治療各種原因?qū)е碌奈葛つp害，消化性潰瘍等等。 我一邊聽著患者的訴說一邊在病歷上書寫著患者的生命體征：血壓／脈搏／呼吸 ....... “你先給我輸液，天亮后我再去消化內(nèi)科看看。”患者再次央求道。 說實話，這個時候我的內(nèi)心并沒有設(shè)防：已經(jīng)準(zhǔn)備為他開出處方。 “輸液可以，不過要先做一個心電圖，沒有問題的話再輸液?！卑凑樟?xí)慣，我要求患者先做心電圖沒有大礙之后再輸液治療。 有人會說：患者明明是胃病，為什么要做心電圖？ 或許患者曾經(jīng)確實患有胃病，而且現(xiàn)在上腹脹的癥狀也同胃病的有著關(guān)系。 但，這并不能排除同時存在其它疾病的可能。 最重要的是：臨床上，經(jīng)常能夠遇見一些以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死患者。 也有人說：醫(yī)生是不是在亂開檢查？ 對于中老年患者，尤其是那些患有慢性疾病的人群來說，心電圖檢查十分有必要。 這些都是大量血與淚總結(jié)而出的經(jīng)驗，更何況，這種48元一次的檢查，能夠方便，快速，無創(chuàng)的排除那些潛伏在幽暗之中的殺手。 “沒有必要做心電圖，我的病情我知道，輸液就可以了！”患者拒絕了建議，要求直接輸液。 但是，我并不會答應(yīng)常年患有高血壓病的他。 “萬一心臟有問題，不適合輸液呢？” “沒問題，我簽字就是了。”患者寧愿簽字自負(fù)責(zé)任也不愿意做一份心電圖。 事已至此，我還能怎么辦呢？ 在簽了字之后，我為患者開了一瓶藥水：生理鹽水100毫升＋奧美拉唑40毫克。 病人走后，我又悄悄的告訴護(hù)士：“將這個病人的輸液速度放慢一點，我要觀察一會?！? 因為按照正常滴速，100毫升的液體可能30分鐘左右就已經(jīng)輸完。如果我想觀察患者病情是否會出現(xiàn)變化的話必須要適當(dāng)?shù)难娱L時間。 果然，在輸液不到五分鐘的時候，患者找到了我：“急診的奧美拉唑和病房的牌子不一樣嗎？為什么輸液后不僅沒有緩解，反而覺得有些悶？” 聽見患者的話后，一股不詳?shù)母杏X籠罩在我的心間。 “藥肯定都是一樣的，效果也肯定都是一樣的。問題的關(guān)鍵是，你現(xiàn)在的病情和上一次是否一樣？” “哦，那觀察一會再說吧。” “跟我來做心電圖，確定沒有問題再說！”患者依舊不愿意檢查，而我卻再也不能輕易放過他。 “沒問題，我心臟從來沒有問題！” “免費給你做行不行？你不做我很不放心，萬一真的有問題，不就耽誤病情了嗎？” 或許是因為看見了我焦急的表情，或許患者上腹脹伴胸悶的癥狀也讓他自己心中有所疑慮。 總而言之，最終他還是躺在了搶救室的病床上完成了心電圖檢查。 心電圖果然發(fā)現(xiàn)了異常，高度提示：急性下壁心肌梗死！ 在隨后不到一個小時的時間內(nèi)，患者的病情出現(xiàn)了急劇的變化：雖然并沒有胸痛或腹痛，但出現(xiàn)了新發(fā)的心房顫動和休克。 患者的心電圖呈現(xiàn)了動態(tài)演變的過程，心肌酶譜也全面升高：急性下壁心肌梗死確認(rèn)無疑。 面對這個結(jié)果，患者再也沒有了異議，態(tài)度也變得非常配合治療。 將患者送進(jìn)介入導(dǎo)管室后，值班護(hù)士感嘆地說：“你這最后一個夜班差一點犯下致命的錯誤呀?！? 她說的不錯，我差一點就犯了無法挽回的大錯！ 試想：如果我一開始就痛快地答應(yīng)了患者的要求；如果我沒有讓患者簽字；如果患者在正常輸液后離開了醫(yī)院；如果患者在出現(xiàn)胸悶癥狀后沒有完善心電圖檢查....... 那么患者的結(jié)果完全可能會是這樣：患者在輸液途中病情發(fā)生驚天逆轉(zhuǎn)，甚至突發(fā)心跳呼吸驟停；患者在離開醫(yī)院后病情突發(fā)加重，甚至死亡。 那么我的結(jié)果完全有可能會是這樣：被家屬認(rèn)定為庸醫(yī)無能輸液害死親人；被認(rèn)定失職罪而被告上法庭。 急診工作讓人始終高度緊繃著神經(jīng)，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，如臨深淵，如履薄冰，因為類似這樣的“陷進(jìn)”無處不在，因為類似這樣隱藏在幽暗之處伺機(jī)而動的“致命殺手”無處不在。 醫(yī)學(xué)本身就是一門不完善的科學(xué)，原本就是一門依舊在不斷完善之中的科學(xué)。 相同的疾病在不同患者身上可能有著完全不同的癥狀，相同相似的癥狀在不同患者身體上也完全有可能是不同的疾病。 教科書上說的都是典型癥狀，生活中有大量的非典型癥狀的急性心肌梗死患者。 我見過的急性心肌梗死患者的首發(fā)主要癥狀就有：牙痛／肩周和上肢麻木／上腹痛／上腹脹／后背痛／腹瀉／呃逆／噯氣／腹瀉........ 我之所以把我的診療經(jīng)歷寫下來，也是希望其他同行能引以為戒。 畢竟，一次免費的心電圖，不僅救了患者，也救了我，那是兩條命?。?/a>2019年09月13日
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2019年08月27日3689
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2019年08月19日7647
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徐浩主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 心腦血管病是我國居民的首位死亡原因，平均每9秒就有1人因為心腦血管病喪生！有數(shù)據(jù)顯示，70%的患者猝死在家中，65%的患者死于發(fā)病后15分鐘到2個小時內(nèi)！如果能學(xué)會識別常見心腦急癥的表現(xiàn)并盡快給予正確處理，就能為急救車的趕到贏得時間，關(guān)鍵時候也許就能救上家人一命！1.心絞痛典型癥狀一種不可名狀的、讓人難受的壓榨感和憋悶感，多見于心前區(qū)或胸骨后，可放射至左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動的當(dāng)時，持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或含服硝酸甘油可緩解。多數(shù)病人可有勞累、情緒激動、飽餐、受寒等誘因。2.急性心肌梗死典型癥狀疼痛性質(zhì)較心絞痛更劇烈，常伴有大汗、惡心、嘔吐，或有瀕死感。持續(xù)時間常超過30分鐘，甚至長達(dá)10余小時，經(jīng)休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。不典型癥狀疼痛有時在肩背部、上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，其他不典型部位還有右胸、咽部、下頜、頸部、牙齒等部位?？傊綍r就有高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病的患者如果出現(xiàn)從牙齒至肚臍之間任何部位疼痛都要考慮急性心肌梗死的可能。老年人發(fā)作時即便不怎么胸疼，但是出大汗就要注意了。急救措施1、安靜休息，去除誘因，避免焦慮與恐懼。如發(fā)生呼吸困難、不能平臥時，應(yīng)取半臥位或坐位，以使呼吸困難減輕。如發(fā)生血壓下降或休克，應(yīng)取平臥位，盡量舒適。切忌自行搬動患者，甚至患者自己去醫(yī)院。因為越著急，越運動，心率加快，心肌缺血就會越嚴(yán)重，還有可能使心梗面積加大，增加并發(fā)癥發(fā)生。2、如有條件可吸氧，以增加心肌供氧量。3、硝酸甘油0.5mg舌下含服或速效救心丸10粒，1～3分鐘起效，作用可維持10～15分鐘。必要時，可重復(fù)數(shù)次使用，但需監(jiān)測血壓不要過低。經(jīng)上述處理后，如果癥狀迅速緩解，應(yīng)考慮為“心絞痛”；如胸痛持續(xù)20分鐘還不緩解，要高度懷疑心肌梗死，此時應(yīng)嚼服300毫克阿司匹林，該藥有抗血小板作用，防止新的血栓形成，限制梗死范圍。有時也要考慮以胸痛為表現(xiàn)的其他疾病以及藥物過期等因素。4、服藥同時盡快撥打急救電話120，靜待急救車送到最近的醫(yī)院行溶栓或介入治療。3.猝死先兆表現(xiàn)多數(shù)“猝死”無明顯預(yù)兆，發(fā)生在正常活動或安靜睡眠中。有心絞痛史，癥狀突然加劇，表現(xiàn)為面色灰白、大汗淋漓、血壓下降，特別是出現(xiàn)頻繁的室性早搏，都可能是“猝死”的先兆。如果家中老人如廁時間較長，一定要小心是否已經(jīng)倒在了廁所里！典型表現(xiàn)神志喪失，呼之不應(yīng)，頸動脈波動消失，自主呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大。急救措施應(yīng)在撥打120的同時立即實施心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇術(shù)還不會？快去學(xué)學(xué)吧！4.急性左心衰有風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病及肺心病的老年人，如果出現(xiàn)夜間呼吸困難或者必須要半臥位才能睡覺的話，多提示心力衰竭。應(yīng)讓病人安靜休息，半臥位，兩足下垂，有條件者可立即吸氧，不可隨意給藥，應(yīng)盡快叫急救車送醫(yī)院救治。5.主動脈夾層如果出現(xiàn)了突發(fā)的伴有撕裂樣的胸痛或腹痛，一定要注意排除是否是主動脈夾層！如果是主動脈夾層沒有及時就診或者被診斷出的話，搶救成功率非常低，死亡率非常高！而長期的高血壓、糖尿病、冠心病都是主要的誘因！應(yīng)及時撥打120急救電話，盡快送醫(yī)院救治撥打120急救電話該說啥1、報告人的姓名和身份。2、病人目前的癥狀，比如叫不醒，說話不清楚，四肢不能動等，以便急救人員對病人做早期的評估。3、具體地址包括門牌號及聯(lián)系電話，等候救護(hù)車的明顯標(biāo)志。救援人員也會根據(jù)你的陳述告知你急救的方法，在救護(hù)車沒來之前，你就是家人生存的唯一希望！撰稿：李圣耀 徐浩歡迎關(guān)注“徐浩大夫”微信公眾號及今日頭條號，獲取更多健康資訊！2019年08月17日1939
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謝子劍主治醫(yī)師 郴州市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 ■心絞痛的癥狀 心絞痛是由于心肌缺血缺氧所產(chǎn)生的一組癥狀，有人有燒灼感，有人是刀割樣的鈍痛且伴有胸悶心慌，有些人可伴有大汗，痛得沒有那么銳利，但有明顯的不適，有“這一塊兒”或“這一片”的疼痛。一般胸痛持續(xù)3~5分鐘，一般不超過15分鐘。胸痛常在在活動或情緒激動時出現(xiàn)，休息時緩解，或者含硝酸甘油的藥物后數(shù)分鐘可以緩解。 ■急性心肌梗死的表現(xiàn) 典型的急性心肌梗死疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、頜部、背部或肩部放散。有時疼痛部位不典型，可表現(xiàn)為腹痛、牙痛、嗓子痛等。疼痛常持續(xù)15分鐘以上，呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。 ■急性心肌梗死的急救原則 發(fā)現(xiàn)懷疑是心梗的患者后，應(yīng)盡快撥打“120”急救電話，與醫(yī)院、急救站聯(lián)系，請醫(yī)生速來搶救后送醫(yī)院。降低心梗危害性的最有效的方法就是及時到醫(yī)院救治，盡早開通阻塞的血管，就能夠挽救大量瀕臨壞死的心肌組織，降低心衰發(fā)生率與死亡率。心梗后要求在4-6小時內(nèi)，最遲不超過12小時進(jìn)行溶栓或支架治療。2019年07月31日936
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 6月26日下午6點，55歲的老張正準(zhǔn)備吃飯，老伴像往常一樣，給他切好了肉，倒好了酒；可是老張覺得心里不舒服，不想吃飯，有點惡心想吐，于是就去躺著了。晚上10點，老張還是難受，身上出汗，他覺得是胃腸感冒了，就吃了一點胃腸安之類的藥物，繼續(xù)躺著，這一晚上老張基本上也沒睡好，翻來覆去的難受。一大早老張就給外地的姐姐的打電話，說自己不舒服，因為老張的姐姐是一位醫(yī)生，可是電話沒人接。他老伴說要不給同學(xué)打個電話，同學(xué)是個護(hù)士，問問看是啥情況，同學(xué)電話打通了，同學(xué)說，要不你們?nèi)メt(yī)院看看，電話里也說不清。一拖再拖，直到中午，老張還是難受，還是不想吃飯，而且覺得有些憋氣、頭暈，這才勉強的決定去醫(yī)院，到醫(yī)院掛了普通號，排隊等候期間，突然暈了過去，醫(yī)生護(hù)士趕緊搶救，并趕緊把他送到急診，因為急診看病快，而且搶救措施多。一測血壓70/40mmHg，做了一個心電圖急性心肌梗死，立即給予升壓藥及阿司匹林等藥物，趕緊叫心內(nèi)科會診，并且啟動胸痛綠色通道導(dǎo)管室。^交代家屬病情危重，已經(jīng)錯過最佳搶救時間，目前已經(jīng)不能溶栓，可以做個造影看看，但必須越快越好，否則情況越來越差，估計要放支架，這時候患者和家人還說他們商量一下，患者家屬再次給他姐姐打電話咨詢，問了心梗怎么治療，要不要支架，能不能支架，敢不敢支架，這些問題其實醫(yī)生已經(jīng)交代了，但家屬還是不愿相信，更愿意相信他姐姐的決定。他姐姐雖然是醫(yī)生，但不是心血管醫(yī)生，基本上花了10分鐘，才打完電話，決定要不先做個造影看看，如果真的是血管堵了，再決定。就這樣我們才進(jìn)入導(dǎo)管室，這時候已經(jīng)是下午1:30分，距離發(fā)病已經(jīng)20多個小時，造影顯示左側(cè)大血管堵死，我們準(zhǔn)備開通血管的時候，患者心臟突然停跳，搶救了1個多小時，還是沒能救過來......老張本來有很多選擇，可是老張選擇了耽誤，再耽誤！為什么我們聽到心肌梗死就心驚膽戰(zhàn)，因為心肌梗死是最危重的一個疾病，死亡率很高，致殘率很高。雖然大家都知道心肌梗死很可怕，但大部分并不知道發(fā)生心肌梗死應(yīng)該怎么辦，這樣的情況就導(dǎo)致更多的心肌梗死患者沒有得到有效及時治療，導(dǎo)致心衰或?qū)е滤劳?。北京阜外心血管醫(yī)院有一項北京調(diào)查，北京有30%的人并不知道發(fā)生急性心肌梗死的時候如何選擇。大多數(shù)人在發(fā)生急性心肌梗死的時候不知所措，常常是給七大姑，八大姨，三舅爺，四舅母打電話咨詢，然后找一個遠(yuǎn)房親戚，問到醫(yī)院怎么治療。結(jié)果呢？結(jié)果就是時間在一分一秒中流逝，心肌在一點一點的壞死，死亡在一點一點的逼近。好多心肌梗死沒到醫(yī)院就死亡了，到達(dá)醫(yī)院有一部分人也因為不能及時配合醫(yī)生簽字，耽誤時間，或因就診晚而耽誤搶救，發(fā)生心衰或?qū)е滤劳?。心肌梗死發(fā)生時，正確的選擇，正確的做法，能夠救命，錯誤的做法會害命，會加速死亡。發(fā)生急性心肌梗死時如何抉擇才能救命？大部分人發(fā)生心肌梗死時并不知道自己已經(jīng)心肌梗死，并不知道自己正在敲鬼門關(guān)的門，所以這些人才不害怕，才會耽誤。急性心肌梗死典型癥狀就是持續(xù)性胸痛，或持續(xù)性心前區(qū)疼痛，當(dāng)然還有持續(xù)性牙疼、頭痛、腹痛、胸悶憋氣等等癥狀。當(dāng)您不確定這些難受是什么原因引起的時候，一定在第一時間懷疑心肌梗死，躺平別動，撥打120，是最正確的做法。引起120趕到后，能馬上做心電圖，排除是不是心肌梗死，如果是心肌梗死能馬上給阿司匹林＋替格瑞洛等藥物，并能馬上輸液，馬上送至醫(yī)院，馬上聯(lián)系胸痛中心，幫患者第一時間開通血管，這才是最正確的做法，并且會在心臟驟停的時候電除顫或心肺復(fù)蘇。這時候您打電話咨詢?nèi)魏我粋€親戚朋友都沒有用，即使你有一個心血管教授的兒子，他也不能百分百診斷您是什么病，他的建議也是趕緊撥打120！到醫(yī)院怎么辦？大部分人都是120已經(jīng)確診了心肌壞死，鎖隨著胸痛中心的要求越來越嚴(yán)格，確診心肌梗死的患者120都會送至離患者發(fā)病最近的能支架的醫(yī)院，如果120分鐘送不到，那就送至離的最近可以溶栓到醫(yī)院，其實在國外120車上就可以溶栓。到醫(yī)院，更不要給七大姑，八大姨打電話問要不要支架，要不要溶栓。急性心肌梗死唯一搶救的方法就是開通血管，全世界開通血管的方法，目前就兩種搶救急性心肌梗死一個是溶栓，一個是支架。到醫(yī)院大概了解病情后，馬上簽字配合醫(yī)生治療。因為時間就是生命，心血管閉塞40分鐘后壞死面積約為缺血總面積的30%，閉塞3小時約為50%，閉塞6小時約為70%，閉塞24小時約為80%。如果在發(fā)病3小時內(nèi)開通血管，可使50%以上的缺血心肌免于壞死。發(fā)病后3小時以內(nèi)，溶栓和支架開通血管效果幾乎一樣，但溶栓也有一定的弊端，那就是溶栓成功后，狹窄的血管還是狹窄的，只是恢復(fù)血流，減少了心肌壞死，但狹窄血管還有再次梗死的風(fēng)險，指南建議溶栓后還是要造影。所以，如能造影，一定先造影，看是不是可以支架；如果在120分鐘內(nèi)，確實無法抵達(dá)造影醫(yī)院，或不能完成造影，那么必須馬上溶栓，這樣才能挽救更多的心肌，降低死亡率，減少心衰發(fā)生。其實，急性心肌梗死的急救很簡單:1、懷疑心肌梗死馬上撥打120！2、確診心肌梗死馬上簽字！其他的做法都是浪費時間，浪費生命！【受維權(quán)勇士保護(hù)，侵權(quán)必究！如有心血管問題請私信！】2019年06月30日1245
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王小紅主治醫(yī)師 國藥東風(fēng)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 急性心肌梗死是冠心病中癥狀嚴(yán)重的一種類型，是由于冠狀動脈閉塞、心肌急性缺血壞死所引起的。中老年人多見。急性心肌梗死（下稱急性心梗）的典型臨床癥狀如心前區(qū)或胸后呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的劇烈絞痛，口服擴(kuò)張冠脈藥物不緩解，患者呈恐懼或瀕死感以及心電圖特異性改變，即出現(xiàn)病理性Q波者，一般不易漏診，而有些既往無心臟病史患者，并出現(xiàn)非心臟病癥狀。 一位53歲女教師，無原因的出現(xiàn)牙齦和口唇及舌發(fā)麻、發(fā)癢，無心前區(qū)痛或心慌氣短等心臟病癥狀，既往也無心臟病史。急查心電圖：出現(xiàn)嚴(yán)重的心動過緩性心律失常。當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院立即靜脈推注阿托品等搶救，并口服硝酸異山梨酯片等。并撥打120，由新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院急診科胸痛中心馬上派救護(hù)車接至我院CCU住院治療，診斷為急性心肌梗塞超急期，心律失常，左右束支交替阻滯。CCU邢永生主任判斷病情后立即啟動急診冠脈開通程序，組織冠脈介入團(tuán)隊在心導(dǎo)管室為該女教師進(jìn)行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)右冠脈100％閉塞，介入治療植入支架1枚。后病人好轉(zhuǎn)出院鞏固治療。 該患者如不及時就醫(yī)，其自然轉(zhuǎn)歸可能有以下幾個方面： 1.可發(fā)展成為典型的急性心肌梗死。如梗死面積較大，并發(fā)癥嚴(yán)重（如心律失常、休克、心力衰竭）時，搶救和治療均較困難，有時可以失去逆轉(zhuǎn)機(jī)會。 2.急性心梗超急期可發(fā)生潛在的致命并發(fā)癥——心室顫動。一旦發(fā)生室顫，一般條件下不易搶救，可形成腦缺血性暈厥或休克及猝死。 3.很容易發(fā)生心室停搏，或出現(xiàn)心室頻率過低、腦缺血暈厥、死亡。 近年來，心血管疾病發(fā)病率居高不下，急性心肌梗死是我們臨床一種常見疾病，急性心肌梗死患者大部分具有典型而明顯的癥狀，表現(xiàn)為心前區(qū)、胸骨后疼痛同時伴有胸悶等。 病人有胸痛、胸悶癥狀還能引起我們臨床醫(yī)生的重視并及時檢查和治療，但是臨床上危險性更高的急性心梗，說它危險是因為它有急性心梗，但是它不胸痛。缺乏典型的心絞痛癥狀，或僅表現(xiàn)為輕微的胸悶。所以叫它“無痛性心肌梗死”。急性心梗本來就很危險，它還隱藏這么深。這叫醫(yī)生情何以堪？ 急性心梗為什么不痛？ 1.年齡因素 研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死的有無胸痛與年齡有關(guān)，老年人痛閾增高及耐受力的增強，而體內(nèi)β內(nèi)啡肽增加，當(dāng)受到刺激時，體內(nèi)β內(nèi)啡肽含量升高，以起到鎮(zhèn)痛作用。而心肌梗死后，心排出量降低，導(dǎo)致腦組織缺氧，導(dǎo)致疼痛敏感度降低。 2.冠脈狹窄及多支冠脈病變，并伴有心肌變性 這也能減弱疼痛癥狀。研究表明心肌梗死前有心絞痛病史患者的側(cè)支循環(huán)較無心絞痛病史患者的側(cè)支循環(huán)要好，且心絞痛發(fā)病率越高，側(cè)支循環(huán)就越好，后者促進(jìn)心肌血管新生和側(cè)支循環(huán)建立。 3.腦循環(huán)障礙 無痛性心肌梗死患者，尤其是陣發(fā)性暈厥、嚴(yán)重心律失常、傳導(dǎo)阻滯發(fā)病患者，均有嚴(yán)重的腦供血不足、缺血缺氧，以致意識障礙、感覺遲鈍，而對疼痛反應(yīng)減低。 4.糖尿病 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，糖尿病患者發(fā)生心肌梗死時有40％無胸痛，糖尿病會伴有痛覺傳導(dǎo)的異常。進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病患者的疼痛耐受性增高，其原因主要是心臟自主神經(jīng)病變導(dǎo)致心肌感覺傳入纖維受損。 5.心臟并發(fā)癥 心肌梗死后尤其是并發(fā)休克、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、腦卒中時，其疼痛被并發(fā)癥的嚴(yán)重癥狀掩蓋，造成無痛的假象。 6.心肌梗死的部位 無痛性心肌梗死多為后壁、右冠狀動脈梗死，而有痛者多見左冠狀動脈梗死。 7.局部范圍內(nèi)、持續(xù)時間長的心肌缺血 由此所引起的心肌梗死，一般也不引起典型劇烈疼痛。 8.術(shù)后發(fā)生的急性心肌梗死 這也通常表現(xiàn)為無痛性。 既然不痛，那怎么才能發(fā)現(xiàn)心梗？ 這種疾病隱藏很深，并非所有發(fā)生急性心梗的患者，都首先出現(xiàn)胸痛這種癥狀。所以，糖尿病人和感覺神經(jīng)功能減退的老年人，要警惕無痛性心梗的存在，尤其是我們遇到下面這類情況時，就需要做心電圖和心肌酶動態(tài)監(jiān)測，這樣盡可能早的發(fā)現(xiàn)這類無痛性心梗。盡量獲得最佳治療時間： 1.凡40歲以上突發(fā)心力衰竭，或在慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上突然加重而不能以其他原因解釋的患者。 2.老年人以意識障礙為表現(xiàn)者，如突發(fā)意識障礙、暈厥、抽搐等腦循環(huán)障礙者。 3.以除胸部以外的異位疼痛為表現(xiàn)，而無明顯原因者。 4.以休克為表現(xiàn)而無其他原因者。 5.近期多次發(fā)生胸背部悶脹不適、沉重感或氣短明顯等癥狀。 6.出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥，咳嗽，咳白黏痰或粉紅色泡沫痰。 7.突然出現(xiàn)心慌、惡心、面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)涼等。 8.糖尿病人出現(xiàn)昏迷。 9.不明原因的血壓下降，尤其在近期內(nèi)出現(xiàn)。 中老年人如何防治無痛性心梗的發(fā)生？ 1.中老年人隨年齡增長，身體各臟器要發(fā)生相應(yīng)的老化，其中心臟的冠狀動脈硬化，出現(xiàn)心肌供血不全，形成冠心病。有些已確診冠心病者，要按醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行治療、調(diào)整生活和安排運動量。又有一些人平時具有冠心病癥狀，如夜間從睡眠中憋醒，胸間氣短感，勞累后出現(xiàn)心前區(qū)或胸骨后疼痛，休息后緩解。這種情況可以舌下含化或口服擴(kuò)張冠狀動脈的藥物如硝酸甘油片或硝酸異山梨酯片等，以改善心肌供血，不僅可以治療冠心病，也預(yù)防發(fā)生心絞痛和心肌梗死。 2.在臨床實踐中有很多不典型的又無法解釋的癥狀（如上述病例），患者自己無法鑒別癥狀的性質(zhì)時，就要到醫(yī)院檢查請醫(yī)生診斷。例如無任何誘因的突然出現(xiàn)左肩背痛、無牙病原因的左側(cè)牙痛、無原因的口唇和舌發(fā)麻發(fā)癢、口唇色突然發(fā)紫紺、無胃病史又用胃藥不緩解的心窩部痛、無原因的突然休克或暈厥等，都要考慮冠心病的可能。出現(xiàn)上述情況如沒有條件及時就醫(yī)，患者自己可以預(yù)防性地服用擴(kuò)張血管的藥物，如硝酸甘油片、速效救心丸、硝酸異山梨酯片等，服藥后癥狀迅速緩解，說明服藥有效，既改善了心肌供血，同時也為患者預(yù)防或搶救心梗贏得了時間。 3.預(yù)防急性心梗首先要預(yù)防動脈硬化。大部分健康的中老年人，由于良好的飲食和勞動習(xí)慣，動脈硬化較輕，也無冠心病癥狀，盡管如此，也應(yīng)警惕。如有條件要定期作體檢，查心電、血壓、驗血脂，并有針對性地進(jìn)行治療。高血壓合并高脂血癥患者，動脈硬化發(fā)展較快，要降壓和調(diào)脂治療，口服降壓藥物和他汀類血脂調(diào)節(jié)劑等，降低血液粘滯度，防止發(fā)生血栓。 4.中老年人無論有無冠心病，都要提高對冠心病和急性心梗的認(rèn)識，并在生活中要養(yǎng)成清心寡欲，精神愉快。飲食有節(jié)不偏食，即少肉多菜，少咸多淡，少甘多果，適量飲水。經(jīng)常參加體力勞動和適度的體育活動。2019年06月10日1191
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王瑞華副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 啊，突然出現(xiàn)胸疼，背疼呢，我們要提高警惕啊，這可能意味著我們的身體發(fā)生了一些嚴(yán)重的問題主要有哪些呢啊，最常見的可能我們大家比較理解的就是一個急性的心肌梗塞，那么還有兩種血管疾病，嗯，也會表現(xiàn)為急性的胸痛，或者背痛。 啊，一個來講呢就是主動脈夾層。 啊，什么是主動脈夾層呢啊，就是我們?nèi)梭w內(nèi)的大動脈啊，發(fā)生了撕裂啊，這種這種撕裂呢，它會沿著血管壁啊，沿著血管的走形，從胸部一直到腹部啊，可能撕裂這會導(dǎo)致一個劇烈的疼痛啊，那么這種患者呢，同時表現(xiàn)為呢，血壓非常的高。 大動脈撕裂之后是非常兇險的呃，有可能會導(dǎo)致大出血，或者是重要的臟器缺血啊，所以出現(xiàn)這種情況呢，一定要趕快到醫(yī)院去呃，找血管科醫(yī)生明確沒有這個問題。 看視頻的書。2019年06月07日2115
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 周日晚上半夜3點搶救一個患者，男性，49歲，白天他就嗓子不舒服，好像脖子被人掐住一樣，但持續(xù)了5分鐘就好了，發(fā)生了兩次，好了就跟好人一樣，就沒在意，結(jié)果晚上突發(fā)心肌梗死......搶救還算及時，現(xiàn)在該患者已經(jīng)病情平穩(wěn)，但王醫(yī)生告訴他如果白天來看病就能避免心肌梗死。其實大部分心肌梗死發(fā)生前都會有一些身體提醒和警報信號，但是大部分人都不了解這些常識，最終導(dǎo)致心肌梗死發(fā)生，導(dǎo)致心衰，甚至導(dǎo)致死亡。我們聽到心肌梗死，會心驚膽戰(zhàn)，因為這個病和死亡掛鉤，病死率非常高。幾乎所有的心肌梗死，都是突發(fā)的，讓人感覺就是突如其來，猝不及防的。其實大部分心肌梗死都是可以預(yù)防的，但為什么大部分心肌梗死都突然發(fā)生了呢？那是因為一方面我們忽視了心肌梗死前的報警，另一方面很多人該預(yù)防的正規(guī)治療，沒有預(yù)防最終發(fā)生了急性心肌梗死。我們先介紹急性心肌梗死常見的一些癥狀:心肌梗死最典型的癥狀就是持續(xù)性胸部壓榨樣疼痛。但并不是每個心肌梗死都是這樣的表現(xiàn)，所以才會有很多人已經(jīng)發(fā)生急性心肌梗死，可是卻不以為然，最終耽誤最佳搶救時間，要么心衰，要么危及生命。除了持續(xù)性胸痛，心肌梗死還可能表現(xiàn)為牙疼、心前區(qū)疼痛、腹痛、左肩膀疼痛、后背疼痛等持續(xù)不緩解等等表現(xiàn)。 心肌梗死也可能不表現(xiàn)為疼痛的情況： 持續(xù)的胸悶憋氣、反復(fù)惡心嘔吐、持續(xù)咽部緊縮感、頭暈，乏力，出汗，甚至?xí)炟?、猝死等?或突然發(fā)作胸悶憋氣、呼吸困難，不能平躺睡覺，一活動就喘等表現(xiàn)。 這些都可能是心肌梗死的表現(xiàn)，最主要的特點就是持續(xù)不緩解。了解這些癥狀是必須，一旦發(fā)生，馬上撥打120，到醫(yī)院積極配合醫(yī)生，或溶栓或支架，不要耽誤時間，時間就是心肌，時間就是生命。為什么要撥打120，不能自己去醫(yī)院嗎？因為只有120的車更快，能闖紅燈，120會第一時間把患者送往最近的有能力搶救心肌梗死的醫(yī)院；120會第一時間做心電圖，判斷是不是心肌梗死，并第一時間給患者服用阿司匹林和替格瑞洛；而且一旦路上發(fā)生室顫心臟驟停，那么只有120車上可以電除顫，能救命。甚至部分120能第一時間溶栓治療。心肌梗死發(fā)生后，只有盡快打通血管才是救命辦法，因為血管堵死后，心肌在不斷的壞死，這個過程越長，心衰的危險越大，心臟停跳的危險越大；所以要抓緊時間，分秒必爭，任何一個環(huán)節(jié)都不要耽誤；打通血管的方法只有溶栓和支架，而且首先選擇支架。溶栓or支架？1、確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的患者送至可行直接支架的醫(yī)院，特別是90min內(nèi)能實施直接支架者。2、還有很多患者第一時間送到無直接支架條件醫(yī)院，若能在120min內(nèi)送至支架醫(yī)院，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行支架的醫(yī)院實施直接支架。就是說如果送到別的醫(yī)院，沒有能力支架，那么立即判斷，如果能在醫(yī)生看到患者第一時間算起，能在120分鐘，送到能夠支架的醫(yī)院，并在這120分鐘內(nèi)開通血管，那么建議轉(zhuǎn)院。3、不能支架，也無法120分鐘送到別的醫(yī)院支架開通血管，那么建議立刻進(jìn)行靜脈溶栓治療。溶栓治療快速、簡便，對于這部分患者溶栓仍是好的選擇。4、發(fā)病3小時以內(nèi)，溶栓和支架的效果接近。當(dāng)然個別人發(fā)生心肌梗死，有時候也是隱匿的，沒有典型的癥狀，尤其是糖尿病的患者。也有少數(shù)心肌梗死第一次發(fā)作就是猝死，這部分心肌梗死也沒辦法預(yù)測。但大部分心肌梗死發(fā)生前都會有報警:第一報警：這些人都是高危人群:糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、肥胖、久坐不動、熬夜壓力大、不健康飲食、家族史這些情況越多發(fā)生冠心病的風(fēng)險越大，自然可能心肌梗死的風(fēng)險也就越大。這些人要嚴(yán)格的控制三高，一定改變不良生活習(xí)慣，堅持良好的生活習(xí)慣：戒煙戒酒，堅持運動，健康飲食。第二報警：已經(jīng)診斷冠心病的人，一定正規(guī)治療，堅持正規(guī)服藥，如果發(fā)生心絞痛一定第一時間就診，心絞痛不僅是心前區(qū)疼痛，還可能是上述心肌梗死的各種癥狀，只要不是持續(xù)性，而是發(fā)作性的，每次2-15分鐘，那么就要考慮心絞痛，這可就是心肌梗死前的預(yù)兆，這也是最關(guān)鍵的報警。這次不重視，不就診，下次就可能心肌梗死，就像王醫(yī)生開始說的那位患者。第三報警：急性心肌梗死已經(jīng)發(fā)生，就是我們上面提到的各種心肌梗死的癥狀，這次報警就是要抓緊時間，做好正確選擇，才能救命。第一時間撥打120，確診后第一時間配合醫(yī)生治療，不要耽誤，這是最后的救命機(jī)會?？傊?，當(dāng)發(fā)生包括胸痛持續(xù)不緩解以及上述一系列癥狀不緩解的情況，一定第一時間就診，不怕一萬，就怕萬一。但真正的預(yù)防在于第一次報警和第二次報警，我們不能把寶壓在第三次報警！【心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任?！?/a>2019年05月28日1807
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 很多冠心病的朋友擔(dān)心心肌梗死，問心肌梗死又沒有什么先兆??？其實除了猝死型心肌梗死外，絕大部分心肌梗死都是由先兆的。王醫(yī)生每年搶救上百心肌梗死，遇到的心肌梗死也形形色色，但還是由一定規(guī)律和特點的:胸痛伴胸悶憋氣持續(xù)不緩解，伴大汗，頻死感，這個最典型的急性心肌梗死的表現(xiàn)。心肌梗死表現(xiàn)形形色色，但萬變不離其宗，都是持續(xù)性難受，頻死感，如果您無法解釋這種難受，一定第一時間就診。上面講述了急性心肌梗死已經(jīng)發(fā)作的表現(xiàn)，說明心肌已經(jīng)開始壞死，亡羊補牢了。那么在大部分急性心肌梗死發(fā)生前都會有各種先兆，那就是心絞痛，這是心臟發(fā)出的求救信號:1、疼痛部位心絞痛的位可以從到胸部、腹部、肩膀、背部等等的疼痛都有可能心肌供血不足，具體部可以是牙疼，咽部緊縮感，胸悶憋氣，心慌氣短，出汗，乏力，不能表達(dá)的不舒服等等。2、疼痛性質(zhì)一般心絞痛都是悶痛，當(dāng)心肌梗死的時候多是壓榨樣疼痛。如果是針刺一樣疼痛，呼吸后疼痛，按壓后疼痛，基本可以排除心絞痛。3、不局限于心臟心絞痛絕不僅僅是心前區(qū)疼痛，這一點必須明確，因為很多急性心肌梗死的患者都是以為只有心前區(qū)疼痛才是冠心病而耽誤了就診，最終導(dǎo)致悲劇發(fā)生。4、發(fā)作時間心絞痛發(fā)作，每次持續(xù)時間兩分鐘到十幾分鐘。如果超過二十分鐘，那么只有兩種可能，要么急性心肌梗死了，要么跟心臟沒關(guān)系。（所以當(dāng)持續(xù)20分鐘以上的上述表現(xiàn)，請撥打120或立即就診。）如果是幾秒鐘疼痛，基本也可以排除心絞痛。5、硝酸甘油反應(yīng)如果發(fā)生上述任何癥狀，含服硝酸甘油兩分鐘左右緩解，那么也可能就是心絞痛，也就是含完硝酸甘油會明顯舒服一些。（臨床93%的心絞痛經(jīng)含服硝酸甘油都會緩解。6、發(fā)作特點幾乎都輸發(fā)作性，多與活動后加重，比如快走、跑步、干活、勞累、上樓等等情況。發(fā)作時難受，癥狀緩解后猶如常人我們簡單介紹了心肌梗死早期表現(xiàn)，如果深究更早期的表現(xiàn)，那就是動脈粥樣硬化形成，就是:不健康飲食、吸煙酗酒、不運動、肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥等等高危因素。2019年05月26日8380
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